Een duidelijk verhaal over Intra-uteriene Inseminatie

Deze brochure kwam tot stand met medewerking van
dr. B.J. Cohlen, Isala Klinieken,
locatie Sophia Zwolle, die gepromoveerd is op
onderzoek naar de effectiviteit van IUI.
Postbus 581, 2003 PC Haarlem
www.msd.nl
Vooruit in fertiliteit
0312PUR11NL1021PE0311
Een duidelijk verhaal over
Intra-uteriene Inseminatie

Intra-uteriene inseminatie (IUI)
De behandeling van ongewenste kinderloosheid door
middel van intra-uteriene inseminatie (IUI) is wereldwijd
één van de meest toegepaste methoden van geassis teerde
voortplanting. Een andere methode van geassis teerde voortplanting
is bijvoorbeeld reageerbuisbe vruchting (IVF).
Deze brochure vertelt u meer over IUI, wie voor IUI in
aanmerking komt, wat de IUI-behandeling inhoudt en hoe
groot de kans op een zwangerschap is.
Verminderde vruchtbaarheid
Ongeveer tien procent van alle paren is verminderd vruchtbaar
en hun aantal lijkt nog toe te nemen. We spreken
van verminderde vruchtbaarheid als na een jaar van regelmatige,
onbeschermde gemeenschap een zwangerschap
uitblijft. Paren bij wie zwangerschap uitblijft, kunnen zich
voor advies en begeleiding in eerste instantie wenden tot
hun huisarts. Indien noodzakelijk worden zij doorverwezen
naar de specialist voor aanvullend onderzoek en eventueel
voor een behandeling.
Welke behandeling de specialist zal adviseren hangt af van
de oorzaak van de verminderde vruchtbaarheid. Om die
oorzaak te kunnen achterhalen, zal er onderzoek worden
uitgevoerd bij zowel de vrouw als de man. Niet altijd zal er
een duidelijke oorzaak gevonden worden.
De omvang van het probleem
Een vruchtbaar paar tussen de 20 en 30 jaar oud met een
regelmatig seksleven, heeft iedere maand een kans van
ongeveer twintig procent op bevruchting. Bij negen van de
tien paren die een kind willen, zal de vrouw binnen één jaar
zwanger worden.
2
Een duidelijk verhaal over
intra-uteriene inseminatie
Bij de overige tien procent - de paren waar een zwangerschap
uitblijft - zal de diagnose van verminderde vruchtbaarheid
of onvruchtbaarheid gesteld worden. Het grootste
deel van hen is verminderd vruchtbaar (subfertiel) en
kan vaak geholpen worden met een behandeling. Echte
onvruchtbaarheid komt gelukkig maar zelden voor.
Het bepalen van de oorzaak van
verminderde vruchtbaarheid
Onderzoek door een huisarts of specialist kan in de meeste
gevallen de mogelijke oorzaak van de verminderde vruchtbaarheid
aan het licht brengen. Bij twintig procent van de
paren blijft de oorzaak onbekend. Juist voor deze paren kan
IUI mogelijk een oplossing bieden.
Naast algemeen lichamelijk en/of gynaecologisch onderzoek
worden vaak de volgende testen uitgevoerd om de oorzaak
van de verminderde vruchtbaarheid op te sporen:
• Temperatuurcurves en hormoonbepalingen om vast te
stellen hoe de maandelijkse cyclus van de vrouw verloopt
en of er maandelijks een eisprong optreedt;
• Sperma-onderzoek (het vaststellen van het aantal, de
beweeglijkheid en de vorm van de zaadcellen);
• Bloedonderzoek (Chlamydia antistof-titer) en/of röntgenonderzoek
en/of een kijkoperatie om de doorgankelijkheid
en kwaliteit van de eileiders te bepalen;
• Een test na de geslachtsgemeenschap (zgn. samenlevingstest
of post-coïtum test) om te onderzoeken of het
sperma in het baarmoederhalsslijm van de vrouw kan
overleven.
Intra-uteriene inseminatie (IUI)
Het doel van IUI is om het sperma op het juiste tijdstip met
een slangetje direct in de baarmoeder (uterus) van de vrouw
in te brengen. De bevruchting wordt bevorderd door de
zaadcellen dichter bij de vrijgekomen eicellen te brengen.
Voordat het sperma in de baarmoeder wordt ingebracht,
wordt het voorbewerkt in het laboratorium.
Welke paren hebben baat bij IUI?
De methode van IUI is gebaseerd op het natuurlijk ver-
mogen van zaadcellen om in het voortplantingskanaal
een eicel te bevruchten. Daarom is het belangrijk dat de
onderzoeken naar verminderde vruchtbaarheid bij de man
aantonen dat er een redelijke spermafunctie aanwezig is
(geen grote afwijkingen in het aantal, de beweeglijkheid en
de vorm van de zaadcellen). Bovendien is het belangrijk dat
bij de vrouw de eileiders doorgankelijk zijn, zodat de direct
in de baarmoeder ingebrachte zaadcellen bij de eicel(len)
kunnen komen.
Recent onderzoek heeft aangetoond dat IUI een effectieve
behandeling kan zijn bij paren waarvan:
1 de man een verminderde vruchtbaarheid heeft.
De verminderde vruchtbaarheid kan betrekking hebben
op bijvoorbeeld te weinig zaadcellen in het sperma,
onvoldoende beweeglijkheid van de zaadcellen en
een afwijkende vorm van de zaadcellen. Wel dient het
ejaculaat een minimaal aantal beweeglijke zaadcellen te
bevatten (na het opwerken van het sperma liefst meer
dan 3 miljoen).
2 zowel bij de vrouw als bij de man geen aanwijsbare
oorzaken voor de verminderde vruchtbaarheid zijn
aangetoond.
Intra-uteriene inseminatie
3 de vrouw een lichte vorm van endometriose heeft. Endometriose
is een aandoening waarbij weefsel van de baarmoederwand
(endometrium) op andere plaatsen in de
buikholte (bijvoorbeeld in de eierstokken) wordt aangetroffen.
Het is een veel voorkomende stoornis, vooral bij
vrouwen die ouder zijn dan 30 jaar en nog geen kinderen
hebben. Endometriose zou verantwoordelijk zijn voor één
op de vijftien gevallen van verminderde vruchtbaarheid.
Vrouwen met lichte endometriose worden veelal op een
gelijksoortige wijze behandeld als vrouwen met onverklaarbare
verminderde vruchtbaarheid.
4 de vrouw een zogenaamd ‘vijandig’ baarmoederhalsslijm
of te weinig slijm produceert (zgn. ‘cervical hostility’).
Door met IUI de baarmoedermond te passeren wordt de
kans op zwangerschap vergroot.
3

Spermacel
5 de man een afweerreactie tegen zijn eigen sperma heeft.
Hij produceert als het ware antilichamen tegen zijn eigen
zaadcellen. Daardoor gaan deze ‘aan elkaar klitten’ en
kunnen ze niet meer vooruit bewegen. Bij deze afwijking,
bekend als ‘anti-sperma-antilichamen’, kan het sperma
gewoonlijk niet door het baarmoederhalsslijm van de
vrouw dringen en dus de eicel niet bereiken. Met de
IUI-techniek wordt het sperma bewerkt, zodat zo veel
mogelijk anti-sperma-antilichamen ‘weggewassen’
worden. Wel dient het sperma een minimaal aantal
beweeglijke zaadcellen te bevatten (na bewerking van
het sperma liefst meer dan 1 miljoen) om tot bevruchting
te kunnen komen. IUI kan ook worden toegepast bij vrouwen
met ovulatiestoornissen; bijvoorbeeld als er geen of
onvoldoende eicellen vrij komen.
IUI wordt in deze gevallen gecombineerd met een hormoonkuur
om de eicelrijping te stimuleren en daarmee de
kans op een eisprong te vergroten. Rond het moment dat
ovulatie (eisprong) heeft plaatsgevonden zal het sperma
in de baarmoeder worden ingebracht. De methode van het
stimuleren van eicelrijping wordt ovulatie-inductie genoemd.
IUI in combinatie met ovula tie-inductie geniet steeds vaker
de voorkeur.
4
Samenvattend
De meest gebruikelijke indicaties voor IUI zijn:
• Onverklaarde verminderde vruchtbaarheid;
• Lichte endometriose;
• Verminderde mannelijke vruchtbaarheid, al dan niet met
anti-sperma-antilichamen;
• Cervical hostility.
De toepassing van IUI
Uit onderzoeken is gebleken dat IUI niet werkt als
de man een zeer laag aantal zaadcellen heeft.
Ook bij vrouwen met beschadigde eileiders biedt
IUI geen uitkomst.
De techniek achter IUI
De beste resultaten worden behaald met IUI als de inseminatie
plaatsvindt rondom het tijdstip van de eisprong. Dit
kan de eigen natuurlijke eisprong zijn of een met hormonen
opgewekte eisprong.
Het bepalen van het moment van de eisprong is één van
de belangrijkste aspecten van de hele IUI-behandeling. In
de natuurlijke (eigen) cyclus wordt dat meestal gedaan met
hormoonbepalingen in het bloed of de urine (één tot twee
keer per dag). In het geval dat de eierstokken met hormonen
moeten worden gestimuleerd, wordt een hormoonpreparaat
gegeven om de eisprong op te wekken (de eisprong vindt
ongeveer 36-40 uur na de injectie plaats). Vaak komen meerdere
(twee tot drie) eicellen vrij na stimulatie. Om die reden
spreken artsen van ‘super ovulatie en IUI’ om de techniek te
beschrijven. De hoogste succespercentages worden behaald
met vruchtbaarheidsmiddelen die ‘gonadotrofinen’ genoemd
worden. Hiermee wordt echter ook de kans op een meerlingzwangerschap
verhoogd.
Wanneer wordt IUI toegepast in een natuurlijke
cyclus en wanneer in een stimulatie-cyclus?
Recent onderzoek heeft aangetoond dat IUI in de eigen
natuurlijke cyclus zinvol is bij ‘cervical hostility’, bij mannen
met sperma met anti-sperma-antilichamen en bij mannen
met lage aantallen beweeglijke zaadcellen (tussen de 3-10
miljoen in het sperma).
Transvaginale echografie
Bij paren met onverklaarde verminderde vruchtbaarheid,
lichte endometriose, of bij mannen met sperma met meer
dan 10 miljoen beweeglijke zaadcellen, is aangetoond dat
IUI gecombineerd dient te worden met zogenaamde ‘milde
ovariële hyperstimulatie’.
De vrouw krijgt dan dagelijks hormoonpreparaten via
injecties toegediend (gonadotrofines) om twee tot drie
eiblaasjes (follikels) tot ontwikkeling te laten komen. Het is
belangrijk om te beseffen dat deze behandeling niet alleen
de kans op een zwangerschap verhoogt, maar ook de kans
op een meerling (meestal tweeling). Vandaar dat er tijdens
de behandeling regelmatig controles plaatsvinden (vaginale
echo’s en soms bloedonderzoek). Reageren de eierstokken
te heftig (ontwikkeling van meer dan drie follikels), dan
wordt de behandeling vaak gestopt en wordt geadviseerd
géén onbeschermde gemeenschap te hebben. Er bestaan
ook tabletten om de eierstokken te stimuleren, maar hoewel
ze de kans op een zwangerschap iets kunnen verhogen,
lijken ze minder effectief dan de gonadotrofine-injecties.
5

IUI in stimulatie-cyclus stap voor stap
1. Behandeling met geneesmiddelen om de rijping van maximaal
drie eicellen te bevorderen.
- Dit zijn meestal gonadotrofinen (toe te dienen door middel
van onderhuidse (subcutane) injecties) om de groei van
follikels te stimuleren.
2. Controleren van de behandeling en meten van de follikelgroei
om eventueel de dosering van de medicijnen individueel
aan te passen en bijwerkingen te voorkomen.
- Door transvaginale echoscopie.
- Soms door het meten van hormoonconcentraties in het
bloed.
3. Timen van de IUI door middel van een éénmalige
hormooninjectie als de eicel(len) voldoende gerijpt is/zijn.
4. Het sperma, verkregen op de ochtend van de verwachte
eisprong, wordt bewerkt en later diezelfde dag ingebracht.
5. Zwangerschapstest, indien de menstruatie uitblijft.
Indien IUI plaatsvindt in de natuurlijke cyclus (zonder
hormoonpreparaten), wordt er vanaf een bepaalde cyclusdag
dagelijks bloed- of urineonderzoek gedaan om het moment
van de eisprong te bepalen. Er worden dan meestal geen
echo’s verricht.
Omdat hormoonpreparaten meerdere eicellen kunnen opwekken,
is controle tijdens de behandeling belangrijk. Enige
bijwerking van de behandeling en/of het risico van een meerlingzwangerschap
moet, indien mogelijk, worden vermeden.
Controle van de behandeling geschiedt soms door het meten
van de hormoonspiegels in het bloed en door het nagaan van
de follikelontwikkeling via echografie. Te veel ontwikkelde
follikels betekent de productie van een overmaat aan eicellen
met een grotere kans op meerling zwangerschap.
6
Intracycloplasmatische sperma injectie (ICSI)
Het doel van de stimulatie bij IUI is om 1 tot 2 en maximaal
3 rijpe eicellen tot ontwikkeling te laten komen. Superovulatie
bij IUI verschilt van die bij IVF (In Vitro Fertilisatie): de eerste
methode is erop gericht slechts een gering aantal eicellen te
stimuleren, terwijl het bij IVF de bedoeling is om veel meer
eicellen te produceren voor bevruchting in het laboratorium.
Als de grootste follikel een grootte van 18-20 mm heeft
bereikt, wordt de ovulatie opgewekt met een hormooninjectie
(hCG). Daarna wordt, rondom het tijdstip van de ovulatie, een
vers spermamonster (op dezelfde dag geproduceerd) bewerkt
en hoog in de uterus via een fijn slangetje ingebracht. Dit is
een vrijwel pijnloze procedure.
Wiens sperma?
In normale omstandigheden wordt er bij IUI gebruik-
gemaakt van sperma van de mannelijke partner. Bij een andere
inseminatietechniek, kunstmatige inseminatie met donorzaad
(KID of DI), wordt gebruikgemaakt van ge screende spermamonsters
van donors. Tegenwoordig zijn donors niet meer anoniem,
maar worden gegevens centraal geregistreerd bij een stichting.
Donorinseminatie kan worden toegepast in geval van ernstig
verminderde mannelijke vruchtbaarheid; het sperma van de
mannelijke partner vertoont ernstige afwijkingen zoals heel
weinig of geen zaadcellen of zaadcellen met een afwijkende
vorm en een zeer slechte beweeglijkheid.
KID is een emotioneel zware procedure en vereist meestal
deskundige begeleiding. ‘Micromanipulatie’-technieken om deze
ernstige gevallen van verminderde mannelijke vruchtbaarheid
te behandelen, worden als een ommekeer beschouwd. Met de
techniek van ‘intracytoplasmatische sperma injectie’ (ICSI) kan
de arts één enkele zaadcel in de eicel brengen om bevruchting
te bevorderen. Het opmerkelijke succes van ICSI betekent dat
donor-inseminatie veel minder vaak toegepast wordt, eigenlijk
alleen nog bij afwezigheid van zaadcellen bij de man of bij
paren die ICSI afwijzen.
Wat zijn de risico’s van de behandeling?
IUI kent weinig risico’s. Indien er zich meer dan drie follikels
ontwikkelen en er een te grote kans op meerlingzwangerschap
bestaat, kan dat onderbreking van de behandeling betekenen.
U wordt dan ook geadviseerd geen onbeschermde gemeenschap
te hebben.
Bij meerlingzwangerschappen bestaat er een grotere kans op
verlies van de vrucht of op baby’s met een lager geboortegewicht.
Bovendien kunnen er sociale problemen ontstaan.
Om meerlingzwangerschappen te voorkomen wordt tegenwoordig
bij stimulatie begonnen met heel lage doseringen van
de medicijnen. De dosering kan dan in kleine stapjes worden
opgehoogd. Zo wordt getracht grote aantallen follikels te
voorkomen. Gecombineerd met strenge controles en duidelijke
grenzen is het risico op een tweeling kleiner dan 10%.
De behandeling wordt ook onderbroken indien er enig teken is
van een zeldzame aandoening, bekend als het ovarieel hyperstimulatiesyndroom
(OHSS); hierbij zetten de eierstokken (ovaria)
fors op omdat er teveel follikels groeien, ontstaat er buikpijn
en kan er zich vocht in buikholte ophopen. Reden waarom de
behandelingscycli altijd worden gecontroleerd. Een te hoge
dosis medicijnen kan leiden tot overmatige stimulering van de
eierstokken (ovaria), hetgeen ervaren kan worden als buikpijn.
Hoe groot is de kans van slagen?
De succespercentages van superovulatie en IUI liggen rond
de vijftien procent per cyclus (bij verminderde vruchtbaarheid
van de man is het succespercentage rond de tien procent per
cyclus). De kans op zwangerschap na zes behandelingscycli kan
oplopen tot vijftig procent. Dit betekent dat bij ongeveer vijftig
van de honderd paren die herhaalde IUI-behandeling ondergaan,
een zwangerschap kan optreden.
Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat er een verschil
bestaat in de succespercentages. De kans van slagen is onder
meer afhankelijk van de indicatie (wat is de oorzaak van de
verminderde vruchtbaarheid), wel of geen stimulatie van de
cyclus en de medicatie die gebruikt wordt voor het stimuleren
van de eierstokken. Artsen kunnen drie tot zes IUI-behande-
lingen proberen en, indien hiermee geen resultaat wordt
behaald, andere methoden zoals IVF of ICSI aanbevelen.
In tegenstelling tot IVF of ICSI,
hoeven er bij IUI geen eicellen uit
het lichaam te worden gehaald.
Bovendien vindt de bevruchting in
het eigen lichaam plaats en niet
in het laboratorium. Daarom is
IUI nog steeds een populaire en
redelijk succesvolle methode voor
de behandeling van verminderde
vruchtbaarheid.
7