Vaststellingen Verkeersongeval
Vaststellingen Verkeersongeval
Vaststellingen Verkeersongeval
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
Bijgevoegd: …. situatieschets(en) Fotodossier<br />
PV van verhoor<br />
………………………………………………………………………..<br />
(Functie, naam, voornaam, graad) (Functie, naam, voornaam, graad)<br />
de politiebeambte, de politiebeambte,<br />
<strong>Vaststellingen</strong><br />
<strong>Verkeersongeval</strong><br />
Ongeval op ……………… om …………. uur<br />
PV nr.: AN. …… . …… . ……………………. / …...<br />
stoffelijke schade (.91.)<br />
gewonden (.81.)<br />
dodelijke afloop (.85.)<br />
Bijkomende omstandigheden:<br />
Vluchtmisdrijf<br />
Intoxicatie / dronkenschap<br />
PV nr.: AN. 90 . …… . ……………. / …...<br />
Niet verzekerd voertuig<br />
Bijkomende boekjes Aantal: …….<br />
PV nr.: AN. 86 . …… . ……………. / …...<br />
Andere verkeersinbreuken<br />
PV nr.: AN. …… . …… . ……………. / …...
Heden, ………………………………………………………………………....(datum)<br />
Wij, ………………………………………………………………………………….……..<br />
.………………………………………………………………………………….……..<br />
Gehecht aan Lokale / Federale politie van …………………………………..<br />
Ontvangen ten burele aangifte om …………. uur<br />
Ontvangen om …………uur opdracht<br />
Worden ter plaatse geroepen om ……………uur<br />
Ter plaatse (aangekomen) om ……………. uur, stellen wij volgend<br />
ongeval vast te ….…….………………………………………………………………<br />
……………………….…………………op het kruispunt met …………………….<br />
……………………………………………………………………………………………….<br />
Omstandigheden:<br />
Weer: Helder Bewolkt Regen Hagel Mist<br />
andere: …………………………………………………………………….<br />
Openbare verlichting: in werking niet in werking defect geen<br />
Zichtbaarheid: …….. meter onbeperkt<br />
………………………………………………………………………<br />
Aard wegdek: zwarte verharding beton kassei klinker<br />
andere: ……………………………………………………………..<br />
Toestand wegdek: droog nat vochtig plassen sneeuw<br />
ijzel sporen<br />
(inzakkingen schade, …)……………………………………<br />
………………………………………………………………………..<br />
………………………………………………………………………..<br />
………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………
Aanvullend verslag<br />
Vaststeller (s) was (waren) ooggetuige (n) Ja Neen<br />
Indien ooggetuige, standplaats: ……………………………….………………………..<br />
Op onze vraag boden zich geen/ ….. getuigen aan.<br />
Bijkomende inlichtingen en vaststellingen ter plaatse:<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
Verkeerssituatie<br />
Verkeersregeling: Voorrangsregeling borden<br />
3 -kleurige verkeerslichten (werking/defect/knipper)<br />
Bevoegd persoon<br />
verkeersborden en wegmarkeringen Geen<br />
………………………………………….<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………….<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
Toegelaten snelheid: Zone 30/50/70<br />
Bebouwde kom (borden F1/F3)<br />
Verkeersbord C43 ……… km/u<br />
Andere: …………………………………………………..<br />
Omstandigheden mogelijke onmiddellijke intrekking rijbewijs:<br />
Overdreven snelheid<br />
Verkeersagressie<br />
Alcoholopname/drugs<br />
<strong>Verkeersongeval</strong> met zware fout<br />
Vluchtmisdrijf<br />
Sturen ondanks stuurverbod<br />
Zware overtreding<br />
Bemoeilijken of verhinderen van vaststellingen<br />
Andere: ……………………………………………………….
Bestuurder 1 Voetganger 1 Partij 1 <br />
Identiteit<br />
I.K. nr:…………………………………………. Aard I.K. :……………………………….<br />
Nr. RR:…………………………………………. Afgeleverd te:…………………………<br />
Nr. O.V.: ...………………………………<br />
Naam: …………………………………………………….…………………………………….<br />
Voornamen: ………………………………………………………………………………….<br />
Geboorteplaats en –datum: …………………………………………………………….<br />
Burgerlijke staat: …………………………………………………………………………..<br />
Nationaliteit: ………………………………. Beroep: ………………………………….<br />
Rijbewijs niet van toepassing<br />
Rijbewijs (nationaliteit) ……………………….<br />
Voorlopig RB 18 mnd 36 mnd model 3<br />
Nr: ……………………. afgeleverd te: ……………………….. op ……………………..<br />
Categorie: voor ‘89 A B B* C D E F<br />
‘89 tot ‘98 A3 A2 A1 B C D<br />
BE CE DE<br />
na ‘98 A3 A B C1 C D1 D<br />
BE C1E CE D1E DE G<br />
vermelding ”automatisch”<br />
rijgeschiktheid Geldig tot: …………<br />
Ontzettingen recht tot sturen: Op I.K. Geen Verval, zie verslag<br />
Op RB Geen Verval, zie verslag<br />
Codes vermeld op Rijbewijs: …………………………………………………………..<br />
ADR-attest ja neen niet van toepassing<br />
Fysieke toestand / verwondingen / werkonbekwaamheid<br />
Fysieke toestand: Normaal ..………………………………………………….<br />
Verwondingen: Geen …………………………………………………..……..<br />
Werkonbekwaamheid: Geen Duur:…………………………………………...<br />
Burgerlijke verantwoordelijke<br />
Eigen rekening Woon-Werkongeval Arbeidsongeval <br />
Burgerlijk verantwoordelijke : ….………………………….…………………..<br />
……………………………………………..……………………………………………………<br />
voertuig ………….<br />
Bijkomend sporenonderzoek<br />
bijzonderheden: .…………………………………………………………………….…<br />
……………………………………………………………………………………………….<br />
bijzonderheden: .…………………………………………………………………….…<br />
……………………………………………………………………………………………….
Specifieke vaststellingen SLACHTOFFERS<br />
Overlijden slachtoffer (s) Ja Neen Documenten opgemaakt<br />
Overgebracht naar: ………………………………………………………………………..<br />
Zwaar gewonde (n) Ja Neen<br />
Overgebracht naar: ………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
OGP /OBP t.p. Ja Neen<br />
Magistraat verwittigd: Ja komt tp Neen<br />
Slachtofferopvang Ja Neen Dienst: ……………………………………..<br />
Verkeersdeskundige t.p. Ja Neen Labo t.p. Ja Neen<br />
bijzonderheden: .…………………………………………………………………….……...<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
Takeling voertuigen<br />
Voertuig 1: niet van toepassing<br />
Beslag reden: ……………………………………………………………………..<br />
Takeling door: ……………………..………………………………………………………..<br />
Stalplaats: …………………………………………………………………………………….<br />
Voertuig 2: niet van toepassing<br />
Beslag reden: ……………………………………………………………………..<br />
Takeling door: ……………………..………………………………………………………..<br />
Stalplaats: …………………………………………………………………………………….<br />
Voertuig 3: niet van toepassing<br />
Beslag reden: ……………………………………………………………………..<br />
Takeling door: ……………………..………………………………………………………..<br />
Stalplaats: …………………………………………………………………………………….<br />
bijzonderheden: .…………………………………………………………………….……...<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
Alcohol /drugs PV OIRB<br />
Ademtest afgenomen op:………………..om: …………….<br />
geweigerd uitstel onmogelijk (zie verslag)<br />
Resultaat: S A P<br />
Toestel: ………………………… Geldigheid ijking: ………………...…………..<br />
Ademanalyse: op …………………….. om ……………<br />
geweigerd uitstel onmogelijk (zie verslag)<br />
Resultaat: 1) ……….mg/l 2) …………….mg/l 3) ………….mg/l<br />
Bloedproef (nr venule: ………………. bruikbaar tot ………………)<br />
Gestandardiseerde testbatterij op:………………..om: …………….<br />
Positief Negatief<br />
Kwalitatief Immunoassay Negatief Positief ………………………<br />
lotnummer: …………………… bruikbaar tot: ……………………………….<br />
Bloedproef (nr venule: ………………. bruikbaar tot ………………)<br />
Vervoermiddel Voorwerp <br />
Aard: …………………………… Merk en type: …………………………………………<br />
Kentekenplaat: …………………………….. Nationaliteit: …………………….…….<br />
Raamnummer: ………………………………………………………………………………<br />
ABS—systeem Ja Neen Niet van toepassing<br />
Lading: Geen …………………………………………………………………………<br />
Technische schouwing: in orde beperkte geldigheid niet in orde<br />
opmerkingen niet onderworpen<br />
Tennaamgestelde: ..………………………………………………………………………..<br />
Verzekeringnemer: ……………………………………………………………………….<br />
Verzekeringsmaatschappij: …………………………………………………………...<br />
Polisnummer: B …… nr.: …………………………………..<br />
Geldigheid : van ………………………. tot ……………………<br />
Schade: (aard, afmetingen, plaats): …………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
Rijrichting / Plaats: ……………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………….
Bestuurder 2 Voetganger 2 Partij 2 <br />
Identiteit<br />
I.K. nr:…………………………………………. Aard I.K. :……………………………….<br />
Nr. RR:…………………………………………. Afgeleverd te:…………………………<br />
Nr. O.V.: ...………………………………<br />
Naam: …………………………………………………….…………………………………….<br />
Voornamen: ………………………………………………………………………………….<br />
Geboorteplaats en –datum: …………………………………………………………….<br />
Burgerlijke staat: …………………………………………………………………………..<br />
Nationaliteit: ………………………………. Beroep: ………………………………….<br />
Rijbewijs niet van toepassing<br />
Rijbewijs (nationaliteit) ……………………….<br />
Voorlopig RB 18 mnd 36 mnd model 3<br />
Nr: ……………………. afgeleverd te: ……………………….. op ……………………..<br />
Categorie: voor ‘89 A B B* C D E F<br />
‘89 tot ‘98 A3 A2 A1 B C D<br />
BE CE DE<br />
na ‘98 A3 A B C1 C D1 D<br />
BE C1E CE D1E DE G<br />
vermelding ”automatisch”<br />
rijgeschiktheid Geldig tot: …………<br />
Ontzettingen recht tot sturen: Op I.K. Geen Verval, zie verslag<br />
Op RB Geen Verval, zie verslag<br />
Codes vermeld op Rijbewijs: …………………………………………………………..<br />
ADR-attest ja neen niet van toepassing<br />
Fysieke toestand / verwondingen / werkonbekwaamheid<br />
Fysieke toestand: Normaal ..………………………………………………….<br />
Verwondingen: Geen …………………………………………………..……..<br />
Werkonbekwaamheid: Geen Duur:…………………………………………...<br />
Burgerlijke verantwoordelijke<br />
Eigen rekening Woon-Werkongeval Arbeidsongeval <br />
Burgerlijk verantwoordelijke : ….………………………….…………………..<br />
……………………………………………..……………………………………………………<br />
Getuige 3 : Niet inzittende Inzittende bij …………………………...<br />
I.K. nr:…………………………………………. Aard I.K. :……………………………….<br />
Nr. RR:…………………………………………. Afgeleverd te:…………………………<br />
Nr. O.V.: ...………………………………<br />
Naam: …………………………………………………….…………………………………….<br />
Voornamen: ………………………………………………………………………………….<br />
Geboorteplaats en –datum: …………………………………………………………….<br />
Burgerlijke staat: …………………………………………………………………………..<br />
Nationaliteit: ………………………………. Beroep: ………………………………….<br />
Verwondingen: ……. ……………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
Graad van verwantschap betrokken partij: ……………………………………..<br />
……………………………………………………………………..…………………………….<br />
Getuige 4 : Niet inzittende Inzittende bij …………………………...<br />
I.K. nr:…………………………………………. Aard I.K. :……………………………….<br />
Nr. RR:…………………………………………. Afgeleverd te:…………………………<br />
Nr. O.V.: ...………………………………<br />
Naam: …………………………………………………….…………………………………….<br />
Voornamen: ………………………………………………………………………………….<br />
Geboorteplaats en –datum: …………………………………………………………….<br />
Burgerlijke staat: …………………………………………………………………………..<br />
Nationaliteit: ………………………………. Beroep: ………………………………….<br />
Verwondingen: ……. ……………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
Graad van verwantschap betrokkene: …..………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………….
Getuige 1 : Niet inzittende Inzittende bij …………………………...<br />
I.K. nr:…………………………………………. Aard I.K. :……………………………….<br />
Nr. RR:…………………………………………. Afgeleverd te:…………………………<br />
Nr. O.V.: ...………………………………<br />
Naam: …………………………………………………….…………………………………….<br />
Voornamen: ………………………………………………………………………………….<br />
Geboorteplaats en –datum: …………………………………………………………….<br />
Burgerlijke staat: …………………………………………………………………………..<br />
Nationaliteit: ………………………………. Beroep: ………………………………….<br />
Verwondingen: ……. ……………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
Graad van verwantschap betrokken partij: ……………………………………..<br />
……………………………………………………………………..…………………………….<br />
Getuige 2 : Niet inzittende Inzittende bij …………………………...<br />
I.K. nr:…………………………………………. Aard I.K. :……………………………….<br />
Nr. RR:…………………………………………. Afgeleverd te:…………………………<br />
Nr. O.V.: ...………………………………<br />
Naam: …………………………………………………….…………………………………….<br />
Voornamen: ………………………………………………………………………………….<br />
Geboorteplaats en –datum: …………………………………………………………….<br />
Burgerlijke staat: …………………………………………………………………………..<br />
Nationaliteit: ………………………………. Beroep: ………………………………….<br />
Verwondingen: ……. ……………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
Graad van verwantschap betrokkene: …..………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
Alcohol /drugs PV OIRB<br />
Ademtest afgenomen op:………………..om: …………….<br />
geweigerd uitstel onmogelijk (zie verslag)<br />
Resultaat: S A P<br />
Toestel: ………………………… Geldigheid ijking: ………………...…………..<br />
Ademanalyse: op …………………….. om ……………<br />
geweigerd uitstel onmogelijk (zie verslag)<br />
Resultaat: 1) ……….mg/l 2) …………….mg/l 3) ………….mg/l<br />
Bloedproef (nr venule: ………………. bruikbaar tot ………………)<br />
Gestandardiseerde testbatterij op:………………..om: …………….<br />
Positief Negatief<br />
Kwalitatief Immunoassay Negatief Positief ………………………<br />
lotnummer: …………………… bruikbaar tot: ……………………………….<br />
Bloedproef (nr venule: ………………. bruikbaar tot ………………)<br />
Vervoermiddel Voorwerp <br />
Aard: …………………………… Merk en type: …………………………………………<br />
Kentekenplaat: …………………………….. Nationaliteit: …………………….…….<br />
Raamnummer: ………………………………………………………………………………<br />
ABS—systeem Ja Neen Niet van toepassing<br />
Lading: Geen …………………………………………………………………………<br />
Technische schouwing: in orde beperkte geldigheid niet in orde<br />
opmerkingen niet onderworpen<br />
Tennaamgestelde: ..………………………………………………………………………..<br />
Verzekeringnemer: ……………………………………………………………………….<br />
Verzekeringsmaatschappij: …………………………………………………………...<br />
Polisnummer: B …… nr.: …………………………………..<br />
Geldigheid : van ………………………. tot ……………………<br />
Schade: (aard, afmetingen, plaats): …………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
Rijrichting / Plaats: ……………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………….
Bestuurder 3 Voetganger 3 Partij 3 <br />
Identiteit<br />
I.K. nr:…………………………………………. Aard I.K. :……………………………….<br />
Nr. RR:…………………………………………. Afgeleverd te:…………………………<br />
Nr. O.V.: ...………………………………<br />
Naam: …………………………………………………….…………………………………….<br />
Voornamen: ………………………………………………………………………………….<br />
Geboorteplaats en –datum: …………………………………………………………….<br />
Burgerlijke staat: …………………………………………………………………………..<br />
Nationaliteit: ………………………………. Beroep: ………………………………….<br />
Rijbewijs niet van toepassing<br />
Rijbewijs (nationaliteit) ……………………….<br />
Voorlopig RB 18 mnd 36 mnd model 3<br />
Nr: ……………………. afgeleverd te: ……………………….. op ……………………..<br />
Categorie: voor ‘89 A B B* C D E F<br />
‘89 tot ‘98 A3 A2 A1 B C D<br />
BE CE DE<br />
na ‘98 A3 A B C1 C D1 D<br />
BE C1E CE D1E DE G<br />
vermelding ”automatisch”<br />
rijgeschiktheid Geldig tot: …………<br />
Ontzettingen recht tot sturen: Op I.K. Geen Verval, zie verslag<br />
Op RB Geen Verval, zie verslag<br />
Codes vermeld op Rijbewijs: …………………………………………………………..<br />
ADR-attest ja neen niet van toepassing<br />
Fysieke toestand / verwondingen / werkonbekwaamheid<br />
Fysieke toestand: Normaal ..………………………………………………….<br />
Verwondingen: Geen …………………………………………………..……..<br />
Werkonbekwaamheid: Geen Duur:…………………………………………...<br />
Burgerlijke verantwoordelijke<br />
Eigen rekening Woon-Werkongeval Arbeidsongeval <br />
Burgerlijk verantwoordelijke : ….………………………….…………………..<br />
……………………………………………..……………………………………………………<br />
Alcohol /drugs PV OIRB<br />
Ademtest afgenomen op:………………..om: …………….<br />
geweigerd uitstel onmogelijk (zie verslag)<br />
Resultaat: S A P<br />
Toestel: ………………………… Geldigheid ijking: ………………...…………..<br />
Ademanalyse: op …………………….. om ……………<br />
geweigerd uitstel onmogelijk (zie verslag)<br />
Resultaat: 1) ……….mg/l 2) …………….mg/l 3) ………….mg/l<br />
Bloedproef (nr venule: ………………. bruikbaar tot ………………)<br />
Gestandardiseerde testbatterij op:………………..om: …………….<br />
Positief Negatief<br />
Kwalitatief Immunoassay Negatief Positief ………………………<br />
lotnummer: …………………… bruikbaar tot: ……………………………….<br />
Bloedproef (nr venule: ………………. bruikbaar tot ………………)<br />
Vervoermiddel Voorwerp <br />
Aard: …………………………… Merk en type: …………………………………………<br />
Kentekenplaat: …………………………….. Nationaliteit: …………………….…….<br />
Raamnummer: ………………………………………………………………………………<br />
ABS—systeem Ja Neen Niet van toepassing<br />
Lading: Geen …………………………………………………………………………<br />
Technische schouwing: in orde beperkte geldigheid niet in orde<br />
opmerkingen niet onderworpen<br />
Tennaamgestelde: ..………………………………………………………………………..<br />
Verzekeringnemer: ……………………………………………………………………….<br />
Verzekeringsmaatschappij: …………………………………………………………...<br />
Polisnummer: B …… nr.: …………………………………..<br />
Geldigheid : van ………………………. tot ……………………<br />
Schade: (aard, afmetingen, plaats): …………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
Rijrichting / Plaats: ……………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………….
Change language