Download Paraplu 1998-2 - Stichting voor Afweerstoornissen

1
COLOFON
"De paraplu"
Uitgave van de Stichting voor
Afweerstoornissen. Ingeschreven
bij de K.v.K., Utrecht onder nr.
41181767
Secretariaat:
Burg. Krijgsmangeerde 27
4942 AV Raamsdonkveer
tel.: 01621-17210
Girorekening: 16.32.040
t.n.v. Stichting voor
AfweerStoornissen.
Bestuur:
voorz.: Michel Oomen
secr.: Cees Waas
p. meester: Geert Janssen
best. lid: Frans Priems
best. lid: Peter Lambregts
Leden Medische Adviesraad:
voorzitter:
Prof. Dr. J.W.M. van der Meer,
Nijmegen
vice-voorz:
Prof. Dr. M.F. Niermeyer,
Rotterdam
secretaris:
Dr. W. Kuis, Utrecht
lid:
Dr. R.S. Weeninge, Amsterdam
Reactie "De Paraplu"
Frans Lambregts
Valkenierstraat 37
5021 DD Tilburg
Internet site:
http://home-2.worldonline.nl/∼saspid
E-mail adres:
Saspid@worldonline.nl
Voorwoord
Het bestuur
Voor u ligt de Paraplu uitgave najaar
1998. Ook deze Paraplu is weer goed
gevuld met interessante artikelen.
Aangezien de SAS aangesloten is bij de
VSOP en er regelmatig artikelen
afkomstig van de VSOP worden
gepubliceerd in De Paraplu en de SAS
Nieuwsbrief is in deze uitgave een
duidelijke uiteenzetting geplaatst wie de
VSOP is en wat zij zoal doen.
Dat ook het bestuur van de SAS actief
deel neemt aan congressen valt te lezen
in het voor u opgestelde verslag. Het
grootste nieuws van dit congres was dat
Kees Waas voor twee jaar is gekozen
als bestuurslid van de IPOPI.
Tevens is een belangrijk bericht voor
patiënten met een absolute IGA
deficiëntie te vinden.
Bij deze Paraplu is een blanco
acceptgiro kaart toegevoegd voor de
contributie van de SAS voor 1998.
Wegens technische storing was het niet
mogelijk de acceptgiro op naam te
stellen en het bedrag van Hfl. 40,00 voor
te drukken. Gelieve zelf deze gegevens
en uw rekeningnummer in te vullen en
de acceptgiro naar uw bank te sturen.
Rest ons nog om uw prettige feestdagen
te wensen en een gezond 1999!

Wie of wat is de VSOP
Bron: VSOP; campagnespecial najaar '98
De VSOP is een samenwerkingsverband van 50 ouder- en
patiëntenorganisaties, die betrokken zijn bij erfelijke en aangeboren
aandoeningen. Naast het beschikbaar stellen van informatie
stimuleert de VSOP wetenschappelijk onderzoek naar oorzaak,
preventie, vroegtijdige onderkenning en therapie op het gebied van
erfelijkheid en/of aangeboren aandoeningen. Ook participeert zij in
tal van overlegorganen.
In het ethisch Manifest formuleert de VSOP uitgangspunten voor
beleid en neemt standpunten in over diverse onderwerpen. Om
wetenschappelijk onderzoek te stimuleren heeft de VSOP vier
bijzondere leerstoelen aan de universiteit van Utrecht, Groningen,
Amsterdam en Rotterdam. De hoogleraren houden zich onder
andere bezig met onderzoek, diagnostiek, vroegtijdige behandeling
en begeleiding, verbetering van erfelijkheidsvoorlichting, ethische
kwesties en psychosociale begeleiding. Daarnaast adviseren zij de
VSOP ook in de ontwikkeling van beleid en voorlichting
Voor een actueel overzicht van de aangesloten ouder- en
patiëntenorganisaties kunt u de ERFO-lijn van de VSOP bellen: 035-
6028555 (op werkdagen van 10.00 tot 16.00 uur)
2

3
Knelpunten en kansen bij zeldzame
aandoeningen
Bron: VSOP; campagnespecial najaar '98
De doorbraak in het DNA-onderzoek hebben een enorme invloed.
Steeds meer in kaart gebrachte genen maken diagnostiek mogelijk
en dragen bij aan inzicht in de ziekteprocessen van geheel of
gedeeltelijk erfelijke ziekten. Echter, diagnostiek is één, maar wat als
de diagnose van de, over het algemeen toch tamelijk zeldzame,
aangeboren aandoening gesteld is?
Zowel de periode voor, als na het stellen van de diagnose doet een
enorm emotioneel appel op ouders. Een meer gestructureerde zorg
rond kinderen met een zeldzame aandoening zou hun zoektochten
naar de juiste informatie, behandeling en zorg minder nodig maken.
De VSOP ontwikkelde hier een brochure over. Deze laat zien waar
de knelpunten zitten in de zorg voor kinderen met een zeldzame
aandoening en welke kansen aangegrepen moeten worden om die
zorg te verbeteren. De brochure is bedoeld voor hulpverleners.
FoIlow-up team
Het ontbreken van geprotocolleerde zorg is volgens artsen en
ouders een belangrijk knelpunt. 'Het is prachtig dat er medische
follow-up teams bestaan voor kinderen met het syndroom van Down,
neurofibromatosis en tubereuze sclerosis. Maar de complexiteit van
de problematiek is voor al die duizenden andere syndromen precies
hetzelfde. Ouders vallen na de diagnose in een groot niets. Ook bij
die aandoeningen zou geprotocolleerde zorg ingebouwd moeten
worden'.
'Een team, waarin verschillende disciplines vertegenwoordigd zijn,
kan zich werpen op zowel de diagnostiek als de follow-up en de zorg
die daarna komt. Dan maak je optimaal gebruik van de kennis van
iedereen', aldus een van de informanten tijdens het vooronderzoek
voor de brochure.

Patiënt of proefkonijn
Bron: Intermediair 13/8/98; martin Enserink
Voor de familie Z., woonachtig in het noorden des lands, was de
kennismaking met de wereld van het medisch-wetenschappelijk
onderzoek ‚n grote teleurstelling. De vader van het gezin leed aan
longkanker; met de gewone behandeling was genezing voor hem
niet meer moge lijk. In het Academisch Ziekenhuis Groningen werd
hem de mogelijkheid geboden mee te doen aan een experiment met
een nieuwe behandelingsmethode. Hij zou dan een naald in een van
zijn aderen krijgen, waarlangs met een pompje, dat hij met zich mee
moest dragen, continu chemotherapie zou worden toegediend.
Daarnaast zou hij worden bestraald.
Na uitgebreid overleg met zijn familie stemde Z. toe. Veel te
verliezen had hij immers niet. Enkele dagen nadat hij ja had gezegd
en de formulieren had getekend, kwam echter het bericht dat Z. bij
de loting in de 'controlegroep' terecht was gekomen; hij zou niet de
nieuwe, maar de standaardbehandeling krijgen - de behandeling
waarvan al vaststond dat die hem niet meer zou baten. Hoewel de
familie van tevoren was geïnformeerd over die mogelijkheid, kwam
de boodschap hard aan. Z. had het gevoel dat zijn laatste strohalm,
zijn laatste kans op levensverlenging, hem was ontnomen. Hij is in
oktober vorig jaar overleden.
Z. was een van de duizenden Nederlanders die jaarlijks meedoen
aan een medisch-wetenschappelijk experiment Daarover komen wel
vaker trieste verhalen naar buiten; zoals in maart van dit jaar, toen
bekend werd dat het Academisch Ziekenhuis Utrecht een
experiment acuut had afgebroken omdat een bepaalde behandeling
een aanmerkelijk hoger risico om te overlijden opleverde.
Dat nieuws leidde in ver schillende ziekenhuizen tot een tijdelijke,
maar duidelijk merkbare afname van de bereidheid om aan medisch
onderzoek mee te doen. 'Zo'n geval is devastating voor het
onderzoek, dat is ongelooflijk' zegt Harry Buller, hoogleraar
vasculaire ziekten en een van de meest productieve onderzoekers in
het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. 'Ook al gaat het
4

5
om totaal andere middelen, de patiënten zeggen: 'Ik heb de krant
gelezen. Vergeet het maar.'
Maar hoe komt het dat die bereidheid inmiddels weer terug is op het
oude peil? Dat artsen en onderzoekers graag meedoen aan zulke
experimenten ligt voor de hand: het zijn de bouwstenen van hun
carrière. Dat de farmaceutische industrie dergelijk onderzoek
financiert hoeft evenmin verbazing te wekken: zonder de nodige
experimenten krijgen zij hun producten niet goedgekeurd. Maar is
het voor de patiënt wel zo verstandig om mee te doen aan wat veel
weg heeft van een medische roulette?
Reusachtige machine
Op 1 januari aanstaande treedt in Nederland eindelijk een wet in
werking die de belangen van patiënten bij medische experimenten
beschermt, de 'Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met
mensen' Daarmee krijgt de overheid voor het eerst enig zicht op wat
zich in de ziekenhuizen en dokterspraktijken afspeelt. De nieuwe wet
voorziet in een landelijke commissie die wordt belast met het
toezicht op het onderzoek.
Het meest verbazingwekkend aan de huidige situatie is misschien
wel dat niemand weet hoeveel Nederlanders jaarlijks lijf en leden
voor een medisch experiment ter beschikking stellen. Iedere muis
die in een Nederlands laboratorium overlijdt, komt keurig in de
statistieken terecht. Maar niemand registreert het aantal menselijke
proefkonijnen. Schattingen lopen al snel op tot meer dan tienduizend
per jaar. Vast staat dat het er in vergelijking met andere landen veel
zijn. Met z'n goed georganiseerde gezondheidszorg, verzekering en
infrastructuur is Nederland een populaire proeftuin voor de
farmaceutische industrie. Vast staat ook dat de aantallen groeien.
Dat komt vooral doordat steeds diepgravender studies vereist zijn
voordat een middel op de markt mag komen. 'Vroeger hoefde het
allemaal niet zo uitgebreid, waardoor je de kans liep zeldzame
bijwerkingen te missen', zegt Raymond Schmidt, medisch directeur
van het farmaceutisch bedrijf Novartis (vorig jaar ontstaan door de
fusie van Ciba-Geigy en Sandoz).'Bovendien pikte je er meestal
maar ‚‚n dosering uit. Nu onderzoeken we er altijd meerdere.'
Ter goedkeuring van het onlangs geregistreerde Exelon, een middel

voor de behandeling van Alzheimer, deed Novartis onderzoek met in
totaal zo'n drieduizend proefpersonen. Dat aantal kan nog hoger
worden als een geneesmiddel niet echt nieuw is maar afgeleid van
een ouder middel, en daarom hooguit ietsje beter dan z'n
voorganger. Minieme verschillen zijn statistisch lastiger hard te
krijgen en vereisen dus grootschaliger onderzoek. Hetzelfde geldt als
een medicijn bijvoorbeeld een hartinfarct of een beroerte moet
voorkomen. Om dat aan te tonen zijn langer lopende studies
noodzakelijk, en omdat überhaupt maar een deel van de
proefpersonen de aandoening krijgt, zijn soms tienduizenden
proefkonijnen nodig.
Hoewel het artsen zijn die dit soortonderzoek uitvoeren - de
patiënten rekruteren en de resultaten verwerken en publiceren in
medische vakbladen - neemt de farmaceutische industrie meestal de
organisatie van de trialvoor z'n rekening. Achter de dokter gaat,
onzichtbaar voor de patiënt, een reusachtige machinerie schuil, die
draaiende wordt gehouden op het hoofdkantoor van een van de
farmaceuten.
Spijkerharde eis
De arts die zich aan die machinerie verbindt, wordt onderworpen aan
de moderne, strenge regels van het medisch onderzoek. Na
eeuwenlang in het duister te hebben getast over de vraag welke
behandelingen wel en welke niet werken, ontwikkelde de
geneeskunde vlak na de Tweede Wereldoorlog de standaard om
eventuele werkzaamheid aan te tonen: het, gerandomiseerd,
gecontroleerd, dubbelblind onderzoek'.
Dat komt erop neer dat de patiënten door het lot over twee groepen
worden verdeeld, waarvan de één een nieuwe, experimentele
behandeling krijgt, en de andere de gebruikelijke of een placebo, een
neppil. Noch de patiënt, noch de dokter mag weten wie wat krijgt;
vandaar de term, dubbelblind'.
Voor patiënten is deze spijkerharde eis soms een bron van frustratie;
vaak begrijpen ze niet waarom dat nou per se moet. 'Geef mij maar
het nieuwe middel, dat is vast beter', is een vaak gehoorde reactie.
Maar ook het omgekeerde komt voor: 'Doe mij maar dat oude, dan
weet je wat je krijgt' Geen van beide is mogelijk. Na afloop van de
6

7
proef mag de patiënt overigens wel weten wat hij heeft geslikt.
Vreemd genoeg kan de patiënt in een nog frustrerender situatie
belanden als het onmogelijk is het onderzoek dubbelblind uit te
voeren, dat wil zeggen te verhullen wie welke behandeling
ondergaat. Ook dan moeten volgens de regelen der kunst de patiënt
eerst een loting ondergaan, waarna ze simpelweg te horen krijgen in
welke groep ze zijn beland. Wat tot bizarre situaties kan leiden. In
onderzoeken waarin de effectiviteit van een 'borstsparende operatie'
wordt vergeleken met een volledige amputatie, moeten patiënt
bijvoorbeeld accepteren dat het toeval bepaalt hoe zwaar ze wordt
verminkt.
Medisch-ethici worstelen nog steeds met dit soort problemen, die
ook ten grondslag liggen aan het ge val van patiënt Z. Ook in dat
experiment was het verschil tussen de beide behandelingen zo groot
dat van dubbelblind geen sprake kon zijn.
Kan zo'n experiment dan niet anders, minder belastend worden
opgezet? Eind jaren zeventig kwam de Amerikaanse ethicus Marvin
Zelen met een alternatief voorstel: verdeel eerst via het lot de
patiënten over beide groepen, en licht vervolgens alleen de groep in
die voor de nieuwe behandeling is geselecteerd. De andere groep
krijgt gewoon de standaardbehandeling en wordt verder niets
verteld.
'Zeer twijfelachtig', zo noemt de Groningse hoogleraar oncologie
N.H. Mulder deze aanpak. Het gevaar is dan groot dat de arts
bewust of onbewust de verdeling beïnvloedt. Wetenschappelijke
tijdschriften, zo weet hij, accepteren die aanpak daarom vaak niet Hij
noemt nog een argument tegen het 'Zelen-design'. patiënten die de
standaardbehandeling krijgen, worden dan 'stiekem' in het
experiment betrokken. Ze worden niet ingelicht, maar hun
uitkomsten worden wel gebruikt 'Het is voor de dokter misschien
makkelijker, maar eigenlijk houd je de patiënt een beetje voor de
gek.'
Het argument dat de patiënt bij de klassieke opzet een kans op
genezing wordt ontnomen, gaat er bij hem echter niet in. 'We weten
nog niet welke behandeling het beste is. Als het goed is, wordt de

patiënt eerlijk verteld dat hij loot tussen twee dingen die wat de arts
betreft gelijkwaardig zijn.'
Bijzonder belastend
Toch zouden sommige artsen hun patiënten die ervaring liever
besparen. Ton Lensing, stollingsarts en neuroloog in het
Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, bijvoorbeeld, deed
onlangs een poging een onderzoek bij trombose patiënten volgens
het minder 'wrede' Zelen- design op te zetten.
Bekend is dat trombose in vijf tot zeven procent van de gevallen
wordt veroorzaakt door een verborgen tumor. Die tumoren zou je
kunnen opsporen en behandelen, maar het is de vraag of de reeks
onderzoeken die alle patiënten daarvoor moeten ondergaan,
opwegen tegen de medische winst die zo'n vroegtijdige opsporing
voor die vijf a zeven procent van de patiënten oplevert. De enige
manier om daar achter te komen is twee groepen trombosepatienten
te nemen en bij de ene wel, en de andere niet naar tumoren te gaan
speuren. Na een paar jaar vergelijk je de overlevings cijfers. 'Maar'
zegt Lensing, 'dan zou je dus een deel van de patiënten moeten
vertellen: u hebt vijf tot zeven procent kans op kanker, maar we
doen er niks aan, omdat we willen weten wat er met u gebeurt.
Moetje je voorstellen wat dat voor die mensen betekent.'
Lensing en zijn collega's wilden daarom eerst loten, en dan alleen de
groep om toestemming vragen die voor, opsporing' had geloot De
rest zou stilzwijgend worden gevolgd. Maar de medisch-ethische
commissie van het AMC vond het Zelen-design onaanvaardbaar,
omdat dan een deel van de patiënten buiten hun medeweten zou
meelopen. Dus gaat het onderzoek nu van start op de klassieke
manier, waarbij iedereen wordt ingelicht. 'Maar ik vind het bijzonder
belastend' zegt Lensing. Opmerkelijk is overigens dat in Italië, waar
ook een deel van het onderzoek wordt uitgevoerd, de ethici precies
het tegenovergestelde vonden: daar moest het met het Zelendesign.
Experimenten kunnen ook om een andere reden discutabel zijn. Zo
was er enkele jaren geleden het geval van een groot experiment
naar dipyridamole, een medicijn dat beroertes moest voorkomen bij
mensen die al een keer een lichte beroerte zonder blijvende
8

9
gevolgen hadden gehad. Daarbij kreeg een deelvan de patiënten het
nieuwe middel, al of niet in combinatie met aspirine, en een deel
kreeg een nep pil
'Hoogst onethisch', en 'een fout' noemden verschillende
vooraanstaande neurologen destijds (in Intermediair) dat
experiment; volgens hen was gedurende de vijf jaar dat het
onderzoek liep duidelijk geworden dat ook een dagelijkse dosis
aspirine beroertes kan voorkomen, en had vanaf dat moment de
placebo groep dus op z'n minst aspirine moeten krijgen. Doordat dat
niet gebeurde, liepen die patiënten onnodig risico. (In deze groep
vielen uiteindelijk ook de meeste slachtoffers.)
Ook al is een proef op zichzelf onomstreden, dan nog kan hij voor de
patiënt verkeerd uitpakken. Gebeurtenissen zoals in Utrecht zijn
helemaal niet zo bijzonder. Er zijn wel meer trials waarbij de
onderzoekers die de lugubere taak hebben in de twee groepen het
aantal hartinfarcten, hersenbloedingen of overleden patiënten te
turven, langzaam maar zeker moeten constateren dat het nieuwe
middel een medische nachtmerrie is. Enkele jaren geleden moest
een onderzoek naar ibopamine, een middel tegen hartfalen dat
onderzocht werd in een internationaal onderzoek dat mede vanuit
het Academisch Ziekenhuis Groningen werd gecoördineerd,
voortijdig afgebroken worden omdat bleek dat in de groep die het
middel kreeg, twintig procent meer dodelijke slachtoffers vielen dan
in de controlegroep.
Dat risico hoort erbij, maar de gevolgen moeten wel zo klein mogelijk
worden gehouden. In de Utrechtse zaak is de twijfel daarover nooit
hele maal weggenomen. 'Naar mijn mening had er eerder en vaker
naar de gegevens gekeken moeten worden', vindt bijvoorbeeld nog
steeds de Amsterdamse hoogleraar klinische epidemiologie Jan
Tijssen. Volgens hem hadden de onderzoekers eerder kunnen
constateren dat de sterftecijfers in beide groepen wel erg sterk
uiteenliepen, en het experiment dus eerder kunnen afbreken.
Het probleem is dat men het binnen de medische wetenschap wel
eens is wat betreft de wetenschappelijke eisen waaraan een studie
moet voldoen, maar dat het ontwikkelen van veiligheidsregels nog in
de kinderschoenen staat Veel studies kennen een

'veiligheidscomite‚' dat regelmatig de uitkomsten analyseert om te
kijken of er reden is om te stoppen. Maar hoe vaak er moet worden
gekeken is nergens vastgelegd; dat is een lastige statistische
kwestie. Een toevallige afwijking in ongunstige zin mag geen
aanleiding zijn de proef af te breken. Bovendien wil je geen middelen
naar de prullenmand verwijzen die op korte termijn enig risico
opleveren, maar op de lange termijn beschermend werken.
Beoordelen of een onderzoek aan de wetenschappelijke en ethische
normen voldoet, is de taak van de 'toetsingscommissie" die elk aan
haar voorgelegd onderzoek moet keuren. Praktisch elk ziekenhuis,
hoe klein ook, heeft z'n eigen commissie, meestal samengesteld uit
artsen, juristen, ethici en een paar leken. Maar niet al die
commissies zijn op hun taak berekend. Vooral in de regionale
ziekenhuizen ontbreekt nogal eens het brede spectrum aan
deskundigheid, nodig om elk onderzoeksvoorstel goed te
beoordelen. Bovendien hoeven sommige commissies maar een paar
onderzoeksvoorstellen per jaar te bekijken, wat ook niet bevorderlijk
is voor de expertise.
Uit een in 1986 gehouden onder zoek bleek dat de commissies bij
hun beoordeling sterk verschillende nor men aanleggen; de een let
sterk op de veiligheid, de ander vindt de privacy van de patiënt van
cruciaal belang, terwijl de derde iets heeft tegen het testen van metoo-drugs,
medicijnen die nauwelijks iets aan het al bestaande
arsenaal toevoegen. Sommige commissies bleken niet goed in staat
een onderzoeksvoorstel op z'n weten schappelijke merites te
beoordelen.
De nieuwe wet moet aan dat soort problemen een einde maken; de
bestaande commissies moeten versmelten tot regionale, meer
professioneel opererende commissies, die erkend moeten worden
door de nieuwe, centrale commissie, en bovendien een nog nader te
bepalen minimum aan voorstellen moeten behandelen. 'Elke
commissie zou eigenlijk minimaal honderd protocollen per jaar
moeten zien, vindt Dick Engberts, jurist en lid van de ethische
commissie van het Academisch Ziekenhuis in Leiden. Zijn eigen
commissie krijgt er jaarlijks zo'n 250 voorgelegd.
Maar uiteindelijk is het aan de patiënt om te beslissen of hij wel of iet
10

11
meedoet Die moet, temidden van alle zorgen, angsten en
onzekerheden, besluiten of hij zijn gezondheid in handen zalleggen
van het lot Dat gebeurt op basis van informed consent; de patiënt
wordt mondeling voorgelicht - ook over de nadelen en risico's - en
krijgt de informatie ook schriftelijk mee. Maar is dat een garantie
voor een weloverwogen beslissing?
Nee, aldus Frans Verheggen, die bij de Universiteit Maastricht onder
zoek deed naar de ervaringen van patiënten bij medicijntrials en
daar in 1996 op promoveerde. Volgens Verheggen is het informed
consent meer een ideaal, of zoals hij het noemt, een 'mythe'. In
werkelijkheid blijken patiënten de verstrekte informatie vaak niet
goed te begrijpen, en kunnen ze zich achteraf de inhoud ervan ook
niet goed herinneren. Opvallend genoeg blijken ze meestal wel
tevreden over de informatie die ze kregen - of ze nu besluiten mee
te doen of niet.
Hoeveel de patiënt te horen zou moet krijgen, is onderwerp van
verhitte discussie. Meestal beslaat de verstrekte informatie niet meer
dan twee of drie A4'tjes, maar er is een trend waarneembaar om
steeds meer informatie te geven. 'We gaan de Amerikaanse kant
op', aldus de Amsterdamse hoogleraar Buller. 'Er komt steeds meer
in te staan. Daardoor krijg je bij de patiënt een staat van verwarring.
Natuurlijk is het onwenselijk om te zeggen "bek dicht en hier
tekenen, wij weten wat goed voor je is." Maar iemands kennisniveau
in een half uurtje op dat van een medicus brengen, kan ook niet.
Waar het midden ligt, dat is ongelooflijk moeilijk.'
Verkeerde dosis
Uit Verheggens onderzoek bleek dat de verstrekte informatie niet
zo'n grote rol speelt bij de uiteindelijke beslissing om mee te doen.
Maar waarom doen ze dan wel mee? Het evidente voordeel is de
kans op een nieuw en beter geneesmiddel; je hebt dus een kans dat
je er beter van wordt. Natuurlijk zullen artsen geneigd zijn die kant
van de zaak te benadrukken, hoewel hij in feite niet zoveel om het lijf
heeft. Je kunt immers ook het 'oude'‚ middel krijgen, of een placebo,
of het nieuwe middel maar in een verkeerde dosis. En het nieuwe
middel kan ook nog gewoon onwerkzaam zijn.
Toch ligt in de meeste experimenten de deelname boven de tachtig

procent; en dat wordt hoger naarmate de patiënt er slechter aan toe
is. Wie een onbehandelbare vorm van kanker heeft, heeft weinig te
verliezen en zal sneller ja zeggen. 'Als ik een ongeneeslijke ziekte
had, zou ik dat waarschijnlijk ook doen,' zegt Novartis-directeur
Schmidt. 'Als het zou gaan om een middel tegen hoge bloeddruk,
dat misschien ietsje beter is dan het vorige - dan zou ik er eens goed
over nadenken.
12
Dat nadenken is vooral nodig omdat meedoen ook duidelijke
nadelen heeft; en dan niet alleen het risico dat het de sterftekans
verhoogt. Een nieuw medicijn kan ook onverwachte bijwerkingen
hebben, en deelname brengt vrijwel altijd extra onderzoeken met
zich mee: meer bezoekjes aan het ziekenhuis, vaker bloed laten
prikken of scans laten maken.
Toch is er gek genoeg ook een groep patiënten voor wie dat laatste
de motivatie is om deel te nemen. 'Er zijn mensen die het heel
prettig vinden regelmatig naar het ziekenhuis te gaan, altijd de
dokter te mogen bellen, en eens helemaal door de molen gehaald te
worden', zegt Schmidt. En misschien hebben zij niet eens helemaal
ongelijk. Er zijn onderzoeken waaruit blijkt dat het meedoen aan een
experiment de gezondheid van de patiënt bevordert. Maar of dat
komt door de betere medische bewaking of berust op een placeboeffect,
is onduidelijk.
Naast al die min of meer rationele overwegingen speelt overigens
nog een andere factor een rol - volgens Dick Engberts waarschijnlijk
de belangrijkste: men wilde dokter niet teleurstellen. 'Patiënten zijn
bang om lastig gevonden te worden als ze weigeren. "Ik moet
misschien nog jaren met die man verder" denken ze.' Om dat te
voorkomen gebeurt het tegenwoordig wel vaker dat een
onafhankelijke derde de procedure met de patiënt doorneemt.
Volgens de nieuwe wet heeft een patiënt in elk geval het recht een
arts te raadplegen die niet bij het onderzoek betrokken is. 'Dat
gebeurt wel, maar te weinig', constateert Engberts. 'Eigenlijk zou het
duidelijker moeten zijn dat je onderzoek en behandeling niet met
elkaar moet verwarren. De patiënt doet iets voor de dokter, terwijl hij
het ziekenhuis binnengekomen was om voor zichzelf iets te
bereiken, namelijk behandeling van z' n klachten. De rollen zijn

13
anders geworden. Het is belangrijk dat dat in de hoofden van de
patiënten beklijft.'
Winst voor de maatschap
Wat patiënten zich doorgaans niet realiseren, is dat de dokter zelf
persoonlijk belang bij hun deelname kan hebben. Engberts: 'Het
komt voor: een onderzoeker die zijn proefschrift af moet zien te
krijgen en daarom nog snel vijftien patiënten in zijn onderzoek moet
hebben'. Wat ook voorkomt: dat de dokter eraan verdient. De
farmaceutische industrie betaalt een arts voor deelname van elke
patient een bedrag dat (afhankelijk van de hoeveelheid werk) kan
varieren van een paar honderd tot wel tienduizend gulden. In de
academische ziekenhuizen gaat dit geld doorgaans in een speciaal
potje voor congresbezoek en onderzoek dat anders moeilijk te
financieren zou zijn, maar artsen in de regionale ziekenhuizen
beschouwen het meestal gewoon als winst voor hun maatschap.
Het is een publiek geheim dat dat een belangrijke motivatie vormt,
hoewel Novartis-directeur Schmidt dat bestrijdt. 'In Nederland
betalen we redelijke vergoedingen, die in lijn liggen met wat de arts
zou verdienen als hij in dezelfde tijd een patiënt zou behandelen',
verzekert hij. 'De vergoeding moet in principe geen argument zijn om
mee te doen.'
Zou de dubbende patiënt op z'n minst niet moeten weten dat er
sprake is van belangen verstrengeling? 'Vind ik wel', zegt Engberts.
'Daar zou gewoon openheid over moeten zijn.' Buller zit er niet op te
wachten: 'Elke handeling die de arts doet, levert hem geld op. Als hij
een foto maakt vertelt hij ook niet wat hij eraan verdient. Ik weet niet
of de patiënt gebaat is bij dat soort informatie, en of het zijn
beslissing zou beïnvloeden.'
Wat de patiënt ook beslist, uiteindelijk zijn de voordelen minimaal
Medisch-wetenschappelijk onderzoek wordt ook niet opgezet om de
gezondheid van de deelnemende patiënten te bevorderen. Volgens
strakke protocollen opgezet, dubbelblind en gecontroleerd onderzoek
met levende proefkonijnen is simpelweg de enige manier om in de
geneeskunde werkelijk iets nieuws te weten te komen.
Wie meedoet aan een experiment, doet dat uiteindelijk vooral om

latere generaties patiënten van dienst te zijn. Proefkonijn worden is
vooral een kwestie van altruïsme. Veel mensen zijn zich daar
terdege van bewust, zo blijkt uit onderzoek, en noemen dat ook als
belangrijkste argument. Het risico naamloos te eindigen in de
controlegroep of in de tabel' overleden', nemen ze daarbij op de
koop toe.
14

15
Ervaringen van congresgangers.
Van 8 t/m 11 oktober zijn Michel Oomen en Kees Waas naar het
tweejaarlijks congres van de International Patient Organization for
Primary immunodeficiencies (IPOPI) geweest. Dit jaar was het de 5e
bijeenkomst. De locatie was Rodos.
Een stukje voorgeschiedenis:
In 1990 is mede op initiatief van Dr. Helen Chapel uit Engeland de
internationale patiëntenvereniging IPOPI opgericht. Om de twee jaar
wordt er een algemene vergadering gehouden. Van het begin af aan
is aangesloten bij de European Society for Immunodeficiencies
(ESID) een organisatie waarin Europese immunologen verenigd zijn.
Later heeft ook de International Nursing Group for Immunodeficiencies
(INGID) aansluiting gevonden. Iedere groep heeft eigen
specifieke congressen, maar er zijn ook een aantal
gemeenschappelijke bijeenkomsten.
Het programma van 1998:
Donderdag 8 oktober
13.30 - 14.00 Poster set up.
14.00 - 14.30 Opening van de IPOPI conferentie
14.30 - 16.30 Groepsdiscussie tussen artsen, verplegende en
patiënten.
16.30 - 17.00 Koffie/thee pauze.
18.00 - 18.30 Officiële opening van het congres door de 3
voorzitters.
18.30 - 19.30 Genetisch onderzoek bij primaire immuundeficiënties.
21.00 - Welkom receptie.
Vrijdag 9 oktober:
08.30 - 09.30 Drie decennia van beenmerg transplantaties bij
primaire immuundeficiënties.
09.00 - 09.15 Agenda van de dag doornemen.
09.15 - 10.30 Presentatie van speciale IPOPI projecten.
10.30 - 11.00 Koffie/thee pauze.
11.20 - 12.15 Resultaten van beenmerg transplantaties bij SCID.

12.15 - 13.30 Lunch
13.30 - 15.00 Ontmoeting met vertegenwoordigers van de plasma
industrie.
15.00 - 16.15 IPOPI workshops.
16.15 - 16.45 Koffie/thee pauze.
16.45 - 18.15 Vervolg workshops.
18.15 - 18.45 Hapje en drankje
18.45 - 19.15 Overdraagbare infecties bij het toedienen van
immuunglobulinen.
19.15 - 20.45 Klinische behandeling van IgG deficiënties (CVID)
zaterdag 10 oktober
08.30 - 10.00 Officiële bijeenkomst van leden van IPOPI voor de
verkiezing van een nieuw bestuur.
10.00 - 10.30 Koffie/thee pauze.
10.30 - 11.30 Lezing over het Wiskott Aldrich Syndrome.
11.30 - 12.30 Bijeenkomst van het bestuur van IPOPI
12.30 - 14.30 Lunch en ontmoeting met de Medische Advies Raad.
14.30 - 14.50 De kwaliteit van het leven bij behandeling van CGD
met conventionele medicijnen. Beenmerg
transplantatie bij CGD.
15.00 - 16.00 Bijeenkomst van de European Patients Primary
Collaboration (EPPIC)
16.30 - 18.30 Bezoek aan de oude stad met een bezoek aan het
archeologisch museum.
21.00 - Gala Diner.
Zondag 11 oktober
08.30 - 09.30 Bijeenkomst van het IPOPI bestuur.
09.30 - 10.00 Agenda van de dag doornemen.
10.00 - 10.30 Koffie/thee pauze.
10.30 - 11.30 Verslag van de IPOPI workshops
11.30 - 12.30 Laatste mededelingen en afsluiting van het IPOPI
congres.
12.30 - 13.30 Officiële afsluiting van de bijeenkomsten door de drie
voorzitters.
13.30 - Lunch.
16

17
Op donderdag middag kwamen de vertegenwoordigers van
ongeveer 23 verschillende landen bij elkaar. Louise Carroll heette
iedereen welkom en gaf het woord aan de vertegenwoordiger van de
Griekse patiëntenorganisatie. Deze heette iedereen welkom op
Rodos en gaf aan dat het feit dat dit congres in Griekenland
plaatsvond van groot belang was voor de Griekse patiënten. De
regering van Griekenland werd nu met de neus op de feiten gedrukt,
dat er zoiets bestaat als afweerstoornissen.
Na deze opening was er tijd voor een groepsdiscussie met artsen,
verplegende en patiënten.
Later op de middag was er gelegenheid voor de nationale
patiëntenorganisaties om zich te presenteren d.m.v.
posters/materiaal.
's Avonds was er een welkomsreceptie in het hartje van de oude
stad Rodos, op het binnenplein van het kasteel van de
Grootmeester.
Op vrijdag morgen zijn we bijgepraat over de verschillende projecten
die IPOPI de afgelopen twee jaar is gestart:
• Met steun van verschillende plasma producenten, waaronder het
CLB is IPOPI er in geslaagd om immuunglobulinen te sturen naar
patiënten in o.a. Belgrado, chili en India.
• De veiligheid van bloedprodukten werd m.n. vanuit de
Amerikaanse hoek aan de orde gesteld. In Amerika is de laatste
maanden een tekort ontstaan aan immuunglobulinen. Dit omdat
grote partijen immuunglobulinen van de markt gehaald werden
vanwege het dreigende gevaar van besmetting met CJD
(Creuzfeldt-Jacob Disease).
• Voor het eerst waren jonge patiënten (± 16 - 20 jr) uit 7
verschillende landen bijeen om te praten over hun ervaringen over
het leven met een afweerstoornis.
• Er wordt gewerkt aan verschillende boeken. Een boek komt eind
van dit jaar op de markt. Hierin staan ervaringen van ouders en
patiënten vermeld. Het andere boek zal meer gaan over de
psychologische en emotionele kanten van leven met een
afweerstoornis.
Tijdens de ontmoeting met vertegenwoordigers van de plasma
industrie is opnieuw gesproken over de veiligheid van de

loedprodukten. De nieuwste technologie wordt gebruikt en naar de
huidige maatstaven gemeten zijn de bloedprodukten veilig.
Ook bleek dat het kunstmatig maken van immuunglobulinen
voorlopig nog niet aan de orde is. We zullen het moeten blijven doen
met immuunglobulinen die verkregen worden uit menselijk bloed.
IN de IPOPI workshops is gesproken over IPOPI in het nieuwe
millennium. De bedoeling is dat er blijvend steun wordt gegeven aan
bepaalde gebieden waar immuunglobulinen moeilijk of niet te
verkrijgen zijn. IPOPI hiervoor kan rekenen op steun van de plasma
industrie. Opvallend detail: deze hulpverlende plasma fabrikanten
zijn vrijwel uitsluitend niet-profit instellingen.
De zaterdag begon met het officiële gedeelte van IPOPI. Het
financieel jaarverslag werd doorgenomen en een wijziging in de
statuten werd besproken. Tot nog toe was het zo dat vanuit ieder
land maar een organisatie stemgerechtigd lid kon zijn van IPOPI. Dit
is nu veranderd. Er kunnen meerde organisaties uit een land
stemgerechtigd lid zijn. Een land mag echter maar één
afgevaardigde in het IPOPI bestuur hebben.
Na het goedkeuren van de financiën en de statutenwijziging werden
de kandidaten voor het bestuur voorgesteld. Kees Waas was
kandidaat gesteld voor namens de SAS. Omdat er maar acht
kandidaten waren voor acht bestuursposten, zijn alle kandidaten
verkozen. Dus heeft de SAS de komende twee jaren een
vertegenwoordiger in het IPOPI bestuur.
Na deze plichtplegingen was het tijd voor een informatieve lezing.
Een Amerikaanse arts kwam helder en duidelijk uitleg geven over
het Wiskott Aldrich Syndrome. Ook had deze arts een duidelijk
verhaal over genreparatie. dit zou een betere oplossing voor
"genezing" van o.a. deze afweerstoornis dan gentherapie.
De ontmoeting met de Medische Advies Raad liep door
organisatorische problemen in het honderd. daardoor was er meer
tijd voor wandelgangen overleg.
De patiëntenorganisaties uit Europese landen hebben besloten tot
de oprichting van de European Patients Primary Collaboration
(EPPIC), omdat we in Europees verband tegen dezelfde problemen
aan lopen. Onder het motto "eendracht maakt macht" wordt
samengewerkt met de Europese Hemofilie vereniging.
's Avond was het Gala diner. Wat nou precies het verschil is in
18

19
Griekenland tussen de lunch en een diner is niet duidelijk geworden,
maar het was wel gezellig en het eten was overvloedig en goed.
vooral de toetjes smaakten voortreffelijk.
Zondag begon met een bijeenkomst van het bestuur van IPOPI. Hier
werden taken verdeeld over de verschillende bestuursleden. Kees
gaat zich de komende twee jaren bezig houden met een IPOPIhandboek
over de 8 meest voorkomende afweerstoornissen. Het is
de bedoeling dat dit handboek in een aantal talen zal worden
uitgegeven door IPOPI.
Verder werd er een kort verslag gedaan van de IPOPI workshops.
Hierbij bleek dat de jeugd grote plannen heeft gemaakt voor de
toekomst. De jongeren willen o.a. komen tot een internationaal
uitwisselingsprogramma.
Na deze verslagen sloot Louise Carroll, die opnieuw voor twee jaar
de voorzitter van het bestuur is de bijeenkomst.
In de grote zaal werd tot slot met een diapresentatie nog een
overzicht gegeven van het mooie Rodos. Na de lunch ging ieder
zijns weegs.
Als alles goed gaat is er over twee jaar weer een internationaal
congres. De locatie......... naar alle waarschijnlijkheid Jeruzalem.
Uw verslaggevers:
Michel Oomen en Kees waas

20
Let op met een absolute " IgA-deficientie."
''Pas op met een bloedtransfusie en met bloedproducten"
Door: Coby P.
Al meteen na het vaststellen van de absolute IgA-deficientie, tijdens
een ziekte periode, veroorzaakt door een darmontsteking met de
parasiet "GIARDIA Lambliae", nu 28jaar geleden, werd mij een
verklaring overhandigd door het Academisch Ziekenhuis te Utrecht,
afdeling Immunopathologie, met de waarschuwing voor het gebruik
bij bloedproducten en bloed transfusie.
Wanneer er een bloedtransfusie nodig is, dan dient toediening van
"6 maal gewassen Erythrocyten" plaats te vinden. Plasma en
plasmaproducten dienen zo veel mogelijk vermeden te worden. Altijd
draag ik die verklaring bij mij voor het geval dat.
En wat ik vreesde gebeurde ook. Op een gegeven moment nu 3 jaar
geleden deed zich een zware bloeding voor, (een baarmoeder
vloeiing), waardoor ik toch met spoed een bloedtransfusie nodig
had. Direct bij de opname kon ik de verklaring geven en drong er op
aan vooral hier rekening mee te houden. Het werd serieus genomen.
Echter het proces om " 6x gewassen bloed" te maken nam nog 6
lange uren in beslag. Na de operatie lette ik nog slaperig op of het
wel goed in orde was. (Slaperig) Ik controleerde de zakjes van de
bloedtransfusie wat er op stond. Ik bleef op mijn hoede. Ikzelf wist
maar al te goed wat het risico kon zijn bij absolute IgA deficiëntie.
Lees de voorlichtings folder van "de Stichting voor Afweer
Stoornissen" over IgA-deficiëntie, op pagina 6, waar wordt
beschreven hoe er bij patiënten met een absolute IgA-deficientieeen
kans bestaat dat ze afweerstoffen tegen IgA gaan maken. (Anti- IgAantistoffen)
enz. Het bloed bleek in orde en ik kon gerust zijn. Er
stond op: " 6 x gewassen"! Echter de hoeveelheid gewassen
erythrocyten bleek nog niet voldoende te zijn en omdat het zo'n lang
proces was bij het voorbereiden werd besloten om verder zelf te
proberen weer voldoende bloedwaarde aan te maken.
Thuis herstelde ik verder toch wel snel met staal en ijzerhoudende
voeding. Zo liep het goed af.
Wel wil ik er op wijzen dat het van groot belang is goed op te letten
als er een absolute IgA-deficiëntie bekend is. Draag een Medic-alert
'/ SOS-pas SOS verklaring bij u, men kan nooit weten.

21
Ook toegangsbijdrage thuiszorg komt te vervallen
Algemene eigen-bijdrage voor ziekenfondsverzekerden afgeschaft.
Met ingang van het nieuwe jaar zijn er belangrijke wijzigingen in de
gezondheidszorg. Vanaf 1 januari 1999 vervalt de algemene eigenbijdrage
voor ziekenfondsverzekerden. Dit betekent dat u de
algemene eigen-bijdrage niet meer hoeft te betalen als u
bijvoorbeeld een medisch specialist bezoekt of in een ziekenhuis
wordt opgenomen. Bovendien wordt de jaarlijkse toegangsbijdrage
voor de thuiszorg afgeschaft.
Wel kunt u in 1999 nog een rekening ontvangen voor de eigen
bijdrage die u over 1998 verschuldigd bent. Bijvoorbeeld wanneer u
in het laatste kwartaal van 1998 een specialist bezocht of bij de
apotheek medicijnen gehaald heeft. Hiervoor was in 1998 nog de
algemene eigen bijdrage van kracht. Deze eigen bijdrage wordt dan
in 1999 door uw ziekenfonds bij u in rekening gebracht. Heeft u in
1998 geen medische hulp gehad dan ontvangt u uiteraard geen
rekening.
Andere bijbetalingsregelingen
Alleen de in 1997 ingevoerde algemene eigen-bijdrageregeling
vervalt. De al veel langer bestaande andere bijbetalingsregelingen
blijven bestaan. Daardoor moet u soms toch bijbetalen. Voor
bijvoorbeeld ziekenvervoer geldt een bijdrage. Maar ook voor
verschillende vormen van thuiszorg blijven inkomensafhankelijke
bijdragen bestaan. Het afschaffen van de algemene eigenbijdrageregeling
staat daar los van.
Verhoging nominale premie
Het afschaffen van de algemene eigen-bijdrage heeft altijd
financi‰le gevolgen voor u. Zo betaalt u geen algemene eigenbijdrage
meer als u medische hulp wordt verleend. Maar daar staat
tegenover dat de nominale premie omhoog gaat. De nominale
premie is het vaste bedrag dat u maandelijks aan uw ziekenfonds
moet betalen voor uw ziekenfondsverzekering. Deze nominale
premie is bij de invoering van de eigen bijdrage in 1997 met ruim f
9,- per verzekerde per maand verlaagd. U betaalt vanaf 1997 per
jaar dus zo'n f 110,- minder. Zo bleven de financiële gevolgen van

de invoering van de algemene eigen-bijdrage beperkt. Nu de
algemene eigen-bijdrage is afgeschaft, is ook de verlaging van de
nominale premie weer ongedaan gemaakt.
Daarnaast worden ook de jaarlijkse prijsaanpassingen in de nieuwe
nominale premie verwerkt. De definitieve hoogte van uw nominale
premie wordt door uw ziekenfonds vastgesteld. De premie kan
daardoor per ziekenfonds verschillen. Of u in 1999 meer of minder
gaat betalen, is dus afhankelijk van uw persoonlijke situatie ‚n van
het ziekenfonds waarbij u zich heeft verzekerd.
Toegangsbijdrage thuiszorg
Om gebruik te kunnen maken van thuiszorg moest u tot nu toe
jaarlijks een toegangsbijdrage (meestal f 55,-) betalen aan de
thuiszorginstelling. Maar ook voorconsultatiebureaus voor ouders
met zuigelingen en peuters, dieetadviezen en de
hulpmiddelenuitleen was deze toegangsbijdrage van kracht. Met
ingang van 1 januari 1999 vervalt deze jaarlijkse toegangsbijdrage.
Vanaf die datum blijft u voor een aantalvormen van thuiszorg (zoals
verpleging, verzorging en huishoudelijke hulp) alleen een
inkomensafhankelijke bijdrage betalen. Voor consultatiebureaus voor
ouders met zuigelingen en peuters, dieetadviezen en
hulpmiddelenuitleen hoeft u helemaal geen bijdrage meer te betalen.
Langdurige fysiotherapie
Ook in de vergoeding voor langdurige fysiotherapie en oefentherapie
Cesar/Mensendieck verandert er het een en ander. In de regel
worden fysiotherapie en oefentherapie sinds 1996 vergoed tot een
beperkt aantal behandelingen per aandoening per jaar. Toch zijn er
mensen die meer behandelingen nodig hebben. Het gaat dan om
mensen met bepaalde (ernstige) chronische aandoeningen. Deze
aandoeningen staan vermeld op een lijst.
Met ingang van 1 januari 1999 is deze lijst aangepast en uitgebreid.
Bij aandoeningen die op deze lijst staan, wordt langdurige therapie
wel vergoed. Dit betekent dat langdurige fysiotherapie en/of
oefentherapie nu bij een groter aantal (ernstige) chronische
aandoeningen wordt vergoed. U kunt bij uw arts, fysiotherapeut,
oefentherapeut of ziekenfonds informeren of u voor vergoeding van
langdurige therapie in aanmerking komt. Voor zo'n behandeling moet
u in ieder geval vooraf toestemming vragen aan uw ziekenfonds.
22

23
Meer informatie?
Bovenstaande veranderingen staan ook beschreven in de brochure
Zeker van zorg1999 die verkrijgbaar is in de bibliotheek of op
internet: www.ziekenfondsraad.nl. Heeft u na het lezen nog vragen
of wilt u meer informatie? Neemt u dan contact op met uw
ziekenfonds/zorgverzekeraar. Hier helpen ze u graag met uw
vragen.
ZiekenfondsRaad
Belangrijke data:
10 april 1999 SAS dag bij het CLB te Amsterdam
6 november 1999 SAS dag bij het CLB te Amsterdam