1. Chirurgische anatomie van de lumbale wervelzuil 2 ... - Bvnv
1. Chirurgische anatomie van de lumbale wervelzuil 2 ... - Bvnv
1. Chirurgische anatomie van de lumbale wervelzuil 2 ... - Bvnv
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Neurochirurgische Topics :<br />
Lage Rug<br />
2O MAART 2013<br />
UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS GENT, AULA P8<br />
LUMBALE ANATOMIE<br />
&<br />
CHIRURGISCHE<br />
TECHNIEKEN<br />
27-3-2013<br />
1
G. Hallaert,<br />
neurochirurg<br />
Columna<br />
Vertebralis<br />
Lumbalis<br />
Lumbale<br />
Wervelkolom<br />
Universitair Ziekenhuis Gent<br />
27-3-2013<br />
2
Inhoud<br />
Inleiding<br />
<strong>Chirurgische</strong> <strong>anatomie</strong><br />
Technieken : non-fusie<br />
posterieure discectomie<br />
laminectomie<br />
Technieken : fusie<br />
PLIF / TLIF<br />
ALIF<br />
MEESTAL BIJ DEGENERATIEF LIJDEN<br />
Meestal <strong>de</strong>generatief<br />
lij<strong>de</strong>n<br />
HERNIA & KANAALSTENOSE<br />
HERNIA<br />
27-3-2013<br />
3
Inleiding<br />
FREQUENTIE ?<br />
KOSTEN ?<br />
ANDERE ASPECTEN<br />
Feiten, cijfers,<br />
opmerkingen (1)<br />
Lage rugpijn (LBP) = 2<strong>de</strong> re<strong>de</strong>n om<br />
medische hulp te zoeken (1ste = ?)<br />
Lage rugpijn telt voor 15% <strong>van</strong> alle<br />
ziekteverlof<br />
Jaarlijkse inci<strong>de</strong>ntie = 5%<br />
Prevalentie (levenslang) = 60 - 90%<br />
27-3-2013<br />
4
Feiten, cijfers,<br />
opmerkingen (2)<br />
in 85% <strong>de</strong>r patiënten met LBP kan geen<br />
specifieke diagnose gesteld wor<strong>de</strong>n (hoeft<br />
ook niet)<br />
80 - 90% <strong>de</strong>r patiënten zal binnen <strong>de</strong> maand<br />
spontaan herstellen zon<strong>de</strong>r medische<br />
interventie (zelfs patiënten met hernia)<br />
meer dan 4 dagen bedrust is<br />
tegenaangewezen<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
Evolutie aantal posterieure fusies België<br />
bron: RIZIV<br />
posterieure <strong>lumbale</strong> fusies 1995 - 2011<br />
1995 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011<br />
PLIF / TLIF / Posterolat fusie (aantal)<br />
27-3-2013<br />
5
Evolutie uitgaven posterieure fusie België<br />
bron: RIZIV<br />
2500000<br />
2000000<br />
1500000<br />
1000000<br />
500000<br />
posterieure fusies euro's<br />
0<br />
1995 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011<br />
PLIF / TLIF / Posterolat fusie (€)<br />
An<strong>de</strong>re aspecten<br />
lij<strong>de</strong>nsdruk ! (pijn)<br />
sociaal (stigma !)<br />
economisch<br />
(werkonbekwaamheid)<br />
secundaire belangen<br />
27-3-2013<br />
6
<strong>Chirurgische</strong><br />
Anatomie<br />
Kort overzicht<br />
Gebruikelijke Begrippen<br />
Inleiding tot <strong>de</strong><br />
pathofysiologie<br />
Lumbale <strong>wervelzuil</strong><br />
wervels<br />
facetgewrichten<br />
pezen & ligamenten<br />
spieren (o.a. multifidi, met proprioreceptoren)<br />
discus<br />
neurale structuren: radices, dura mater<br />
27-3-2013<br />
7
columna vertebralis lumbalis<br />
5 <strong>lumbale</strong> wervels (overgangsanomalie = frequent)<br />
lumbaal wervellichaam<br />
pedikel / facetgewrichten (processus articularis sup en inf)<br />
27-3-2013<br />
8
Discus - tussenwervelschijf<br />
schok<strong>de</strong>mper: proteoglycanen, water<br />
Discus - tussenwervelschijf<br />
27-3-2013<br />
9
DISCUS : beweeglijkheid - SCHOKDEMPER<br />
biomechanica<br />
MOdic 1<br />
27-3-2013<br />
10
MODIC 2<br />
MODIC 3<br />
27-3-2013<br />
11
FACETGEWRICHTEN<br />
ligamenten & facetgewrichten<br />
SPIEREN : oppervlakkig<br />
27-3-2013<br />
12
spieren: diep<br />
spieren: diep<br />
proprioreceptoren !!!!<br />
27-3-2013<br />
13
zenuwen<br />
ZENUWEN (cauda equina)<br />
27-3-2013<br />
14
Lumbo-<br />
ischialgie<br />
Lumbo - ischialgie<br />
pijn in <strong>de</strong> lage rug<br />
maar vaak ook uitstralen<strong>de</strong><br />
pijn in één been, of zelfs<br />
bei<strong>de</strong> benen<br />
<strong>de</strong>rmatoom (L4 - L5 - S1)<br />
27-3-2013<br />
15
Pijnbanen (ascen<strong>de</strong>rend)<br />
nociceptief<br />
Enkel structuren die door<br />
pijngevoelige zenuwvezels<br />
geïnnerveerd wor<strong>de</strong>n, kunnen pijn<br />
veroorzaken.<br />
“NO NERVE,<br />
NO PAIN” (?)<br />
27-3-2013<br />
16
Nociceptieve vezels<br />
<strong>lumbale</strong> wervelkolom<br />
musculatuur<br />
facetgewrichten<br />
ligament vlakbij discus<br />
myofasciale pijn<br />
facettaire pijn<br />
discogene pijn<br />
Ischialgie<br />
rechtstreekse druk op <strong>de</strong><br />
zenuwwortel<br />
klassiek door een „laterale‟ hernia<br />
behan<strong>de</strong>ling<br />
conservatief !<br />
chirurgisch: herniëctomie -<br />
discectomie<br />
27-3-2013<br />
17
NON - FUSIE<br />
* DISCECTOMIE<br />
(FORAMINOTOMIE)<br />
* LAMINECTOMIE<br />
Chirurgie<br />
Posterieure<br />
Discectomie<br />
FUSIE<br />
* ALIF<br />
* PLIF - TLIF<br />
* 360° FUSIE<br />
27-3-2013<br />
18
Technisch<br />
open posterieure discectomie<br />
micro-discectomie<br />
micro-endoscopische-discectomie (MED)<br />
micro-tubulaire-discectomie (MTD)<br />
hernia<br />
27-3-2013<br />
19
types hernia (anatomische locatie)<br />
MRI T2 hernia L4-5<br />
27-3-2013<br />
20
Techniek Posterieure discectomie<br />
genupectorale houding - scopie - huidincisie - ecartement spieren - microscoop<br />
ECARTEMENT VAN DE RADIX !<br />
herniëctomie<br />
27-3-2013<br />
21
Animatiefilm :<br />
insnij<strong>de</strong>n discus bij<br />
posterieure discectomie<br />
Posterieure<br />
Discectomie: doel<br />
opheffen <strong>van</strong> <strong>de</strong> druk op <strong>de</strong><br />
radix<br />
ipso facto: pijnreductie<br />
enkel hernia wegnemen of zo<br />
grondig mogelijke discectomie<br />
radicalis totalis ?<br />
27-3-2013<br />
22
Posterieure<br />
discectomie:<br />
Complicaties<br />
bloeding<br />
DVT / longembool<br />
infectie (discitis - radiculitis)<br />
blijven<strong>de</strong> rugpijn<br />
instabiliteit<br />
elongatietrauma radix (bvb drop foot)<br />
CSF-lek (acci<strong>de</strong>ntele dura-opening)<br />
Decompressieve<br />
Laminectomie<br />
27-3-2013<br />
23
<strong>de</strong>generatieve kanaalstenose<br />
sagittaal - mr myelografie<br />
<strong>de</strong>generatieve kanaalstenose<br />
axiaal T2<br />
27-3-2013<br />
24
FORAMINOTOMIE<br />
lumbaal wervellichaam : laminectomie<br />
foraminotomie : extra bot weghalen thv <strong>de</strong> recessus lateralis (instabiliteit ?)<br />
Animatiefilm :<br />
optre<strong>de</strong>n <strong>van</strong><br />
<strong>de</strong>generatieve<br />
veran<strong>de</strong>ringen in <strong>de</strong><br />
<strong>lumbale</strong> wervelkolom<br />
27-3-2013<br />
25
Decompressieve<br />
Laminectomie<br />
meestal bij neurogene<br />
claudicatio en/of<br />
lumboischialgie<br />
vaak meer<strong>de</strong>re niveau‟s<br />
geen fusie<br />
ook openen neuroforamina<br />
incisie laminectomie<br />
27-3-2013<br />
26
otwegname<br />
maar: flavum hypertrofie<br />
Decompressieve laminectomie:<br />
complicaties<br />
bloeding (indien uitgesproken:<br />
cauda equina syndroom - zeldzaam)<br />
infectie<br />
CSF-lek (acci<strong>de</strong>ntele dura-opening)<br />
instabiliteit<br />
DVT / longembool<br />
27-3-2013<br />
27
FUSIEtechnieken<br />
ALIF<br />
PLIF - TLIF<br />
360° fusie<br />
Lumbale Fusie<br />
Intervertebrale fusie<br />
discectomie + „kooi‟ tussen <strong>de</strong> wervels<br />
Posterolaterale fusie<br />
DOEL<br />
=<br />
AANEENGROEIEN VAN<br />
DE WERVELS<br />
pedikelschroeven zon<strong>de</strong>r intervertebrale kooi<br />
maar wel botgreffes rondom schroeven en<br />
interlaminair<br />
27-3-2013<br />
28
doel = aaneengroeien<br />
• dus,<br />
• <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rliggen<strong>de</strong> vooron<strong>de</strong>rstelling luidt dat<br />
• beweeglijkheid <strong>van</strong> <strong>de</strong> wervels pijn veroorzaakt of<br />
on<strong>de</strong>rhoudt<br />
• ofwel<br />
• dat fusie onvermij<strong>de</strong>lijk is omdat anatomische<br />
structuren opgeofferd wor<strong>de</strong>n en zo <strong>de</strong> stabiliteit <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>lumbale</strong> wervels bedreigt<br />
Stappen<br />
pedikelschroeven<br />
<strong>de</strong>compressie neurale structuren (laminectomie -<br />
facetectomie)<br />
discectomie<br />
kooi plaatsen (= intervertebrale fusie)<br />
27-3-2013<br />
29
kooi - Cage<br />
zimmer - trabecular metal (TM) (rechts on<strong>de</strong>r: peek)<br />
Osteosynthesemateriaal<br />
meer<strong>de</strong>re firma‟s (DePuySynthes, Stryker, Medtronic, Zimmer,<br />
...)<br />
schroeven, staven : titanium (polyaxiaal)<br />
kooien : PEEK, trabecular metal<br />
botgreffes :<br />
autoloog<br />
heteroloog (botbank)<br />
botsubstituut<br />
27-3-2013<br />
30
Pedikelschroeven<br />
PLaatsen pedikelschroeven<br />
27-3-2013<br />
31
plaatsen pedikelschroeven<br />
rx eindresultaat (zon<strong>de</strong>r staven)<br />
27-3-2013<br />
32
Voor<strong>de</strong>el<br />
pedikelschroeven<br />
directe immobilisatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> wervels<br />
verhogen <strong>de</strong> „fusie-graad‟ in vgl met „standalone‟<br />
technieken (dus enkel kooi, geen<br />
schroeven)<br />
tegenwoordig: stand-alone technieken<br />
quasi volledig verlaten<br />
schroeven (polyaxiaal)<br />
zimmer (pathfin<strong>de</strong>r - minimaal invasief)<br />
27-3-2013<br />
33
Lumbale fusie<br />
technieken<br />
Lumbale fusie technieken<br />
ALIF (anterieure <strong>lumbale</strong><br />
intervertebrale fusie)<br />
PLIF - TLIF (posterolaterale<br />
- transforaminale<br />
intervertebrale fusie)<br />
360° fusie<br />
27-3-2013<br />
34
Anterieure<br />
Lumbale<br />
Intercorporele<br />
Fusie<br />
ULRICH KOOI<br />
ALIF<br />
voor<strong>de</strong>len - na<strong>de</strong>len<br />
geen spiertrauma eigenlijke rugmusculatuur<br />
geen penetratie spinale kanaal<br />
geen tractie dura / radices<br />
grondige discectomie<br />
complicaties hoger (bena<strong>de</strong>ring !)<br />
specifieke complicaties<br />
2<strong>de</strong> operatie nodig voor pedikelschroeven<br />
proximaal <strong>van</strong> L4 (L3): laterale bena<strong>de</strong>ring<br />
27-3-2013<br />
35
alif - techniek<br />
Ulrich kooi<br />
ALIF - complicatie<br />
links: S1 schroef / rechts: subsi<strong>de</strong>nce<br />
27-3-2013<br />
36
ALIF: complicaties<br />
alle <strong>van</strong> “buikchirurgie” + spinale chirurgie<br />
bloeding, infectie, DVT, longembool<br />
scha<strong>de</strong> aan <strong>de</strong> grote bloedvaten (aa en vv iliacae, zelfs aorta)<br />
darmbeschadiging<br />
beschadiging autonome plexus<br />
retrogra<strong>de</strong> ejaculatie (tot 5%)<br />
chyle-lek (lymfocoele)<br />
ureterocoele<br />
etc<br />
Posterieure<br />
Intervertebrale<br />
Fusie<br />
PEEK - kooi (Zimmer)<br />
27-3-2013<br />
37
Posterieure fusie:<br />
technieken<br />
Posterieure Lumbale Intervertebrale Fusie (PLIF)<br />
Transforaminale Lumbale Intervertebrale Fusie<br />
(TLIF)<br />
Laterale Lumbale Intervertebrale Fusie (LLIF,<br />
XLIF, DLIF)<br />
Axiale Lumbale Intervertebrale Fusie (Ax-LIF)<br />
Minimaal invasieve technieken<br />
Posterieure fusie:<br />
voor<strong>de</strong>len - na<strong>de</strong>len<br />
één operatie voor schroeven & kooi<br />
spinaal kanaal kan volledig vrijgemaakt wor<strong>de</strong>n<br />
neuroforamen kan <strong>van</strong> posterieur (volledig)<br />
geopend wor<strong>de</strong>n<br />
openen spinaal kanaal (fibrose)<br />
tractie op neurale structuren (neuropathische pijn<br />
?)<br />
spiertrauma (myofasciaal syndroom ?)<br />
27-3-2013<br />
38
Essentiële verschillen<br />
PLIF - TLIF<br />
kooi wordt bij TLIF <strong>van</strong> meer lateraal ingebracht<br />
min<strong>de</strong>r (of liefst geen) tractie op dura / radix bij<br />
TLIF dan bij PLIF<br />
via TLIF wordt slechts één kooi ingebracht (bij PLIF<br />
2 kooien)<br />
PLIF techniek<br />
27-3-2013<br />
39
Plif techniek<br />
TLIF - techniek<br />
27-3-2013<br />
40
TLIF - Techniek<br />
TLIF - techniek<br />
27-3-2013<br />
41
PLIF<br />
TLIF<br />
TLIF - fluoroscopisch<br />
PROEF KOOI<br />
27-3-2013<br />
42
DEFINITIEVE KOOI (PEEK)<br />
tlif - fluoroscopisch<br />
TLIF / PLIF:<br />
complicaties<br />
bloeding, DVT, longembool<br />
infectie<br />
neurogene scha<strong>de</strong><br />
dura-lek<br />
tractie op <strong>de</strong> zenuwwortel (drop foot,<br />
neuropathische pijn)<br />
“hardware”-problemen<br />
27-3-2013<br />
43
Osteosynthese-gerelateer<strong>de</strong><br />
(“hardware”) complicaties<br />
slechte positie kooi<br />
subsi<strong>de</strong>nce kooi<br />
slechte positie schroef<br />
non-union (pseudartrose)<br />
loosening<br />
360° Fusie<br />
27-3-2013<br />
44
360° fusie<br />
voor<strong>de</strong>len - na<strong>de</strong>len<br />
meest rigie<strong>de</strong> (directe) fixatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> LWK<br />
tevens facettaire immobilisatie<br />
meest volledige discectomie<br />
hoogste fusie-ratio<br />
2 operaties<br />
dus 2x mogelijke complicaties<br />
zéér invasief<br />
MEESTAL: ALIF GECOMBINEERD MET PERCUTANE PEDIKELSCHROEVEN<br />
links: hybri<strong>de</strong> constructie - rechts: 360° fusie<br />
combinatie ALIF en pedikelschroeven<br />
27-3-2013<br />
45
Indicaties voor<br />
fusie<br />
?<br />
indicatie - discussie<br />
27-3-2013<br />
46
Indicatie - discussie<br />
welke klachten ?<br />
klinisch on<strong>de</strong>rzoek ?<br />
radiologie ?<br />
leeftijd ?<br />
co-morbiditeit ?<br />
Indicaties voor <strong>lumbale</strong><br />
fusie<br />
compressie-fenomenen (druk op dura / radix)<br />
(recidiveren<strong>de</strong>) hernia<br />
neuroforaminaal stenose (hernia,<br />
facethypertrofie, ...)<br />
kanaalstenose (hernia, flavumhypertrofie, ...)<br />
discopathie<br />
27-3-2013<br />
47
Indicaties voor <strong>lumbale</strong><br />
fusie<br />
controverse<br />
discussie<br />
verschillen<strong>de</strong> opvattingen /<br />
stromingen / filosofie<br />
Samengevat<br />
27-3-2013<br />
48
Back surgery<br />
is not the<br />
common final<br />
pathway for<br />
everyone with<br />
backpain.<br />
QuickTime and a<br />
<strong>de</strong>compressor<br />
are nee<strong>de</strong>d to see this picture.<br />
27-3-2013<br />
49
Change language