Reumatoïde Artritis
Reumatoïde Artritis
Reumatoïde Artritis
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Reumatoïde</strong> <strong>Artritis</strong><br />
Fred Habraken, Master Physician Assistant Reumatologie
Inhoud<br />
•Inleiding<br />
•Geschiedenis<br />
•Incidentie/prevalentie<br />
•Pathofysiologie van RA<br />
•Diagnostiek<br />
•Behandeling
REGIONAAL REUMACENTRUM ZUIDOOST-BRABANT<br />
REGIONAAL REUMACENTRUM ZUIDOOST-BRABANT
LOCATIES DIE SAMENWERKEN IN HET RRC<br />
• Maxima Medisch Centrum, locatie Eindhoven<br />
( hoofdlocatie)<br />
• Maxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven<br />
• Elkerliek ziekenhuis, locatie Helmond<br />
• Elkerliek ziekenhuis, locatie Deurne<br />
• St. Anna ziekenhuis Geldrop<br />
• Catharina ziekenhuis Eindhoven
Geschiedenis van RA<br />
RA bestaat waarschijnlijk al<br />
duizenden jaren. Gegevens op basis<br />
van :<br />
-Paleopathologie<br />
-Medische en niet medische teksten<br />
-Beeldende kunst
St Peter and St John<br />
Healing the Cripple by<br />
Albrecht Durer, 1513
Bedenker van de term<br />
Reumatoid Arthritis<br />
Alfred Baring Garrod<br />
(1819–1907)
Term RA<br />
-1922 officieel geaccepteerd in Britse nomenclatuur<br />
-1941 in USA<br />
- RA zoals we dat nu kennen is uitvoerig<br />
gedefinieerd aan de hand classificatie criteria<br />
gepubliceerd in 1958 en herzien in 1987 ( ACR)
Diverse behandelopties bij RA door de jaren heen<br />
Zandbaden in zuid Tunesië<br />
Knuffelsteensmaragd
Cijfers reumatoïde artritis (prevalentie, incidentie, sterfte)<br />
Nederland<br />
-2,3 miljoen mensen met gewrichtsklachten(Chorus et al 2007)<br />
Prevalentie RA (2007)<br />
- 7,1 per 1.000 mannen en 11,0 per 1.000 vrouwen.<br />
- Totaal aantal mensen met gediagnosticeerde reumatoïde<br />
artritis op 164.100
Incidentie<br />
-In 2007 kwamen er ongeveer 15.800 nieuwe patiënten<br />
met reumatoïde artritis bij<br />
-Sterfte (2007)<br />
-<strong>Reumatoïde</strong> artritis als primaire doodsoorzaak: 111<br />
personen<br />
Mondiaal<br />
-1% van de wereld bevolking heeft<br />
RA<br />
-2.9 miljoen Europeanen
REUMATOIDE ARTRITIS<br />
Begripsomschrijving:<br />
•Auto-immuun gemedieerd<br />
•Chronische inflammatoire ziekte van vnl<br />
perifere gewrichten<br />
•Extra-articulaire manifestaties<br />
•Onbekende oorzaak / multifactorieel<br />
•Therapie tot genezing nog niet mogelijk
Auto-immuun gemedieerde aandoening<br />
Het immuun systeem<br />
•Een van de meest complexe systemen in het<br />
menselijk lichaam<br />
•Netwerk van cellen, weefsels en organen ter<br />
bescherming tegen pathogenen.<br />
•Gekarakteriseerd door cel tot cel interactie en<br />
communicatie dmv cytokines<br />
T-cel
De eerste lijns defensie:<br />
-Huid / slijmvliezen<br />
-Trilhaar / klierproductie<br />
Cellulaire component<br />
-Granulocyten<br />
-Macrofagen<br />
-Natural Killer<br />
-Mestcellen<br />
Het immuun systeem<br />
Aangeboren immuunsysteem<br />
Humorale component<br />
- complementsysteem<br />
Neutrofiele granulocyt<br />
De tweede lijns defensie:<br />
Inflammatoire respons<br />
-koorts<br />
-onsteking
Het immuun systeem<br />
Adaptief -Verworven - Specifiek<br />
Cellulaire component Humorale component<br />
T-cellen<br />
Cytotoxische T-helper<br />
CD8 CD4<br />
Cytokine/interleukine<br />
Plasmacellen<br />
-immunoglobulines<br />
B-cellen<br />
Geheugen B-cellen
Chronische inflammatoire ziekte van vnl perifere gewrichten<br />
Distributiepatroon RA
Chronische inflammatoire ziekte van vnl perifere gewrichten<br />
Symptomen;<br />
•Pijn/ zwelling/ stijfheid/ functio<br />
laesa<br />
•Livide verkleuring<br />
•Ochtendstijfheid van gewrichten<br />
•Inflammatie van wekedelen/<br />
periarticulaire structuren
Pathofysiologie synovitis<br />
•Ontsteking van synoviaal weefsel<br />
•Infiltratie van ontstekingscellen.,<br />
macrofagen,lymfocyten, NK –<br />
cellen,mestcellen etc<br />
•Productie autoantilichamen<br />
•Pannus - enzym vorming<br />
•Afbraak kraakbeen en ontstaan van<br />
erosies
Hematopoetische stamcel rode beenmerg<br />
Hematopoëse<br />
Leukopoëse<br />
Erytr<br />
opoës<br />
e<br />
Trom<br />
bopo<br />
ëse<br />
Myeloblast<br />
Mo<br />
no<br />
bla<br />
st<br />
Lymfoblast<br />
Proer<br />
ytrob<br />
last<br />
Mega<br />
karyo<br />
blast<br />
Erytr<br />
oblas<br />
t<br />
Norm<br />
oblas<br />
t<br />
Promyelocy<br />
t<br />
Mo<br />
noc<br />
yt<br />
Lymfocyt<br />
Retik<br />
ulocy<br />
t<br />
Mega<br />
karyo<br />
cyt<br />
Ne<br />
ut<br />
rof<br />
iel<br />
e<br />
gr<br />
an<br />
ul<br />
oc<br />
yt<br />
Ba<br />
sof<br />
iel<br />
e<br />
gr<br />
an<br />
ul<br />
oc<br />
yt<br />
Eo<br />
sin<br />
ofi<br />
ele<br />
gr<br />
an<br />
ul<br />
oc<br />
yt<br />
Ma<br />
cro<br />
faa<br />
g<br />
B-<br />
cel<br />
T-<br />
cel<br />
N<br />
K-<br />
cel<br />
Ma<br />
sto<br />
cyt<br />
Erytr<br />
ocyt<br />
Trom<br />
bocyt
Swanneck<br />
Ulnair deviatie<br />
Boutonniere
Radiologische afwijkingen bij RA<br />
•Peri-articulaire osteoporose<br />
•Weke delen zwelling<br />
•Cysten<br />
•Erosies<br />
•Gewrichtsspleetversmalling<br />
•(sub) luxatie<br />
•Botapositie<br />
•Botremodellering
Radiologische afwijkingen
Extra-articulaire<br />
manifestaties bij<br />
RA<br />
Systeemkenmerken<br />
-koorts<br />
-malaise<br />
-gewichtsverlies
Extra-articulaire manifestaties bij RA
•Onbekende oorzaak / multifactorieel<br />
•Genetische factoren<br />
•Hormonale factoren<br />
•Omgevingsfactoren<br />
•Roken<br />
•Infectie
Diagnostiek<br />
•Eerste lijn<br />
•Tweede lijn
Diagnostiek in de eerste lijn<br />
• Snelle verwijzing bij verdenking inflammatoire<br />
gewrichtsaandoening ( early window of oppurtunity)<br />
• Delay factoren : - bezoek aan HA<br />
- komen tot diagnose<br />
•Landelijk Transmurale Afspraak RA ( 2002)
Criteria verwijzing<br />
•Anamnese<br />
•Bevindingen: - Drie of meer gezwollen gewrichten<br />
- Tangentiële drukpijn in MCP’s of MTP’s<br />
- Ochtendstijfheid van 30 min of meer<br />
•Geen plaats voor laboratorium- of röntgenonderzoek bij<br />
diagnose en verwijsindicatie
Diagnostiek tweede lijn<br />
•Vroege diagnostiek van belang<br />
•Gewrichtsschade voorkomen en beperken<br />
•Ziekteactiviteit sterk gerelateerd aan<br />
gewrichtsschade<br />
•Snelle inzet medicamenteuze therapie positieve<br />
invloed op het ziekte beloop
ACR Classificatiecriteria voor reumatoïde artritis 1987<br />
Criterium definitie<br />
1 ochtendstijfheid gewrichtsstijfheid die niet binnen<br />
één uur maximaal is<br />
verdwenen<br />
2 artritis in drie of meer<br />
gewrichten<br />
door een arts waargenomen<br />
zwelling of hydrops<br />
3 artritis van de handgewrichten zwelling of hydrops van pols,<br />
metacarpofalangeale of<br />
proximale interfalangeale<br />
rewritten<br />
4 symmetrische artritis gelijktijdige ontsteking van<br />
dezelfde gewrichten aan<br />
beide zijden van het<br />
lichaam<br />
5 noduli door een arts waargenomen<br />
subcutane of periostale<br />
knobbels<br />
6 reumafactoren aanwezigheid in serum van<br />
antilichamen tegen IgG<br />
aangetoond met een<br />
agglutinatietest<br />
7 radiologische afwijkingen aanwezigheid van erosies op<br />
röntgenfoto’s van handen<br />
en polsen
Nieuwe classificatiecriteria voor RA 2010 ACR - EULAR<br />
Classificatiecriteria voor RA: een score van ≥ 6/10 is nodig om een patiënt te definiëren als<br />
zijnde een RA-patiënt.<br />
A) Aangetaste gewrichten<br />
B) Serologie (minstens 1<br />
testresultaat is nodig voor<br />
de classificatie)<br />
C) Acute fase eiwitten<br />
(minstens 1 testresultaat is<br />
nodig voor classificatie)<br />
D) Duur van de<br />
symptomen<br />
1 groot gewricht 0 punten<br />
2-10 grote gewrichten 1 punt<br />
1-3 kleine gewrichten (met 2 punten<br />
of zonder betrokkenheid van<br />
grote gewrichten)<br />
4-10 kleine gewrichten (met 3 punten<br />
of zonder betrokkenheid van<br />
grote gewrichten)<br />
> 10 gewichten (tenminste 1 5 punten<br />
klein gewricht)<br />
Negatieve reumafactor (RF)<br />
en negatieve anti-CCP<br />
antilichaam (ACPA)<br />
Laagpositieve RF of<br />
laagpositieve ACPA 2<br />
Hoogpositieve RF of<br />
hoogpositieve ACPA<br />
Normale CRP en normale<br />
bloedbezinking (BSE)<br />
Abnormale CRP of normale<br />
BSE<br />
0 punten<br />
2 punten<br />
3 punten<br />
0 punten<br />
1 punt<br />
< 6 weken 0 punten<br />
> 6 weken 1 punt
Laboratoriumonderzoek<br />
RA serologie:- aCCP anti-citrulline-antistoffen<br />
- Reumafactor<br />
- (specificiteit van 95% versus 70-80%)<br />
Hematologie / chemie<br />
-BSE<br />
-CRP<br />
-HB<br />
-Trombocyten<br />
Röntgenonderzoek
Prognostische factoren<br />
•Ochtendstijfheid van meer dan een uur<br />
• Duur van de symptomen >twaalf weken<br />
• <strong>Artritis</strong> in drie of meer gewrichten<br />
• Bilaterale drukpijn van de MTP gewrichten<br />
• Reumafactor positief; anti-CCP antilichamen positief<br />
• Radiologische gewrichtsschade<br />
• Hoge ziekteactiviteit<br />
• Extra-articulaire verschijnselen<br />
• HLA-DR4 positief.<br />
• Jonge leeftijd<br />
• Vrouwen en<br />
• Comorbiditeit<br />
• Laag sociaaleconomisch niveau<br />
• Model Visser (2002)
Behandeling <strong>Reumatoïde</strong> artritis<br />
Medicamenteus
Overzicht medicatie bij RA<br />
• NSAID’s<br />
• Corticosteroïden<br />
• DMARD’s<br />
• Biologicals
Overzicht medicatie bij RA<br />
DMARD(Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug)<br />
Klassieke DMARD’s:<br />
>1940 goud, hydroxychloroquine, sulfasalazine, azathioprine<br />
corticosteroïden<br />
1985 methotrexaat<br />
1995 Leflunomide<br />
Biologicals:<br />
1998 Anakinra (a- IL1)) Tociluzimab ( a-IL6R )<br />
Infliximab (a-TNF) Symponie (a-TNF)<br />
1999 Etanercept (a-TNF) Certolizumab (a-TNF)<br />
2000 Adalimumab (a-TNF) Abatacept ( T-cel)<br />
2004 Rituximab (a-B cel) ……
Ontwikkeling ziekte uitkomstmaten RA<br />
•Ontwikkeling DMARD’s ontstond behoefte aan<br />
uitkomstmaten om behandelingen te kunnen vergelijken<br />
•Radiologische gewrichtsschade = gouden standaard<br />
•Röntgen scoringssystemen voor evaluatie RA:<br />
- 1977 Larsen A, Radiographic evaluation of rheumatoid arthritis and related conditions by standard<br />
reference fills. Acta Radiol Diagn 1977; 18:481-491<br />
- 1985 Sharp JT, How many joints in the hand and wrist need to be included in a score of radiologic<br />
abnormalities? Arthritis Rheum 1985;28:1326-1335
Core sets of variables to assess disease activity in RA<br />
Disease activity measure<br />
Tender joint count<br />
Swollen joint count<br />
Pain on visual analog scale<br />
Patient's global on disease activity<br />
Assessor's global on disease activity<br />
Physical function<br />
Radiographic analysis<br />
Acute-phase reactant<br />
(EULAR= European League Against Rheumatism)
Respons criteria behandeling RA<br />
(meet verandering in ziekte activiteit)<br />
Improvement in:<br />
Joint tenderness<br />
Joint swelling<br />
ESR<br />
Physician global disease activity<br />
Patient global disease activity<br />
Morning stiffness<br />
Pain<br />
Disability<br />
(ACR = American College of Rheumatology /5 out of 7<br />
including first 2)
DAS score (Disease Activity Score)<br />
(meet verandering- en actuele ziekte-activiteit)<br />
Bestaat uit 4 variabelen:<br />
- pijnlijke gewrichten<br />
- gezwollen gewrichten<br />
- VAS = visual analog scale for<br />
- BSE<br />
Formule → getal tussen de 0 en 10<br />
Ontwikkeld in het UMC St Radboud<br />
Van der Heijde D, van Riel P, van de Putte L. Validity of single variables and indices to measure<br />
disease activity in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1993; 20:538-541
1993 DAS-score (Disease Activity Score)
DAS score<br />
•Meet verandering in ziekte-activiteit<br />
•Meet ook actuele ziekte-activiteit<br />
•Meet remissie van ziekte<br />
•Toepasbaar in dagelijkse praktijk!
Effect DAS score dagelijkse praktijk
Samenvattend uitkomstmaten RA<br />
Röntgen scoringssystemen:<br />
-effecten van behandeling en behandelstrategieën te<br />
vervolgen en vergelijken in de tijd<br />
-gewrichtsschade bepaalt in belangrijke mate de functionaliteit<br />
DAS score:<br />
-objectiever (beter) ziekte-activiteit te beoordelen<br />
-ziekte-activiteit in de tijd goed te vervolgen<br />
-toepasbaar bij wetenschappelijk onderzoek<br />
-toepasbaar in dagelijkse praktijk<br />
-DAS gestuurde behandelstrategieën mogelijk
Evolutie behandelstrategieën tot ~ 1990
Omslag behandelstrategie > ~ 1990<br />
Toxiciteit DMARD’s versus NSAID’s<br />
- hydroxychloroquine en “goud” minder toxisch<br />
- azathioprine en methotrexaat gelijkwaardig<br />
Fries JF, The relative toxicity of non-steroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum 1991;34:1353-1360.<br />
Fries JF, The relative toxicity of disease-modifying antirheumatic drug. Arthritis Rheum 1993;36:297-306<br />
> 90% van de RA patiënten heeft DMARD nodig<br />
Emery P, Early rheumatoid arthritis: time to aim for remissie? Ann Rheum Dis 1995; 4: 944-947<br />
Vroege behandeling voorkomt gewrichtsschade<br />
Egsmose C. Patients with early arthritis benefit from early 2nd line therapy: 5 year follow up of a prospective double blind<br />
placebo controlled study. J Rheumatology 1995;22:2208-2213<br />
Van der Heijde. Theeffectiveness of early treatment with second-line anti-rheumatic drugs. A randomised controlled trial.<br />
Ann Intern Med 1996; 124:699-707
HCQ SASP<br />
Sequentiele monotherapie<br />
HCQ<br />
Step-up combinatietherapie<br />
prednison<br />
MTX<br />
SASP<br />
MTX<br />
Step-down schema (Cobra)<br />
MTX
Aanbeveling DMARD-therapie richtlijn RA<br />
DMARD MTX = eerste keus<br />
evt. overbruggins-schema glucocorticoiden<br />
•combinatie van MTX + SSZ + glucocorticoïden<br />
(Cobra) of<br />
• combinatie van MTX + leflunomide of<br />
• combinatie van MTX + SSZ + HCQ (O’Dell) of<br />
• combinatie van MTX met een anti-TNF-a-middel.
Samenvattend evolutie behandelstrategieën<br />
-Vroeg en agressief starten met behandeling<br />
-Sneller dosis verhoging van DMARD<br />
-Eerder switchen naar ander DMARD<br />
-Meer gebruik van combinatietherapie<br />
-Snellere en betere onderdrukking ziekte- activiteit<br />
-Minder gewrichtsschade en betere functionaliteit behoud<br />
bij patiënten
Biologicals<br />
Nieuw tijdperk in behandeling RA<br />
•Biotechnologie / recombinant DNA technologie<br />
•Immunomodulerende therapie<br />
•Krachtige onderdrukking van ontstekingsactiviteit<br />
Infliximab (a-TNF) Tociluzimab (a-IL6R)<br />
Etanercept (a-TNF) Anakinra (a- IL1)<br />
Adalimumab (a-TNF) Abatacept ( T-cel)<br />
Golimumab (a-TNF) Rituximab (a-B- cel)<br />
Certolizumab (a-TNF)
Biologicals<br />
Nieuw tijdperk in behandeling RA<br />
Beperkingen klassieke DMARD’s:<br />
•Therapie bij 60 – 70% patiënten “effectief”<br />
•Géén remissie bij substantieel deel patiënten<br />
-onvoldoende effectiviteit DMARD’s<br />
-sub-optimale behandeling door bijwerkingen<br />
-sub-optimale behandeling door onvoldoende monitoren<br />
van ziekte-activiteit<br />
•Ondanks “klinische” remissie toch progressie<br />
radiologische gewrichtsschade!
Ontwikkelingen<br />
•Nieuwe Biologicals<br />
•DAS score implementeren<br />
web based /best practice<br />
•Verbeteren röntgen scoringssystemen<br />
•Inzet andere technieken: Echografie, MRI, Handenscan<br />
•Vroeg diagnostiek en behandeling RA
Conclusie<br />
•Ontwikkeling ziekte uitkomstmaten maakt het mogelijk<br />
om behandelingen te vergelijken<br />
•Door evolutie behandelstrategie is een snellere en betere<br />
behandeling mogelijk<br />
•Door opkomst biologicals forse verbetering van<br />
behandeling en uitkomstmaten<br />
•Prognose/perspectief patiënten aanzienlijk verbeterd
RA patiënt van vroeger ≠ RA patiënt van nu!<br />
Bedankt voor uw aandacht!
Change language