Lees het hele interview (pdf) - De Jonge Orde

14 reportage tekst Anouk MIddelkAMp Beeld HAns oostruM FotogrAFIe
mednet 12I2010
Arts-assistenten zitten
altijd op de eerste rij
Interne Geneeskunde Jeroen Bosch ZIekenhuIs wInt opleIdInGsprIJs
De opleiding Interne Geneeskunde in het Jeroen Bosch Ziekenhuis kreeg
vorige maand de Opleidingsprijs. De opleider, internist Paetrick Netten,
kreeg vooral veel lof voor de ontwikkeling van het nieuwe opleidingsplan;
zijn assistenten roemen hem ook om zijn toegankelijkheid en de goede
sfeer binnen de vakgroep.
De indeling van de overdrachtszaal in het
Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch
ziet er sinds een paar maanden anders uit.
Vorig jaar nog zaten de internisten en de MDLartsen
op de eerste rij recht tegenover een artsassistent
die de patiënten van de afgelopen
nacht presenteerde. Vooral als de assistent nog
niet veel ervaring had, zat hij of zij nog weleens
te zweten op een ‘moeilijke patiënt’. De vragen
kwamen vooral van de ‘grote bazen’ die immers
front row zaten. Inmiddels is de indeling helemaal
overhoop gegooid; de arts-assistenten zitten
samen met de coassistenten op de eerste
rijen en de medisch specialisten bevolken de
achterste rijen. Op die achterste rij zit ook Paetrick
Netten. Met een aantal collega’s grapt hij
Internist Paetrick Netten: ´Het meest bijzondere is dat ik ben genomineerd door de assistenten´
wat heen en weer over de hiërarchie in de zaal.
Maar dan vervolgt Netten heel serieus: “Deze
indeling is natuurlijk niet voor niets zo gekozen.
We willen dat er ook tijdens de overdracht
veel aandacht is voor het onderwijsaspect en
dat werkt het best als je de assistenten ook
daadwerkelijk vooraan zet en ze actief bij de
overdracht betrekt.”
overdrAcht
De overdracht is begonnen. Vooraan op een
kleine verhoging zit de arts-assistent van dienst
samen met een van de internisten. Vandaag is
dat Jaap Beutler, internist-nefroloog en plaatsvervangend
opleider. De assistent presenteert
soepel de patiënten die de afgelopen nacht zijn
binnengebracht. De radioloog in opleiding die
iets verderop achter de computer zit, laat de
bijbehorende röntgenfoto’s en scans zien. Bij
een van de patiënten wordt altijd iets langer
stilgestaan. Dat is dit keer een man die met
buikpijn werd binnengebracht, maar heel slecht
Nederlands spreekt. Hij heeft in het verleden
ooit een partiële leverresectie gehad, maar weet
niet meer waarvoor. Omdat de communicatie
met de man moeilijk is en ook het ziektebeeld
wat diffuus lijkt, is het nog niet gelukt om een
goede diagnose te stellen. De internisten en
collega-assistenten stellen vragen over bloedwaarden,
onderzoeken en mogelijke ziektebeelden.
Na vijf minuten heen en weer gepraat,
centraliseert Beutler de discussie weer. Hij
vraagt aan de assistent of ze nu al een differentiaaldiagnose
heeft. Als zij enigszins beteuterd
‘nee’ antwoordt, vraagt hij welke onderzoeken
er nodig zijn om die diagnose wel te kunnen
stellen. Meteen regent het weer antwoorden uit
de zaal. “Deze setting is heel uitdagend voor de
assistent”, licht Netten toe. “Het is veilig voor
de assistent dat er altijd een internist naast hem

eportage 15

16 reportage mednet 12I2010
De verpleegkundige werkt de status bij, terwijl internist Netten overlegt met
co-assistent Lilid Haroutiounian en arts-assistent Landja Hamamurad
zit, die waar nodig kan helpen.” De verandering
van aanpak van de ochtendoverdracht
komt niet uit de lucht vallen. Het is onderdeel
van een compleet nieuwe organisatie van de
opleiding. Netten begon in 2009 met het ontwikkelen
van het opleidingsplan. “Ik zit
namens de interne geneeskunde in de Medisch
Specialisten Registratie Commissie en in het
Concilium Medicinae Internae en daar hoorde
ik al vroeg wat de nieuwe opleidingseisen
inhouden. Ik heb besloten dat ik daar alvast
een voorschot op wilde nemen en ben samen
met onderwijskundige Corry den Rooyen het
plan gaan ontwikkelen.” Netten wijst op een
dik boekwerk op zijn bureau; dit opleidingsplan
telt inmiddels 180 pagina’s en beschrijft
tot in detail wat assistenten moeten leren. Alles
is terug te brengen tot drie onderdelen: leerdoelen,
leermiddelen en toetsen. Bij iedere periode
van de opleiding worden de specifieke competentiedomeinen
van het CanMeds-systeem
gebruikt. In het eerste jaar, als de assistenten de
algemene interne geneeskunde leren kennen,
werken ze bijvoorbeeld aan medisch handelen,
samenwerken, communicatie, organisatie,
maatschappelijk handelen, kennis en wetenschap
en reflectie. De leermiddelen die daarvoor
worden gebruikt, zijn onder meer het
houden van overdrachten, visite lopen, gesprekken
met patiënten en familie en het aanvragen
van consulten en röntgenonderzoek. Daarnaast
worden ook alle vaardigheden benoemd. Zo
moeten de aios arterie- en venapuncties kunnen
uitvoeren, een ECG lezen en materiaal afnemen
voor microbiologisch onderzoek. De kennis
en vaardigheden worden getoetst met
behulp van Korte Prakijk Beoordelingen
Arts assistent Anne Esselink is erg tevreden over het opleidingsklimaat in het Jeroen Bosch
Ziekenhuis
(KPB's) die door de begeleidende internisten
worden ingevuld. Netten laat een formulier
zien voor de beoordeling van een grote visite.
Daarop staan de kopjes communicatie, samenwerken
en medisch handelen. “Deze heb ik net
van een assistent gekregen, met de vraag of ik
het wil invullen. Ik geef daarin aan wat er goed
ging en wat de verbeterpunten zijn.”
Om de assistenten meer inzicht te geven in hun
eigen functioneren, worden er regelmatig poli’s
gefilmd. “Ik laat ook poli-afspraken van mezelf
filmen. We bespreken samen wat het beste
patiëntencontact was en welke afspraak niet
goed ging. Dat doen we ook bij mijn poli’s.
Daarmee stel ik me als opleider heel kwetsbaar
op en dat is soms best lastig. Maar als je open
bent en toegeeft dat jij ook niet alles weet, kan
dat heel verhelderend werken voor de assistenten.
Vooral omdat internisten in opleiding
meestal nogal streberig zijn; ze willen het liefst
in het eerste jaar alles al weten en kunnen.”
verduIdelIJken
Netten loopt naar de artsenkamer op de verpleegafdeling
voor de grote visite. In de kamer
zit Landja Hamamurad, tweedejaars longarts in
opleiding, samen met coassistent Lilid Haroutiounian
de statussen te bekijken van de patiënten
die zijn opgenomen. Netten bespreekt ze
even kort voor en loopt dan met de kar waarin
de statussen worden bewaard naar zaal 7. Assistent
Hamamurad gaat op het bed bij mevrouw
Van Vliet zitten en vraag uitgebreid hoe het
met haar gaat. Mevrouw Van Vliet heeft een
slecht hart en slechte longen en vertelt aan de
artsen dat ze langzaam opknapt. Een paar
dagen geleden toen ze erg ziek was, kreeg ze een
delier waar ze nog steeds erg van onder de
indruk is. Ze komt niet goed uit haar woorden.
Netten bekijkt de visite op de achtergrond en
vult af en toe iets aan om zaken te verduidelijken.
Hij stelt de vrouw gerust door te vertellen
dat een dergelijk delier niet snel meer zal ontstaan.
De vrouw knikt dankbaar. “Dit vak
draait voornamelijk om praten”, zegt Netten.
“Naast de diagnostiek moeten we het vooral
hebben van de communicatie met de patiënt.
Daar let ik dan ook goed op bij het beoordelen
en begeleiden van assistenten.”
Als Netten een aantal patiëntenkamers heeft
gehad, loopt hij naar de artsenkamer op de
polikliniek. Daar staat een van de assistentes
voor hem met een grote bos bloemen. De bloemen
blijken afkomstig van de Nederlandse
Internisten Vereniging om hem te feliciteren.
“Het is geweldig leuk om te zien hoeveel reacties
er komen”, zegt hij. “Mijn e-mailbox
stroomt vol met felicitaties en ook hier in het
ziekenhuis krijg ik continu felicitaties. De leukste
was van een patiënt. Hij had een fles wijn
meegenomen en zei: ‘Ik heb dit meegenomen
omdat ik heb gehoord dat u een prijs heeft
gewonnen. Ik weet niet waarvoor, maar dat
maakt niet uit’. Dat is toch geweldig? Wat ik
vooral bijzonder vond, is dat ik ben genomineerd
door de assistenten. Zij waarderen onze
aanpak en willen het graag aan anderen laten
zien. Ze waren ook met een hele groep aanwezig
bij de uitreiking. Dat was prachtig.”
Anne Esselink, tweedejaars aios interne geneeskunde,
is een van de assistenten die aanwezig
was bij het uitreiken van de prijs. Ze werkt
sinds anderhalf jaar in het JBZ en koos heel
bewust voor een opleiding binnen dit zieken-

huis. “Ik had hier al een tijdje als anios cardiologie
gewerkt en wist dus dat de sfeer goed was;
heel laagdrempelig. Daarom heb ik specifiek
om deze opleidingsplaats gevraagd.” Esselink is
erg tevreden over het opleidingsklimaat. “In het
begin moest ik wel wennen aan het invullen
van alle lijsten waarop ik moest aangeven wat
mijn goede punten waren en waaraan ik nog
moest werken, maar nu zie ik echt de meerwaarde
ervan. Ik kan heel concreet mijn leerdoelen
vaststellen en me focussen op bepaalde
punten. Dat geeft veel rust.” Esselink is van
mening dat er veel leermomenten zijn. “We
hebben natuurlijk de onderwijsmomenten vanuit
de universiteit, maar bijvoorbeeld ook refereeravonden,
een incidentenbespreking en een
Critical Appraisal Topic-bespreking. Ook van
de besprekingen met andere specialismen, zoals
radiologie of pathologie, leer ik heel veel.”
Niet alleen op inhoudelijk gebied bevalt het
haar goed, ook de sfeer op de afdeling is prima.
“Alle specialisten zijn heel goed benaderbaar;
we gaan op gelijkwaardige voet met elkaar om.
Ook in de assistentengroep is het prettig. We
spreken elkaar iedere maand tijdens de assistentenvergadering
en doen ook in onze vrije tijd
leuke dingen met elkaar. Elke vrijdag is er een
borrel in ons stamcafé en met carnaval pakken
we altijd flink uit. Daarnaast gaan we met alle
assistenten en opleiders een weekend skiën.
Dan zie je elkaar eens in een andere setting.”
Esselink gaat weer verder met haar poli. Ze
gebruikt daarvoor vanmiddag de kamer van
Netten. Op de kast staat een verzameling
beeldjes. Het zijn replica’s van de 96 boogbeeldjes
die op de Sint-Janskathedraal staan en ze
symboliseren allemaal een ander thema. Esselink:
“Elke keer als een assistent vertrekt, krijgt
hij van Paetrick een beeldje met een verhaal
erbij.” Netten wijst op het rijtje beelden dat er
nog staat. “Ik probeer een beeldje te vinden dat
echt bij de persoon past.” Lachend: “Alleen de
duivel heb ik nog nooit weggegeven.”
Nettens volgende agendapunt is de onderwijsvergadering.
Daarin overlegt hij samen met een
aantal andere specialisten en twee assistenten
over zaken die te maken hebben met de opleiding.
“Dat doen we iedere maand. Zo houden
we in de gaten wat er speelt bij de assistenten
en wat er nog moet verbeteren.”
Hij haast zich te zeggen dat hij de nieuwe
opleiding niet alleen heeft vormgegeven. Hij
kreeg daarbij hulp van onderwijskundige Den
Rooyen en ook veel hulp van het Leerhuis van
het ziekenhuis. Marjolein Schouten, clustermanager
van het Leerhuis, vertelt dat de omvorming
van de opleiding Interne Geneeskunde
een hele toer was. “Het is een van de meest
gecompliceerde opleidingen binnen het ziekenhuis.
Maar mede door het enthousiasme van
Paetrick Netten is het zo’n succes geworden.
Hij vond zelf ook echt dat het anders moest.”
Er is heel bewust voor gekozen om de assistenten
te betrekken bij de ontwikkeling van het
opleidingsplan. “We lieten altijd twee foto's
zien: eentje van een treinpassagier die achterover
leunde en van de machinist die voorin de
trein zat. We willen de assistenten voorhouden
dat zij de machinist zijn, dat zij aan het stuur
van hun opleiding zitten.”
Schouten vertelt dat er naast het inhoudelijke
deel van de opleiding, ook veel aandacht wordt
besteed aan faciliteiten en arbeidsvoorwaarden.
Zo is er een coach beschikbaar voor aios die
moeite hebben met bepaalde onderdelen van
hun vak en is parttime werken heel normaal.
“De meeste assistenten op interne zijn vrouw,
dus zwangerschappen zien we als een gegeven.”
Het opleidingsplan van Interne Geneeskunde
wordt nu als voorbeeld gebruikt voor de herziening
van andere onderwijsplannen binnen het
ziekenhuis. Ook op landelijk gebied wordt het
plan als voorbeeld gezien. “Het is als best prac-
Marjolein Schouten, clustermanager
van het Leerhuis,
vertelt dat de omvorming
van de opleiding Interne
Geneeskunde een hele
toer was. “Het is een van
de meºest gecompliceerde
opleidingen binnen het
ziekenhuis.
reportage 17
tice opgenomen op de website van de Modernisering
van Medische Vervolgopleidingen. Dat is
natuurlijk leuk.” Schouten voegt eraan toe dat
het niet altijd makkelijk is geweest om alle
plannen te implementeren. “Er is genoeg
gemopperd in het ziekenhuis als wij weer eens
met nieuwe plannen kwamen. Toen we bijvoorbeeld
de intervisiebijeenkomsten over verschillende
vakgroepen wilden uitrollen, kwam er
niemand opdagen. Het is dus wel een lange
weg, je moet veel geduld hebben.”
Netten heeft die ervaring ook. “We hebben het
afgelopen jaar best veel veranderingen doorgevoerd.
Zo is de opzet van de overdracht veranderd
en hebben we geregeld dat er standaard
een internist aanwezig is voor supervisie van de
aios op de spoedeisende hulp. Tegelijkertijd
wilde ik ook een andere opzet van de bespreking
met de patholoog-anatoom invoeren.
Maar dat heb ik maar even uitgesteld, het moet
wel behapbaar blijven.”
Hij staat op, moet naar de volgende patiëntbespreking.
In de lange ziekenhuisgangen wordt
hij regelmatig staande gehouden door collega’s
die hem willen feliciteren met zijn overwinning.
Netten voelt zich een beetje ongemakkelijk
bij alle lof die hem wordt toegezwaaid.
Enigszins nuancerend: “Ik ben niet de enige die
heeft gewonnen, we hebben het samen gedaan.
Daarom vieren we het ook met z’n allen. Met
natuurlijk een grote doos Bossche bollen.” ■