verzoekschrift aanstelling voorlopige bewindvoerder

Het verzoek wordt gedaan op grond van volgend motief:
- de te beschermen persoon kan *tijdelijk / blijvend - *geheel / gedeeltelijk niet meer
zelf instaan voor het beheer van zijn goederen, zoals blijkt uit de hierbijgevoegde
omstandige geneeskundige verklaring van ten hoogste vijftien dagen oud, van
dokter……………………………………….……………………………………………………………………
te……………………………………………………………….d.d.………………………………………
waaruit blijkt dat de te beschermen persoon zich * wel/niet kan verplaatsen, in
bevestigend geval, gelet op zijn toestand, de verplaatsing niet aangewezen is.
Naam, voornaam, verblijf- of woonplaats van de personen opgesomd in art. 488bis b)
§ 5 – 4 van het Burgerlijk Wetboek :
- de vader…………………………………………………………………………………………………
en/of
- de moeder………………………………………………………………………………………………
- de echtgenoot…………………………………………………………………………………………
- de wettelijke samenwonende ………………………………………………………………………
- de persoon met wie de te beschermen persoon een feitelijk gezin vormt:
…………………………………………………………………………………………………………………
Voor zover mogelijk:
- De aard en de samenstelling van de te beheren goederen.
2