H. Luijkx, verslavingsarts Mirage Minnesota Company - artica04

Onze onzichtbare
verslaafden ?
Han Luijkx, verslavingsarts VVGN,
huisarts n.p.
15 november 2012

Alcohol Use Disorders (AUD)
bij ouderen
• Ouderen worden onvoldoende erkend en
behandeld op het domein van verslaving
• Ouderen kunnen voordeel hebben van
behandeling, soms meer dan jongeren
• “1.5 E/ dag en max. 11 E/ week = veilig”
• “> 4.5 E (mannen) en 3.5 E (vrouwen) = bingen”
• Bepaalde somatische en/ of psychiatrische
situaties zijn reden voor uitvragen
alcoholgebruik
(Leverziekte, hypertensie, diabetes, valneiging, cognitief probleem,
depressie, zelfbeschadiging, incontinentie, het goed doen in ZH, en slecht
thuis, onverklaarde “ups & downs”, tegenstrijdigheid in klachtenpresentie en

Never exceeds
daily limits
Heterogeneity of Alcohol Use:
Diagnosis (Willenbring)
None
Mild
(“At-risk”)
Moderate
(Harmful use)
Severe
(Dependence)
Chronic
dependence
70% ~21% ~5% ~3% ~1%
•Exceeds
daily limits
•No distress
or harm
•Exceeds
daily limits
•Harmful
DSM-IV Abuse/Dependence
•Daily or near
daily heavy
drinking
•Impaired
control
•3-5 criteria
•Daily or near
daily heavy
drinking
•Chronic or
relapsing
•6-7 criteria
•Functional
impairment

DSM IV: MISBRUIK =
• ONAANGEPAST GEBRUIK, dat
significante beperkingen of lijden
veroorzaakt, afgelopen jaar, + 1 uit 4:
• 1: herhaaldelijk gebruik functieverlies
• 2: herhaaldelijk gebruik gevaar
• 3: herhaaldelijk gebruik justitie
• 4: herhaaldeijk gebruik ondanks
aanhoudende intermenselijke problemen
• En: Er is geen verslaving

DSM IV AFHANKELIJKHEID =
3 OF MEER
• TOLERANTIE
• ONTHOUDING
• MEER GEBRUIK DAN PLAN WAS
• VERGEEFSE WENS TOT MINDEREN
• GROOT DEEL VAN DE TIJD BESTEED
• FUNCTIEVERLIES
• DOORGAAND GEBRUIK ONDANKS
FORSE PROBLEMEN

EPIDEMIOLOGIE AUD
(bron: Nesarc, 2003)
• 40% van zware drinkers heeft geen AUD
• PIEK AUD ligt tussen 18 en 25 jaar
• 72% life time verslaving heeft eenmalige
episode
• geen remissie na eerste episode
verslaving meer kans op chroniciteit

Hazard Rate
Onset of Alcohol Dependence
0.018
0.016
0.014
0.012
0.010
0.008
0.006
0.004
0.002
0.000
5 10 15 18 21 25 30 35 40 45 50
Age
Source: NIAAA National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, 2003.

EPIDEMIOLOGIE AUD II
• 2 groepen: 2/3 begint vroeg en 1/3 laat
• 2/3: “early onset”: de helft van hen zal een
chronisch beloop kennen, vooral indien:
FH+(1ste gr.)/ ASP trekken+ / vroege start
• 1/3 laat: = “makkelijker” te behandelen
• Er is geen EB therapie voor chronische
recidiverende verslaving

EPIDEMIOLOGIE AUD III
• Hulpvragers zijn ouder, hebben een ernstiger
verslaving, vaker de recidiverende vorm, meer
psychiatrische en somatische co-morbiditeit, en
minder sociale steun; zij zijn vaker beschadigd
(Durazzo) en beslissen vaker impulsief (Fein)
Nationale Drug Monitor 2011, Trimbos:
• Drie kwart van alle hulpvragers is man;
een kwart is ouder dan 55 jaar
• Gemiddelde leeftijd in Nederland is nu 46 jaar
(in 2002 nog 44 jaar)
• Het aandeel van ouderen stijgt het meest

De Nationale Drug Monitor van 2011

US Causes of Death, 2000
Deaths (thousands)
Source: Mokdad et al., JAMA. 2004;291:1238-1245
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Tobacco
Diet/Exercise
Alcohol
Infections
Motor Vehicles
Sexual Behavior
Illicit Drug Use

Kenmerken AUD patiënten (N:37)
op een geriatrische detox-afdeling
• 2/3 man, 1/3 vrouw
• Gemiddelde leeftijd 62.7 jaar (SD: 7.9); 33 > 55 jr
• Zeer grote spreiding in duur probleem (1 tot 63 jaar)
• Gemiddeld 4.4 keer (SD: 5.6) opname ZH in laatste jaar
• Klachten: Chronische somatische klachten: 62%
Psychische klacht i.v.m. life event: 62%
Depressie (laatste 30 dagen): 49%
Financieel probleem: 41%
Angst (laatste 30 dagen): 36%
Cognitief probleem: 35%
Suïcidale gedachten: 14%
Hallucinaties: 11%

Twijfel bij Dokters over Verslaving
• Wil de patient eigenlijk wel herstellen?
• Kan hij zichzelf niet genezen ?
• Ontbreekt mij niet de tijd ?
(GGZ: duur HA-consult x 2)
• GEBREK AAN DESKUNDIGHEID:
de verwachting: behandelen wel effectief?
de rol/ betrokkenheid, de taal, de techniek
(Anderson, 2003)

Interventie van niet-specialist
kan effectief zijn
de actieve dokter bleek even effectief als de
dokter + 3 gesprekken van 1 u met psycholoog
(Emmen, 2005, interne polikliniek Radboud Nijmegen)
Kenmerken effectieve interventie niet-specialistische arts:
• Vroege detectie en assessment riskant/ abnorm gedrag
+ diagnostiek verslaving in DSM termen
• Motiverende gesprekstechniek, waarbij: “minder is beter”
• Ondersteuner dicht bij arts voor korte interventie/ CGT?
• Medicatie integreren in reeks van behandelconsulten?
• Follow up & Evaluatie; bij falen behandeling verwijzing

Motiverende gesprekstechniek =
gericht op gedragsverandering
• Vergroten motivatie bij patient
• Verkennen ambivalentie: balans opmaken
• Goed/ precies luisteren= vorm van empathie
• Open vragen stellen= pt op praatstoel krijgen
• Samenwerking zoeken (niet confronteren)
• Prikkelen/ uitnodigen (niet opvoeden)
• Uitgaan van keuze pt (niet gezag laten gelden)
• Feedback geven op inconsistenties (bv tussen
keuzen in het heden en doelen op lange termijn)

Welke psychosociale therapie ?
• Motiverende gesprekstechniek (=EB):
algemene, continue benadering
• (Cognitieve) GedragsTherapie (=EB):
geindiceerd voor tekorten in “skills”:
zelfcontroletraining, leren omgaan met craving,
leren weigeren van alcohol, sociale
vaardigheidstrainingen, relatietherapie
• Twaalfstappenbehandeling +/- reguliere zorg:
abstinentie, lotgenoten, rituelen, AA
• Multimodaal: CRA, MDFT: externe bekrachtiging
• Experimenteel: www.impliciet.eu (R Wiers)

CIES-DAL-SEPS
is een acronym van
klinische factoren ivm
de kans op relaps (en
chroniciteit?)
Detox zonder
stabilisatie = kunstfout
Systematisch
(volgens Atul Gawande)
deze factoren in kaart
brengen & adresseren

ACAMPROSAAT
• Is effectief bij de behandeling van alcoholafhankelijke
patiënten
(niveau 1, multidisciplinaire richtlijn alcohol, 2007)
• Niet is aan te geven welke personen het beste op de
behandeling met acamprosaat reageren (niveau 1, idem)
• Geven van acamprosaat na detoxificatie en bij
gerichtheid op abstinentie van patiënt verhoogt mogelijk
de effectiviteit (APA, 2006)
Acamprosaat ondersteunt abstinentie, en
naltrexon voorkomt excessief drinken
(meta-analyse Roesner S, 2008)

NALTREXON
• Naltrexon is effectief bij de behandeling
van alcoholpatienten
(niveau 1, Ned. multidisciplinaire richtlijn, 2007)
• Consistente effectmaat: 0.2 tot 0.3 (HDD)
• NNT = 7 (relaps)
• Compliance = kritieke punt, vooral als er
bijwerkingen zijn (niveau 1, zelfde richtlijn)
• SNP van mu-opiaatreceptor bepaalt de
effectiviteit (niveau 1, Osler, 2003; Anton, 2008)
• Effectiever bij FH+ & geringe socialisering

“DISULFIRAM = superieur”
(Laaksonen; de Sousa; Brijder richtlijn)
• Disulfiram is effectief, mits aanvaard, en
gecontroleerd ingenomen, in CRA context
(niveau 1, multidisciplinaire richtlijn alcohol, 2007)
• Kent contra-indicaties: oa hart-vaatziekten
en risico op acute hepatitis en psychose
• Volgens MRA van 2007 in te zetten na
falen acamprosaat en naltrexon
• Kan jarenlang gegeven worden

TOPIRAMAAT
• Status van veelbelovend; is bovendien off-label
(multidisciplinaire richtlijn alcohol 2007 en APA guidelines van 2006)
• In 300mg dosis effectief bij de behandeling van
alcoholpatiënten in 2 grote RCT’s t.o.v. placebo;
in 2 andere RCT’s even effectief als naltrexon,
(met de suggestie van grotere effectiviteit)
• In RCT’s tot 300mg waren er forse bijwerkingen
(cognitie, depressie en vermagering)
• 75mg/ dag en 100mg/ dag bleken (RCT’s)
recent effectief (Paparrigopoulos 2011, Martinotti 2012)
• “Dosis van 1dd 50mg a.n. is vaak al effectief, bij
geringe bijwerkingen; het middel is veilig” (Luijkx)

Topiramaat, Levetiracetam en
Gabapentin
• Review E. Ben-Menachem (2008):
In a comparative study of Topiramate (TPM) 100 and 200 mg/d, carbamazepine 600
mg/d, and valproate 1250 mg/d, there was no significant difference in rates of 6month
seizure freedom with TPM 100 and 200 mg/d (49% and 44%, respectively),
carbamazepine (44%), and valproate (44%). Adverse events in the 3 studies were
similar between TPM dose groups, although the incidence generally increased with
increasing doses, occurred early in treatment, and decreased with prolonged therapy.
• Levetiracetam liet toename alcoholabusus
zien in een RCT(Mitchell JM, 2012) topiramaat
betere optie bij insulten ivm alcohol?
• Topiramaaat inzetbaar bij PTSS, Boulimia
en bij impulsiviteit en boosheid bij BPS
• Gabapentin heeft verslavend potentieel

Inzet van farmaca ivm alcohol
(voorstel)
• Bij hoge mate van craving is naltrexon 1 ste
en topiramaat 2 de keuze
• Bij de wens tot blijvende abstinentie is
acamprosaat 1 ste , en disulfiram 2 de keus
• Bij twijfel over abstinentiewens, of als
abstinentie nog niet is bereikt, is naltrexon
1 ste en topiramaat 2 de keus

Vervolg inzet pillen (voorstel):
“Een werkwijze als bij de antidepressiva is rationeel”
(ivm te weinig kennis over welk middel bij een unieke patient het meest effectief
zal zijn)
1 ste stap: start middel ivm Craving en Abstinentie
2 de stap: bij falen switch naar ander middel
3 de stap: bij opnieuw falen Voeg middel toe
(bij alcoholmiddelen wordt vaak sneller overgestapt dan bij antidepressiva)