Pillen en praten ofte psychiatrie en psychoanalyse - Mark Kinet
Pillen en praten ofte psychiatrie en psychoanalyse - Mark Kinet
Pillen en praten ofte psychiatrie en psychoanalyse - Mark Kinet
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Pill<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> prat<strong>en</strong><br />
Ofte <strong>psychiatrie</strong> <strong>en</strong> <strong>psychoanalyse</strong><br />
(Lezing oktober 1998 in Leuv<strong>en</strong> <strong>en</strong> Brugge in het kader van de postuniversitaire<br />
vorming van de KULeuv<strong>en</strong>)<br />
<strong>Mark</strong> <strong>Kinet</strong><br />
1. Inleiding<br />
To<strong>en</strong> Professor Igodt mij opbelde met de vraag of ik e<strong>en</strong> lezing wou gev<strong>en</strong> in het<br />
kader van de postuniversitaire vorming rond het thema farmacotherapie <strong>en</strong><br />
psychotherapie was ik vereerd, maar vooral verwonderd. Ik beschouw mijzelf<br />
ge<strong>en</strong>szins als e<strong>en</strong> expert in deze materie, kan <strong>en</strong>kel op e<strong>en</strong> persoonlijke <strong>en</strong> dus per<br />
definitie beperkte wijze getuig<strong>en</strong>is aflegg<strong>en</strong> van mijn eig<strong>en</strong> klinische werkwijze<br />
als psychiater <strong>en</strong> psychoanalytisch therapeut. In het beste geval levert dit dan stof<br />
op tot discussie.<br />
Sta mij toe met e<strong>en</strong> preliminaire vaststelling te beginn<strong>en</strong>. Hoewel de<br />
Depressiekliniek wordt gefundeerd door e<strong>en</strong> psychoanalytische behandelfilosofie<br />
<strong>en</strong> de afdeling klinisch psychotherapeutisch is gestructureerd, wordt bij pakweg<br />
twee derd<strong>en</strong> van de opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> psychofarmaca voorgeschrev<strong>en</strong>.Hieruit<br />
mag geredelijk blijk<strong>en</strong> dat farmacotherapie in onze psychotherapeutische werking<br />
e<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijke <strong>en</strong> daadwerkelijke rol speelt.<br />
Dit is niet verwonderlijk. Vroeger heette deze afdeling ‘Algem<strong>en</strong>e Psychiatrie’ <strong>en</strong><br />
nog steeds komt e<strong>en</strong> brede waaier aan psychopathologie op de afdeling terecht:<br />
Stemmingsstoorniss<strong>en</strong>, psychos<strong>en</strong>, ernstige neurotische <strong>en</strong>/of<br />
persoonlijkheidsstoorniss<strong>en</strong>. De naamgeving fungeert als ingangspoort, als<br />
trechter <strong>en</strong> wordt weerspiegeld in het feit dat ongeveer twee derd<strong>en</strong> van de<br />
patiënt<strong>en</strong> zich o.a. met depressieve aanmeldingsklacht<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>ter<strong>en</strong>.<br />
Sinds 1938 met ECT, 1940 met F<strong>en</strong>ytoïne, 1949 met Lithium, 1952 met<br />
Chloorpromazine, de jar<strong>en</strong> ’50 met tricyclische antidepressiva <strong>en</strong> MAO-remmers<br />
<strong>en</strong> 1960 met chloordiazepoxide heeft de biologische behandeling e<strong>en</strong> vaste <strong>en</strong><br />
onmisbare plaats verworv<strong>en</strong> in de psychiatrische praktijk <strong>en</strong> dan meer in het<br />
bijzonder voor de zgn. majeure psychiatrische stoorniss<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> oordeelkundig<br />
gebruik van psychofarmaca volg<strong>en</strong>s the state of the art is e<strong>en</strong> absolute must<br />
geword<strong>en</strong> voor elk rechtgeaard, ook psychotherapeutisch of psychoanalytisch<br />
geschoold psychiater.<br />
Dit alles belet echter niet dat ik pill<strong>en</strong> spontaan aan de rand van het therapeutisch<br />
gebeur<strong>en</strong> op de Depressiekliniek zou situer<strong>en</strong>. Het is iets waar wij relatief weinig
aan d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> of over sprek<strong>en</strong>. En is dat omdat ik tot de collega’s behoor die sam<strong>en</strong><br />
met Professor Van D<strong>en</strong> Hoofdakker, alias Rutger Kopland, hoogleraar te<br />
Groning<strong>en</strong> <strong>en</strong> emin<strong>en</strong>t biologisch psychiater, geërgerd rak<strong>en</strong> door het feit dat op<br />
congress<strong>en</strong> <strong>en</strong> in wet<strong>en</strong>schappelijke tijdschrift<strong>en</strong> vnl. over <strong>psychiatrie</strong> wordt<br />
gesprok<strong>en</strong> in term<strong>en</strong> van cijfers, neurotransmittor<strong>en</strong> <strong>en</strong> ratt<strong>en</strong>?<br />
Is het omdat ik ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> van de collega’s b<strong>en</strong> die dit beroep veeleer hebb<strong>en</strong><br />
gekoz<strong>en</strong> vanuit e<strong>en</strong> fascinatie voor de m<strong>en</strong>s <strong>en</strong> zijn psychodrama’s, die vreemde<br />
rechtoplop<strong>en</strong>de species waar zowel Dutroux als Gandhi, Joyce zowel als Eddy<br />
Wally toe behor<strong>en</strong>. Niet het natuurlijke als datg<strong>en</strong>e wat de m<strong>en</strong>s met andere<br />
lev<strong>en</strong>svorm<strong>en</strong> geme<strong>en</strong> heeft, maar het cultuurlijke als dat wat hem daarvan<br />
onderscheidt, tot deze diepte wou ik immers doordring<strong>en</strong>. Tot het m<strong>en</strong>schliche,<br />
alzum<strong>en</strong>schliche, die Grote Ander rondom <strong>en</strong> binn<strong>en</strong> mij.<br />
Ne<strong>en</strong>, het heeft niets met dergelijke allerindividueelste expressies van de<br />
allerindividueelste emoties te mak<strong>en</strong>. Deze og<strong>en</strong>schijnlijke contradictie tuss<strong>en</strong><br />
daad (psychofarmaca voorschrijv<strong>en</strong>) <strong>en</strong> woord ( psychotherapie bedrijv<strong>en</strong>) vloeit<br />
voort uit de spanningsverhouding tuss<strong>en</strong> twee alteriteit<strong>en</strong>: het medisch model <strong>en</strong><br />
het psychoanalytisch model. En dan vnl. in zoverre zij e<strong>en</strong> radicaal andere ethiek<br />
<strong>en</strong> epistemologie implicer<strong>en</strong>.<br />
Ik zal hier zo summier mogelijk wat dieper op ingaan.<br />
2. Medisch model vs. Psychoanalytisch model<br />
Farmacotherapie is bij uitstek e<strong>en</strong> medische act. Psychofarmacotherapie is bij<br />
uitstek e<strong>en</strong> medisch-psychiatrische act. Psychiatrie is e<strong>en</strong> subspecialisme van de<br />
g<strong>en</strong>eeskunde. En wat is g<strong>en</strong>eeskunde? G<strong>en</strong>eeskunde is e<strong>en</strong> toegepaste<br />
natuurwet<strong>en</strong>schap d.w.z. zij wil haar proefondervindelijk opgedane k<strong>en</strong>nis over de<br />
natuur toepass<strong>en</strong> om de nood van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> te l<strong>en</strong>ig<strong>en</strong>, het lijd<strong>en</strong> te verzacht<strong>en</strong>, de<br />
ziekt<strong>en</strong> te g<strong>en</strong>ez<strong>en</strong>. Zij gaat daarbij op zoek naar objectief vaststell<strong>en</strong> feit<strong>en</strong> want<br />
op e<strong>en</strong> juiste inschatting hiervan berust volg<strong>en</strong>s haar het succes van de<br />
behandeling.<br />
Medisch-psychiatrisch bekek<strong>en</strong> is het symptoom e<strong>en</strong> tek<strong>en</strong> van ziekte. De<br />
psychiater heeft als g<strong>en</strong>eesheer niet zozeer aandacht voor het particuliere in de<br />
patiënt maar voor wat in die patiënt verwijst naar e<strong>en</strong> algeme<strong>en</strong>heid: e<strong>en</strong><br />
syndroom, e<strong>en</strong> ziekte die e<strong>en</strong> plaats heeft in de op dat mom<strong>en</strong>t geld<strong>en</strong>de<br />
taxonomie, in de g<strong>en</strong>eeskunde nosologie g<strong>en</strong>oemd. Nosologie die moet toelat<strong>en</strong><br />
de m<strong>en</strong>sheid op te del<strong>en</strong> in wij de normal<strong>en</strong> <strong>en</strong> zij de abnormal<strong>en</strong>. In dit verband<br />
e<strong>en</strong> dubbele kritische kanttek<strong>en</strong>ing. T<strong>en</strong> eerste: sinds Syd<strong>en</strong>ham huldigt de<br />
g<strong>en</strong>eeskunde het ziektebegrip. Er bestaan ziektesoort<strong>en</strong> zoals er plant<strong>en</strong>- <strong>en</strong><br />
diersoort<strong>en</strong> bestaan. De DSM IV kunn<strong>en</strong> we in dit verband beschouw<strong>en</strong> als e<strong>en</strong><br />
gedeg<strong>en</strong>eerde karikatuur van de nosologie. Stel u voor dat we voor de ‘diagnose’<br />
van e<strong>en</strong> roos zoud<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> kiez<strong>en</strong> uit de volg<strong>en</strong>de descriptieve (of zo u wil:<br />
morfologische) criteria. Er is sprake van e<strong>en</strong> roos als drie van de zes volg<strong>en</strong>de<br />
criteria zijn vervuld… Plantkundige zoud<strong>en</strong> ons uitlach<strong>en</strong> met zulk e<strong>en</strong><br />
taxonomie!
T<strong>en</strong> tweede: lange tijd heeft de g<strong>en</strong>eeskunde e<strong>en</strong> andere zi<strong>en</strong>swijze gehuldigd dan<br />
deze van de ziekt<strong>en</strong> <strong>en</strong> ziektesoort<strong>en</strong>, nl. deze van Hippocrates, waarbij ziekte<br />
beschouwd werd als resultante van of het symptoom van dysharmonische basale<br />
kracht<strong>en</strong>. Ik vermeld dit hier omdat dit g<strong>en</strong>eeskundig paradigma is terug te vind<strong>en</strong><br />
in e<strong>en</strong> meer psychodynamisch ziektebegrip alsook in wat ik zou noem<strong>en</strong> <strong>en</strong> later<br />
zal uitwerk<strong>en</strong>: e<strong>en</strong> psychodynamische farmacotherapie.<br />
Maar we ker<strong>en</strong> terug naar de draad van ons verhaal. Bij het symptoom als tek<strong>en</strong><br />
van ziekt<strong>en</strong>, m.a.w. in het medisch model is het de taak van de g<strong>en</strong>eesheerpsychiater<br />
zich op verantwoorde wijze over de patiënt te ontferm<strong>en</strong> d.w.z. met<br />
deskundige k<strong>en</strong>nis van zak<strong>en</strong> verplicht <strong>en</strong> onmiddellijk bijstand te verl<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> dit<br />
volg<strong>en</strong>s het paradigma van wat ik zou noem<strong>en</strong> e<strong>en</strong> materiële act. Ge<strong>en</strong> woord<strong>en</strong><br />
maar dad<strong>en</strong> <strong>en</strong> zonder dral<strong>en</strong>. Het symptoom moet weg, de dader betrapt, het<br />
euvel gelokaliseerd, de rotte plek weggesned<strong>en</strong>. Kortom het ziekte-tek<strong>en</strong> moet<br />
weg <strong>en</strong> liefst cito, tuto <strong>en</strong> iucunde, d.w.z. snel, op betrouwbare wijze <strong>en</strong> met<br />
minimale hinder voor de patiënt. Dit alles is zeer belangrijk <strong>en</strong> waardevol <strong>en</strong><br />
vormt één van de pol<strong>en</strong> waardoor wij ons in ons optred<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> leid<strong>en</strong>.<br />
Daarteg<strong>en</strong>over staat echter e<strong>en</strong> radicaal andere, psychoanalytische<br />
b<strong>en</strong>aderingswijze. Hier wordt de patiënt niet louter gezi<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> object dat<br />
drager is van klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> symptom<strong>en</strong>, ziektetek<strong>en</strong>s g<strong>en</strong>aamd <strong>en</strong> waarover m<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
als objectief geld<strong>en</strong>d wet<strong>en</strong> zou kunn<strong>en</strong> ontwikkel<strong>en</strong>. Hij is ge<strong>en</strong> kapot lijd<strong>en</strong>d<br />
voorwerp dat behandeld wordt onder de verantwoordelijkheid van de arts. De arts<br />
die hiertoe de autoriteit of het recht ontle<strong>en</strong>t aan zijn wet<strong>en</strong>schappelijkheid <strong>en</strong> die<br />
de patiënt opdraagt of voorschrijft dat medicijn te nem<strong>en</strong> of zich zo wel <strong>en</strong> zo niet<br />
te gedrag<strong>en</strong> ‘voor zijn gezondheid’. Ne<strong>en</strong>, door zich zo veel mogelijk te<br />
onthoud<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> voorschrift of e<strong>en</strong> materiële act, door neutraliteit <strong>en</strong> door het<br />
opschort<strong>en</strong> van zijn wet<strong>en</strong> kan e<strong>en</strong> ruimte ontstaan waarin de particuliere<br />
waarheid van de patiënt aan het woord kan kom<strong>en</strong>. De waarheid die de zich<br />
herhal<strong>en</strong>de patron<strong>en</strong> van zijn lev<strong>en</strong> stuurt <strong>en</strong> zijn bestaan beknot.<br />
Voor de <strong>psychoanalyse</strong> is het symptoom iets anders dan e<strong>en</strong> ziektetek<strong>en</strong> dat zo<br />
snel mogelijk moet verwijderd word<strong>en</strong>. Wat is immers de psychoanalytische<br />
definitie van e<strong>en</strong> symptoom? Het is e<strong>en</strong> onwillekeurig verschijnsel, waarvan de<br />
patiënt noch de oorzaak, noch de betek<strong>en</strong>is, noch de herhaling beheerst. Het is<br />
bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> e<strong>en</strong> betek<strong>en</strong>isvolle <strong>en</strong> creatieve poging met ondraaglijke psychische<br />
inhoud<strong>en</strong> om te gaan <strong>en</strong> is in die zin e<strong>en</strong> poging tot zelfg<strong>en</strong>ezing. Het symptoom<br />
is niet alle<strong>en</strong> e<strong>en</strong> plaats van lijd<strong>en</strong> maar levert ook e<strong>en</strong> zekere winst op, primair <strong>en</strong><br />
secundair. Het is voor het onbewuste ook e<strong>en</strong> plaats van (e<strong>en</strong> vreemd, morbide)<br />
g<strong>en</strong>ot. Alles kan bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> e<strong>en</strong> symptoom zijn. Niet alle<strong>en</strong> hoofdpijn, depressie<br />
of frigiditeit. Ook de w<strong>en</strong>s mooi te zijn, e<strong>en</strong> bepaalde partner- of beroepskeuze,<br />
het telk<strong>en</strong>s opnieuw uitlokk<strong>en</strong> van verwerping of straf.<br />
De <strong>psychiatrie</strong> bekeek het symptoom als e<strong>en</strong> tek<strong>en</strong> van ziekte.De <strong>psychoanalyse</strong><br />
beluistert het als e<strong>en</strong> betek<strong>en</strong>isvol verhaalelem<strong>en</strong>t. De <strong>psychoanalyse</strong> gaat er<br />
volg<strong>en</strong>s het principe ‘de patiënt heeft altijd gelijk’ van uit dat symptom<strong>en</strong> zin <strong>en</strong><br />
betek<strong>en</strong>is hebb<strong>en</strong>. Ze zijn gebaseerd op de psychische realiteit van de patiënt <strong>en</strong><br />
hebb<strong>en</strong> bestaansrecht. Ess<strong>en</strong>tieel gaat het hem in dit alles om het Onbewuste. Dit<br />
onbewuste is actief <strong>en</strong> driftmatig. Het draagt in zich het wet<strong>en</strong> van de herhaling <strong>en</strong><br />
het kan aan bod kom<strong>en</strong> via de vrije associatie, zijnde het sprek<strong>en</strong> van de patiënt
wanneer hij niet meer weet wat hij zegt <strong>en</strong> bij wijze van sprek<strong>en</strong> zijn mond<br />
voorbij praat.<br />
Maar ik keer terug naar de kliniek om het thema farmacotherapie vs.<br />
Psychotherapie her op te nem<strong>en</strong>. In wez<strong>en</strong> fungeert het psychoanalytisch<br />
gedachtegoed binn<strong>en</strong> de Depressiekliniek in de eerste plaats o.w.v. ethiek, haar<br />
epistemologie <strong>en</strong> haar pathog<strong>en</strong>ese als fundam<strong>en</strong>t. Nièt omwille van haar<br />
techniek.<br />
Zoals jullie all<strong>en</strong> wet<strong>en</strong> is in deze b<strong>en</strong>aderingswijze de hulpverl<strong>en</strong>er voor de<br />
patiënt e<strong>en</strong> verondersteld-wet<strong>en</strong>d-subject (sujet-supposé-savoir). De hulpverl<strong>en</strong>er<br />
schort ev<strong>en</strong>wel zijn wet<strong>en</strong> op zodat de therapie voor de patiënt zoveel mogelijk<br />
e<strong>en</strong> schepp<strong>en</strong>de act kan word<strong>en</strong>. De hulpverl<strong>en</strong>er houdt zijn docta achter zijn<br />
ignorantia verborg<strong>en</strong> <strong>en</strong> helpt de patiënt op zoek gaan naar de waarheid omtr<strong>en</strong>t<br />
zijn (ook door hemzelf) onbegrep<strong>en</strong> psychisch lijd<strong>en</strong>. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> verzaakt hij aan<br />
de therapeutische hoogmoed door zich nièt te vere<strong>en</strong>zelvig<strong>en</strong> met de idealiser<strong>en</strong>de<br />
overdracht van de patiënt. Hij verzaakt aan de verleiding de God te zijn, waarvan<br />
gezegd wordt ‘En Hij schiep de m<strong>en</strong>s naar zijn gelijk<strong>en</strong>is’. Verandering wordt zo<br />
veel mogelijk nagestreefd d.m.v. e<strong>en</strong> doorleefd inzicht in de g<strong>en</strong>ese <strong>en</strong> de<br />
dynamiek van het eig<strong>en</strong> dysfunctioner<strong>en</strong>. De patiënt is dan niet louter e<strong>en</strong> object,<br />
e<strong>en</strong> lijd<strong>en</strong>d voorwerp dat wordt behandeld door het wet<strong>en</strong> <strong>en</strong> het voorschrift van<br />
de g<strong>en</strong>eesheer. De patiënt is ook <strong>en</strong> vooral e<strong>en</strong> subject dat in zijn gedeeldheid<br />
bewust/onbewust, kwaliteit<strong>en</strong> <strong>en</strong> gebrek<strong>en</strong>, goede <strong>en</strong> slechte kant<strong>en</strong>, liefde <strong>en</strong><br />
haat, will<strong>en</strong>-wet<strong>en</strong> <strong>en</strong> niet-will<strong>en</strong>-wet<strong>en</strong> moet gehoord <strong>en</strong> erk<strong>en</strong>d word<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat<br />
ertoe moet gebracht word<strong>en</strong> de verantwoordelijkheid voor zijn problem<strong>en</strong> op zich<br />
te nem<strong>en</strong>. Hij is e<strong>en</strong> verondersteld-verlang<strong>en</strong>d-subject (sujet-supposé-désirer).<br />
Dit alles belet niet dat er binn<strong>en</strong> deze setting gebruik gemaakt wordt van het ganse<br />
ars<strong>en</strong>aal de <strong>psychiatrie</strong> <strong>en</strong> de psychotherapie eig<strong>en</strong>: ECT, medicatie,<br />
psychotherapie, sociotherapie, gedragstherapie, gezinstherapie <strong>en</strong>z. Dit echter op<br />
zodanige wijze dat middel<strong>en</strong> <strong>en</strong> method<strong>en</strong> op coher<strong>en</strong>te <strong>en</strong> converg<strong>en</strong>te wijze zijn<br />
afgestemd op het hierbov<strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong> doel.<br />
Farmacotherapie kunn<strong>en</strong> we in deze optiek beschouw<strong>en</strong> als iets dat e<strong>en</strong> ruimer<br />
therapeutisch gebeur<strong>en</strong> omkadert. Het woord ‘kader’ dat voor psychotherapeut<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> welbepaalde betek<strong>en</strong>is heeft als ‘datg<strong>en</strong>e wat de voorwaard<strong>en</strong> vastlegt<br />
waarbinn<strong>en</strong> psychotherapie mogelijk <strong>en</strong> werkzaam kan zijn ‘ (Pierloot <strong>en</strong> Thiel,<br />
1986 p.4). En dit dan in teg<strong>en</strong>stelling met e<strong>en</strong> farmacotherapie die gezi<strong>en</strong> wordt<br />
als e<strong>en</strong> passe-partout t.t.z. e<strong>en</strong> sleutel die op alle slotjes past.<br />
3. Psychiatrische vs. Psychodynamische farmacotherapie<br />
Ik zal nu op de farmacotherapie als kader wat dieper ingaan <strong>en</strong> het hierbij eerst<br />
hebb<strong>en</strong> over opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> psychiatrische patiënt<strong>en</strong>. Daartoe eerst nog <strong>en</strong>kele<br />
woordjes over de setting, waarvan sprake. De Depressiekliniek is e<strong>en</strong> afdeling<br />
voor plusminus 55 patiënt<strong>en</strong>, waarvan ong. e<strong>en</strong> 15-tal in dagbehandeling als<br />
tweede fase in hun therapeutisch proces. Ze is opgedeeld in 6 behandelgroep<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
1 opnamegroep.
De behandelgroep<strong>en</strong> word<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>gesteld in functie van gelijkaardige<br />
behandelbehoeft<strong>en</strong>, behandelmogelijkhed<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of behandelvrag<strong>en</strong> <strong>en</strong> situer<strong>en</strong> zich<br />
op e<strong>en</strong> continuum dat kan gedefinieerd word<strong>en</strong> aan de hand van e<strong>en</strong> aantal<br />
polariteit<strong>en</strong> zoals steungev<strong>en</strong>d vs. Inzichtgev<strong>en</strong>d, psychiatrisch vs.<br />
Psychoanalytisch, gericht op syndromale opklaring vs. Persoonlijkheidsgroei etc.<br />
Na één week observatie heeft er e<strong>en</strong> opnameteam plaats. In dit opnameteam wordt<br />
de psychiatrische diagnose gesteld <strong>en</strong> word<strong>en</strong> alle mogelijke pathog<strong>en</strong>etische<br />
determinant<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> elkaar afgewog<strong>en</strong>. Er is daarbij tegelijkertijd oog voor<br />
<strong>en</strong>dog<strong>en</strong>, exog<strong>en</strong>e, psychog<strong>en</strong>e <strong>en</strong> onbewuste aspect<strong>en</strong> die stuk voor stuk in de<br />
therapeutische strategie word<strong>en</strong> verdisconteerd. Ook wordt er rek<strong>en</strong>ing gehoud<strong>en</strong><br />
met de behandelbehoeft<strong>en</strong>, -mogelijkhed<strong>en</strong> <strong>en</strong> de hulpvraag van de patiënt <strong>en</strong> zijn<br />
omgeving. In deze vergadering wordt het kader <strong>en</strong> de krijtlijn<strong>en</strong> van de<br />
behandeling uitgezet <strong>en</strong> daartoe behoort ook het medicam<strong>en</strong>teus beleid. Bij dit<br />
alles tracht<strong>en</strong> we uitdrukkelijk e<strong>en</strong> onderscheid te mak<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
psychiatrische <strong>en</strong> e<strong>en</strong> psychoanalytische b<strong>en</strong>adering van het symptoom, zoals ik<br />
ze zojuist heb omschrev<strong>en</strong>.<br />
De farmacotherapie is in eerste instantie gericht op de psychiatrische<br />
ziektebeeld<strong>en</strong>: antidepressiva, stemmingsstabilisator<strong>en</strong>, antipsychotica <strong>en</strong> dit alles<br />
in functie van actuele (biologisch) psychiatrische inzicht<strong>en</strong>. We prober<strong>en</strong> ons<br />
voorschrijfgedrag hier zo e<strong>en</strong>voudig, e<strong>en</strong>duidig mogelijk te houd<strong>en</strong> waarbij het<br />
farmacon zoveel mogelijk t<strong>en</strong> di<strong>en</strong>ste van het woord kan kom<strong>en</strong> te staan <strong>en</strong> niet<br />
het woord t<strong>en</strong> di<strong>en</strong>ste van het farmacon. Dit medicatiebeleid blijft in de regel<br />
ongewijzigd, t<strong>en</strong>zij die zeer uitzonderlijke gevall<strong>en</strong> wanneer bijsturing zich<br />
opdringt. Dit gebeurt dan principieel alle<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> de teamvergadering t<strong>en</strong>einde<br />
zich in e<strong>en</strong> verander<strong>en</strong>d voorschrijfgedrag manifester<strong>en</strong>d teg<strong>en</strong>overdrachtelijk reager<strong>en</strong><br />
tot het strikte minimum te beperk<strong>en</strong>. Ik zou dit psychiatrische<br />
farmacotherapie noem<strong>en</strong> <strong>en</strong> zij is bij majeure psychiatrische stoorniss<strong>en</strong> altijd e<strong>en</strong><br />
conditio sine qua non voor verdere klinische of ambulante psychotherapie.<br />
Voor dysthyme, angst- of andere neurotische symptomatologie geldt: ge<strong>en</strong> of zo<br />
min mogelijk medicatie, waarbij het al dan niet invalider<strong>en</strong>d karakter <strong>en</strong>/of de<br />
lijd<strong>en</strong>sdruk die met de symptom<strong>en</strong> gepaard gaan het voorschijfgedrag bepaalt.<br />
Immers, wanneer deze symptom<strong>en</strong> e<strong>en</strong> te groot volume hebb<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> ze door de<br />
patiënt niet meer als betek<strong>en</strong>aar word<strong>en</strong> beschouwd <strong>en</strong> verliez<strong>en</strong> ze hun<br />
indicatieve waarde in het psychotherapeutisch proces. Farmacotherapie is in die<br />
optiek soms e<strong>en</strong> noodzakelijk <strong>en</strong> veelal tijdelijk adjuvans voor psychotherapie.<br />
Met name bij persoonlijkheidsstoorniss<strong>en</strong> kan de psychopathologie zodanig<br />
disruptief zijn –<strong>en</strong> ik d<strong>en</strong>k bijv. aan fugues, destructieve acting-out, automutilatie-<br />
dat de totstandkoming of het behoud van e<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>werkingsalliantie wordt<br />
onmogelijk gemaakt. In dat geval kan medicatievoorschrift deel uitmak<strong>en</strong> van<br />
poging<strong>en</strong> tot limit-setting, waarbij naast gedragsreguler<strong>en</strong>de maatregel<strong>en</strong> ook de<br />
farmacotherapie met de patiënt wordt onderhandeld <strong>en</strong> waarbij naast de nood aan<br />
toezicht ook de nood aan medicatie als parameter kan funger<strong>en</strong> voor de<br />
therapeutische evolutie.<br />
In beide gevall<strong>en</strong> zoud<strong>en</strong> we van psychodynamische faramacotherapie kunn<strong>en</strong><br />
sprek<strong>en</strong>. De psychofarmaca richt<strong>en</strong> zich niet op e<strong>en</strong> ziektebeeld, maar word<strong>en</strong>
<strong>en</strong>ut om in te spel<strong>en</strong> op dysharmonische psychische functies of kracht<strong>en</strong>. Zowel<br />
de opvatting<strong>en</strong> van de late Van Praag als van Szondiaans m<strong>en</strong>sbeeld waarbij de<br />
patiënt wordt opgevat als e<strong>en</strong> conglomeraat van vector<strong>en</strong> <strong>en</strong> drift<strong>en</strong> werk<strong>en</strong> in dit<br />
verband inspirer<strong>en</strong>d.<br />
Deze meer psychodynamische farmacotherapie heeft m.i. <strong>en</strong>kel e<strong>en</strong> plaats in de<br />
resid<strong>en</strong>tiële psychoanalytisch psychotherapeutische behandeling. Zij heeft m.i.<br />
ge<strong>en</strong> plaats in e<strong>en</strong> ambulante psychoanalytische therapie. In dit verband wil ik<br />
aanstipp<strong>en</strong> het wel degelijk alle<strong>en</strong> over psychoanalytisch geïnspireerde<br />
therapievorm<strong>en</strong> te hebb<strong>en</strong> <strong>en</strong> niet over bijv. gedrags- of systeemtherapie. Ook wil<br />
ik in dit verband wijz<strong>en</strong> op de string<strong>en</strong>te definitie van psychotherapie als ‘e<strong>en</strong><br />
gestructureerde <strong>en</strong> methodisch opgezette vorm van hulpverl<strong>en</strong>ing, vertrekk<strong>en</strong>d<br />
van e<strong>en</strong> vrijwillig aangegane overe<strong>en</strong>komst of contract, bestaande uit e<strong>en</strong><br />
relationele interactie van e<strong>en</strong> deskundig therapeut met één of meerdere patiënt<strong>en</strong>,<br />
steun<strong>en</strong>d op e<strong>en</strong> bepaalde theoretische visie van e<strong>en</strong> psychisch <strong>en</strong> relationeel<br />
functioner<strong>en</strong> <strong>en</strong> leid<strong>en</strong>d tot zekere verandering<strong>en</strong> in het psychisch functioner<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> individu of in de relationele interacties binn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> systeem.’ (Pierloot <strong>en</strong><br />
Thiel, 1986 p.9) omdat teg<strong>en</strong>woordig wel e<strong>en</strong>s de neiging ontstaat èlk sprek<strong>en</strong><br />
met de patiënt als ‘gesprekstherapie’ aan te duid<strong>en</strong>.<br />
Dus waarom alle<strong>en</strong> psychiatrische <strong>en</strong> ge<strong>en</strong> psychodynamische farmacotherapie bij<br />
ambulante patiënt<strong>en</strong>? Omdat het in e<strong>en</strong> ambulante setting verondersteld is te gaan<br />
om patiënt<strong>en</strong> die buit<strong>en</strong> de zitting<strong>en</strong> goed g<strong>en</strong>oeg functioner<strong>en</strong>. Realiteitstoetsing,<br />
frustratietolerantie, impulscontrole <strong>en</strong> de kwaliteit van hun objectrelaties zoals ze<br />
ondermeer blijkt uit hun socioprofessionele inschakeling zijn goed <strong>en</strong> constant<br />
g<strong>en</strong>oeg van niveau. Patiënt<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> klinische setting daar<strong>en</strong>teg<strong>en</strong> verblijv<strong>en</strong> daar<br />
per definitie omdat ze dysfunctioner<strong>en</strong>. Zij zijn zij het door e<strong>en</strong><br />
persoonlijkheidsstoornis, zij het door regressie of door e<strong>en</strong> syndromale<br />
aando<strong>en</strong>ing in hun Ik verzwakt, wat impliceert dat ze naast e<strong>en</strong> inzichtgev<strong>en</strong>de<br />
b<strong>en</strong>adering ook meer behoefte hebb<strong>en</strong> aan externe steun, structuur of<br />
psychofarmaca.<br />
4. Besluit<br />
Ondanks e<strong>en</strong> uitgesprok<strong>en</strong> psychotherapeutische <strong>en</strong> psychoanalytische<br />
belangstelling <strong>en</strong> oriëntatie kan ik mij niet terugvind<strong>en</strong> in de verkettering van e<strong>en</strong><br />
psychiatrisch <strong>en</strong> psychofarmacologisch interv<strong>en</strong>iër<strong>en</strong>, wat m<strong>en</strong> nogal e<strong>en</strong>s hoort<br />
van bepaalde –veelal analytische psychotherapeut<strong>en</strong>.<br />
Vanuit de dagdagelijkse klinische realiteit, dewelke zich k<strong>en</strong>merkt door de<br />
alomteg<strong>en</strong>woordigheid van complexe psychopathologie waarbij er e<strong>en</strong> naast<br />
elkaar bestaan is van psychiatrische stoorniss<strong>en</strong> i.e.z. <strong>en</strong> van meer neurotische of<br />
persoonlijkheidsstoorniss<strong>en</strong> pleit ik voor e<strong>en</strong> rationele farmacotherapie. Deze<br />
di<strong>en</strong>t gestoeld te zijn op actuele biologisch psychiatrische inzicht<strong>en</strong> in het geval<br />
van psychiatrische farmacotherapie <strong>en</strong> op e<strong>en</strong> doordachte <strong>en</strong> weloverwog<strong>en</strong><br />
psychotherapeutische strategie in het geval van psychodynamische<br />
farmacotherapie.
Ze mag niet geïnspireerd zijn op de onmiddellijke evacuatie van onlust- of<br />
onmachtsgevoel<strong>en</strong>s hetzij vanwege de patiënt, hetzij vanwege de psychiater<br />
m.a.w. ze mag niet plaatsvind<strong>en</strong> à la carte of à demande.<br />
Farmacotherapie is immers vaak e<strong>en</strong> noodzakelijke voorwaarde <strong>en</strong> e<strong>en</strong> dankbaar<br />
hulpmiddel om diepgaandere groei bij onze patiënt<strong>en</strong> mogelijk te mak<strong>en</strong>. In de<br />
meeste gevall<strong>en</strong> bewerkstelligt dit e<strong>en</strong> stabilisatie van het ziektebeeld met de<br />
daarbij hor<strong>en</strong>de verhoging in het niveau van functioner<strong>en</strong>. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> kan op deze<br />
manier ook met zwaardere psychiatrische patiënt<strong>en</strong> substantieel<br />
psychotherapeutisch werk word<strong>en</strong> geleverd.<br />
Anderzijds kan ik mij niet terugvind<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> e<strong>en</strong>zijdige biologisch psychiatrische<br />
b<strong>en</strong>adering die vaak de dekmantel <strong>en</strong> het alibi is voor e<strong>en</strong> psychotherapeutisch<br />
nihilisme waarbij de patiënt wordt gereduceerd tot e<strong>en</strong> geDSM-IViseerd object,<br />
dat behandeld wordt <strong>en</strong> in zijn unieke subjectiviteit wordt misk<strong>en</strong>d. Als<br />
psychiater, werkzaam in e<strong>en</strong> algeme<strong>en</strong> psychiatrisch ziek<strong>en</strong>huis dat niet afkerig is<br />
van zware <strong>en</strong> moeilijke psychopathologie, beschouw ik pill<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> deel van het<br />
kader dat mij als psychotherapeut bij het ontsluit<strong>en</strong> van de innerlijke<br />
belevingswereld <strong>en</strong> het onbewuste niet belemmert.