Beleidsregel 4.18-5. Doeltreffende beheersing van de blootstelling ...
Beleidsregel 4.18-5. Doeltreffende beheersing van de blootstelling ...
Beleidsregel 4.18-5. Doeltreffende beheersing van de blootstelling ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Beleidsregel</strong> <strong>4.18</strong>-<strong>5.</strong> <strong>Doeltreffen<strong>de</strong></strong> <strong>beheersing</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> <strong>blootstelling</strong> aan<br />
cytostatica in ziekenhuizen<br />
Grondslag: Arbobesluit artikel 4.1c, eerste lid, artikel 4.7, artikel <strong>4.18</strong>, eerste tot en<br />
met <strong>de</strong>r<strong>de</strong> lid, artikel 4.19, juncto hoofdstuk 8, af<strong>de</strong>ling 1 en 2.<br />
Bij <strong>blootstelling</strong> aan cytostatica in ziekenhuizen wordt aan <strong>de</strong> in artikel <strong>4.18</strong>, eerste tot<br />
en met <strong>de</strong>r<strong>de</strong> lid, <strong>van</strong> het Arbeidsomstandighe<strong>de</strong>nbesluit opgenomen verplichtingen<br />
voldaan indien a<strong>de</strong>quate arbeidsmid<strong>de</strong>len dan wel werkmetho<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n toegepast of<br />
persoonlijke beschermingsmid<strong>de</strong>len wor<strong>de</strong>n gebruikt overeenkomstig het in bijlage 14<br />
bij <strong>de</strong>ze beleidsregels gestel<strong>de</strong>.<br />
(Deze beleidsregel is in werking getre<strong>de</strong>n op 1 juni 2001)
Bijlage 14<br />
behorend bij beleidsregel <strong>4.18</strong>-5 Arbobesluit<br />
<strong>Doeltreffen<strong>de</strong></strong> <strong>beheersing</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> <strong>blootstelling</strong> aan cytostatica in<br />
ziekenhuizen<br />
A. TOE TE PASSEN MAATREGEL/METHODE<br />
Hierna volgt zowel in het algemeen als voor <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rschei<strong>de</strong>n werkzaamhe<strong>de</strong>n welke<br />
apparatuur en/of werkwijze, gelet op <strong>de</strong> mogelijkhe<strong>de</strong>n en uitgaan<strong>de</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> stand <strong>van</strong><br />
<strong>de</strong> techniek, toegepast moet wor<strong>de</strong>n tenein<strong>de</strong> <strong>de</strong> cytostaticaconcentratie waaraan<br />
werknemers in ziekenhuizen kunnen wor<strong>de</strong>n blootgesteld, zo veel mogelijk te<br />
beheersen.<br />
werkzaamheid toe te passen maatregel/metho<strong>de</strong><br />
1. algemeen<br />
o a. Voor al het materiaal dat mogelijk met cytostatica besmet is, wordt gebruik<br />
gemaakt <strong>van</strong> speciale SZA (Speciaal Ziekenhuisafval)-afvalbakken met een<br />
voetpedaal.<br />
o b. Persoonlijke beschermingsmid<strong>de</strong>len voldoen aan <strong>de</strong> eisen beschreven in<br />
on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el B <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze bijlage.<br />
o c. Persoonlijke beschermingsmid<strong>de</strong>len wor<strong>de</strong>n na gebruik onmid<strong>de</strong>llijk<br />
weggeworpen (in <strong>de</strong> SZA-bak) indien het een 'wegwerp'artikel betreft. Indien<br />
het een niet-wegwerpartikel betreft wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> artikelen verzameld in een<br />
container met een pH-neutraal of alkalisch reinigingsmid<strong>de</strong>l. De materialen<br />
wor<strong>de</strong>n vervolgens grondig gewassen. De overschorten wor<strong>de</strong>n bij het<br />
besmette wasgoed gevoegd.<br />
o d. Alle ruimten waarin gewerkt wordt met cytostatica wor<strong>de</strong>n voorzien <strong>van</strong> een<br />
bord waarop dit dui<strong>de</strong>lijk is aangegeven.<br />
o e. De han<strong>de</strong>lwijze bij calamiteiten dient voor ie<strong>de</strong>re af<strong>de</strong>ling afzon<strong>de</strong>rlijk te<br />
zijn vastgelegd in een procedure.<br />
2. bereiding<br />
o a. Er wordt gebruik gemaakt <strong>van</strong> een veiligheidswerkbank met 'laminaire flow'<br />
techniek welke zich bevindt in een centrale ruimte die is ingericht volgens <strong>de</strong><br />
GMP-ziekenhuisfarmacie1). In <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> ruimte wor<strong>de</strong>n gelijktijdig geen<br />
an<strong>de</strong>re werkzaamhe<strong>de</strong>n verricht en bevin<strong>de</strong>n zich alleen personen die bij <strong>de</strong><br />
bereiding <strong>van</strong> cytostatica betrokken zijn.<br />
o b. De primaire verpakking (= verpakking waarmee het cytostaticum aankomt<br />
op <strong>de</strong> apotheek) wordt vóór gebruik gereinigd; zie on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el F <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze<br />
bijlage.<br />
o c. Met <strong>de</strong> spuit wordt omgegaan volgens <strong>de</strong> aanwijzingen in on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el C <strong>van</strong><br />
<strong>de</strong>ze bijlage.<br />
o d. Er wordt een zodanig systeem gebruikt bij <strong>de</strong> bereiding <strong>van</strong> poe<strong>de</strong>rvormige<br />
cytostatica dat er geen <strong>blootstelling</strong> aan aërosolen plaats kan vin<strong>de</strong>n. Hiervoor
wordt een gesloten systeem gebruikt of een semi-gesloten systeem (zie<br />
on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el E. <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze bijlage). Dit laatste alleen indien aangetoond wordt dat<br />
er geen <strong>blootstelling</strong> plaats kan vin<strong>de</strong>n.<br />
Bij <strong>de</strong> bereiding <strong>van</strong> vloeibare cytostatica wordt minimaal een semi-gesloten<br />
systeem gebruikt.<br />
o e. De aansluitingen die wor<strong>de</strong>n gebruikt zijn luer-lock aansluitingen. Bij<br />
kortduren<strong>de</strong> infusen kan ook een geborg<strong>de</strong> naald-septumverbinding wor<strong>de</strong>n<br />
gebruikt.<br />
o f. Er wordt, indien dit technisch mogelijk is, gebruik gemaakt <strong>van</strong><br />
injectieflacons (in plaats <strong>van</strong> breekampullen) en <strong>van</strong> kunststof<br />
flessen/infuuszakken (in plaats <strong>van</strong> glazen).<br />
o g. De berei<strong>de</strong> cytostatica wor<strong>de</strong>n afgeleverd in een (semi-)gesloten<br />
infuussysteem waarbij tussen het luer-lockkoppelpunt en het cytostaticum een<br />
barrière zit in <strong>de</strong> vorm <strong>van</strong> een infuuslijntje gevuld met lucht of een neutrale<br />
vloeistof.<br />
o h. De infuussystemen wor<strong>de</strong>n vóór aflevering aan <strong>de</strong> buitenkant<br />
schoongemaakt; zie hiervoor on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el F <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze bijlage.<br />
o i. Indien er <strong>blootstelling</strong> kan plaatsvin<strong>de</strong>n aan cytostatica wor<strong>de</strong>n<br />
handschoenen en een overschort gebruikt.<br />
3. toediening<br />
o a. De toediening vindt plaats in een daartoe speciaal uitgeruste ruimte, die<br />
voldoet aan <strong>de</strong> voorwaar<strong>de</strong>n zoals geformuleerd in on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el D <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze<br />
bijlage.<br />
o b. Het (semi-)gesloten systeem wordt na <strong>de</strong> toediening schoongespoeld en in<br />
één keer ontkoppeld.<br />
o c. Er wordt gebruik gemaakt <strong>van</strong> handschoenen en een overschort.<br />
4. verpleging kuur-patiënten<br />
o a. Er wordt rekening gehou<strong>de</strong>n met <strong>de</strong> risicoperio<strong>de</strong>2) (variërend per<br />
cytostaticum, <strong>van</strong> 1 tot 7 dagen) <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt als besmettingsbron door<br />
bijvoorbeeld het verzamelen <strong>van</strong> urine of het afnemen <strong>van</strong> bloed niet in <strong>de</strong>ze<br />
perio<strong>de</strong> plaats te laten vin<strong>de</strong>n.<br />
o b. Bij het bepalen <strong>van</strong> <strong>de</strong> vochtbalans wordt <strong>de</strong> metho<strong>de</strong> gekozen waarbij <strong>de</strong><br />
patiënt wordt gewogen dan wel wordt een bed<strong>de</strong>npan of bokaal gebruikt in<br />
plaats <strong>van</strong> een metho<strong>de</strong> waarbij urine moet wor<strong>de</strong>n overgegoten. Indien dit<br />
laatste toch noodzakelijk is wordt gewerkt in een veiligheidswerkbank en<br />
ver<strong>de</strong>r volgens een protocol dat speciaal hiervoor is opgesteld en waarin in<br />
ie<strong>de</strong>r geval aandacht wordt besteed aan materialen, metho<strong>de</strong> en persoonlijke<br />
beschermingsmid<strong>de</strong>len.<br />
o c. Er wordt een pospoeler met omkeermechanisme gebruikt.<br />
o d. Er wor<strong>de</strong>n handschoenen gebruikt indien er een kans bestaat op <strong>de</strong>rmale<br />
<strong>blootstelling</strong> (bijv. verschonen bed<strong>de</strong>ngoed, wassen patiënt).
Bij han<strong>de</strong>lingen waarbij <strong>blootstelling</strong> op kan tre<strong>de</strong>n aan cytostaticabevattend<br />
vocht (bijv. bij het overgieten <strong>van</strong> urine) wor<strong>de</strong>n een overschort, handschoenen<br />
en een bril gebruikt.<br />
o e. Het bed<strong>de</strong>ngoed wordt in een gesloten systeem afgevoerd.<br />
<strong>5.</strong> schoonmaak<br />
o a. Er is een schoonmaakprotocol aanwezig, waarin in ie<strong>de</strong>r geval aandacht is<br />
besteed aan <strong>de</strong> hierna on<strong>de</strong>r b tot en met d genoem<strong>de</strong> aspecten.<br />
o b. Bij <strong>de</strong> schoonmaak wordt gezorgd dat <strong>de</strong> besmetting niet verspreid wordt,<br />
door in ie<strong>de</strong>r geval na elke ruimte nieuw schoonmaakmateriaal te gebruiken.<br />
o c. Degene die schoonmaakt draagt handschoenen.<br />
o d. Het schoonmaken wordt regelmatig gecontroleerd door mid<strong>de</strong>l <strong>van</strong><br />
veegproeven.<br />
6. transport, bed<strong>de</strong>ncentrale, linnendienst<br />
o a. Het transport <strong>van</strong> apotheek naar verpleegaf<strong>de</strong>ling <strong>van</strong> een toedieningsvorm<br />
vindt plaats in een lekdichte zak in een afgesloten container die wordt voorzien<br />
<strong>van</strong> een sticker waarop <strong>de</strong> inhoud staat vermeld met een dui<strong>de</strong>lijke<br />
gevaarsaanduiding.<br />
o b. Het transport kan ook plaatsvin<strong>de</strong>n in een buispostsysteem, waarbij het<br />
transport <strong>van</strong> cytostatica of cytostatica bevattend materiaal in een apart<br />
systeem geschiedt.<br />
o c. Het transport vindt plaats door personeel dat op <strong>de</strong> hoogte is <strong>van</strong> <strong>de</strong> risico's<br />
bij het werken met cytostatica.<br />
o d. Het transport <strong>van</strong> <strong>de</strong> SZA-bakken vindt plaats in een voor dit doel toegeruste<br />
transportwagen.<br />
o e. Er wor<strong>de</strong>n handschoenen gebruikt bij contact met besmet materiaal.<br />
B. Persoonlijke beschermingsmid<strong>de</strong>len<br />
Handschoenen voldoen in ie<strong>de</strong>r geval aan Ontw. NEN-EN 374-3 1998.<br />
"Beschermen<strong>de</strong> handschoenen tegen chemicaliën en micro-organismen - Deel 3:<br />
Bepaling <strong>van</strong> <strong>de</strong> weerstand tegen permeatie <strong>van</strong> chemicaliën".<br />
Latex is doorlaatbaar voor ethanol en methanol, <strong>van</strong> stoffen die daarin oplossen wordt<br />
dan ook <strong>de</strong> doorlaatbaarheid vergroot. Voer een han<strong>de</strong>ling met <strong>de</strong>ze stoffen,<br />
bijvoorbeeld een <strong>de</strong>sinfectie, dus niet uit met latexhandschoenen. Indien het een klein<br />
te <strong>de</strong>sinfecteren oppervlak betreft, gebruik dan een wattenstaafje.<br />
Was voor het aantrekken <strong>van</strong> <strong>de</strong> handschoenen <strong>de</strong> han<strong>de</strong>n en herhaal dit bij het<br />
wisselen <strong>van</strong> <strong>de</strong> handschoenen.<br />
De handschoenen wor<strong>de</strong>n onmid<strong>de</strong>llijk uitgedaan na <strong>de</strong> han<strong>de</strong>ling om besmetting <strong>van</strong><br />
<strong>de</strong> omgeving te voorkomen.<br />
Handschoenen wor<strong>de</strong>n gewisseld na ie<strong>de</strong>re han<strong>de</strong>ling, beschadiging of zichtbare<br />
besmetting.
Handschoenen wor<strong>de</strong>n voor gebruik geïnspecteerd op verkleuring, gaatjes en<br />
scheuren.<br />
Een beschermbril is gemaakt <strong>van</strong> polycarbonaat of acetaat, is krasbestendig en sluit<br />
goed om het gelaat.<br />
Hergebruik is mogelijk indien een bril niet besmet is en goed gereinigd met veel<br />
stromend water.<br />
Een besmette bril wordt afgevoerd als besmet afval.<br />
A<strong>de</strong>mhalingsbescherming bestaat uit een volgelaatsmasker met P3SL filter.<br />
Een overschort is <strong>van</strong> nietvezelend, waterafstotend materiaal, bevat een rugsluiting en<br />
lange mouwen met een manchet en is <strong>van</strong> een kleur die afwijkend is <strong>van</strong> an<strong>de</strong>re<br />
schorten. Het materiaal bestaat uit Tyvek met een saranexlaagje of een<br />
poylethyleencoating. Dit schort wordt niet buiten <strong>de</strong> werkruimte gedragen.<br />
Na een besmetting wordt het overschort direct verwisseld.<br />
'Wegwerp'schorten wor<strong>de</strong>n als cytostatica afval behan<strong>de</strong>ld; niet-'wegwerp'schorten als<br />
besmet wasgoed.<br />
C. Spuitbehan<strong>de</strong>ling<br />
Vanwege het mogelijke optre<strong>de</strong>n <strong>van</strong> aërosolvorming bij ontluchten, wordt bij het<br />
ontluchten een steriel gaasje bij <strong>de</strong> opening <strong>van</strong> <strong>de</strong> naald gehou<strong>de</strong>n en <strong>de</strong> zuiger zo<br />
voorzichtig verplaatst tot <strong>de</strong> vloeistof meekomt.<br />
Een prikacci<strong>de</strong>nt wordt vaak veroorzaakt bij het terugsteken <strong>van</strong> <strong>de</strong> naald in <strong>de</strong> huls.<br />
Steek <strong>de</strong> naald daarom niet meer terug op <strong>de</strong> spuit maar gooi <strong>de</strong>ze weg in een<br />
naal<strong>de</strong>nbeker of plaats <strong>de</strong> huls terug met een pincet.<br />
Een an<strong>de</strong>re - iets min<strong>de</strong>r veilige metho<strong>de</strong>- is: steek met één hand <strong>de</strong> naald in <strong>de</strong><br />
liggen<strong>de</strong> beschermhoes en wip <strong>de</strong> hoes op met <strong>de</strong> naald, draai vervolgens <strong>de</strong> spuit<br />
verticaal zodat <strong>de</strong> hoes over <strong>de</strong> naald schuift en trek met <strong>de</strong> duim en wijsvinger <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
hand die <strong>de</strong> naald vasthoudt, <strong>de</strong> beschermhoes stevig op <strong>de</strong> naald.<br />
D. Toedieningsruimte<br />
De toedieningsruimte voldoet aan <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> voorwaar<strong>de</strong>n:<br />
o ● Gemakkelijk te reinigen ruimte waarbij wan<strong>de</strong>n en vloeren naadloos<br />
aansluiten<br />
o ● De ventilatievoud is 4 tot 6 en er is geen recirculatie<br />
o ● Materialen ten behoeve <strong>van</strong> calamiteiten zijn voorhan<strong>de</strong>n zoals extra<br />
persoonlijke beschermingsmid<strong>de</strong>len waaron<strong>de</strong>r een volgelaatsmasker met<br />
P3SL filter, materiaal om verspreiding <strong>van</strong> cytostatica tegen te gaan (zoals<br />
adsorptiemateriaal bij vloeistoffen) en <strong>de</strong> antidota die wor<strong>de</strong>n gebruikt bij<br />
extravasatie.
o ● In <strong>de</strong> onmid<strong>de</strong>llijke nabijheid bevindt zich een (nood)douche en een<br />
oogspoelvoorziening. De oogspoelvoorziening (oogdouche dan wel<br />
oogspoelfles) is zo dat bei<strong>de</strong> ogen voldoen<strong>de</strong> lang gespoeld kunnen wor<strong>de</strong>n en<br />
dat <strong>de</strong> ogen daarbij niet kunnen wor<strong>de</strong>n beschadigd.<br />
E. Gesloten en semi-gesloten toedieningssystemen<br />
Een gesloten systeem is een systeem waarbij tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> bereiding bij overdruk geen<br />
lucht <strong>van</strong>uit <strong>de</strong> cytostaticumflacon in <strong>de</strong> omgevingslucht terecht kan komen. Bij een<br />
semi-gesloten systeem kan lucht tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> bereiding bij overdruk uit <strong>de</strong><br />
cytostaticumflacon wel in <strong>de</strong> omgevingslucht terechtkomen, echter na het passeren<br />
<strong>van</strong> een filter.<br />
Een voorbeeld <strong>van</strong> een gesloten systeem is een systeem met een disposable spuit + een<br />
systeem met veiligheidspal en naald + een speciale spike met ballon + een vial.<br />
Een semi-gesloten systeem kan bestaan uit een zijlijn die gevuld is met neutrale<br />
vloeistof uit <strong>de</strong> infuuszak. Via naaldvrije aansluiting op <strong>de</strong> kunststofnaald wordt<br />
vloeistof uit <strong>de</strong> zak gehaald om het cytostaticum op te lossen. Op <strong>de</strong> vial is een spike<br />
bevestigd met een 0.2 micron hydrofoob filter ter voorkoming <strong>van</strong> aërosolen. Via <strong>de</strong><br />
luer-lock aansluiting op <strong>de</strong> spike kan <strong>de</strong> spuit met <strong>de</strong> neutrale vloeistof wor<strong>de</strong>n<br />
leeggespoten om het cytostaticum op te lossen in <strong>de</strong> vial.<br />
F. Reinigen <strong>van</strong> verpakkingen/toedieningssystemen<br />
Dit kan door het antidoturn <strong>van</strong> het cytostaticum of een zeepoplossing te gebruiken<br />
plus niet-vezelen<strong>de</strong> tissues; het afvalwater wordt via het riool afgevoerd.<br />
Een an<strong>de</strong>re metho<strong>de</strong> is: sprayen met 0.03 N NaOH (of basische zeepoplossing), dit 30<br />
secon<strong>de</strong>n in laten trekken. Vervolgens droog maken met een tissue. Daarna <strong>de</strong>ze<br />
bewerking herhalen met n-propanol.<br />
1) GMP-ziekenhuisfarmacie, hoofdstuk Z4 (han<strong>de</strong>lingen met risicovolle stoffen en<br />
preparaten), Berg et al, KNMP/NVZA, 1996.<br />
2) Deze risicoperio<strong>de</strong> is op verschillen<strong>de</strong> manieren te achterhalen, bijvoorbeeld bij <strong>de</strong><br />
apotheker of in het Zakboekje cytostatica (IKST, IKW, IKZ 1997).