verzoekschrift - vredegerecht zandhoven

A.R. nr. Gezien voor neerlegging ter
vrij van griffierecht griffie op
art.279/1-1E & 162/18E W.Reg. De griffier,
VERZOEKSCHRIFT
art. 5*23 wet van 26-6-1990 i.z. bescherming de persoon van de geestezieke
Aan de Vrederechter van het kanton ZANDHOVEN,
Geeft met eerbied te kennen:
(naam): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(voornamen): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(beroep): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(woonplaats:) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(hierna genoemd verzoekende partij)
- dat verzoekende partij de opneming ter observatie in een *instelling
(art.5 wet 26-06-90) *gezin (art.23 wet 26-06-90) vordert van:
(naam): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(voornamen): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(geboorteplaats en - datum): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(huidige verblijfplaats): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(wettelijke woonplaats): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(zich thans bevindend te): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(hierna genoemd te beschermen persoon)
- dat de te beschermen persoon de . . . . . . . . . . . . . .
(graad van verwantschap of aard van relatie) is van de verzoekende partij;
- dat het verzoek gedaan wordt omdat de te beschermen persoon:
*zijn gezondheid en veiligheid ernstig in gevaar brengt
*een ernstige bedreiging vormt voor andermans leven of integriteit
zoals blijkt uit het omstandig geneeskundig verslag van dokter. . . . .
. . . . . . te . . . . . . . . . . . . . . gedagtekend . . . . . . . .
en bij dit verzoekschrift gevoegd;
(plaats en datum): . . . . . . . . . . . . . . .
Handtekening
Bijlage: omstandig geneeskundig verslag op basis van een onderzoek dat maximum 15 dagen oud
is bij de neerlegging van dit verzoekschrift.
* doorhalen wat niet past.