OTITIS MEDIA MET EFFUSIE

P0750N_2008
K e y w o r d s :
ot i t i s m e d i a
w i t h e f f us i o n –
ome –
ttd
Definitie
Otitis media met effusie (OME) komt vaak
voor op kinderleeftijd en wordt gedefineerd
als de aanwezigheid van vocht in het
middenoor zonder tekens of symptomen
van acute oorontsteking zoals pijn of koorts.
Ongeveer 90% van de kinderen (80% van
de oren) maakt voor de leeftijd van 6 jaar
een periode van OME door, vaakst tussen
de leeftijd van 6 maanden en 6 jaar. OME
verdwijnt meestal spontaan, ongeveer 30-
40% van de kinderen heeft recidiverende
OME, 5 tot 10% van de episodes duurt
langer dan 1 jaar. Persisterend vocht in het
middenoor resulteert in verminderde
mobiliteit van het trommelvlies en veroorzaakt
gehoorverlies van het geleidingstype
en kan blijvende schade aan het trommelvlies
of middenoor veroorzaken. De oorzaak van
OME is multifactorieel: bovensteluchtweginfecties,
genetische predispositie en
disfunctie van de buis van Eustachius spelen
een belangrijke rol, de betekenis van allergie
blijft controversieel (1).
Diagnose
NKO
De diagnose wordt bij ons klinisch gesteld
op het trommelvliesbeeld. Het trommelvlies
is ingetrokken, de lichtreflex is verplaatst of
afwezig, de kleur varieert van grijs tot rood
of geelbruin, een lucht-vochtniveau of bel
kan eveneens zichtbaar zijn. In de VSrichtlijnen
wordt pneumatische otoscopie
naar voor geschoven als eerste diagnostische
Otitis m e d i a m e t effusie
methode, maar voor goede uitvoering
hiervan is ervaring noodzakelijk. Samen met
tympanometrisch onderzoek, dat onderdruk
of vocht in het middenoor kan aantonen,
zijn deze de aanbevolen onderzoeken voor
diagnose (1, 2).
Gevolgen
Els Van Rossem
Dienst Pediatrie, Onze Lieve Vrouwziekenhuis, Aalst
Otitis media met effusie is een zeer vaak voorkomend probleem bij
kinderen. Zowel huisartsen, kinderartsen als NKO-artsen zijn betrokken
bij diagnose en behandeling van OME. Wij beschrijven in dit artikel
diagnose, gevolgen en behandeling van deze frequente pathologie.
OME verdwijnt meestal
spontaan, maar ongeveer
30-40% van de kinderen
heeft recidiverende
OME en 5 tot 10% van
de episodes duurt
langer dan 1 jaar.
Conductief gehoorverlies komt vaak voor
bij OME en bedraagt meestal 25 tot 30dB,
met een variatie van 0 tot 50dB (3). Het
gehoorverlies en het discomfort kunnen de
(taal)ontwikkeling negatief beïnvloeden,
maar dit blijft een punt van discussie. In een
meta-analyse van prospectieve studies
uitgevoerd door Roberts et al. werd geen tot
een beperkt negatief verband aangetoond
tussen OME en geassocieerd gehoorverlies
207
Percentiel ● Vol 13 ● Nr 5 ● 2008
en latere spraak en taalontwikkeling. De
omgeving van het kind heeft een meer
bepalende rol (3, 4). Op de methodes
gebruikt in deze meta-analyse is kritiek te
leveren (5), daarnaast zijn er door de auteurs
van deze meta-analyse ook opmerkingen
geformuleerd: de meeste studies uitgevoerd
tot op heden hebben geen duidelijk verband
kunnen aantonen tussen OME en
ontwikkeling maar hebben vooral het
verband tussen OME en ontwikkeling
onderzocht en niet zozeer gehoorverlies en
ontwikkeling. Het lijkt echter logisch dat
gehoorverlies eerder dan OME de (taal)
ontwikkeling kan beïnvloeden.
Een Cochrane-review van RCT (2) kwam
eveneens tot de conclusie dat de voordelen
van transtympanische drains (TTD) beperkt
zijn. Het effect ervan op het gehoor is vooral
in de eerste maanden na de ingreep
belangrijk. De geïncludeerde studies tonen
geen of enkel een beperkt effect op de
ontwikkeling. Ook hier wordt herhaaldelijk
aangetoond dat geslacht, socio-economische
status, materneel educatieniveau en kwaliteit
van de zorg belangrijker zijn dan de duur
van OME. Nochtans wordt door de ouders
wel vaak een gunstig effect van de TTD
gerapporteerd.
In de studies zijn enkel gezonde kinderen
geïncludeerd en geen kinderen met
ontwikkelingsvertraging of reeds bestaand
gehoorverlies. In 1 studie, gebruikt door
Roberts, werden wel kinderen geïncludeerd
met vertraagde taalontwikkeling. Voor
kinderen met reeds bestaande taalontwikkelingsachterstand,
gedragspro ble men, leerproblemen
of kinderen met bepaalde
syndromen (Tabel 1) kunnen deze resultaten
niet zomaar gegeneraliseerd worden. Het zijn
vaak deze kinderen die het meest te lijden
hebben onder een bijkomend gehoorverlies
en waarvoor TTD nuttiger kunnen zijn dan
voor gezonde kinderen met OME.

Tabel 1: Risicofactoren waardoor kinderen met OME een verhoogd risico hebben op
ontwikkelingsproblemen.
- Permanent gehoorverlies onafhankelijk van OME
- Vermoedelijke of gediagnosticeerde taalontwikkelingsstoornis
- Autismespectrumstoornis en andere pervasieve ontwikkelingsstoorniss
- Syndromen (bv. downsyndroom) of craniofaciale syndromen met ontwikkelingsproblematiek
- Blindheid of beperkte visuele mogelijkheden
- Verhemeltespleet al of niet kaderend in een syndroom
- Ontwikkelingsvertraging
Beleid
Conservatief
Aangezien OME vaak een zelflimiterend
karakter heeft, is de behandeling in eerste
instantie conservatief en wacht men af
gedurende 3 maanden bij patiënten die geen
risico vertonen op een vertraagde taal- of
cognitieve ontwikkeling en zonder gehoorverlies.
Bij de start van OME in zomer of herfst,
gehoorverlies van meer dan 30dB in het
beste oor, voorgeschiedenis van diabolo’s of
ongeopereerde adenoïden is er minder
spontaan verdwijnen van OME.
Een recente prospectieve cohortstudie van
Hurst (6) onderzocht het belang van atopie in
een populatie van patiënten met onbehandelbare
OME gedefinieerd als OME
langer dan 6 maanden of langer dan 3
maanden met nood tot een tweede maal
plaatsen van diabolo’s. De patiënten reageerden
allemaal op intradermale testing en er was
een significante verbetering tot genezing na
immunotherapie. De betekenis van allergie en
de rol van een antiallergische behandeling bij
langdurige OME worden hierdoor opnieuw
gesuggereerd.
Het werd tot nog toe niet aangetoond dat
antibiotica met of zonder steroïden effectief
zijn in het behandelen van OME op lange
termijn, maar gedurende de eerste 2 weken
kan er een kortetermijneffect zijn van therapie
met antibiotica gecombineerd met orale
corticosteroïden. In een studie uitgevoerd bij
Aboriginalkinderen, een populatie die erg
gevoelig is voor chronische middenoor problemen,
werd een duidelijk gunstig effect
gezien van chronische toediening van amoxycilline
t.o.v placebo. Het chronisch gebruik
van antibiotica in een grote populatie voor
deze frequente problematiek is echter niet
relevant (7).
Decongestiva worden eveneens niet aanbevolen.
Chirurgisch
Het plaatsen van TTD (Shepard drains,
diabolo’s) is wereldwijd de tweede meest
uitgevoerde ingreep. Er zijn grote verschillen
tussen landen en regio’s (8). TTD worden
aanbevolen voor initiële behandeling van
OME: in gerandomiseerde trials ziet men
gemiddeld 62% afname van effusieprevalentie
en een absolute afname van 128
effusiedagen per kind in het daaropvolgende
jaar (3).
Bij de start van
OME in zomer of
herfst, gehoorverlies
van meer dan 30dB
in het beste oor,
voorgeschiedenis
van diabolo’s of
ongeopereerde
adenoïden, is er
minder spontaan
verdwijnen
van OME.
In de VS-richtlijnen wordt het volgende
aanbevolen.
Als een patiënt met OME op om het even
welk ogenblik een vertraagde taalontwikkeling,
leerproblemen of een vermoedelijk
gehoorverlies heeft, dient dit verder onderzocht
te worden met een gehoor onderzoek
en eventueel logopedisch onderzoek om het
taalniveau te bepalen en zal afhankelijk
hiervan een beslissing worden genomen voor
chirurgie.
Een patiënt met OME langer dan 3 maanden
heeft een gehoorscreening nodig: indien er
een ernstig gehoorverlies is (HLs ≥ 40dB)
208
Percentiel ● Vol 13 ● Nr 5 ● 2008
zijn TTD aanbevolen. Indien er een matig
gehoorverlies is (HLs van 21 tot 39dB) dient
per patiënt een evaluatie te worden
gemaakt. Een patiënt met een normaal
gehoor dient verder te worden opgevolgd.
De cut-off voor chirurgische behandeling
van OME wordt gesteld op 4 maanden als
de patiënt persisterend gehoorverlies of
andere symptomen heeft.
Eveneens is structurele schade aan het
trommelvlies of het middenoor een indicatie
voor chirurgie.
Zoals reeds gesteld is niet enkel het gehoor
belangrijk in de vroege (taal)ontwikkeling.
De omgeving van het kind heeft meer
impact op de schoolse prestaties dan het
gehoorverlies door OME. Indien er een
bekommernis heerst omtrent omgevingsfactoren
dient dit samen met het gehoorverlies
in rekening gebracht te worden om
de beslissing tot chirurgie te nemen.
Bij kinderen met ontwikkelingsproblemen met
persisterende of recidiverende OME dient
ongeacht hun gehoor de indicatie te worden
gesteld. De behandelende arts dient bij elke
individuele patiënt een balans op te maken
tussen de risico’s van chirurgie en de combinatie
van factoren die bij deze patiënt de
(taal)ontwikkeling beïnvloeden.
Naast het plaatsen van diabolo’s behoort
ook adenoïdectomie tot de chirurgische
behandeling van OME. Studies over de rol
van adenoïdectomie geven uiteenlopende
resultaten. In de Cochrane analyse wordt
het effect van adenoïdectomie ondersteund:
bij kinderen met bilaterale OME die
gerandomiseerd worden met of zonder
adenoïdectomie en voor TTD in 1 enkel oor,
is er slechts een beperkt additioneel effect
van een TTD in 1 oor op het gehoor als een
adenoïdectomie was uitgevoerd. Wegens
het bijkomend risico van een meer
gecompliceerde ingreep, wordt in de VSrichtlijnen
aanbevolen slechts een adenoïdectomie
met myringotomie, al dan niet
met plaatsen van TTD, uit te voeren bij
herval van OME wanneer reeds TTD werden
geplaatst. Voor initiële chirurgie wordt
adenoïdectomie enkel aanbevolen als er
een aparte indicatie voor bestaat zoals
adenoïditis, postnasale obstructie of chronische
sinusitis (3, 4).
Complicaties van TTD lopen op tot 80% van
de geopereerde oren. Otorree, perforatie,
trommelvliesatrofie en vorming van granulatieweefsel
zijn hiervan de meest voorkomende.
In de meeste gevallen gaat het
slechts om complicaties met een beperkte
betekenis die verdwijnen met conservatieve
therapie.

Conclusie
OME is een frequent probleem dat meestal
vanzelf oplost. De cut-off voor chirurgie, in
eerste instantie bestaande uit het plaatsen
van TTD, ligt op 4 maanden voor verder
gezonde kinderen. Voor kinderen met een
bestaande medische problematiek of een
ontwikkelingsstoonis dient de indicatie door
de arts individueel te worden gesteld. De rol
van OME op de (taal)ontwikkeling bij
gezonde kinderen blijft controversieel.
Complicaties van TTD zijn frequent maar
meestal verdwijnen ze met conservatieve
maatregelen.
Het plaatsen van
diabolo’s is wereldwijd
de tweede meest
uitgevoerde ingreep.
49
Percentiel ● Vol 13 ● Nr 5 ● 2008
Referenties:
1. American Academy of Family Physicians, American Academy of
Otolaryngology-Head en Neck Surgery, American Academy of
Pediatrics Subcommittee on Otitis Media With Efusion (2004)
Otitis media with effusion. Pediatrics 113(5):1412-29.
2. Lous J, Burton M, Felding J, Ovesen Y, Rovers M, Williamson I.
Grommets (ventilation tubes) for hearing loss associated with
otitis media with effusion in children. Cochrane Databa Sys.
Rev. 2005;1:CD001801.
3. Vlastarakos P, Nikolopoulos T, Korres S, Tavoulari E, Tzagaroulakis
A, Ferekidis E. Grommets in otitis media with effusion: the
most frequent operation in children. But is it associated with
significant complications? Eur J Pediatr 2007;166:385-91.
4. Roberts J, Rosenfeld R, Zeisel S. Otitis media and speech and
language: a meta-analysis of prospective studies. Pediatrics
113(3):e238-e248.
5. Letter to the editor on otitis media meta-analysis. Pediatrics
114(2):508.
6. Hurst D. Efficacy of allergy immunotherapy as a treatment for
patients with chronic otitis media with effusion. Int J pediatr
Otorhinolaryngol 2008;72:1215-23.
7. Leach A, Morris P, Matthews J et al. Compared to placebo,
long-term antibiotics resolve otitis media with effusion (OME)
and prevent acute otitis media with perforation (AOMwiP) in a
high–risk population: a randomised controlled trial. BMC Pediatrics
2008;8:23.
8. Lous J. Which children would benefit most from tympanostomy
tubes (grommets)? A personal evidence-based review. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2008;72:731-6.