Downloaden - Fbto

03
Situatieschets
van de aanvaring
04
Schadegegevens
05
Aangifte
06
Rekeningnummer
(IBAN)
07
Slotverklaring
Heeft u vragen?
Kijk op fbto.nl
of bel
(058) 234 59 10
Postadres
Postbus 318
8901 BC Leeuwarden
Omschrijving van het ongeval (eventueel op afzonderlijk vel vervolgen)
Vaartuig A (verzekerde) Vaartuig B (tegenpartij)
Naam schipper Naam schipper
Handtekening Handtekening
Is deze schade al gemeld? nee ja, gemeld bij maatschappij
Zijn er - indien er sprake is van diefstal - braaksporen geconstateerd? nee ja, te weten
Waar bevindt zich het vaartuig?
Reparateur
Naam Adres
Postcode Plaats
Werd het vaartuig op een boottrailer, gekoppeld aan een auto, vervoerd? nee ja, kenteken auto
Bij diefstal altijd aangifte doen bij de politie: bewijsstukken bijsluiten s.v.p.
Is er politie aanwezig geweest? ja nee
Wat is uw rekeningnummer (IBAN)?
Uw IBAN is het huidige nummer van uw betaalrekening, met daarvóór een aantal cijfers en letters. U vindt uw IBAN op het
afschrift van uw betaalrekening of via internetbankieren. Kijk voor meer informatie ook op www.overopiban.nl.
Ondergetekende verklaart:
- bovengenoemde vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord
en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
- dit schadeformulier en eventueel nog nadere informatie aan FBTO te verstrekken zodat FBTO de omvang van de
schade en het recht op uitkering kan vaststellen.
Woonplaats Datum
Handtekening
Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen
de Achmea Groep voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, ter voorkoming en
bestrijding van fraude, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord
acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doel hiervan is risico’s te beheersen
en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het van toepassing zijnde privacyreglement. Wij
kunnen uw persoonsgegevens ook gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten. Als u hier geen
prijs op stelt, dan kunt u dit schriftelijk melden bij FBTO, Postbus 318, 8901 BC Leeuwarden of FBTO via info@fbto.nl.
FBTO is een handelsnaam van Achmea Schadeverzekeringen N.V., K.v.K. 08053410, geregistreerd bij de AFM.