iconAlert juni 2007 - MediRisk

13 - MediRisk juni 2007
Toch mis, ondanks
het protocol
Net toen het links/rechtsprotocol in de
Isala Klinieken in Zwolle klaar was, ging
het toch fout: een bejaarde patiënt werd
aan de verkeerde heup geopereerd. Een
combinatie van misverstanden, miscommunicatie
én onbekendheid met het protocol
vormden samen de oorzaak, zeggen
orthopedisch chirurg Adriaan Mostert en
Robin Thieme Groen van de Raad van Bestuur.
‘De patiënt zette zelf geen pijl op
haar been omdat het een hoogbejaarde
vrouw betrof die dat niet kon,’ vertelt
Thieme Groen. ‘Daarom heeft ze het betreffende
been alleen maar aangewezen
aan de verpleegkundige.’ Het protocol
bleek hier geen rekening mee te houden,
wat inmiddels is aangepast. Toch kan de
oorzaak van de misser volgens Adriaan
Mostert niet alleen aan het ontbreken van
de pijl hebben gelegen. ‘Een orthopeed
moet vóór hij gaat opereren nog eens aan
de hand van de foto checken of hij het
goede been heeft. Deze controle is misschien
niet gebeurd.’ Het kan ook zijn dat
de patiënt op de verkeerde zij is gedraaid,
waardoor het gezonde been boven kwam
te liggen. ‘Wat er ook gebeurd is, het is in
ieder geval een opeenhoping van misverstanden
geweest,’ zegt Mostert. ‘Het incident
leert ons op z’n minst dat de naleving
van een protocol veel te maken heeft
met discipline. Verplichten operateur, verpleegkundigen
en anesthesioloog zichzelf
en elkaar om de regels op te volgen?’ Dat
is moeilijk als je al jaren volgens een bepaald
stramien werkt, erkennen Mostert
en Thieme Groen. Bovendien zit een ongeluk
in een klein hoekje. Thieme Groen:
‘Daarom proberen we een veilige sfeer te
creëren die mensen ertoe aanzet incidenten
te bespreken. Niemand wordt beschuldigd,
we kijken liever samen wat we
kunnen leren van een incident. In dit geval
is de uitkomst dat we posters gaan
ophangen in de OK waarop de stappen
van het protocol zijn afgebeeld.’