formulier ´afspraken met de familie / relaties van de cliënt´ - Vilans

formulier ´afspraken met de familie / relaties van de cliënt´
naam cliënt de heer / mevrouw
naam familielid/relatie relatie tot cliënt:
naam medewerker functie:
datum invullen:
Toelichting: gebruik dit formulier naast het formulier ´kennismaken met de cliënt´. Leg de eerste 4 weken na aanvang zorg zoveel
mogelijk afspraken met de familie/relaties vast. Vul in de kolom ‘wordt uitgevoerd door’ in welk familielid dit uitvoert, of dat het zorgteam
dit uitvoert + de naam van de functionaris die ervoor verantwoordelijk is.
Geef desbetreffende familieleden/relaties een kopie. Gebruik dit formulier ter check bij ieder gesprek met de familie om gewijzigde /
nieuwe afspraken opnieuw vast te leggen. Verwijder het oude formulier uit het zorgdossier.
vaste afspraken: contact in geval van / inzagerecht zorgdossier
datum betreft afspraak
(beschrijf zo concreet mogelijk: wat, wanneer, waar, hoe)
contact in geval van
en met……
inzagerecht in
zorgdossier (met
schriftelijke
instemming
cliënt/wettelijk
vertegenwoordiger)
Telefonisch contact bij…met…
De volgende persoon/personen heeft/hebben
inzage:…
Relatie tot cliënt:
terugkerende afspraken: persoonlijke verzorging
datum betreft afspraak
(beschrijf zo concreet mogelijk: wat, wanneer, waar, hoe)
toiletartikelen /
gehoorapparaat /
scheerapparaat /
bril
bad- en bedgoed
kleding
de was
kapper
pedicure
eigen kamer
persoonlijke
eigendommen
Versiedatum: 06062008
Formulier afspraken met de familie Pagina 1 van 5
wordt uitgevoerd
door
Handtekening wettelijk
vertegenwoordiger:
wordt uitgevoerd
door

terugkerende afspraken: omgaan met gewoontes
datum betreft afspraak
(beschrijf zo concreet mogelijk: wat, wanneer, waar, hoe)
bezoek van familie
bezoek aan familie
deelname aan
externe activiteiten
familie / relaties
inschakelen
kerkbezoek
krant lezen /
tijdschriften lezen
maaltijden
tussendoortjes
roken
verjaardagen,
weekenden,
feestdagen
terugkerende afspraken: ontspanning en recreatie
datum betreft afspraak
(beschrijf zo concreet mogelijk: wat, wanneer, waar, hoe)
hobby’s; deelname
recreatieprogramma
/ verenigingsleven
in de eigen kamer
groepsactiviteiten in
de woning
op bezoek gaan /
uitgaan
terugkerende afspraken: ondersteuning mantelzorgers
datum betreft afspraak
(beschrijf zo concreet mogelijk: wat, wanneer, waar, hoe)
ondersteuning
gesprekken met
Versiedatum: 06062008
Formulier afspraken met de familie Pagina 2 van 5
wordt uitgevoerd
door
wordt
uitgevoerd door
wordt
uitgevoerd door

Toelichting invulling formulier afspraken met familie / relaties van de cliënt
Familie = ook: mogelijk andere relaties die belangrijk voor de cliënt zijn. Hij = ook zij.
vaste afspraken: contact in geval van / inzagerecht zorgdossier
datum betreft afspraak
(beschrijf zo concreet mogelijk: wat, wanneer, waar, hoe)
contact in geval van
en met……
inzagerecht in
zorgdossier (met
schriftelijke
instemming
cliënt/wettelijk
vertegenwoordiger)
Telefonisch contact bij…met…Vermeld wie met welk
telefoonnummer in welke situaties gebeld wil worden.
Vermeld wordt wie inzagerecht in het zorgdossier
heeft; met achternaam en relatie tot de cliënt. De
wettelijk vertegenwoordiger zet hiervoor zijn
handtekening!
terugkerende afspraken: persoonlijke verzorging
datum betreft afspraak
kan gaan over:
toiletartikelen Wie koopt de toiletartikelen. Welke toiletartikelen betreft
het als het woonzorg team deze koopt. Verrekening vindt
plaats via de cliëntenrekening.
bad- en
bedgoed
Koopt de familie dit zelf of wordt gebruik gemaakt van het
linnengoed van de organisatie. In de kleinschalig woningen
moet de familie het zelf aanschaffen.
kleding Wie koop de kleding. Doet de familie dit samen met de
cliënt.
de was Van welke wasregeling wordt gebruik gemaakt. Familie
moet een wasbox in de kamer plaatsen als de was door de
familie wordt opgehaald en gewassen. In de kleinschalige
woning kan de familie, samen met de cliënt, de was doen.
kapper Hoe vaak gaat de cliënt naar welke kapper; of komt de
kapper langs. Wie maakt de afspraak. Begeleidt de familie
naar de kapper. Begeleidt de medewerker. Waar moet op
gelet worden bij het knippen van een coupe.
pedicure Worden de voeten verzorgd door de pedicure. Hoe vaak.
(Opletten: bij arts navragen of sprake is van een medische
indicatie. Indien ja: behandeling wordt vergoed. Indien nee:
verrekening vindt plaats via de cliëntenrekening. Familie
moet dit weten.)
eigen kamer Er staat een hoog-laag bed en er zijn gordijnen. Zelf verder
zorgen voor de inrichting en persoonlijke eigendommen.
Familie wordt geacht zelf de kamer netjes te houden en de
persoonlijke eigendommen schoon te houden. Hierover
worden afspraken vastgelegd in geval er ondersteuning
persoonlijke
eigendommen
nodig is vanuit het woonzorg team of een vrijwilliger.
Moet registratie van waardevolle persoonlijke
eigendommen plaatsvinden. Indien ja: familie zo concreet
mogelijk laten beschrijven, bijvoorbeeld voorzien van foto
en voorzien van naam, datum aanvang zorg en
geboortedatum, inleveren bij de administratie.
Versiedatum: 06062008
Formulier afspraken met de familie Pagina 3 van 5
wordt uitgevoerd
door
Handtekening wettelijk
vertegenwoordiger:
wordt uitgevoerd
door
Vul naam familielid in
of de naam van de
medewerker die
hiervoor
verantwoordelijk is.
Vul altijd
achternamen in!
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem

terugkerende afspraken: omgaan met gewoontes
datum betreft afspraak
bezoek van
familie
bezoek aan
familie
deelname aan
externe
activiteiten
familie / relaties
inschakelen
kan gaan over:
Komen vaste familieleden op bezoek; zo ja; wie en
wanneer. Zijn er afspraken rond dit bezoek vast te
leggen.
Gaat de cliënt op bezoek. Bij wie. Volgens een vast
schema. Wordt de cliënt dan opgehaald. Door wie. Wat
wordt ter voorbereiding van het woonzorg team verwacht.
Heeft de cliënt bepaalde activiteiten buiten de instelling.
Welke activiteit. Wanneer en waar. Hoe komt de cliënt er.
Wat wordt van het woonzorg team verwacht.
Op welke momenten en voor welke gelegenheden moet
de familie worden ingelicht. Welke familieleden betreft
het bij welke gebeurtenissen. Noteer de namen en
telefoonnummers.
kerkbezoek Gaat de cliënt naar de kerk. Hoe vaak. Welke kerkdienst.
Komt de familie de cliënt halen. Zo nee, wat wordt van
krant lezen /
tijdschriften
lezen
het woonzorg team verwacht qua begeleiding.
Leest de cliënt een krant. Welke krant. Welke
tijdschriften. Welke artikelen interesseren hem. Zorgt de
familie voor een krant of tijdschrift. Leest de familie voor
uit de krant / tijdschrift. Wat verwacht de familie hierin
van het woonzorg team.
maaltijden Belangrijke gewoontes rond de maaltijden: rituelen;
voorkeuren; alleen eten of in gezelschap; sfeer; muziek;
hoe wordt er gegeten – gebruik bestek; tijdstippen van
maaltijden; enzovoort.
Welke rol wil de familie hierbij hebben: aanwezig zijn en
wanneer; hulp bieden wanneer; materialen
aanschaffen…
tussendoortjes Welke tussendoortjes op welke tijden zijn belangrijk.
Waarvoor zorgt de familie zelf.
roken Rookt de cliënt. Zorgt de familie voor rookwaar. Wie
begeleidt de cliënt tijdens het roken.
verjaardagen,
weekenden,
feestdagen
Hoe worden verjaardagen, weekenden, feestdagen
gevierd/doorgebracht. Wordt de cliënt wel eens gehaald,
komt de familie op bezoek. Welke bijdrage levert de
familie en wat wordt van het woonzorg team verwacht.
Wijs op de mogelijkheden van faciliteiten bij het vieren
van feestelijkheden.
terugkerende afspraken: ontspanning en recreatie
datum betreft afspraak
(beschrijf zo concreet mogelijk: wat, wanneer, waar, hoe)
hobby’s; deelname
recreatieprogramma
/ verenigingsleven
Waaraan neemt de cliënt deel. Hoe vaak. Wie zorgt
voor de begeleiding van de cliënt.
Welke hobby´s heeft de cliënt. Welke werden tot voor
aanvang zorg nog uitgevoerd. Gebeurde dit
zelfstandig. Wie begeleidt bij de uitvoering van de
hobby (s).
Aan welke vereniging(en) neemt de cliënt deel. Hoe
vaak. Wie zorgt voor de begeleiding van de cliënt.
Versiedatum: 06062008
Formulier afspraken met de familie Pagina 4 van 5
wordt uitgevoerd
door
Vul naam familielid in
of de naam van de
medewerker die
hiervoor
verantwoordelijk is.
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
wordt
uitgevoerd door
Vul naam familielid in
of de naam van de
medewerker die
hiervoor
verantwoordelijk is.

in de eigen kamer Houdt de cliënt ervan om op zichzelf te zijn. Moet het
woonzorg team de cliënt op de eigen kamer laten
groepsactiviteiten in
de woning
zitten; hoe vaak of juist niet.
Van welke gezamenlijke activiteiten met
medebewoners houdt de cliënt. Houdt hij van koken;
schoonmaken; planten verzorgen; de was en strijk
doen; enzovoort. Moet het woonzorg team hem of
haar er actief bij betrekken.
op bezoek gaan Bij wie gaat de cliënt op bezoek. Wie pakt dit op en
begeleidt de cliënt. Hoe vaak gebeurt dit.
uitgaan Gaat de cliënt wel eens uit. Waarnaar toe. Wie neem
t de begeleiding op zich. Wat wordt van het woonzorg
team verwacht inzake begeleiding of voorbereiding.
terugkerende afspraken: ondersteuning mantelzorgers
datum betreft afspraak
(beschrijf zo concreet mogelijk: wat, wanneer, waar, hoe)
ondersteuning Welke concrete ondersteuning zou de familie willen
ontvangen. Welke familieleden. Wordt gedacht aan
gesprekken – individueel of in groepsverband; aan
andere activiteiten. Welke afspraken worden erover
gemaakt.
gesprekken met Met welke functionaris / discipline heeft de familie op
welke data en tijden gesprekken.
Versiedatum: 06062008
Formulier afspraken met de familie Pagina 5 van 5
Idem
Idem
Idem
Idem
wordt
uitgevoerd door
Naam medewerker
Naam medewerker