Handboek Hematologie U.Z. - K.U.Leuven - Hans Prenen

Handboek Hematologie
U.Z. - K.U.Leuven

VOORWOORD.....................................................................................................1
NUTTIGE TELEFOONNUMMERS.......................................................................2
I. SUPPORTIEVE ZORGEN BIJ HEMATOLOGISCHE PATIENTEN..............3
A. Infectiepreventie bij intensieve chemotherapie en transplantatie .......... 3
1. Profylaxe............................................................................................3
2. Partiële antibiotische decontaminatie (PAD) of selectieve
darmdecontaminatie..........................................................................3
3. Specifieke profylaxe .........................................................................4
4. Groeifactoren.....................................................................................5
a. Myeloïde groeifactoren.................................................................5
b. Erytroïde groeifactoren ................................................................6
5. Aanpak van febriele neutropenie.......................................................7
6. Varia ..................................................................................................8
a. Vancomycine dosage..................................................................8
b. Aminoglycosiden.........................................................................9
c. Anti-schimmel preparaten...........................................................9
d. Antivirale middelen....................................................................10
e. Pneumocystis carinii.................................................................10
f. Toxoplasma gondii....................................................................11
7. Vaccinaties......................................................................................11
a. Pneumococcenvaccinatie.........................................................11
b. CLL, Kahler, hypogammaglobulinemie.....................................11
c. Post-transplantatie (allogeen en autoloog)...............................11
B. Anti-emetica...........................................................................................13
C. Transfusies.............................................................................................15
1. Inleiding...........................................................................................15
2. Bloedgroepantigenen en antistoffen .............................................. 15
a. rode bloedcel..............................................................................15
b. bloedplaatjes..............................................................................16
c. granulocyten...............................................................................17
3. Transfusieprocedures......................................................................17
a. bloedgroepbepaling...................................................................17
b. erytrocytenconcentraat...............................................................18
4. Transfusiereacties...........................................................................25
a. Immunologische reacties..........................................................25
b. Niet-immunologische reacties...................................................26
5. Specifieke problemen......................................................................27
a. Bestraald bloed ........................................................................27
b. Cytomegalovirus-negatieve bloedproducten............................ 28
c. Multipele transfusies.................................................................29
d. Transfusies bij beenmerg- en stamceltransplantpatiënten...... 30
e. Transfusies van (vers bevroren) plasma.................................. 30
6. Bloedplaatjes...................................................................................30
a. bloedgroepbepaling....................................................................30
b. aanvragen van bloedplaatjesconcentraat..................................31
c. toedienen van bloedplaatjesconcentraat................................... 32
d. verpleegkundige zorg en observatie..........................................33
e. transfusiereacties.......................................................................34

7. Vers plasma virus geïnactiveerd met methyleenblauw...................34
a. bloedgroepbepaling....................................................................34
b. aanvragen vers ingevroren plasma...........................................34
c. toediening van vers ingevroren plasma.....................................35
d. verpleegkundige zorg en observatie..........................................36
e. transfusiereactie........................................................................36
f. terugbezorgen van vers ingevroren plasma..............................36
D. Uraatprophylaxe en Acute tumorlysissyndroom ..................................38
1. Preventie..........................................................................................38
2. Indicaties.........................................................................................39
E. Voeding..................................................................................................40
1. Dagelijkse nutritionele behoeften van de volwassene....................41
2. Intraveneuze voeding......................................................................41
3. Bijvoeding........................................................................................42
4. Voedingsadvies bij patiënten in neutropenie en in protectieve
maatregelen.....................................................................................42
5. Voedingsadvies bij patiënten in protectieve isolatie....................... 43
F. Hypercalcemie.......................................................................................44
G. Ruggemergcompressie..........................................................................44
H. Performance status - Karnofsky score..................................................45
II. ANEMIE........................................................................................................47
A. Initiële diagnostische benadering..........................................................47
1. Volgende onderzoeken zijn essentieel ...........................................47
2. Differentieel diagnostiek..................................................................47
B. Verschillende vormen ...........................................................................47
1. Macrocytaire anemieën...................................................................47
a. Hoge reticulocytose...................................................................47
b. Normale of lage reticulocytose................................................. 48
2. Normochrome en normocytaire anemieën......................................48
a. Hoge reticulocytose...................................................................48
b. Normale of lage reticulocytose ................................................ 48
3. Hypochrome microcytaire anemieën.............................................. 48
a. Lage ijzerreserves ....................................................................48
b. Normale tot verzadigde ijzerreserves....................................... 48
C. Megaloblastische anemie .....................................................................49
1. Verdere differentiëring van megaloblastische anemie....................49
2. Indeling............................................................................................49
a. Vitamine B12 deficiëntie.............................................................49
b. Foliumzuurdeficiëntie................................................................49
3. Behandeling.....................................................................................49
a. Vitamine B12-deficiëntie.............................................................49
b. Foliumzuurdeficiëntie ...............................................................50
D. Hemolytische anemie............................................................................50
1. Verdere differentiëring van hemolytische anemie...........................50
2. Indeling............................................................................................50
a. Aangeboren hemolytische aandoeningen ............................... 50
b. Verworven hemolytische aandoeningen ..................................51
3. Behandeling.....................................................................................51
a. Microangiopathische hemolyse door TTP of HUS ................. 51

. Immuunhemolytische anemieën ..............................................51
E. Ferriprieve anemie.................................................................................52
1. Verdere differentiëring.....................................................................52
2. Behandeling.....................................................................................53
F. Loodintoxicatie.......................................................................................53
1. Klinisch............................................................................................53
2. Laboratorium ..................................................................................53
3. Behandeling.....................................................................................53
G. Aplastische anemie................................................................................54
1. Patiënt criteria voor "Severe Aplastic Anemia"...............................54
2. Voorbereiding Behandeling.............................................................54
3. Transplantatie .................................................................................54
4. Medicamenteuze behandeling........................................................ 54
a. Cyclosporine + ATG combinatie..............................................54
b. Steroïden ..................................................................................55
c. Oxymetholone ..........................................................................55
H. Behandeling van vaso-occlusieve crisissen van sikkelcelanemie ....... 55
I. Transfusie geïnduceerde hemochromatose .........................................56
III. TROMBOPENIE...........................................................................................59
A. Oorzaken Trombopenie.........................................................................59
B. Exploratie...............................................................................................60
C. Behandeling...........................................................................................62
1. Lopende studies..............................................................................62
2. Behandeling van trombopenie door versnelde immunologische
afbraak.............................................................................................62
3. Behandeling van trombopenie in het kader van TTP .....................63
4. Behandeling van trombopenie in kader van DIC, sepsis................63
5. Behandeling van trombopenie door pooling in milt of elders..........63
6. Behandeling van trombopenie door deficiënte plaatjesaanmaak...63
D. Bijzondere situaties met trombopenie...................................................64
IV. LEUKEMIE...................................................................................................67
A. Algemene maatregelen..........................................................................67
1. Onderzoekingen..............................................................................67
2. Supportieve behandeling.................................................................67
a. Algemeen..................................................................................67
b. Infectiepreventie........................................................................67
c. Anti-emetica..............................................................................68
d. Tumorlysis preventie.................................................................68
e. Transfusiebeleid........................................................................68
f. Hoge dosissen Cytosar.............................................................68
g. Donorsearch..............................................................................69
B. Akute Myelöide Leukemie (AML)...........................................................69
1. FAB klassificatie..............................................................................69
2. Immunologische klassificatie.......................................................... 70
3. Cytogenetica in AML.......................................................................70
4. Hovon 42 studie..............................................................................70
4.1 AML - Hovon 42........................................................................70

4.2 Rescue schema’s AML in relapse/refractaire AML.................. 72
4.3 AML bij oudere personen..........................................................73
a.Volgens HOVON 43-protocol................................................74
b.Oud-schema.........................................................................74
1 Remissie-inductie..............................................................74
2 Reïnductie..........................................................................74
3 Consolidatiecyclus ............................................................75
4.4 Promyelocytenleukemie (AML M3)......................................... 75
C. Bifenotypische leukemie.......................................................................75
1. Remissie-inductie.............................................................................75
2. Consolidatie......................................................................................75
3. Overweeg stamcelprelevatie na consolidatie.................................76
D. Akute lymfatische leukemie (ALL).........................................................76
1. FAB-klassificatie .............................................................................76
2. Immunologische klassificatie ......................................................... 76
3. Cytogenetica in ALL .......................................................................77
4. Behandeling.....................................................................................78
4.1 Hovon-ALL Protocol...................................................................78
a. Bloednames voor start chemotherapie ..................................78
b. Inductie chemotherapie...........................................................78
c .Evaluatie ................................................................................78
d. Onderhoudstherapie post auto-PBPC-T.................................79
4.2 T-Lymfoblastisch lymfoom.........................................................81
a. Remissie-inductie................................................................81
b. Consolidatie 1.....................................................................82
c Consolidatie 2.......................................................................82
d.Consolidatie 3......................................................................83
e.Consoliderende radiotherapie..............................................83
f.Transplantatie.......................................................................83
4.3 B-ALL en Burkitt lymfoom (intensief Hoelzer Protocol)............ 84
4.4 Resistentie of recidief ALL ........................................................85
a. Novantrone/hoge dosissen Cytosar................................85
b.VIM-chemotherapie .........................................................85
c. IEV-chemotherapie..........................................................85
d. Vumon-Ara-C .................................................................85
e. Eldesine/Medrol...............................................................86
f. Purinethol.........................................................................86
4.5.ALL bij patiënten > 60 j..........................................................................86
V. MYELODYSPLASIE.....................................................................................88
A. Klassificatie........................................................................................88
1.FAB-klassificatie.............................................................................88
2.WHO-klassificatie............................................................................88
3.International Prognostic Scoring System (IPSS) for MDS............. 88
B. Onderzoekingen.................................................................................89
C. Therapie.............................................................................................89
1. Supportief......................................................................................89
2. Laag en laag-intermediair risico MDS.........................................................90
3. Hoog-intermediair en hoog risico MDS.......................................................90
a. klinische studie.......................................................................................90

. buiten studieverband..............................................................................90
VI. MYELOPROLIFERATIEVE ZIEKTEN........................................................92
A. Classificatie...........................................................................................92
B. Chronische myeloïde leukemie (CML).................................................92
1. FAB-Classificatie voor CML en varianten..................................... 92
2. Acceleratie van CML......................................................................92
3. Blastentransformatie van CML.......................................................93
4. Onderzoekingen.............................................................................93
5. Therapie.........................................................................................93
6. Behandeling acceleratie- of blastentransformatie CML.................94
C. Polycytemie..........................................................................................94
1. Polycytemia Rubra Vera of Ziekte van Vacquez...........................94
2. Secundaire polycytemie.................................................................95
a. "Appropriate" erytropoïetine-secretie.......................................95
b. "Inappropriate" erytropoïetine-secretie ...................................96
c. Familiale polycytemie (autosomaal recessief en dominant)... 96
3. Relatieve polycytemie....................................................................96
4. Differentieel diagnose.................................................................... 96
5. Behandeling...................................................................................97
5.1 low-risk patiënt.....................................................................97
5.2 high-risk patiënt....................................................................97
5.3 patiënt > 70 jaar...................................................................97
5.4 bij refractaire ziekte..............................................................97
D. Essentiële Trombocytose.....................................................................98
1. Onderzoeken .................................................................................98
2. Diagnose........................................................................................98
3 Behandeling...................................................................................98
E. Idiopatische Myelofibrose.....................................................................99
1. Onderzoeken .................................................................................99
2. Diagnose........................................................................................99
3. Behandeling.................................................................................100
VII. MONOCLONALE GAMMOPATHIEËN.....................................................102
A. Differentiële diagnose van monoclonale gammopathieën.................102
B. Diagnostische onderzoeken...............................................................102
C. Ziekte van Kahler / plasmacel-myeloma / multipel myeloma............ 103
1. Diagnose en staging....................................................................103
2. Behandelingsopties......................................................................104
D Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)..... 106
E. Ziekte van Waldenström.....................................................................106
1. Diagnose......................................................................................106
2. Therapie.......................................................................................106
F. Primaire (AL) amyloïdose...................................................................107
1. Specifieke symptomen.................................................................107
2. Diagnostische Onderzoekingen ..................................................107
3. Behandeling.................................................................................107
X RICHTLIJNEN BETREFFENDE THERAPEUTISCHE AFERESE ..........145

A. Aanvraagbon.....................................................................................145
B. Plasmaferese....................................................................................145
C Leukaferese thrombaferese..............................................................146
D. Autologe Perifere Stamcelcollectie....................................................146
E. Andere Procedures............................................................................148
XI STAMCELTRANSPLANTATIE..................................................................150
A. Leuvense Indicaties voor stamceltransplantatie...................................150
1. AML..................................................................................................150
a. CR 1 ...........................................................................................150
b. CR 2 of volgend (ook 1 e vroeg recidief)......................................151
2. ALL ..................................................................................................151
a. CR1.............................................................................................151
b. CR2 of volgend (ook 1 e vroeg recidief) ......................................151
3. Myelodysplasie (RAEB, RAEBt, CMML)..........................................151
4. CML .................................................................................................151
a. Chronische faze I .......................................................................151
b. Chronische faze II, acceleratie...................................................151
5. M. Hodgkin (tot 65 jaar)................................................................... 152
6. Non-Hodgkin Lymfoma....................................................................152
a. T-lymfoblastish en Burkitt NHL...................................................152
b. Lage graad maligniteit ............................................................... 152
7. Multipel Myeloom.............................................................................152
8. Aplastische anemie .........................................................................152
a. < 20 jaar .....................................................................................152
b. 20-50 jaar....................................................................................153
9. Congenitale aandoeningen..............................................................153
B. Protocol stamceltransplantatie..............................................................153
1. Algemene richtlijnen ........................................................................153
2. Profylactische immuunsuppressie bij allogene transplantatie.........154
3. Voorbereiding stamcelmobilisatie allo-SCTx...................................154
4. Conditionering..................................................................................154
a. Autologe transplantatie voor NHL/HD (BEAM)...........................154
b. Autologe transplantatie voor NHL ( BEAC)................................ 155
c. Autologe transplantatie voor AML en ALL..................................155
d. Autologe transplantatie voor MM ...............................................155
e. Allogene transplantatie voor AL/MDS/M Kahler/CML................ 155
f. Allogene transplantatie voor SAA ..............................................156
g. Protocols voor niet-myeloablatieve SCTx (cfr. BHS protocol)... 156
C. Gradering Graft-versus-Host Disease...................................................156
D. Veno-Occlusive disease (VOD) van de lever.......................................157
1. Diagnostische criteria voor VOD.................................................. 157
2. Indicatie voor VOD-profylaxe........................................................158
3. VOD profylaxe...............................................................................158
4. Behandeling van VOD..................................................................158
E. Routine follow-up bij BM/SC transplantpatiënten.................................159
1. Tot dag + 90.................................................................................159
2. Vanaf dag + 90...........................................................................160

XII. HEMATOLOGISCHE ONDERZOEKEN....................................................163
A. Puncties...............................................................................................163
1. Beenmergpunctie..........................................................................163
a. Keuze van punctieplaats bij de volwassene...........................163
b. Techniek..................................................................................163
c. Nazorg ....................................................................................164
2. Botbiopsie ....................................................................................164
a. Contra-indicatie.......................................................................164
b. Keuze van punctieplaats.........................................................164
c. premedicatie............................................................................165
d. Techniek..................................................................................165
e. Nazorg ....................................................................................165
3. Klierpunctie....................................................................................165
a. Indicatie en lokalisatie.............................................................165
b. Techniek .................................................................................165
4. Lumbaalpunctie.............................................................................166
a. Vereiste voorzorgen ...............................................................166
b. punctie.....................................................................................166
c. Nazorg ....................................................................................166
B. Isotopenstudies....................................................................................167
1. 51 Cr : RBC overleving.....................................................................167
2. 59 Fe : Fe-utilisatie...........................................................................167
3. 52 Fe................................................................................................167
4. Plasmavolume en RBC-volume....................................................168
5. Bloedplaatjesoverlevingstest.........................................................168
6. Onco Pet........................................................................................168
XII. HEMATOLOGISCH LABORATORIUM..................................................... 170
A. Basisanalysen.......................................................................................170
B. Morfologisch onderzoek......................................................................171
C. Immuunfenotypering.............................................................................171
D. Biochemie.............................................................................................171
E. Toelichting differentiële leukocytaire formule.......................................173
F. Toelichting reticulocytentelling..............................................................174
G. Moleculaire diagnostiek........................................................................174
H. Clonaliteitsonderzoek...........................................................................178
I. Labo experimentele hematologie.........................................................178
J. CD 34 bepaling......................................................................................178
XIV.TABEL BEREKENING LICHAAMSOPPERVLAKTE.......................................180
XV.PERSOONLIJKE NOTA’S................................................................................181

VOORWOORD
De eerste uitgave van de Leuvense Hematologische “Klapper” verscheen einde
1982. Sindsdien werd hij regelmatig bijgewerkt, om hoofd te kunnen bieden
aan de snelle evolutie in de hematologische therapie-schema's. Deze klapper
- nu Handboek genoemd - is bedoeld voor hematologen en al diegenen die zich
occasioneel met hematologische problematiek geconfronteerd zien in het
Universitair Ziekenhuis.
Nochtans bevat de klapper slechts algemene richtlijnen, is hij voor strikt intern
gebruik opgezet, en dient hij voor elk individueel geval met de grootste
voorzichtigheid te worden gehanteerd. Bij het instellen van een therapeutisch
schema komt immers heel wat meer kijken dan een simpele
"kookboek"-procedure. Vele van de vermelde technieken en schema's zijn ook
uitsluitend bedoeld voor het Universitair Ziekenhuis, waar de nodige
infrastructuur (voor o.a. supportieve zorgen) 24 uur op 24 beschikbaar is.
Per slot van rekening kunnen wij ook niet genoeg benadrukken dat - hoe strikt
de klapper ook werd opgesteld - er fouten kunnen geslopen zijn in het
cijfermateriaal. Hiervoor kunnen de samenstellers uiteraard geen
verantwoordelijkheid opnemen.
Oktober 2004
21 ste uitgave
Copyright : Prof. Dr. M.A. Boogaerts, Afdeling Hematologie, U.Z. Leuven,
Herestraat 49, 3000 Leuven.
Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt
door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook.
1

NUTTIGE TELEFOONNUMMERS
Staf
M. Boogaerts 18/46885 marc.boogaerts@uz.kuleuven.ac.be
M. Delforge 18/46888 michel.delforge@uz.kuleuven.ac.be
J. Maertens 18/44649 johan.maertens@uz.kuleuven.ac.be
K. Theunissen 18/43152 koen.theunissen@uz.kuleuven.ac.be
E. Verburgh 18/46887 estelle.verburgh@uz.kuleuven.ac.be
G. Verhoef 18/46886 gregor.verhoef@uz.kuleuven.ac.be
Eenheden
E 630 Verpleging 46300
Dokterskamer 46304
Fax (secretariaat) 46881
E 467(isolatie) Verpleging 44670
Dokterskamer 44674
Fax (secretariaat) 44729
E616 (Dagzaal)Verpleging 47658
Inschrijvingen 47650
Dokterskamer 47654 -53
Fax 47634
Aferese 48338
E612 (Consultatie B)Verpleging 46660
Dokterskamer 46664
Fax (secretariaat) 46881
E633 Verpleging 46330
Dokterskamer 46334
Data Management
Nelly Mestdagh (Verantwoordelijke) 18/46890 – 46890 – 47682 – 47683
Fax 46892
Myriam Cleeren (transplant datamanager) 42678
secretariaten
Secr. Transplant/ Navelstrengbloedbank (Carla Collijs- Diane Reggers) 46882
Fax 46883
Secr. M. Boogaerts (Chris Depart – Jeannine Smets) 46880 - 46889
Fax 46881
Opnames (Chris Depart) 46880
Labo’s
Labo Routine Hematologie 47062
Labo Immunofenotypering + Morfologie 47035
Labo Transplantatie (opbrengst stamcelcollecties) 48435
Labo Hemato-Biochemie 47062
Labo Experimentele Hematologie 46029
Wachtzoemers
Wachtdokter en Extra Muros Hemato 18/46791
Wachtdokter Labo 18/46726
Wachtdokter Aferese + Stamcelcollecties 18/43152
Sara Goossens, psychologe 18/47684
Jan Van de Broeck (Verantwoordelijke informatica) 44631
2

I. SUPPORTIEVE ZORGEN BIJ HEMATO-
LOGISCHE PATIENTEN
A. INFECTIEPREVENTIE BIJ INTENSIEVE
CHEMOTHERAPIE EN TRANSPLANTATIE.
1. Profylaxe:
Indicaties: aandoeningen of behandelingen die gepaard gaan met
ernstige granulocytopenie, gedefinieerd als < 0.1 x 10 9 granulocyten
gedurende > 7 dagen; d.w.z. anti-leukemische chemo- of
immunotherapie, intensieve behandeling voor myelodysplasie,
aplastische anemie en stamceltransplantatie.
Behandelingen die met ernstige slijmvliesbeschadiging (mucositis)
gepaard gaan: autologe stamceltransplantatie na TBI of busulfan,
hoge dosis methotrexaat, intermediaire dosis melphalan, …
Patiënten met GvHD onder steroïdbehandeling.
Standaard behandelingen voor lymfomen (CVP, CHOP,CHOP-like) en
myelomen (VAD, VED, DCEP) zijn geen indicatie voor medicamenteuse
infectie-preventie.
2. Partiële antibiotische decontaminatie (PAD) of selectieve
darmdecontaminatie:
a. Bestanddelen
Levofloxacine (Tavanic ®) 250 mg 1 x 1 co per dag p.o.
Colimycine 4 x 1.500.000 E per dag p.o. bij isolatie van quinoloneresistente
enterobacteriaceae. Stoppen levofloxacine!
Itraconazole (Sporanox ®) siroop 2 x 20 ml per dag p.o buiten de
maaltijd. Bij gastro-intestinale intolerantie: itraconazole 2 x 200 mg in
tabletten met de maaltijd of met cola in te nemen of fluconazole 2 x
200 mg/d. Steeds beginnen met oplaaddosis (200 mg om de zes uur
gedurende de eerste 24 uur) (daarna 200 mg/12 uur)
b. Start
Nieuwe patiënten starten bij opname, tenzij inclusie in de
posaconazole studie.
Geplande stamceltransplantatie: 1 week voor opname.
c. Stoppen
PAD wordt gestopt bij meer dan 0.5 x 10 9 granulocyten, tenzij een
nieuwe cytostatische kuur wordt voorzien binnen de week.
Levofloxacine wordt steeds gestopt bij opstarten van
systeemtherapie met cefalosporines of carbapenems.
3

Itraconazole wordt gestopt 24 uur voor en tot 24 uur na de toediening
van Vincristine en/of Cyclofosfamide.
Azoles worden steeds gestopt bij opstarten van intraveneuse
antischimmelmedicatie.
d. Opvolging
Bij alle gedecontamineerde patiënten worden wekelijks (op maandag)
surveillantiekulturen genomen: rectale wisser (niet anaal!), mondspoelvocht
en urinecultuur.
Galactomannan-detectie driemaal per week (maandag, woensdag en
vrijdag).
3. Specifieke profylaxe:
a. Pneumocystis carinii profylaxe
indicatie:
allogene transplantaties (beenmerg/perifere stamcellen)
bepaalde chemotherapieën: fludarabine, pentostatine, 2 CDA.
na beëindigen van (of tijdens) langdurige hoge dosis steroïden.
Morbus Hodgkin
Mabcampath
uitvoering:
Cotrimoxazole (Bactrim forte ®) 2 x 1 tablet tweemaal per week, te
beginnen 4 weken na transplantatie (~ labowaarden) of tijdens
bovengenoemde kuren.
Tot 1 jaar na TBI en tot 6 maanden bij SCT zonder TBI of tot herstel
van de CD4 + cellen > 200 x 10 6 /l.
Bij overgevoeligheid: pentamidine aerosol (Pentacarinat ®) 300 µg 1
x/4 weken.
b. Pneumococcenprofylaxe
GEEN routine profylaxe (cfr. Echter vaccinatie)
c. Streptococcenprofylaxe
GEEN routine profylaxe.
d. Toxoplasma gondii
GEEN routine profylaxe; wel wekelijkse PCR-screening bij risicoallogene
transplantpatiënten (zie transplantatie)
e. Tuberculose
Bij antecedenten van TB: isoniazide (Nicotibine ®) 300 mg 1 x per
dag p.o. samen met pyridoxine 250 mg 1 x per week p.o.
f. Invasieve aspergillose
Bij antecedenten van invasieve (pulmonale) aspergillose: secundaire
profylaxe: controleer steeds of er studies lopen. Zo niet:
itraconazole siroop: 2 x 200 mp (20 ml) per dag po
(oplaaddosis!)
4

amfotericine B deoxycholaat (Fungizone ®) 0.5-1.0 mg/kg/d IV
voriconazole/caspofungine (cave terugbetaling)
g. Hepatosplenische candida-infectie (HSCand)
Bij antecedenten van HSCand: fluconazole (diflucan ®) 2x 200 mg IV
h. Herpesvirussen
Herpes simplex virus/Varicella zoster virus:
acyclovir (Zovirax ®) 5 mg/kg driemaal per dag IV (~ nierfunctie) bij
autologe en allogene transplantpatiënten met positieve serologie
pretransplant. Bij Mabcampath – therapie per os (3 x 200 mg/d).
i. Cytomegalovirus:
acyclovir 500 mg/m 2 driemaal daags IV (~ nierfunctie) bij autologe
transplantaties met positieve serologie pretransplant of bij allogene
transplantaties met positieve donor en/of receptor serologie
pretransplant.
secundaire profylaxe met ganciclovir (Cymevene ® ) per os: 2 tot 4
tabletten van 250 mg driemaal daags per os. Evt. intraveneus (2 x 5
mg/kg/d)
4. Groeifaktoren (CHECK TERUGBETALINGSCRITERIA en
LOPENDE STUDIES)
a. Myeloïde groeifactoren worden nu terugbetaald:
1. Voor het verminderen van de incidentie en van de duur van de febriele
neutropenie (primaire preventie), bij patiënten die behandeld worden met
een cytotoxische chemotherapie en lijdend aan:
- acute Lymfoide Leukemie
- acute Myeloide Leukemie
2. Voor het verminderen van de incidentie en van de duur van de febriele
neutropenie (behandeling en secundaire preventie), bij patiënten lijdend
aan één van volgende aandoeningen waarvoor ze behandeld worden
met een cytotoxische chemotherapie en ze vertonen een neutropenie die
lager ligt dan 500/mm³ en samen gaat met meer dan 38° koorts:
- Ziekte van Hodgkin
- Non – Hodgkinlymfomen
- Chronische lymfatische leukemie
- Multiple myeloom
3. Onder controle van een centrum voor oncologie en/of hematologie. Voor
het verminderen van de incidentie en van de duur van de febriele
neutropenie (behandeling en secundaire preventie), bij patiënten lijdend
aan één van volgende aandoeningen waarvoor ze behandeld worden
met een cytotoxische chemaotherapie en ze vertonen een neutropenie
lager dan 500/mm³ sedert minimum 5 dagen:
- Ziekte van Hodgkin
- Non-Hodgkinlymfomen
- Chronische lymfatische leukemie
- Multiple myeloom
5

4. Voor de mobilisatie van autologe stamcellen hetzij alleen, hetzij na
chemotherapie, bij patiënten lijdend aan:
- Ziekte van Hodgkin
- Non-Hodgkinlymfomen
- Chronische lymfatische leukemie
- Acute lymfoïde leukemie
- Acute myeloïde leukemie
- Myelodysplasie in transformatie naar acute myeloïde leukemie
- Multiple Myeloom
5. Na toediening van hoge dosis chemotherapie, gevolgd door autologe
SCT (primaire preventie van febriele neutropenie), bij patiënten lijdend
aan:
- Ziekte van Hodgkin
- Non-Hodgkinlymfomen
- Chronische lymfatische leukemie
- Acute lymfoïde leukemie
- Acute myeloïde leukemie
- Myelodysplasie in transformatie naar acute myeloïde leukemie
- Multiple myeloom
6. Voor patiënten die in aanmerking komen voor allogene SCT:
(nb. Dit attest is maximum één maand geldig)
- voor mobilisatie van allogene stamcellen bij de geselecteerde donor
(eenmalige behandeling)
- voor de behandeling van patiënt na toediening van hoge dosis
chemotherapie gevolgd door allogene SCT (primaire preventie van
febriele neutropenie)
Voor geselekteerde gevallen zijn compassionate use protocols beschikbaar via
het trialbureau ( vb. voor myeloïde pathologie, medicamenteus-geïnduceerde
agranulocytose, stamcelcollectie, na transplantatie,…).
Klassiek bedraagt de dosis 5 µg/kg lichaamsgewicht subcutaan (zeldzaam
intraveneus) éénmaal daags
toe te dienen tot het aantal leucocyten gedurende drie opeenvolgende dagen >
dan 1 x 10 9 /l of éénmalig meer dan 10 x 10 9 /l bedraagt. In geselecteerde gevallen
kan de dosis verhoogd worden tot 10 µg/kg lichaamsgewicht (overleg
supervisie).
In principe wordt de keuze tussen neupogen ® of granocyte ® of Neulasta ® door
de supervisor bepaald.
Nevenwerkingen: vooral dosisgebonden botpijnen (sternaal, lumbaal,
bekken),te controleren met paracetamol po. Soms grippaal syndroom bij de
eerste toedieningen
b. Erytroïde groeifactoren: Neo-Recormon ® , Ara-Nesp, Eprex ®
CHECK TERUGBETALINGSCRITERIA en
LOPENDE STUDIES !!!
6

Ondersteunende therapie bij patiënten, die op het ogenblik van de aanvraag,
met een anti-neoplastische chemotherapie worden behandeld en waarbij het
hemoglobinegehalte gedaald is onder de 11 g/dl (6,87 mmol/L), na uitsluiten en
behandelen van andere oorzaken van anemie, in één van volgende dosissen:
- in een aanvangsbehandeling bij hematologische tumoren, met inbegrip van
lymfomen: 450 lE/kg lichaamsgewicht per dosis, te geven a ratio van 1 maal
per week, gedurende 8 weken (8 dosissen in totaal).
- in colsolidatiebehandeling:
Als na een aanvangsbehandeling zonder tussentijdse transfusie het
hemoglobinegehalte met minimum 1 g/dl (0.6245 mmol/L) t.o.v. de
beginsituatie gestegen is, kan een verlenging van de vergoeding van de
behandeling van maximum 8 weken toegekend worden.
5. Aanpak van febriele neutropenie.
Neutropene koorts wordt gedefinieerd als éénmalig > 38.5°C axillair
gemeten of tweemaal 38.0°C met één uur interval bij een absolute
neutropenie < 0.5 x 10 9 /L. Cave: analgetica en steroïden kunnen koorts
vroegtijdig maskeren. Bij patiënten onder hoge dosis of langdurige
steroïdtherapie is het aangewezen om ‘blinde’ bloedkweken te nemen,
zeker bij spier-of gewrichtspijnen, rilling en, hypotensie, malaise of
huidletsels. Vermijd bovendien het gebruik van analgetica met
antipyretische werking voor de behandeling van o.a. mucositis.
Bij neutropene koorts is het essentieel antibiotica snel (binnen het uur!)
te starten indien de koorts tenminste niet veroorzaakt wordt door transfusies
of medicatie (groeifactoren, cytostatica, amfotericine B, etc).
Alleen in geval van gerechtwaardigde twijfel en na voorafgaand overleg
met supervisie kan van deze snelheidsregel afgeweken worden.
De therapie wordt maar gestart na afname van de nodige culturen (cfr. ook
trials) :
Hemoculturen (minstens 3 koppels over 1 uur, verschillende
plaatsen bv. elk lumen van de Hickman en perifeer).
Urinecultuur en urinesediment.
Sputum (op indicatie)
RX thorax
Bij afwezigheid van sputumproductie en tekens van bronchopneumonie:
bronchoscopie met lavage voor bacteriën, schimmels, auramine kleuring,
virusisolatie (CMV, RSV, influenza, parainfluenza, adenovirus, HSV, zo
nodig pneumocystis carinii en cytologie (maligne cellen!). Ook steeds staal
voor galactomannandosage.
Culturen van mogelijke oorsprongshaarden van de infectie :
o Katheterinsteekplaats.
o Pus i.g.v. cellulitis, abcedaties, fistels (gramkleuring laten
uitvoeren).
o Faeces i.g.v. gastro-enteritis (cultuur voor specifieke
enteropathogenen, Clostridium-toxine). Bij pediatrische
patiënten ook viruskweken (rota, adeno,…).
7

o Anale letsels!
o Steeds een Rx thorax laten uitvoeren, indien mogelijk niet aan
bed. Bij patiënten met respiratoire problemen: dagelijks RXthorax.
Cave: een normale standaard radiografie van de thorax in een aplasie-fase
sluit een belangrijke infectie niet uit.
Indien cutane of mucosale letsels aanwezig zijn: staalnamen voor
virusisolatie (wisser dompelen in medium, geleverd door labo Virologie).
Bij transplantpatiënten met positieve toxoplasmaserologie pretransplant
en onverklaarde koorts en/of neurologische symptomen: steeds
Toxoplasma-PCR op serum (en lumbaal vocht of BAL-vocht).
Bij ernstig vermoeden van (gedissemineerde) schimmelinfectie:
(dyspnee, sinusitisklachten,pleurale pijn, epistaxis, hemoptoë, faciale
pijn, droge hoest bij risicopatiënten): snel aanvullend onderzoek met
hoge resolutie CT thorax, echografie en/of CT abdomen,
oogfundusonderzoek, CT sinussen, bronchoscopie, MRI. Overweeg zo
nodig PET-scan of granulocytenscan op nucleaire geneeskunde.Deze
aanvullende onderzoekingen gebeuren pas na overleg met supervisie!
Bij patiënten met een infectieus syndroom en evolutieve huidletsels:
steeds biopsiename (contacteer dermato) voor microscopie en
cultuur: bacterieel, viraal en mycologisch.
Therapeutisch schema
START ZO SNEL MOGELIJK (< 1 uur na vaststellen koorts)
STOP QUINOLONE PAD
CEFEPIME 3 x 2000 mg of MERONEM 3 x 1000 mg IV indien geen
kandidaat voor perorale studie
Indien na 72 uur geen klinisch antwoord: overleg supervisie.
Bij positieve kweken: therapie steeds aanpassen
Enkel associeren van glycopeptiden (vancomycine; teicoplanine) bij
significante isolatie van methicilline-resistente Gram-positieve kiemen
(vb. bloed) of bij hoog-risico patiënt voor grampositieve infecties (vb.
geinfecteerde kathetersite).
Recidief koorts onder breedspectrum antibiotica en negatieve kweken:
overleg supervisie
6. Varia.
a. Vancomycinedosage
Gebeurt 3x/week.
Vanco : dalwaarden : 10 - 15 mg/ml (onmiddellijk vóór toediening).
piekwaarden : 25 - 50 mg/ml (1 uur ná toediening).
Vanco steeds over 60-90 minuten iv. ter preventie van ‘red
mansyndrome’.
8

. Aminoglycosiden
De aminoglycosiden zijn potentieel toxisch (nefrotoxiciteit, ototoxiciteit) en
de marge tussen therapeutische en toxische concentraties is klein. Een
rationeel en optimaal gebruik van aminoglycosiden is dan ook slechts door
te voeren als de serumspiegels regelmatig (3x per week) gecontroleerd
worden en de dosis daaraan wordt aangepast (ma - wo - vrijdag). Geen
enkel aminoglycoside is wezenlijk minder toxisch dan een ander bij
therapeutisch equivalente dosis.
Voor het aanpassen van de dosis is het nuttig een bloedstaal te nemen
juist vóór een toediening (dalwaarde) en één uur na een kort I.V. infuus
van 30' (piekwaarde). Normale dalwaarden, optimale piekwaarden en
toxische limietwaarden alsmede de dagdosis om bij personen met
normale nierfunctie optimale therapeutische serumspiegels te bekomen,
zijn weergegeven in onderstaande tabel.
Globaal kan men stellen dat aminoglycosiden in de neutropene setting
enkel in aanmerking komen bij de behandeling van sepsis door
multiresistente gramnegatieve kiemen; hun gebruik dient altijd
voorafgaand met supervisie besproken te worden.
Serumspiegels in g/ml
Gentamycine
Tobramycine
Amikacine
I.V.
Dagdosis
2 mg/kg/3x/d of
5 mg/kg (1x/d)
Ladingsdosis 10
mg/kg I.V., nadien 7,5
mg/kg om de 12 uur
of 15 mg/kg single
dose/dag
c. Antischimmelpreparaten.
Normale
dalwaarde
( g/ml)
0,5 - 2
0,5 - 2
4 - 8
4 - 8
Ideale
piekwaarde
( g/ml)
5 - 10
16 - 24
25 - 30
40 - 60
Toxische spiegels
( g/ml)
Dal Piek
> 2
> 2
> 8
> 8
> 12
> 25
* Amfotericine :
Dosis:
0.7 tot 1.0 mg/kg voor de behandeling van candidemie
tot 1.5 mg/kg voor de behandeling van aspergillose, fusariose en
zygomycose.
1 mg/kg in de pre-emptieve setting
Bij intolerantie of refractair zijn: overleg met supervisie voor
alternatieve behandeling
Nevenwerkingen amfotericine B en behandelingen:
9
> 35
> 65

Hypokaliëmie
- K- controle meerdere malen daags.
- kaliumsupplementen intraveneus of per oraal
- spironolactone po of iv.: aldactone/soldactone
Hypomagnesiëmie - magnesiumsupplement
Nefrotoxiciteit
Febriele reacties en
rillingen
Hoofdpijn - symptomatisch
Nausea en braken - symptomatisch
Zeldzaam:
Hypotensie
Ritmestoornissen
Tromboflebitis
Bronchospasme
Trombocytopenie
Anafylactoïde reactie
- vermijd overige nefrotoxische medicatie
- voorbehandelen met 500 ml NaCl 0.9%
- zo nodig dosisreductie of intermittente toediening
- overweeg alternatieve amfo bereidingen
- dolantine 50 mg (=1cc) iv. als premedicatie of
symptomatisch. Cave addictie
- in geselecteerde gevallen: associeren van solucortef in de
amfo-oplossing (na overleg)
- toediening stoppen, plasma-expansie, steroïden
- premedicatie met bronchodilatantia (vooral bij aërosol)
* Caspofungine (CANCIDAS)oplaaddosis 70 mg/d daarna 50 mg/d continu
* Voriconazole (Vfend), Oplaaddosis 2 x 6 mg/kg/d I.V., gedurende 2
dagen, daarna 2 x 3 mg/kg/d, per os continu 2 x 200 mg/d
* Itraconazole (Sporanox) oplaaddosis 2 x 200 mg/d I.V. gedurende 2
dagen, daarna 200 mg/d I.V. daarna per os continu 2 x 200 mg orale
solutie/dag.
d. Antivirale middelen
Herpes : na isolatie in urine, keel of vesikels, andere klinische symptomen
: Zovirax 10 mg/kg 3x/d iv. over 1 uur (cave nierfunctie).
Bij klinische of in vitro resistentie voor herpes simplex of varicella
zoster: overweeg zovirax in continu infuus à 2 mg/kg lichaamsgewicht.
Bij isolatie van CMV uit buffycoat of positieve DNA twee positieve
assays op urine/keel: Ganciclovir (Cymevène®) 5 mg/kg 2x/daags.
Cave :
nierfunctie, beenmergsuppressie. Overschakelen per os: 4 x 250
mg/3x/dag.
Enkel bij tekens van CMV-pneumonie (positive RX/CT; positieve BAL;
kliniek van onderste luchtwegeninfectie): associeren van anti-CMV
immuunglobulines: Ivegam-CMV® aan 2 ml/kg lichaamsgewicht
(bestellen via apotheek)
Bij contra-indicatie voor ganciclovir of resistentie (te bepalen via Regainstituut):
foscarnet 60 mg/kg om de 8 uur. Nooit snel intraveneus.
Nevenwerkingen: nierfunctieafwijkingen, symptomatische
hypocalcemie, hyperfosfatemie, hypokaliëmie en hypomagnesiëmie.
Dagelijks calcium en fosfaat controle.
e. Pneumocystis carinii
10

4 x 4 amp. Bactrim I.V. + Elvorin 2 x 1 amp. I.V. / dag tussen Bactrim
infusen. (dosis van 20 mg TMP + 100 mg SMZ per kg/dag niet
overschrijden).
f.Toxoplasma gondii
1. Pyrimethamine (Daraprim) oraal 200 mg ladingsdosis gevolgd door 50-
75 mg per dag + Sulfadiazine 2 gram per os om de 6 uur + Elvorin
oraal of intraveneus 5-10 mg daags (max 25 mg).
2. Pyrimethamine oraal 200 mg ladingsdosis gevolgd door 50-75 mg per
dag + Clindamycine (Dalacin C®) 600 mg intraveneus om de 6 uur
(max 1200 mg om de 6 uur) + Elvorin rescue (cfr. supra).
3. Alternatieven: trimethoprim/sulfamethoxazole 5 mg/kg/6 uur iv.
pyrimethamine ± Elvorin + clarithromycine (Biclar forte) 2x1 g/d +
dapsone 100 mg/d. Nevenwerkingen: beenmergsuppressie.
7. Vaccinaties
a. Pneumococcenvaccinatie:
Indicaties:
Splenectomie (liefst 3-tal weken voor)
Na allogene stamceltransplantatie
CLL (met hypogammaglobulinemie of granulopenie)
Bij miltinfiltratie door lymforeticulaire maligniteiten
Functioneel hyposplenisme (bestraling, infarcten, hemoglobinopathie).
Alle elderly (>65) met hematologische maligniteiten
Pneumovax bevat polysaccharide van 23 pneumococcen-stammen. 0.5 ml
vaccin wordt subcutaan (of intramusculair) in de bovenarm gespoten. De
bijwerkingen zijn gering: zelden lichte temperatuursverhoging, geringe pijn en
zwelling op de injectieplaats.
Voor de meeste hematologische indicaties is booster na 1 jaar en daarna
revaccinatie na 3 jaar aangewezen.
Aanbevolen wordt om bij risicopatiënten na splenectomie penicilline-profylaxe
(4 x 250 mg penicilline V per dag) te geven tot 1 maand na de
pneumococcenvaccinatie. Of langer bij jonge leeftijd (Penadur, 1x/maand)
b. CLL, Kahler, hypogammaglobulinemie
Influenza jaarlijks (eventueel herhalen na 14 dagen).
Pneumovax, booster na 1 jaar, dan driejaarlijks.
Act-HiB (Haemophilus), booster na 1 jaar, dan vijfjaarlijks.
Tevax, booster om de vijf jaar.
c. Posttransplantatie (allogeen en autoloog)
(Bone Marrow Transplantation, 1999, 23: 639)
11

Tijdstip na transplantatie
(maanden)
Vaccin cGVHD Commentaar
4 Hib-1 Ja
6 Hepatitis B-1 Ja Voor niet-immune patiënten
Influenza Ja September-December jaarlijks
7-8 Hepatitis B-2 Ja
10 Hib-2 Ja
10-12 Hepatitis B-3 Ja
12 DT-1
Ja DPT voor patiënten < 7 jaar
IPV-1
Ja
13 DT-2
Ja
IPV-1
Ja
14 DT-3
Ja
IPV-3
Ja
24 MMR
Neen
Pneunococcus Ja
DT: difterie en tetanos; DPT: difterie, pertussis en tetanos (Combivax, Triamer)
Hib: Haemophilus influenzae type B (Act-Hib); IPV: inactivated poliovirus
vaccine (Imovax); MMR: mazelen, bof en rubella
Nota : Bij patiënten met chronische GVHD wordt het schema geïntensifieerd.
Continu antibiotische profylaxe kan nodig zijn.
12

B. ANTI-EMETICA
(CHECK TERUGBETALINGS- CRITERIA )
Cytostatica kunnen worden onderverdeeld in hoog versus laag emetogeen
potentieel.
zeer emetogeen
Weinig emetogeen
Cisplatin
Dacarbazine
Dactinomycine
Nitrogen Mustard
Cyclofosfamide
Carboplatin
Carmustine
Doxorubicine
Daunorubicine
Idarubicine
Ifosfamide
Cytosine Arabinoside
Etoposide
Vindesine
Bleomycine
Methotrexaat
5-Fluorouracil
Chlorambucil
Vincristine/Vinblastine
Fludarabine
De meest krachtige emetica - de 5 HT³ antagonisten - zijn onderworpen
aan strikte terugbetalingscriteria :
Hetzij bij kuren met een sterk emetogene cytotoxische
chemotherapie, welke worden uitgevoerd met de inspuitbare vorm
van een of meer van de volgende produkten : carmustine, cisplatine,
cyclofosfamide gedoseerd à 600mg/m², cytarabine gedoseerd à
500mg/m ², dacarbazine, dactinomycine , carboplatine > 300 mg/m 2 ,
ifosfamide > 1g/m 2 of mustine > 4mg/m 2.
Hetzij bij radiotherapie waarvan de dosis per zitting gelijk is aan of
hoger is dan 8 Gy of bij radiotherapie waarvan de dosis per zitting
meer of gelijk is aan 1,5 Gy op een zone gedeeltelijk tussen de
wervels D11 en L3 en de totale dosis meer of gelijk aan 25 Gy thv.
het abdominale gebied geprojecteerd uit D11 en L3.
Beschikbare produkten en dosissen :
Ondansetron (Zofran), I.V. en per os, :
o 1 x 8 mg tot 3 x 8 mg IV 24 u : bij meerdaagsschema van
cytostatica
o 1 x 8 mg I.V. vóór en nadien 3 x 8 mg per os : ééndagsschema.
Granisetron (Kytril), enkel intraveneus : 1 tot 2 x 3 mg I.V. bij meer
daagsschema van cytostatica.
Tropisetron (Novaban), I.V. én oraal :
o 1 tot 2 x 5 mg I.V. bij meerdaagsschema van cytostatica.
13

o 1 x 5 mg I.V. vóór infuus en nadien 1 x 5 mg per os : ééndagsschema.
Alternatieven :
Primperan (amp. 10 mg,) 1 à 2 amp. I.V. / 30'/ om de 4 à 6 uur.
cave : extrapyramidaal syndroom; R/ akineton
Litican (amp. 50 mg), 1 à 2 amp. I.V. / 30' / om de 4 à 6 uur.
cave : extrapyramidaal syndroom R/akineton
Largactil (amp. 25 mg), 1 tot 3 amp. I.V. in continu infuus/24 uur.
cave : leverfunktie - slaperigheid (aspiratie !)
Dexamethasone 4 mg I.V. shot
Nozinan (comp. 50 mg) 1/4 à 1/2 co p.o., zeldzaam I.V.
Dehydrobenzperidol : 0.5 - 1 ml I.V./ om de 4 -6 uur
Vogalène, 1 ampoule (10 mg) traag I.V., max 4x/ dag (cave
slaperigheid)
14

C. TRANSFUSIES
1. INLEIDING
Deze procedure geldt als handleiding voor elk personeelslid werkzaam binnen
de Universitaire Ziekenhuizen van Leuven.
Afwijkingen hierop worden door de verantwoordelijke geneesheer van de
respectievelijke afdeling schriftelijk vastgelegd en ondertekend.
De hoofdbekommernis van deze procedure is het verhogen van de veiligheid
rond het transfusiegebeuren ter preventie van 'transfusieongevallen’.
2. BLOEDGROEPANTIGENEN EN ANTISTOFFEN
a Rode bloedcel (RBC)
Het RBC-membraan is beladen met een groot aantal eiwit- en suikerstructuren.
Sommige hiervan kunnen als lichaamsvreemd herkend worden en worden dan
antigenen genoemd. Er zijn momenteel meer dan tweehonderd verschillende
antigenen bekend. Samen zijn ze verantwoordelijk voor meer dan twintig
bloedgroepsystemen.
Enkel de bloedgroepen die aanleiding kunnen geven tot onverenigbaarheden
tussen donor en acceptor zijn klinisch relevant.
Hierbij verdienen het ABO-systeem en het resussysteem de meeste aandacht.
1 Het ABO-systeem
De antigene determinanten van het ABO-bloedgroepsysteem vindt men
uiteraard terug op het membraan van de RBC maar ook op andere bloedcellen,
zelfs op epitheelcellen en bacteriën. Dit betekent dat iedereen vanaf zijn
geboorte regelmatig in contact komt met de verschillende antigenen waardoor
‘natuurlijke’ antistoffen aangemaakt zullen worden tegen de lichaamsvreemde
antigenen.
Het ABO-bloedgroepsysteem bestaat uit twee hoofdgroepen antigenen:
-
het A-antigeen
-
het B-antigeen
Hier tegenover staan twee ‘natuurlijk’ in het serum voorkomende antistoffen:
-
de anti-A antistof
-
de anti-B antistof
Aldus kan men spreken over de volgende bloedgroepen:
- bloedgroep A
- bloedgroep B
- bloedgroep AB
15

- bloedgroep O
Bloedgroep Antigeen op Antistof in Voorkomen
RBC
serum
A A anti-B 42%
B B anti-A 8%
AB:universele acceptor van
erytrocyten-concentraat
O : universele donor van
erytrocyten-concentraat
A en B geen 3%
geen A
geen B
anti-A en
anti-B
47%
Een persoon met bloedgroep O bezit noch het A-antigeen, noch het B-antigeen
waardoor hij zowel de anti-A antistof als de anti-B antistof zal aanmaken.
Het ABO-systeem is het enige bloedgroepsysteem waarbij altijd antistoffen
tegen de bij het individu ontbrekende antigenen worden aangetroffen.
Dit is de reden waarom het ABO-systeem bij transfusie nog altijd het
belangrijkste bloedgroepsysteem is. Indien geen rekening zou worden
gehouden met de ABO-bloedgroep, zouden 30% van de transfusies
incompatibel zijn.
2 Het resussysteem
Het resussysteem wordt bepaald door de genenparen D(d = fictief), Cc en Ee.
Het belangrijkste resusantigeen is het D-antigeen. Wie dit bezit is resuspositief.
Gen complex
CDe cde
cDE Cde
CDE cdE
cDe CdE
Antistoffen (AS) tegen de resusantigenen komen niet natuurlijk voor in het
serum. De antistoffen kunnen zich wel ontwikkelen na een bloedtransfusie of
na een doorgemaakte zwangerschap.
Resus-negatief bloed mag aan resus-positieve personen gegeven worden doch
een resus-negatieve persoon (dd = rh - ) moet steeds resus-negatief bloed
krijgen. In geval van bloedtekort wordt op deze laatste stelregel soms een
uitzondering gemaakt.
Dan wordt aan oudere mannelijke patiënten en vrouwen na de menopauze
resus-positief bloed gegeven ook al zijn ze resus-negatief, op voorwaarde dat
ze in het verleden geen resusimmunisatie hebben ontwikkeld.
16

De bespreking van de andere bloedgroepsystemen zoals het Lewis-, Kell-,
Duffy-, Kidd-, Lutheran-systeem en het P-, I- en MNSs-systeem komen hier niet
aan bod.
b Bloedplaatjes
Op de bloedplaatjes worden zowel specifieke als niet-specifieke antigenen
aangetroffen. Onder de niet-specifieke antigenen resorteren deze van het
ABO-, Lewis-, Ii- en P-systeem van de RBC.
Transfusie van ABO-incompatibele bloedplaatjes is echter mogelijk doch leidt
tot een verlies in opbrengst van 10 à 15%. Ook de HLA-antigenen van klasse I
behoren tot de niet-specifieke plaatjesantigenen.
Het majeur histocompatibiliteitscomplex (MHC) is verantwoordelijk voor de
opbouw van het HLA-systeem. Binnen deze cluster van genen wordt een
onderscheid gemaakt tussen klasse I, II en III genen. Vooral de antistoffen,
gevormd tegen de HLA-klasse I-antigenen zijn verantwoordelijk voor menige
transfusiereactie.
De HLA klasse I-antigenen komen voor, ondermeer op witte bloedcellen en
bloedplaatjes, en zijn dus aanwezig in transfusiebloed. HLA-sensitivatie is het
gevolg van contaminerende leukocyten in de bloedplaatjeszak.
In geval van allo-immunisatie tegen deze HLA-antigenen (bijvoorbeeld door
veelvuldige transfusies waarbij geen leucocytenarme derivaten werden
gebruikt) kan dit bij volgende transfusies leiden tot een uitgesproken
immunologische reactie. Dit vraagt dat er later, voor de betrokken patiënt, naar
HLA-compatibele bloedplaatjes gezocht moet worden.
c Granulocyten
Ook hier komen specifieke en niet-specifieke antigenensystemen voor. Zij
worden verder niet besproken.
3. TRANSFUSIEPROCEDURES
a Bloedgroepbepaling
Van zodra zich in praktijk indicaties stellen waarbij de kans op een transfusie
reëel wordt, dient nagegaan te worden of de bloedgroep en resusfactor van de
patiënt gekend zijn.
Indien dit niet het geval is, zal de behandelende geneesheer deze
bloedonderzoeken zo snel mogelijk aanvragen; bij voorkeur reeds op de
(preoperatieve) raadpleging.
Zo het een ernstige spoedopname betreft, wordt bij de eerste bloedafname
steeds een staal voor bloedgroep- en resusfactorbepaling afgenomen.
De aanvraag van bloedgroep en resusfactor gebeurt aan de hand van formulier
3022.
Formulier 3022 wordt door de behandelende geneesheer duidelijk ingevuld. De
identificatiegegevens worden door de verpleging gecontroleerd en aangevuld.
17

Er wordt rechts onderaan (op beide pagina’s) een adressogram gekleefd. Het
formulier wordt vergezeld van een bloedstaal, afgenomen conform de
richtlijnen.
Voor bloedgroep- en resusbepaling volstaat 4 ml bloed, afgenomen in een PA 4
tube (EDTA K2E plasmatube, 4 ml). Bij kinderen volstaat 2 ml in PA 2 tube.
Om te vermijden dat stalenverwisseling plaatsvindt moet men de
bloedafname, patiënt per patiënt voorbereiden, uitvoeren en afwerken.
Het staalrecipiënt wordt net vóór of onmiddellijk in aansluiting met de
staalname geïdentificeerd. Na de afname wordt door de afnemer, het
adressogram op de tube, na een tweede identificatiecontrole geparafeerd. Op
het ogenblik van verzending voert men een laatste controle uit door de
identificatie van het bloedstaal te vergelijken met deze van het formulier.
Aanvraagbon en bloedstaal worden steeds samen verzonden.
Het resultaat van een bloedgroepbepaling is definitief indien:
- de bepaling gebeurde op twee afzonderlijke bloedstalen
- afgenomen op twee verschillende tijdstippen
- bij een patiënt ouder dan 6 maand
- die geen transfusie kreeg in het recente verleden (3 maand) en
indien
- de identificatie van de twee bloedstalen correct is en identiek
- resultaten van de twee bloedgroepbepalingen volledig gelijk zijn
aan elkaar.
Een eerste bloedgroep en resus bepaling zijn steeds voorlopig en worden
opgenomen in de databank van het bloedtransfusiecentrum.
Indien een kruisproef werd uitgevoerd op dit eerste staal (dit is GEEN
standaardprocedure) dan zal dit op het kruisproeflabel worden vermeld
als: bvb A positief !!1 bepaling!!.
Indien de bloedgroep bepaling definitief is (2 conforme bepalingen zoals
hierboven vermeld) dan zal er bv. vermeld staan “ A Positief”. Deze
gegevens op het kruisproeflabel vervangen het vroegere voorlopige
blauwe bloedgroeprapport.
Een definitief bloedgroepattest (in tweevoud) wordt slechts afgeleverd na twee
onafhankelijke bepalingen mits overeenkomst van naam, voornaam en
eenmalig administratief nummer (EAD) en indien beide resultaten volledig
identiek zijn. Bij ontvangst van het bloedgroepattest (in tweevoud) wordt één
luik in het medisch dossier aangebracht; ook aan de patiënt of aan de ouders
wordt één luik overhandigd.
b Erytrocytenconcentraat (EC)/ leucocytenarm erytrocytenconcentraat
(ECL)
1 Aanvragen van EC/ECL
a Algemene vereisten.
Voor het aanvragen van erytrocytenconcentraat (EC)/ leucocytenarm
erytrocytenconcentraat (ECL) wordt formulier 3021a ingevuld door de
behandelende geneesheer. Het roze gedeelte van het formulier 3021 is de
medische aanvraagbon en wordt door de geneesheer volledig en
eigenhandig ingevuld en ondertekend.
18

Indien door de geneesheer met een andere schrijfpen aanvullingen op het
voorschrift worden genoteerd, dient hij deze afzonderlijk te ondertekenen.
Tevens controleert hij of de aanvraag in zijn volledigheid werd doorgedrukt op
het tweede luik van het formulier.
De aanvraag bevat de volgende gegevens: naam, voornaam en geboortedatum
van de patiënt evenals zijn bloedgroep en resusfactor. (Bij
beenmergtransplantatiepatiënten is dubbele voorzichtigheid geboden wegens
eventuele verandering van de bloedgroep.) De leveringsdatum, het
leveringsuur en de leveringsplaats worden ingevuld en vervolgens wordt
gespecificeerd welke bloedproducten er aangevraagd worden en in welke
hoeveelheid. Pediatrische units kunnen aangevraagd worden en worden
afgeleverd indien ze voorradig zijn.
Tevens wordt aangeduid of het bloedproduct CMV-negatief (+ indicatie) en/of
leucocytenarm moet zijn. Eerder gescreende antistoffen en eventuele
specifieke bloedgroepvereisten worden vermeld. Er wordt aangeduid of de
producten bestraald of verwarmd moeten worden.
Tenslotte wordt de kruisproef aangekruist die op voorhand moet worden
uitgevoerd.
Ter vervollediging van de administratieve gegevens wordt op elke bladzijde van
het formulier, op de daartoe voorziene plaats, een adressogram gekleefd. Bij
gebrek aan adressogrammen worden de ontbrekende identificatiegegevens
met de hand ingevuld. Bij onbekende patiënten is dit minimaal het éénmalig
administratief nummer (EAD).
Op het moment van verzending worden de identificatiegegevens van het
voorschrift vergeleken met deze van het adressogram. Als bewijs van deze
controle worden de adressogrammen geparafeerd.
Op het eerste formulier van de aanvraagbon moet tevens een barcode-etiket
gekleefd worden, op de daartoe voorziene plaats, met de gegevens van de
patiënt. Op dit barcode-etiket mag niet geschreven worden.
Elk voorschrift wordt vergezeld van een kruisproef, zijnde 4 ml vers bloed in
PA 4 tube (2 ml voor kinderen / PA 2 tube) . Eén PA 4 tube is geschikt voor
kruisproefbepaling tot 6 zakjes EC/ECL. Indien meer dan 6 units worden
aangevraagd is een tweede PA 4 tube vereist.
Bij patienten die de laatste 3 maanden niet werden getransfundeerd is de
geldigheid van een kruisproef 5 dagen .Bij patiënten die recent of tussentijds
werden getransfundeerd , is de geldigheid van de kruisproef slechts 72 uur.
Deze periode geldt tussen de afname van het monster en de toediening van
het erytrocytenconcentraat. Deze regel kan toegepast worden bij bvb een
moeilijk aanprikbare patiënt. In principe wordt het staal met de aanvraagbon na
afname naar het lab gebracht of verzonden. Op de bon wordt de datum
vermeld waarop de transfusie is gepland.
Het staalrecipiënt wordt vóór of onmiddellijk in aansluiting met, de staalafname
geïdentificeerd. Een nieuwe controle van deze identificatie gebeurt na afname
en als bewijs hiervan wordt het adressogram geparafeerd. Een laatste controle
gebeurt op het ogenblik van verzending.
Het tweede luik (laatste blad) van formulier 3021 wordt bewaard in het
verpleegdossier.
In het labo zullen zonodig een bloedgroep en resus-bepaling herhaald worden
en wordt de kruisproef uitgevoerd. Doel hiervan is AB0 fouten op te sporen
alsook het opsporen van irreguliere antistoffen. Als de aanwezigheid van
19

irreguliere antistoffen wordt aangetoond, dienen bijkomende bloedstalen
afgeleverd te worden (2x RO 10 + 1x PA 4). Hierop gebeurt de identificatie van
de irreguliere antistoffen. Het resultaat wordt doorgebeld naar de behandelend
geneesheer en wordt schriftelijk bevestigd. Deze antistoffen moeten steeds
vermeld worden op de volgende aanvragen voor erytrocytenconcentraten.
b Standaardprocedure aanvraag aan de hand van een definitief
bloedgroepattest
De standaard procedure voor het aanvragen van EC of ECL stelt dat deze
bloedderivaten uitsluitend aangevraagd worden aan de hand van een definitief
bloedgroepattest.
De opgave van de bloedgroep gebeurt nooit aan de hand van een eenheid
bloed(derivaat).
c Aanvraag aan de hand van voorlopig bloedgroeprapport
Indien tijdens de hospitalisatie van een patiënt de toediening van EC/ECL reëel
wordt, zal de behandelend geneesheer eerst een bloedgroepbepaling
aanvragen want het principe is dat de bloedgroepbepaling steeds op een staal,
onafhankelijk van de kruisproef wordt uitgevoerd. Deze eerste
bloedgroepbepaling levert een voorlopig bloedgroeprapport op. Aan de hand
hiervan kan de bloedgroep en resus worden ingevuld op formulier 3021a voor
het aanvragen van EC/ECL.
d Aanvraag zonder beschikbare gegevens
Niet-dringende aanvraag
Indien geen bloedgroepattest of voorlopig bloedgroeprapport in het medisch
dossier terug te vinden is, dient eerst een bloedgroep- en resusbepaling
aangevraagd te worden via bon 3022 alvorens EC worden aangevraagd (stap
1). Ook hier geldt dat de bloedgroepbepaling steeds op een ander
bloedmonster dient uitgevoerd te worden dan de kruisproef.
Indien men weet dat in het verleden een bloedgroepbepaling werd uitgevoerd
maar het voorlopig bloedgroeprapport niet terug te vinden is, kan een kopie van
dit attest aangevraagd worden. Deze aanvraag dient schriftelijk te gebeuren en
moet voorzien zijn van een adressogram met minimum de opgave van EADnummer
en naam en voornaam van de patiënt. Indien het EAD-nummer
ontbreekt op de aanvraag wordt geen attest afgeleverd. Telefonisch kunnen
geen bloedgroepgegevens worden verstrekt.
De aanvraag voor erytrocytenconcentraten (via bon 3021a) kan slechts
uitgevoerd worden nadat het voorlopig bloedgroeprapport werd afgeleverd. Dit
voorschrift dient vergezeld te zijn van een afzonderlijk afgenomen bloedstaal
voor het uitvoeren van de kruisproef (stap 2) .
Stap 1 en stap 2 mogen niet gecombineerd worden (d.w.z. dat formulier 3021a
en 3022 samen met twee PA 4 tubes, op hetzelfde moment, worden afgeleverd
op het bloedtransfusiecentrum).
In die gevallen zal men dit als één staalname beschouwen en kunnen de
nodige onafhankelijke controles niet uitgevoerd worden. In dit geval kan geen
definitief bloedgroepattest afgeleverd worden. Deze procedure is uitsluitend
aanvaardbaar in zeer dringende omstandigheden
20

(cfr hieronder).
Dringende aanvraag
In geval van medische urgentie (hoogdringendheid) maakt de behandelende
geneesheer een voorschrift voor erytrocytenconcentraat.
Het erytrocytenconcentraat wordt aangevraagd via formulier 3021a zonder
bloedgroep en resus in te vullen. Dit formulier wordt samen met één bloedstaal,
afgenomen conform de richtlijnen, afgegeven op het bloedtransfusiecentrum.
Zowel kruisproef als bloedgroep zullen uitzonderlijk op dit staal gebeuren. Op
het kruisproeflabel staat dan vermeld naast de bloedgroep van de patiënt:”!!! 1
bepaling!!!”.
2 Toedienen van erytrocytenconcentraat (EC)/ leucocytenarm
erytrocytenconcentraat (ECL)
a Vergewis u van de volledigheid van het medisch voorschrift
Door het KB van 18 juni 1990 wordt elke verpleegkundige verplicht tot het
uitvoeren van de nodige controles . Aangaande het transfusiegebeuren zegt dit
KB dat ‘de voorbereiding, toediening van en toezicht op intraveneuze
perfusies en transfusies eventueel met technische hulpmiddelen’ een B2handeling
is, dit wil zeggen een handeling waarvoor een voorschrift van de arts
nodig is. De behandeling mag dus slechts uitgevoerd worden op voorwaarde
dat er een voldoend gedetailleerd voorschrift aanwezig is, door de geneesheer
ondertekend.
Daartoe wordt de doorslag van het medisch voorschrift (formulier 3021)
bewaard in het verpleegkundig patiëntendossier. Op het therapieblad van de
patiënt worden tevens, door de voorschrijvende arts, de ontbrekende gegevens
zoals hoeveelheid, wijze, tijdstip en snelheid van toediening genoteerd.
Vanuit veiligheidsoverwegingen wordt gepleit om het toedienen van
bloedderivaten overdag te laten plaatsvinden.
b Informeer naar eventuele vroegere transfusiereacties
Dit kan gebeuren via het medisch of verpleegkundig patiëntendossier of via
gerichte vragen aan de patiënt.
c Kies de juiste toedieningslijn
Bij voorkeur gebeurt een transfusie via een afzonderlijke perifeer veneuze
toegangsweg. Uitzonderlijk mogen de volgende infuusvloeistoffen via dezelfde
toegangsweg als het EC/ECL worden toegediend: SOPP, plasma en NaCl
0,9%.
Samen met het EC/ECL kan geenszins een toediening gebeuren van glucose,
calcium of infuusvloeistoffen met abnormale pH-waarden (bicarbonaat e.d.).
Toediening via een centraal veneuze toegangsweg gebeurt in samenspraak
met de behandelende geneesheer.
Indien het toedienen van medicatie via de transfusielijn noodzakelijk is moet er
vóór en na de medicatietoediening gespoeld worden met minstens 10 ml NaCl
0,9%.
21

Indien lopende infusies, drips of parenterale voedingen dienen onderbroken te
worden voor de toediening van het EC/ECL, wordt in functie van de
consequenties van elk, gezocht naar het beste alternatief.
d Vergewis U van de juiste bewaringswijze van het EC / ECL
Erytrocytenconcentraat
(EC/ECL)
erytrocytenconcentraat:
bestraald
EC/ECL kan bestraald
worden tot 14 dagen na
afname
bewaringswijze bewaringstijd
koelkast (2°C -> 6°C)
koelkast (2°C -> 6°C)
vervaldatum
(35 d na afname)
eens bestraald slechts
28 d houdbaar na
afname
De vervaldatum dient gerespecteerd te worden. De vervaldatum is aangeduid
op de afgeleverde unit, (= meestal 35 dagen na afname van het bloed) maar
kan afhankelijk zijn van de bereidingswijze van het preparaat en van het
gebruikte anticoagulans. Zo is het mogelijk dat het EC/ECL om medische
redenen dient gewassen te worden. Soms worden EC/ECL afgeleverd met een
hoger hematocriet (intra uteriene transfusies) of een lager hematocriet (priming
van cytaferesetoestel bij kleine kinderen). In die gevallen is het derivaat beperkt
houdbaar en wordt het vervaluur aangeduid op de eenheid. Controleer dus
steeds de vervaldatum (en eventueel vervaluur) vermeld op de zak! De
vervaldatum blijft slechts geldig op voorwaarde dat de ‘koude keten’ niet
onderbroken werd. Indien men hierover geen zekerheid heeft, moet het
EC/ECL eveneens binnen de 12 uur worden toegediend.
Indien een erytrocytenconcentraat werd gekruist kort voor de vervaldag van het
product dan heeft de vervaldag van het product prioriteit op de vervaldag van
de kruisproef. Een bloedderivaat mag NOOIT toegediend worden na de
vervaldag van het derivaat zelf.
EC/ECL moeten bewaard worden in daartoe speciaal voorziene koelkasten.
Indien een transfusie vereist is, langer dan 72 u na het beëindigen van de
vorige transfusie, mogen de na de vorige transfusie overgebleven en gekruiste
EC/ECL, niet meer worden gebruikt, tenzij hier opnieuw een kruisproef wordt op
uitgevoerd (zie verder).
e Kruisproeflabel en afleveringsetiket
Aan elke afgeleverde unit EC hangt een kruisproeflabel (zijde met de rode
streep) en een afleveringsetiket van het derivaat (= etiket met het
inventarisnummer van de unit identiek aan de gegevens op de zak & het LPafleveringsnummer).
Dit vignet kan van het kaartje gehaald en dient op het
toedieningsattest (zie bijlage) gekleefd.
Het kruisproeflabel laat toe om bedside te controleren of de unit EC werkelijk
voor die patiënt afgeleverd werd. Samen met de naam van de patiënt en
zijn/haar geboortedatum vindt men hierop ook de bloedgroep van de patiënt.
Indien een kruisproef wordt uitgevoerd op hetzelfde staal als de eerste
22

loedgroepbepaling (voorlopige bepaling) dan zal dit op het kruisproeflabel
worden vermeld als bvb: A positief !!1 bepaling!!. Indien er 2 bepalingen (en
dus een definitieve bloedgroepbepaling) zijn dan zal er vermeld staan: “ A
Positief”. Op dit kruisproeflabel staan eveneens de naam van de aanvragende
arts en de verpleegeenheid vermeld. Het inventarisnummer van het product &
de bloedgroep ervan zijn eveneens aanwezig. Dit nummer en bloedgroep moet
overeenkomen met de nummer op de transfusiezak! De vermelding
‘kruisproef negatief’ moet steeds voorkomen als bewijs van uitvoering van de
kruisproef. Er staan 2 data vermeld voor dewelke de unit moet toegediend
worden; 5 dagen: dit is geldig voor patienten die recent (3 maand) geen
transfusie kregen. 72h: dit is geldig voor patiënten die de laatste 3 maanden
wel een transfusie kregen. Deze data zijn bepaald op basis de inname van de
monsters in het labo van bloedtransfusie en dus in principe aansluitend op de
afname.
Verder controleert de verpleegkundige de volgende gegevens en duidt aan of
ze stroken met de realiteit.
De vervaldatum van het EC/ECL: dit is af te lezen op de zak zelf. Een
bloedderivaat wordt NOOIT toegediend NA de vervaldag, ook niet als de
geldigheidsduur van de kruisproef nog niet is verstreken.
De inhoud: de gegevens betreffende de hoeveelheid ( uitgedrukt in gram, doch
dit gewicht is ongeveer gelijk aan het aantal milliliter) en de aard van het
product die afleesbaar zijn op de zak worden vergeleken met het medisch
voorschrift.
Het kruisproeflabel blijft aan de zak met EC/ECL hangen tot deze
afgeschakeld wordt. Dit is zeer belangrijk want dit is het enige
controlemiddel. Na de transfusie wordt het in het verpleegdossier aangebracht.
Indien hiervan in uitzonderlijke omstandigheden wordt afgeweken, moet het
kruisproeflabel in de onmiddellijke nabijheid van de patiënt terug te vinden zijn.
De controles voor de toediening van een bloedderivaat worden in de mate van
het mogelijke herhaald door een onafhankelijke persoon.
Bij toediening zal de verpleegkundige op een blanco toedieningsattest het
afleveringsetiket kleven dat bij het bloedderivaat bijgeleverd wordt, samen met
een adressogram van de patiënt en een barcode-etiket van de patiënt. De
verpleegkundige vult ook nog de datum en eenheid in. Het toedieningsattest
moet nadien ondertekend en afgestempeld worden door de arts.
Deze toedieningsattesten worden op een vooraf afgesproken plaats verzameld
en via de MRE (Mobiele Registratie Equipe) bezorgd aan de medische
administratie (MAD).
Het kruisproeflabel moet aangebracht worden op het hiertoe bestemde
formulier in het (patiënten)dossier.
f Transfusiemateriaal voor toediening, verdunning en deleucocytering
Het toedienen van EC/ECL bij volwassenen gebeurt door middel van een
bloedtransfusietrousse met een filter van 180 micron. Deze houdt de
macroaggregaten tegen die groter zijn dan 180 à 200 micron.
Bij massale transfusie (meer dan twee liter op twee uur ) en bij per- of
postoperatoir gewonnen autoloog bloed moeten eveneens de microaggregaten
verwijderd worden (bestaan uit celmateriaal, bloedplaatjes, fibrine- en
23

gedenatureerde proteïnen). Deze kunnen zich afzetten in de capillairen en
arteriolen van de patiënt. Daarom wordt in die gevallen een microfilter
gebruikt.
Op pediatrie worden EC/ECL steeds toegediend door middel van een
hemoset. Dit is een gegradueerde burette met filter.
Bij kinderen wordt het EC/ECL dikwijls verdund. Dit garandeert een betere
inloop. De verhouding fysiologisch versus EC/ECL wordt door de arts
voorgeschreven. De vermenging van fysiologisch en EC/ECL gebeurt in de
hemoset. Bij prematuren wordt het EC/ECL nooit verdund omwille van de
vochtbeperking. Via een speciale bloedfilter worden ze opgetrokken in een
spuit van 50 ml en via een spuitpomp toegediend.
Een bloedverwarmer is aangewezen bij patiënten met koude agglutininen of
bij massieve transfusies inclusief de wisseltransfusies.
Uitzonderlijk wordt een infuuspomp aangewend voor het toedienen van
EC/ECL. Hierbij moet men beducht zijn voor lucht in de leiding en voor
hemolyse. Pompen met een lineair peristaltisch aandrijfmechanisme
(vingermechanisme) mogen niet aangewend worden voor de toediening van
EC/ECL. Infuuspompen met cassette zijn uitzonderlijk wel geschikt.
g Controleer regelmatig de transfusiesnelheid
Bij volwassenen wordt elke zak EC of LA EC/ECL toegediend over 2 à 4 uren
(tenzij anders vermeld in het voorschrift). Bij units die langzaam inlopen dient
een maximale inlooptijd van 6 uren voor ogen gehouden te worden; dit om het
gevaar van bacteriële bijbesmetting tot een minimum te herleiden.
De eerste 10 ml EC/ECL worden snel getransfundeerd. Vervolgens laat men
het zeer traag druppelen en volgt men de patiënt aandachtig gedurende de
eerste vijf minuten. Indien geen problemen worden opgemerkt, wordt de
transfusie op kruissnelheid ingesteld.
De transfusiesnelheid kan verhoogd worden door het EC/ECL te verdunnen of
bij urgenties, door het aanbrengen van een drukzak. Wel moet men oppassen
voor hemolyse.
Bij kinderen en zuigelingen wordt traag gestart en volgt men het kind
aandachtig gedurende de eerste vijf minuten. Indien geen problemen
worden opgemerkt, wordt de transfusie op kruissnelheid ingesteld. Deze is
afhankelijk van de leeftijd en het gewicht van het kind en van de hoeveelheid
toe te dienen EC. Bijgevolg dient dit door de arts te worden voorgeschreven.
3 Verpleegkundige zorg en observatie
De voorbereiding van het toedieningsmateriaal evenals de manipulaties vóór en
tijdens de transfusie dienen op een strikt aseptische wijze te gebeuren, gezien
de grote kans op bacteriële groei in het EC/ECL. Bacterieel besmet EC
hemolyseert en leidt tot ernstige, niet zelden letale complicaties zoals
endotoxineshock, bloeding en nierinsufficiëntie.
Informeer u over de toestand van de patiënt vóór het starten van de
bloedtransfusie door een parametercontrole : pols, bloeddruk, temperatuur,
indien mogelijk CVD.
24

Koud EC/ECL kan ritmestoornissen en soms asystolie verwekken. Het
EC/ECL dient dus op kamertemperatuur te zijn vóór men aan de transfusie
begint.
Een aandachtige observatie gedurende de eerste vijf minuten, is van cruciaal
belang ter preventie van de majeure transfusiereacties zijnde de acute
hemolyse, de pyrogene shock en de IgA-anafylaxie.
Verdere parametercontrole BD, P, T dient te gebeuren als volgt:
- 1/2 uur na de start van de transfusie
- op het einde van de transfusie
- afhankelijk van de toestand van de patiënt kunnen bijkomende controles
aangewezen zijn
tijdens de toediening van EC.
Bij elke parametercontrole dient telkens geïnformeerd te worden naar het
algemeen welbevinden van de patiënt (rillingen, warmtegevoel, pijn,
misselijkheid). Indien dit niet mogelijk is, is het raadzaam de ademhaling te
controleren (kleine kinderen).
Transfusiereacties kunnen soms zeer snel optreden. De transfusie moet
onmiddellijk worden gestopt en vervangen door een fysiologische
zoutoplossing. De verdere stappen worden beschreven in het hoofdstuk
transfusiereacties.
Uitgestelde transfusiereacties kunnen optreden gaande van 12 uren tot
meerdere weken na transfusie.
Na het beëindigen van een transfusie wordt de zak, samen met de
transfusietrousse zo snel mogelijk verwijderd. Dit voorkomt microbiële groei.
Eenzelfde transfusietrousse wordt minstens na elke 2 units EC vervangen.
Ingeval van langdurige transfusie wordt de transfusietrousse minstens om de 4
uur vervangen.
Het attest van toediening dat bij elke unit EC/ECL afgeleverd wordt door
Bloedtransfusie, dient na toediening van de unit ingevuld te worden door de
verpleegkundige en ondertekend door de behandelend geneesheer. De
attesten worden door de Mobiele Registratie Equipe (MRE) verzameld en aan
Medische administratie bezorgd.
4 TRANSFUSIEREACTIES
a Immunologische reacties
De meest gevreesde transfusiereactie is de acute hemolytische reactie.
Dit is een intravasculaire hemolyse voornamelijk door ABO-incompatibiliteit.
Dit proces van antigeen-antistofvorming brengt een complementactivatie tot stand
waardoor hemolyse optreedt gevolgd door een diffuse intravasale bloedstolling
waardoor een acute nierinsufficiëntie, longfalen e.d. kunnen optreden. De
symptomen zijn rusteloosheid, rillen, koorts, lumbale pijn, thoracale beklemming,
dyspnoe en hypotensie. Deze verwikkeling heeft een mortaliteit van 10%.
De behandeling is als volgt:
- stop onmiddellijk de transfusie en hang een zoutoplossing aan (katheter open
houden!)
- check snel de identificatiegegevens en neem de vitale parameters
- licht de patiënt in en stel hem in de mate van het mogelijke gerust
25

- alarmeer zo snel mogelijk de verantwoordelijke geneesheer en handel
vervolgens op zijn advies.
Dit zal ondermeer het volgende inhouden:
- het bestrijden van de hypovolemie en hypotensie door vochttoediening (NaCl
0,9 %)
- het bestrijden van de acute nierinsufficiëntie door geforceerde diurese en/of
diuretica, eventueel dialyse
- het toedienen van O 2
- het toedienen van methylprednisolone (Solu-Medrol ® 1g IV) tegen vorming van
vaso-actieve stoffen
- het toedienen van antipyretica tegen koorts
- het toedienen van pethidinum (Dolantine ® ) tegen het rillen (nooit bij kinderen)
- het toedienen van antihistaminica tegen mogelijke allergische reacties
- het afnemen van 2 x 4 ml bloed (PA 4) en 1x 10 ml (RO 10):
--> ter controle van de bloedgroep en Coombsreactie
--> kruisproef
--> screening op irreguliere antistoffen en identificatie
- het afnemen van 1 paar hemoculturen van het zakje en 1 paar hemoculturen
van de patiënt: dit voor de differentiële diagnose met een pyrogene reactie
- het terugbrengen naar de bloedbank van de betrokken, alsook van de nog toe te
dienen units
- in functie van de intensiteit en zwaarte van de zorgverlening, kan een opname
op een intensieve zorgafdeling vereist zijn.
Een tweede majeure immunologische transfusiereactie is de IgA-anafylaxie.
Deze wordt uitgelokt door de aanwezigheid van anti-IgA-antistoffen bij sommige
patiënten met een IgA-deficiëntie. Deze verwikkeling is zeldzaam doch
meestal zeer ernstig.
De symptomen die kunnen optreden zijn ondermeer: ernstige flushing, urticaria,
abdominale krampen, wheezing, hypotensie en tenslotte anafylactische shock.
De behandeling bestaat uit het toedienen van corticoïden, epinefrine en vocht.
De niet hemolytische febriele reacties, meestal uitgelokt door verworven
HLA-antistoffen, kennen een minder ernstig verloop en treden meestal op
binnen de 30 tot 90 minuten na de start van de transfusie. Het optreden van
koorts en rillingen zijn de belangrijkste symptomen. Indien deze uitgesproken
zijn, zal men antipyretica en eventueel pethidinum toedienen.
De preventie bestaat uit het toedienen van leucocytenarme bloedproducten.
Andere immunologische reacties zoals hierna vermeld, worden niet besproken.
Late hemolytische reacties: > 24 uur
Graft-versus-host-disease
Posttransfusie purpura
Urticaria
Anafylaxie op andere allergenen
Overgevoeligheidsreacties op passief getransfundeerde antistoffen
TRALI: Transfusion related acute long injury.
26

Niet-immunologische reacties
De meest gevreesde niet-immunologische complicatie is een besmette transfusie.
Deze resulteert in een acute pyrogene reactie en eventueel in een septische shock.
Het grootste gevaar doet zich voor bij die derivaten die volgens een open
systeem werden bereid. De reactie wordt uitgelokt door endotoxines van gramnegatieve
bacteriën en wordt gekenmerkt door hevige rillingen, koorts,
abdominale krampen en diarree, eerst BD-stijging daarna BD-daling en
intravasale hemolyse.
De behandeling is als volgt:
- stop de transfusie en hang een zoutoplossing aan (houd de leiding open!)
- doe snel een parametercontrole en licht de patiënt kort in
- verwittig zo snel mogelijk de verantwoordelijke geneesheer en handel
vervolgens op zijn advies.
Dit zal ondermeer het volgende inhouden:
- afname van een hemocultuur van de patiënt en van het zakje (het zakje wordt
afgeschakeld en in zijn geheel meegegeven naar het labo van bacteriologie)
- het toedienen van antipyretica
- het toedienen van pethidinum (Dolantine ®)
- het starten met antibiotica
- het voorzien van volume-expanders en O 2
Er kunnen zich nog andere niet-immunologische reacties voordoen zoals
uitgestelde infectieuze reacties, secundaire hemochromatose, ... doch
bespreking hiervan valt buiten het bestek van deze procedure.
5. SPECIFIEKE PROBLEMEN
a. Bestraald bloed
'Graft versus host' reactie door transfusie kan voorkomen bij patiënten met
ernstige afweerstoornissen. Het gaat dan meestal om de acute vorm, die 12 à
50 dagen na de transfusie optreedt (met koorts, rash, leverfunctiestoornissen,
fulminante diarree, pancytopenie) en in 50 à 90 % van de gevallen fataal
afloopt. De chronische vorm, die als transplantatieverwikkeling goed gekend is,
komt na transfusie zelden voor.
Deze verwikkeling wordt veroorzaakt door de immuuncompetente allogene
lymfocyten, die in elke bloedunit voorkomen. Deze cellen zijn zeer
radiosensibel (200 Rad). Veiligheidshalve worden de bloedderivaten aan een
stralingsdosis van 1.500 - 5.000 Rad onderworpen. Door deze 'overdosis'
wordt een carcinogeen effect vermeden omdat er geen overlevingskans is voor
cellen, waarvan het DNA aan een letale stralingsdosis is blootgesteld. Deze
dosis beschadigt de functie van de rode bloedcellen niet, ook bloedplaatjes
vertonen na dergelijke bestraling geen meetbare wijzigingen in hun biologische
functies.
27

Indicaties :
Absolute Relatieve Twijfelachtige
Stamcel transplant
Congenitale
immuundeficiënties
Intra-uteriene
transfusies
Aplastische anemie
Hodgkin onder
chemotherapie
Fludarabine, 2CDA,
pentostatine
Voor een perifere
stamcelcollectie
Prematuren < 1,5 kg
Zware cytostatische
therapie
- akute leukemie
- Non Hodgkin lymfoma
Wisseltransfusie
pasgeborene
Agressieve
cytostatische therapie
bij vaste tumoren
Agammaglobulinemie
CGD
AIDS
Zware cytostatica therapie Hodgkin, Fludarabine, 2 CDA, pentostatine
Voor een perifere stamcelcollectie
Voor een MLC
Veiligheid en voorzorgen :
Een bestraalde bloedunit stapelt geen stralingsgevaar op en hoeft dan ook
niet als 'radioactief' gemerkt of behandeld te worden. De toegepaste
bestralingsdosis heeft geen enkel bactericide of virucide effect.
Het spreekt vanzelf dat voor de vermelde indicaties alle bloed- en
plasmaprodukten die een GvH reactie kunnen veroorzaken, bestraald
moeten worden : volledig bloed, erytrocytenconcentraat (gewoon en
leukocytenarm), bevroren bloed, buffy-coats, bloedplaatjes en vers
vloeibaar plasma.
Niet bestraald worden bevroren plasma, gelyofiliseerd plasma, stabiele
plasmaderivaten bekomen door fractionering - d.w.z. albumine, SOPP,
stollingsfactoren, immunoglobulinen.
b. Cytomegalovirus-negatieve bloedprodukten
Gegeneraliseerde CMV-infecties vormen een belangrijke doodsoorzaak na
multipele transfusies bij prematuren en transplantatiepatiënten.
Derhalve moeten aan deze en andere immunodeficiënte patiënten
bloedprodukten gegeven worden die het risico van CMV-virusinfectie
uitsluiten.
Indicaties :
Bij risicopatiënten moeten primo-infecties door transfusie worden
voorkomen, omdat primo-infecties veel ernstiger verlopen dan
reactivaties.
Risicopatiënten zijn :
CMV-negatieve vrouwen tijdens zwangerschap.
Prematuren (< 1,5 kg) van seronegatieve moeders.
28

Wisseltransfusies van seronegatieve neonati.
Seronegatieve transplantpatiënten met CMV-negatieve
transplantdonor.
CMV-negatieve HIV positieve patiënten.
Veiligheid en voorzorgen
Niet alle CMV-positieve donoren (d.i. 70 %) dienen als potentiële
kiemdragers te worden beschouwd. Slechts 15 % van de CMV-positieve
units zouden een primo-infectie kunnen uitlokken. CMV-negatieve units
dienen dan ook voorbehouden te worden voor zware risicopatiënten.
Het heeft ook weinig zin CMV-negatieve bloedprodukten toe te dienen
aan CMV-positieve patiënten. Evenals bij de Graft versus Host reactie
beperkt het gevaar van CMV-infectie zich tot cellulaire derivaten en vers
vloeibaar plasma. Bevroren en gedroogd plasma, alsmede stabiele
plasmaprodukten houden geen infectierisico in.
Systematisch gebruik van leukocytenarm bloed en leukocytenarme
bloedplaatjesconcentraten verkleint het infectierisico door reductie van
het infectieus inoculum.
c. Multipele transfusies
Indicaties :
Multipele transfusies worden toegediend bij een ontoereikende erytropoïese
(aplastische anemie, pure red cell aplasie, myelodysplasie), bij
chronische hemolytische anemieën (thalassemia major, sikkelcelanemie,
paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie) en bij herhaaldelijk optredend
bloedverlies (slokdarmvarices, angiodysplasie, hereditaire
hemorrhagische telangiectasieën, bloedplaatjesstoornissen).
Volume en frequentie zijn afhankelijk van de toestand van de patiënt. Bij
volledige afwezigheid van erytropoïese zal de transfusiebehoefte 1 unit
per week bedragen. Om te grote schommelingen in hemoglobine te
vermijden zal men de transfusies om de twee, maximaal drie weken
uitvoeren. Bij bepaalde congenitale hemolytische anemieën kan men de
eigen deficiënte erytropoïese stilleggen door het hemoglobinegehalte op
te trekken naar 13 - 14 g/dl door middel van een hyper- of supertransfusie
programma.
Veiligheid en voorzorgen :
Vanaf de eerste transfusie zal men altijd leukocytenarme packed cells
toedienen van dezelfde ABO- en Rhesus groep, Kell-negatief bij Kellnegatieve
patiënten. Het bloed is maximaal 10 dagen oud, omdat bij
langere bewaartijd een significante verkorting bestaat in overleving van de
rode bloedcellen.
Specifieke complicaties bij een multipel transfusieprogramma :
Allo-immunisatie t.o.v. rode en witte bloedcellen, bloedplaatjesen
serumantigenen.
Allergische en febriele reacties.
Volume overlast.
Transfusie geïnduceerde infecties.
29

IJzerstapeling.
Na transfusie van 50 - 100 units packed cells is hemosiderose
onvermijdelijk. Chelatietherapie moet dus zo vroeg mogelijk worden
gestart : desferrioxamine s.c. of i.v. 50 mg/kg/per dag, 6 dagen per week.
Om een negatieve balans te verkrijgen moet de dagelijkse ijzerexcretie
met de urine tenminste 20 mg bedragen. Bij chronische transfusies kan
Desferal ook worden gegeven als intermittente intraveneuse infusies van
50 mg/kg over 1 uur. (bvb. Vlak vóór de volgende transfusie) Toevoeging
van 200 mg vitamine C per dag kan de mobilisatie van het ijzer uit de
weefsels bevorderen. Vitamine E (1000 IE/dag) kan worden toegepast als
scavenger. Chronische transfusies kunnen tenslotte leiden tot
hypersplenisme met secundaire trombopenie en neutropenie, waardoor
soms een splenectomie onvermijdelijk wordt.
d.Transfusies bij beenmerg- en stamceltransplantpatiënten
Als donor en receptor negatief zijn voor cytomegalovirus (CMV) moeten alle
bloedprodukten CMV-negatief zijn. Preventief zal men bij alle stamceltransplantaties
tevens breed spectrum immunoglobulinen toedienen om primoinfectie
of reactivatie te voorkomen. De meest gevreesde complicatie is in dit
opzicht de interstitiële CMV-pneumonie. Ter voorkoming van
transfusiegeïnduceerde, acute graft-versus-host disease moeten steeds
bestraalde bloedprodukten worden toegediend.
ABO-incompatibele beenmergtransplantaties kunnen gepaard gaan met drie
specifieke complicaties :
Een acute hemolytische reactie kan optreden op het ogenblik van de
beenmerginfusie, wanneer bv. de donor van groep A of B is en de
receptor van groep O. Dit kan men voorkomen door de graft volledig te
ontdoen van rode bloedcellen of door de receptor voorafgaandelijk te
plasmafereren.
Bij een persisterende hemolyse door anti-A of anti-B van de gastheer
geeft men bij voorkeur na de transplantatie packed cells O.
Plasmaferese van de gastheer kan nuttig zijn.
Op het moment van enting (ongeveer dag 10 na transplantatie) kan de
graft acute hemolyse bij de patiënt veroorzaken (bv. A-donor en Breceptor).
Men geeft ook hier bij transfusies 0-packed cells.
e Transfusies van (vers bevroren) plasma
ontdooien op 30 - 37°C en dadelijk na ontdooien, snel (maximum 20 -
30 minuten per unit) toedienen
plasma wordt ABO compatibel toegediend
stollingsfaktor concentraten zijn onderworpen aan strikte
(terugbetaalde) indicaties.
6 BLOEDPLAATJES
a Bloedgroepbepaling
30

Bloedplaatjesconcentraten worden zoveel mogelijk ABO identisch toegediend.
Zoals reeds eerder vermeld is het mogelijk ABO-incompatibele
bloedplaatjesconcentraten te geven doch dit geeft een verlies in opbrengst van
10 tot 15%. Wanneer er op het zakje een sticker met “uitsluitend isogroep
toedienen”, mag de unit plaatjes enkel toegediend worden aan een patiënt
met ABO-identieke bloedgroep!
Daarom wordt steeds de bloedgroep (en resusfactor) op de aanvraagbon voor
een bloedplaatjesconcentraat vermeld. Dit vereist een voorafgaandelijke
bloedgroep- en resusfactorbepaling. Deze gebeurt zoals beschreven bij het
EC/ECL. Bij de toediening van bloedplaatjesconcentraten speelt de resusfactor
slechts in beperkte mate mee. Bloedplaatjesconcentraten afkomstig van
meerdere donoren zijn vaak gecontamineerd met RBC. Dit kan voldoende zijn
om de Resus negatieve patiënten die Resus positieve bloedplaatjes toegediend
krijgen, te immuniseren. (De regels vermeld bij het EC/ECL gelden hier dus
ook). Dit is minder het geval met een bloedplaatjesconcentraat afkomstig van
één donor, bekomen door cytaferese.
b Aanvragen van bloedplaatjesconcentraat
Voor het aanvragen van een bloedplaatjesconcentraat wordt een formulier
3021b ingevuld door de behandelende geneesheer. Deze vult het groene
gedeelte van het formulier -zijnde het medisch voorschrift- volledig en
eigenhandig in en ondertekent het. Indien door de geneesheer met een
andere schrijfpen aanvullingen op het voorschrift worden genoteerd, dient hij
deze afzonderlijk te ondertekenen. Achteraf controleert hij of het voorschrift in
zijn volledigheid werd doorgedrukt.
Het voorschrift bevat de volgende gegevens: naam, voornaam en
geboortedatum van de patiënt evenals zijn bloedgroep en resusfactor. De
leveringsdatum, -uur en -plaats worden ingevuld en vervolgens wordt
gespecificeerd hoeveel 'standaard gedeleucocyteerd bloedplaatjesconcentraat'
er gewenst wordt. Alle bloedplaatjesconcentraten ondergaan steeds een
deleucocyteringsprocedure.
De hoeveelheid bloedplaatjes per concentraat wordt uitgedrukt als een
veelvoud van N (N zijnde 0,5 x 10 11 bloedplaatjes). Om te berekenen hoeveel
N bloedplaatjes gewenst zijn, deelt men het lichaamsgewicht van de patiënt
door 10. Een standaard gedeleucocyteerd bloedplaatjes-concentraat bevat +/-
5 N.
Voor pediatrisch gebruik zijn er meestal kleine gedeleucocyteerde
bloedplaatjesconcentraten (3 - 4 N) beschikbaar. Deze zijn in de meeste
gevallen afkomstig van één donor, afgenomen via cytaferese.
'Gedeleucocyteerd ééndonor bloedplaatjesconcentraat' is afkomstig van één
donor waardoor het risico op immunisatie door HLA-antigenen aanzienlijk
afneemt, en bevat 8 N. Bij kleinere ééndonor concentraten staat het aantal N
aangegeven.
Gekruist ééndonor bloedplaatjesconcentraat kan indien nodig, na telefonische
afspraak, verkregen worden op het Bloedtransfusiecentrum.
Voor kleine kinderen kunnen de bloedplaatjesconcentraten extra worden
geconcentreerd zodat het toe te dienen volume beperkt blijft. Dit noemt men
plasmagereduceerde bloedplaatjesconcentraten en deze moeten onmiddellijk
31

worden toegediend. Deze producten zijn slechts beschikbaar na afspraak met
het Bloedtransfusiecentrum.
Verder wordt op het aanvraagformulier aangeduid of het
bloedplaatjesconcentraat CMV-negatief moet zijn en of ze bestraald moeten
worden. Het bestralen van het bloedplaatjesconcentraat heeft geen invloed op
de vervaldag.
Ter vervollediging van de administratieve gegevens wordt op elke bladzijde van
het formulier, op de daartoe voorziene plaats, één adressogram gekleefd.
Op het moment van verzending worden de identificatiegegevens van het
voorschrift vergeleken met deze van het adressogram. Als bewijs van deze
controle worden de adressogrammen geparafeerd.
Bij gebrek aan adressogrammen worden de ontbrekende identificatiegegevens
met de hand ingevuld. Bij onbekende patiënten moet het éénmalig
administratief nummer (EAD) vermeld worden.
Op het eerste formulier van de aanvraagbon moet tevens een barcode-etiket
gekleefd worden met de gegevens van de patiënt. Op dit barcode-etiket mag
niet geschreven worden.
Per zakje aangevraagd bloedplaatjesconcentraat wordt een adressogram
(zonder paraf) aan de aanvraag toegevoegd.
De opgave van de bloedgroep van de patiënt gebeurt aan de hand van het
bloedgroepattest. Indien dit aan de hand van het voorlopige bloedgroep
rapport gebeurt, wordt de datum van deze laatste vermeld op formulier 3021b.
De opgave van de bloedgroep gebeurt geenszins aan de hand van een eenheid
bloed, plasma of bloedplaatjes.
c Toedienen van bloedplaatjesconcentraat
1 Vergewis u van de volledigheid van het medisch voorschrift
Idem 3.2.2.1
2 Informeer naar eventuele vroegere transfusiereacties
Patiënten die frequent bloedplaatjesconcentraat krijgen, kunnen na verloop van
tijd reageren tegen vreemde HLA-antigenen. Premedicatie is hier gewenst.
Wanneer de patiënt beducht is voor het ontwikkelen van allergische reacties op
bloedplaatjes is premedicatie eveneens aangewezen.
3 Kies de juiste toedieningslijn
Bloedplaatjesconcentraat wordt toegediend langs een perifere of centrale lijn en
nooit in combinatie met andere producten.
4 Vergewis u van de juiste wijze van bewaring
In optimale bewaaromstandigheden, d.w.z. bij bewaartemperaturen tussen 20
en 22°C en mits continue schudding zijn de bloedplaatjesconcentraten vijf
dagen houdbaar. De vervaldatum staat vermeld op het zakje. Indien het
bloedplaatjesconcentraat niet als dusdanig kan bewaard worden, moet het zo
snel mogelijk worden toegediend.
5 Vul het procedurevignet in
Aan de bloedplaatjesconcentraten, afgeleverd door het bloedtransfusiecentrum,
hangt geen procedurevignet. Dit pleit voor het maken van eenheidsgebonden
afspraken i.v.m. de controle op de identiteit en bloedgroep.
32

Het attest van toediening dat bij elke unit bloedplaatjesconcentraat afgeleverd
wordt door Bloedtransfusie dient na toediening van de unit ingevuld te worden
door de verpleegkundige en ondertekend door de behandelend geneesheer. De
attesten worden door de Mobiele Registratie Equipe (MRE) verzameld en aan
Medische administratie bezorgd.
6 Materiaal voor de toediening van bloedplaatjes
Bloedplaatjesconcentraten worden toegediend met een bloedtransfusieleiding
(cfr. EC/ECL), ook op pediatrie
7 Controleer de transfusiesnelheid
Bloedplaatjesconcentraten moeten snel inlopen. Zo wordt het aggregeren van
de bloedplaatjes voorkomen en behouden ze maximaal hun functie. Bij
volwassenen en kinderen bedraagt de inlooptijd per gift 15 tot 45 minuten.
Gedurende de eerste vijf minuten moet de transfusiesnelheid iets lager liggen
omwille van mogelijke reacties.
d Verpleegkundige zorg en observatie
De voorbereiding van het toedieningsmateriaal evenals de manipulaties vóór en
tijdens de transfusie dienen op een strikt aseptische wijze te gebeuren om zo
bacteriële bijbesmetting te voorkomen.
Een eerste parametercontrole waarbij pols, bloeddruk, temperatuur, algemeen
welbevinden en de ademhaling worden gecontroleerd, gebeurt vlak vóór het
starten.
Na 15 minuten wordt aan de patiënt naar zijn welbevinden gevraagd (rillingen,
warmtegevoel, pijn, misselijkheid) en met de hand worden temperatuur en pols
nagegaan.
Bij het beëindigen van de transfusie wordt de tweede parametercontrole
uitgevoerd.
Transfusiereacties op bloedplaatjesconcentraten kunnen soms zeer snel
optreden. Meestal betreft het een lichte allergische reactie of een reactie ten
gevolge van allo-immunisatie tegen vreemde HLA-antigenen. (zie punt 3.2.5.1 )
Na het beëindigen van de transfusie moet de transfusiezak samen met de
trousse zo snel mogelijk verwijderd worden. Dit voorkomt bacteriële groei.
Indien de zak tijdelijk bewaard wordt, wordt hij afgesloten en op
kamertemperatuur gestockeerd.
Eén en 24 uur na het beëindigen van de transfusie kan een bloedstaaltje voor
een bloedplaatjestelling afgenomen worden bij de patiënt. Zo kent men de
‘effectiviteit’ of de ‘opbrengst’ van de bloedplaatjestransfusie. Afhankelijk van
het resultaat kan het nodig zijn over te schakelen op kruisproefnegatieve en/of
HLA identieke bloedplaatjes. Hiervoor zijn bijkomende staalnames en overleg
met het Bloedtransfusiecentrum vereist.
e Transfusiereacties
Immunologische reacties tengevolge van antistofvorming tegen de specifieke
plaatjesantigenen zijn eerder zeldzaam. Meestal gaat het om antistofvorming
tegen niet-specifieke plaatjesantigenen waaronder het HLA-antigeen. In deze
gevallen mag de toediening meestal worden verder gezet doch aan een lagere
snelheid. De arts wordt steeds verwittigd. Zo nodig zal hij opdracht geven tot
het toedienen van bepaalde geneesmiddelen zoals anti-histaminica, corticoïden
33

en pethidinum. Wanneer door deze reacties de opbrengst van de
bloedplaatjestransfusie te klein wordt, is het zinvol over te schakelen naar
bloedplaatjes van één enkele donor die vooraf werden gekruist (HLA kruisproef
of crossmatch).
Indien zich een acute pyrogene reactie voordoet tengevolge van de toediening
van besmette bloedplaatjes moet de transfusie onmiddellijk gestopt worden en
handelt men zoals beschreven bij de acute pyrogene reactie op EC/ECL (cf.
punt 3.1.5.2).
f Terugbezorgen van bloedplaatjesconcentraten
Bloedplaatjesconcentraten kunnen slechts terug gebruikt indien zij minder dan
30 minuten na afhalen worden teruggebracht. Dit geldt uitsluitend voor
bloedplaatjesconcentraten die owv. heirkracht (in urgente situaties) niet
werden toegediend. Zij dienen vergezeld te zijn van het attest van conforme
bewaring.
Alle bloedplaatjesconcentraten die niet werden toegediend moeten zo snel
mogelijk terugbezorgd aan de Bloedtransfusiedienst. Zij zijn niet meer
bruikbaar voor transfusie doch ook deze concentraten moeten vergezeld zijn
van het attest voor toediening waarop het gedeelte 'Verklaring bij teruggave'
in verband met de conforme bewaring, ingevuld en ondertekend is door de
behandelende geneesheer of de verantwoordelijke verpleegkundige.
7 VERS PLASMA VIRUS GEÏNACTIVEERD MET METHYLEENBAUW
(VPVIM)
a Bloedgroepbepaling
Vers ingevroren plasma virus geïnactiveerd, met methyleenbauw wordt bij
voorkeur ABO-identisch toegediend. ABO-compatibel volgens schema onder
paragraaf 3.4.2. kan ook. Met de resusfactor moet geen rekening worden
gehouden.
b Aanvragen van vers ingevroren plasma, virus geïnactiveerd met
methyleenblauw
Plasma wordt eveneens aangevraagd met formulier 3021b. Het invullen en de
identificatie ervan verloopt zoals beschreven bij de EC/ECL. De indicaties voor
plasmatoediening dienen verplicht te worden ingevuld door de geneesheer.
Een kruisproef is niet vereist.
Indien de bloedgroep van de patiënt niet bekend is en er plasma moet worden
toegediend, kan men, bij hoogdringendheid, steeds plasma afkomstig van
patiënten met bloedgroep AB bestellen. Dit is universeel plasma.
bloedgroep patiënten geschikt plasma
O O - A - B – AB
A A – AB
B B – AB
AB AB
Patiënten met bloedgroep O = universele acceptor van plasma
34

Patiënten met bloedgroep AB = universele donor van plasma
c Toedienen van vers ingevroren plasma, virus geïnactiveerd met
methyleenblauw
1 Vergewis u van de volledigheid van het medisch voorschrift
Zie punt 3.2.2.1
De CMV-status bij plasma is niet aan de orde. De aanwezigheid van het
cytomegaalvirus wordt aanzienlijk gereduceerd door het celvrij maken van het
plasma. Anderzijds wordt het vrij cytomegaalvirus geïnactiveerd door de
eigenlijke inactivatieprocedure.
Plasma dient niet bestraald te worden bij toediening aan
immuungecompromitteerde patiënten.
2 Informeer naar eventuele vroegere transfusiereacties
Kijk na of de toediening voorafgegaan dient te worden door een premedicatie
(om allergische en anafylactische reacties te voorkomen).
3 Kies de juiste toedieningslijn
Plasma mag niet samenlopen met medicatie en calciumhoudende producten.
4 Vergewis u van de juiste wijze van bewaring en ontdooiing
Plasma wordt bewaard op een diepvriestemperatuur van -30°C. Vlak vóór
gebruik wordt het ontdooid in een warmwaterbad van 30°C tot 37°C. Spontaan
ontdooien op kamertemperatuur gaat niet daar er een onopgelost residu van
cryoproteïnen achter blijft.
5 Vul het procedurevignet in
Dit is niet van toepassing bij het toedienen van plasma. Er moet evenwel op
gelet worden dat de identificatie van het zakje behouden blijft tijdens de
ontdooiing in het warmwaterbad, bij voorbeeld door het sequentieel nummeren
van units. Het is wenselijk dat vóór toediening het inventarisnummer van de
unit in het verpleegkundig dossier wordt genoteerd. Indien zich
transfusieproblemen zouden stellen kan de herkomst van het zakje exact
bepaald worden.
Het attest van toediening dat bij elke unit plasma afgeleverd wordt door
Bloedtransfusie dient na toediening van de unit ingevuld te worden door de
verpleegkundige en ondertekend door de behandelend geneesheer. De
attesten worden door de Mobiele Registratie Equipe (MRE) verzameld en aan
Medische administratie bezorgd.
6 Transfusiemateriaal voor toediening
Plasma wordt toegediend met een bloedtransfusietrousse. Bij kinderen
gebruikt men een hemoset (cfr. punt 3.2.3.6).
Bij prematuren is de toediening van plasma gelijkaardig aan die van de
EC/ECL. (cf. punt 3.2.3.6).
7 Controleer regelmatig de transfusiesnelheid
Bij volwassenen wordt het plasma, éénmaal ontdooid, zo snel mogelijk (

verdwijnen de stollingsfactoren binnen de 4 uur uit het plasma. Plasma nooit
terug invriezen.
d Verpleegkundige zorg en observatie
Strikte asepsie moet nagestreefd worden, dit door het gebruik van steriel
materiaal en het uitvoeren van correcte manipulaties.
Een eerste parametercontrole (BD, P, T) dient te gebeuren vlak vóór de
toediening. Verder worden de BD, P en T om het uur gecontroleerd zolang er
plasma loopt.
Vraag ook steeds naar het algemeen welbevinden van de patiënt. Indien dit
niet mogelijk is, is het raadzaam de ademhaling te volgen.
Anafylactische of allergische reacties op plasma kunnen soms zeer snel
optreden. De transfusie wordt dan onmiddellijk onderbroken en vervangen
door een fysiologische zoutoplossing. De arts wordt zo snel mogelijk verwittigd
en de parameters worden elke 15 minuten gecontroleerd.
Vergeet niet de patiënt uitleg te geven en op de hoogte te brengen van het
gebeuren.
Na het beëindigen van de toediening wordt de transfusietrousse zo snel
mogelijk verwijderd, dit om microbiële groei te voorkomen.
e Transfusiereacties
3.4.5.1 Allergische reacties / anafylactische reactie
- jeuk, flushing
- papels, urticaria
- koorts
- bronchospasmen, buikpijn
- ...
Stop de transfusie en houdt de lijn open dmv. een fysiologische zoutoplossing.
Controleer snel de parameters en verwittig zo snel mogelijk de
verantwoordelijke arts. Breng de patiënt op de hoogte van het gebeuren. Blijf
de parameters volgen om de 15 minuten. Voorzie de nodige geneesmiddelen
(antihistaminica, corticoïden, adrenaline, volume-expanders, O 2 , ...).
f Terugbezorgen van vers ingevroren plasma, virus geïnactiveerd met
methyleenblauw
Plasma producten worden in principe niet teruggenomen voor gebruik door het
Bloedtransfusiecentrum. In uitzonderlijke gevallen kunnen conform bewaarde
plasmaproducten worden teruggenomen vanuit intensieve diensten en OK.. Dit
geldt uitsluitend voor plasma dat owv heirkracht (in urgente situaties) niet werd
toegediend.
Alle niet toegediende eenheden moeten zo snel mogelijk terugbezorgd aan de
Bloedtransfusiedienst. Zij dienen vergezeld te zijn van het attest voor
toediening dat door Bloedtransfusie afgeleverd werd.
36

D. URAATPROFYLAXE en ACUTE TUMOR LYSIS-
SYNDROOM
Voor de start van chemotherapie en/of radiotherapie zal men steeds zorgen
voor een adequate uraatprofylaxe, gebaseerd op (1) een remming van de
uraatsynthese en (2) een optimale uitscheiding van uraten.
Deze maatregelen kunnen wegvallen bij consolidatiekuren met lage tumorload,
alsook bij tumoren die een eerder langzame groei kennen (vb. Morbus Kahler).
(1). Remmen van de uraatsynthese.
Allopurinol (Zyloric®) : 300 mg dd, p.o., vanaf dag -1.
Dosisaanpassing bij nierfunctiestoornis:
Klaring (ml/min) Dosering zyloric®
60 200
40 150
20 100
10 100 om de dag
Anurie 100 om de 3 dagen
(2). Optimale uitscheiding van uraten.
Geforceerde diurese: > 2000 ml/24 uur
Alkaliniseren van de urine (pH > 7.0) met NaHCO3
o Per os: 4 x daags 1 gram
o Parenteraal: oplossing van 1/6 M
Opmerking: allopurinol wordt bij voorkeur niet gecombineerd met mercaptopurine
(Purinethol®) of azathioprine (Imuran®). Indien toch gewenst, dan zal
men de dosis van beide cytostatica reduceren met 25% tot 50%.
(3) Het tumorlysis syndroom is gekenmerkt door hyperuricemie,
hyperkaliëmie, hyperfosfatemie, hypocalcemie, acidose, nierinsufficiëntie, en
capillary leak.
1. Preventie
Bij blastose > 100 x 10 9 /L, steeds leukaferese.
Hydratatie 4000 ml/m²/d + diuretica na elke liter.
Fasturtec 0.2 mg/kg, eventueel te herhalen, daarna allopurinol 300
mg
Alkalinisatie van de urine (pH 7) (te stoppen bij hyperfosfatemie).
NaHCO 3 3 - 6 g/d per os of 4 x 20 - 40 mEq/d I.V.
Al (OH) 3 (4 x 500 mg/d) of CaCO 3 (3 x 1 g/d).
Bloednames om de 4 u : electrolyten, ureum, creatinine, urinezuur,
Ca, fosfor, LDH
37

In geselecteerde gevallen monitoring + bloedname om de 2 u,
arteriële catheter
dialyse, indien K + > 6 mEq/l, creatinine > 10 mg/dl, fosfor > 10 mg/dl,
urinezuur > 12 mg/dl, volume overload.
2. Indicaties
Leukemie grote tumorload (> 50 x 10 9 /L blasten).
NHL HGM grote tumorload.
NHL LGM zeer grote tumorload.
Snel proliferende tumor (bv. Burkitt).
CML WBC > 100 of milt > 20 cm.
Cave:
acute tumorlysis kan ook spontaan optreden of zelfs na laaggedoseerde
chemotherapie (vb. Leukeran-medrol, fludarabine,...)
38

E. VOEDING
1. Dagelijkse nutritionele behoeften van de volwassene
Water
Energie
Proteines
Stikstof
Glucose
Lipiden
Electrolyten :
Na+
K+
Ca2+ Mg2+ Vitamines :
Vitamine A
Vitamine D
Vitamine E
Vitamine K
Thiamine
Riboflavine
Pyridoxine
Foliumzuur
Panthoteenzuur
Vitamine B12
Vitamine C
Nicotinamide
Biotine
Oligo-elementen :
Ijzer
Zink
Koper
Chroom
Selenium
Jodium
Mangaan
Molybdeen
Fluor
Cobalt
2. Intraveneuze voeding
Schema’s Parenterale Voeding U.Z. Leuven
30 à 50 ml/kg gewicht
30 kcal/kg gewicht
1 gr/kg gewicht
0,15 g/kg gewicht
2 à 5 g/kg gewicht
2 à 3 g/kg gewicht
100 à 125 mEq
60 à 100 mEq
15 à 20 mEq
25 à 40 mEq
2.100 à 2.500 IE
112 à 400 IE
50 IE
0,15 mg/d of 10 mg/week
1,4 à 5 mg
2,1 à 5 mg
2,1 à 5 mg
0,21 à 0,42 mg
14 à 28 mg
0,002 à 0,004 mg
35 à 70 mg
14 à 50 mg
0,060 à 0,350 mg
1 à 1,2 mg
2 à 3 mg
0,3 à 0,5 mg
0,01 à 0,05 mg
0,03 à 0,12 mg
0,07 à 0,13 mg
0,20 à 1 mg
0,02 à 0,10 mg
1 mg
0,14 mg
39

Standaard
Clinomel N7
2000 ml.
3/4
Standaard
Clinomel N7
1500 ml
½ Standaard
Clinomel N7
1000 ml
I.V. Bijvoeding
Clinomel N5
1500 ml
Vitrimix 1000
ml*
Clinomel
N4
1500 ml.
Centraal centraal centraal centraal centraal centraal
1470 mOsm/l 1470
1470
1020 mOsm/l 960 mOsm/l 840
mOsm/l mOsm/l
mOsm/l
13.2gN 9.9gN 6.6gN 7gN 7gN 5.5gN
2080kcal 1560kcal 1040 kcal 1200 Kcal 800 kcal 810 kcal
158 kcal/gN 158 kcal/gN 158 kcal/gN 171kcal/gN 114kcal/gN 147
kcal/gN
Gluc/Lip: Gluc/Lip: Gluc/Lip: Gluc/Lip: Gluc/Lip: Gluc/Lip:
62/38
62/38
62/38
50/50
50/50
59/41
Elektrolyten per zak in mEg
Fosfaat 24 Fosfaat 18 Fosfaat 12 Fosfaat 18
Fosfaat
mmol
mmol
mmol
mmol
18 mmol
Natrium 56 Natrium 42 Natrium 28 Natrium 42 Natrium 38 Natrium
42
Kalium 48 Kalium 36 Kalium 24 Kalium 36 Kalium 15 Kalium
36
Magnesium 8 Magnesium Magnesium Magnesium 8 Magnesium Magne-
6
4
2.2
sium 6
Chloride 64 Chloride 48 Chloride 32 Chloride 48 Chloride 41 Chloride
48
Calcium 7.2 Calcium 5.4 Calcium 3.6 Calcium 5.4 Calcium 3.8 Calcium
5.4
Vit.en
Bevat geen vitaminen en sporenelementen!
sporenel.
Reeds
toegevoegd
Zonodig dagelijks toevoegen
*1000 ml. Vitrimix = 750 ml. VaminGlucose + 250 ml. Intralipid: flessen te mengen op de afdeling
Patiënten met maligniteiten zijn in wisselende mate katabool. Meestal wordt
hun negatieve stikstofbalans nog versterkt door bijkomende chemo-en
radiatietherapie. Daarbij komt dat hun voedselinname beperkt is door
begeleidende mucositis. Daarom hebben de meeste hematologische patiënten
één of andere vorm van parenterale voeding nodig. Momenteel worden
volgende combinaties op hemato aanbevolen:
Additieven :
Oligo-elementen 5 ml/d shot.
Ol-amine 1 co per dag: multivitamine-preparaat zonder vitamine K.
Vitamine C 1 g 2 x per week - Vitamine E 1000 IE per week p.o.
Magnesiumsulfaat 3 g 2 x per week I.V. infuus
Kalium- en fosfaatsupplement volgens samenstelling basisoplossing.
Ca gluconaat (volgens calcemie).
Foliumzuur 5 mg/d p.o.
Konakion 1 amp. traag I.V. 2 x per week.
N.B. :
Glycemie en/of glucosurie nauwkeurig controleren en indien positief,
parenterale voeding verminderen of insuline bijgeven (drip).
Voorstel :
40

Standaarddrip : 100 ml NaCl 0,9 % + 50 E AR
Aanpassingsschema :
< 60 mg/dl : - 0,5 E + 10 g. glucose IV
< 100 mg/dl : - 0,5 E
Opmerkingen :
Tussen 100 en 180 mg/dl : dosis aanhouden
> 190 mg/dl : + 0,5 E
> 360 mg/dl : + 0,5 E + 3 E AR I.V. in shot
Vaste aanpassing insuline : 22 h : - 1E 8 h : + 1E.
Zo glycemie stijgt met meer dan 150 mg/dl : + 1E i.p.v. 0,5 E.
Zo glycemie daalt met meer dan 150 mg/dl : - 1E i.p.v. 0,2 E.
Zo glycemie < 60 mg/dl of > 360 mg/dl : controle na 1 u i.p.v. na 2 u.
3. Bijvoeding
Tabel met beschikbare produkten.
Naam kcal/cc Hoeveelheid
Nutridrink 1.5 kcal/cc 200ml
Smaken
sinaas, banaan, tropical,
aardbei, vanille,
caramel,champignon,
asperge.
Nutridrink fibre 1.5 kcal/cc 200 ml vanille, aardbei,
sinaasappel.
Ensini vruchtendrank 1.25 kcal/cc 200 ml perzik/sinaas of
bosvruchten.
Proten plus eiwitrijk 1 kcal/cc 200 ml vanille, chocolade,
Ensure plus drink 1.5 kcal/cc 250 ml
Eiwitrijke voeding:
Fortimel
Fortifresh
Fortipudding
1 kcal/cc
200 ml
200 ml
150
gram
aardbei.
vanille,
chocolade,banaan,
aardbei.
vanille, chocolade,
mokka, aardbei, abrikoos
en bosvruchten
Fresubin liquid
(residu-arm) 1 kcal/cc 200 ml vanille, chocolade,
mokka, perzik, nootjes
4. Voedingsadvies bij patiënten in neutropenie en in
protectieve maatregelen.
Een patiënt die verzorgd wordt in protectieve maatregelen heeft een
verminderde weerstand. Vandaar dat er een aantal afspraken gelden. Wat
voeding betreft is er enkel een beperking met betrekking tot kiemrijke
voedingsmiddelen.
41

Volgende voedingsmiddelen zijn kiemrijk en mogen niet aan de patiënt
verstrekt worden:
rauwkost (sla, waterkers, geraspte wortelen,…)
rauw vlees (americain, bereide americain, …)
schimmelkazen en kazen van niet-gepasteuriseerde melk (Rochefort,
St. Paulin, …)
fruit dat niet schilbaar is (bessen, frambozen, druiven,…)
Fruit moet ongeschonden zijn en wordt grondig afgespoeld en geschild voor
consumptie.
Bezoekers mogen voedingsmiddelen en drank meebrengen voor de patiënt
voor zover ze niet onder de reeks van verboden producten vallen.
Eenheidsverpakkingen verdienen de voorkeur.
Meegebrachte voedingsmiddelen worden niet rechtstreeks aan de patiënt
gegeven maar worden steeds via verpleging bezorgd.
5. Voedingsadvies bij patiënten in protectieve isolatie.
De patiënt in protectieve isolatie krijgt kiemarme voeding. De patiënt kiest dus
zijn maaltijden aan de hand van de spijskaart die hem wekelijks wordt
overhandigd. Hierop worden door de diëtiste de kiemrijke producten vervangen
door toegelaten alternatieven.
De kiemrijke voedingsmiddelen die voortaan zullen verboden worden zijn:
rauwkost (bv.sla, radijzen, waterkers, …); groenten die rauw worden
gegeten, maar vooraf geschild en gewassen worden, zijn wel toegelaten
voorwaarde is wel dat het wassen, schillen en eventueel versnijden
onmiddellijk voor consumptie gebeuren en dat alle handelingen uitgevoerd
worden met zuiver materiaal en zuivere handen;
fruit dat niet schilbaar is (bv. Rode bessen, aardbeien, druiven);
rauw of niet-doorbakken vlees en vis (bv.bereide americain, gebakken
rosbief).
Rauwe eieren of spiegeleieren of niet doorbakken omelet
Schimmelkaas of kaas bereid van rauwe melk
Slagroom en bavarois
Richtlijnen voor bezoekers:
De voedingsmiddelen die niet door de hoteldienst mogen verstrekt worden,
mogen uiteraard ook niet door de bezoekers worden meegebracht. Snoepgoed
moet steeds industrieel verpakt zijn. Eenheidsverpakkingen verdienen steeds
meer de voorkeur. Voor snoepgoed in bulk (bv; beertjes, zuurtjes, M&M’s,…)
wordt de kleinst mogelijke verpakking gekozen.
F. HYPERCALCEMIE
NaCl 0,9 % 4 - 6/l per 24 u (+ kaliumsupplement / Mg supplement).
Lasix 20 - 40 mg I.V. om de 6 u.
Corticoïden 25 - 100 mg/d.
Zometa 4 mg I.V.
42

Calcitare 4 - 8 E/kg/d I.V., I.M. of S.C.
Fosfaat :
Als hoge vochttoevoer onmogelijk is.
Niet bij serumcreatinine > 2 mg %.
- I.V. 1 amp. kaliumfosfaat (40 meq.) over 12 u.
- P.O. NaH 2 PO 4 of KH 2 PO 4 3 x 1 g/24 u.
Oorzakelijke behandeling.
G. RUGGEMERGCOMPRESSIE
Ruggemergcompressie moet zeer vroegtijdig gediagnosticeerd en
behandeld worden. Binnen enkele uren (max. 24 u) moet gebeuren :
Diagnostiek :
Volledig neurologisch onderzoek.
Oogfundus.
RX wervelkolom.
In overleg met neuroloog : myelografie en/of CT-scan ruggemerg, en/of
NMR ruggemerg.
Therapeutisch :
Dexamethasone 4 x 8 mg/d I.V. of Solumedrol 4 x 40 mg I.V.
Dringende radiotherapie en/of decompressieve laminectomie.
43

H. KARNOFSKY SCORE EN PERFORMANCE STATUS
ECOG SCALE
Karnofsky Score
In staat tot normale activiteit 100
Niet in staat tot werken, in staat
thuis te blijven leven, in staat
voor zichzelf grotendeels in te
staan, matige behoefte aan hulp
Niet in staat voor zichzelf in te
staan, vereist gespecialiseerde
hulp of ziekenhuishulp, ziekte
kan snel progressief zijn
%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Normaal, geen klachten, geen ziektetekens, geen
speciale zorgen nodig
In staat tot normale activiteit
Normale activiteit met inspanning
Zorgt voor zichzelf, niet in staat tot normale activiteit
of tot actieve arbeid
Heeft occasioneel behoefte aan hulp, doch in staat
grotendeels voor zichzelf in te staan
Vergt behoorlijke hulp en frequente medische hulp
Hulpbehoevend, vergt speciale zorg en hulp
Uitgesproken hulpbehoevend, hospitalisatie
aangewezen, overlijden nog niet nakend
Erg ziek, hospitalisatie noodzakelijk
Stervend, snel progressieve ziekte
Overleden
Performance Status Scale (ECOG)
ECOG Scale Performance Status
0
1
2
3
4
5
volledig actief, in staat alle activiteiten uit te voeren zonder restrictie
beperkt in zware fysische activiteiten, doch ambulant en in staat licht of
zittend werk uit te voeren, bv. licht huishoudelijk werk, kantoorwerk
ambulant en in staat om voor zichzelf te zorgen, doch niet in staat tot enig
werk
oplopend voor > 50 % van de tijd
enkel in staat tot beperkte zelfzorg, beperkt tot bed of zetel voor > 50 % tijd
compleet hulpbehoevend, niet in staat tot zelfzorg, totaal beperkt tot bed en
zetel
overleden
ECOG score 0 beantwoordt aan Karnofsky score 100 - 90
ECOG score 1 beantwoordt aan Karnofsky score 80 - 70
ECOG score 2 beantwoordt aan Karnofsky score 60 - 50
ECOG score 3 beantwoordt aan Karnofsky score 40 - 30
ECOG score 4 beantwoordt aan Karnofsky score 20 - 10
ECOG score 5 beantwoordt aan Karnofsky score 0
44

Persoonlijke nota’s
45

II. ANEMIE
Dit is een daling van het totale volume van rode bloedcellen in de circulatie.
Deze red cell mass bedraagt gemiddeld 28-35 ml/kg bij mannen en 23-30 ml/kg
bij vrouwen. Aangezien het totaal bloedvolume meestal normaal blijft, is de
concentratiedaling van rode bloedcellen een goede maat voor de daling van de
totale hoeveelheid rode bloedcellen.
A. INITIËLE DIAGNOSTISCHE BENADERING
1. Volgende onderzoeken zijn essentieel
Complet, formule, trombocytenaantal, reticulocyten (cfr. gecorrigeerde
reticulocytose) en morfologie van de rode bloedcellen op een uitstrijkje
(fragmentocyten, sferocyten, enz.), Coombs.
Volledig urine-onderzoek met telling van witte en rode bloedcellen,
opsporen van proteïnurie (eventueel Bence-Jones) en bepaling
bilirubine en urobiline in urine.
Nierfunctietest, glucose, leverfunctie, electroforese, bilirubine (tot +
dir), haptoglobine, CRP.
LDH, Fe en IBC, ferritine, Vitamine B 12 , foliumzuur in serum en rode
bloedcellen, Coombs + haptoglobine.
Faeces : bloed en parasieten opsporen, kleurevaluatie.
Tenzij duidelijk ijzergebrek, steeds cristapunctie, eventueel
botboorbiopsie.
2. Differentieel diagnostiek
Met de rode bloedcel indices (MCV, MCH, MCHC) kan men de anemie
catalogeren als :
Macrocytair (MCV > 100 fl = femtoliter)
Normocytair en normochroom.
Hypochroom (MCH < 25 pg) en microcytair (MCV

Behandelde megaloblastische anemie.
Hemolytische anemie (cfr. infra).
Post-hemorrhagisch (cfr. infra).
b. Normale of lage reticulocytose
Beenmerg vertoont megaloblastische kenmerken
Dan :
Foliumzuurdeficiëntie.
Vitamine B 12 deficiëntie.
Stoornissen DNA synthese : aangeboren (zeldzaam).
Medicamenteus : vooral cytostatica.
Myelodysplasie.
Beenmerg zonder megaloblastische kenmerken :
Leverlijden : cirrhose uitsluiten.
Myxoedeem : schildkliertesten.
Hypoplastische anemie : botbiopsie.
Verworven sideroblastische anemie : botbiopsie + chromosomen.
Alcohol consumptie (frequentste oorzaak) (triglyceriden, gamma
GT).
2. Normochrome en normocytaire anemieën
a. Hoge reticulocytose
Hemolyse (cfr. infra).
Bloedverlies.
b. Normale of lage reticulocytose
Beenmergpunctie zonder bijzondere afwijkingen :
Chronische inflammatie (endocarditis, reumatoïde artritis, enz.).
Leverziekte (o.a. cirrhose).
Nierziekte.
Endocrinologische pathologie (schildklierlijden,
panhypopituitarisme, hypocorticisme, e.a.).
Beginnende ferriprieve anemie.
Beenmergpunctie wijzend op :
Dyserythropoïese, myelodysplasie.
Hypoplastische anemie.
Merginvasie : metastasen, leukemie, myelofibrose en sclerose.
3. Hypochrome microcytaire anemieën
a. Lage ijzerreserves
47

Ferriprieve anemie.
b. Normale tot verzadigde ijzerreserves
Thalassemie, hemoglobinopathieën.
Loodintoxicatie.
Chronische inflammatie.
Sideroblastische anemieën :
Verworven : idiopathische, medicamenteus.
Congenitaal.
C. MEGALOBLASTISCHE ANEMIE
1. Verdere differentiëring van megaloblastische anemie
Dieet-anamnese.
Gastroscopie en biopsie.
(Maagzuursecretiebepaling en gastrine-dosage.)
Weefselantistoffen bepalen : anti-parietaalcellen, anti-intrinsieke factor.
Gemodifieerde Schillingtest. (momenteel niet meer beschikbaar)
Methylmalonzuur (MMA), homocysteïne (HC) in twijfelachtige gevallen:
MMA en HC verhoogd in Vit B12 tekort, alleen HC verhoogd in
foliumzuurdeficiëntie
2. Indeling
a. Vitamine B 12 deficiëntie
Pernicieuze anemie, maagresectie, inerte intrinsiek factor,
maagcorrosie :
Bacteriële overgroei, ileale pathologie, parasieten, malabsorptie door
medicatie : geen correctie van de Schillingtest na intrinsiek factor.
b. Foliumzuurdeficiëntie
Zwangerschap, groeiperiode.
Verhoogde "red cell turnover" : bv. hemolyse.
Malabsorptie in jejunum : - tropische spruw.
- glutenenteropathie.
Dieetfouten (vooral ouderlingen).
Medicamenteus
bv. anti-epileptica, cotrimoxazole, diuretica, pil, cytostatica.
Alcohol.
3. Behandeling
48

a. Vitamine B 12 -deficiëntie
Vitamine B 12 1000 µg/d I.M. of subcutaan (trombopenie) gedurende 5
dagen, dan 1x per week gedurende 4 weken ; nadien vitamine B 12 1000
µg/maand, levenslang, indien perniciosa. Cyanocobalamine kan bij
ouderen ook magistraal per os worden voorgeschreven aan 1000 – 2000
µg/dag.
Vóór starten van de behandeling :
Eerst :
s Fe, transferrine-saturatie en ferritine, vitamine B 12 en foliumzuur
bepalen.
Reticulocytose.
Kaliëmie.
LDH.
Geen bloedtransfusie tenzij belangrijke cardiovasculaire symptomen.
Na het starten dagelijks : complet, reticulocyten, LDH en kaliëmie
(cave: ritmestoornissen) bepalen, en associëren ijzerpreparaat
tenzij verhoogde ijzerreserve.
b. Foliumzuurdeficiëntie
Foliumzuur 5 mg/d tot correctie van anemie en onderliggende
oorzaak. Ijzersubstitutie tenzij verhoogde ijzerreserve.
Voorzorgen : cave hypokaliëmie.
D. HEMOLYTISCHE ANEMIE
1. Verdere differentiëring van hemolytische anemie
Stollingsset met fibrinogeen, FDP in serum en urine,fragmentocyten.
Coombsreactie (breed spectrum, anti-Ig, anti-Compl.).
Haptoglobine.
Immunologische status :
immuunglobulines + agarelectroforese.
Complement fracties +immuuncomplexen.
Weefselantistoffen : DNA, ANF.
LE-fenomeen.
Hemoglobinurie, hemosiderinurie.
Looddosage in bloed en urine.
Dikdruppel bij verblijf in tropen.
Virusantistoffen, TIFT .
Koude agglutininen, mycoplasma-antistoffen.
Osmotische fragiliteit en autohemolyse bepaling.
CD55/59/Sucrolyse en Ham-test.
49

Botboorbiopsie.
Intracellulaire enzyme bepaling en Hb-electroforese.
Uitsluiten van maligniteiten.
Opsporen Von Willebrand multimeren
2. Indeling
a. Aangeboren hemolytische aandoeningen
Membraandefekten : sferocytose.
Enzymedefekten : bv. G-G-PD deficiëntie.
PK-deficiëntie.
Hemoglobine-afwijkingen : thalassemie, sikkelcel.
Porfyrieën.
b. Verworven hemolytische aandoeningen
Intrinsieke afwijkingen : paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie.
Extrinsieke afwijkingen :
Mechanische hemolyse :
o march hemoglobinurie
o traumatische cardiale hemolyse
o microangiopathische hemolyse (o.a. TTP, HUS).
Chemische of fysische factoren :
o medicatie (paracetamol, cisplatinum)
o toxische agentia (nitrieten, chloraten)
o brandwonden
o hyperbare zuurstof
Infectieuze factoren : hemolyse door micro-organismen.
Immuun gemedieerde hemolyse :
o warme antilichamen
o koude antilichamen
o medicatie geïnduceerde hemolyse
Hypersplenisme.
3. Behandeling
a. Microangiopathische hemolyse door TTP of HUS
Plasma-exchange met vers plasma.
Plasma-infusen.
Steroïden.
Immunosuppressiva (o.a. Cyclofosfamide).
Anti-aggregantia.
Prostacycline.
Hepariniseren : clexane of fraxiparine (enkel indien defibrinatie).
Hoge dosis immuunglobulines (Sandoglobuline 400 tot 1000 mg/kg/d).
Vincristine
50

Splenectomie
b. Immuunhemolytische anemieën
Warme auto-immune hemolytische anemie (AIHA) :
Akuut :
Indien zware symptomatologie : Solumedrol 1 g I.V./d gedurende
3 dagen, gevolgd door transfusie (eventueel 0 negatief).
Medrol 2 x 32 mg/d, remissie bij : 80 % idiopathische AIHA, 50 %
secundaire AIHA.
Indien hiermee geen remissie en er een verhoogde afbraak in de
milt is aangetoond, is splenectomie aangewezen. Dit geeft
remissie bij : 60 % van de idiopathische AIHA, 30 % van de
secundaire AIHA (de Coombs reactie blijft positief).
Eventueel immunosuppressiva indien nog geen remissie bv.
Imuran (100 mg/d) eventueel te verhogen na 6 weken tot
verbetering of tot er tekens van mergonderdrukking zijn.
Immuunglobulinen, Danatrol, Cyclosporine.
Chronisch :
Indien remissie bereikt wordt kunnen de steroïden progressief
afgetemperd worden. Soms is er een onderhoudsbehandeling
aangewezen. Indien de onderhoudsdosis Medrol meer dan 16 mg/d
bedraagt, is splenectomie te overwegen.
Meestal is foliumzuur supplement noodzakelijk (5mg/d).
N.B. : Indien bloedtransfusie noodzakelijk is, mogen enkel packed cells
gegeven worden en dient de kruisproef met indirecte Coombs en
enzymtechnieken te gebeuren. Eventueel laten voorafgaan door
Solumedrol 1 g I.V./30'.
Koude AIHA :
Cold hemagglutinin disease (CHAD) :
Bescherming tegen koude.
Steroïden en splenectomie zijn meestal weinig efficiënt - immunosuppressiva
en plasmaferese verlagen de IgM-titer.
De cross-match dient op 37°C te gebeuren en bloed en -derivaten
dienen op lichaamstemperatuur gebracht te worden (on-line bloedverwarmer).
Paroxysmale koude hemoglobinurie :
Eventueel syfilis behandelen.
Koude vermijden.
Steroïden zijn meestal inefficiënt.
Medicamenteuze immuun-hemolytische anemie (IHA) :
Stoppen van de medicatie volstaat meestal.
Soms is bloedtransfusie noodzakelijk. Bij penicilline-type IHA zullen
de getransfundeerde rode bloedcellen een normale levensduur
hebben, terwijl bij innocent bystandertype ze meestal snel
afgebroken worden. Bij deze laatste en het methyldopatype zijn er
51

vaak moeilijkheden met de kruisproef en is het vinden van
compatiebel bloed moeilijk.
E. FERRIPRIEVE ANEMIE
1. Verdere differentiëring
Serum Fe ; Transferrinesaturatie ; Ferritine ; FEP ; IJzerkleuring op
beenmerg.
Onderliggende maligniteiten uitsluiten ! (gastro-enterologisch,
gynecologisch).
Faeces occult blood, parasieten.
Gyneco consult.
Gastro-coloscopie (angiodysplasie) - Enteroscopie.
51 Cr- RBC lekkage.
Meckelscan.
Dieetfouten (thee?) corrigeren. Medicatie corrigeren (bv.
acetylsalicylzuur).
2. Behandeling
Best behandelen met voldoende peroraal ijzer. bv. Losferon of
Ferrogradumet 2 à 3 co/d gedurende minstens 3 maanden.
Intraveneus ijzer: Venofer 100 mg Fe-hydroxyde sucrose complex.
Startdosis: 2 x 200 mg Venofer per week gedurende 5 weken. Daarna
eventueel verder met 200 mg/week zo onvoldoende respons. Te
berekenen ijzertekort in mg: (tekort aan Hgb in g/dl gedeeld door 4) x
1000
Eventueel intra-musculaire toediening, bv. Ferrum Hausman (100 mg
per ampoule). IJzernood : 250 mg/g Hb beneden normale of
benodigde mg Fe I.M. = (Normaal Hb- Patiënt Hb) x lichaamsgewicht x
4,5.
F. LOODINTOXICATIE
1. Klinisch
Remming hematopoïese.
Motorische polyneuritis.
Loodkolieken.
Loodzoom.
2. Laboratorium
52

Verhoging lood in bloed (ref. waarden : 0-35 µg/dl en 0-30 µg/dl).
Verhoging urinaire ALA : (delta-aminolevulinezuur)-excretie (ref.
waarden : 1,3-7,0 mg/24 u).
Verhoging urinaire coproporfyrine-excretie (ref. waarden : 0-130 µg/24
u).
Verhoging RBC-protoporfyrine-concentratie (ref. waarden : 150 - 1000
µg/L). FED-test
3. Behandeling
Onderbreking contact met lood
DMSA (dimercapto succinic acid): 10 mg/kg, 3x/d gedurende 5 dagen
(magistraal), daarna 10 mg/kg 2x/dg gedurende 2 weken. In minder
uitgesproken gevallen 2x500 mg/d gedurende 2 weken. Vitamine C
(1000 mg/d) kan nuttig zijn.
G. APLASTISCHE ANEMIE
1. Patiënt criteria voor "Severe Aplastic Anemia"
Perifeer bloed (minstens 2 van de 3) :
< 0,5 x 10 9 PMN/L.
< 20 x 10 9 bloedplaatjes/L.
Anemie met een gecorrigeerde reticulocytentelling van < 1 %.
Beenmerg (één van de twee) :
Duidelijk en diffuus hypocellulair.
Matig hypocellulair, met meer dan 70 % niet-myeloïde cellulaire
elementen.
2. Voorbereiding Behandeling
HLA-typering van familieleden (én patiënt), ook met het oog op
eventuele plaatjestransfusies.
HLA-cross-match en HLA-antistoffen.
Patiënten dienen opgenomen in isolatiekamers.
Decontaminatieprotocols opstarten.
Diepe veneuze catheter of Hickman-catheter.
Steeds bestraalde bloedprodukten.
3. Transplantatie
steeds beenmerg- of stamceltransplantatie overwegen bij jonge patiënten.
4. Medicamenteuze behandeling
a. Cyclosporine + ATG combinatie
53

Cyclosporine
Start dosis 3 mg/kg/2x per dag.
Cyclosporinespiegel houden tussen 250 - 350 µg/L.
Rabbit ATG - Fresenius, 100 mg. (amp.)
Klaarleggen op kamer : Solumedrol 1 g, Phenergan 1 amp.,
Dolantine 1 amp., Adrenaline 1 amp., SOPP 400 ml, 1 Mayo
Canule in de buurt.
Bloedplaatjes > 50 x 10 9 /l, zoniet bloedplaatjestransfusie net voor
starten van rATG, controle opbrengst na 1 uur.
Cave anafylactische reactie. : testdosis ATG ID 0,1 ml
konijnenserum verdund 1/1000 in NaCl 0,9 % binnenzijde
voorarm (cave papelvorming en/of erytheemvorming), min. 2 u
voor starten van rATG. Reactie aflezen na 15'. Positieve reactie
= erytheem + papel (min. 1 cm doormeter). Bij reactie corticosteroïden
associëren en/of antihistaminica.
Te bespreken met supervisie : 30' - 60' voor starten van rATG
infuus: ½ amp. Phenergan I.V. (of antihistaminicum, bv. 1 co
Zyrtec p.o.).
Dosis rabbit ATG (Fresenius) : 5 mg/kg lichaamsgewicht in 500
ml NaCl 0,9 % over 8 uur (pomp). Beschikbare vorm : 100
mg/amp.
Gedurende 15' na begin van de therapie controle van de
bloeddruk, pols om de 5', nadien om het uur BD, pols, t°.
Dagelijkse toediening gedurende 5 dagen te plannen, zonodig te
verlengen (advies supervisie). Bij goede tolerantie
parametercontrole eerste uur om de 30', later om het uur.
Controle van glycemie, zonodig urinesediment, complement,
circulerende immuuncomplexen, nierfunctie.
Cave serum sickness, optredend na 7 à 10 dagen.
Rabbit ATG - Thymoglobuline, Merieux, 25 mg. (amp.)
Toediening cfr. supra.
Dosis : 1,25 - 2,5 mg/kg/d.
b. Steroïden
Paarden ATG behandeling :
Lymphoglobuline, Merieux ,100 mg. (amp.)
Cfr. rabbit ATG.
Dosis : 1 amp/5 kg lichaamsgewicht.
Toedienen indien reeds vroeger behandeling met rabbit ATG.
Solumedrol : 5 mg/kg/d I.V. D1 - D4 (over 4 giften).
4 mg/kg/d I.V. D5 - D8 (over 4 giften).
Medrol p.o. : 2 mg/kg/d D9 - D14.
1 mg/kg/d D15 - D21.
54

c. Oxymetholone (Synasteron)
0,5 mg/kg/d D22 - D28.
0,2 mg/kg/d D29 - D60 (daarna stop).
1x per dag 2,5 mg/kg (cave leverfunktie/levertumoren (evolutie MDS).
H. BEHANDELING VAN VASO-OCCLUSIEVE CRISISSEN
VAN SIKKELCELANEMIE
Supportief : pijnbestrijding (dipidolor, morfine, pethidine), adequate
oxygenatie, infectiebestrijding.
Verdunning : gluc. 5 % infusen, eventueel DDAVP nasaal.
Pentoxifylline (Torental) : 3 x 400 mg/d P.O., zeldzaam I.V.
Bij priapisme, neurologische verwikkelingen of andere zware vasoocclusie
moet wisseltransfusie overwogen worden.
Overweeg beenmergtransplantatie.
Hb F verhogende behandelingen : Hydrea (minimaal 1 g/dag).
Hypertransfusieprogramma's.
Nootropil 20 gram/dag (niet bewezen)
I. HET GEBRUIK VAN ERYTROPOÏETINE BIJ
CHRONISCHE AANDOENINGEN (zie ook Hoofdstuk:
Supportieve zorgen voor terugbetalingscriteria)
Er zijn steeds meer aanwijzingen dat het gebruik van EPO, bij vele chronische
aandoeningen die gepaard gaan met anemie, kan leiden tot verbetering van de
bloedarmoede en de levenskwaliteit. Tot recent werd echter alleen bij graad 3
tot 4 anemie (Hb < 8 g/dl) behandeling met transfusie ingesteld. Momenteel zijn
er echter aanwijzingen dat de hemoglobine-stijging waarbij een optimale
toename in levenskwaliteit waargenomen wordt, tussen de 11 en 12 g/dl ligt.
Bij laagrisico-MDS is EPO één van de therapeutische opties bij patiënten (
voornamelijk refractaire anemie met of zonder ringsideroblasten). Bij 15 tot 20
% van de patiënten is er een respons op EPO, doch meestal bij niettransfusieafhankelijke
patiënten en bij dosissen van meer dan 450 IU/kg per
week. Bijkomende gunstige factoren voor respons zijn serum Epo dosage van
minder dan 200mE/ml en een vrouwelijk geslacht. In combinatie met
granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) wordt ook een betere respons
gezien. Gezien de tekortkomingen van de huidige behandelingsopties voor
MDS moeten patiënten bij voorkeur in klinische studies behandeld worden.
Platinum-geinduceerde anemie is een gekende nevenwerking die bij
9 – 40 % van patiënten tijdens behandeling met chemotherapie voorkomt.
Cisplatin oefent niet alleen een onderdrukkend effect uit op de hemopoiese,
maar tevens op de endogene erytropoïetineproductie. Daardoor ontstaat een
absolute EPO-deficiëntie met anemie tot gevolg die antwoordt op EPO
55

toediening.EPO is inmiddels algemeen aanvaard voor de behandeling van
bestaande Cisplatine- geïnduceerde anemie.
Anemie geassocieerd met lymfomen en andere
hematologische maligniteiten:
De effectiviteit van EPO bij patiënten die chemotherapie krijgen voor myelomen
en lymfomen werd reeds in verschillende gerandomiseerde studies bewezen.
Kanker patiënten met een ontoereikende EPO respons ten opzichte van de
anemie hebben dus de grootste kans op respons tijdens EPO-therapie.
Voldoende beenmergreserve speelt uiteraard ook een rol
Aanbevolen richtlijnen voor kankerpatiënten met anemie die
chemotherapie krijgen:
Identificeer patiënten met een hoog risico voor transfusie:
Hb < 11 g/dl
Performance status < 2
Lymfocytenaantal < 700/µl
OF
Patiënten met 1 – 2 g/dl daling in hemoglobine na eerste
chemotherapiekuur.
Bepaal endogene erytropoïetine dosage en indien serum-EPO < 100 mE/ml,
vang de therapie aan met de toediening van rHuEpo 30.000 IE subcutaan een
keer per week (450 IE per kg lichaamsgewicht per dosis).
Na twee weken, monitoring van voorspellende factoren voor non-responders:
Geen stijging van HB waarden (< 0,5/dl van basislijn)
Geen reticulocytenstijging ( 400 µg/L
Geen stijging van serum transferrine receptor waarde
Indien meer dan twee van bovengenoemde factoren aanwezig zijn, stop
therapie.
Indien slechts een factor aanwezig is: Voortzetten gedurende 2-4 weken aan
dubbele dosis
Monitor respons om de 2 weken
Indien hemoglobine >13g/dl stop
Herstart aan 75% van dosis als hemoglobine 1 g/dl gestegen is tov de beginsituatie zonder
transfusie wordt de behandeling gedurende maximaal 8 weken verder gezet.
Criteria voor ijzertherapie in de aanvangsfase van therapie met rHuEPO:
56

1) Overweeg ijzertherapie bij alle patiënten behalve diegene met
parenchymateuze ijzerstapeling (hoog serum ijzer en transferrine
saturatie). Een hoog serum-ferritinegehalte kan ook veroorzaakt
worden door ontsteking of leverschade en duidt niet noodzakelijk op
ijzerstapeling.
2) Anemische patiënten zonder evidentie voor ijzerstapeling moeten
dagelijks 200 mg elementair ijzer innemen (900 mg ijzersulfaat)
gedurende de eerste 4-6 weken van de therapie met Epo.
3) Patiënten met een functionele ijzerdeficientie (serumijzer < 50 µg/dl
en transferrine-saturatie < 20%) zijn potentiële kandidaten voor
intraveneuse ijzertoediening. Let op criteria voor terugbetaling
57

Persoonlijke Nota’s
58

III. TROMBOPENIE BIJ DE VOLWASSENE
A. OORZAKEN TROMBOPENIE
1. Verminderde plaatjesproductie
Congenitaal
May-Hegglin anomalie (specifieke inclusies te zien in WBC)
Bernard-Soulier syndroom
Epstein syndroom (thrombocytopenie met doofheid en
nierafwijkingen)
Fanconi anemie (aplatische anemie, congenitale doofheid en
afwezige radii; verhoogde kans ontwikkelen AML)
Wiskott-Aldrich syndroom (↓IgM, ↑IgA/E, ↓Celgemedieerde
immuniteit, eczeem, abcessen en bloedingen; kan eindigen als
lymfoom)
Congenitale megakaryocytische hypoplasie
Verworven
Selectieve megakaryocytenonderdrukking: alcohol, medicatie
(fenylbutazoon, cotrimoxazol, penicilline, thiazide), chemische
stoffen, virale infectie (HIV, Parvo)
Aplastische anemie
Myelodysplastische syndromen
Beenmerginfiltratie (e.g. acute leukemie, infiltratie door lymfoom,
myeloom)
Nutritioneel: Megaloblastische anemie (B12, Folaat), Ernstig
ijzergebrek (zeldsaam – ijzergebrek geeft meestal een reactieve
thrombocytose)
2. Verhoogd plaatjesverbruik of afbraak
Immuun
Autoimmune trombocytopenische purpura (zwangerschap, SLE, sec.
aan lymfoproliferatieve afwijkingen)
Alloimmune trombocytopenie (neonaten)
Post-transfusie purpura (zeldzaam, maar levensbedreigend –
meestal 1 week post transfusie bloed of bloedproducten)
Medicatie-geïnduceerde immuun trombocytopenie (vb. Quinine,
heparine, goud, penicilline, cimetidine, digoxine)
59

Non-immuun
Post-virale trombocytopenie
Ge-dissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC)
Trombotische microangiopathie (vb. TTP-HUS)
Congenitale/verworven hartziekte
Kasabach-Merrit syndroom
CABG chirurgie
3. Pooling plaatjes
Hypersplenisme
4. Verdunning plaatjes
Massieve transfusie
Wisseltransfusie
5. Pseudothrombopenie
B. EXPLORATIE
Initiële ondervraging, klinisch onderzoek en aanvullend technisch of
laboratoriumonderzoeken zijn erop gericht enerzijds de trombopenie zo snel
mogelijk te situeren in de grote pathogenetische categorieën (gedaalde
trombopoiese, perifere pooling, versnelde plaatjesdestructie door
immunologische of niet-immunologische oorzaak, pseudotrombopenie),
anderzijds bedreigende orgaanaantasting zo snel mogelijk te detecteren.
1. Anamnese
bloedingstekenen (type, ernst, duur, vroegere chirurgische of
obstetrische verwikkelingen)
systeemsymptomatologie (gewichtsverlies, koorts, hoofdpijn,
autoimmuun lijden ?)
risicogedrag (HIV ?)
mogelijkheid van zwangerschap
medicatie (heparine, alcohol, quinine, sulfonamiden, aspirine, NSAID,
goud, trimethoprim, peniciline, cefalosporine, cimetidine, ranitidine,
diazepam, natriumvalproaat, fenacetin, rifampicin, PAS, thiaziden, lasix,
chlorpropamide, tolbutamide, digoxin, methyldopa,…)
vroegere of recente transfusies
familiale anamnese (trombopenie ?; bloedingsdiathese ?, autoimmuniteit
?)
comorbiditeit met bloedingsrisico (GI, CNS, ....)
60

2. Klinisch onderzoek
bloedingstekenen (inclusief oogfundus voor opsporen van retinale
bloedingen)
ernst van de bloeding
type bloedingen (petechiae, ecchymosen, epistaxis vs diep bloedingen in
gewrichten en spieren meer algemeen bij stollingsfactortekorten)
zorgvuldig onderzoek van lever, milt, klierregio’s
argumenten voor infecties
argumenten voor autoimmuun lijden
argumenten voor trombose
neurologische status
3. Aanvullend onderzoek
a. Essentialia
Complet, leukocytaire formule, inclusief lichtoptisch onderzoek van
perifeer-bloeduitstrijkje (fragmentocytenexces (DIC, TTP, HUS) ?),
plaatjesmorfologie (pseudothrombopenie ?), abnormale elementen in
het perifeer bloed (blasten?, Pelger-Huet ?, ....),, reticulocyten,
Nierfunctie, leverset, LDH, aPTT, PT, fibrinogeen en D-dimeren,
Bloedplaatjestelling op EDTA, citraat, heparine (pseudotrombopenie ?),
Beenmergaspiraat ter beoordeling van de vertegenwoordiging van de
megakaryocytaire reeks (kan moeilijk te interpreteren zijn),
beenmerginfiltratie door hematologische of niet-hematologische
maligniteit, medicamenteuze onderdrukking van megakaryocytaire
reeks; cytogenetica
In geselecteerde gevallen van ITP (< 60 jaar) is beenmergpunctie niet
nodig).
b. Aanvullend gericht onderzoek (zo andere aanwijzingen)
Vit B 12 , foliumzuur, serumijzer en ijzerbindingscapaciteit,
Coombsreactie, irreguliere antistoffen, haptoglobine, plasma
hemoglobine, hemoglobinurie, hemosiderinurie, bloedplaatjesantistoffen,
granulocytenantistoffen, HLA-antistoffen, plaatjes-geassocieerde IgG
(Coombs op bloedplaatjes)
Botboor
Serumeiwitelectroforese, immunoelectroforese
Schildklierfunctie
ANF, lupusanticoagulans, anticardiolipineantistoffen, CH50, C3, C4,
C3d, circulerende immuuncomplexen, cryoglobulines, ANCA, SACE,
[Ca 2+ ] (bij vermoeden SLE of sarcoïdose)
Virusserologie (HAV, HBV, HCV, HIV, Rubella, VZV,CMV, EBV,
Parvo B 12 ), mycoplasmaserologie (bij vermoeden van uitlokkende
infectie),
61

CD55, CD58, CD59 op RBC (bij vermoeden PNH),
factor VIII, factor VIII Ag, ristocetine cofactor, plaatjesaggregatie (bij
vermoeden van Von Willebrandziekte IIb)
CAT Thorax/Abdomen bij onverklaarde adenopathieën
Heparine-geïnduceerde antistoffen tegen [heparine-PF4] (bij heparinegebruik
en vermoeden van Heparin-induced thrombocytopenia)
PLA-1 antistoffen (post-transfusiepurpura)
C. BEHANDELING
1. Lopende studies
2. Behandeling van trombopenie door versnelde
immunologische afbraak
Levenslang verbod van uitlokkende medicatie, indien gekend.
Zo mogelijk behandeling van uitlokkend onderliggend lijden(SLE,
AIDS, hepatitis, ...).
Behandeling van acute en symtomatische ITP
Bij levensbedreigende bloedingen : transfusie van bloedplaatjes uit
veelvoud van 2 pools, onder dekking van corticoïden
(methylprednisolone 1g/30' gedurende 3 dagen+ maagprotectie,
follow-up glycemie) en intraveneuze gammaglobulines
Bij plaatjes < 30000/ mucosale bloedingen of fundusbloedingen /
plaatjes 30-50000 met significante bloedingen : start met medrol 1-2
x 1 mg/kg/d
In afwezigheid van mucosale bloedingen en bp < 10:
methylprednisolone 64 mg/d tot plaatjesrespons of gedurende
maximaal 3-4 weken, waarna traag aftemperen van corticoïden over
periode van 3 maanden op geleide van bloedplaatjesaantal
Intraveneuze gammaglobulines (bv.Multigam®, Sandoglobuline®)
aan 400 mg/kg/d gedurende 5 dagen of 1000 mg/kg/d gedurende
2 dagen bij contraindicatie voor steroïden, onvoldoende antwoord op
steroïden, zwangerschap, kinderen
Bij onvoldoende controle : eventueel splenectomie.
Pneumococcenvaccinatie (liefst 2 weken voor splenectomie, booster
na 1 jaar, dan 3-jaarlijks te herhalen), vaccinatie voor H. influenzae
(Act-HIB). Bij kinderen en adolecenten: penicilline-profylaxe.
Chronische ITP
Bij ~ 50 % van de volwassenen met acute ITP is er een evolutie naar
chronische trombopenie
Niet-bedreigende of asymptomatische chronische ITP moet niet
behandeld worden.
Modaliteiten:
Tranexaminezuur (Exacyl ®) bij mucosale bloedingen (lokaal
spoelingen met 1%, systemisch per os of intraveneus 4 x 1-2
amp/dag). Niet bij hematurie!
62

Vit C 2 x 1 g/d
Onderhoudstherapie met intraveneuze immunoglobulines (400 -
800 mg/kg om de 2-4 weken)
Azathioprine (Imuran ®) 50-150 mg/d (minstens 6-12 weken geven)
Danatrol (Danazol ®) 400-800 mg/d (leverfunctie volgen)
Vincristine (Oncovin® )0.025 mg/kg (max 2mg) iv over 4-6 uur,
1x/week gedurende 4 weken
Cyclosporine (Neoral ®), max. 5 mg/kg/d p.o. in 2 innames
Bij rhesus-positieve patiënt : anti-D immunoglobulines
(Rhogam ® Rhophylac) 50 µg/d gedurende 1-5 dagen
Intermittente pulstherapie met dexamethasone (Decadron ®)
40 mg/d voor 4 dagen om de 28 dagen
Combinatiechemotherapie
Colchicine
Interferon
Mabthera
3. Behandeling van trombopenie in het kader van TTP
TTP = vorm van microangiopatische hemolytische anemie met
pentade van hemolytische anemie met fragmentocyten,
trombocytopene purpura, nierfunctieachteruitgang, bizarre
neurologische afwijkingen en koorts
Plasmaferese : 3 L plasma (60ml/kg) wisselen tegen 3 L FFP
gedurende 5 dagen, waarna geleidelijk afbouwen van plasmaferese en
plasmatoediening. In milde gevallen of bij tijdsnood volstaat initieel
transfusie van FFP.
Antiaggregantia (dipyridamole, acetylsalicylzuur, pentoxifylline)
Transfusie van bloedplaatjes is relatief tegenaangewezen gezien dit
het ziektebeloop kan verergeren
Bij recidief zijn te overwegen:
Corticoiden ?
Vincristine ?
Splenectomie ?
Hoge dosis immunoglobulines ?
4. Behandeling van trombopenie in kader van DIC, sepsis
Behandeling van uitlokkend en onderliggend lijden met empirische of gerichte
antibiotica in geval van sepsis, met fresh frozen plasma en
bloedplaatjestransfusies in geval van DIC. Hemodynamisch ondersteunende
maatregelen. Tranexaminezuur is hier tegenaangewezen gezien risico op
trombose. Bij therapieresistente DIC eventueel heparine IV in lage dosis (500
E/u) na overleg met supervisie
5. Behandeling van trombopenie door pooling in milt of
elders
63

Behandeling van onderliggende oorzaak van splenomegalie (portale
hypertensie, neoplastisch, infiltratief, infectieus, ...). Eventueel splenectomie.
Hepatische stent
6. Behandeling van trombopenie door deficiënte plaatjes
aanmaak
Behandeling van onderliggend lijden of oorzaak. Supportieve bloedplaatjestransfusie
zo geïndiceerd
D. BIJZONDERE SITUATIES MET TROMBOPENIE
Na extracorporele circulatie
Trombopenie bij zwangerschap : DD immunologische vs
microangiopathische oorzaak (HELLP, ecclampsie, TTP)
Congenitale oorzaken van trombopenie
Posttransfusioneel (verbruik/dilutie versus isoimmuun door PLA-1
antistoffen)
64

Goede
plaatje
s
Weinig
ja
Chronische ITP in volwassenen – Behandelingsalgoritme
Plaatjes > 10000
Rhogam
Rh(D)+, geen
splenectomie gebeurd
Hb >
10
(g/dl
neen
Hb 8-
10
(g/dl)
ja
ja
Onderhouds
therapie obv
plaatjestellingen en Hb.
Dosis 25-60 mcg/kg
ja
Bloeding of
risico voor
bloeding
neen
neen
Ja
Rhogam 50
mcg/kg IV
X 1 dosis
Rhogam 25-
40
mcg/kg IV
X 1 dosis
IVIG
(0.4-1.0g/kg x 1-2
dosissen)
neen
2 de Lijnstherapie:
*Splenectomie
*Azathioprine
*Cyclosporine
*Cyclophosphamide
*Vincristine
*Danazol
*Combinatie chemo
*Mabthera
65
Goede
plaatje
s
Weini
ja
Onderhouds
therapie obv
plaatjestellingen
Geen
behandeling
Corticoïden
(bv.Methyl
Prednisone
1-2 mg/kg/d)
Goede
plaatje
s
Weinig
ja
Afbouwen tot
laagst mogelijke
dosis obv
neveneff en
plaatjeswaarden
neen
Overweeg
ander 1 ste of 2 de
lijnstherapie

Persoonlijke nota’s
66

IV LEUKEMIE
A. ALGEMENE MAATREGELEN
1. Onderzoekingen
Beenmergaspiraat voor cytologie (min. 24 uitstrijkjes), cytochemische
kleuringen, immunofenotypering.
Botbiopsie (enige contraïndicatie : DIC): optioneel.
Cytogenetisch en moleculair onderzoek op beenmerg (én perifeer bloed
zo blasten perifeer).
DNA-onderzoek (Ras-oncogen, Ig- en TCR - genherschikking) PCR voor
specifieke translokaties, FISH op beenmerg én perifeer bloed (zo
blasten perifeer).
Bloedgroep, irreguliere antistoffen
volledige screening stollingsonderzoek (+ D-dimeren).
HLA-antistoffen, immuuncomplexen, trombocytenantistoffen,
granulocytenantistoffen.
Urinezuur, nierfunctie, leverenzymes, urine microscopie.
Immunoelectroforese, immunodosage.
Virusserologie : HIV, CMV, Hepatitis A/B/C, toxoplasmose, Herpes,
Varicella Zoster, EBV.
Oogfundus - RX thorax - RX sinussen - echo abdomen, eventueel CT
EKG - echocardio; longfunctie
Opsporen infectiehaarden : urinair - pulmonair - andere .
Consult tandheelkunde (dienst Prof. Vinckier).
Culturen (steeds neus, keel, urine, faeces, ook bloed zo temp).
Noteren Karnofsky score of Performance Status.
HLA-typering + familieleden (broers, zussen, ouders) (zo patiënt jonger
dan 55 jaar).
2. Supportieve behandeling (zie ook hoofdstuk Supportieve Zorgen)
a. Algemeen
Inbrengen van 3-lumen Hickmankatheter eventueel na transfusie van
bloedplaatjes en/of FFP, Konakion (zo PTT laag).
Allopurinol (Zyloric) 300-600 mg/d, NaHCO 3 bij acidose, CaCO 3 of
Aluminium hydroxide p.o. bij hyperfosfatemie. Fasturtec zo tumorlyse.
Foliumzuur 5 mg/d, OE 5 cc 1 x/dag, Cernevit IV of Olamine dagelijks,
MgSO 4 2 x/week, IV voeding zo nodig.
Orgametril 5 mg/d (ter voorkoming of stoppen van menstruatie, niet bij
postmenopauzale vrouwen) ; zonodig associatie Premarin 0.625 mg à
1.25 mg/d, Estraderm 50 TTS of Estracombi transdermaal.
b. Infectiepreventie
67

Isolatie en laagmicrobiële voeding.
Soframycine neusspray, Perioaid mondspoeling, tanden poetsen.
Tavanic 250 mg/d ; indien resistente gram(-) kiemen : Bactrim forte 2 x
1 co/d ± Colimycine 4 x 1.5 ME/d
Itraconazole (Sporanox) siroop 2 x 200 mg/d (cave neurotoxiciteit bij
associatie met Vincristine) (niet samen met hoge dosis
cyclofosfamide)
TBC profylaxis zo nodig (Nicotibine 300 mg/d met Pyridoxine 250
mg/week).
Wekelijkse surveillantieculturen (keel, urine, faeces, zo nodig neus).
Steeds culturen mogelijke infectiehaarden.
RX thorax 1 x/week of frequenter op indicatie.
c. Anti-emetica
Remissie-inductie en consolidatie : Zofran 3 x 4-8 mg/d of Kytril 1 à 2 x
3 mg/d of Novaban 1 à 2 x 5 mg/dag, bij onvoldoende respons
associatie Largactil IV 1/2 - 2 amp/24 u, Litican 1 of 2 amp. in 100 cc
fysiol over 30' om de 4 à 6 uur IV, Nozinan 12.5 mg po om de 6 à 12
uur, dehydrobenzperidol (0.5 à 1 cc om de 4 - 6u). Steeds starten vóór
aanvang chemotherapie. Continu doorgeven tijdens chemotherapie.
d. Tumorlysis preventie
Bij leucocytose > 100 x 10 9 /L : leucaferese.
Zyloric 2 x 300 mg/d, vochttoevoer : minimum 3 l/m²/d met
systematisch gebruik diuretica, zo nodig : bicarbonaat 3 x 1 g/d,
CaCO3, aluminium hydroxide, Fasturtec 0.2 mg/kg I.V.
Frequente controle K, urinezuur, fosfaat, HCO 3 , nierfunctie, glycemie.
Voor goede controle van vochtbalans, is insertie van een blaaskatheter
meestal noodzakelijk
Dialyse (vroegtijdig)
e. Transfusiebeleid
Hb steeds > 8 g/dl houden, steeds leucocytenarme packed cells
Plaatjes > 15 x 10 9 /L houden. Single donor plaatjes-transfusie bij
voorkeur.
Transfusies steeds bestralen indien PBPC collectie of BM-prelevatie
gepland.
e. Hoge dosissen Cytosar
Bij hoge dosissen Cytosar (>0.5 g/m 2 ) : dagelijks Maxitrol oogdruppels
iedere 4 uur en Maxitrolzalf 's avonds (preventie chemische conjunctivitis),
ook Pyridoxine 250 mg/d per os. (preventie cerebellaire toxiciteit).
68

g. Donorsearch
Bij jonge patiënten (< 55 jaar) steeds screenen voor HLA-identieke familiale
donor ; indien slechte prognostische factoren, en geen familiale donor
beschikbaar, vroegtijdig starten search niet gereleerde donor.
B. AKUTE MYELOÏDE LEUKEMIE (AML)
1. FAB klassificatie
FAB-Klassificatie van Akute Myeloïde Leukemie
Type Blasten M.P.O.
M0
M1
M2
M3
M4
M4eo
M5
M5
> 90 % BM
ANC
> 90 % BM
NENC
30-89 % BM
NENC
Meerderheid
van cellen zijn
promyelocyten
> 30 % BM
NENC
> 30 % BM
NENC
> 30 % BM
NENC
< 3 %
blasten
> 3 %
blasten
Granulocytaire
component
- -
< 10 % NENC
Monocytaire
Component
< 10 %
NENC
+ > 10 % NENC < 20 %
++
aberrante
promyelo- cyten
+ > 20 % > 20 %
+ > 20 % > 20 %
- < 10 %
M6 > 30 % ANC - > 10 %
M7
ANC : All Nucleated Cells
MPO : Myeloperoxydase
NENC : Non Erytroïd Nucleated Cells
69
-
M5a :
monoblasten
> 80 %
M5b:
Monoblasten
< 80%
Andere
myeloide merkers +,
lymfatische merkers
-
aberrante
eosinofielen
erytroblasten > 50 %
ANC
Megakaryoblasten
cytochemisch, immunologisch

2. Immunologische klassificatie
Immunologische Klassificatie AML
Merkers M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
Tdt
CD34
HLA-DR
CD117
MPO
CD13
CD33
CD11b
CD14
CD15
BMA210
CD36
CD41
CD61
CD4
CD7
CD9
CD19
+/-
+
+
+
+
+/-
+/-
-
-
+/-
-
-
-
-
-
+/-
-
-
+/-
+
+
+
+
+
+
+/-
-
+
+/-
-
-
-
-
-
-
-
3. Cytogenetica in AML
-
+/-
+
+/-
+
+
+
+/-
-
+
+
-
-
-
-
-
-
+/-
-
-
-
-
+
+
+
-
-
+/-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
+/-
+
+
+
+
+
+
+
+
-
-
+
-
-
-
-
-
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
-
-
+
-
-
-
-
-
+/-
-
-
-
-
-
-
-
-
+/-
-
-
-
-
-
-
-
+
+ (-)
-
-
-
+
-
-
-
-
+/-
+
+
-
-
+
-
MO, M1 Variabele numerische en/of strukturele afwijkingen
t(6;9) (p23;q34)
trisomie 13
del (12p)
M2 t(8;21) (q22;q22)
M3 t(15;17) (q22;q11)
M4 Afwijkingen van 11q
M4eo Inv (16) (p13;q22)
t(16;16) (p13;q22)
del (16) (q22)
M5 t(9;11) (p22;q23)
t(8;16)
M7 Abnormale 3q
t(1;22) (p13;q13)
Secundaire AML -5 of del (5q)
-7 of del (7q)
der (1), t(1;7) (p11;q11)
Bifenotypisch t(4;11) (q21;q23)
70

4. Behandeling
4.1. AML - Hovon 42
Op basis van combinatie Ara-C en Idarubicine (remissie-inductie), Ara-C
en
m-Amsa (consolidatie), randomisatie volgens dosis-intensificatie en gebruik
van groeifactoren. (voor details zie protocolmap).
Allogene of autologe stamceltransplantatie volgens beschikbaarheid donor,
enkel voor hoge risico-categorie (niet voor low risk: t 15:17; t 8:21; inv 16).
Komen in aanmerking : alle voordien onbehandelde patiënten met AML
(FAB M0-M7) (leeftijd : 15-60 jaar) uitgezonderd :
71

AML met een
gedocumenteerde voorafgaande geschiedenis van MDS
van méér dan 6 maanden,
of vanuit een
myeloproliferatieve aandoening.
o Patiënten
recent behandeld
met
chemotherapie.
o Andere
actieve
kwaadaardige aandoeningen.
o HIV positieve serologie.
o Ernstige cardiale,
pulmonaire- of
neurologische
stoornissen.
o Ernstige nier- en leverfuntiestoornissen (creatinine en bilirubine > 3 x
normaal).
N.B. :
Bij insluiten van patiënt in trial, steeds trialmonitoren (o.l.v. N. Mestdagh)
verwittigen (tel. 46890 of 18/46890) voor registratie en randomisatie voor
start van therapie. Steeds volledig protocol raadplegen.
Bij alle patiënten wordt een BM- en/of PBPC-collectie gepland (ook
indien allogene donor beschkbaar) indien mogelijk na cyclus 2.
4.2. Rescue schema’s AML in relapse/refractaire AML
a. Novantrone/hoge dosissen Cytosar :
72

Ara-C 3 g/m 2 in 250 ml Glu 5 % over 2 uur om de 12 uur gedurende
6 dagen.
Novantrone 10 mg/m 2 d1-6 over 1 uur, te geven 12 uur na de
ochtenddosis Ara-C.
Maxitrol-oogdruppels en -zalf, pyridoxine 250 mg/d, Zofran, Kytril of
Novaban, Zyloric.
Consolidatie met vier dagen hoge dosis Ara-C.
b. Monoclonale antistoffen (bvb. Mylotarg, Anti-CD33-calicheamycine)
(9mg/m²/14d, 2 à 3 dosissen)
c. Voor patiënten < 55 jaar wordt actief naar een niet verwante HLAidentieke,
MLC-negatieve donor gezocht indien géén familiale donor
beschikbaar is (donorbestanden : tel. 46882). Mini-transplant mogelijk
tot 65 jaar.
d. ICE (zie MDS protocol).
e. - m-AMSA : 120 mg/m² in 500 ml gluc. 5 %, over 1.5 u, d1-D5.
- VP-16 : 100 mg/m² in 500 ml 0.9 % NaCl over 1 uur, d1, d3 en d5.
f. - Cyclosporine : 7.5 mg/kg/d continu IV infuus over 24 uur dag 1 t/m 5,
te starten voor chemotherapie.
- Spiegel volgen, doch niet aanpassen zo nierfunctie dit toestaat. Zo
oplopen creatinine, bilirubine : dosisreductie.
- Idarubicine: 12 mg/m²/d op dag 1, 3, 5 ; in 250 ml NaCl 0.9 % over
15', te starten 3 uur na starten cyclosporine.
- Carboplatin :100 mg/m²/d gedurende d1-5 ; in 500 ml NaCl 0.9 % via
continu IV infuus, te starten na Cyclosporine.
- Etoposide : 250 mg/m²/d op dagen 2, 3, 4 ; In 500 ml NaCl 0.9 %
over 1 uur, te geven na Idarubicine ; bij starten van Etoposide 1/2
ampoule Akineton IV zo nodig
- Antiemetica : Novaban, bij onvoldoende respons : Largactil, Litican
associëren.
- Zyloric : 2 x 300 mg/d.
- Vochttoevoer : 2l/m²/d, afhankelijk van blastose.
- Electrolytensupplementen :3 g MgSO 4 dagelijks !
Cave : Hypertensie : R/ Ca-antagonist : Plendil, Adalat.
Vochtretentie : diuretica.
Dosisreductie Idarubicine : 50 % bij bilirubine > 2.5 mg/dl. Niet
toedienen bij bilirubine > 5 mg/dl.
g. FLAG Ida schema
h. Purinethol 1 à 2 co/d. Stop Zyloric. Herstarten eventueel bij
onvoldoende antwoord.
i. Vepesid 100 mg p.o 1 tot 2 co/week, of 100 mg/d gedurende 5 dagen.
73

j. Zarmestra (FTI)
4.3. AML Bij oudere personen (≥ 60J)
a. Volgens HOVON 43-protocol (cfr. schema)
Volgens intensificatie met Dauna en/of Mylotarg-onderhoudstherapie
74

. Oud Schema:
1. Remissie-inductie
Daunorubicine 30 mg/m 2 /d IV d1-3
Ara-C : 200 mg/m 2 /d IV d1-7 continu IV over 24 u
2. Reïnductie indien PR cfr. remissie-inductie
75

3. Consolidatiecyclus
Indicatie : CR1 (na 1 of 2 inductie cycli).
Chemotherapie :
Daunorubicine : 30 mg/m 2 /d d1.
Ara-C : 200 mg/m 2 /d d1-7 continu IV over 24 u
c. FLAG – of FLAG - IDA Schema
d. Monoclonale antilichamen (cfr. Studieprotocols)
e. Palliatieve behandeling
Lanvis/Cytosar, 100 mg/m² van elk per dag, 5 dagen.
Purinethol 1 à 2 co/d, zonodig + Zyloric.
Vepesid p.o. 1 co gedurende 5 dagen, nadien individueel aan te
passen.
Alkeran 2 x 2 mg/dag
Idarubicine per os
4.4 Promyelocytenleukemie (AML M3) volgens HOVON 52 studie
Gevaar op massieve bloeding door DIC, dagelijkse controle stolling inclusief
fibrinogeen, D-dimeren.
Supportieve therapie :
Plasma 1 l/24 u (1 u/20'- 30'), 2 x 6-8 U bloedplaatjes/d of 2 x aferese.
Eventueel Clexane 20 mg s.c./d (op indicatie).
Remissie-inductie :ATRA (All-transretinoic acid), eventueel gevolgd door
inductiechemotherapie zoals beschreven in HOVON elderly schema.
C. BIFENOTYPISCHE LEUKEMIE
1. Remissie-inductie
Volgens AML-protocols (Hovon 42 of 43, conform)
Ara-C 3 g/m 2 in 250 cc gluc 5 % over 2 uur, 2 x/d om de 12 uur
gedurende 6 dagen.
Maxitrol oogdruppels om de 4 uur, Maxitrol oogzalf 's avonds.
Pyridoxine 250 mg/d, Zofran, Kytril of Novaban preventief, Zyloric tijdens
chemotherapie.
2. Consolidatie
Na bereiken CR :
Ara-C 3 g/m 2 over 2 uur, 2 x/d gedurende 4 dagen in 250 ml Glu 5 %
Maxitrol oogdruppels om de 4 uur, Maxitrol oogzalf 's avonds.
76

Pyridoxine 250 mg/d, Zofran, Kytril,Novaban,Zyloric tijdens
chemotherapie.
Na bereiken PR (overleg supervisie)
ICE (cfr MDS protocol).
Novantrone/Vepesid.
3 Overweeg stamcelprelevatie na consolidatie, vroegtijdig
allogene beenmergtransplantatie (verwant of niet
gereleerd)..
D. AKUTE LYMFATISCHE LEUKEMIE (ALL)
1. FAB-klassificatie
FAB-Klassificatie van Akute Lymfatische Leukemieën
L1 L2 L3
Celgrootte Klein groot, heterogeen groot, homogeen
Kernchromatine Vrij homogeen heterogeen
Cytoplasma Beperkt
Kernvorm
Nucleoli
Regelmatig,
soms gekliefd
Onopvallend,
klein
wisselend,
vaak overvloedig
onregelmatig,
vaak gekliefd
fijn gestippeld,
homogeen
Middelmatig
Regelmatig,
ovaal tot rond
een of meer, groot een of meer, groot
Peroxidase / Sudan Black - - -
PAS Korrels + ++ (+)
Basofilie matig
Vakuolen
cytoplasma
2. Immunologische klassificatie
T-Cel Akute Lymfatische Leukemie
wisselend, vrij
sterk
Intens
- - Sterk
77

Merker Pre T ALL early T ALL common T Mature T
TdT
HLA-DR
CD34
CD1
CD2
cyCD3
sCD3
CD4
CD5
CD7
CD8
TcR herschikking
+
+/-
+
-
-
+
-
-
+/-
+
-
+
+
-
+
-
+
+
-
-
+
+
-
+
B-Cel Akute Lymfatische Leukemie
Merker
TdT
HLA-DR
CD34
CD117
CD10
CD19
CD20
CD21
cyCD22
CD22
CD24
CD38
cyCD79
CD79
clg
slg
Zware keten
herschikking
Lichte keten
herschikking
CD15
Null ALL /
PrePreBALL
+
+
+
-
-
+
-
-
+
-
+/-
-/+
+
-
-
-
+
-
+/-
3. Cytogenetica in ALL
Common ALL CD19+, CD10+, Tdt+
+
-
-
+
+
+/-
+/-
+
+
+
+
+
+/-
-
-
+/-
+
-
+
+/-
+
+
-/+
+
common ALL pre B-ALL B-ALL
+
+
+
-
+
+
+/-
-
+/-
-/+
+
-/+
+
-
-
-
+
-
-
78
+
+
- (+/-)
-
+
+
+/-
-
+/-
-/+
+
-/+
+
-
+
-
+
+
Hyperdiploïd
Hypodiploïd
del (6q)
t or del (9p)
t or del (12 p)
-
-
+
-
-
-
+
+
+/-
-
+
+
-
-
+
-
+
+
+
-

Pre B, bifenotypisch t(9;22) (q34;q11)
Pre B All, C Ig + t(1;19) (q23;p13)
B-Cel –ALL t(8;14) (q24;q32)
T-Cel –ALL
4. Behandeling
4.1 Hovon-ALL Protocol 37
t(8;14) (q24;q11)
inv (14) (q11;q32)
Structurele afwijkingen 7,14
Alle voordien onbehandelde patiënten met ALL (leeftijd : 15-60 jaar) komen in
aanmerking met de volgende uitzonderingen :
B-ALL of snel progressieve T-ALL met grote mediastinale massa.
Patiënten kortgeleden behandeld met chemotherapie.
Andere actieve kwaadaardige aandoeningen.
HIV positieve serologie.
Ernstige cardiale, pulmonaire- of neurologische stoornissen.
Ernstige nier- en leverfunctiestoornissen (creatinine en bilirubine > 3 x
normaal).
N.B. :
Bij insluiten van patiënt in trial, trialsecretariaat (o.l.v. N. Mestdagh)
verwittigen (tel 46890 of 18/46890) voor registratie.
Bij alle patiënten wordt een BM-prelevatie gepland (ook zij die in
aanmerking komen voor allogene BMT) indien mogelijk na cyclus 2.
a. Bloednames voor start chemotherapie
40 ml bloed (50 x 10 6 cellen) en 2 ml BM (Lithium-heparinetubes) voor
labo cytogenetica voor opsporen minimal residual disease.
Invriezen plasma (-20°C) (EDTA-tube, minimum 10 ml).
Serumstaal ter invriezing (droge tube, minimum 10 ml).
Invriezen viabel BM en PB cellen (minimum 5-10 ml BM, minimum 20
ml bloed) (steeds vooraf verwittigen op transplantlabo E 467, tel
44675, speciale recipiënten (RPMI + calparine) voor opsporen MRD
(minimal residual disease).
b. Inductie chemotherapie - zie protocolmap (cfr. schema)
c. Evaluatie
Indien CR of PR zonder extramedulaire ziekte en < 20% blasten: TX (allo
gereleerd; allo niet gereleerd of indien CR auto SC in die volgorde), zo geen
CR of PR off study en follow up.
d. onderhoudstherapie post auto-PBPC-T:purinethol/methotrexaat.
79

4.2 . T-
Lymfoblastisch
lymfoom/ALL
a.Remissieinductie
Dag 1 : Cyclofosfamide 1.2 g/m 2 IV in 250 ml Glu 5 % over 1 u,
geforceerde diurese (3 l/24 u of méér) te starten 6 u voor
start cytostatica, blaassonde. Mesna 500 mg/m 2 IV over
5', 30' voor, 3 u nà en 6 u nà Cyclofosfamide. Blaassonde
uit na 24 u indien geen grote tumorload, zoniet wachten tot
verdwijnen tumorlysis. Bij persisterende hematurie,
d 3, 10, 17,
24, 31 :
continueren Mesna en sonde ter plaatse laten.
Vincristine I.V. 1,4 mg/m² (max. 2 mg) (in 100 ml NaCl 0.9
% over 15') (obligate associatie met laxativa gezien
neiging tot obstipatie), reductie tot 1 mg bij neurotoxiciteit,
dosisreductie 50 % bij direct bilirubine > 3 mg/dl.
D 3, 4 : Daunorubicine 45 mg/m 2 IV (over 4 u, in 250 ml NaCl 0.9
%). Als direct bilirubine > 3 mg/dl, dosis met 50 %
reduceren.
d 3, 5, 7, 9,
11, 13, 15 :
Asparaginase 10.000 u/m 2 IV in 150 ml NaCl 0.9 %
over 30'
Op d3 huidtest met 50 U Asparaginase intracutaan
(indien positief : dan Erwinia Asparaginase).
Tijdens Asparaginase : 3 x/week controle fibrinogeen,
PTT, aPTT, albumine, levertesten, amylase,
glycemie.
Indien fibrinogeen < 1 g/l, start plasma 1 l/d tot
recuperatie.
Indien tijdens Asparaginase bili > 3 mg/dl, stop
Asparaginase.
D 3 t/m 24 : Medrol 42 mg/m 2 /d p.o., daarna aftemperen over 1 week
(maagprotectie).
80

Evaluatie :
Beenmergcontrole, d 7, d17 (of bij PMN > 0.5 x 10 9 /L) , d31(of bij
PMN > 0.5 x 10 9 /L).
CT thorax en/of abdomen d7, d31(of bij PMN > 0.5 x 10 9 /L).
Therapie-aanpassing :
Indien géén CR op d7 : op d17 (indien hematologisch gerecupereerd,
zoniet bij PMN > 1 x 10 9 /L) : Cyclofosfamide 1.2 g/m 2 IV (d17) gevolgd
door Daunorubicine 45 mg/m 2 (d18).
Supportief :
Starten G-CSF (Neupogen, 5 µg/kg/d sc) indien t° > 38°C met PMN < 0.5 x
10 9 /L of indien 5 dagen PMN < 0.5 x 10 9 /L.
Meningeale profylaxis :
Indien BP > 50 x 10 9 /l (evt posttransfusie) en indien geen blasten perifeer.
Steeds oogfundus vooraf.
Altijd indien localisatietekens, dan om de 2 dagen tot 6 x negatieve punctie.
Profylactisch : d2, 9, 16, 23, 30 : Methotrexaat SP :10 mg/m² (max 15 mg) ;
ARA-C (in fysiol) : 30 mg/m² (max 30 mg) ; Hydrocortisone : 15 mg/m² (max 25
mg).
Indien creatinine > 1.5 mg/dl, Elvorin-rescue na 24 uur (3 mg IV) en verder om
de 6 uur po (3 mg) voor 5 dosissen.
b. Consolidatie 1
Startdatum :
Dag 40 of zo snel mogelijk na hematologische recuperatie (BP > 100 x 10 9 /L,
PMN > 1.5 x 10 9 /L) en aanvaardbare klinische conditie.
Chemotherapie :
a. Hoge dosis Methotrexaat met Elvorin-rescue :
1 g/m² continu infuus over 6 uur in 500 ml NaCl 0.9 %.
dosage MTX na 24 uur.
enkel indien normale nierfunctie en leverfunctie ; enkel bij afwezigheid
van aanzienlijke ascites of pleuritis
vochtsupplement (IV en po) van de eerste 48 u is 3 l/24 (start 2 uur
voor MTX) ; NaHCO 3 40 meq IV vóór, 3 g po om de 6 uur tot 48 uur nà
infuus.
tijdens de MTX-therapie : géén sulfamiden (o.a. Eusaprim), salicylaten.
b. Meningeale profylaxis (cfr. supra).
Elvorine - rescue :
25 mg/m² 24 uur na start MTX-infuus ; nadien 12.5 mg/m² na 30-36-42
uur po.
81

Indien toxische MTX-spiegels (> 10 -5 M) na 24 u, Elvorine 50 mg/m² IV
op 30 u, 25 mg/m² na 36 u, 12.5 mg/m² na 42-48-54 uur.
c. Consolidatie 2
Startdatum :
Dag 50 of zo snel mogelijk (10-max 14 dagen) na consolidatie 1 indien
hematologische recuperatie (BP > 100 x 10 9 /L, PMN > 1.5 x10 9 /L)
en aanvaardbare klinische conditie.
Steeds BM-controle bij start, zo nodig CT-evaluatie.
Chemotherapie :
ARA-C : 1 g/m² IV (in 500 ml NaCl 0.9 % over 2 uur) 2 x /d, met
interval van 12 uur van dag 1 t/m dag 6 (oogdruppels van dag 1 t/m
dag 7, pyridoxine).
mAMSA : 120 mg/m²/d IV (glazen fles 250 ml Glucose 5 %) over 1 uur
dag 4,5,6.
Groeifactoren :
G-CSF (Neupogen) 5 µg/kg/d indien t° + PMN < 0.5 x 10 9 /L of PMN
3 à 4 x 10 9 /L, PMN > 2 x 10 9 /L.
Aantal : 3 à 4 leukafereses (streefcijfer : CD34+ cellen/kg ≥ 5 x
10 6 /kg).
P.S. : Alle transfusies bestralen.
d. Consolidatie 3
Startdatum :
Dag 78 of zo snel mogelijk na hematologische recuperatie (BP > 100 x
10 9 /L, WBC > 1 x 10 9 / L) en aanvaardbare klinische conditie, ten
laatste 2 maanden na cyclus 2.
Steeds recente BM-evaluatie en/of CT-controle vereist.
Chemotherapie :
Dag 78 : meningeale profylaxis (cfr. supra).
82

Dag 79 : Novantrone 10 mg/m 2 /d I.V. in 500 ml NaCl 0.9 % over 30',
dag 1 t/m dag 5.
Vepesid 100 mg/m 2 /d I.V. in 500 ml NaCl 0.9 % over 1 u, dag 1 t/m
dag 5.
Bij hoog-risico patiënten : zo nodig PBPC infusie na 2 rustdagen (vanaf
dag 7).
Groeifactoren :
G-CSF (Neupogen) 5 µg/kg/d indien PMN < 0.5 x 10 9 /L ged. 5 dagen of t°
+ PMN < 0,5 x 10 9/ L.
Evaluatie :
Perifeer bloed : complet, differentiële formule en reticulocytose
minimum 3 x/week.
BM : dag 28, indien niet evalueerbaar : wekelijks te controleren.
e. Consoliderende radiotherapie
Pancranieel tot C2 18 Gy + thoracaal indien bulky mediastinum.
f. Transplantatie
Indicatie:
Alle patiënten in 1ste CR tenzij contraindicaties (infecties, toxiciteit), 1° PR.
Type :
Zo géén beenmerginvasie : autologe PBPC transplantatie voorkeur op
alloBMT.
Zo beenmerginvasie bij diagnose, moeizame remissie : alloBMT
(familiale donor) voorkeur op autologe PBPCT.
4.3.B-ALL en Burkitt Lymfoom (intensief Hoelzer protocol)
Prefaze
dag 1-5 : cyclofosfamide 200 mg/m²
dag 1-5 : methylprednisolone 3 x 16 mg/m²/d po
Hierbij aansluitend:
Blok A
dag 1 + dag 5 : IT injectie MTX 15 mg, ARA-C 40 mg, Hydrocortisone 25
mg
dag 1 : Vincristine 1.4 mg/m² (max 2 mg)
dag 1 : MTX 1.5 g/m² (1/10 over 30' en 9/10 over 23u30') continu IV
dag 1 t/m dag 5 : Ifosfamide 800 mg/m² IV over 1 uur ; Mesna 500
mg/m² over 5 min, 30 min voor, 3 u na, 6 u na, nadien om de 4 u tot en
met dag 6.
dag 4-5 : VM26 (Vumon) 100 mg/m² IV over 1 uur
dag 4-5 : ARA-C 2 x 150 mg/m² IV over 1 uur om de 12 uur
dag 1 t/m dag 5 : Dexamethasone 10 mg/m² po ‘s morgens
Rescue met Elvorin:
afhankelijk van MTX-dosages (op 42 u, 68 u, zonodig later) te starten
vanaf 36 u na start MTX
83

Vanaf dag 6, G-CSF 5 µg/kg/d (indien voldaan aan RIZIV-criteria).
Blok B
dag 1 + dag 5 : IT injectie MTX 15 mg, ARA-C 40 mg, Hydrocortisone 25
mg
dag 1 : Vincristine 1.4 mg/m² (max 2 mg)
dag 1 : MTX 1.5 g/m² (1/10° over 30' en 9/10° over 23u30') continu IV
dag 1 t/m dag 5 : cyclofosfamide 200 mg/m² over 1 uur;
dag 4-5 : adriamycine 25 mg/m² over 15 min
dag 1 t/m dag 5 : Dexamethasone 10 mg/m² po ‘s morgens
Rescue met Elvorin:
afhankelijk van MTX-dosages (op 42 u, 68 u, zonodig later)
te starten vanaf 36 u na start MTX
Vanaf dag 6, G-CSF 5 µg/kg/d (indien voldaan aan RIZIV-criteria)
Streefdata chemotherapie :
Blok A en B alternerend om de 3 weken
Consolidatie (te bespreken)
Week 20 bestraling bulky disease of persisterende kliermassa’s indien
noodzakelijk
Pancraniële RT tot C2 (te bespreken, zeker bij initiële invasie).
Transplantatie : Burkitt lymfoom : bij voorkeur autologe PBPCT tenzij bij
duidelijke initiële beenmerginvasie, dan allo-BMT, met familiale donor.
B-ALL : bij voorkeur allogene transplantatie
4.4 Resistentie of Recidief ALL
Bij jonge patiënten, die niet over een HLA-identieke familiale donor beschikken,
steeds donorsearch starten (tel. 46882).
a. Novantrone/hoge dosissen Cytosar
Ara-C 3 g/m 2 in 250 ml Glu 5 % over 2 uur om de 12 uur gedurende 6
dagen.
Novantrone 10 mg/m 2 d1-6 over 1 uur, te geven 12 uur na de
ochtenddosis Ara-C.
Maxitrol-oogdruppels en -zalf, Pyridoxine 250 mg/d, Zofran, Kytril of
Novaban, Zyloric.
b. VIM-chemotherapie
Vepesid : 150 mg/m 2 /d I.V. d1-3 in 250 ml NaCl 0.9 % over 3 u.
Ifosfamide : 1.5 g/m 2 /d I.V. d1-3 in 1 l Glucose 5 % over 1 u.
Mitoxantrone : 10 mg/m 2 I.V. d1 in 100 ml Glucose 5 % over 30'.
Plaatsen blaassonde, hydrateren 3 l/m 2 /d met intermittente diuretica
toediening.
Mesna-profylaxis : 500 mg/m 2 I.V. over 5', 30' voor, 3 u na, 6 u na
Ifosfamide.
Antiemetica : Zofran, Kytril, Novaban, zo nodig Litican, Largactil.
84

c. IEV-chemotherapie
Ifosfamide : 2.5 g/m 2 /d I.V. d1-3 in 1 l Glucose 5 % over 1 u.
Epirubicine : 100 mg/m 2 I.V. d1 in 250 ml NaCl 0.9 % over 4 u.
Vepesid : 150 mg/m 2 /d I.V. d1-3 in 250 ml NaCl 0.9 % over 3 u.
Plaatsen blaassonde, hydrateren 3 l/m 2 /d met intermittente diuretica
toediening.
Mesna-profylaxis : 500 mg/m 2 I.V. over 5', 30' voor, 3 u na, 6 u na,
Ifosfamide.
Antiemetica : Zofran, Kytril, Novaban, Litican, Largactil.
d. Hyper CVAD
e . Vumon-Ara-C
VM-26 (Vumon) 200 mg/m 2 in 500 ml NaCl 0.9 % over 2 u d1, 3, 5
(cave hypotensie).
Ara-C 300 mg/m 2 in 250 ml NaCl 0.9 % over 2 u, dag 1, 3, 5.
Zofran 3 x 8 mg/d., Kytril of Novaban.
f. Eldesine/Medrol
Eldesine 4 mg/m 2 1 x/week gedurende 4 weken, stop indien mucositis.
Medrol 2 x 32 mg/dag onder maagprotectie gedurende 4 weken,
waarna aftemperen.
g. Purinethol
1 à 2 co/d. Stop Zyloric. Zyloric eventueel herstarten bij onvoldoende
antwoord.
4.5. ALL BIJ PATIËNTEN > 65 J
VAD of C-VAD. Of hyper CVAD
Vincristine + Medrol.
Purinethol, al dan niet met Methotrexaat (3 weken + 1 week).
Eldesine - Medrol.
85

Persoonlijke nota’s
86

V. MYELODYSPLASIE
A. KLASSIFICATIE
1. FAB-klassificatie (1982)
MDS subtype perifere blastose centrale blastose
RA
(refractaire anemie)
< 1% < 5%
RARS
(RA met ringsideroblasten)
< 1%
< 5% en
> 15% ringsideroblasten
RAEB
(RA met excess aan blasten)
< 5% 5-19%
RAEB-t
(RAEB in transformatie)
> 5% 20-29% of Auerstaven
CMML
(chronische myelomonocytaire
leukemie)
< 5% en
> 109 monocyten/l
< 20%
2. WHO-klassificatie (1999)
Refractaire anemie zonder ringsideroblasten (RA)
Refractaire anemie met ringsideroblasten (RARS)
Refractaire cytopenie met multi-lineage dysplasie (RCMD)
Refractaire anemie met excess aan blasten (RAEB)
RAEB I: 5-10% blasten
RAEB II: 11-20% blasten
5q min syndroom
3. International Prognostic Scoring System (IPSS) for MDS
(1997)
Score
variabele 0 0.5 1.0 1.5 2.0
BM blastose (%) 60 jaar

Laag 0 11.8 jaar 4.8 jaar
Laagintermediair
0.5-1.0 5.2 jaar 2.7 jaar
Hoogintermediair
1.5-2.0 1.8 jaar 1.1 jaar
Hoog 2.5 0.3 jaar 0.5 jaar
B. ONDERZOEKINGEN
anamnese
klinisch onderzoek
complet - formule - reticulocyten
routinebiochemie (stolling, ionogram, nier-en leverfunctie)
Fe, TIBC, Ferritine, Vit B12, Foliumzuur serum en RBC
op indicatie:
o EPO dosage (op GC bon; wordt doorgestuurd naar Luik)
opsporen PNH clonus
kwantificeren van CD4 +, CD8 + cellen
dosage immuunglobulines
beenmergonderzoek:
morfologie
immunofenotypering
karyotypering
op indicatie:
o FISH
o X-chromosoom-inactivatie (Labo Exp. Hemato.)
o moleculair onderzoek
botbiopsie
RX thorax F/P
echo abdomen
donorsearch (familiaal) bij patiënten < 55 jaar
C. THERAPIE
1. Supportief (alle categorieën)
Transfusie van packed cells:
steeds gedeleucocyteerd
streefwaarde Hb: 8 g/dl doch in functie van cardiopulm. status
bij chronische transfusienood: Desferal 3g bij elke transfusie (50
mg/kg)
3-maandelijks controle van ijzerstatus (Fe, Transferr. Sat., Ferr.)
Transfusie van bloedplaatjes:
profylactische plaatjestransfusies zo BP < 10 – 15 x 10 9 /l
Preventie en behandeling van infecties
selectieve darmdecontaminatie zo ANC chronisch < 0.5 x 10 9 /l
bij voorkeur Tavanic: 250 mg/d en Sporanox: 2 x 15 ml/d
vaccinaties tegen griep, pneumokokken, hemophilus.
88

ij neutropene koorts: direct breedspectrum antibiotica starten
Vitamine-supplementen
Folavit: 4mg/d
Vit E bv. Docvitee 400 mg/d
2. Laag en laag-intermediair risico MDS
Remicade studie (EORTC)
Groeifactoren: EPO + G-CSF
indien endogene EPO spiegel < 500 U/l en 2 transfusies/m
compassionate use programma BHS (AraNESP+Neupogen)
Immunosuppressieve therapie
cyclosporine A: 5 mg/kg/d po in 2 giften
ATG + cyclosporine A: zie hoofdstuk aplastische anemie
op indicatie: laaggedoseerde chemotherapie (zie infra)
3. Hoog-intermediair en hoog-risico MDS
3.1. Klinische studies
Decitabine vs supportive care (EORTC 06011)
Inclusie
60 j met de novo of secundaire MDS
BM blastose: 11-30% of 10% en ongunstig karyotype
Hovon 42 protocol (18-60), HOVON 43 protocol ( 61)
3.2. Buiten studieverband
< 65j
AML type chemotherapie (cfr. HOVON 43)
allogene transplantatie overwegen
bij voorkeur niet-myeloablatief en bij recidief of bij ongunstige
cytogenetica
indien geen allogene donor: poging tot autologe stamcelcollectie
en
transplantatie
> 65j of slechte performantie
Purinethol : co van 50 mg
Vepesid : co van 100 mg
Hydrea : co van 500mg,
Lanvis : co van 40 mg
Zavedos : co van 5 en 25 mg (attest apotheek !)
Alkeran : co van 2 mg
Thalidomide
89

Persoonlijke Nota’s
90

VI. MYELOPROLIFERATIEVE ZIEKTEN
A. KLASSIFICATIE
Voornaamste verantwoordelijke cellijn Ziekte
Granulocytair
Erythroid
Megakaryocytair
Steunweefsel
CML, Chronische neutrofiele
leukemie, chronische
eosinofiele leukemie, HES
Polycytemia rubra vera
Primaire thrombocytose
Idiopathische myelofibrose
B. CHRONISCHE MYELOÏDE LEUKEMIE (CML)
1. FAB-Klassificatie voor CML en varianten
Baso's
Immature granulo's
Dysplastische granulo's
Mono's
Erytropoiese in BM
CML a CML CMML
> 2 %
> 10 %
-
< 3 %
< 10 %
< 2 %
> 10 %
++
3 - 10 %
< 10 %
< 2 %
< 10 %
+
> 10 %
> 10 %
Voorstel WHO-klassificatie myeloproliferatieve aandoeningen
Chronische myeloïde leukemie, Philadelphia chromosoom (Ph) t(9;22)
(q34;q11), of BCR/ABL positief
Chronische neutrofiele leukemie
Chronische eosinofiele leukemie/hypereosinofiel syndroom
Chronische idiopathische myelofibrosis
PolyCytemia vera
Essentiële thrombocytemie
2. Acceleratie van CML ,
indien :
10-19 % blasten in bloed of beenmerg.
20 % basofielen in bloed.
trombopenie (1000x109 /L) niet beantwoordend aan
therapie.
Additionele chromosomale afwijkingen.
91

3. Blastentransformatie van CML
>20 % blasten in bloed of beenmerg.
Extramedullaire blastenproliferatie
Grote foci van blasten of clusters van blasten in botbiopt
4. Onderzoekingen
Beenmerg met chromosomen (en perifeer bloed indien perifere
blasten) + analyse BCR/ABL (southern blotting en PCR).
Oogfundus voor hyperviscositeit indien leuko > 100 x 10 9 /L.
Vitamine B 12 , foliumzuur.
Opsporen van infectiehaarden : stomato - urinair - pulmonair, etc.
HLA-typering + familieleden + cross-match (afspraak nemen op
dagzaal, enkel indien patiënt < 50 - 55 jaar).
Urinezuur + nierfunctie.
Botbiopsie.
Coombs - haptoglobine.
Virusserologie (HIV, CMV, hepatitis A/B/C, toxoplasmose, herpes,
EBV).
Berekenen van Sokal score (www.pharmacoepi.de/cgibin/pharmacoepi/cmlscore.cgi)
en Euro score (www.nrhg.ncl.ac.uk/cgibin/cml/sokal.pl)
5. Therapie
Algemeen
Uraat profylaxe : Allopurinol (Zyloric) 1 x 300 mg/dag of fasturtec (0.2
mg/kg/dag i.v.
TBC profylaxe zo nodig.
Leukaferese zo hyperviscositeitssyndroom
Start hydrea inductie: 30-40 mg/kg/d p.o..
Overwegen cryopreservatie chronische fase perifeer bloed.
Specifiek I: medicamenteus-indien niet onmiddellijk transplantatie wordt
overwogen
Indien < 50 - 55 jaar : altijd familiale donorsearch, indien niet
gevonden, dan non-related donorsearch. Start behandeling.
Indien nieuw gediagnosticeerde CML (< 6 maanden) in chron. fase,
leeftijd 16-70 jaar, inclusie Belgian/HOVON 51 CML studie (imatinib
mesylaat in combinatie met cytarabine)
Indien niet geïncludeerd in HOVON 51: start GLIVEC. Bij intolerantie
graad 3 of 4, hematologische relaps of refractair, cytogenetische relaps
of refractair:Glivec in combinatie met Arseen trioxide (Hovon)
Andere mogelijkheden van behandeling :
Interferon 5 MIU/m²/d/ SC + subcutaan Ara C.
Hydrea inductie : 30 - 40 mg/kg/d p.o.
Hydrea-onderhoud : 10 - 30 mg/kg/d p.o. Leukocytose tussen 5 - 10
x 10 9 /L houden.
92

Lanvis 2 mg/kg/d p.o. of purinethol 2,5 mg/kg/d p.o. (cave Zyloric
indien Purinethol).
Busulfan (Myleran) 0,06 - 0,1 mg/kg/d p.o. of 50 - 100 mg éénmalig.
Aanpassen van dosis opdat leukocytose < 20 x 10 9 /l blijft.
Specifiek II: transplantatie (patient komt hiervoor in aanmerking en heeft donor
en wordt behandeld met imatinib)
Indien geen hematologische remissie na 3 maanden behandeling met
imatinib
Indien verlies van hematologische remissie
Indien na 6-12 maanden geen majeure cytogenetische remissie
Indien verlies van majeure of complete cytogenetische remissie
Indien toename van 3-log Abl-Bcr transcripten (kwantitatieve PCR)
Indien patient hier specifiek om vraagt en arts is akkoord
6. Behandeling acceleratie- of blastentransformatie CML
Individueel te bespreken.
Indien lymfoblasten transformatie en patiënt 60 jaar : Cytosar 2 mg/kg/i.v. dag 1 - 5 en Lanvis
2 mg/kg/p.o. dag 1 - 5.
Mitoxantrone 10 mg/m 2 /week (naargelang de WBC).
Vepesid 100 mg/dag p.o. (gedurende 5 dagen, dan aanpassen).
Bestraling van pijnlijke haarden.
Imatinib 600-800 mg p.o.
C. POLYCYTEMIE
1. Polycytemia Rubra Vera of Ziekte van Vaquez
Hct ♂ 50, ♀ 48 zonder bloeding of Fe-tekort.
Red cell volume > 36 ml/kg (♂), red cell volume > 32 ml/kg (♀).
Bij obese patiënten dienen deze waarden vergeleken te worden met de te
verwachten berekende waarden:
Mannen: Red cell volume (ml)=1486 x S) – 825 [S = opp (m²)]
Plasma volume (ml) = 1578 x S
Vrouwen: RCM (ml) = 1.06 x leeftijd) + (822 x S)
PV (ml) = 1395 x S
Major criterium indien de gemeten RCM >= 125 % van de verwachten
berekende waarden
Onderzoekingen:
RBC massa en plasmavolumebepaling.
93

Biochemie, sedimentatie, CRP.
Vitamine B 12 , foliumzuur, Fe, FeBC.
Echo Abdomen (miltvolume), R-X thorax
Op indicatie funduscopie (hyperviscositeit)
Beenmerg Aspiraat + botbiopsie + chromosomen.
Bloedgassen,
PRV-1 expressie (speciale aanvraagbonnen, nog in onderzoeksfase)
EPO dosage
Carboxyhemoglobine bij rokers
Longfunctie met diffusiecapaciteit, eventueel slaapstudie
Op indicatie : CAT schedel, abdomen, gynecologisch onderzoek,
schildklierfunctie, bijnierfunctie, Hb-electroforese, 2,3-DPG, O2 dissociatiecurve
Bij twijfel: CFU-E in culturen van beenmerg of perifeer bloed in afwezigheid van
EPO, clonaliteitsonderzoek
Diagnose (WHO 2001):
Criteria A Criteria B
1.Raised red cell mass (>25 %
boven gemiddelde normaal
voorspelde waarde – zie
formule), of Hb>18.5 g/dl
(man), >16.5 g/dl (vrouw)
2. Afwezigheid van secundaire
polycythemia
3. Palpabele splenomegalie
4. Clonality markers bvb:
Abnormaal karyotype
5. groei van endogene
erythroide kolonies uit bloed
of beenmerg
1.Trombocytose (> 400 x 10 9 /l)
2. WBC>12 x 10 9 /l (zonder koorts,
nicotineabusus, infectie)
3. botbiopt: celrijk met opvallende
proliferatie van erythroide en
megakaryocytaire reeks
4. gedaalde serum epo spiegel
Diagnose wordt gesteld als voldaan wordt aan volgende criteria :
A1 + A2 + (A3, A4, A5).
A1 + A2 + twee B criteria.
2. Secundaire polycytemie
a. « Appropriate » erytropoïetine-secretie
Hoogte
CARA, gestoorde ventilatie-perfusie-verhouding
Gestoorde pulmonaire diffusie
Posturale hypoxie
Pickwick-syndroom
AV-shunten en congenitale hartgebreken
94

Hb met verhoogde O 2 –affiniteit (congenitaal)
Verlaagde 2,3-DPG
Carboxyhemoglobine bij zware rokers
Epo-toediening (sporters)
b. “Inappropriate” erytropoïetine-secretie
Tumoren : niercarcinoom, cerebellair hemangioblastoma, hepatoma,
bijniercortex adenoma, ovariumcarcinoma, baarmoederfibroom, longcarcinoom,
thymus, lymfeklier, atriale tumoren.
Renaal (cyste, hydronefrose, Bartter, transplant).
Cobalt-intoxicatie.
c. Familiale polycytemie (autosomaal recessief en dominant)
gewijzigde Hb-karakteristieken
gestegen erythropoïetine-secretie
idiopatisch
3. Relatieve polycytemie
Voorkomend bij nerveuze, licht hypertensieve mannen (Gaïsbock).
Red cell mass normaal, laag plasmavolume. Om vooralsnog ongekende
redenen.
Hemoconcentratie : in bredere vorm bestaat een relatieve polycytemie
bij elke vorm van deshydratatie.
4. Differentieel diagnose
P.V. Secundair Relatief
Centrale cyanose - frequent zz
Spleno-hepatomegalie ++ - -
Red Cell mass nl
WBC f nl nl nl
Trombocyten f nl nl nl
Hyperplastisch
nl
Botbiopt
(rode, witte en
megakaryo-cytaire
reeks)
Fe deficiëntie > 92
%
hyperplastisch
(rode reeks)
< 90 %
PO2 f nl f nl nl
Urinezuur nl nl
LAF-score nl nl
Serum Fe nl nl
Basofilie Hoog Laag nl
BFU-E/CFU-E groei + zonder epo + met epo geen
95

5. Behandeling
Aanvalstherapie:
Flebotomie tot Hct < 45 % (man), < 42 % (vrouw), daarna
onderhoudsflebotomieën,
Zyloric bij hyperuricemie en/of jicht
Preventie van thrombo-embolieën bij geschiedenis van vroegere
thrombotische fenomenen (Asaflow 160 mg/d, orale anticoagulatie na Budd-
Chiari of vena mesenterica trombose) of bij trombocyten>500x10 9 /l en
normale bloedingstijd
Nadien:
indien het hematocriet opnieuw oploopt:
5.1 ‘low-risk’ patiënt
(leeftijd= 60 jaar, voorgeschiedenis van thrombose, cardiovasculaire
risicofactoren):
onderhoudsflebotomie om Hct tussen 42-45 te houden met starten van
hydroxyurea (1-2 dgs), maar cave mogelijk leukemogeen effect
(de literatuur is hier erg onduidelijk over), daarom bij jonge patiënten
overweeg: compassionate use interferon- alpha
5.3 Patiënt> 70 jaar
Omwille van frequente intolerantie op flebotomie dient sneller
overgeschakeld op hydrea (1 à 2 x 500 mg/d)
Een alternatief vormt 32 P : 1 mCi/10 kg lichaamsgewicht (max 6 mCi tussen
70 en 80, max 4 mCi>80).
Steeds dient rekening gehouden met het hoge leukemogene risico van 32
P, wat dient afgewogen tegen therapietrouw en andere risico’s.
5.4 Bij refractaire ziekte:
eventueel Myleran : 4-6 mg/d tot normalisatie van red cell volume en hypoplasie
van beenmerg of 50-100 mg ineens :niet geven wanneer er reeds
duidelijk toegenomen fibrose is op botbiopsie. Gezien late ernstige
pancytopenieën bij Myleran : frequente controle vereist. Myleran is niet de
voorkeursbehandeling bij hoge trombocytose > 750 x 10 9 /L (nochtans
rekening houden met therapietrouw en leeftijd).
D. ESSENTIËLE TROMBOCYTOSE
96

1. Onderzoeken
Als bij PV
bloedingstijd, bloedplaatjesfunctie bij bloedingsneiging
Zo klinische indicatie : opzoeken onderliggend infectieus,
inflammatoir of neoplastisch lijden. Reactieve of secundaire
trombocytose is meestal < 1.000 x 10 9 /L.
2. Diagnose (WHO 2001)
Positieve criteria:
Blijvende trombocytose ≥600 x 10 9 /l
Botbiopt: sterke proliferatie van megakaryocyten, vaak grote
vormen
Exclusie criteria:
Geen aanwijzingen voor PV
Normale rode bloedcelmassa of Hb

Cytoreductieve behandeling: hydroxyurea voor oudere patiënten
(>70 jaar), Anagrelide voor jongere patiënten, IFN-alfa voor
zwangere vrouwen.
Streefdoel: thrombocyten

Voor idiopathische myelofibrose is het, in tegenstelling tot de andere vormen
van myeloproliferatieve aandoeningen, niet mogelijk duidelijke
behandelingsrichtlijnen op te geven. Dit zal individueel bekeken moeten
worden. Supportieve zorgen (o.a. leucocytenarme PC, ijzerchelatie etc.) blijft
voorlopig nog de gouden standaard:
a. Jonge patiënten met hoog risico: onderzoek de mogelijkheid van
HLA- identieke familiedonor
b. Anemie (vaak meerdere oorzaken zoals ijzertekort, autoimmuun,
verdunning etc.), indien uitgesloten: androgenen (oxymetholon, 50
mg 1-3 x daags) gedurende 3-6 maanden alvorens te veranderen
(cave nevenwerkingen: vochtretentie, hirsutisme,
leverfunctiestoornissen), danazol (400-600 mg/dag). Soms
combinatie met corticosteroïd
c. Ernstige hepatosplenomegalie met abdominale bezwaren en pooling:
hydroxyurea (startdosis 500 mg/dag);
splenectomie (bij massieve splenomegalie, frequente
miltinfarcten, ernstig hypersplenisme, ruptuur en portale
hypertensie. Cave hoge mortaliteit van de ingreep (tot 15 %),
ernstige morbiditeit (tot 45%) en meestal kortdurend antwoord.
Miltbestraling kan in individuele gevallen overwogen worden
indien patiënt niet in aanmerking komt voor operatie, maar met
bovenvermelde miltbezwaren, echter ook hier tijdelijk antwoord en
soms levensbedreigende pancytopenieën. Bij extramedullaire
hemopoiese (b.v. pleurale effusie) vaak goed antwoord op
bestraling.
d. Experimentele behandelingen: interferon-alpha, autologe
stamceltransplantatie, 2-CDA, erythropoietine, cyclosporine,
thalidomide (+/- dexamethazone) , Pirfenidone
99

Persoonlijke Nota’s
10
0

VII. MONOCLONALE GAMMOPATHIEËN
A. DIFFERENTIËLE DIAGNOSE VAN MONOCLONALE
GAMMOPATHIEËN
MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance)
asymptomatisch myeloom ("smouldering myeloma")
niet-secreterend myeloom
solitair plasmocytoom (zz multipele solitaire plasmocytomen)
extramedullair plasmocytoom
multipel myeloom
plasmacelleukemie
primaire amyloïdose
heavy-chain disease (IPSID)
B. DIAGNOSTISCHE ONDERZOEKEN
grondige anamnese en klinisch onderzoek
complet met formule
volledige biochemie inclusief nierfunctie en calcium, CRP, LDH
2-microglobuline
eiwitelectroforese en dosage IgG, IgA, IgM, (IgD enkel op indicatie)
"opsporen paraproteïne"
beenmergaspiraat: voor cytologie, immuunfenotypering en karyotype
botboorbiopsie (optioneel)
RX Kahler skelet
NMR wervelzuil (op indicatie)
bij vermoeden hyperviscositeit: oogfundus
bij vermoeden amyloïdose: zie hoofdstuk amyloidose
bij vermoeden van solitair myeloma: biopsie
10
1

C. ZIEKTE VAN KAHLER / MULTIPEL MYELOOM
1. Diagnose en staging
Diagnose volgens de SWOG Criteria voor Multipel Myeloma
Major criteria
Minor criteria
I. bioptisch bewezen plasmocytoma a beenmergplasmocytose 10-30 %
II. beenmergplasmocytose > 30 % b. monoclonale piek minder dan
III. monoclonale piek :
vermeld onder III
Serum : IgG > 35 g/l
c. lytische bothaarden
IgA > 20 g/l
d. onderdrukking immuunglobulines
Urine : k/l > 1 g/24u
IgM < 0,05 g/l
IgG < 0,6 g/l
in afwezigheid van andere urinaire
eitwitten
IgA < 0,1 g/l
Diagnose wordt gesteld bij symptomatische patiënt in volgende
Combinaties :
1 major + 1 (niet-overlappend) minor (I of II) + (b of c of d)
criteria
III + (a of c of d)
3 minor criteria a + b + (c of d)
Diagnose volgens de International Myeloma Working Group Criteria
(2003)
smouldering
MGUS
multipel myeloom
myeloom
M-proteine in serum
M-proteine (g/l) < 30 30
en/of urine
BM plasmocytose < 10% 10% klonale plasmacellen
orgaanaantasting* neen neen Ja
* orgaanaantasting: (CRAB: Calcium, Renal insufficiency, Anemia, Bone
lesions)
Calcium > 11 mg/dl en/of serum creatinine > 2 mg/dl en/of Hgb < 10g/dl,
en/of osteolysen en/of osteoporose met compressiefracturen
ofwel: symptomatische hyperviscositeit, amyloidose, >2 bacteriële infecties
per jaar
Stadiering volgens Salmon & Durie
Stadium I Stadium II Stadium III
Hgb (g/dl) > 10
calcium (mg/dl) < 10
paraproteine IgG < 50 g/l
IgA < 30 g/l
lichte ketens
< 4g/24u
osteolysen maximaal 1 letsel
casus niet
in I of II
A: creatinine < 2 mg/dl B: creatinine 2 mg/dl
10
2
< 8.5
> 12
IgG > 70 g/l
IgA > 50 g/l
lichte ketens > 12g/24u
multipele

Prognostische parameters: stadium, 2-microglobuline,
karyotype (vooral deleties van 13 of 13q), verhoogd CRP
2. Behandelingsopties
De behandeling moet worden geïndividualiseerd in functie van leeftijd,
performantiestatus, ziekte-uitgebreidheid, orgaanaantasting. Multipel myeloma
stadium II-III/ snel evolutief paraproteïne vormen een dringende indicatie voor
behandeling.
2.1 Anti-myeloom therapie
NIEUWE DIAGNOSE:
tot 65 jaar:
inclusie in HOVON 50 studie nagaan
Inductie: 3 x VAD vs 3 x AD + thalidomide
PBPC collectie na CAD
Autologe PBPC TX na MEL 200 (2° autologe TX is optioneel)
onderhoudstherapie met alfa-interferon vs lage dosis thalidomide
indien geen inclusie in HOVON 50 mogelijk
Inductie: 3 tot 4 x VAD (alternatief: thalidomide en dexamethasone + LMW
heparine)
PBPC collectie na CAD of hoge dosis Endoxan
Autologe PBPC na MEL 200 (2°autoTX enkel indien geen CR of VGPR na
1° autologe)
onderhoudstherapie met alfa-interferon ofwel lage dosis thalidomide
wanneer allogene transplantatie ?
overwegen bij alle patienten tot 55 jaar met HLA compatibele sibling
bij patienten tot 65j met ongunstige prognostische parameters en HLA
compatibele sibling
bij voorkeur: eerst autologe TX gevolgd door niet-myeloablatieve allogene
transplantatie
> 65 jaar:
65-70 jaar en goede performantie score
cfr. behandeling tot 65 jaar (evtl. autologe TX na 2 x MEL100 ipv 1
MEL200)
>70j of 65-70j en geen goede performantie score
Alkeran-Medrol:
Alkeran 9 mg/m2/d of 0.25 mg/kg/d p.o. gedurende 4 d, te herhalen om
de 4-8 w
(dosisaanpassing ifv nadir WBC na 3 weken, en ifv van nierfunctie)
Medrol: 64 mg/d gedurende 4 dagen
RECIDIEF/PROGRESSIEVE ZIEKTE:
overweeg ALTIJD eerst inclusie in klinische studie
10
3

- Revimid vs dexamethasone
- Velcade
indien geen inclusie in klinische studie mogelijk:
- chemotherapie (zie ook hoofdstuk cytostatische schema's):
VED (VM-26, Endoxan, Dexamethasone)
DCEP-T (Dexamethasone, Cyclofosfamide, Etoposide, (cis-)Platinum
+Thal
cave: thrombose profylaxe !!
EDAP (Etoposide, Dexamethasone, Ara-C, cis-Platinum)
Eldesine-Medrol
Cyclofosfamide: 500mg IV per 1-2 weken
- andere opties:
dexamethasone in pulse (40 mg/d op dag 1-4,9-12,17-20) bij personen
> 70j: best dosisreductie naar 20 mg
vanaf cyclus V: enkel dag 1-4
Thalidomide
individuele aanvraag via apotheek
starten aan 200 mg/d (’s avonds in te nemen)
opdrijven met 200 mg om de 2 weken tot maximum van 800 mg/d
nevenwerkingen: constipatie, vermoeidheid, slaperigheid, neuropathie
bij onvoldoende respons na 2 m.: associatie dexamethasone in pulse (+
LMWhep)
2.2 Supportieve zorgen
Tandsanering
Bifosfonaten: bij ELKE patiënt die behandeld wordt + bij smouldering
myeloom
Zometa 4mg IV/maand of Aredia 60mg indien creatinine > 2mg/dl
vtl. Ca-supplementen, Vit. D-supplementen, bv. D-cure ® 800 E/d of 1
drinkampoule per maand.
IV gammaglobulines bij ernstige hypogammaglobulinemie + infecties
Radiotherapie: bij ruggemergcompressie of weke delen plasmocytoom,
eventueel hemi-body bestraling (4 Gray)
Hypercalcemie (cfr. Hoofdstuk Supportieve Zorgen)
Hyperviscositeit: plasmaferese
Nierinsufficiëntie:vochttoevoer, hydratatie, zonodig hemodialyse.
Cave: toediening van intraveneuze contrastmiddelen, nefrotoxische
medicatie (NSAID, ...)
Analgetica (paracetamol - tramadol – fentanyl pleisters -
morfinesulfaat). NSAID zoveel mogelijk mijden (nierfunctie !).
2.3 Responscriteria (Bladé, 1998)
10
4

complete
respons
paraproteïne afwezig1 partiële minimale Progressie-
respons respons ve ziekte
50% reductie 2 25-49% reductie 3 > 25%
toename 4
BM
< 5% niet van
niet van
> 25%
plasmocytose
toepassing toepassing toename
Botletsels stabiel stabiel stabiel toename
weke delen afwezig 50% afname 25-49% afname toename
plasmocytoom
in afmeting
(1) immunofixatie en confirmatie na 6 weken, bij lichte ketenziekte
(2) 90% reductie of < 200 mg/24u
(3) 50-89% reductie en > 200 mg/24u
(4): minimale stijging is 5g/l in serum en 200mg/l in urine (+ confirmatie na 4
weken)
Respons opvolgen na beëindigen van elke cyclus met "reëvalutie paraproteïne"
D. MGUS
Criteria : zie hoger
Behandeling :
Geen !
1° jaar: 3-maandelijkse follow-up paraproteïne, bij huisarts
- jaarlijks RX Kahler skelet
- beenmerg enkel op indicatie
Bij neuropathie: plasmaferese.
Amyloidose uitsluiten
E. ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM
(gebaseerd op consensus panel "2° international workshop on Waldenström's
Macroglobulinemia")
1. Diagnose
IgM monoklonale gammopathie
beenmerg:
infiltratie door kleine lymfocyten met plasmacel of plasmocytoide
differentiatie
intertrabeculaire infiltratie op botbiopt
fenotype:IgM + , CD5 , CD10, CD19 + , CD20 + , CD22 + , CD23 - ,CD25 + ,
FMC7 + , CD138 -
2. Therapie
2.1 Wanneer therapie instellen ?
NIET uitsluitend op basis van IgM waarde
wel bij:
10
5

B-symptomen
progressieve adenopathieën of splenomegalie
Hgb < 10g/dl of plaatjes < 100.000/µl (en symptomatisch)
2.2 Therapeutische opties
aanvalsbehandeling:
Leukeran: 2-5mg/d of 20mg/d gedurende 5d/4w
evtl. geassocieerd met Medrol 64mg/d ged 5d/4w
bij ziekteprogressie of herval:
* combinatiechemotherapie: CVP of CHOP
* nucleoside analogen: fludarabine of 2-CDA (comp.use)
* (evtl. in combinatie: bv FC, FMD, FMC-R,…)
* Mabthera (comp. use)
* Thalidomide (op indicatie)
* autologe of allogene transplantatie in zeldzame gevallen
F. PRIMAIRE (AL) AMYLOÏDOSE
1. Specifieke symptomen
nefrotisch syndroom/proteïnurie
restrictieve cardiomyopathie
hepatomegalie
polyneuropathie
macroglossie, malabsorptie, huidpurpura, …..
2. Diagnostische onderzoekingen
biopsie: rectum, tong, SC vetweefsel
opsporen paraproteïne + detectie lichte ketens in serum
nagaan van orgaanaantasting:
echocardio: dikte IVS, diast. relaxatie
echo lever
EMG 4 ledematen
SAP-scan (Londen, Prof.Hawkins) op indicatie
3. Behandeling (naar analogie met MM)
indien < 65j : cfr myeloom
in alle andere gevallen:
Alkeran-Medrol
pulse dosis dexamethasone
thalidomide ??
cave: gebruik van dopamine en digoxine
10
6

Persoonlijke nota’s
10
7

VIII. LYMFOMEN
A. WHO Classificatie van Lymfoïde Neoplasmen
B-cell neoplasms
Precursor B-cell neoplasm
Precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphoma (precursor B-cell acute
lymphoblastic leukemia)
Mature (peripheral) B-cell neoplasms*
B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma
B-cell prolymphocytic leukemia
Lymphoplasmacytic lymphoma
Splenic marginal zone B-cell lymphoma (+/- villous lymphocytes)
Hairy cell leukemia
Plasma cell myeloma/plasmacytoma
Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type
Nodal marginal zone B-cell lymphoma (+/- monocytoid B cells)
Follicular lymphoma
Mantle-cell lymphoma
Diffuse large B-cell lymphoma
Mediastinal large B-cell lymphoma
Primary effusion lymphoma
Burkitt’s lymphoma/Burkitt cell leukemia
T-cell and NK-cell neoplasms
Precursor T-cell neoplasm
Precursor T-lymphoblastic lymphoma/leukemia (precursor T-cell acute
lymphoblastic leukemia)
Mature (peripheral) T-cell neoplasms*
T-cell prolymphocytic leukemia
T-cell granular lymphocytic leukemia
Aggressive NK-cell leukemia
Adult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV1 +)
Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type
Enteropathy-type T-cell lymphoma
Hepatosplenic gamma-delta T-cell lymphoma
Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma
Mycosis fungoides/Sezary syndrome
Anaplastic large-cell lymphona, T/null cell, primary cutaneous type
Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise characterized
Angioimmunoblastic T-cell lymphoma
Anaplastic large-cell lymphoma, T/null cell, primary systemic type
Hodgkin’s lymphoma (Hodgkin’s disease)
10
8

Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin’s lymphoma
Classical Hodgkin’s lymphoma
Nodular sclerosis Hodgkin’s lymphoma (grades 1 and 2)
Lymphocyte-rich classical Hodgkin’s lymphoma
Mixed cellularity Hodgkin’s lymphoma
Lymphocyte depletion Hodgkin’s lymphom
Abbreviations: HTLV1+, human T-cell leukemia virus; MALT, mucosa
associated lymphoid tissue; NK, natural killer.
*B- and T-/NK-cell neoplasms are grouped according to major clinical
presentations (predominantly disseminated/leukemic, primary extranodal,
predominantly nodal).
B. IMMUNOFENOTYPERING
Immuunfenotypering Lymfomen van B-origine
Merker CLL PLL FCC MCL SLVL FLC DSC
CD1c
CD5
CD9
CD10
CD11a
CD11c
CD18
CD19
CD20
CD21
FMC7
CD22
CD23
CD24
CD25
CD35
CD38
CD44
CD79
CD103
HLA-DR
CD 138
SmIg-expressie
SmIgH-isotype
(+)
+
+/-
-
-
-/+
-(+)
+
+/-
+/-
-
-
+
+
-/+
+/-
-
-
+
-
+
-
-/+
µ,µδ ,δ,
(γα)
-/+
-
-
+
+
-/+
++
++
-/+
+
-
-
+
-
+
-
++
µ,µδ,(γα)
+
-
-
+
-/+
-
+
+
-/+
+
+
-/+
+
-
+
-
-/+
+
-
+
-
+/++
µ,µδ ,γ
+
-
-
+
++
-/+
+
+
- (+)
+
-
-
+
-
+
-
+
µ,µδ
CLL : Chronische Lymfatische Leukemie
PLL : Prolymfocytaire Leukemie
FCC : Folliculair Center Cel Lymfoma
MCL : Mantelcellymfoma
SLVL : Splenisch Lymfoma met villeuze lymfocyten
FLC : Folliculair grootcellig lymfoma
+
-
-
+/-
+
+
-/+
+
++
-
+
-
-/+
+
-/+
+
-
+/++
µ,µδ ,γ
Merker Dlg HCL HCLv WM MM SNC
10
9
-
-
-/+
+
+
-/+
+
+
-
+
+
-
+
-
++
µ
-
-
-
+
+
+
+
-
+
-
+
+
-
+
-
++
µ

CD1c
CD5
CD9
CD10
CD11a
CD11c
CD18
CD19
CD20
CD21
FMC7
CD22
CD23
CD24
CD25
CD35
CD38
CD44
CD79
CD103
HLA-DR
B-B4
SmIg-expressie
SmIgH-isotype
-/+
-
-/+
-/+
-/+
-
+
+
-/+
+
+
+
-
+
+
-/+
+
-
+
-
++
µ
-
-/+
-
++
+
+
-/+
+
++
-
-
++
-/+
+
++
+
-
+/++
µ,µδ ,γ,α,
DSC : Diffuus kleincellig lymfoma
Dlg : Diffuus grootcellig lymfoma
HCL : Hairy cel leukemie
HCLv : Hairy cel variant leukemie
WM : Waldenström
MM : Multipel Myeloom
SNC : Kleincellig “non-cleaved” lymfoma
C. HODGKIN'S LYMFOMA
1. WHO classificatie
-
-
+/-
+
+
-/+
+
++
-/+
-
-
+
+
+
-
+/++
γ
-
-
-
-/+
-/+
-
+
-
-/+
-
-/+
+
-
+
+/-
µ
Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin’s lymphoma
(paragranuloma)
Classical Hodgkin’s lymphoma
Nodular sclerosis Hodgkin’s lymphoma (grade 1 and 2)
Lymfocyte rich classical Hodgkin’s lymphoma
Mixed cellularity Hodgkin’s lymphoma.
Lymphocyte depletion Hodgkin’s lymphoma
2. Stadiëring van Hodgkins Lymfoma (Cotswold
Klassifikatie)
-
-
-/+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
+/-
-/+
+
-
γ,α (,)
I : Eén klierstation eventueel met aantasting van één orgaan (I E).
11
0
-
+
-
-
-
+
+
- (+)
+
+
-
+
-
-
-
+
+
-
+
µ

II : Twee of meerdere klierstations aan één zijde van het middenrif (II1,
II2, enz.), eventueel met aantasting van een aanliggend orgaan (II E).
III : Klierstations aan beide zijden van het middenrif eventueel met
aanliggend orgaan lokalisatie (III E) of aantasting van milt (III S) of
beide (III E+S), III A1 alleen klieren van bovenste buikverdieping zijn
aan-getast + eventueel milt, III A2 ook aantasting van para-aortische
klieren.
IV : Verspreide orgaanlokalisaties :
PUL : longen PLE : longvlies
OSS : bot SKI : huid
HEP : lever EYE : oog
BRA : hersenen OTH : andere
MAR : beenmerg
A : zonder algemene symptomen.
B : indien gewichtsverlies > 10 % in 6 maanden of temperatuur
38°C gedurende > 48 uur of nachtzweten.
3. Staging procedures
3.1 Gewenste onderzoekingen
Adequate klierbiopsie : histologie - immunofenotypering - cytogenetica
- moleculair.
Zorgvuldig klinisch onderzoek + afmetingen van lever, milt, klieren
noteren.
Labo :
(Sedimentatie), cofo, trombocyten, CRP.
Alkalische fosfatasen.
Nierfunctie, Ca en urinezuur, ß 2 -microglobuline.
Immunofenotypering perifeer bloed
Levertesten, electroforese, Coombs, immuunelectroforese.
Cytologisch onderzoek vochtuitstortingen.
RX thorax, CAT mediastinum.
CAT-scan abdomen + lever en milt.
PET/CT
ECG, longfunctie met diffusie, ORL onderzoek.
Beenmerg / botbiopt (inclusief immunofenotypering) / moleculair /
karyotype
3.2 Nuttige bijkomende onderzoeken (gericht naar symptomen)
Echo abdomen.
Leverbiopt.
botscan
4. Voorbereidig tot therapie
11
1

Fertiliteitsadvies bij bestaan van kinderwens
tandnazicht
permanente diepe veneuze katheter (PAC)
eventueel echocardiografie/ echo halsvenen
5. Therapie
5.1 Stadium I en II (Clinical Staging)
SUPRADIAFRAGMATISCH
EORTC H9 studie (stadium I-II CS)
“favourable”: [EBVP 6x]; indien CR of CRu randomisatie naar geen
IF RT of 2) 20 Gy IF RT of 3) 36 Gy IF RT.
“unfavourable“ABVD 4x versus ABVD 6x versus BEACOPP 6x
Stanford V protocol (bulky mediastinum) + IF RT
Mantelveldbestraling in streng geselecteerde gevallen
INFRADIAFRAGMATISCH
individueel te bepalen.
5.2 Stadium III en IV (Clinical staging)
EORTC 20012: BEACOP versus ABVD
STANFORD V
ABVD (tot CR + 2 cycli) + IF RT op residuele massa’s
BEACOPP (tot CR + 2 cycli) + IF RT op residuele massa’s
5.3 Behandeling recidief of refractaire ziekte
Na chemotherapie alleen of initiele bestralingsveld: RT
Na radiotherapie, binnen bestralingsveld: STANFORD V, ABVD,
BEACOPP.
Na of tijdens chemotherapie :
recidief binnen 1 jaar of refractaire ziekte :
o DHAP (indien geen respons VIM) + perifere stamcelcollectie. Bij
sensibele ziekte gevolgd door transplantatie.
o Mogelijkheid van familiale allogene beenmergdonor
onderzoeken.
recidief na meer dan 1 jaar : herhaling initiele schema gevolgd door
perifere stamcelcollecties
Experimenteel:
Gemcitabine
Gemcitabine + oxaliplatin
Gemcitabine + vinorelbine
Allogene BMT (evt ‘mini-transplantatie)
11
2

D. NON-HODGKIN LYMFOMEN
1. Diagnostiek van NHL
1.1 Diagnose: biopsie of aspiraat van relevant weefsel
1. klierbiopt
2. beenmergaspiraat/biopsie
3. eventueel chirurgische biopsie (mediastinoscopie, parasternotomie,
laparoscopie of -tomie, ...)
4. cytologie/histologie
5. Immunofenotypering/immunohistochemie
6. moleculair/genetische diagnostiek (karyotype, FISH, PCR, southern
blot, TCR rearrangements, Ig rearrangements)
1.2 Staging
Cotswold (cfr.ziekte van Hodgkin)
Procedures absoluut vereist bij alle patiënten met NHL
a. Anamnese inclusief duur, groeisnelheid van kliervergroting;
af/aanwezigheid van B symptomen of symptomen suggestief voor
extralymfatische aantasting. Familiale anamnese, antecedenten, ....
b. Klinisch onderzoek, met zorgvuldige evaluatie van alle klierregios,
meten en noteren van abnormale lymfeklieren, Ring van Waldeyer
(consult NKO), hepatosplenomegalie, ...
c. Complet/formule, uitgebreide biochemie met electrolyten, leverset,
LDH, nierfunctie, urinezuur, serumeiwitelectroforese, CRP, β2microglobuline
virologie: HIV, HCV,EBV,HBV,CMV, HTLV,VZV, toxoplasma, lues .
d. CAT thorax en abdomen
d. Botbiopsie in crista iliaca met aspiraat voor cytologie, immunofenotype,
moleculair-genetisch onderzoek
e. PET/CT voor intermediaire of hooggradige lymfomen
Facultatieve staging procedures (op indicatie)
Labo:
Hemolyseparameters (haptoglobine, reticulocytose, Coombs, koude
agglutinines)
immunoelectroforese, kappa/lambda, IgA, IgG, IgM
granulocytenantistoffen, thrombocytenantistoffen
HLA typering patiënt en 1e lijnsverwanten
Echocardiografie
Spirometrie, evt met diffusie
Performance status
11
3

Orgaangerichte procedures geïndiceerd op specifieke klinische gronden
Neurologische symptomen
Algemeen, craniale zenuwen
CAT of MRI hersenen
lumbaal punctie voor cytologisch onderzoek, eiwit (monoclonaal ?),
lactaat, bacteriologie en virologie, albumine-index
spinaamyelografie, MRI full spine
lumbaal punctie voor cytologisch onderzoek, eiwit (monoclonaal ?),
lactaat, bacterio en viro
Visueel: oftalmo met spleetlamponderzoek
CT/MRI orbita en hersenen
lumbaal punctie voor cytologisch onderzoek, eiwit
(monoclonaal ?), lactaat, bacterio en viro
botpijn:botscan, conventionele RX, MRI, open biopsie
Procedures geïndiceerd by specifieke histologische subtypes en/of specifieke
ziektelocalisaties
CLL: mutatiestatus van IgvH/ZAP-70 expressie op
immunofenotypering
Lymfoblastisch lymfoma, SNCL, intermediaire of hooggradige NHL
met stadium IV (zeker BM), of aantasting van testis, paranasale
sinussen, epidurale ruimte:
lumbaalpunctie
CNS en oog
CT/MRI hersenen en orbita
MRI full spine
lumbaal punctie voor cytologisch onderzoek, eiwit
(monoclonaal ?), lactaat, bacterio en viro
oftalmo met spleetlamponderzoek
Neusholte, nasopharynx, paranasale sinussen, orbita,
CT/MRI MFM, hals
Waldeyers ring, schildklier,
GI tractus
MALT NHL
Helicobacter pylori ademtest
Maagdarmtransit
Duodenoscopie, jejunoscopie, ileocolonoscopie
2. Behandelingsprincipes van NHL
2.1 RAI klassificatie van CLL
Stadium 0 : Lymfocytose in perifeer bloed + beenmerg.
Overleving ± 150 maanden, onveranderde levensexpectatie.
Stadium 1 : Lymfocytose met klierzwelling.
Overleving ± 101 maanden.
11
4

Stadium 2 : Lymfocytose met splenomegalie en/of hepatomegalie, al dan
niet met klierzwelling.
Overleving ± 71 maanden.
Stadium 3 : Lymfocytose met tevens anemie (niet auto-immuun) (Hb < 11
g, Hct < 0.33).
Overleving ± 19 maanden.
Stadium 4 : Lymfocytose met tevens trombopenie (niet auto-immuun) (Bp <
100 x 10 9 /l) al dan niet met anemie, klierzwelling en
organomegalie.
Overleving ± 19 maanden.
2.2 Internationale classificatie (Binet)
Stadium A : < 3 lymfeklierstations, onveranderde levensexpectantie.
Stadium B : > 3 lymfeklierstations, ± 70 maanden, mediaan.
Stadium C : anemie + trombopenie, ± 20 maanden, mediaan.
2.3 Behandeling
A. watch and wait (afhankelijk van prognostische factoren)
B. Indien niet eligibel voor studie, indien duidelijk symptomatisch en indien

E. REFRACTAIRE CLL: LAF 389A Protocol
F. PROLYMFOCYTEN B-CEL LEUKEMIE
Leukeran / Medrol.
CVP of CHOP kuren,
Splenic irradiation 100 rad/w x 10.
Splenectomie.
Leukaferese.
Fludarabine 25mg/m 2 , d1 - d5 / om de 28 dagen (nb. géén
terugbetaling)
CAMPATH
G. FOLLICULAIR NHL
De IPI score (cfr.de grootcellige NHL) wordt ook toegepast voor folliculair NHL.
IPI 5 jaars overall survival %
0-1 78-84
2 63-76
3 42-60
4-5 17-61
1. Houding van watchful waiting
bij beperkte ziekte (stadium I-II, afwezigheid van B-symptomen,
beenmergverdringing, autoimmuniteit, hinderlijke klierlokalisaties)
2. Radiotherapie bij beperkte lokalisaties
3. Bij uitgebreide ziekte
CVP (bij voorkeur cyclofosfamide po), 6-8x,. Bij bereiken van PR of CR,
randomisatie zevalinstudie.
CHOP bij resistentie aan CVP. Indien hoge IPI score, dan CHOP als
eerstelijnstherapie met rituximab en stamcelcollectie.
4. Bij refractaire ziekte : overschakelen op DHAP, VIM.
Bij jonge patiënten bestaat de tendens om te streven naar zo diep
mogelijke remissie, door agressieve remissie-inductietherapie gevolgd
door hoge dosistherapie en stamceltransplantatie. Alhoewel dit de kans
op complete remissie verhoogt, is tot op heden niet bewezen dat de
DFS en OS onder deze benadering verbeterd worden.
5. Bij relaps (afhankelijk van vroegere voorbehandeling,
uitgebreidheid van herval en leeftijd)
CHOP
11
6

DHAP
VIM
Rituximab (anti-CD20) (zie terugbeetalingscriteria)
Studies : (HOVON) : randomisatie tussen CHOP vs CHOP /
Rituximab gevolgd door Nil vs Rituximab.
Fludarabine (+ Ida, Novantrone) (cave terugbetaling)
EBMT. Na bereiken van CR of diepe PR: randomisatie tussen
stamcelcollectie standaard vs. Stamcelcollectie na standaard +
rituximab; gevolgd door stamceltransplantatie vs stamceltransplantatie
gevolgd door rituximab
Palliatief: CEP, CEP-bis, eldesine medrol, …
Bij jonge patiënten (max 60-65 jaar) : nakijken van potentiële sibling
donoren, en mogelijkheid van allo-BMT na klassieke voorbereiding of
voorbereiding met ‘reduced intensity’
H. DIFFUUS GROOTCELLIG B-CELL LYMFOMA
International Prognostic Index
1. Risicofactoren
1. Leeftijd > 60 j (niet voor age-adjusted index)
2. performance status, ECOG >1
3. verhoogd LDH
4. ziektestadium >II
5. extranodale lokalisaties (niet voor age-adjusted index)
2. Prognose volgens risicogroepen (naar NEJM, 1993, 329: 987)
Risicogroep # risico
factoren
% van
patiënten
Kans RFS (%)
CR Overlevingskans (%)
Op 2 jaar Op 5 jaar Op 2 jaar Op 5 jaar
IPI
Low 0-1 35 87 79 70 84 73
Low intermediate 2 27 67 66 50 66 51
High intermediate 3 22 55 59 49 54 43
High 4-5 16 44 58 40 34 26
Age-adjusted
index (=60 j)
Low 0 18 91 75 46 80 56
Low intermediate 1 31 71 64 45 68 44
High intermediate 2 35 56 60 41 48 37
High 3 16 36 47 37 31 21
11
7

Uitgebreidheid van behandeling wordt bepaald door leeftijd, en IPI score bij
diagnose
Primaire diagnose:
1. 65 jaar
CHOP/2 weken versus CHOP+Rituximab/2weken met G-CSF (Hovon-
46)
Eventueel meer conservatief: CVP, CNOP, Eldesine Medrol….
Relaps
1. < 65 jaar:
DHAP 2-4 x, met stamcellcollecties en gevolgd door stamceltransplantatie
indien chemosensitief. Bij niet-sensitiviteit aan DHAP, eventueel VIM,
dexa/mini-BEAM, IEV, ICE, anti-CD20 (Rituximab, compassionate use)
Bij jonge patiënt of oudere patiënt in goede conditie: opzoeken van
mogelijkheid van verwante HLA-compatibele donoren (klassieke allo-BMT of
mini-allo-BMT)
2. > 65 jaar: individueel te bekijken
I. HAIRY CEL LEUKEMIE EN VARIANT
2 CDA (7 daags continu intraveneus, 0.1 mg/kg/dag).
Interferon : 3 miljoen E/m 2 , 3x/week, gedurende 1 jaar.
Pentostatin.
Splenectomie.
Rituximab compassionate use
J. MARGINALE ZONE B-CEL LYMFOMEN
1. Splenic marginal zone B-cel lymfoom
Splenectomie
eventueel nadien therapie type laaggradige lymfomen : interferon,
anti-CD20 (niet geregistreerd voor deze indicatie), Leukeran
(/Medrol), CVP, CHOP, …..
2. Extranodaal marginale zone B-cel lymfoom van type
MALT
eradicatie van Helicobacter pylori (overleg gastroenterologie, EORTC
studie) eventueel nadien therapie type laaggradige lymfomen :
11
8

Leukeran (Medrol), CVP, CHOP, interferon, anti-CD20 (niet
geregistreerd voor deze indicatie)
3. Nodaal marginale zone B-cel lymfoom
therapie type laaggradige lymfomen : wait and see, Leukeran
(/Medrol), CVP, CHOP, interferon, anti-CD20 (niet geregistreerd voor
deze indicatie),
K. MANTEL CELL LYMFOOM
Indien 65 jaar: zie “European Mantle Cell Lymphoma studie.
L. PRECURSON-B-LYMFOBLASTIC LEUKEMIA/LYMFOMA
zie hoofdstuk Acute Leukemie
M. BURKITTS LYMFOMA
Zie hoofdstuk Acute Leukemie
N. PLASMOCYTOMA
Zie hoofdstuk Multiple Myeloma
O. PRECURSOR – T- Lymfoblastic Leukemia/Lymphoma
Zie hoofdstuk Acute Leukemie
P. T-CELL AND NK-CELL NEOPLASMS
1. Precursor -T-. Lymfoblastic leukemia-lymphoma:
zie hoofdstuk Acute Leukemie
2. Mature/perifere Tcell lymfomen: individueel te bepalen
3. Nkcel – LGL (Large granular lymphocyte) – lymfoom/leukemie:
cyclosporine/corticoïden
Q. P-CNSL PRIMAIR CENTRAAL ZENUWSTELSEL NHL
1. Aanvullend onderzoek
systeemstaging zoals bij NHL om extracraniële lokalisaties uit te sluiten
(cave CLL, MCL)
HIV serologie !
MRI schedel met gadolinium
MRI medulla spinalis met gadolinium
(PET schedel)
11
9

Stereotactische biopsie met immunofenotypering en
chromosomenonderzoek
Desnoods multipele LP met naast routine, immunofenotypering van de
cellen (T versus B), paraprotëinedetectie, kappa/lambda bepaling en
verhouding, Ig dosages
Spleetlamponderzoek van het oog
2. Behandeling
Na biopsie start met dexamethasone IV 4 x 6mg/d
Plaatsing Omaya reservoir voor intrathecale chemotherapie (metotrexaat 12
mg, hydrocortisone 25 mg 2x/week, totaal 6 x)
2.1 Jonge patiënten of goede performantiestatus : Hoge dosis MTX + 2 x
BVAM, gevolgd door craniale radiotherapie
2.2 Oudere patiënten :
Inductie
Methotrexaat 1g/m2 over 6 uur in 500 cc NaCl 0.9 %
d1, d15, d29, d43, d57
Vincristine 1,4 mg/m2 (max 2 mg) in 150 cc NaCl 0.9% over 15 min
d1, d15, d29, d43, d57
Elvorin rescue na 24 uur
Support :
Groeifactoren bij verlengde neutropenie of bij neutropene koorts
3l vocht/24uur
Natriumbicarbonaat 0.8 M 0.5 L /24 uur gedurende 72 uur, start 6 uur
voor MTX,Duphalac
cave : nierfunctie, leverfunctie; niet geven bij ascites, pleuritis; geen
bactrim of salicylaten
Consolidatie:
ofwel Natulan 100 mg/m²/d x 7 d 3 cycli om de vier weken
ofwel ARA-C 3g/m2/d in 3uur x2d 2x met 14 dagen tussentijd
2.3 Alternatieve mogelijkheden:
DHAP
Dexamethasone
Radiotherapie
R. POST TRANSPLANT LYMPHOPROLIVERATIVE
DISORDERS
1. Categories of Posttransplant lymphoproliferative
Disorders
Early lesions
Reactive plasmacytic hyperplasia
Infectious mononucleosis-like
12
0

PTLD, polymorphic
Polyclonal (rare)
Monoclonal
PTLD, monomorphic (classify according to lymphoma classification)
B-cell lymphomas
Diffuse large B-cell lymphoma (immunoblastic, centroblastic,
anaplastic)
Burkitt’s/Burkitt-like lymphoma
Plasma cell myeloma
T-cell lymphomas
Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise categorized
Other types (hepatosplenic, gamma-delta, T/NK)
Other types , rare
Hodgkin’s disease-like lesions (associated with methotrexate therapy)
Plasmacytoma-like lesions
Ref. : JCO(1999), 17: 3835-3849
2. Behandelingsprincipes
chirurgie
stop of afbouw immunosuppressie
interferon
anti-CD20
chemotherapie (promace-cytabom tot CR + 1-2 additionele kuren
bestraling
…..
12
1

Persoonlijke Nota’s
12
2

X. CYTOSTATICA EN SCHEMA’S
A. CYTOSTATICA, TOXICITEIT EN NEVENWERKINGEN
1. Algemene principes bij toediening van cytostatica
Cytostatica worden bij voorkeur via een centraal systeem toegediend
(Port-a-cath/Hickman)
In zeldzame omstandigheden wordt een perifere infuus geprikt.
Het cytostaticum moet in de juiste hoeveelheid oplosmiddel verdund zijn
om hoge concentraties te vermijden.
De prikplaats wordt best niet met ondoorzichtige plakkers bedekt; dit om
zwelling of slecht geplaatste naald van infuussysteem tijdig op te
merken.
Er moet reflux van bloed zijn bij aanhangen van de infuusoplossing of bij
aspiratie.
Het cytostaticum mag niet te snel worden geïnfundeerd.
Indien meerdere cytostatica moeten worden gegeven, wordt het minst
irriterende best eerst gegeven.
2. Therapie bij extravasatie
Stop infuus onmiddellijk, maar laat naald ter plaatse.
Probeer nog 3 tot 5 ml bloed te aspireren (via de infuusleiding) en
verwijder dan infuusnaald.
Aspireer met een tuberculinenaald het subcutaan weefsel rond de
injectieplaats of de omgeving van het verblijfssysteem.
Locaal kunnen corticosteroïden worden ingespoten (1 cc Solumedrol 20
mg) (vooral bij anthracyclines). Eventueel kan specifiek antidotum
gebruikt worden (zie tabel).
Locale ijscompressen gedurende minimaal 48 uur.
Indien uitgebreide inflammatie en necrose ontstaan, dient vroegtijdig
excisie en huidgreffe overwogen (vooral bij zware adriamycine necrose).
Chemotherapie dient meestal onderbroken tot na wondheling.
3. Lokale toxiciteit van geneesmiddelen
Cytostatica die zware necrose geven indien paraveneus ingespoten of
geïnfundeerd :
- Actinomycine D - Mitomycine C
- m-AMSA - Streptozotocine
- Daunorubicine - Vinblastine
- Doxorubicine - Vincristine
- Mechlorethamine (Mustine) - Vindesine
- Mithramycine
12
3

Cytostatica die géén necrose geven (soms irritatie : +) :
- Asparaginase - Fluorouracil
- Azacytidine - Mercaptopurine
- Bleomycine - Methotrexaat
- Carmustine (+) - cis-Platinum
- Cyclofosfamide - Thiothepa (+)
- Cytosine arabinoside - VM-26
- DTIC (+) - VP-16
4. Antidota Lokaal
Actinomycine D Natriumthiosulfaat 10 % 4 ml
of Ascorbinezuur (50 mg/ml) 1 ml
Adriamycine Natriumbicarbonaat 8,4 % 5 ml
Daunorubicine Solumedrol 20 mg 1 ml
Mechlorethamine Natriumthiosulfaat 10 % 4 ml
EDTA 150 mg/ml 1 ml
Mitomycine C Natriumthiosulfaat 10 % 4 ml
of Ascorbinezuur (50 mg/ml) 1 ml
Vinblastine Natriumbicarbonaat 8,4 % 5 ml
Vincristine of Hyaluronidase 150 mg/ml 1 ml
Vindesine
Carmustine Natriumbicarbonaat 8,4 % 5 ml
5. Cytostatica en nierinsufficiëntie
Creatinineklaring = (140-leeftijd) x gewicht (Kg) voor vrouwen X 85%
72 x Serumcreatinine (mg/dl)
(Cockcroft-Gault formule)
Medicatie
Azathioprine
Bleomycin
Busulfan
Carmustine
Chlorambucil
Cisplatin
Cyclophospha
mide
Cytarabine
Daunorubicin
Doxorubicin
Etoposide
Hydroxyurea
Melphalan
Methotrexate
Nitrosoureas
Teniposide
Vinblastine
Vincristine
Dosis bij NL
nierfunctie
1.5-2.5 mg/kg/d
10-20 U/m 2
4-8 mg/d
150-200 mg/m 2
0.1 mg/kg/d
20-50 mg/m 2 /d
D : dosis reduktie methode
1-50 mg/kg/d
100-3000 mg/m 2
30-45 mg/m 2
60-75 mg/m 2 /d
35-100 mg/m 2
20-30 mg/kg/d
0.25 mg/kg/d
12-1000 mg/m 2
50-100 mg/m²
50-250 mg/m 2
6 mg/m 2
1.4 mg/m 2
Dosis aanpassing voor de nierfunctie
Methode
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
12
4
Ccr (ml/min)
> 50 10-50 < 10
100%
100%
100%
?
?
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
75%
75%
100%
?
?
75%
100%
100%
100%
100%
75%
50%
75%
50%
75%
100%
100%
100%
50%
50%
100%
?
?
50%
100%
100%
100%
100%
50%
20%
50%
avoid
25-50%
100%
10%
100%
Supplement
na dialyse
Hemodialyse
NL
Geen
?
?
?
NL
½dosis
?
?
geen
geen
?
?
geen
geen
geen
?
?

B. OVERZICHT CYTOSTATICA EN
IMMUNOMODULATOREN MET SPECIFIEKE
NEVENWERKINGEN
1. Antimetabolieten
Methotrexaat (Ledertrexaat ® Co 2.5 mg, flacon : 5 tot 50 mg, ledertrexaat SP
amp. 5 mg = zonder bewaarmiddel).
Actief vooral in de S-fase, inhibitie van synthese van nucleotiden.
Toediening : p.o., i.v., i.m., intrathecaal.
Nevenwerkingen :
hematotoxiciteit, eosinofilie, anorexie & braken, stomatitis, mucositis,
vulvitis, methotrexaat long (allergische alveolitis), hepatotoxisch: niet als
GOT en GPT > 100, nefrotoxisch : alkalinisatie, diurese opdrijven; niet als
crea cl < 60 ml/min, neurotoxisch. Niet bij pleuritis, ascites.
Antidotum : Levofolinezuur (Elvorine)
2. Purine - en pyrimidineantagonisten
Celcyclus specifiek, vooral S-fase.
a. 6 Mercaptopurine : (Purinethol ® , Co 50 mg)
Is celcyclus specifiek (S-fase).
Toediening : p.o.
Nevenwerkingen :
hematotoxiciteit, anorexie & braken, hepatotoxiciteit, stomatitis,
gelijktijdig toediening van Zyloric poten-tialiseert. (75% dosisreductie)
b. 6 Thioguanine : (Lanvis ® , Co 40 mg)
Is celcyclus specifiek (S-fase).
Toediening : p.o.
Nevenwerkingen :
hematotoxiciteit, anorexie & braken, temp.
c. Azathioprine : (Imuran ® , Co 50-100 mg, amp. 50 mg)
Toediening : p.o., i.v.
Nevenwerkingen :
hematotoxiciteit weinig uitgesproken, zelden hepatotoxiciteit, diarree,
stomatitis, gelijktijdig toediening van Zyloric potentieert.
d. Fludarabine: (Fludara ® ; amp 50 mg) :
Toediening : i.v. ,p.o.
Nevenwerkingen :
hematotoxiciteit (trombopenie !), hemolytische anemie, tumorlysis
syndroom, GVHD, neuropathie, interstitiële pneumonitis, oedeem,
huiduitslag, T4 –lymfopenie, bij nierinsufficiëntie dosisreductie.
12
5

e. 2CDA : (Leustatin ® )
Toediening : i.v.
Nevenwerkingen :
hematotoxiciteit, neurotoxiciteit, huidrash, koorts, cytokine release
syndrome
f. Hydroxyureum : (Hydrea ® ,Co 500 mg)
Toediening : p.o.
Nevenwerkingen :
hematotoxiciteit, macrocytose, anorexie & braken, stomatitis,
huidletsels, haaruitval, onderbeen ulci.
g. Cytosine arabinoside : (Cytosar ® , amp. 100 mg , 500 mg en 1000 mg).
Toediening : i.v., intrathecaal.
Nevenwerkingen :
hematotoxiciteit, anorexie & braken, mucositis, hepatotoxiciteit, koorts.
Hoge dosis: neurotoxiciteit, cerebellaire toxiciteit (pyridoxine),
conjunctivitis, febriele cutane reactie.
h. 2’-2’- Difluorodeoxycitidine: (Gemcitabine ® , amp 200 mg en 1 gr)
Toediening: IV
Nevenwerkingen:
hematotoxiciteit, hepatotoxiciteit.
3. Alkylantia, nitrosureas en alkyltrianenen
a. Alkylantia
(niet celfase-specifiek; ook G0-fase : even toxisch voor proliferende als niet
proliferende cellen).
- Nitrogenmustard (Mustine ® - amp 10 mg)
Toediening : i.v. (intrapleuraal - intraperitoneaal). In opgeloste toestand
slechts beperkt houdbaar (

Nevenwerkingen : hematotoxiciteit (soms blijvend na langdurig gebruik).
- Ifosfamide (Holoxan ® , flacons van 1 en 3 gr.)
Toediening : i.v.
Nevenwerkingen : hematotoxiciteit, hemorrhagische cystitis cfr.
Cyclofosfamide.
- Busulfan (Myleran ® , Co 2 mg)
Toediening : p.o.
Nevenwerkingen : hematotoxiciteit, amenoree, steriliteit, impotentie,
gynecomastie, interstitiële pneumonitis en fibrose,
pigmentatie.
- Thiotepa (Lederthepa ® , amp 15 mg)
Toediening : i.v., i.m., intraperitoneaal, intrapleuraal.
Nevenwerkingen : anorexie & braken, diarree, haaruitval, hematotoxiciteit
(langdurig), oppassen met associatie met
radiotherapie.
b. Nitrosureas :
- Lomustine (CCNU), (comp. 40 mg).
- Carmustine - BCNU (Nitrumon ® amp. 100 mg, comp. 40 mg).
Toediening : p.o., i.v.
Nevenwerkingen : alopecie, anorexie, braken, hematotoxiciteit,
hepatotoxiciteit, nefrotoxiciteit, vertigo, ataxie,
cumulatieve pulmonaire toxiciteit.
c. Dialkyltrianenen
- Dacarbazine : (DTIC-DOME, amp. 200 mg).
Toediening : i.v.
Nevenwerkingen : anorexie, braken, koorts,alopexie, hematotoxiciteit.
4. Antitumor antibiotica
a. Anthracyclines :
Toediening : I.V.
Nevenwerkingen :hematotoxiciteit, hepatotoxiciteit, nefrotoxiciteit, stomatitis,
vaginitis, myocard toxiciteit (totale dosis

- Bleomycine (Bleomycin ® , amp 15 mg)
Werkt in de G2-fase (remming van de DNA synthese).
Toediening : i.v.
Nevenwerkingen : hematotoxiciteit weinig uitgesproken, temp, anorexie &
braken, haaruitval, stomatitis, longfibrose (totale dosis
< 350 mg/m 2 ), pigmentatie, blaarvorming.
- Mithramycine (hypocalcemie).
5. Vinca alkaloïden
a. Vincristine : (Oncovin ® , amp. 1 mg en 2 mg) (maximale dosis : 2 mg)
Actief in de mitose (metafase, spindelinhibitoren), ook actief in de S-fase
en G1-fase.
Toediening : i.v.
Nevenwerkingen : neurotoxiciteit (paresthesieën, areflexie, astenie, daling
diepe gevoeligheid, tot paresis en paralysis
(polyneuritis) (vitamine B-complex), obstipatie &
paralytische ileus (Duphalac, Cyprid), alopecie, weinig
uitgesproken hematologische toxiciteit.
b. Vinblastine : (Velbe ® , amp. 10 mg)(maximale dosis 10 mg)
Actief in de mitotische fase (metafase, spindelinhibitor), ook actief in de Sen
late G1-fase.
Toediening : i.v.
Nevenwerkingen : Zelden anorexie & braken, haaruitval, alopecie, perifere
polyneuritis (vitamine B complex), depressie,
hallucinaties, obstipatie & ileus (Cyprid en Duphalac),
hematologische toxiciteit.
c. Vindesine : (Eldesine ® , amp. 1mg en 5 mg)
Minder neurotoxiciteit.
Toediening : i.v.
Nevenwerkingen : neurotoxiciteit, hematotoxiciteit.
d. Vinorelbine
6. Epipodophyllotoxines
Voornamelijk werkzaam in de M-fase :
- etoposide - VP-16 (Vepesid, amp 100mg, caps 100 mg)
- teniposide - VM-26 (Vumon, amp 50 mg).
Toediening : i.v., p.o.
Nevenwerkingen : Hypotensie bij snelle toediening, hematologische
toxiciteit, mucositis.
7. Platinumcomplexen
a. Cisplatine : (Platinol ® )
Alkylerend.
12
8

Toediening : i.v., hydrateren.
Nevenwerkingen : Nierfunctie- en electrolytenstoornissen (hydrateren, K-
Mg), anorexie & braken, beschadiging binnenoor,
hematologische toxiciteit, neurotoxiciteit.
b. Carboplatine : (Paraplatin ® )
Alkylerend.
Toediening : i.v.
Nevenwerkingen : Vergeleken met cisplatinum is de niertoxiciteit lager,
maar de hematologische toxiciteit hoger.
8. Andere cytostatica
a. Procarbazine (Natulan ® , Co 50 mg)
Werkt in de interfase van de delingcyclus, hoogste activiteit in G1-/S-fase.
Toediening : p.o.
Nevenwerkingen : anorexie & braken, hematotoxiciteit weinig uitgesproken,
ontraden gebruik van snel resorbeerbare
amines : bananen, oude wijn, kaas. Interactie met
neuroleptica, levodopa, tricyclische antidepressiva.
b. L-asparaginase Erwiniase (Crasnitin ® , amp 2000 en 10000E)
Anti asparagine, voorkomt splitsing van L-asparagine.
Toediening : i.v.
Nevenwerkingen : anorexie & braken, hepatotoxiciteit, temp,
neurotoxiciteit (convulsies, bewustzijnsdaling), pancreatitis,
hematotoxiciteit matig, hypocholesterolemie,
hypofibrinogenemie.
Eerst intracutane sensibiliteits test 50E voor eerste I.V. toediening.
c. Amsacrine - m-Amsa (Amsidine ® amp 75 mg)
Toediening : i.v., alleen in glucose 5%, glazen flessen.
Nevenwerkingen : hematotoxiciteit.
f. Taxanen : (Taxol ® , Taxotere ®)
Toediening : i.v.
Nevenwerkingen : allergie (premedikatie : 20 mg dexamethasone,
cimetidine 300 mg), hematotoxiciteit, neurotoxiciteit,
cardiotoxiciteit.
9. Monoclonale antilichamen
a. Rituximab (Mabthera ® )
Bindt op het CD20 oppervlakteantigen en induceert “antibody dependent
cell-mediated cytotoxicity” (ADCC) en “complement dependent cytotoxicity”
(CDC) alsook apoptosis. Toediening: IV wekelijks x 4 infusen.
Nevenwerkingen: “cytokine release syndrome” met brochospasme,
angioedeem, koorts en rillingen binnen 1 of 2 uur na aanvang van eerste
infusie. Soms tumorlysissyndroom.
12
9

. Alemtuzumab (Mabcampath ® )
IgG1-kappa monoklonaal antiliggaam specifiek voor een 21 – 28 kD
lymfocytceloppervlakglycoproteïne (CD52)
Nevenwerkingen: bij meer dan 80% van patiënten: infusie-gerelateerde
reacties waaronder koorts, rigors, misselijkheid, braken, hypotensie,
vermoeidheid, uitslag, urticaria, dyspnoea, hoofdpijn, pruritus en diarree.
Infecties: herpex simplex, pneumonie, opprtunistische (PCP, CMV,
Aspergillus, herpes zoster). Pancytopenie frequent.
c. Gemtuzumab Ozogamicin (CMA-676, Mylotarg ® )
Anti-CD33 antistof gekoppeld aan antitumor antibiotica calicheamicin.
Nevenwerking: koorts, rillingen, anaphilaxe, leverstoornissen, ARDS enz.
10. Immunomodulerend
- Interferon (Roferon, Intron A) (nevenwerkingen : Flu-like syndroom,
koorts, artralgie, cardiotoxiciteit, huiduitslag, depressie, suicidale
neigingen enz.
- Hormonen.
- Cyclosporine.
11. Differentiatie inducers
- Retinoïden
- Arseentrioxyde
C. TOEDIENINGSWIJZE CYTOSTATICA
Medicatie Oplossing Toedieningswijze
Adriablastina
Bleomycine
Cytosar
DTIC
Eldesine
Endoxan
Epirubicine
Fludarabine
Fludara
Ifosfamide
Mustine
Melphalan
Mitoxantrone
Oncovin
Ledertrexate
Velbe
Vepesid
Vindesine
VM26
150 ml fysiol
150 ml fysiol
150 ml fysiol.
150 ml fysiol
100 cc fysiol
150 ml gluc. 5%
250 cc fysiol
150 cc fysiol
100 ml fysiol
1 l gluc. 5 %
10 ml fysiol. in shot-toediening
250 ml fysiol.
100 ml gluc. 5 % of 250 cc f ys.
150 ml fysiol
250 ml fysiol
500 ml fysiol
150 ml fysiol
250 ml fysiol
150 ml fysiol
150 ml fysiol
13
0
30 min
15 min
30 min.
30 min. (afschermen van licht)
10 min
15 à 30 min
30 min
60 min
60 min
60 min
3 min. na oplossing, in shot
30 min
60 min
15 min
Over 1 uur (low dosis)
over 6 uur (high dosis)
15 min
180 min (nooit met Dextrose mengen)
30 min
30 min

D. CYTOSTATISCHE SCHEMA'S
- Voor de berekening van de cytostaticadosis zal 2 m 2 als maximale
lichaamsoppervlakte gelden (uitz. : leukemie- en transplantprotocols).
- Bij cytopenie : 1 week uitstellen, zo na 1 week nog te laag :
dosisaanpassing.
- Groeifactoren volgens indicatie en terugbetalingscriteria bij neutropenie
en/of infectie.
1. CVP oraal
C Cyclofosfamide 400 mg/m² P.O. Dag 1 – 5
V Vincristine 1,4 mg/m² I.V. Dag 1 (max. 2 mg)
P Medrol 2 x 32 mg P.O. Dag 1-5
Bis: CVP IV
C Cyclofosfamide 750 mg/m 2 I.V. Dag 1
V Vincristine 1,4 mg/m² I.V. Dag 1 (max. 2 mg)
P Medrol 2 x 32 mg P.O. Dag 1-5
Om de 3 weken toe te dienen.
Zo WBC < 3 x 10 9 /l en/of plaatjes < 100 x 10 9 /l: 1 week uitstellen.
Zo na 1 week blijvend lage waarden cfr. dosisreductieschema:
Dosisreductieschema voor CVP
WBC Bloedplaatjes Cyclofosfamide VCR Medrol
3 - 4
2-- 3
2 - 1
< 1
50 – 100
50 – 100
< 50
< 50
75 %
50 %
25 %
0 %
100 %
100 %
50 %
0 %
100 %
100 %
100 %
0 %
2. CHOP
C Cyclofosfamide 750 mg/m 2 I.V. Dag 1
H Doxorubicine 50 mg/m 2 I.V. Dag 1
O Vincristine 1,4 mg/m 2 I.V. Dag 1 (max. 2 mg)
P Medrol 64 mg/d P.O. Dag 1-5
Om de 3 - 4 weken.
Totale dosis Doxorubicine

Om de twee weken toe te dienen.
Zo WBC < 3 x 10 9 /l en/of plaatjes < 100 x 10 9 /l: 1 week uitstellen.
Zo na 1 week blijvend lage waarden cfr. dosisreductieschema:
Dosisreductieschema voor CHOP
WBC Plaatjes Medrol Cyclofosfamide Doxorubicine Vincristine
2-3 x 10 9 /l
1-2 x 10 9 /l
< 1 x 10 9 /l
> 100
> 50 < 100
< 50
100%
100%
0%
75%
50%
0%
75%
50%
0%
100%
100%
0%
3. CNOP
C Cyclofosfamide 750 mg/m 2 I.V. Dag 1
N Novantrone 10 mg/m 2 I.V. Dag 1
O Vincristine 1,4 mg/m 2 I.V. Dag 1 (max. 2 mg)
P Medrol 64 mg/d P.O. Dag 1-5
Om de 3 - 4 weken.
4. CEP
C CCNU 100 mg/m 2 P.O. Dag 1
E VP-16 100 mg/m 2 P.O. Dag 1 tot 5
P Medrol 64 mg P.O. Dag 1 tot 5
Om de 4 - 6 weken.
5. COPP
C Cyclofosfamide 650 mg/m 2 I.V. Dag 1 en 8
O Oncovin 1,4 mg/m 2 I.V. Dag 1 en 8 (max.2mg)
P Procarbazine 100 mg/m 2 P.O. Dag 1 tot 14
P Medrol 32 mg/m 2 P.O. Dag 1 tot 14
Om de 4 – 6 weken
Dosisreductieschema voor schema’s 3-5
WBC Bloedplaatjes
> 4
3 - 4
2 - 3
2 –3
< 2
> 100
> 100
75 - 100
50 - 75
< 50
100 % van alle drugs
100 % VCR, Bleo; 75 % Adria, novantro, CCNU, Procarbazine,
Velbe, VP-16, CPA
100 % VCR, Bleo; 50 % Adria, novantro, CCNU, Procarbazine,
Velbe, VP-16, CPA
100 % VCR, Bleo; 25 % Adria, novantro, CCNU, Procarbazine,
Velbe, VP-16, CPA
Geen therapie
13
2

6. ProMACE/CytaBOM
Pro-prednisone 60 mg/m² PO Dag 1 - 14
A-doxorubicin 25 mg/m² IV Dag 1
C-cyclophosphamide 650 mg/m² IV Dag 1
E-etoposide 120 mg/m² IV Dag 1
Cyta-cytarabine 300 mg/m² IV Dag 8
B-bleomycin 5 U/m² IV Dag 8
O-Vincristine 1.4 mg/m² IV Dag 8
M-methotrexate 120 mg/m² IV Dag 8
Elvorin-rescue 15mg/m PO start 24 h na MTX
om de 6h x 4 dosissen
Om de vier weken herhalen
7. Fludarabine
Fludarabine IV 25 mg/m 2 IV Dag 1 – 5
of
Fludarabine PO 40 mg/m² PO Dag 1 - 5
Om de vier weken herhalen.
Nota: Bij creatinine clearance 30-70 ml/min, halveer dosis fludarabine
Cotrimoxazole prophylaxe (pentamidine)
8. Fluda – Endoxan
Fludarabine 25 mg/m 2 IV Dag 1 – 3
Cyclophosphamide 250 mg/m 2 IV Dag 1 – 3
Om de vier weken herhalen.
9. FMC
Fludarabine 25 mg/m² IV over 30’ D 1 - 3
Mitoxantrone 8 mg/m² IV D 1
Cyclophosphamide 200 mg/m² IV D 1 - 3
Om de vier weken herhalen.
10. FMD
Fludarabine 25 mg/m 2 IV Dag 1 – 3
Mitoxantrone 10 mg/m 2 IV Dag 1
Dexamethasone 20 mg PO Dag 1 - 5
Om de vier weken herhalen.
11. VAD
Dag 1 - 4 : - Vincristine 0,4 mg/d.
Doxorubicine 9 mg/m 2 /d. Gemengd in 250cc NaCl 0.9% over 60 minuten. Dit
infuus dient beschermd tegen licht. Géén andere additiva
13
3

Bij oneven kuren:
Dag 1-4, dag 9-12, dag 17-20 : Dexamethasone 40 mg p.o. totaaldosis/d 's
morgens gedurende 4 dagen.
Bij even kuren:
Dag 1-4 : Dexamethasone 40 mg p.o.
totaaldosis/d 's morgens gedurende 4
dagen.
- Als profylaxe : Duphalac 2 x 10 ml/d
Zyloric 300 mg/d
Zantac 2 x 1 co/d
De cycli dienen herhaald om de 4 weken.
12. VAD plus Endoxan
- VAD + op dag 1 cyclofosfamide 1,8 g/m 2 in 6 fracties.
- Mesna in gelijke totale dosis als CPM als continue infuus van start
CPM tot 6 uur na laatste dosis
13. Hyper C-VAD (MDACC)
Cyclus 1 Cyclofosfamide 300 mg/m² x2 IV D 1 – 3
(Mesna in gelijke totale dosis als CPM als continue infuus van start
CPM tot 6 uur na laatste dosis)
Doxorubicine 50 mg/m² IV D 4
Vincristine 2 mg IV D 4 en D 11
Dexamethasone 40 mg PO D 1 – 4 en D 11 –14
Cyclus 2 Metotrexate 200 mg/m² over 2 uur IV Dag 1
800 mg/m² over 24 uur IV Dag 1
Elvorine 25 mg IV 24 h na stoppen MTX en dan
25 mg PO om de 6 uur x 8.
Cytosar 3 g/m² per 12h over 2 uur IV Dag 2
– 3
(1 g/m² bij patiënten >60 jr.)
Solumedrol 50 mg IV x 2 Dag 1-
3
MTX spiegel 0, 24 en 48 h na stopzetten MTX
Indien MTX spiegel >20 µmd/L op 0h moet Elvorine aan 60 mg om
de 4 uren toegediend worden.
Cycli om de 3 weken te herhalen, in totaal 4 x 2 cycli.
CNS prophylaxe: MTX 10 mg/m², max 15 mg
AraC 30 mg
Hydrocortison 15 mg/m, max25mg
13
4

Bij hoog risico: elke cyclus (16 x IT)
Bij laag risico: by 2 cycli (4 x IT)
Bij unknown risk: bij 4 cycli (8 x IT)
Supportief: G-CSF 24h na stoppen chemotherapie.
Darmdecontaminatie bij neutropenie
Fluconazole 200 mg/d of Sporanox 2 x 200 mg/d
Acyclovir 2 x 200 mg/d.
Dosisreductie bij hyperbilirubinemie/nierinsufficiëntie of andere graad 3 – 4 niethematologische
toxiciteit.
Onderhoudstherapie indien geindiceerd bij intermediaire en hoog riscio
patiënten: cfr: JCO,2000 18:3; 547.
14. VND
Novantrone 2,5 mg/m 2 /d in continu infuus gedurende 4 dagen.
Vincristine : zoals in VAD.
Dexamethasone : zoals in VAD.
15. VUMON & ENDOXAN
VM-26 30 mg/m 2 D1, D2 30 min infuus, 150 ml fysio
Dexamethasone 40 mg D1- D7 per os
Cyclofosfamide 200 mg/m 2 D1- D7 continu infuus, 1000 ml glucose 5%/24
u.
N.B. Hydratatie 2 l/m²/d.
16. DCEP-T
Dexamethasone 40 mg PO Dag 1- 4
Cyclofosfamide 400 mg/m² IV (30’); Dag 1 - 4
Etoposide 40 mg/m IV (180’) Dag 1 - 4
Cisplatin 15 mg/m² IV, continue infusie Dag 1 - 4
Thalidomide 200 – 400 mg PO per dag doorlopend
Herhaal om de 3 à 4 weken
17. BLTD
Biclar 250 – 500 mg PO twee maal per dag doorlopend
Thalidomide 50 – 200 mg PO per dag doorlopend
Dexamethasone 40 mg PO één maal per week doorlopend
Verhoogde kans op trombose bij risico-patiënten: profylaxe te overwegen
18. Mobilisatieschema’s CAP (bij M Kahler)
Cyclophosphamide 1000 mg/m² IV Dag 1
Adriamycine 15 mg/m IV Dag 1 - 4
Dexamethasone 40 mg PO Dag 1 - 4
Filgrastim/Lenograstim 10µg/kg sc vanaf Dag 5 tot laatste ferese
Endoxan mobilisatie
Cyclophosphamide 4000 mg/m² IV Dag 1
13
5

Mesna 20 mg/kg IV In bolus 10’ voor, na 6h, 12 u,
18u
NB. Hydratatie 3L/m² op Dag 1
Filgrastim/Lenograstim 10µg/kg sc vanaf Dag 5 tot laatste ferese
19. VIM
Mitoxantrone 10 mg/m 2 I.V. in 100 ml 5 % glucose (30') Dag 1.
Ifosfamide 1500 mg/m 2 I.V. in 1 l 5 % glucose (60') Dag 1 - 3.
VP-16 150 mg/m 2 I.V. in 500 ml NaCl 0.9% (180') Dag 1 -
3.
N.B. : - Hydratatie 3 l/m 2 /d.
- Mesnaprofylaxe 500 mg/m 2 I.V. over 5 minuten, 30 minuten
vóór, 3 u na, 6 u na start Isfosfamide.
- Blaassonde.
- Zyloric 300 mg/d.
20. DHAP
Cisplatin 100 mg/m² in 1000ml NaCl I.V. continue infuus Dag 1
Cytosar 2 g/m 2 per 12h over 3u I.V.
Dag 2
Dexamethason 40 mg P.O. Dag 1 - 4
N.B.. : Geforceerde diurese 5 l infuus/24 u, gedurende 36 u; Cisplatin pas
te starten na 6 u hydratie, na 36 u infuus verminderen tot 2 l/24 u
tot einde kuur. Zyloric, aluminiumhydroxide associëren bij gevaar
op tumorlyse.
Cave nierfunctie en hypomagnesiëmie.
Zyloric 300 mg/d.
Dosisaanpassing
WBC Bloedplaatjes Creatinine Cytosar Cisplatin
< 0,5
< 20
1,5-2,0 mg/dl
2,1-3,0 mg/dl
1 g/m² x 2
1 g/m² x 2
2 g/m² x 2
2 g/m² x 2
100 mg/m²
100 mg/m²
75 mg/m²
50 mg/m²
21. ICE
Ifosfamide 5 g/m² IV over 30’ D 2
Mesna 5 g/m² continue infusie over 24 uur D 2
Carboplatin tegen AUC 5 volgens Calvert formule:
5x(CrCl + 25) tot max 800 mg
Etoposide 100 mg/m² IV D 1 - 3
13
6

Drie cycli om de 2 weken
Geen dosisreductie, uitstel tot ANC > 1 en trombocyten > 50
22. EDAP
Dexamethasone 40 mg P.O. D1 - D5
Cisplatinum 25 mg/ m² continu infuus D1 - D4
Etoposide 2 x 50 mg/ m² over 6 uur D1- D4
(te starten 12 uur na start cisplatinum)
Ara C 1g/m² over 3 uur D5
NB: Hydratatie 2,5 l/m²/d
23. ELDESINE – MEDROL
Eldesine 4 mg/m² IV D 1
Medrol 64 mg PO D 1 –5
Om de week herhalen.
Uitstel of dosisreductie zo WBC < 3000x10 9 /l en of plaatjes < 100000x10 9 /l
24. mini BEAM
BCNU : 60 mg/m 2 in 250 ml NaCl 0.9% over 1 uur D1.
(carmustine)
Ara-C : 200 mg/m 2 in 250 ml NaCl 0.9% over 1 uur D1,2,3,4.
VP-16 : 75 mg/m 2 in 250 ml NaCl 0.9% over 1 uur D1,2,3,4.
Melphalan : 30 mg/m 2 in 100 ml NaCl 0.9% over 10' D4.
Nota : - Hydratatie: 3L/m 2 /dag.
- Zyloric 2 x 300 mg/dag.
25.Dexa BEAM
Dexamethasone 8 mg/ 3x /d PO D1 - D10
BCNU (carmustine) 60 mg/m² IV D2
Etoposide 150 mg/m² IV D4-7
Ara C 100 mg/m² in 250 ml NaCl 0,9%
2 x dagelijks over 30 ‘ D 4 - D 7
Melfalan 20 mg/m² in 100 ml NaCl 0,9% over 5' D 3
Nota: - hydratatie: 3l /m²,
- + Zyloric 2 x 300 mg / d.
26. Flag-Ida
Fludarabine 30 mg/m² IV over 30’ Dag 1 - 5
Ara – C 2 g/m² IV 4h na Fluda over 4h IV Dag 1 - 5
Idarubicine 10 mg/m² IV Dag 1 - 3
Neupogen 300 µg/m² IV over 2h Dag 0 - 5
Neupogen sc hervat 7 D na stoppen chemotherapie
Nota: Bij creatinine clearance 30-70 ml/min, halveer dosis fludarabine
Cave: zwaar myelosuppressief
13
7

27. Gemcitabine
Gemcitabine 1250 mg/m² IV over 30’ Dag 1, 8, 15
Herhalen op Dag 28.
28. Gianni Protocol
Fase 1 :
d 1 : CHOP
d 2 - d 14 : G-CSF 5 µg/kg/d
d 15 : CHOP
d 16 : G-CSF 5 µg/kg/d
Perifere stamcelcollectie als WBC> 4 x 10 9 /L zijn.
Fase 2 : Start als ANC >1,5 x 10 9 /L, Bp > 100 x 10 9 /l
d 1 : Cyclofosfamide 7 g/m² (1,4 g/m² in 100 ml 5 % dextrose
over 1 uur alle 3 uur voor 5 dosissen).
Mesna 1,5 g I.V. bolus na elk cytostatica infuus + daarna 7
x 1 gr Mesna I.V. om de 3 uur.
d 2 : Toediening perifere stamcellen. G-CSF 5 µg/kg/d.
Perifere stamcelcollectie als WBC > 4 x 10 9 /l zijn.
Fase 3 :
d 1 : Vincristine 1,4 g/m² I.V. (max. 2 mg).
Methotrexaat 8 g/m² over 6 uur infuus.
d 2 : Strikt 24 uur na start Methotrexaat start Elvorine rescue : 9
mg/m² I.V. om de 6 uur x 12.
d 3 : Strikt 48 uur na start Methotrexaat : spiegel afnemen (om
Elvorine toediening bij te sturen).
N.B. : Bij MTX geen sulfamiden/salicytaten. Ascites of pleuravocht is
contra-indicatie.
MTX spiegel
Correctie Elvorine rescue
2 x 10-6
M + 200 mg/m² om de 6 uur x 8
1 - 2 x 10-6 M + 100 mg/m² om de 6 uur x 8
5 x 10-7 M - 1 x 10-6 M + 15 mg/m² om de 6 uur x 8
< 5 x 10-7 M Nihil
Fase 4 : Start 7 d na beëindigen fase 3.
d 1 : - Etoposide 2 g/m² I.V. (over 10 uur) (oplossen in
fysiologisch met een concentratie 1 mg/ml).
- Solumedrol 60 mg 3/d om de 8 uur.
d 2 : - G-CSF 5 µg/kg/d
+ Toediening van perifere stamcellen. Bij recuperatie nog
een derde stamcelcollectie (zo nodig).
Fase 5 :
d 1 : Mitoxantrone 60 mg/m² I.V. over 6 uur.
d 3 : Hydratatie.
13
8

d 4 : Melphalan 180 mg/m² I.V. over 20'.
d 5 : G-CSF 5 µg/kg/d + perifere stamceltoediening.
Fase 6 : Radiotherapie op bulky massa's.
29. Schemas voor Hodgkin Lymfoma
a. STANFORD V
Doxoribicin 25 mg/ m² I.V. dag 1 en 15
Vinblastine 6 mg/ m² I.V. dag 1 en 15
(4 mg/m² vanaf cyclus 3 als > 50 jaar)
Mustine 6 mg/ m² I.V. dag 1
Vincristine 1,4 mg/ m² I.V. dag 8 en 22
(1 mg/ m² vanaf cyclus 3 als >50 jaar)
Bleomycine 5 U / m² I.V. dag 8 en 22
Etoposide 60 mg/ m² I.V. dag 15 en 16
Prednisone 40 mg/m² I.V. om de 2 dagen
(aftemperen met 10 mg om de 2 dagen vanaf week 10)
Cyclus om de 28 dagen herhalen en dit voor 3 cycli.
Supportieve therapie
Bactrim forte 2 Co per dag
Zovirax 3 x 200 mg per dag
Diflucan 2 x 1 co per dag
Tagamet 200s 1 co ‘s avonds
Duphalac 2 soeplepels per dag
Dosis reduktie
Neutrofielen:
< 1000 75% van doxorubicine, vinblastine, mustine, etoposide
< 500 doxorubicine, vinblastine, mustine, etoposide 1 week uitstellen
Zo dosis reduktie G-CSF toedienen 5ug/kg dag 3 tot 13 en van dag 16 tot
26 bij volgende cycli.
b. Bis: MOPP/ABV
M Mustine 6 mg/m 2 I.V. Dag 1 (max.10 mg)
O Oncovin 1,4 mg/m 2 I.V. Dag 1 (max. 2 mg)
P Procarbazine 100 mg/m 2 P.O. Dag 1 t.e.m. Dag 7
P Medrol 32 mg/m 2 P.O. Dag 1 tot 14
A Adriamycine 35 mg/m 2 I.V. Dag 8
B Bleomycine 10 mg/m 2 I.V. Dag 8 (max.15mg)
(100mg hydrocortisone IV vooraf geven)
V Vinblastine 6 mg/m 2 I.V. Dag 8 (max.10 mg)
13
9

Bij Vincristine toxiciteit Velbe 6 mg/m 2 (max. 10 mg).
Om de 4 weken dosisreductieschema MOPP/ABV
WBC Bloedplaatjes
> 4
3 – 4
2 – 3
< 2
c. ABVD
> 100
> 100
50 – 100
< 50
100 % van alle drugs
100 % VCR, Bleo; 50 % Mustine, Procarbazine, Adria, Velbe
100 % VCR, Bleo; 25 % Mustine, Procarbazine, Adria, Velbe
Geen therapie
Doxorubicin 25 mg/m² IV Dag 1 en 15
Bleomycin 10 mg/m² IV Dag 1 en 15
Vinblastine 6 mg/m² IV Dag 1 en 15
Dacarbazine 375 mg/m² IV Dag 1 en 15
Om de 4 weken
d. EBVP
Epirubicine 70 mg/m 2 I.V. D1
Bleomycine 10 mg/m 2 I.V. D1
Vinblastine 6 mg/m² I.V. D1
Prednisone 40 mg/m² P.O. D 1 – 5
Om de 3 weken
Voor uitstel en/of dosisreductie steeds nakijken protocolkaft.
e. BEACOPP
Cyclophosphamide 650 mg/m² I.V. D1
Adriamycine 25 mg/m² I.V. D1
Etoposide 100 mg/m² I.V. D1 – 3
Procarbazine 100 mg/m² P.O. D1 – 7
Prednisone 40 mg/m² P.O. D1 – 14
Vincristine 1,4 mg/m² I.V. D8
Bleomycin 10 mg/m² I.V. D8
Cyclus om de 3 weken herhalen
1 week uitstel zo Wbc ≤ 2500x10 9 /l en/of plaatjes ≤ 125 000x10 9 /l.
(Voor dosisreductie steeds nakijken in protocolkaft)
30. Schemas voor Monoclonale antistoffen
a. Rituximab (Mabthera)
DOSIS: 375 mg/m² in 250 ml NaCl 0.9% of Glucose 5%
Langzaam infuus 1x per week gedurende 4 weken
IN COMBINATIE MET CHOP-CHEMOTHERAPIE: Op dag 1 van cyclus
14
0

Steeds pre-medicatie: Zyrtec 1 co en Dolprone 2x500mg 1 uur voor start
infuus
Cave: allergische/anafilactische reactie bij eerste infuus
b. Alemtuzumab (Campath)
DOSIS: over drie dagen opbouwen: 3 mg op Dag 1
10 mg op Dag 2
30 mg op Dag 3
Dan 3 x 30 mg per week geven
Steeds in 100ml NaCl 0.9% IV over 2u.
Herevaluatie week 4 - Volledige respons: stopzetting of consolidatie
gedurende 2 weken
Gedeeltelijke respons/stabiel: voortzetten tot week 8
Herevaluatie week 8 Volledige respons: stopzetting
Stabiel sinds week 4: stopzetting
Verbetering sinds week 4: voortzetten tot week 12
Steeds pre-medicatie met Zyrtec 1co en Dolprone 2x500mg 1 uur voor start
infuus
Hydrocortison 200 mg IV indien acute reactie op injectie
Cave: allergische/anafilactische reactie bij infusie
Anti-infectieuze profylaxe: Bactrim F 2 x 2co per week
Zovirax 3 x 200mg per dag
Cave reactivatie CMV
Dosisaanpassing bij hematologische toxititeit (trombocyten < 25.000/µl en
/of neutrofielen < 250/µl):
Stop tot resolutie van symptomen (indien meer dan 7 dagen, dient hervat te
worden aan 3 mg)
Eerste voorkomen: Mabcampath 30 mg 3 x per week doorgeven
Tweede voorkomen: Mabcampath 10 mg 3 x per week geven
Derde voorkomen: Mabcampath definitief stoppen
c. Gemtuzumab Ozogamycin (Mylotarg)
Zie protocolmap voor huidige toedieningschema en dosis
E. FARMACOKINETISCHE INTERACTIES
HEMATOLOGISCHE MEDICATIE
Cyclofosfamide :
- Biotransformatie wordt vertraagd door Chloramphenicol.
- Additieve nefrotoxiciteit door Doxorubicine.
- Additieve myocardtoxiciteit door Cytarabine.
Melphalan :
- Additieve nefrotoxiciteit door CyA.
- Verhoging intracellulaire opname door BCNU.
Vincristine :
14
1

- Additieve neurotoxiciteit met L-Asparaginase en Etoposide, en
Itraconazole.
Methotrexaat : Verhoging MTX-spiegel door :
-Salicylaten. -Amfotericine.
-Sulfonamiden Cotrimoxazole. -Insuline.
-Probenecid -Acyclovir.
-Diphantoine. -Alcohol.
-Sulfonyl-ureumderivaat.
6-Mercaptopurine :
- Verhoging spiegel met Allopurinol. ( dosis reductie 75%)
- Inhibitie anticoagulerend effect Warfarine.
6-Thioguanine :
- Inhibitie anticoagulerend effect Warfarine.
Adriamycine :
- Verhoging cardiotoxiciteit met Cyclofosfamide.
Mitomycine.
- Verhoging levertoxiciteit bij Mercaptopurine.
Daunorubicine :
- Verhoging cardiotoxiciteit met Cyclofosfamide.
Bleomycine :
- Verhoging nefrotoxiciteit door Cisplatine.
- Verhoging longtoxiciteit door Cisplatine, Methotrexaat.
Procarbazine :
- Toegenomen CZS depressie met parenteraal MgSO 4 , anticonvulsiva.
- Versterkt hypotensief effect antihypertensiva, diuretica.
- Hypertensieve crisis met Levodopa, Methyldopa, tricyclische
antidepressanten, voedingsstoffen (bananen, rode wijn, oude kaas).
- Versterking effect anticoagulantia, barbituraten, antihistamines, narcotica.
- Tal van bijwerkingen bij gelijktijdig gebruik Meperidine. (phenotiazines).
Carmustine :
- Verhoging Carmustine spiegel door Cimetidine.
- Versterking granulopenie met Cimetidine.
L-Asparaginase:
-Toegenomen toxiciteit met corticoïden, Vincristine.
- Blokkeert werking Methotrexaat.
Cyclosporine A :
- Metabolisme CyA stijgt met Fenytoine, Rifampicine, sulfa-TMP,
Isoniazide, Phenobarbital.
- Metabolisme CyA daalt met Itraconazole, calciumantagonisten,
Cimetidine, corticosteroïden, androgenen, Orgametril, Erythromycine.
- Additieve nefrotoxiciteit met aminoglycosiden, amfotericine B, Melphalan,
TMP, Ciprofloxacine in combinatie met Etoposide : kans op convulsie
en hyperbilirubinemie.
14
2

Persoonlijke Nota’s
14
3

X RICHTLIJNEN BETREFFENDE THERAPEU-
TISCHE AFERESE
A. AANVRAAGBON
Zonder degelijk ingevulde aanvraagbon kan geen therapeutische procedure
plaatsvinden.
Twee mogelijkheden:
a. Klinisch werkstation
In het grid “Interne geneeskunde” vind je onder “Verwijzingen naar…” bon 947
“Aferese”
b .Papieren bon
Op de verpleegafdelingen Hematologie kan je in geval van nood ook nog wel
papieren bons vinden die met de patiënt moeten meegegeven worden.
B. PLASMAFERESE
a.Techniek
Met behulp van een bloedcelseparator wordt het plasma van de patiënt
verwijderd en door een iso-osmotische vloeistof vervangen. Gebruikelijk wordt
gepoogd het totale plasmavolume van de patiënt te wisselen. Voor
volwassenen (TBV=5000 ml, Hct 40%) wordt dit afgerond op 3000ml. Er wordt
gebruik gemaakt van een afname- en een teruggaveleiding; concreet betekent
dit dat patiënt moet beschikken over twee goed aanprikbare aders, of een
dialyse-catheter (v. femoralis – v. subclavia – NOOIT in de v.jugularis).
b.Indicaties binnen de Hematologie
Hyperviscositeit bij monoclonale gammopathie ( vervangvloeistof 2/3
SOPP en 1/3 Fysiologisch)
Paraneoplastische manifestaties van paraproteïnen ( vervangvloeistof
SOPP)
TTP (vervangvloeistof FFP : 15 zakjes te bestellen door de aanvrager en
meegeven naar Aferese)
c.Praktische regelingen
Zonder degelijk ingevulde aanvraagbon kan geen aferese gebeuren.
Indicatie en planning worden besproken met de Aferese-arts of diens
vervanger; patiënten worden oproepen via de verpleging.
C. LEUKAFERESE – THROMBAFERESE
14
4

a. Techniek
Met behulp van een bloedcelseparator worden overtollige cellulaire elementen
uit het bloed van de patiënt verwijderd. Het te bewerken bloedvolume is
afhankelijk van het TBV van de patiënt en de cytose, en wordt bepaald door de
Aferese-arts ifv deze parameters. Er wordt gebruik gemaakt van een afnameen
een teruggaveleiding; concreet betekent dit dat patiënt moet beschikken
over twee goed aanprikbare aders, of een dialyse-catheter (v. femoralis – v.
subclavia – NOOIT in de v.jugularis).
b. Indicaties binnen de Hematologie
Hyperleukocytose : in het kader van AML, ALL, CML ( niet bij CLL)
o Leukocytose > 100 x 10 9 /L
o Hyperviscositeit
Trombocytose bij myeloproliferatieve aandoeningen
o Trombocyten > 1500 x 10 9 /L
o Bij trombotische fenomenen
Zeker niet routinematig bij polycythemie of hemochromatose :
aderlating is goedkoop, snel en efficiënt
c. Praktische regelingen
Zonder degelijk ingevulde aanvraagbon kan geen aferese gebeuren.
Indicatie en planning worden besproken met de Aferese-arts of diens
vervanger; patiënten worden oproepen via de verpleging.
D. AUTOLOGE PERIFERE STAMCELCOLLECTIE
1. Techniek
Bij een autologe stamceltransplantatie wordt in de regel niet langer autoloog
beenmerg gebruikt. PBPC (= perifeer bloed progenitor cellen) hebben deze
plaats ingenomen gezien de relatief comfortabele afnametechniek, en hun
voordelen bij de transplantatie zelf. Het aantal stamcellen in het perifeer bloed
stijgt dramatisch bij het herstel van het perifeer bloedbeeld na chemotherapie;
dit effect kan worden vergroot door toedienen van G-CSF. Na isolatie van de
cellen uit het bloed van de patiënt worden opgeslagen bij -196°C. Onder deze
omstandigheden kunnen de cellen gedurende jaren worden bewaard.
Stamcellen worden bij voorkeur zo vroeg mogelijk in de behandeling
afgenomen, omdat de mobilisatie afneemt oiv opéénvolgende
chemotherapiekuren en oiv bepaalde cytostatica. Anderzijds worden zij liefst
pas afgenomen na het bereiken van een remissie, om het risico op
contaminerende maligne cellen te verkleinen.
Met behulp van een bloedcelseparator worden de stamcellen uit het bloed van
de patiënt verwijderd. Het te bewerken bloedvolume is afhankelijk van het TBV
van de patiënt en het aantal CD34 + stamcellen in het perifeer bloed op het
moment van de collectie, en wordt bepaald door de Aferese-arts ifv deze
parameters. Het is mogelijk dat patiënt verscheidene opéénvolgende dagen
14
5

moet gecollecteerd worden. Er wordt gebruik gemaakt van een afname- en een
teruggaveleiding; concreet betekent dit dat patiënt moet beschikken over twee
goed aanprikbare aders, of een dialyse-catheter (v. femoralis – v. subclavia –
NOOIT in de v.jugularis).
2. Indicaties
In principe elke (hematologische) maligniteit die in aanmerking zou kunnen
komen voor autologe transplantatie, en die in remissie gebracht is. (cf supra)
3. Praktische regelingen
a. Serologie
Bij opname voor een chemotherapiekuur waarop een stamcelcollectie moet
volgen, wordt HBV, HCV, HIV, Syphilis en CMV serologie bepaald. Deze
resultaten moeten bekend zijn bij de collectie en mogen maximaal één
maand oud zijn (wettelijke criteria), zoniet kunnen de cellen niet worden
ingevroren.
b. Planning
Aferese-arts verwittigen van geplande Aferese
Steeds aanvraagbon met datum van virologie-afname/mobilisatie regime
etc. in KWS zetten of papieren bon meegeven.
Patiënten dienen voor de geplande collectiedatum naar Aferese te gaan om
aders te laten nakijken ; patiënten die de kamer niet mogen verlaten zullen
op de afdeling nagekeken worden door de verpleging van Aferese. Op die
manier kan een eventuele catheterplaatsing gepland worden.
c. Groeifactoren
Filgrastim (Neupogen ® )
Dosis 5 à 10 µg/kg/d, toe te dienen in 2 toedieningen per dag
Lenograstim (Granocyte ® )
Dosis 5 à 10 µg/kg/d geven in één toediening ’s avonds .
Dag van opstarten groeifactoren met supervisie te overleggen, meestal dag +7
Groeifactoren dienen doorgegeven te worden tot het beëindigen van de laatste
collectie
d. Transfusiebeleid
Bestraald en gedeleucocyteerd, CMV aanpassen aan CMV status
patiënt
Hct > 30% en BP>50 x 10 9 /l op dag van geplande collectie (trachten te
anticiperen om onnodige vertragingen te vermijden)
e. Indien Patiënt gehospitaliseerd
14
6

CD34 te bepalen indien WBC > 2 x 10 9 /l bloedafname om 6 uur (met
supervisie af te spreken).
Bestel nodige bloedprodukten op de dag voor collectie.
Verwittig aferese-arts indien stijging voor geplande collectiedatum
Cofo en biochemie controleren na collectie : Hb >9g/dl en BP>50 x 10 9 /l
te houden
f. Collecties via Dagzaal
Altijd afspraak om 08 uur op dagzaal
Steeds regelingen in verband met groeifactoren vooraf te treffen:
Dosis en uur van toediening
Dag van opstarten
Dag van controle op dagzaal
Geplande collectiedatum
Controle cofo en planning van eventuele transfusies om op de dag van
collectie Hb 9g/dl en BP>50x10 9 /l
Steeds CD 34 af te nemen op geplande collectiedatum
Op opeenvolgende dagen van collecties worden groeifactortoedieningen,
alsook eventuele transfusies, gecoördineerd vanuit aferese.
Cofo en biochemie controleren na collectie
Steeds controle op dagzaal binnen 1 week na collectie
E. ANDERE PROCEDURES
Op de Aferese-eenheid gebeuren ook tal van andere procedures, zoals
extracorporele photopherese, buffycoat isolaties, rode bloedceluitwisselingen
ed ; deze procedures vinden plaats op bijzondere indicatie of in het kader van
studieprotocol en worden steeds via de Aferese-arts gecoördineerd.
14
7

Persoonlijke Nota’s
14
8

XI. STAMCELTRANSPLANTATIE
A.LEUVENSE INDICATIES VOOR
STAMCELTRANSPLANTATIE (SC-Tx)
Overzichtstabel
Pathologie HLA-identieke
of –mismatch
familie-donor
AML 1e remissie
AML 2e remissie
ALL 1e remissie
lymfoblastair
NHL
Burkitt’s NHL
ALL 2e remissie
HLA-matched
onverwante
donor
Autologe SCreïnfusie
Lopend
studieprotocol
+ - + HOVON AML
+ + + -
+
+
Phi+
-
+
-
+
+ + + -
+
+
HOVON 37
MDS + + + CRIANT
CML + + -
M. Kahler + - +
Refractaire
ziekte (supra)
+ (+) -
M. Hodgkin - - +
LGM NHL (+) - +
IGM/HGM
+ (+) +
NHL
AA/PNH + (+) -
varia Congenitaal Congenitaal Systeemziekte
M.S.
* Niet myeolablatieve allogene stamceltransplantaties in oudere patiënten met
AML, ALL, MDS, NHL, MD
1. AML
a. CR 1
Indien HLA-identieke familiale donor én < 55 j : allo SCTx (uitz. goodrisk
patiënten: t(15;17), t(8;21) en inv 16).
Indien HLA-identieke familiale donor én tussen 55-65 j: nietmyeloablatieve
SCTx zonder TCD (trial)
Indien géén HLA-identieke familiale donor en tot 65 jaar: autologe
SCTx (uitz. good-risk patiënten).
b. CR 2 of volgend
14
9

Indien HLA-identieke familiale donor én < 55 j : allo SCTx
Indien HLA-identieke familiale donor én tussen 55-65 j: nietmyeloablatieve
transplantatie zonder TCD (trial)
Indien géén HLA-identieke familiale donor én < 55 jaar: unrelated
HLA-matched SCTx/BMT. (+ T cell depletie)
Indien geen ideale donor en tot 65 jaar : ABMT/PBPCT.
2.ALL
a. CR1
Gunstige prognose: autologe SCTx
Ongunstige prognose met:
* HLA-identieke familiale donor én < 55 j : allo-SCTx.
* HLA-identieke familiale donor én tussen 55-65 j: niet myeloablatieve
transplantatie zonder TCD (trial)
* zonder HLA-identieke familiale donor: ABMT/PBPCT.
* Bij Philadelphia-positieve ALL tot 55 jaar zonder familiale donor:
unrelated HLA-identieke BMT/SCTx (+ T cel depletie) of ABMT/
PBPCT.
b. CR2 of volgend
Indien HLA-identieke familiale donor én < 55 j : allo SCTx (TCD)
Indien HLA-identieke familiale donor én tussen 55-65 j: nietmyeloablatieve
transplantatie zonder TCD (trial)
Indien géén HLA-identieke fam. donor en < 55 jaar: unrelated HLA
identieke BMT/SCTx. (+ Tcel depletie)
Indien geen ideale donor en tot 65 jaar : ABMT/PBPCT.
3. Myelodysplasie (RAEB, RAEBt, CMML)
Indien HLA-identieke fam. donor en < 55 j : allo SCTx
Indien HLA-identieke familiale donor én tussen 55-65 j: nietmyeloablatieve
transplantatie zonder TCD
Indien géén HLA-identieke fam. donor en < 55 j : unrelated HLA-id
BMT/SCTx (+ T cel depletie)
Indien geen donor en tot 65 jaar : ABMT/PBPCT.(CRIANT)
4. CML
a. Chronische faze I
Indien HLA-identieke fam. donor én < 55 jaar : alloBMT (géén TCD).
Indien géén HLA-id donor en < 50 j : unrelated HLA-id BMT zo
ongunstige prognostische factoren, géén respons op IFN-α.
Indien géén unrelated HLA-identieke donor : ABMT of PBPCT.
Niet myeloablatieve stamceltransplantatie (trial)
b. Chronische faze II, acceleratie
Indien HLA-identieke fam. donor én < 55 j : alloBMT (géén TCD)
Indien géén HLA-identieke donor en < 50 j : unrelated HLA-id BMT.
15
0

Niet myeloablatieve stamceltransplantatie (trial)
5. M. Hodgkin (tot 65 jaar)
Primaire resistentie : PBPCT (of ABMT).
Indien recidief na adequate 1 lijnschemotherapie (vb ABVD of
Stanford) en beantwoordend op salvage chemotherapie (bvb. VIM,
DHAP, mini-BEAM...) : PBPCT of ABMT.
Indien HLA-id fam. donor beschikbaar én < 55 jaar : alloBMT, zo
ABMT en/of PBPCT transplantatie onmogelijk.
Bij recidief na ABMT, niet myeloablatieve allogene SCT.
6. Non-Hodgkin Lymfoma
a. T-lymfoblastisch en Burkitt NHL
In CR1 met hoog risico : PBPCT
1 (of 2 ) recidief én gevoelig aan "salvage therapie" (VIM, DHAP,
DexaBEAM) : PBPCT tot 65 jaar.
Indien HLA-identieke familiale donor beschikbaar én < 55 jaar : allo-
SCTx zo autologe PBPCT onmogelijk (onvoldoende opbrengst,
tumorcontaminatie, hoog risico).
HLA-identieke familiale donor én tussen 55-65 j én autologe SCTx
onmogelijk: niet myeloablatieve transplantatie zonder TCD (trial)
HLA-matched unrelated transplant: indicatie individueel te bepalen,
eventueel mini-Tx
b. Lage graad maligniteit
indien < 50 jaar, slechte prognostische factoren, na responsief
recidief allo BMT
indien géén HLA-identieke familiale donor beschikbaar en/of > 50
jaar: PBPCT (en/of ABMT)
Niet myeloablatieve stamceltransplantatie (trial)
7. Multipel Myeloom
Standaardtherapie: autologe SCTx één of tweemaal.
Bij recidief na autologe SCTX met HLA-id fam. donor én < 55 jaar:
allo SCTx.
Bij recidief na autologe SCTX met HLA-identieke familiale donor én
tussen 55-65 j: niet myeloablatieve transplantatie zonder TCD (trial)
Bij recidief na autologe SCTX en HLA-matched unrelated donor
indicatie individueel te bepalen, eventueel mini-Tx
8. Aplastische anemie
a. < 20 jaar
Indien HLA-id fam. donor én VSAA (very severe) of SAA (severe) :
allo SCTx.
15
1

Indien HLA-id fam. donor én non severe AA : allo SCTx na falen
triple immuunsuppressie.
Indien géén HLA-id fam. donor én VSAA of SAA : unrelated HLAidentieke
BMT/SCTx nà falen immuunsuppressie.
b. 20-50 jaar
Indien HLA-identieke fam. donor én VSAA : allo SCTx.
Indien HLA-id fam. donor én SAA/non severe SAA : allo SCTx na
falen triple immuunsuppressie.
Indien géén HLA-id fam. donor én VSAA (SAA) : unrelated HLA-id
BMT/SCTX nà falen triple immuunsuppressie en tot 55 jaar.
9.Congenitale aandoeningen (individueel te bepalen)
B. PROTOCOL STAMCELTRANSPLANTATIE
1. Algemene richtlijnen
Quinolone selectieve darmdecontaminatie (Tavanic 1 x/d) tot > 500
neutrofielen/µL.
Bactrim Forte 2 x 1 co/d 2 d/week vanaf hematologische recuperatie
te starten vanaf d+30 ; zo GI intolerantie : Pentamidine inhalatie 300
mg 1x/maand tot stop immuunsuppressie (allogene transplantatie)
Sporanox 2 x 200 mg/d (siroop) tot stop immuunsuppressie (allogene
transplantatie).
Corsodyl/ Nilstat 4 x/d, tot recuperatie neutrofielen.
Maandelijkse fluorapplicatie (stomatologie).
Orgametril 5 mg/d (voor vrouwelijke menstruerende patiënten).
intravenuse immuunglobulines 400 mg/kg I.V bij allogene
transplantatie: 1 x/week te starten dag vóór conditionering tot 6
maanden post BMT, dan 1 x / maand gedurende nog 6 maanden
(eventueel te verlengen bij chronische GVHD).
Bij autologe transplantatie 1 x per week tot bij ontslag, dan stop tenzij
blijvende hypogammaglobulinemie of subtype - deficiëntie (IgG2 of 3)
met infectieneiging, dan verder 1 x per maand.
Zovirax 3 x 5 mg/kg/d I.V. (3 x 500 mg/m²/d zo CMV + donor of
receptor) vanaf start van conditionering tot recuperatie neutrofielen.
Zyloric 2 x 300 mg/d tot beëindigen conditionering.
Zofran (± Largactil, Litican) tot beëindigen conditionering (check
terugbetaling).
Voldoende hydratatie (> 3 l/m 2 /d) vooral bij cyclofosfamide.
Blaassonde + Mesna profylaxis bij cyclofosfamide.
Op dag -1, dag 0 en dag +1 van hoge dosis cyclofosfamide, géén
Sporanox noch Diflucan.
Alkaliniseren bij Melphalan (bicarbonaat 40 meq om de 6 uur).
Virusexcretie CMV EA keel, urine, 2x/week gedurende hospitalisatie,
1x/week vanaf d+30, CMV DNA in bloed 2 x/week bij t° > 38.5°C, of
bij CMV + patiënt en/of donor, isolatie op BAL op indicatie.
Virusisolatie HSV I keel : op indicatie.
15
2

Toxoplasma PCR wekelijks bij Toxo-positieve patiënten
galactomannan tweemaal per week (maandag en donderdag),
dagelijks bij risicopatiënten.
Alle bloedprodukten bestralen (PC, bloedplaatjes).
CMV-negatieve bloedprodukten indien donor én receptor CMVnegatief.
Cave hemolytische reacties door bloedgroepincompatibliteit : steeds
bloedgroep van donor en receptor nakijken
Transfusiepolitiek expliciet noteren in observatie- of dagzaaldossier.
2. Profylactische immuunsuppressie bij allogene
transplantatie
Cyclosporine A 2 x 1.5 mg/kg in IV infuus, continu vanaf d-1 tot
recuperatie en afwezigheid van nausea en braken, nadien p.o aan te
passen aan de spiegels (doel : ± 200 ng/ml tenzij bij nierinsufficiëntie
en TTP, individueel aan te passen afhankelijk van de aard van de
GVHD) gedurende 6 maanden.
Soms wordt overgeschakeld naar tacrolimus (prograft): 0.03mg/kg/d
I.V. of 0.1mg/kg/d peroraal in 2 doses. Dosis tussen 5-15 ng/ml
houden.
Methotrexaat IV :
15 mg/m 2 d+1in 50 ml NaCl 0.9 % over 15'.
10 mg/m 2 d+3, +6, (+11) in 50 ml NaCl 0.9 % over 15'.
Elvorin-rescue (Leucovorin rescue bij kinderen) bij MTX
toediening.
ATG bij onverwante transplantaties, bij SAA en bij nietmyeloablatieve
SCTx.
T-cell depletie in vitro: CD34 selectie (Milteni)
3. Voorbereiding stamcelmobilisatie allo-SCTx
G-CSF (filgrastim) 10 µg/kg sc. Dag -5 t/m 0
dosering halveren bij leucocytose > 70.000
collectie in de namiddag dag -1 en voormiddag dag 0
bij botpijnen: paracetamol (+/- codeïne)
4. Conditionering (protocols i.v.m. transplantsecretariaat,
46880)
a. Autologe transplantatie voor NHL/HD (BEAM)
MTX SP, 10 mg/m 2 (max 15) d-6 IT.
Hydrocortisone 15 mg/m 2 (max 25) d-6 IT.
Ara-C 30 mg/m 2 (max 30) d-6 IT.
15
3

BCNU 300 mg/m 2 /d d-5 in 250 ml NaCl 0.9 % over 1 u.
VP-16 200 mg/m 2 /d d-5 t/m d-2 in 500 ml NaCl 0.9 % over 1 u.
Ara-C 200 mg/m 2 /d d-5 t/m d-2 in 250 ml NaCl 0.9 % over 1 u.
Melphalan 140 mg/m 2 /d d-2 in 250 ml NaCl 0.9 % over 15'.
Beenmerg- en/of stamcelinfusie d0 IV over 10'-15'.
b. Autologe transplantatie voor NHL (BEAC)
BCNU 300 mg/m 2 /d d-6 in 250 ml NaCl 0.9 % over 60'.
VP-16 2 x 100 mg/m 2 /d d-5 t/m d-2 in 200 ml NaCl 0.9 % over 60'.
Ara-C 2 x 100 mg/m 2 /d d-5 t/m d-2 in 200 ml Glu 5 % over 30'.
Cyclofos- 35 mg/kg/d d-5 t/m d-2 in 500 ml NaCl 0.9 % over 60.'
famide
Mesna 5 x 20 mg/kg/d d-5 t/m d-2 in 100 ml NaCl 0.9 % over 30' in 5
giften op -10', +4 u, +8 u, +12 u, +16 u.
Beenmerg- en/of stamcelinfusie d0 IV over 10'-15'.
c. Autologe transplantatie voor AML en ALL
Phenytoine 4 x 5 mg/kg/d d-9 t/m d-8 p.o./IV
Phenytoine 1 x 5 mg/kg/d d-7 t/m d-1 p.o/IV (spiegelen)
5 mg/kg/d d-7 t/m d-2 p.o./IV
MTX SP, 10 mg/m 2 (max 15) d-8 IT
Hydrocortisone 15 mg/m 2 (max 25) d-8 IT
Ara-C 30 mg/m 2 (max 30) d-8 IT
Busulfan 4 x 1 mg/kg/d d-7 t/m d-4 p.o. om de 6 uur
Cyclofosfamide 60 mg/kg d-3 t/m d-2 in 500 ml Glucose 5 %
over
1 u
Mesna 500 mg/m 2 d-3 t/m d-2 in shot 10' voor, 3 u, 7
u en
11 u nà Cyclofosfamide
Beenmerg- en/of stamcelinfusie d0 over 10'-15'
d. .Autologe transplantatie voor Multipel Myeloom
Melphalan 140 mg/m² dag -2 in 250 ml NaCl 0.9 % over 15-30'
TBI 8 Gy dag -1
Stamceltoediening dag 0
Of:
Melphalan 200 mg/m² dag -1 in 250 ml NaCl 0.9 % over 15-30'
Stamceltoediening dag 0
Of:
endoxan/TBI
e.Allogene transplantatie voor AL/MDS/M Kahler/CML
MTX SP, 10 mg/m 2 (max 15) d-8 IT (niet voor myeloom)
15
4

Hydrocortisone 5 mg/m 2 (max 25) d-8 IT (niet voor myeloom)
Ara-C 30 mg/m 2 (max 30) d-8 IT (niet voor myeloom)
gefractioneerde TBI 12 Gy d-6 t/m –4 (2 sessies per dag)
Cyclofosfamide 60 mg/kg/d d-3 t/md-2 in 500 ml Glucose 5 % over 1 u
Mesna 500 mg/m 2 d-3 t/m d-2 IV (in shot) op -30', + 3u, +6u,
+
10u, + 14u, + 18
beenmergtoediening d0
Voor elke TBIsessie : Zofran -1 u, + 4u, + 8u ; Decadron 8 mg -1u, + 4u, + 8u.
f. Allogene transplantatie voor SAA
Cyclofosfamide 50 mg/kg/d d-5 t/m d-2 in 500 ml Glucose 5 % over
1 u
Mesna 500 mg/m 2 d-5 t/m d-2 IV (in shot) op -30', +3u,-
+6u,
om de 4u
(TBI 8 Gy bij hoog risico rejectie, 2 BMT, te bespreken)
(TLI 6 Gy bij hoog risico rejectie, te bespreken)
(ATG bij hoog risico rejectie, te bespreken)
beenmergtoediening d0
Voor TBI : Zofran -1 u, + 4u, + 8u ; Decadron 8 mg -1u, + 4u, + 8u
g. protocols voor niet-myeloablatieve SCTx. (cfr. BHS-protocol)
C. GRADERING GRAFT-VERSUS-HOST DISEASE
Acute graftversus-host
disease
Stadium Huid
1
2
3
4
Graad
huidrash < 25 %
rash 25 - 50 %
gegeneraliseerde
erythrodermie
blaarvorming,
desquamatie
Lever
(billirubine)
2 - 3 mg/dl
3.1 - 6 mg/dl
6.1 - 15 mg/dl
> 15 mg/dl
15
5
Darm (ml diarree)
500 – 1000 ml/d (10 - 15 ml/kg/d)
1000 – 1500 ml/d (16 - 20 ml/kg/d)
1500 – 2000 ml/d (21 - 25 ml/kg/d)
> 2000 ml/d (> 26 ml/kg/d voor kinderen)
Ernstige buikpijn ± ileus

1
2
3
4
cutane GVHD alleen, stadium 2 of méér, positieve huidbiopsie
cutane GVHD 1-3 en lever en/of darm stadium 1, positieve huidbiopsie
ernstige cutane GVHD 4 met positieve huidbiopsie
orgaan GVHD alleen : lever of darm, negatieve huidbiopsie
cutane GVHD 2-4, lever en/of darm 2-4, slechts 1 orgaan stadium 3 of 4,
positieve huidbiopsie
cutane GVHD stadium 3-4, lever en darm GVHD 2-4, 2 of meer systemen
stadium 3 of 4, positieve huidbiopsie
Chronische graft-versus-host disease
Revised Seattle Classification (Lee et al, 2003)
Clinical limited
1. Oral abnormalities consistent with chronic GvHD, a positive skin or lip
biopsy and no other manifestations of chronic GvHD.
2. Mild liver test abnormalities (alkaline phosphatase ≤ 2x upper limit of
normal, AST or ALT ≤ 3 x upper limit of normal and total bilirubin ≤ 27.3
µmol/l) with positive skin or lip biopsy and no other manifestations of chronic
GvHD.
3. Less than six papulosquamous plaques, macular-papular or lichenoid rash
involving < 20 % of body surface area (BSA), dyspigmentation involving <
50 % BSA, positive skin biopsy and no other manifestations of chronic
GvHD
4. Ocular sicca (Schirmer’s test ≤ 5 mm with no more than minimal ocular
symptoms), positive skin or lip biopsy and no other manifestations of
chronic GvHD
5. Vaginal or vulvar abnormalities with positive biopsy and no other
manifestations of chronic GvHD
Clinical extensive
1. Involvement of two or more organs with symptoms or signs of chronic
GvHD, with biopsy documentation of chronic GvHD in any organ.
2. Karnofsky or Lansky Clinical Performance scores 2x upper limit of normal, AST or ALT
>3x upper limit of normal, or total bilirubin >27.3 mmol/l, and documentation
of chronic GvHD in any organ
10.Positive upper or lower GI biopsy
11.Fasciitis or serositis thought to represent chronic GvHD and not due to other
causes
15
6

D. VENO-OCCLUSIVE DISEASE (VOD) VAN DE LEVER
1. Diagnostische criteria voor VOD
Fred Hutchinson Cancer Center
Seattle, modified criteria
Twee van de volgende criteria voor
dag 20 post-transplant
a) Hyperbilirubinemie (bili > 2
mg/dl)
b) pijnlijke hepatomegalie
c) ascites of een gewichtstoename
> 2% van het basisgewicht
2. Indicatie voor VOD-profylaxe
John Hopkins Oncology Center
Baltimore
Start voor dag 21 post-transplant van
a) hyperbilirubinemie (bili > 2 mg/dl)
b) en ten minste 2 van de volgende
criteria
- hepatomegalie
- ascites
- gewichtstoename (> 5% van het
basisgewicht
patiënten die hertransplantatie ondergaan (bvb. Allo post auto
voorafbestaand leverlijden (o.a.hepatitis) of leverfunctiestoornissen
conditionering met busulfan-bevattende schema’s (?)
abdominale bestraling in de voorgeschiedenis
3. VOD profylaxe
laag moleculair gewicht heparines: clexane 40 mg sc./dag
heparine 100 U/kg/24 uur continu infuus (tegenstrijdige
literatuurbevindingen)
prostaglandine E1: prostin 500 µg in continu infuus (efficiëntie niet
bewezen en toxisch)
ursodeoxycholzuur 750 mg per dag po. (efficiëntie niet bewezen en
patiënt-onvriendelijk)
vermijdt paracetamol/hoge dosis immunoglobulines/N-rijke parenterale
voeding.
4. Behandeling van VOD
bijhouden vochtbalans; vochtrestrictie; monitoren nierfunctie en
leverfunctie dagelijks; bepalen stollingsparameters en plasminogeen
diuretica bij extracellulaire volumebelasting
15
7

potentieel nefro-en hepatotoxische medicatie vermijden/stoppen
evacuerende puncties (ascites of pleura)
bloeddrukondersteuning
koortswering (risicofactor) en adequate infectiebehandeling
recombinant tissue plasminogeen activator (rh-tPA):
gedurende 4 dagen 50 mg (0.7 mg/kg/dosis) 1 maal per dag over
30 minuten (mag via perifeer infuus)
low-dose heparine 100-150 U/kg/dag continu infuus (APTT rond 50
houden gedurende 10 dagen)
trombocytengetal > 30.000 per ml houden
contra-indicaties: reeds bloeding aanwezig, refractair zijn aan
plaatjestransfusie of CZS-localisaties (infectieus of maligniteit) of
reeds multi-orgaan falen.
defibrotide:
startdosis: 10 mg/kg/dag in 4 giften, op te drijven naar max. 60
mg/kg/dag
voorlopig nog steeds compassionate use (via JM)
alternatieven zonder bewezen efficiëntie:
TIPPS
Levertransplantatie?
E. ROUTINE FOLLOW-UP BIJ BM/SC TRANSPLANT
PATIENTEN (ONAFHANKELIJK VAN ZIEKTE
-HEREVALUATIE)
Algemene richtlijnen:
Geen overmatige UV expositie (zonnebaden)
Zelfcontrole op huidtumoren/mammatumoren
Advies gericht op risicofactoren hart/vaatziekten, rookstop en overmatig
alcoholgebruik (slokdarmCa): éénmalig lipidenprofiel bepalen
Hygiënische voeding thuis (ev. diëtiste inschakelen)
Advies rond openbaar vervoer, vrijetijdsbesteding, etc.
Inschakelen sociale dienst/ psychologe
Specifiek:
1. Tot dag + 90 (1 e tot 3 e maand)
Frequentie Parameter Full Auto
Telkens
Allo Tx Tx
Cofo + reticulocyten X X
Creat –iono- alk. fosf.- GOT-GPT-Bili-
LDH-GT-TE en albumine
X X
15
8
Mini
Allo

Wekelijks
Maandelijks
2. Vanaf dag + 90
Snelle CMV kweek urine, keel en DNA
IN
bloed bij positieve donor en/of patiënt
Galactomannanbepaling X
Cyclosporine- of tacrolimusspiegel X
Bloeddrukmeeting X
GVHD score X
Noteren karnofsky score en gewicht X X
haptoglobine, fragmentocyten, stolling X
immuunglobulines 0.4 g/kg X
PCR voor toxo bij seropositieve
patiënten
X
Chimerismetesten: X
follow-up van cytogenetische
afwijkingen
X X
pentamidine aerosol 300 mg
(indien geen co-trimoxazole)
X
Bij myelomen: Zometa 4mg. X X
Frequentie Parameter Allo Auto
Tx Tx
Telkens Cofo + reticulo’s X X
Creat –iono- alk. fosf.- GOT-GPT-Bili-
LDH-GT-TE en albumine
X X
Galactomannan (zolang als
immuunsuppressie)
X
Wekelijks
Cyclosporine- of tacrolimusspiegel X
Immuunglobulines 0.4 g/kg tot 6
maanden
X
PCR voor toxo bij seropositieve
patiënten tot 6 maanden
X
Snelle CMV kweek urine, keel en bloed
bij positieve donor en/of patiënt tot 6
maanden
X
Maandelijks
Immuunglobulines 0.4 g/kg van 6 tot 12
maanden, eventueel langer bij cGVHD
Pentamidine aerosol tot min 1 jaar na
TBI
Bij myelomen/osteoporose: aredia 90
mg iv.
15
9
X
X
X X
X X
Mini
Allo

Na 3
maanden
3maandelijks
Na 6
maanden
Jaarlijks
Laattijdig
Volledige bloedgroepbepaling X
Chimerisme-testen X
Follow-up van cytogenetische
afwijkingen
X X
Immuno-monitoring: T-, B-, en NKcellen
X X
IgA, IgM, IgG X X
Auto-antistoffen (ANF, antimitochondriale,
etc)
Indien TBI: vrij T4, TSH X X
Rx longen face en profiel
(ev.mammografie)
X X
Hartfunctie en longfunctie (+/- om 5
jaar)
X X
Vaccinaties (zie ‘supportieve zorgen) X X
Botdensitometrie (BMC)/aseptische
necrose
X (x)
Hormonale status (incl. sexhormonen) X
Oestrogeensubstitutie via gynecologie X X
Oogarts (catarract na TBI) X X
16
0
X

Persoonlijke Nota’s
16
1

XII HEMATOLOGISCHE ONDERZOEKEN
A. PUNCTIES
1. Beenmergpunctie
Enkel via afspraak op (E 612) 46660
* Puncties op maandag- dinsdag en donderdagnamiddag
* Botbiopsie op donderdagnamiddag (Uitzonderlijk via dagzaal E 616;
uitzonderlijk aan bed (af te spreken via extra muros, 18/46791)
a. Keuze van punctieplaats bij de volwassene
Sternum : sternum ter hoogte van 2e intercostaalruimte, onder hoek
van Louis, mediaan. Deze lokalisatie is absoluut tegenaangewezen na
lokale bestraling of sternotomie (hypoplastisch beenmerg); relatief
tegenaangewezen bij Ziekte van Kahler of osteoporose, gezien bij
deze toestanden de kans op aanprikken van de aorta ascendens is
verhoogd.
Crista posterior:
patiënt in zijligging, onderste been gestrekt, bovenste
been zo ver mogelijk in flexie, om zodoende de huid over het os ilium
op te spannen. Prikken in protuberantie van de spina iliaca posterior
superior. Dit is de voorkeursplaats bij ernstige osteoporose, bij
aspiratie van een relatief groot volume aan beenmerg of wanneer
gelijktijdig botbiopsie wordt uitgevoerd.
Crista anterior:
patiënt in rugligging: punctieplaats is iliumvleugel ± 2-5
cm dorsaalwaarts van spina iliaca anterior superior.
b. Techniek
Locale ontsmetting met chlorhexidine 0.5% in alcohol 70°. Locale
verdoving (max 10 cc xylocaïne 2 %)
van huid en nadien periost. Na bereiken van adequate lokale
anesthesie (1 à 2 minuten wachten) wordt de huid over de
punctieplaats opgespannen (bij sternaalpunctie index en middenvinger
van de vrije hand aan weerszijden van sternum in de
intercostaalruimten plaatsen) en wordt de punctienaald met een
draaiende beweging door de huid gebracht ( tangentieel aan het
sternum voor sternumpunctie, loodrecht op de huid bij cristapunctie.
Met de punctienaald (naald, stylet) loodrecht op het bot wordt
botcontact opgezocht. Bij sternumpuncties wordt bijkomend de rem
steeds aangebracht zodat ongeveer 2-5 mm steektraject in het
sternum overblijft. Bij cristapuncties mag de rem worden verwijderd of
losgezet. Met een beheerste zachtdraaiende beweging (geen
schokken, geen kloppen!) wordt de naald tot in de mergholte
ingevoerd. De mergholte is bereikt wanneer de weerstand licht
vermindert. Op dat moment voelt men de bottrabekels meestal ook
crepiteren.
16
2

Bij bereiken van de mergholte wordt het stylet uit de punctienaald
verwijderd. Nadat patiënt verwittigd is dat suctiepijn gaat volgen, wordt
in een 20 cc-spuit traag beenmerg geaspireerd. Voor cytologische
uitstrijkjes enkele druppels aspiraat in horlogeglas om snel uit te
strijken; voor eventuele bijkomende uitstrijkjes 1-2 cc in EDTA-tube,
voor immuunfenotypering 1-2 cc op lithiumheparine, voor cytogenetica
studies 2 cc in grote heparinetube ("karyotype-tube", Labo Menselijke
Erfelijkheid); voor DNA-onderzoek 2 cc in grote EDTA-tube ("DNA-tube",
Labo Menselijke Erfelijkheid), voor PCR-onderzoek 5 cc in kleine EDTAtube
(Laboratorium Klinische Hematologie), voor beenmergkweken 2-5
cc op speciale voedingsbodems. Voor Ziehlkleuringen worden
bijkomende uitstrijkjes droog verstuurd naar het microbiologisch
laboratorium. Voor Löwensteinculturen wordt best beenmerg
geaspireerd in spuit met minimale hoeveelheid steriel heparine. Zo
onmogelijk wordt stolsel van beenmergaspiraat in steriel sputumrecipiënt
opgestuurd.
Uitstrijktechniek: met pasteurpipet wordt beenmergaspiraat opgezogen
uit horlogeglas en op draagglaasje gebracht naast de matte zone. Na
aspiratie met pasteurpipet van bloed rond de mergbrokjes, wordt een
strijkglaasje in een hoek van ongeveer 30 o in contact met het
draagglaasje geplaatst, teruggetrokken over de druppel beenmerg,
zodat het beenmerg zich gelijkmatig verspreidt in het raakvlak tussen
draagglaasje en strijkglaasje. Vervolgens wordt het beenmerg
gelijkmatig in de andere richting over het draagglaasje uitgestreken. Bij
voorkeur wordt uitgestreken met een speciaal strijkglas en niet met
een draagglas omdat hierbij de randen van het strijkje slecht te
interpreteren zijn. Voor een goede interpretatie van een
beenmergaspiraat is naast de representativiteit van de punctie ook een
goede uitstrijktechniek een strikte vereiste. Gelieve bij problemen hulp
in te winnen van een collega of supervisor zodat geen onnodige
vertraging optreedt bij diagnostiek of reëvaluaties.
N.B. : dry tap: vaak als gevolg van verkeerde positie van de naald. Naald
repositioneren, desnoods herprikken op andere punctieplaats. Indien niet
succesvol kan aspiratie met 50 cc-spuit worden geprobeerd (eventueel kan de
naald voorzichtig worden uitgespoten op het draagglaasje). Behalve met
verkeerde positie is dry tap ook geassocieerd met myelofibrose, massieve
beenmerg-invasie door lymfoom, leukemie of niet-hematologische maligniteit,
beenmergaplasie na radio- of chemotherapie of door aplastische anemie. Bij
betreffend vermoeden moet aanvullend botbiopsie worden uitgevoerd.
c. Nazorg
Sluitend verbandje, blijft 24 uur ter plaatse. Nabloeding kan optreden,
waarvoor zonodig locale druk (manueel, infuuszak, zandzak).
2. Botbiopsie
a. Contra-indicatie
diffuse intravasculaire stolling. Orale anticoagulatie vormt slechts een
relatieve Contra-indicatie; trombopenie is géén contra-indicatie.
16
3

. Keuze van punctieplaats
Crista posterior (cfr. supra) of crista anterior (cfr. supra).
c. Premedicatie
Tradonal 20 druppels en ½ uur voor het onderzoek
d. Techniek
Strikte asepsis met steriel veld, steriele handschoenen. Locale
verdoving (10-15 cc xylocaïne 2%) eerst van huid en nadien periost.
Na bereiken van adequate anesthesie wordt met steekmesje een
kleine insnede van de huid (± 5 mm) gemaakt over de welving van de
crista iliaca posterior superior. Biopsienaald wordt ingebracht tot
botcontact wordt gevoeld.
De biopsienaald, obturator en peilsonde worden voor nemen van de
biopsie op hun intactheid gecontroleerd. De naald wordt op de spina
posterior geplaatst in het transversale vlak dat door de spina iliaca
anterior loopt en gericht naar de navel. Aldus bevindt de naald zich
ongeveer loodrecht op de ileumvleugel. Met een draaiende beweging
wordt de botcortex doorboord. Wanneer de weerstand verdwijnt, wordt
de obturator verwijderd en de holle naald met een draaiende beweging
verder ingebracht tot op een diepte van ongeveer 3-4 cm. De lengte
van de biopsie kan gepeild worden met de peilsonde.
Door een draaiende beweging met de bijgeleverde sleufsonde wordt de
botcilinder aan de basis afgebroken. De naald met biopsie wordt dan
met een draaiende beweging teruggetrokken.
De biopsie wordt in B5-potje gebracht, waar vooraf formol is aan
toegevoegd. Een adressogram wordt geplakt op B5-potje en op
methanolpotje. Uur van biopsiename wordt op het potje genoteerd. Na
maximaal 3 uur wordt het biopt in methanol overgebracht.
NB. : wanneer vooraf een beenmergaspiraat wordt uitgevoerd, wordt de
botbiopsie best op afstand van de aspiratieplaats uitgevoerd om histologische
distorties te voorkomen. Eventueel kan beenmerg ook worden geaspireerd via
de botbiopsienaald (na verwijderen van de botcylinder).
e. Nazorg
Steekplaats wordt afgedekt met sluitend verbandje, dat 72 uur ter plaatse blijft.
Nabloeding kan optreden, waarvoor zonodig locale druk (manueel, infuuszak,
zandzak) of kleine sutuur.
3. Klierpunctie
a. Indicatie en lokalisatie
Bij vermoeden van lymfoom of leukemie wordt bij de diagnostische
investigatie best direct een open klierbiopsie uitgevoerd. Bij
investigatie van een eventueel recidief of vermoeden van adenitis kan
een klierpunctie volstaan. Axillaire en inguinale klieren worden best
vermeden, net zoals halsklieren in de buurt van de a. carotis.
b. Techniek
16
4

De te puncteren klier wordt door palpatie opgezocht en met de vrije
hand geïmmobiliseerd. De klier wordt aangeprikt met een dikke naald
op een grote spuit. Bij terugtrekken wordt de negatieve druk in de
spuit behouden.
Al naargelang de vraagstelling en de hoeveelheid materiaal worden
strijkjes gemaakt voor cytologisch onderzoek, of materiaal opgevangen
in steriel recipiënt voor bacteriologisch onderzoek. Indien onvoldoende
materiaal bekomen wordt kan de naald worden leeggespoten op de
draagglaasjes.
4. Lumbaalpunctie
a. Vereiste voorzorgen
Oogfundus (ten laatste 24 u voor punctie) ter uitsluiting van
intracraniele hypertensie. Bij tekenen van intracraniele overdruk op
fundus : CAT-/KST-schedel .
Bloedplaatjes moeten hoger zijn dan 50 x 10 9 /L, PT boven 50 %.
b. Punctie
Patiënt zit voorovergebogen op bedrand met knieën opgetrokken.
Bedlegerige patiënten worden in zijligging geprikt met opgetrokken
knieën.
De punctie wordt uitgevoerd via de interspinale ruimte ter hoogte van
de top van de bekkenvleugels (meestal L2). Strikte asepsie is
geboden: joodalcohol, steriele handschoenen.
Lokale verdoving is optioneel.
Met lumbaalpunctienaald licht craniaalwaarts gericht, wordt door de
huid tot in de durazak geprikt. Cerebrospinaal vocht laten afdruppelen
voor cytologisch, biochemisch, eventueel bijkomend immunologisch,
moleculair, bacteriologisch, virologisch of serologisch onderzoek. Bij
toediening van intrathecale chemotherapie laat men ongeveer
evenveel afdruppelen als zal worden ingespoten en wordt vóór
inspuiten chemotherapeuticum en dosis nagezien.
NB. Bij het aanprikken van een Ommaya-reservoir met intraventriculaire
cathether is voorafgaandelijk oogfundusonderzoek of CAT-schedel niet
obligaat. Ook het vereiste bloedplaatjesaantal of PT is iets meer relatief maar
wordt indien mogelijk toch best gerespecteerd (risico op intraventriculaire
bloeding door neg.druk).
c. Nazorg
Platte rust gedurende 4 tot 24 uur. Bij hardnekkige post-punctie-hoofdpijn
poging met caffeïne 500 mg in 250 cc fysiologisch over 1 u ('s morgens vóór
opkomen) eventueel te herhalen (minimum interval 4u). Soms is een “patch”
noodzakelijk (injectie autologe RBC).
16
5

B. ISOTOPENSTUDIES
1. 51 Cr : RBC overleving
Duur : 14 dagen
± dagelijkse activiteitsmeting
Af te spreken : dienst Prof. Ferrant - Woluwe (tel. : 02/764.17.82)
Kan samen uitgevoerd worden met 59 Fe
Principe : RBC-gelabelled met 51 Cr worden geïnjecteerd en de overleving
wordt bepaald door het verdwijnen van deze geïnjecteerde RBC uit de
circulatie. T50 en MRCLS worden gemeten.
Doel : meestal gebruikt om idee te krijgen van de mate van hemolyse en
de relatieve rol van de verschillende plaatsen van RBC destructie.
Tegelijk kan door middel van oppervlaktemetingen een rode bloedcel
miltpool worden gemeten (nl. < 10 %). Indicaties voor splenectomie
wegens excessieve pooling vanaf 20 %.
2. 59 Fe : Fe-utilizatie
Duur : 14 dagen, ± dagelijkse metingen
Aan te vragen dienst Prof. Ferrant - Woluwe (tel. : 02/764.25.96)
Uitvoering samen met 51 Cr mogelijk
Principe : 59 Fe gebonden aan transferrine, wordt I.V. ingespoten. Meten
van 59 Fe - clearance (PIT) ; opname van 59 Fe in beenmerg of plaatsen
van extramedullaire hematopoïese, gevolgd door daling van 59 Fe over
10-14 dagen door incorporatie in nieuw gevormde RBC; bepalen van
plaats van RBC destructie.
Doel : analyse van hoeveelheid, effectiviteit en localisatie van
erythropoïese.
Enkele voorbeelden :
ineffectieve erythropoïese : normale of licht versnelde PIT met
normale stijging van beenmergradioactiviteit ; er verschijnt weinig
radioactiviteit in de circulatie ; deze wordt wel opgestapeld in het RES
(milt/lever) ;
aplastische anemie : trage PIT met weinig of geen opname in het
merg, wel snelle accumulatie in lever zonder re-entry van de
radioactiviteit in de release in de circulatie, waarna belangrijke
activiteit in lever en milt met daling van activiteit in circulatie
(destructie) .
N.B: kwantitatieve scans moeilijk uit te voeren gezien de langere halfwaardetijd
en hoge energie van de stralen bij 59 Fe, wat toediening van grotere
hoeveelheden onmogelijk maakt.
3. 52 Fe:
16
6

Duur : 1 dag ('s morgens inspuiten, 's namiddags af te lezen).
Enkel 's woensdags, langere wachttijden gezien dit isotoop weinig
beschikbaar is (produktie met cyclotron).
Niet samen met 59 Fe uit te voeren.
Door de kortere halfwaardetijd, is het mogelijk grotere hoeveelheden toe
te dienen, wat kwantitatieve oppervlakte scanning mogelijk maakt.
Doel : opname (kwantitatief !) van Fe in een orgaan wordt gemeten. Zo
wordt er een kwantitatief idee gevormd van de eventuele extramedullaire
hematopoïese (vnl. in milt).
4. Plasmavolume en RBC-volume
Plasmavolume : 125 I-albumine wordt ingespoten I.V. Bloedname na 10,
20, 30 min.
RBC volume : 99 Tc-gemerkte autologe RBC worden I.V. ingespoten.
Bloedname na 60, 90 en 120 min.
Indicatie : differentiële diagnose van polycytemie.
N.B. : Steeds lengte, gewicht, veneus hematocriet meedelen
Af te spreken : isotopenafdeling K.U.L , tel: 43701
5. Bloedplaatjesoverlevingstest
Duur : ± 1 week met dagelijkse metingen. Af te spreken Prof. Ferrant -
Woluwe (tel. : 02/764.17.82).
Principe : autologe bloedplaatjes worden gemerkt met 51 Cr of 111 In en
vervolgens I.V. toegediend. Opname van radioactiviteit in lever en milt
wordt gevolgd gedurende de uren en dagen volgend op injectie.
Verdwijnen van radioactiviteit uit bloedbaan wordt gevolgd d.m.v.
bloednames.
N.B. : bloedplaatjesaantal moet meer dan 20 x 10 9 /L zijn.
6.Onco PET
al dan niet in combinatie met CT
Staging en bepaling van ziekterespons bij agressieve lymfomen &
Hodgkins’s lymfoma, via FDG (Fluorodeoxy glycose)
Cave: spiertekening - glycemie
Eventueel premedicatie met Valium
16
7

Persoonlijke Nota’s
16
8

XIII. HEMATOLOGISCH LABORATORIUM
LABORATORIUMGENEESKUNDE (LAG)
Centraal Dienstengebouw, Niv. 7, Tel. 47000
A. BASISANALYSEN
Permanent geopend
Analyse Afname Referentiewaarden (*)
Hemoglobine EDTA 14-18 g/dL (♂) 12-16 g/dL
(♀)
Hematocriet EDTA 0,40-0,54 (♂) 0,37-0,47
(♀)
Telling RBC EDTA 4,5-6,0x10 12 /L (♂) 3,9-
5,6x10 12 /L (♀)
MCV ** 76 - 96 fL
MCH ** 27 - 32 pg
MCHC ** 30 - 35 g/dL
RDW ** 11,5 - 14,5 %
Telling WBC EDTA 4 - 10 x 10 9 /L
Telling PLT EDTA 150 - 450 x 10 9 /L
MPV ** 9.0 –13.0 fL
Reticulocyten EDTA 0,5 - 2 %
25 - 100 x 10 9 /L
Leukocytaire formule EDTA
Neutrofiele granulocyten
Staafkernige : 0 - 5 % 0 - 0,5 x 10 9 /L
Segmentkernige : 30 - 70 % 2,5 - 7,5 x 10 9 /L
Eosinofiele granulocyten : 0 - 6 % 0,04 - 0,44 x
10 9 /L
Basofiele granulocyten : 0 - 1 % 0 - 0,1 x 10 9 /L
Lymfocyten : 20 - 50 % 1,5 - 3,5 x 10 9 /L
Monocyten : 2 - 10 % 0,2 - 0,8 x 10 9 /L
Sedimentatiesnelheid EDTA 1-10 mm/h
Screening EDTA negatief
sikkelcelhemoglobine
Opzoeken foetale cellen EDTA negatief
CSV tellen van leukocyten EDTA
+ differentiatie
16
9

* Geldig voor de analysetechnieken in gebruik op Laboratoriumgeneeskunde /
Hematologie U.Z. Leuven.
** Niet aanvraagbaar
B. MORFOLOGISCH ONDERZOEK
Maandag tot vrijdag, 08.30 - 18.00 uur : tel. 47000
Zaterdag, 09.00 - 12.00 uur : tel. 47035
Cytologisch onderzoek perifeer bloed (*).
Onderzoek beenmergpunctaat (sternum of crista) (MGG + Fe-kleuring) (*).
Cytochemisch onderzoek perifeer bloed, beenmerg, klier- en
tumorpunctaat (*).
Cytologisch onderzoek vochten (CSV, pericardvocht, ascitesvocht) (*).
Analyse leukocytenconcentraat (buffycoat) (*). (i.v.m. neutropenie,
Sézarycellen, ...)
* Vereist adequate klinische inlichtingen
C. IMMUUNFENOTYPERING
Maandag tot vrijdag, 08.30 - 17.00 uur : tel. 47000
1. Immunologische typering op :
Perifeer bloed.
Beenmerg.
Vochten (ascites, pleuravocht, lumbaal vocht).
2. Afname
Perifeer bloed : 4 ml bloed (EDTA)
Beenmergonderzoek : 4 ml bloed (EDTA) én 5 ml beenmerg
(heparine).
Dagelijks (maandag tot vrijdag) strikt vóór 10 u.
D. BIOCHEMIE
Maandag tot vrijdag, 08.30 - 17.00 uur : tel. 47000
Analyse Afname Referentiewaarden
(*)
Osmotische fragiliteit RBC gedefibrineerd grafisch
(Ma, Di, Wo, Do na afspraak) of heparine
Autohemolyse RBC gedefibrineerd zonder glucose :
(Ma, Di, Wo na afspraak) 0,5-5 %
17
0

met glucose :
0,03-0,4 %
Mechanische fragiliteit RBC gedefibrineerd < 10 %
(Ma, Di, Wo, Do na afspraak)
Foetale cellen in moederbloed EDTA neg.
Hemoglobine electroforese EDTA
kwantitatieve analyse HbA 2 2,55 - 3,75 %
kwantitatieve analyse HbS afwezig
HbF kwantitatieve analyse EDTA < 2 %
Hittedenaturatie Hb ° EDTA neg.
Isopropanoldenaturatie Hb ° EDTA neg.
Heinz-lichaampjes EDTA neg.
2,3-difosfoglyceraat EDTA 10,6 - 15,2 µM/g
Hb (♂)
(2,3-DPG) (dringend) 11,0 - 16,2 µM/g
Hb (♀)
Differentiatie HbS/HbD EDTA
Doseren ALA urine urine 24 h 1,3 - 7,0
mg/24 h
Doseren PBG urine urine 24 h 0 - 2,0
mg/24 h
Porfyrines urine kwalitatief urine 24 h neg.
Doseren coproporfyrines urine urine 24 h 0 - 160
µg/24 h
Doseren uroporfyrines urine urine 24 h 5 - 30
µg/24 h
Volledige differentiatie urine 24 h
porfyrines urine *
Fluorescentie RBC EDTA neg.
Doseren vrije erytrocytaire heparine 200 - 550
µg/L
porfyrines RBC (FEP)
Doseren zink protoporfyrines heparine 125 - 400
µg/L
RBC (ZnPP)
Doseren coproporfyrines RBC heparine 5 - 20 µg/L
Doseren protoporfyrines RBC heparine 150 - 1000
µg/L
Porfyrines faeces kwalitatief faeces staal neg.
Doseren porfyrines faeces
Proto, Copro, Uro faeces 48 h
Uro-I-synthetase heparine6,8-14,3 nM.L -
1 RBC .s -1
(URO-I-S) (37 C)
Fluorescentie plasma heparine neg.
17
1

Hexokinase RBC ACD
0,64 - 0,9 U/g Hb
Pyruvaatkinase RBC ACD 3,8 - 12,0
U/g Hb
G-6-PD RBC ACD 4,1
- 7,9 U/g Hb
Glutathion reductase RBC ACD 1,6 - 6,4
U/g Hb
Glutathion peroxidase RBC ACD 9,3 - 21,6
U/g Hb
Methemoglobine reductase RBC ACD 15,3 - 23,0
U/g Hb
Gereduceerd glutathion ACD 0,6 - 0,9
g/L RBC
Stabiliteit gereduceerd glutathion ACD % daling <
20 %
ATP (dringend) EDTA 1,97 -
3,29 µmol/g Hb
Hemosiderine opsporen urinestaal neg.
Geldig voor de analysetechnieken in gebruik op het
Laboratorium Hematologie U.Z. Leuven.
* Na afspraak
E. TOELICHTING DIFFERENTIËLE LEUKOCYTAIRE
FORMULE
1. Methodiek
Behoudens specifieke aanvraag voor rechtstreekse microscopische
differentiatie van de witte bloedcellen, wordt de leukocytaire formule
automatisch bepaald samen met de celtellingen ("complet"). Voor
microscopisch of automatisch bepaalde leukocytaire formules worden dezelfde
referentiewaarden gehanteerd; staafkernige en segmentkernige neutrofielen
worden door de automatische toestellen samengevoegd.
De automatische analysen gebeuren op een gecombineerd systeem Sysmex
HST 403-XE, bestaande uit 2 identieke toestellen XE-2100 (celtellingen, WBCdifferentiatie,
reticulocytenanalyse) en 2 SP100 (bloeduitstrijkjes en kleuringen).
Betrouwbare automatische differentiaties zijn pas mogelijk minstens 15
minuten na de bloedname en tot 24 uur nadien. Een eventuele latere analyse
wordt microscopisch uitgevoerd
De automatische differentiatie in lymfocyten, monocyten, neutrofielen,
eosinofielen en basofielen is hoofdzakelijk gebaseerd op een combinatie van
17
2

lichtverstrooiings- en fluorescentiemetingen na reactie van intracellulair RNA en
DNA met een fluorochroom.
De resultaten worden afgeleid uit metingen op 5000 tot 10000 cellen
(leukocytose-afhankelijk) en zijn hierdoor quasi onafhankelijk van statistische
meetfouten.
Bij normale bloedstalen is er volledige overstemming tussen de automatischen
de microscopisch bepaalde leukocytaire formule.
Bij pathologische bloedstalen, vooral bij bloedstalen van hemato-oncologische
en pediatrische patiënten, is automatische identificatie van de cellen soms
problematisch, wegens overlapping van de classificatiecriteria voor normale
bloedcellen met de meetgegevens voor de afwijkende cellen. In dit geval
worden waarschuwingen ("flags") door de toestellen gegenereerd. Deze
waarschuwingen vormen een essentiëel gegeven bij de interpretatie : zij duiden
op aanwezigheid van afwijkende cellen en geven een indicatie van de aard van
de afwijking (blasten, immature granulocyten, atypische lymfocyten, etc.) ; zij
hebben tot gevolg dat de resultaten van de automatische formule onderdrukt
worden en vervangen door deze van een microscopisch onderzoek.
2. Criteria voor vervanging automatische formule door
microscopische
a. Elke morfologieflag voor leukocyten of trombocyten geeft automatisch
aanleiding tot uitvoeren van microscopische differentiatie.
b. Elk van onderstaande numerieke gegevens, ongeacht of al dan niet een
morfologieflag door het toestel werd gegenereerd, leidt eveneens tot een
microscopische differentiatie:
Lymfocyten > 70 % of < 5%
Neutrofielen > 95 % of < 5 %
Monocyten > 20 %
Eosinofielen > 20%
Basofielen > 3 %
WBC-telling < 2 x 10 9 /L
PLT-telling < 25 x 10 9 /L (behalve voor hematologieeenheden).
F. TOELICHTING RETICULOCYTENTELLING
De reticulocytentelling en maturatie-index (IRF) wordt, indien aangevraagd,
gelijktijdig uitgevoerd met de celtellingen en differentiatie op het automatisch
toestel Sysmex XE-2100.
De analyse is gebaseerd op reactie van het RNA in de reticulocyten met een
fluorochroom gevolgd door gecombineerde lichtverstrooiingsmetingen en
fluorescentiemetingen.
De resultaten van de tellingen worden uitgedrukt in % van het aantal
erytrocyten, of bij voorkeur, in absolute aantallen (10 9 /L). Uitdrukken in
aantallen is belangrijk bij de interpretatie in geval van uitgesproken anemie of
erytrocytose.
17
3

Naargelang de mate van uitrijping van de reticulocyten bevatten ze veel (bij
jonge reticulocyten) tot zeer weinig RNA. Op grond van hun RNA-inhoud
(fluorescentiemetingen) worden de reticulocyten ingedeeld in drie
uitrijpingsklassen.
De maturatie-index (IRF, immuture reticulocyte fraction) is de verhouding van
de twee minst uitgerijpte klassen over het totaal van de reticulocyten, en wordt
uitgedrukt in percent. Ze vormt een onrechtstreekse indicatie voor de
erytropoiese-activiteit in het beenmerg.
G. CYTOGENETISCHE EN MOLECULAIRE DIAGNOSTIEK
Maandag tot vrijdag, 09.00 u - 17.00 u: pieper 18/47907
Algemene punten
Het verstrekken van klinische informatie, die zo precies mogelijk is, is
essentieel voor oriëntatie en interpreteren van het moleculair en cytogenetisch
onderzoek.
Gelieve dringende of byzondere aanvragen (ihv bijzonder voor cytostatica)
telefonisch te bespreken met het laboratorium, zodat een prioritaire
behandeling gestart kan worden.
17
4

17
5

1. PCR (polymerase chain reaction)
17
6

a. Afname
perifeer bloed : 5 ml bloed (EDTA)
beenmergonderzoek: 2 ml beenmerg (heparine of EDTA)
b. Types fusiegenen op te sporen met PCR
BCR-ABL fusiegen (translocatie t(9;22))
diagnostisch bij nieuwe ALL en CML patiënten, follow up bij patiënten
na therapie of beenmergtransplantatie in het kader van opsporen van
minimale residuele ziekte.
Kwantitiatieve PCR’s op CML-patiënten onder Glivec of posttransplantatie
gebeuren énkel wanneer er een complete
cytogenetische remissie is bereikt. Klinische inlichtingen zijn
noodzakelijk. De uitvoerfrequentie van de kwantitatieve bepalingen:
1 maal per maand. Uitzonderingen kunnen gemaakt worden na
telefonisch overleg.
PML-RARa fusiegen (translocatie t(15;17))
vertoont een associatie met AML M3.
AML1-ETO fusiegen (translocatie t(8;21))
vertoont een associatie met een AML-M2. Fenotypische aberranties
die hiermee vaak geassocieerd zijn: expressie van CD19 en CD56.
CBFB-MYH11 fusiegen (inversie inv(16), translocatie (16;16))
vertoont een associatie met AML M4. Fenotypische aberranties die
hiermee vaak geassocieerd zijn: expressie van CD2.
MLL-AF4 fusiegen (translocatie t(4;11))
in 50-70% van de infant B-ALL, in + 5% van de pediatrische en
volwassen B-ALL (voornamelijk geassocieerd met pro-B-ALL). Deze
translocatie wordt in

eenmergonderzoek: 2 ml beenmerg (heparine of EDTA).
Beenmerg- of perifeer bloed uitstrijkpreparaten
Detectie van het X en het Y chromosoom is nuttig bij het opvolgen van
allogene sex-mismatched beenmergtransplantatie, en kan nuttig zijn bij
het onderscheiden van een regeneratief versus een recidiverend
beenmerg.
H. CLONALITEITSONDERZOEK
1. Humara assay
2-4cc beenmerg op EDTA
10 cc bloed op EDTA
contact opnemen met M. Delforge (18/46888)
2. FISH onderzoek op bloed/beenmerguitstrijkjes
2 extra uitstrijkjes van bloed en/of beenmerg
contact opnemen met G. Verhoef (18/46886)
I. LABO EXPERIMENTELE HEMATOLOGIE
(8° VERDIEPING, tel 46029)
Granulocytaire functie (uitsluitend na afspraak)
Analyse Referentiewaarden *
Myeloperoxidase-inhoud 12,63 ± 3,29 10 -3 U/2.10 6 PMN
Superoxide-generatie 31,66 ± 5,78 nmol red. cyt. C/5.10 6 PMN/15
min
Chemiluminescentie 8,02 ± 1,60 (stim.index, SAZ)
Fagocytose (Staph. aureus) 82,56 ± 3,57 %
Killing (Staph. aureus) 69,14 ± 4,73 %
Killing/Fagocytose index 0,84 ± 0,04 %
Chemotaxis :
random migratie 330 ± 80 mm
FMLP (Formyl-methionyl-leucyl-phenylalanine) 1499 ± 300 mm
ZAS (Zymosan activated serum) 1250 ± 300 mm
Fagocytose (E.coli) > 85 % 630-1200
(gemid.fluorescentie)
Burst activiteit (E.coli) > 80 % 80-300 (gemid.fluorescentie)
* Geldig voor de analysetechnieken in gebruik op het Laboratorium
Hematologie U.Z. Leuven.
J. CD34 – Bepaling
17
8

in het kader van autologe stamcelcollecties
staal voor collectie (3 ml bloed op EDTA)
staal collectiezak
in het kader van allogene stamceltransplantatie
resultaten zijn beschikbaar via 48435 of 43163
17
9

XIV. TABEL BEREKENING LICHAAMSOPPER-
VLAKTE
Hoogte in cm Oppervlakte in m² Gewicht in kg
18
0

persoonlijke nota’s
18
1

18
2