![Obstipatie en fecale incontinentie2012 [Compatibiliteitsmodus]](https://img.yumpu.com/20023359/1/500x640/obstipatie-en-fecale-incontinentie2012-compatibiliteitsmodus.jpg)
Obstipatie en fecale incontinentie2012 [Compatibiliteitsmodus]
Obstipatie en fecale incontinentie2012 [Compatibiliteitsmodus]
Obstipatie en fecale incontinentie2012 [Compatibiliteitsmodus]
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Obstipatie</strong> <strong>en</strong> faecale incontin<strong>en</strong>tie<br />
Judith Jonker<br />
Geriater<br />
bij ouder<strong>en</strong><br />
‘wh<strong>en</strong> the going gets tough’
Inhoud<br />
• <strong>Obstipatie</strong><br />
▫ Definitie<br />
▫ Preval<strong>en</strong>tie<br />
▫ Typ<strong>en</strong><br />
▫ Secundaire factor<strong>en</strong><br />
▫ Rode vlagg<strong>en</strong><br />
▫ Kliniek<br />
▫ Behandelopties<br />
• Fecale incontin<strong>en</strong>tie<br />
oRisicofactor<strong>en</strong><br />
oTyp<strong>en</strong><br />
oKliniek<br />
oBehandelopties
Wat is obstipatie?: wet<strong>en</strong>schap
Wat is obstipatie?: klinisch
Preval<strong>en</strong>tie<br />
• Afhankelijk van<br />
criteria<br />
• 15-20% thuiswon<strong>en</strong>de ouder<strong>en</strong><br />
▫ Vrouw<strong>en</strong> 2-3x vaker dan mann<strong>en</strong><br />
• 50% ouder<strong>en</strong> in verpleeghuis<br />
▫ 50-74% gebruik<strong>en</strong> laxantia
Gevolg<br />
• Afname QoL<br />
• To<strong>en</strong>ame angst, stress, depressie<br />
• Afname sociale activiteit<br />
• To<strong>en</strong>ame doktersbezoek, laxatia meest<br />
voorgeschrev<strong>en</strong> medicatie<br />
• Urine ret<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> UWI<br />
• Faeces impactie, faeces incontin<strong>en</strong>tie<br />
• Hemoroïd<strong>en</strong>, fissur<strong>en</strong>, prolaps <strong>en</strong> volvulus<br />
• Anorexie, delier<br />
Irvine et al ;Koch et al; O’Keefe et al; Witheheadet al; Donald et al
Ouder word<strong>en</strong>de darm<br />
• Mogelijk afname effectiviteit perilstaltiek<br />
▫ Minder <strong>en</strong> kleinere contracties<br />
▫ To<strong>en</strong>ame segm<strong>en</strong>tale contracties<br />
• To<strong>en</strong>ame bindweefsel colon: to<strong>en</strong>ame<br />
interluminale druk <strong>en</strong> vorming divertikels<br />
• Verminderde rectale compliance <strong>en</strong> s<strong>en</strong>satie<br />
• Vrouw<strong>en</strong>: verminderde anaal kanaal persdruk<br />
• Verminderde anale rustdruk<br />
• Pud<strong>en</strong>dus neuropathie<br />
Belai et al; Santer et al; Belai et al.; Gomes et al; Wade, 2001Sh<strong>en</strong>g et al , Roberts et al
Typ<strong>en</strong> obstipatie
Slow transit obstipatie<br />
• Verl<strong>en</strong>gde intestinale transit-time<br />
• HAPCS: 2 ipv 10<br />
• Primaire dysfunctie gladde spier<strong>en</strong> colon,<br />
innervatie hiervan of beide<br />
• Reageert niet op dieet; juist vezel-arm dieet<br />
• Mogelijk profijt van stimulant laxantia<br />
Bassotti et al, bazzochi et al
Normal transit obstipatie<br />
• Normale transit tijd, normale frequ<strong>en</strong>tie<br />
• Gevoel moeilijke stoelgang te hebb<strong>en</strong>: harde<br />
onlasting die moeilijk komt<br />
• Buikpijn, flatul<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> psychische stress<br />
• Toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> rectale compliance, afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
rectale s<strong>en</strong>satie of beide<br />
• Dieet vezels of osmotische laxantie (ouder<strong>en</strong><br />
vaak laatste)<br />
• Overlap met IBS
Bekk<strong>en</strong>bodem dysfunctie<br />
• Paradoxale contractie (EAS, PRS)<br />
• Verminderde rectale contractie<br />
• Inadequate anaal relaxatie<br />
Normaal bij pers<strong>en</strong>:<br />
afname puborectale<br />
hoek
Bekk<strong>en</strong>bodem dysfunctie<br />
Defecagrafie:<br />
To<strong>en</strong>ame<br />
puborectale<br />
hoek bij<br />
pers<strong>en</strong>:<br />
moeizame<br />
evacuatie
Bekk<strong>en</strong>bodem dysfunctie<br />
• Symptom<strong>en</strong>: incompete evacuatie <strong>en</strong> pers<strong>en</strong><br />
• Na zwangerschap <strong>en</strong> seksueel misbruik<br />
• Geassocieerd met fissur<strong>en</strong>, strictur<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
rectocele<br />
• Reageerd vaak niet op laxantia<br />
• Behandeling: Bio feedback<br />
training<br />
Chiarioni et al, Rao et al Heym<strong>en</strong> et al
Vraag<br />
• Wat is de meest voorkom<strong>en</strong>de secundaire<br />
oorzaak van obstipatie bij ouder<strong>en</strong>?<br />
a) Neuromusculaire aando<strong>en</strong>ing<br />
b) Medicatie<br />
c) Inactiviteit<br />
d) Verandering dieët
Vraag<br />
• Wat is de meest voorkom<strong>en</strong>de secundaire<br />
oorzaak van obstipatie bij ouder<strong>en</strong>?<br />
a) Neuromusculaire aando<strong>en</strong>ing<br />
b) Medicatie<br />
c) Inactiviteit<br />
d) Verandering dieët
Secundaire oorzak<strong>en</strong>
Bijwerking medicatie
Aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> geassocieerd met<br />
constipatie
Kans op obstipatie:<br />
•Verminderde vocht 1.5<br />
•Verminderde activiteit 1.7<br />
•Lop<strong>en</strong> met hulp 3.4<br />
•Stoelgebond<strong>en</strong> 7.2
• Correlatie met<br />
▫ symptom<strong>en</strong> van<br />
pers<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
evacuatie<br />
ontlasting<br />
▫ Type 1-2: slow<br />
transit obstipatie<br />
• Meeste m<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
met obstipatie<br />
type 1-3<br />
1 Deg<strong>en</strong> et al
Rode vlagg<strong>en</strong><br />
• Gewichtsverlies<br />
• Rectaal bloedverlies<br />
• Anemie, laag ferritine<br />
• Acuut veranderd defaecatie patroon <strong>en</strong><br />
onverklaarde buikpijn<br />
• Familie/voorgeschied<strong>en</strong>is coloncarcinoom<br />
• Refractaire obstipatie
Geriatrische praktijk:Anamnese<br />
• Frequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> duur<br />
• Bijkom<strong>en</strong>de klacht<strong>en</strong>/factor<strong>en</strong><br />
▫ pers<strong>en</strong>, buikpijn, flatul<strong>en</strong>tie, onvolledige<br />
evacuatie, gevoel tot defecatie, etc<br />
▫ perineum ondersteun<strong>en</strong>, digitaal verwijder<strong>en</strong><br />
• Alarmsymptom<strong>en</strong><br />
• Tioletgang: privacy, toegang, hulp etc<br />
• Bristol stool scale<br />
• Risico factor<strong>en</strong> obstipatie/medicatie review
Geriatrische praktijk: LO<br />
• Hydratie toestand, gewicht<br />
• Onderzoek buik<br />
▫ zwelling<strong>en</strong>, pijn<br />
• Anale inspectie<br />
▫ hemorroïd<strong>en</strong>, prolaps, s<strong>en</strong>sibiliteit<br />
• Vraag pati<strong>en</strong>t te pers<strong>en</strong><br />
▫ Rectocele, komt anus <strong>en</strong> peroneum naar b<strong>en</strong>ed<strong>en</strong><br />
• Anale palpatie/rectaal toucher:<br />
▫ Pijn, verhoogde tonus, fissuur, harde faeces, lege<br />
ampul
Verder aanvull<strong>en</strong>d onderzoek<br />
• X-BOZ<br />
• Ip ge<strong>en</strong> verder aanvull<strong>en</strong>d onderzoek nodig<br />
• Bij refractaire obstipatie 1<br />
▫ Anorectale manometrie<br />
▫ Ballon expulsie test<br />
▫ Colon transit studies<br />
Bharucha et al
Behandeling; niet medicam<strong>en</strong>teus<br />
• Tiolettraining<br />
• Dieet vezels > 20-35 g/dg<br />
• Beweg<strong>en</strong> <strong>en</strong> veel drink<strong>en</strong><br />
• Medicatie review/sanering<br />
• Bekk<strong>en</strong>bodem/biofeedback training1<br />
▫ Bekk<strong>en</strong>bodem dysfunctie<br />
▫ Minder effectief bij slow transit obstipatie<br />
Chiarioni et al, Rao et al, Heym<strong>en</strong> et al
Welke patiënt reager<strong>en</strong> niet<br />
• Slow transit obstipatie of ernstige bekk<strong>en</strong>bodem<br />
dysfunctie<br />
• Verpleeghuis/ immobiele pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
• Pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> met obstiper<strong>en</strong>de medicatie<br />
• Dan liever<br />
▫ Dieët vezels beperk<strong>en</strong><br />
▫ Osmotische of stimuler<strong>en</strong>de laxantia
Medicam<strong>en</strong>teuze behandeling
Bulkvormers<br />
• Zemel<strong>en</strong>, psyllium <strong>en</strong> metamucil<br />
• Binding water, vermindering consist<strong>en</strong>tie<br />
• Flatu<strong>en</strong>tie, opgeblaz<strong>en</strong> gevoel, buikpijn<br />
• Veel bij drink<strong>en</strong><br />
• 80 % normal transit obstipatie verbeterd<br />
• Niet geschikt bij slow transit of bekk<strong>en</strong>bodem<br />
dysfunctie (20 <strong>en</strong> 37%)<br />
Tramonte et al
Bulkvormers: review<br />
• Teg<strong>en</strong>gestelde resultat<strong>en</strong><br />
• Zemel<strong>en</strong> mogelijk verbetering frequ<strong>en</strong>tie<br />
• Metamucil met name in jongere patiënt<strong>en</strong><br />
onderzocht<br />
• Conclusie: alle<strong>en</strong> bulkvormers waarschijnlijk<br />
niet voldo<strong>en</strong>de
Osmotisch werk<strong>en</strong>de laxantia<br />
• Lactulose, magnesiumoxide, movicolon<br />
• Moeilijk absorber<strong>en</strong>de ion<strong>en</strong>/molecul<strong>en</strong><br />
• Osmotische gradi<strong>en</strong>t<br />
• Zachtere ontlasting, betere propulsie<br />
• Opgeblaz<strong>en</strong> gevoel, flatul<strong>en</strong>tie
Osmotische laxantia: review<br />
• Lactulose<br />
▫ significante reductie obstipatie<br />
• MgOx<br />
▫ significante verbetering consist<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>tie<br />
▫ minder andere laxantia nodig tov bulkvormers.<br />
▫ meer bijwerking<strong>en</strong><br />
• Polyethyle<strong>en</strong>glycol/macrogol (movicolon)<br />
▫ verbetering frequ<strong>en</strong>tie, minder pers<strong>en</strong><br />
▫ grotere patiënt tevred<strong>en</strong>heid vergelek<strong>en</strong> met placebo <strong>en</strong> lactulose<br />
▫ meer losse ontlasting dan lactulose, meer GI klacht<strong>en</strong> dan<br />
placebo<br />
• Conclusie: PEG waarschijnlijk beste optie
Contact laxantia<br />
• Bisacodyl<br />
• Direct stimuler<strong>en</strong>d effect plexus my<strong>en</strong>tericus<br />
• Inhibitie water resorptie, to<strong>en</strong>ame intestinale<br />
motaliteit<br />
• Snelle werking<br />
• Bij chronisch gebruik kans beschadiging plexus<br />
my<strong>en</strong>tericus
Contact laxantia: review<br />
• Ge<strong>en</strong> vergelijking met placebo bij ouder<strong>en</strong><br />
• Combinatie contactlaxantia/bulkvormers beter<br />
dan lactulose qua frequ<strong>en</strong>tie, wel meer losse<br />
ontlasting<br />
• Conclusie: tijdelijk gebruik, nadat bulkvormers<br />
of osmotische laxantia niet geholp<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong><br />
Patiënt<strong>en</strong> met slow transit of neurologische<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> intermitt<strong>en</strong>d nodig
Prucalopride<br />
• Hoog selectieve 5-HT4 receptor agonist<br />
• Verminderde colon transit time<br />
• Stoelgang significant verbeterd 69%<br />
• Symptom<strong>en</strong> verminderd<strong>en</strong> zoals opgeblaz<strong>en</strong><br />
gevoel, buikpijn, loze aandrang<br />
• Verbetering pati<strong>en</strong>t tevred<strong>en</strong>heid <strong>en</strong> QoL<br />
• Bijwerking<strong>en</strong> hoofdpijn <strong>en</strong> maafdarm bezwar<strong>en</strong><br />
• Alle<strong>en</strong> geregisteerd bij vrouw<strong>en</strong><br />
Cailleri et al, Mueller-lissnet et al
Vraag<br />
• Hoe vaak komt <strong>fecale</strong> incontin<strong>en</strong>tie voor bij<br />
thuiswon<strong>en</strong>de ouder<strong>en</strong> <strong>en</strong> hoe vaak bij ouder<strong>en</strong><br />
in e<strong>en</strong> verpleeghuis<br />
a) 5 % versus 20%<br />
b) 8% versus 35%<br />
c) 10% versus 40%<br />
d) 10% versus 50%
Vraag<br />
• Hoe vaak komt <strong>fecale</strong> incontin<strong>en</strong>tie voor bij<br />
thuiswon<strong>en</strong>de ouder<strong>en</strong> <strong>en</strong> hoe vaak bij ouder<strong>en</strong><br />
in e<strong>en</strong> verpleeghuis<br />
a) 5 % versus 20%<br />
b) 8% versus 35%<br />
c) 10% versus 40%<br />
d) 10% versus 50%
Risicofactor<strong>en</strong> <strong>fecale</strong> incontin<strong>en</strong>tie
Verhoogde kans bij volg<strong>en</strong>de<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
• DM 20%<br />
• IBS 20%<br />
• CVA , rec<strong>en</strong>t 30% <strong>en</strong> na 3 jaar 15%<br />
• MS 51%<br />
• Traumatische wervelkolom letsel 27%<br />
• Spida bifida 80%
Contin<strong>en</strong>tie<br />
-Constist<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> volume<br />
faeces<br />
-Capaciteit <strong>en</strong> compliance<br />
rectum<br />
-Anorectale s<strong>en</strong>satie<br />
- Anale spier (IAS <strong>en</strong><br />
EAS), rust spanning<br />
-Anorectale hoek (PRM)<br />
-Motivatie om contin<strong>en</strong>t<br />
te zijn
FI bij ouder<strong>en</strong><br />
• Multifactorieel<br />
▫ Zwakte door pers<strong>en</strong><br />
▫ Anale spierscheurtjes na bevalling<br />
▫ D<strong>en</strong>ervatie PBR <strong>en</strong> EAS<br />
▫ Z<strong>en</strong>uwbeknelling<br />
▫ Verzakking bekk<strong>en</strong>bodem<br />
▫ C<strong>en</strong>trale <strong>en</strong> perifere neuropathie
RF: Diarree <strong>en</strong> obstipatie<br />
• Diarree:<br />
▫ IBD, IBS, bacteriele overgroei, short bowel<br />
syndrome, malabsorptie, coeliakie<br />
• <strong>Obstipatie</strong><br />
▫ Perianale s<strong>en</strong>satie verminderd in 74% <strong>en</strong> afwezig<br />
in 77%<br />
▫ Gevolg: ge<strong>en</strong> actieve aanspanning EAS <strong>en</strong> PBR
3 soort<strong>en</strong> faecale diarree<br />
• Overflow incontin<strong>en</strong>tie<br />
• Reservoir incontin<strong>en</strong>tie<br />
• Rectosfincter incontin<strong>en</strong>tie
Overflow incontin<strong>en</strong>ce
Overflow incontin<strong>en</strong>ece
Reservoir incontin<strong>en</strong>tie
Rectosfincter incontin<strong>en</strong>tie
Evd<strong>en</strong>tueel aanvull<strong>en</strong>d onderzoek
Klinische evaluatie<br />
• Duur, frequ<strong>en</strong>tie<br />
• Normale stoelgang<br />
• Consist<strong>en</strong>tie ontlasting<br />
• Gevoel aandrang tot ontlasting<br />
• Analyse risicofactor<strong>en</strong>, medicatie
Rectaal toucher<br />
• Verlaagde sfincter spanning in rust: interne<br />
sfincter<br />
• Verlaagde knijpkracht: externe sfincter<br />
• Fecale impactie<br />
• Tumor<br />
• Littek<strong>en</strong>s, fissur<strong>en</strong>, pijn<br />
• Bekk<strong>en</strong>bodem beweging,<br />
• Anale s<strong>en</strong>satie <strong>en</strong> anaal reflex
Behandeling opties<br />
• Leefstijl: voeding, toiletregels<br />
• Bulkvormers; weinig evid<strong>en</strong>ce<br />
• Loperamide<br />
• Overloop: behandel<strong>en</strong> als obstipatie<br />
• Lage rust spanning <strong>en</strong> zwakke PBR -><br />
bekk<strong>en</strong>bodem d<strong>en</strong>ervatie: ge<strong>en</strong> chirurgie<br />
• Lage rust spanning maar goede knijpkracht ;<br />
biofeedback niet zinvol<br />
• Verminderde s<strong>en</strong>sibiliteit <strong>en</strong> anaal reflex:<br />
neurologische evaluatie
Geïsoleerde interne anaal sfincter<br />
zwakte<br />
• Sioling zonder waarschuwing<br />
• Vaker bij oude mann<strong>en</strong><br />
• Oorzak<strong>en</strong>: geisoleerde autonome dysfunctie,<br />
deg<strong>en</strong>eratie of gefibroseerde sfincter, na ok<br />
• Kanto<strong>en</strong> anaal plug als verdrag<strong>en</strong>
Neurog<strong>en</strong>e (pud<strong>en</strong>tale) incontin<strong>en</strong>tie<br />
• Zwakte externe anale sfincter <strong>en</strong> puborectale<br />
spier<strong>en</strong><br />
• Vaak bij oude vrouw<strong>en</strong><br />
• Oorzaak: DM, bevalling, jar<strong>en</strong> lange obstipatie<br />
• Behandeling:<br />
▫ vezel beperking, loperamide, indi<strong>en</strong> nodig<br />
stimlant laxantia of klysma<br />
▫ biofeedback
Traumatische sfincter incontin<strong>en</strong>tie<br />
• Sfincteroplastiek overweg<strong>en</strong><br />
• Resultat<strong>en</strong> op lange termijn teleurstell<strong>en</strong>d (28%<br />
contin<strong>en</strong>t na 40 maand<strong>en</strong>)<br />
• Str<strong>en</strong>ge selectie nodig
Medicam<strong>en</strong>teuze behandeling
Change language