Aanvraagformulier in pdf - Euler Hermes
Aanvraagformulier in pdf - Euler Hermes
Aanvraagformulier in pdf - Euler Hermes
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Euler</strong> <strong>Hermes</strong> Kredietverzeker<strong>in</strong>g N.V.<br />
Postbus 70571<br />
5201 CZ ‘s-Hertogenbosch<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong> kredietverzeker<strong>in</strong>g<br />
1. Gegevens aanvrager<br />
Naam<br />
Adres<br />
Postcode Plaats<br />
Postbus Postcode Plaats<br />
Telefoon Fax<br />
Contactpersoon Functie<br />
Bankrelatie KvK nr.<br />
Website E-mail<br />
2. Algemene gegevens<br />
2.1 Geef een omschrijv<strong>in</strong>g van uw bedrijfsactiviteiten.<br />
Tel +31 (0)73 688 99 99<br />
Fax +31 (0)73 688 99 20<br />
www.eulerhermes.nl<br />
<strong>in</strong>fo@eulerhermes.nl<br />
KvK 16075555<br />
2.2 In welke branches zijn uw afnemers werkzaam (geef een procentuele verdel<strong>in</strong>g).<br />
2.3 Bent u lid van een brancheverenig<strong>in</strong>g? Zo ja welke?<br />
2.4 Heeft u een polis, kredietverzeker<strong>in</strong>g of bent u <strong>in</strong> het verleden verzekerd geweest? Ja Nee<br />
Maatschappij S<strong>in</strong>ds<br />
Dekk<strong>in</strong>g Vervaldag polis<br />
2.5 Zijn er bijzondere omstandigheden van toepass<strong>in</strong>g zoals consignatie, langlopende contracten,<br />
eigendomsvoorbehoud e.d.<br />
2.6 Zijn er geliëerde ondernem<strong>in</strong>gen die u wilt meeverzekeren? Zo ja, graag hieronder vermelden.
Geef bij onderstaande vragen aan <strong>in</strong> welke valuta u dit aanvraagformulier heeft <strong>in</strong>gevuld. Als bij alle gegevens dezelfde valuta van toepass<strong>in</strong>g is, hoeft u dit<br />
slechts één keer onderaan <strong>in</strong> te vullen.<br />
3. Omzetgegevens (verzekerbare omzet excl. particulieren, overheid, <strong>in</strong>tercompany en contante betal<strong>in</strong>g)<br />
3.1<br />
Land<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
8.<br />
9.<br />
10.<br />
Totaal<br />
Omzet Aantal debiteuren Betal<strong>in</strong>gscondities Valuta<br />
3.2 Omzetverwacht<strong>in</strong>g komend jaar B<strong>in</strong>nenland<br />
Buitenland<br />
3.3 Gemiddelde krediettermijn<br />
3.4 Wat is het totaal openstaand debiteurensaldo per kwartaal<br />
30.03.20 30.09.20<br />
30.06.20 30.12.20<br />
4. Debiteurengegevens (graag ontvangen wij een recente openstaande postenlijst)<br />
4.1<br />
Openstaand kredietbedrag Aantal debiteuren Totaal openstaand saldo Valuta<br />
0 - 2.500<br />
2.500 - 5.000<br />
5.000 - 10.000<br />
10.000 - 25.000<br />
25.000 - 100.000<br />
100.000 - 500.000<br />
Totaal<br />
> 500.000<br />
4.2 Ouderdomsanalyse openstaand saldo:<br />
Totaal debiteurensaldo Vervallen 30 - 60 dagen<br />
Niet vervallen Vervallen 60 - 90 dagen<br />
Vervallen 0 - 30 dagen Vervallen > 90 dagen
4.3 Specificatie belangrijkste afnemers<br />
Naam/adres/plaats Registratienr. KvK Kredietlimiet Huidig saldo<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
4.4 Zijn er dubieuze openstaande vorder<strong>in</strong>gen? Vermeld naam/land/bedrag. (evt. aparte bijlage meezenden)<br />
5. Historische gegevens<br />
Vermeld hier de bruto verliezen over de afgelopen 3 jaar (<strong>in</strong>cl. lopende <strong>in</strong>solventies), zonder aftrek van eventuele<br />
schade-uitker<strong>in</strong>gen door kredietverzekeraars of factormaatschappijen.<br />
5.1 B<strong>in</strong>nenland<br />
Jaar Omzet Totaal Grootste Aantal Naam/adres/plaats Reg.nr./Kvk<br />
20<br />
deb. verlies verlies verliezen<br />
20<br />
Huidig<br />
5.2 Buitenland<br />
Jaar Omzet Totaal Grootste Aantal Naam/adres/plaats Reg.nr. / Kvk<br />
20<br />
deb. verlies verlies verliezen<br />
20<br />
Huidig
6. Gegevens offerte<br />
6.1 Geef hier een korte omschrijv<strong>in</strong>g van de creditmanagement procedure b<strong>in</strong>nen de ondernem<strong>in</strong>g.<br />
6.2 Welke dekk<strong>in</strong>g wenst u voor uw kredietverzeker<strong>in</strong>g?<br />
◽ Gedekt percentage %<br />
◽ Gewenst eigen risico per jaar (optioneel)<br />
◽ Fabricage- of contractrisico meeverzekeren (optioneel) Ja Nee<br />
Als u het risico vóór uitvoer<strong>in</strong>g van een opdracht wenst mee te verzekeren, beantwoordt dan onderstaande vragen.<br />
◽ Bij welk gedeelte van uw omzet zijn er risico’s voor de uitvoer<strong>in</strong>g van een contract %<br />
◽ Wat is uw gemiddelde bruto marge %<br />
◽ Wat is de uitvoer<strong>in</strong>gstermijn van contracten met afnemers?<br />
Langste termijn gemiddelde termijn<br />
◽ Worden orders schriftelijk bevestigd? Ja Nee<br />
Met toepass<strong>in</strong>g van algemene verkoopvoorwaarden Ja Nee<br />
◽ Wat zijn uw betal<strong>in</strong>gsvoorwaarden en geef een korte toelicht<strong>in</strong>g op eventuele deel-/termijnbetal<strong>in</strong>gen<br />
(<strong>in</strong>dien van toepass<strong>in</strong>g)<br />
Gegevens tussenpersoon<br />
Naam Contactpersoon<br />
Adres<br />
Postcode Plaats<br />
Telefoon Fax E-mail<br />
Onderteken<strong>in</strong>g<br />
Alle gegevens <strong>in</strong> deze offerte zijn volledig en naar waarheid <strong>in</strong>gevuld. Digitale verzend<strong>in</strong>g geldt als onderteken<strong>in</strong>g van de offerte.<br />
Plaats<br />
Datum<br />
Naam<br />
Aantal bijlagen Onderteken<strong>in</strong>g<br />
Gegevens die van belang kunnen zijn voor deze offerteaanvraag welke niet <strong>in</strong> dit aanvraagformulier zijn<br />
opgenomen kunt u hieronder <strong>in</strong>vullen.<br />
Formulier bewaren Formulier pr<strong>in</strong>ten <strong>in</strong>fo@eulerhermes.nl
Change language