Downloaden - Fbto
Downloaden - Fbto
Downloaden - Fbto
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
092 13 02<br />
01<br />
Uw persoonlijke<br />
schadegegevens<br />
02<br />
Gegevens<br />
vaartuig(en)<br />
Pleziervaartuig<br />
Schade-aangifteformulier<br />
Schadenummer (in te vullen door FBTO)<br />
Polisnummer Datum schade<br />
Plaats vaarwater Tijdstip<br />
Letselschade nee ja, toelichting Is er andere materiële schade dan aan het vaartuig?<br />
Getuigen<br />
nee ja, toelichting<br />
Naam Adres Postcode Woonplaats<br />
VAARTUIG A (verzekerde)<br />
Naam en voorletters<br />
Adres<br />
Postcode<br />
Woonplaats<br />
Telefoon privé<br />
E-mail<br />
VAARTUIG<br />
Naam<br />
Merk<br />
Type<br />
Motor<br />
Bouwjaar<br />
VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ<br />
Naam<br />
Polisnummer<br />
wa wa casco<br />
Waar bestaat de schade uit?<br />
Geschat schadebedrag<br />
€<br />
Zet een kruis (X) in elk van de<br />
desbetreffende vakjes om de<br />
situatieschets te verduidelijken.<br />
1 Lag afgemeerd 1<br />
2 Voer haven uit 2<br />
3 Voer haven in 3<br />
4 Verliet lig-/ankerplaats 4<br />
5 Ging aanleggen/<br />
ging voor anker 5<br />
6 Veranderde van koers 6<br />
7 Ging overstag 7<br />
8 Gijpte 8<br />
9 Voer over bakboord 9<br />
10 Voer over stuurboord 10<br />
11 Voer aan loef 11<br />
12 Voer aan lij 12<br />
13 Liep op 13<br />
14 Tegenpartij gaf geen<br />
voorrang 14<br />
15 Gaf geen voorrang 15<br />
16 Voer op hoofdvaarwater 16<br />
17 Voer op nevenvaarwater 17<br />
18 Voer stroomopwaarts 18<br />
19 Voer stroomafwaarts 19<br />
20 Varend onder zeil 20<br />
21 Varend op de motor 21<br />
22 Liggend op de wal 22<br />
23 Verhuurd 23<br />
24 Deelnemend aan wedstrijd 24<br />
VAARTUIG B (tegenpartij)<br />
Naam en voorletters<br />
Adres<br />
Postcode<br />
Woonplaats<br />
Telefoon privé<br />
E-mail<br />
VAARTUIG<br />
Naam<br />
Merk<br />
Type<br />
Motor<br />
Bouwjaar<br />
VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ<br />
Naam<br />
Polisnummer<br />
wa wa casco<br />
Waar bestaat de schade uit?<br />
Geschat schadebedrag<br />
€<br />
Vul s.v.p. ook de achterzijde van dit formulier in.
03<br />
Situatieschets<br />
van de aanvaring<br />
04<br />
Schadegegevens<br />
05<br />
Aangifte<br />
06<br />
Rekeningnummer<br />
(IBAN)<br />
07<br />
Slotverklaring<br />
Heeft u vragen?<br />
Kijk op fbto.nl<br />
of bel<br />
(058) 234 59 10<br />
Postadres<br />
Postbus 318<br />
8901 BC Leeuwarden<br />
Omschrijving van het ongeval (eventueel op afzonderlijk vel vervolgen)<br />
Vaartuig A (verzekerde) Vaartuig B (tegenpartij)<br />
Naam schipper Naam schipper<br />
Handtekening Handtekening<br />
Is deze schade al gemeld? nee ja, gemeld bij maatschappij<br />
Zijn er - indien er sprake is van diefstal - braaksporen geconstateerd? nee ja, te weten<br />
Waar bevindt zich het vaartuig?<br />
Reparateur<br />
Naam Adres<br />
Postcode Plaats<br />
Werd het vaartuig op een boottrailer, gekoppeld aan een auto, vervoerd? nee ja, kenteken auto<br />
Bij diefstal altijd aangifte doen bij de politie: bewijsstukken bijsluiten s.v.p.<br />
Is er politie aanwezig geweest? ja nee<br />
Wat is uw rekeningnummer (IBAN)?<br />
Uw IBAN is het huidige nummer van uw betaalrekening, met daarvóór een aantal cijfers en letters. U vindt uw IBAN op het<br />
afschrift van uw betaalrekening of via internetbankieren. Kijk voor meer informatie ook op www.overopiban.nl.<br />
Ondergetekende verklaart:<br />
- bovengenoemde vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord<br />
en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;<br />
- dit schadeformulier en eventueel nog nadere informatie aan FBTO te verstrekken zodat FBTO de omvang van de<br />
schade en het recht op uitkering kan vaststellen.<br />
Woonplaats Datum<br />
Handtekening<br />
Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen<br />
de Achmea Groep voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, ter voorkoming en<br />
bestrijding van fraude, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord<br />
acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doel hiervan is risico’s te beheersen<br />
en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het van toepassing zijnde privacyreglement. Wij<br />
kunnen uw persoonsgegevens ook gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten. Als u hier geen<br />
prijs op stelt, dan kunt u dit schriftelijk melden bij FBTO, Postbus 318, 8901 BC Leeuwarden of FBTO via info@fbto.nl.<br />
FBTO is een handelsnaam van Achmea Schadeverzekeringen N.V., K.v.K. 08053410, geregistreerd bij de AFM.
Change language