Offerte aanvraagformulier - SFSVerzuim.nl
Offerte aanvraagformulier - SFSVerzuim.nl
Offerte aanvraagformulier - SFSVerzuim.nl
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
SFS770489(feb2011)a<br />
offerte-aanvraag<br />
gezondernemingsplan<br />
Waarom dit formulier?<br />
Met dit formulier kunt u een offerte opvragen<br />
voor één of meer modules van het Gezondernemingsplan.<br />
Gegevens werkgever<br />
Bedrijfsnaam ©_________________________________________________________________________©<br />
Aansluitingsnummer A&O ©_________________________________________________________________________©<br />
Contactpersoon ©_________________________________________________________________________©<br />
Telefoonnummer ©_________________________________________________________________________©<br />
Adres ©_________________________________________________________________________©<br />
Postcode en woonplaats ©__________________© ©_____________________________________________________©<br />
E-mailadres contactpersoon ©_________________________________________________________________________©<br />
Gewenste module(s)<br />
Verzuimverzekering ■ ZiekteLadderTotaalPolisEXTRA<br />
■ ZiekteScherm-/ZiekteDakPolis (vanaf 25 werknemers)<br />
Arbozorg ■ Totaalabonnement Arbozorg<br />
■ Maatwerk Arbozorg (vanaf 25 werknemers)<br />
Verzuimverzekering: ZiekteladderTotaalPolisEXTRA<br />
Eigenrisicotermijn ■ 2 weken ■ 6 weken<br />
■ 13 weken ■ 26 weken<br />
Gewenst uitkeringspercentage ■ 1e ziektejaar 100%, 2e ziektejaar 0%<br />
■ 1e ziektejaar 100%, 2e ziektejaar 60%<br />
■ 1e ziektejaar 100%, 2e ziektejaar 70%<br />
■ 1e halfjaar 95%, 2e halfjaar 85%, 3e halfjaar 70% en 4e halfjaar 60%<br />
Wij verzoeken u de onderstaande werknemersgegevens in te vullen.<br />
Het verzekerd bedrag is het dagloon per werknemer inclusief werkgeverslasten.<br />
Naam BSN Verzekerd bedrag per dag Parttime percentage<br />
©_________________________________________© ©______________________© ©______________________© ©______________________©<br />
©_________________________________________© ©______________________© ©______________________© ©______________________©<br />
©_________________________________________© ©______________________© ©______________________© ©______________________©<br />
©_________________________________________© ©______________________© ©______________________© ©______________________©<br />
©_________________________________________© ©______________________© ©______________________© ©______________________©<br />
Bij meerdere werknemers graag in een aparte bijlage meesturen<br />
1
Verzuimverzekering: ZiekteScherm-/ZiekteDakPolis<br />
(voor bedrijven met meer dan 25 werknemers)<br />
Gewenste dekking ■ ZiekteSchermPolis (50% van de schade boven het eigen behoud)<br />
■ ZiekteSchermPolis (75% van de schade boven het eigen behoud)<br />
■ ZiekteDakPolis (100% van de schade boven het eigen behoud)<br />
Werkgeverslasten meeverzekeren ■ Ja, 25% van het brutoloon ■ Nee<br />
Totale loonsom bedrijf excl.<br />
werkgeverslasten per jaar<br />
■ Ja, 50% van het brutoloon<br />
€ ©______________________________________________________________________©<br />
Historische verzuiminformatie<br />
Het verzuimpercentage van de afgelopen drie jaar is de basis voor de bepaling van<br />
de premie van de verzekering. Voeg een kopie van de verzuimcijfers van een erkende<br />
arbodienst bij. Wordt uw verzuimbegeleiding vanaf 2008 verzorgd door het ArboFlexiPlan<br />
dan hoeft u deze gegevens niet op te geven.<br />
Verzuimpercentage 2010 ©______________________________________________________________________©<br />
Verzuimpercentage 2009 ©______________________________________________________________________©<br />
Verzuimpercentage 2008 ©______________________________________________________________________©<br />
Zijn er in de laatste drie jaar<br />
bijzondere omstandigheden<br />
geweest die van invloed waren op<br />
de hoogte van het verzuim? ©______________________________________________________________________©<br />
Eventueel in een aparte bijlage toelichten.<br />
Totaalabonnement Arbozorg<br />
Totaalabonnement Arbozorg is een uitgebreid verzuimmanagementpakket<br />
(verzuimbegeleiding, casemanagement en re-integratiebegeleiding).<br />
Gewenste aanvullende diensten ■ 1e dagcontrole<br />
(Tegen een geringe meerprijs ■ 1e weekcontrole<br />
worden deze diensten standaard in<br />
■ 1e weekconsult bij controle-arts<br />
uw Totaalabonnement opgenomen.)<br />
■ 3e weekconsult bij controle-arts<br />
Gewenste contractduur ■ 1 jaar (4% korting op de verzekeringspremie)<br />
■ 3 jaar (6% korting op de verzekeringspremie)<br />
■ 5 jaar (7% korting op de verzekeringspremie)<br />
Ondertekening<br />
Naam ondertekenaar ©_________________________________________________________________________©<br />
Datum en plaats ©_________________________________________________________________________©<br />
Handtekening<br />
©_________________________________________________________________________©<br />
Het Gezondernemingsplan is een combinatie van verzuimverzekeringen en verzuimmanagement van SFS Verzekeringen* en het ArboFlexiPlan BV.<br />
* SFS Verzekeringen is de naam die Goudse Schadeverzekeringen NV gebruikt voor verzekeringen voor de schildersbranche.<br />
2
Change language