Voorwoord - Hanzehogeschool

Voorwoord 

Na vier jaar onderwijs gevolgd te hebben aan de Hanzehogeschool in Groningen, de 

opleiding MBRT, stond er nog 1 ding te gebeuren. Afstuderen! 

Wij zijn met zijn drieën de uitdaging aangegaan om een afstudeerproject te gaan zoeken in 

het buitenland. Uiteindelijk zijn wij een onderzoek gaan doen in opdracht van PD. Dr A 

Chavan, hoofd Radiologie van het Klinikum Oldenburg in Oldenburg, Duitsland. 

Dit onderzoek omvat alle lever en knie protocollen die in gebruik zijn op de MRI, om 

hierbij uit te zoeken of de protocollen geoptimaliseerd kunnen worden. Na een aantal 

weken wonen en data verzamelen in Duitsland zijn wij teruggekeerd naar Nederland om de 

analyse en de aanbevelingen te schrijven. 

Wij willen iedereen bedanken die ons geholpen heeft dit onderzoek tot een goed einde te 

brengen. In het bijzonder; PD Dr. A Chavan, Dr. Luthe, Frau Ebert, Frau Bachem en Frau 

Ohmstede. 

Fenny van Driesum 

Aafke van der Sluis 

Astrid Smit 

Groningen, juni 2006

Die Zeit sitzt im Nacken 

Samenvatting 

In het Klinikum Oldenburg bleek de vraag gerezen te zijn hoe de protocollen van de lever 

en de knie ingekort konden worden. Aan de hand van deze vraag is het onderzoek opgezet 

en daaruit kwam de volgende probleemstelling: 

“Kunnen de huidige MRI protocollen van Klinikum Oldenburg in Oldenburg 

geoptimaliseerd worden en zijn er door optimalisatie nog efficiëntievoordelen te behalen?” 

Na aanleiding van deze probleemstelling is het onderzoek uitgevoerd. Er is een tijdsmeting 

gedaan tijdens de verschillende lever en knie onderzoeken en de radioloog heeft 

aangegeven welke sequenties bij een bepaalde vraagstelling weggelaten kunnen worden. 

De uitkomsten zijn geanalyseerd.. Hieruit zijn de volgende conclusies getrokken. 

De T2 Trufi sequentie kan bij het Gadolium® protocol weggelaten worden. Hierdoor treedt 

er een gemiddelde tijdswinst op van 1 minuut en 50 seconden. 

Over het onderzoek van de protocollen Full en Post Resovist® zijn niet genoeg gegevens 

beschikbaar om een valide uitspraak te kunnen doen. Wel zijn er aanwijzingen dat de T1 

flash transversaal eventueel uit het protocol weggelaten kan worden. 

Het protocol van de knie kan verbeterd worden. Uit onderzoek is gebleken dat bij de knie 

de sequentie STIR overbodig is. De efficiëntievoordelen bij de vraagstelling meniscus en 

banden zijn de tijdswinst van ongeveer 2 minuten en 20 seconden en hiermee zijn de kosten 

dan ook lager. Dit geldt alleen voor het ziekenhuis en niet voor de patiënt. Het is ook niet te 

beoordelen hoeveel het ziekenhuis bespaart. 

Naast de dataverzameling is ook een literatuur / instellingen onderzoek gedaan. Het is heel 

moeilijk is om een conclusie te trekken door middel van het vergelijken van protocollen uit 

verschillende instellingen. 

Fenny van Driesum, Aafke van der Sluis en Astrid Smit 

2

Summary 

In the Klinikum Oldenburg has the question been raised how the protocols of the liver and 

the knee can become shortened? With this question we started our research project and 

from that came the next definition of a problem: 

“Can the present MRI protocols of Klinikum Oldenburg in Oldenburg be optimized and 

could there be any efficiency benefits from it.” 

On the basis of this definition of their problem is our research project made. There is a 

times measurement done during the different liver and knee examinations and the 

radiologist has indicated which sequences could have been left out by a certain reason of 

request. On the basis of these outcomes is an analysis held. From this are the next 

conclusions been made. 

The T2 Trufi sequence can be left out by the Gadolium®-protocol. Because of this 

sequence there is an average times profit of 1 minute and 50 seconds. Over the protocols 

Full and Post Resovist® there are not enough available data to give a valid conclusion. 

Here only justifies an assumption that the T1 flash transversal possibly could be left out 

from the protocol. 

The protocol of the knee can be improved as well. Through our research project it appears 

that by the knee the sequence STIR is not necessary. The efficiency benefits by reasons of 

requests of the meniscus and ligaments are the times profit approximately 2 minutes and 20 

seconds, with this the expenses are lower. The lower expenses are only for the hospital and 

not for the patient. It can’t be measured how much the hospital saves with leaving out a 

sequence. 

Next to the data collection, there has been done some research of literature and institutions. 

It is not possible to make a conclusion by comparing protocols of several institutions, 

because of the big differences between the protocols. 

Medisch Beeldvormende en Radiotherapeutische Technieken 

3


Inhoudsopgave 

Inleiding 7 

Hoofdstuk 1: Onderzoeksontwerp 8 

§1.1 Databronnen 9 

§1.2 Dataverzameling 9 

§1.3 Analyse 10 

Hoofdstuk 2: MRI geschiedenis 11 

Hoofdstuk 3: Waarom wordt er gekozen voor MRI? 12 

Hoofdstuk 4: De lever 13 

§4.1 Bloedvoorziening 13 

§4.2 Pathologie van de lever 14 

§4.2.1 Leverheamangioom 14 

§4.2.2 Hepatocellulair carcinoom 14 

§4.2.3 Levermetastasen 15 

Hoofdstuk 5: De knie 16 

§5.1 Pathologie 17 

§5.1.1 Artrose 17 

§5.1.2 Kruisbandletsel 17 

§5.1.3 Osteochondritis dissecans 18 

§5.1.4 Voetbalknie 18 

Hoofdstuk 6: De sequenties 19 

§6.1 T1 gewogen afbeelding 19 

§6.2 T2 gewogen afbeelding 19 

§6.3 Proton Density 20 


4

§6.4 VIBE: Volumetric Interpolated Breath-hold Examination 20 

§6.5 Fatsat 20 

§6.6 STIR: Short T1 Inversion Recovery 21 

§6.7 HASTE:Half Fourier Acquisition Single Shot 

Turbo Spin Echo 21 

§6.8 FLASH: Fast Low Angle Shot 21 

Hoofdstuk 7: Spoelen 22 

§7.1 Oppervlakte spoelen 22 

§7.2 Phased Array spoelen 22 

Hoofdstuk 8: Opbouw protocollen Klinikum Oldenburg 23 

§8.1 Huidige protocollen Klinikum Oldenburg 24 

§8.1.1 Full Resovist® 24 

§8.1.2 Post Resovist® 24 

§8.1.3 Gadolinium® 25 

§ 8.1.4 Knie 26 

Hoofdstuk 9: Vergelijking lever protocollen Klinikum Oldenburg 

met de protocollen zoals beschreven in literatuur 

en toegepast in de verschillende instellingen 27 

§9.1 Lever protocol van de Duitse Bundesärtzekammer 

zur Qualitätssicherung der Magnet-resonanz-tomographie 27 

§9.2 Vergelijking protocollen van verschillende ziekenhuizen 

en universiteiten. 28 

Hoofdstuk 10: Vergelijking knie protocollen Klinikum Oldenburg 

met de protocollen zoals beschreven in literatuur en 

toegepast in de verschillende instellingen 30 

§10.1 Knie protocol van de Duitse Bundesärtzekammer zur 


5


Qualitätssicherung der Magnet-resonanz-tomographie 30 

§10.2 Vergelijking protocollen van verschillende ziekenhuizen 

en universiteiten. 31 

Hoofdstuk 11: Analyse gegevens van de lever 33 

§11.1 Gadolinium® 33 

§11.2 Post Resovist® 34 

§11.3 Full Resovist® 35 

§11.4 Conclusie 36 

Hoofdstuk 12: Analyse gegevens van de knie 37 

§12.1 Meniscus 39 

§12.2 Banden 39 

§12.3 Trauma 39 

§12.4 Patella 40 

§12.5 Overig 40 

§12.6 Conclusie 40 

Eind conclusie en aanbevelingen 41 

Aanbevelingen 43 

Literatuurlijst 44 

Abstract 

Bijlagen (zie boek) 


6

Inleiding 

In het kader van het afstudeerproject voor de HBO-MBRT is er in het Klinikum Oldenburg 

in Duitsland een onderzoek uitgevoerd. 

Het onderzoek heeft als doel het optimaliseren van de lever en knie protocollen in het 

Klinikum. 

Dit verslag zal de verschillende aspecten, die bij dit onderzoek betrokken zijn, behandelen. 

De huidige lever- en knieprotocollen worden beschreven, maar ook de protocollen van 

verschillende andere universiteiten en ziekenhuizen. 

De onderzoeksgegevens worden uiteengezet, gevolgd door een conclusie. Aan de hand van 

de conclusie zijn aanbevelingen gemaakt, welke zijn verwerkt in een nieuw protocol. 

De originele gegevens en de nieuwe protocollen zijn allen terug te vinden in het 

bijlagenboek wat bijgevoegd wordt bij dit verslag. 


7


Hoofdstuk 1 Onderzoeksontwerp 

Het Klinikum Oldenburg heeft te maken met lange protocollen met een lange 

onderzoeksduur bij onderzoeken naar de lever en de knie op de MRI. De opdracht is om uit 

te zoeken of deze onderzoeken ingekort kunnen worden, zonder concessies te doen aan de 

kwaliteit. 

De doelstelling is om te beoordelen welke onderdelen van het protocol in aanmerking 

komen voor verbetering en of er efficiëntievoordelen te behalen zijn. De uitkomsten en 

aanbevelingen zullen op de afdeling op proef voor zes maanden in gebruik worden 

genomen. 

Om tot een goed onderzoeksresultaat te komen is de volgende probleemstelling 

geformuleerd: 

“Kunnen de huidige MRI protocollen van Klinikum Oldenburg in Oldenburg 

geoptimaliseerd worden en zijn er door optimalisatie nog efficiëntievoordelen te behalen?” 

Vanuit deze probleemstelling zijn de volgende deelvragen geformuleerd: 

1 Hoe zijn de huidige MRI protocollen opgebouwd? 

2 Hoe zijn de protocollen van de lever en knie hiervan afgeleid? 

3 In hoeverre wijken de Klinikum MRI protocollen af de van de huidige stand van 

zaken in de literatuur / instellingen? 

4 Welke protocol onderdelen komen in aanmerking voor verbetering? 

5 Welke efficiëntievoordelen hangen samen met de verbetering? 


8

§1.1 Databronnen 

Er is gebruik gemaakt van de volgende databronnen; expertise van de specialisten van het 

Klinikum Oldenburg. Tevens is een Nederlands en Duits ziekenhuis gevraagd hun MRI 

protocollen vrij te geven voor het onderzoek. Er zijn gegevens verstrekt door het UMCG in 

Groningen en het Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, J.W. Goethe- 

Universität, Frankfurt am Main. 

Literatuurgegevens zijn verkregen uit de medische bibliotheek van het UMCG in 

Groningen, Der Bundesärztekammer (de overkoepelende organisatie van artsen in 

Duitsland) en verschillende websites en boeken welke beschreven zijn in de literatuurlijst. 

Het raadplegen van meerdere bronnen zal de betrouwbaarheid van het onderzoek positief 

beïnvloeden. 

§1.2 Dataverzameling 

In samenwerking met dokter L. Luthe zijn dataverzamelings-formulieren ontwikkeld voor 

de lever en de knie. 

Op de formulieren werd de tijd genoteerd die nodig was voor de gehele sequentie. De 

sequenties zijn uitgesplitst in: (lever) 

de tijd die nodig is voor het plannen van de sequentie 

de sequentietijd 

de tijd die de ademcommando’s innemen 

Voor de knie zijn de sequenties uitgesplitst in: 

de tijd die nodig is voor het plannen van de sequentie 

de sequentietijd 

Op het dataverzamelings-formulier is het gehele proces opgenomen vanaf dat de patiënt 

binnenkomt tot en met de afwerking van de sequenties. 


9


Na het onderzoek vullen de artsen een diagnoseformulier in waarop ze aangeven welke 

sequenties eventueel overbodig zijn, zonder concessies te doen aan de kwaliteit van de 

diagnose. 

§1.3 Analyse 

Met behulp van de verzamelde informatie zijn conclusies te trekken over welke sequenties 

overbodig zijn, met de daarbij behorende tijdswinst. Aan de hand van deze gegevens zou 

ook bepaald kunnen worden hoeveel dit qua kosten zou kunnen besparen. 

Na het analyseren van alle gegevens is het mogelijk om een conclusie hieruit te trekken en 

aanbevelingen voor een nieuw protocol te geven. 


10

Hoofdstuk 2 MRI Geschiedenis 

Het verhaal van MRI begint in 1946 toen Felix Bloch een aantal nieuwe eigenschappen van 

de atoomkern voorstelde. Hij beweerde dat een atoomkern zich als een magneet gedraagt. 

Hij realiseerde zich dat een geladen deeltje, zoals een proton, dat om zijn eigen as draait, 

een magnetisch veld heeft; bekend als een magnetisch moment. Hij heeft zijn bevindingen 

opgeschreven en die staan nu bekend als de Bloch Vergelijkingen, hiervoor heeft hij de 

Nobelprijs gekregen. Het zou tot begin 1950 duren voordat zijn theorie experimenteel 

bewezen kon worden. 

Raymond Damadian ontdekte aan het eind van de zestiger jaren dat 

maligne weefsel andere NMR (Nuclear Magnetic Resonance) 

parameters heeft dan gezond weefsel. Hij dacht, gebaseerd op deze 

verschillen, dat het mogelijk moest zijn om weefseltypering te doen 

met behulp van NMR. Hij ging aan het werk en in 1974 maakte hij het allereerste NMR 

plaatje van een tumor in een rat. In 1977 produceerde Damadian en zijn groep de eerste 

supergeleidende MRI scanner (bekend als de “Indomitable”) en maakte hij het eerste 

plaatje van een menselijk lichaam met een scantijd van bijna 5 uur. 

Tegelijkertijd pionierde Paul Lauterbur op hetzelfde gebied. Er kan gediscussieerd worden 

over wie van deze heren verantwoordelijk was dat we MRI kregen, maar er kan gezegd 

worden dat beiden hun aandeel geleverd hebben. De naam Nuclear Magnetic Resonance 

(NMR) werd veranderd in Magnetic Resonance Imaging (MRI). 

Begin jaren tachtig onderzochten en produceerden alle grote fabrikanten van medische 

apparatuur MRI scanners. Sinds die tijd is er veel gebeurd wat betreft ontwikkeling. De 

“hardware” en “software” werden sneller, intelligenter en makkelijker te gebruiken. Door 

de ontwikkeling van geavanceerde pulssequenties kwamen meer applicaties, zoals MRI 

Angiografie, Functioneel Onderzoek en Perfusie / Diffusie voor MRI beschikbaar. Het 

einde is nog niet in zicht. De ontwikkeling van de MRI is nog steeds volop in gang en 

alleen de tijd zal ons leren wat de toekomst ons te bieden heeft. * 

11 

Medisch Beeldvormende en Radiotherapeutische Technieken


Hoofdstuk 3 Waarom wordt er gekozen voor MRI? 

Röntgenfoto’s van het lichaam laten niet zo veel zien. De contrastresolutie van een 

röntgenfoto is over het algemeen minder goed dan die van een MRI of een CT. Om het 

contrast te vergroten kan men een contrastmiddel, gebaseerd op Barium of Jodium, 

toedienen. Door manipulatie van de röntgenparameters kV en mAs kan geprobeerd worden 

het contrast verder te vergroten. Met CT scanners kan men opnamen maken die veel meer 

contrast hebben en dat helpt bij het opsporen van weke delen laesies. 

Het belangrijkste voordeel van MRI is het uitstekende contrast oplossend vermogen. Met 

MRI is het mogelijk om gedetailleerde contrastverschillen in weke delen te zien, beter nog 

dan met de CT. Door het manipuleren van de MRI parameters kan een pulssequentie 

geoptimaliseerd worden voor het opsporen van bepaalde pathologie. 

Een ander, niet onbelangrijk, voordeel van MRI is de mogelijkheid om plaatjes te maken in 

ieder denkbaar vlak, iets dat onmogelijk is met röntgen of CT. (Met CT is het mogelijk om 

andere vlakken te reconstrueren vanuit een transversaal opgenomen datasetting). 

Over het algemeen kan men röntgen en CT gebruiken voor het weergeven van benige 

structuren, terwijl MRI beter is in het opsporen van weke delen laesies. 


12

Hoofdstuk 4 De lever 

De lever (hepar) is de grootste en 

zwaarste klier in ons lichaam met vele 

onmisbare functies, hij weegt 1,5 tot 2 

kilo. Hij ligt aan de rechterkant achter de 

ribben. Het bloed met opgenomen 

voedingsstoffen uit de darmen komt via 

de poortvene de lever binnen. In de lever 

wordt dit bloed nagekeken en de stoffen 

die er in zitten worden verwerkt. Het 

gezuiverde bloed komt via de vena cava inferior terecht in de rechter boezem van het hart. 

Gifstoffen kunnen afgevoerd worden via de gal. De lever produceert per etmaal 500 - 1000 

milliliters gal. De gal kan rechtstreeks afgevoerd worden naar het duodenum, maar kan ook 

opgeslagen worden in de galblaas. De galblaas zit achter de lever. 

De lever heeft verschillende functies, de belangrijkste zijn wel: Het omzetten van glucose 

(koolhydraten) in glucogeen en terug. Van afgebroken aminozuren eigen eiwitten maken. 

Vorming van vitamine A uit carotine. Opstapelen van vitamine B, C en E. Afbraak van 

eigen hormonen. Gifstoffen omzetten of binden en opslaan. De levercellen scheiden gal af. 

§ 4.1 Bloedvoorziening 

De lever krijgt via twee wegen bloed 

aangevoerd. Zuurstofrijk bloed 

bereikt de lever via de leverarterie; 

zuurstofarm bloed, en wel al het 

bloed afkomstig uit het 

spijsverteringskanaal van maag tot 

13 



bijna aan het einde van het rectum, plus bloed uit de milt en pancreas bereikt de lever via de 

poortvene. 

§ 4.2 Pathologie van de lever 

In de lever kunnen verschillende pathologieën voorkomen. In de volgende subparagraven 

worden de belangrijkste pathologieën beschreven. De pathologieën zijn de meest 

voorkomende pathologieën die er onderzocht worden in het Klinikum Oldenburg. 

§4.2.1 Leverhaemangioom 

Een leverhaemangioom is een goedaardig gezwel van bloedvaten. Het gezwel bestaat uit 

meerdere holten die gevuld zijn met bloed. De holten zijn van elkaar gescheiden door 

bindweefseltussenschotten. Het geheel is omgeven door de binnenbekleding van 

bloedvaten. 

Er kunnen één, maar ook meerdere haemangiomen in de lever voorkomen. De grootte van 

een haemangioom varieert van enkele millimeters tot meer dan 10 cm doorsnede. 

Haemangiomen komen voor bij 1 á 2% van alle volwassenen. 

§4.2.2 Hepatocellulair carcinoom 

De tumor ontstaat in de lever zelf door ongeremde deling van levercellen. 

Hepatocellulair carcinoom komt vooral voor bij mensen met levercirrose als gevolg van de 

volgende aandoeningen: 

chronische hepatitis B of C 

chronisch alcoholmisbruik 

chronische ontstekingen PBC; Primaire Bilaire Cirrose en PSC; Primaire 

Scleroserende Cholangitis 

hemochromatose 

porfyrie 

blootstelling aan giftige stoffen. 


14

Bij levercirrose sterven levercellen af en worden vervangen door dik littekenweefsel. Bij 

levercirrose is de kans op het ontwikkelen van een hepatocellulair carcinoom duidelijk 

verhoogd. 

§4.2.3 Levermetastasen 

Kankercellen kunnen losraken van een tumor en met de lymfe of het bloed naar een andere 

plek metastaseren, bijvoorbeeld naar de lever en hier ontstaat dan weer een nieuwe tumor 

door ongeremde deling van darmkankercellen. Juist omdat er zoveel bloed door de lever 

stroomt, is de kans groot dat maligne cellen metastaseren naar de lever. 

Veelvoorkomende levermetastasen komen van tumoren in verschillende organen namelijk 

die van het colon, oesophagus, maag, mammae, pancreas en de longen. 

15 



Hoofdstuk 5 De knie 

Het kniegewricht vormt de schakel tussen het bovenbeen en het onderbeen. Het gewricht is 

een scharniergewricht, waardoor het mogelijk is het bovenbeen ten opzichte van het 

onderbeen over een afstand van 140° te buigen en vervolgens weer te strekken. Daarnaast 

kan het onderbeen bij een gebogen knie nog 8° ten opzichte van het bovenbeen draaien. 

Er zijn drie botstukken betrokken bij de 

kniebewegingen, het femur, de tibia en de patella. 

Het kniegewricht bestaat eigenlijk uit twee 

gewrichten, namelijk het gewricht tussen femur 

en tibia en het gewricht tussen de patella en 

femur. Deze twee gewrichten liggen binnen één 

gewrichtskapsel, dus wordt het functioneel als één 

gewricht gezien. 

De fibula en het sesambeentje (die in de kuitspier gelegen is) spelen geen rol bij de 

beweging van het kniegewricht. 

De gewrichten worden verstevigd met banden, ligamenten genoemd. De ligamenten 

bestaan uit lagen sterk bindweefsel. Het kniegewricht heeft een mediale band, dat in het 

gewrichtskapsel ligt en een laterale band, die net buiten het gewrichtskapsel ligt. De 

mediale en laterale banden zorgen voor de zijdelingse stabiliteit van het gewricht. Centraal 

in de knie gelegen zijn de voorste en achterste kruisband die het gewricht tussen bovenbeen 

en onderbeen als het ware in tweeën verdeelt. De voorste kruisband voorkomt dat het 

onderbeen naar voren verschuift en de achterste kruisband voorkomt dat het onderbeen naar 

achteren verschuift. 

Tussen het gewrichtskraakbeen van het bovenbeen en het scheenbeen bevindt zich zowel 

aan de binnen- als aan de buitenzijde een stukje kraakbeen, de mediale en laterale 


16

meniscus. De meniscus is bedoeld om de vorm van het gewrichtsoppervlak van het 

bovenbeen, wat bolvormig is, en het onderbeen wat vlak is op elkaar aan te passen. De 

meniscus fungeert ook als schokdemper. 

De spieren die voor de bewegingen van het kniegewricht zorgen zijn de vierkoppige 

bovenbeenstrekker, ofwel de musculus quadriceps en de buigers, de hamstrings van de 

knie. De musculus quadriceps zit vast aan de bovenkant van de patella. De patella is 

verbonden met een stevige band aan de voorzijde van het bovenste deel van het 

scheenbeen. Dit wordt de knieschijfpees, ligamentum patellae genoemd. 

Een slijmbeurs is een dunwandige holte die gevuld is met dezelfde stroperige vloeistof als 

het gewrichtsvocht. Slijmbeurzen zitten op plaatsen die aan wrijving onderhevig zijn: 

tussen bot en huid, tussen pees en huid en tussen pees en botstuk. De belangrijkste 

slijmbeurzen rond de knie zijn die tussen de patella en de huid, de bursa prepatellaris en 

tussen de knieschijfpees en de huid. 

§5.1 Pathologie 

Net als bij de lever zijn er voor de knie ook verschillende pathologieën te ontdekken. In de 

volgende paragraaf worden de belangrijkste pathologieën beschreven welke in het 

Klinikum Oldenburg het meest onderzocht worden. 

§5.1.1 Artrose 

Als het kraakbeen van het gewrichtsoppervlak beschadigd raakt, 

dan is er sprake van slijtage, wat ook wel artrose wordt 

genoemd. Artrose van de knie kan veroorzaakt worden door een 

ongeval, wanneer een meniscus volledig wordt weggehaald, na 

infectie en na een kapotte knieband. 

§5.1.2 Kruisbandletsel 

Als in de kruisband een dwarse scheur ontstaat, spreken we van een kapotte voorste 

kruisband. Een kapotte voorste kruisband is meestal het gevolg van een sportletsel. Door 

17 



het verscheuren van de voorste kruisband ontstaat er een bloeding in de knie waardoor de 

knie binnen enkele uren dik en pijnlijk wordt. 

§5.1.3 Osteochondritis dissecans 

Osteochondritis dissecans (OCD) is een aandoening waarbij een stukje kraakbeen samen 

met het eronder gelegen bot loslaat van het gewrichtsoppervlak. 

§5.1.4 Voetbalknie 

Een voetbalknie is een scheur in de binnen- of buitenmeniscus. De voetbalknie wordt 

veroorzaakt door draaien met een gebogen knie terwijl het onderbeen het gewicht draagt. 


18

Hoofdstuk 6 De sequenties 

§6.1 T1 gewogen afbeeldingen 

Door verschillen in de duur van perioden waarin radiogolven worden uitgezonden kunnen 

er bepaalde kenmerken van de magnetisatie naar voren komen. Één daarvan is de T1 

gewogen afbeelding. Bij een T1 gewogen afbeelding beeld het hersenvocht en andere 

waterrijke structuren zich donker af. Door deze sequentie af te wisselen met andere 

sequenties worden bepaalde aspecten beter zichtbaar. MRI-beelden zijn daarom zeer 

gedetailleerd in het vertonen van de verschillende weefsels, maar een nadeel is dat het bot 

zelf niet zichtbaar is (wel het beenmerg), omdat het bijna geen water bevat. 

§6.2 T2 gewogen afbeeldingen 

MRI-opnamen van normale 

hersenen, waarbij links een 

zogenaamde T1-gewogen opname 

is waarop de waterhoudende 

structuren (hersenkamers) donker 

zijn, terwijl het onderhuidse 

vetweefsel helder is. Rechts is een 

T2-gewogen opname waarop de 

waterrijke structuren helder zijn, 

maar het onderhuidse vetweefsel 

juist donker. 

Er wordt over een T2-gewogen afbeelding gesproken als het contrast voornamelijk wordt 

bepaald door de verschillen in T2. Om een T2-gewogen afbeelding te krijgen moet ervoor 

gezorgd worden dat de verschillen in T1-relaxatietijd geen rol meer spelen. Dit wordt 

gedaan door middel van een lange repetitietijd. Het contrast op een T2 afbeelding kun je 

beïnvloeden met de echotijd, een lange echotijd staat voor groter contrast. 

T2 speelt zich voornamelijk af in het transversale vlak, dit is het vlak waar door de spoel 

gemeten wordt. 

19 



Liquor en waterrijke structuren zijn op een T2-gewogen afbeelding helder, maar het 

onderhuidse vetweefsel juist donker. 

§6.3 Proton Density 

Een afbeelding wordt geproduceerd door het in de gaten houden van de selectie van de 

scanparameters door het verminderen van de effecten van de T1 en de T2. Dit 

resulteert in een afbeelding die voornamelijk afhangt van de dichtheid van de 

protonen in het afbeeldingvolume. Proton Density contrast is een kwantitatieve som 

van de hoeveelheid protonen per unit weefsel. Hoe hoger de hoeveelheid protonen is 

gegeven per unit hoe groter de transversale component van de magnetisatie en hoe 

helderder het signaal van het Proton Density contrast afbeelding. 

Andersom is het, hoe lager de hoeveelheid protonen in een gegeven unit van weefsel, 

hoe minder de transversale magnetisatie en hoe donkerder het signaal op het Proton 

Density afbeelding. 

Het is belangrijk om te begrijpen dat alle plaatjes een mix zijn van T1 en T2 contrast. Het 

hangt er alleen maar van af hoeveel T2 relaxatie er plaats vindt. In Spin Echo sequenties 

zijn TR en TE de belangrijkste factoren voor het beeldcontrast. 

§ 6.4 VIBE : Volumetric Interpolated Breath-hold Examination 

Vibe staat voor Volumetric Interpolated Breath-hold Examination voor een T1 gewogen 

3dFlash breath-hold techniek met vooral een fatsat-puls. 

Deze techniek wordt vooral bij dynamische leverscans, pancreas, orbita, coloscopie, bekken 

en thorax uitgevoerd. 

§ 6.5 Fatsat 

Het signaal van vet speelt een belangrijke rol bij het bepalen van het juiste contrast. Soms is 

het vetsignaal nuttig, maar in sommige gevallen ook niet. Een aantal voorbeelden: 

Vet is pathologie 

Pathologie in vet 

Vet dat pathologie of anatomie omlijnt 


20

Vet dat pathologie verbergt 

Vet dat contrast bederft 

Vetgerelateerde artefacten 

De fatsat is een spectrale saturatie techniek die gebruik maakt van het verschil in de 

resonantiefrequentie tussen water en vet. 

§6.6 STIR: Short T1 Inversion Recovery 

STIR is een omgekeerde herstelde pulssequentie, waarbij gebruik wordt gemaakt van 

een T1. Dit duidt de tijd aan dat vet nodig heeft om te herstellen van de omklapping 

naar het transversale vlak. Dit zodat er geen longitudinale magnetisatie correspondeert 

met vet. 

STIR wordt niet gebruikt bij contrast vanwege het feit dat contrast en de STIR 

sequentie allebei weefsel licht maakt. 

De STIR is een zeer effectieve manier om het signaal van vet te onderdrukken in die 

gevallen waar het hoge signaal van vet eventuele pathologie, zoals botkneuzingen, 

verbergen. 

§6.7 HASTE: Half Fourier Acquisition Single Shot Turbo Spin Echo 

In de bewegende delen van het lichaam kan niet met de gewone T1 en T2 gemeten worden, 

daarom wordt de HASTE gebruikt. De HASTE zorgt ervoor dat de scantijd zo kort is dat de 

bewegende delen geen artefact kunnen veroorzaken. 

§6.8 FLASH: Fast Low Angle Shot 

Flash is een snelle signalen producerende sequentie. Deze sequentie wordt een gradiënt 

echo sequentie met lage flip hoek genoemd. FLASH-sequenties zijn modificaties, die de 

transversale coherentie verwijderen. De FLASH-sequentie wordt voornamelijk gebruikt bij 

de lever T1 breath-hold sequentie. 

21 



Hoofdstuk 7 Spoelen 

In dit hoofdstuk komen de spoelen aan bod die gebruikt worden bij de lever en knie 

onderzoeken in het Klinikum Oldenburg. De spoelen worden gebruikt om het te 

onderzoeken lichaamsdeel in beeld te brengen. 

§7.1 Oppervlakte spoelen 

De oppervlaktespoelen worden dicht bij het te onderzoeken gebied geplaatst. De spoel 

bestaat uit een enkele koperdraad winding. Ze hebben een hoge Signaal Ruis Ratio (SNR) 

en staan opnamen met een zeer hoog ruimtelijk oplossend vermogen toe. Het nadeel is dat 

de signaaluniformiteit heel snel afneemt naarmate het te onderzoeken gebied verder van de 

spoel af komt. 

§7.2 Phased Array Spoelen 

Phased Array spoelen bestaan uit meerdere oppervlaktespoelen. Oppervlaktespoelen 

hebben weliswaar een hoge Signaal Ruis Ratio maar daarentegen hebben ze een klein 

gevoelig gebied. Door 4 of 6 oppervlaktespoelen te combineren is het mogelijk om een 

spoel te maken met een groot gevoelig gebied. 

Bij het onderzoek naar de lever wordt er gebruik gemaakt van de body array spoel en de 

spine array spoelen. 

Bij het onderzoek naar de knie wordt er gebruik gemaakt van de flex spoel. Dit is een 

oppervlakte spoel, die in zijn geheel om de knie van de patiënt wordt geplaatst. 


22

Hoofdstuk 8 Opbouw protocollen Klinikum Oldenburg 

In dit hoofdstuk worden de volgende vraagstellingen beantwoordt: 

Hoe zijn de huidige MRI protocollen opgebouwd? 

Hoe zijn de protocollen van de lever en de knie hiervan afgeleid? 

In het Klinikum Oldenburg wordt gebruikt gemaakt van de 1,5 Tesla MRI-scanner van 

Siemens®. De MRI-scanner van Siemens® is aangeleverd met een aantal standaard 

protocollen. Deze protocollen zijn opgesteld door een expert binnen het bedrijf en zien er 

als volgt uit: 

Standaard Siemens® Leverprotocol 

Localizer 

T1 FLASH 2d Transversaal 3 

T1 FLASH 2d in ans opposed phase Transversaal Fatsat 2 pac 

T2 Turbo spin echo Transversaal Fatsat 3 pac 

T2 Haste Transversaal gate 

T2 Haste Coronair 

T1 FLASH 3D Transversaal breath hold dynamisch 

T1 FLASH 2d Transversaal Fatsat 4 pac 

Standaard Siemens® Knieprotocol 

Localizer 

T2 STIR Coronaal 

Proton Density Turbo Spin Echo Sagitaal 

T1 Spin Echo Coronaal 

T1 FLASH 3D Fatsat Sagitaal 

T2 Turbo Spin Echo Axiaal 

De artsen van het Klinikum Oldenburg hebben de protocollen naar eigen inzicht aangepast, 

dit in overleg met de MRI-laboranten. 

23 



Het leverprotocol is opgedeeld in 3 verschillende protocollen, namelijk Full Resovist®, 

Post Resovist® en Gadolinium®. 

Voor het knieprotocol zijn er een aantal sequenties overgenomen uit het 

Siemens®-protocol en er zijn extra sequenties toegevoegd, waardoor er 1 routine protocol 

is ontstaan. 

§8.1 Huidige protocollen Klinikum Oldenburg 

Door aanpassingen te maken in de standaard protocollen van Siemens® hebben ze in 

Oldenburg de volgende protocollen ontwikkeld. 

§8.1.1 Full Resovist® 

Het Full Resovist®-protocol wordt gebruikt bij patiënten die verdacht worden van primaire 

levertumoren en metastasen. 

Full Resovist®-protocol 

Localizer 

T1 FLASH Transversal in and opposed phase met breath-hold 

T2 TSE Fatsat Transversal met breath-hold 

T2 HASTE Transversal met breath-hold 

CONTRASTMIDDEL TOEVOEGEN 

10 MIN PAUZE of VIBE NEGATIVE,20,50,120 sec. Post Resovist 

T1 FLASH 2D Transversal 

T2 TSE Fatsat Transversal 

T2 STAR FLASH Transversaal met 4x breath-hold 

T2 STAR FLASH Transversaal 

T2 STAR TSE Coronal 

T2 Fatsat Transversaal Pace 40 slices met navigator 


24

§8.1.2 Post Resovist® 

Het Post Resovist®-protocol wordt gebruikt bij patiënten waar de pathologie al bekend is. 

Post Resovist® wordt gebruikt om te kijken of de tumoren en metastasen toegenomen, 

afgenomen of gelijk van grootte gebleven zijn. De patiënten krijgen een half uur van te 

voren Resovist® toegediend, om zo het contrastmiddel voldoende tijd te geven om in het 

lichaam opgenomen te worden. 

Post Resovist®-protocol 

Localizer 


T2 TSE Fatsat Transversal met breath-hold 

T2 STAR FLASH met 4 x breath-hold 

T2 STAR FLASH Transversaal 

T2 STAR TSE Coronal 

T2 Fatsat Transversaal Pace 40 slices met navigator 

§8.1.3 Gadolinium® 

Het Gadolinium®-protocol wordt toegepast bij alle patiënten waar de diagnose nog niet 

vastgesteld is. Dit kunnen patiënten zijn met verdenkingen op bijvoorbeeld haemangiomen, 

cysten of onverklaarbare leverlaesies. 

Gadolinium®-protocol 

Localizer 

T2 Trufi Transversal met navigator 

T1 FLASH Transversaal in and opposed phase met breath-hold 

T2 Transversal met breath-hold 

T2 TSE Fatsat Transversal 

CONTRASTMIDDEL TOEVOEGEN 

10 MINUTEN PAUZE of VIBE NEGATIVE 20, 50,120 sec. post GADO 


25 



§8.1.4 Knie 

Patiënten die in aanmerking komen voor een MRI van de knie kunnen last hebben van 

verschillende aandoeningen of klachten. Doordat Klinikum Oldenburg een grote 

orthopedische afdeling heeft komen deze aanvragen relatief vaak voor. Hierdoor is er een 

grote verscheidenheid in soorten aanvragen. 

De meeste aanvragen hebben betrekking op 

Meniscus 

Banden 

Trauma’s 

Patella 

Knieprotocol 

Localizer 

T1 sagittal 

PD Fatsat coronair 

PD Fatsat transversal 

PD Fatsat sagittal 

STIR coronair 


26

Hoofdstuk 9 Vergelijking leverprotocollen Klinikum Oldenburg met 

de protocollen zoals beschreven in literatuur en 

toegepast in de verschillende instellingen 

In dit hoofdstuk worden de verschillende protocollen beschreven van Klinikum Oldenburg, 

vergeleken met de protocollen verkregen van de verschillende ziekenhuizen en 

universiteiten. En hiermee wordt de vraagstelling; 

In hoeverre wijken de Klinikum MRI lever protocollen af van de huidige stand van zaken 

in de literatuur / instellingen beantwoord. 

§9.1 Leverprotocol van de Duitse Bundesärtzekammer zur Qualitätssicherung der 

Magnet-resonanz-tomographie 

Om een volledig beeld te krijgen over de protocollen van de lever is de overkoepelende 

organisatie van artsen in Duitsland geraadpleegd. Deze hebben een brochure opgestuurd 

met daarin de standaard structuren die aanwezig dienen te zijn op de beelden van de MRI 

die gemaakt is van de lever. 

Bij de lever moet een overzichtopname gemaakt worden waarin alle omliggende organen te 

zien zijn. Bij een leverafbeelding moeten de lymfeknopen van 5 mm doorsnede zichtbaar 

zijn. De intra en extra hepatische galwegen en de pancreasgangen moeten artefactvrij op de 

afbeelding te zien zijn. Afhankelijk van de indicatie wordt er contrastmiddel toegediend. 

27 



§9.2 Vergelijking protocollen van verschillende ziekenhuizen en universiteiten. 

Siemens®®®® standaard Oldenburg Resovist® 

localizer 

T1_fl2d_tra_3 

T1_fl2d_inopo_tra_fs_2_pac 

T2_tse_tra_fs_3_pac 

T2_Haste_tra_gate 

T2_haste_cor 

T1_fl3d_tra_bh_dyn 

T1_fl2d_tra_fs_4_pac 

Localizer 

T1_fl_tra_oph (bh) 

T2_tse_fs_tra_bh 

T2_Haste_tra_bh 

Contrastmiddel 10 min pauze 

T1_Flash2d_Tra 

T2_tse _fs_Tra 

T2*_fl2d_Tra_4xbh 

T2*_fl_Tra 

T2*_tse_Cor 

T2_fs_Tra_Pace_40SL_Navi 

gator 

UMCG protocol Tuebingen, Eberhard-Karls 

University, Germany Protocol 

Localizer 

T1-Fl2d-tra-bh (4mm) 

T1-Fl2d-cor-bh (4mm) 

T2-TSE-tra-bh (4mm) 

T2-TSE-cor-bh (5mm) 

T2-Haste-cor-bh (5mm) 

T2-TSE-tra-bh + Resovist 

na 10min., 4mm) 

T2-TSE-cor-bh + Resovist 

( na 10min., 5mm) 

T2-Haste-cor-bh + Resovist 

(na 10 min., 5mm) 

Localizer 

T1_fl2d_tra_3 

T1_fl2d_inopo_tra_fs_2_pac 

T2_tse_tra_fs_3_pac 

T2_Haste_tra_gate 

T2_haste_cor 

T1_fl3d_tra_bh_dyn 

T1_fl2d_tra_fs_4_pac 


Institut fur Diagnosctische 

und Interventionelle 

radiology, J.W. Goethe- 

Universitat, Frankfurt am 

Main 

Localizer 

T2_Trufi_FS_cor_bh 

T2_Haste_tra_bh 

T2_tse_FS_tra_bh 

T1_fl2d_in_opp_tra_bh 

T1_fl2d_FS-opp_tra_bh 

Dynamic VIBE _tra_bh 

Dynamic_ T2_Haste_tra_bh 

In de bovenstaande tabellen staan de verschillende protocollen beschreven zoals die in 

verschillende ziekenhuizen en universiteiten worden gebruikt. 

28

De instelling Teubeningen Eberhard-Karls University gebruikt het ongewijzigde standaard 

Siemens® protocol wat Siemens® ontwikkeld heeft. Dit protocol wordt gebruikt omdat 

daar na intern onderzoek is gebleken dat het standaard Siemens® protocol voor 

Teubeningen Eberhard-Karls University aan de gestelde eisen binnen de universiteit 

voldoet. 

Nadat alle protocollen vergeleken zijn kan de conclusie getrokken worden dat de 

protocollen onderling erg afwijken. Er zijn een aantal sequenties die overeenkomen: 

T1 flash 2d transversaal 

T2 turbo spin echo transversaal 

T2 Haste transversaal 

De dynamic VIBE (T2 flash 2d) transversaal. 

In vergelijking met het UMCG waar alleen maar coronaal gescand wordt en 3 keer 

transversaal, wijken de Duitse instellingen af. De Duitse instellingen scannen de sequenties 

transversaal en een enkele keer coronaal. 

Klinikum Oldenburg gebruikt als enige de T2 fatsat transversaal Pace 40 slices met 

Navigator. Dit is een zeer tijdrovende sequentie omdat hierbij gebruik wordt gemaakt van 

de navigator. De navigator is een hulpmiddel welke de ademhaling van de patiënt 

combineert met het maken van de slices om zo bewegingsartefacten te verkleinen. Als een 

patiënt niet gelijkmatig ademt kan deze sequentie in tijd oplopen tot 7 à 8 minuten. Bij 

patiënten die wel gelijkmatig ademen kan de sequentie in 3 minuten gemaakt zijn. 

Een gerichte uitspraak over de protocollen wordt bemoeilijkt door het grote onderlinge 

verschil in de protocollen.De protocollen voldoen alle aan de eisen die ook gesteld zijn 

door de overkoepelde artsen organisatie in Duitsland. 

29 



Hoofdstuk 10 Vergelijking knieprotocollen Klinikum Oldenburg met 

de protocollen zoals beschreven in de literatuur en 

toegepast in de verschillende instellingen 

In dit hoofdstuk worden de verschillende protocollen beschreven van Klinikum Oldenburg, 

vergeleken met de protocollen verkregen van de verschillende ziekenhuizen en 

universiteiten. En hiermee wordt de vraagstelling; 

In hoeverre wijken de Klinikum MRI lever protocollen af van de huidige stand van zaken 

in de literatuur / instellingen beantwoord. 

Siemens®®®® Standaard Oldenburg routine UMCG Protocol Tuebingen, 

Eberhard-Karls 

University, 

LOCALIZER 

T2_STIR_COR 

PD_TSE_SAG 

T1_SE_COR 

T1_FL3d_FS_SAG 

T2_TSE_AXIAL 

LOCALIZER 

T1_STIR_COR 

T1_SAG 

PD_FS_SAG 

PD_FS_COR 

PD_FS_TRA 

In de bovenstaande tabel is weergegeven welke protocollen gebruikt worden bij de 

verschillende instellingen. Als standaard protocol is genomen het Siemens®-protocol. Dit 

protocol wordt standaard aangeleverd bij nieuwe MRI scanners van Siemens®. Er is 

gekozen voor de standaard Siemens®-protocol omdat er in Klinikum Oldenburg gewerkt 

wordt met een Siemens Meastro Class MRI. 

Het Klinikum Oldenburg heeft dit protocol aangepast naar de eigen gestelde criteria. 


LOCALIZER 

T2_STIR_COR 

PD_T2_TSE_SAG 

PD_T2_TSE_COR 

Germany Protocol 

LOCALIZER 

T2_STIR_COR 

PD_TSE_SAG 

T1_SE_COR 

T1_FL3d_FS_SAG 

T2_TSE_AXIAL 

30

§10.1 Knieprotocol van de Duitse Bundesärtzekammer zur Qualitätssicherung der 

Magnet-resonanz-tomographie 

Om een volledig beeld te krijgen van de gedachten over protocollen van de knie is de 

overkoepelende organisatie van artsen in Duitsland geraadpleegd. Deze hebben een 

brochure opgestuurd met daarin de standaard structuren die aanwezig dienen te zijn op de 

beelden van de MRI die gemaakt is van de knie. 

De beelden van de knie dienen reproduceerbare, volledige, artefactvrije afbeelding van alle 

anatomische structuren in het kniegewricht te zijn en in minstens drie richtingen gemeten. 

Deze metingen moeten een zo hoog mogelijk contrast hebben tussen de gewrichtsarteriën, 

de menisci, de banden, de uiteinden van de botten en de gewrichtsbot. Hierdoor zijn de 

botcontouren op de afbeelding beoordeelbaar en de botdefecten van 3 mm doorsnede en 1,5 

mm diep eenduidig uit te sluiten of aanwijsbaar zijn. De kruis en collaterale banden en de 

patella moeten in de anatomische stand vrij afgebeeld zijn. Het kraakbeen moet duidelijk 

afgebeeld zijn. De eventuele meniscuslaesies moeten in alle afbeeldingen herkenbaar zijn. 

§ 10.2 Vergelijking protocollen van verschillende ziekenhuizen en universiteiten. 

Na het bestuderen van de literatuur en de protocollen van de verschillende instanties, kan 

de conclusie getrokken worden dat er bij de knie altijd coronaal en sagittaal gescand dient 

te worden. In dan wel T1 gewogen of T2 gewogen sequenties. 

De Duitse overkoepelende artsenorganisatie pleit voor het scannen in 3 richtingen. Vandaar 

dat het Klinikum Oldenburg ook scant in transversaal, naast coronaal en sagittaal. 

Welke sequenties worden gebruikt hangt sterk af van de instelling en ideeën van de artsen 

in deze instelling. 

Over het algemeen genomen is de STIR in elke protocol aanwezig. De weging die de STIR 

heeft is verschillend, de ene instelling gebruikt de T1 gewogen STIR en de andere een T2 

gewogen STIR. In de literatuur is terug te vinden dat een T2 gewogen STIR gebruikelijker 

is dan een T1 gewogen STIR. Maar in de praktijk wordt een T1 gewogen STIR gebruikt om 

vocht zo helder mogelijk af te beelden. 

31 



Hoofdstuk 11 Data analyse van de lever 

In dit hoofdstuk wordt de volgende vraagstelling beantwoordt: 

Welke protocol onderdelen van de lever komen in aanmerking voor verbetering? 

Welke efficiëntievoordelen hangen samen met de verbetering? 

In een tijdsperiode van 14 weken zijn er in Klinikum Oldenburg gegevens verzameld van 

alle MRI onderzoeken van de lever. Het leverprotocol is opgedeeld in 3 aparte protocollen, 

namelijk Gadolinium®, Full en Post Resovist®. Bij al deze onderzoeken zijn gegevens 

verzameld van de tijdsduur en is er door een arts genoteerd welke sequentie (s) overbodig 

waren. 

Het onderzoek is uitgevoerd bij 23 patiënten. 

§11.1 Gadolinium® 

TRUFI 

Frequency Percent 

Valid 

Percent 

Het aantal patiënten, dat onderzocht is bij het leverprotocol 

Gadolinium® zijn in totaal 7. Bij 6 van de 7 patiënten was de 

sequentie Trufi overbodig, dat komt overeen met 85%. De 

Trufi is overbodig omdat deze sequentie geen toegevoegde 

waarde heeft voor een kwalitatief goede diagnosestelling. 

Als de Trufi weggelaten wordt, is er een tijdswinst van 

ongeveer 1 minuut en 50 seconden en dit is tevens 


Cumulative 

Percent 

Valid overbodig 6 85,7 85,7 85,7 

nodig 1 14,3 14,3 100,0 

Total 7 100,0 100,0 

nodig 

TRUFFI 

32 

overbodig

kostenbesparend voor het ziekenhuis, maar niet voor de patiënt. 

Er zijn meer leverpatiënten onderzocht, maar door onbetrouwbare metingen zijn deze 

patiënten achterwege gelaten. 

§ 11.2 Post Resovist® 

De patiëntengroep telt 6 patiënten. Van de gegevens die verzameld zijn kan de conclusie 

getrokken worden, dat bij slechts 22 % van de patiënten een sequentie weggelaten kan 

worden. Het gaat hierbij om de sequentie T1 flash transversaal. Doordat het percentage te 

klein is zal hier extra onderzoek noodzakelijk zijn om te kunnen zeggen of het protocol 

ingekort kan worden. 

Valid 

T1FLTRA 

Frequency Percent Valid Percent 

Cumulative 

Percent 

overbodig 2 22,2 33,3 33,3 

nodig 4 44,4 66,7 100,0 

Total 6 66,7 100,0 

Missing 9 3 33,3 

Total 9 100,0 

Missing 

T1FLTRA 

overbodig 

nodig 

33 



§ 11.3 Full Resovist® 

Bij patiënten die een Full Resovist®-protocol ondergaan kan geen conclusie getrokken 

worden. Dit omdat er van de patiëntengroep die al klein was veel gegevens missen. 

Hierdoor blijft er een te kleine groep over om überhaupt een uitspraak over te doen. Meer 

dan de helft van de onderzoeksgegevens, namelijk 57.7% zijn niet teruggegeven voor 

analyse. Dit kan komen door verschillende oorzaken. Doordat veel patiënten privé 

verzekerd zijn worden veel gegevens gelijk doorgespeeld naar een hoofdarts. Hierdoor 

raken verschillende gegevens kwijt of worden te laat doorgegeven aan de arts die de 

gegevens beoordeelt. 

Valid 

T1FLTRA 



Cumulative 

Percent 

overbodig 2 28,6 66,7 66,7 

nodig 1 14,3 33,3 100,0 

Total 3 42,9 100,0 


Total 7 100,0 

Missing 

T1FLTRA 

overbodig 

nodig 

34

§11.4 Conclusie 

Het protocol onderdeel dat weggelaten kan worden is de sequentie T2 Trufi. Dit kan alleen 

bij het protocol Gadolinium®. 

De efficiëntievoordelen bij het Gadolinium®-protocol is de tijdswinst ongeveer 1 minuut 

en 50 seconden en hiermee zijn de kosten dan ook lager. Dit geldt alleen voor het 

ziekenhuis en niet voor de patiënt. Het is niet te beoordelen hoeveel het ziekenhuis 

bespaart. 


beschikbaar om een valide uitspraak te kunnen doen. Hier past alleen een aanname dat de 

T1 flash transversaal eventueel uit het protocol weggelaten kan worden. 

35 



Hoofdstuk 12 Data analyse van de knie 

In dit hoofdstuk wordt de volgende vraagstelling beantwoordt: 

Welke protocol onderdelen van de knie komen in aanmerking voor verbetering? 

Welke efficiëntievoordelen hangen samen met de verbetering? 

In een tijdsperiode van 14 weken zijn er in Klinikum Oldenburg gegevens verzameld van 

alle MRI onderzoeken van de knie. Bij deze onderzoeken zijn gegevens verzameld van de 

tijdsduur en is er door een arts genoteerd welke sequentie (s) overbodig waren. 

In totaal zijn er van 26 patiënten gegevens verzameld. Na analyse van deze gegevens is 

gebleken dat bij 69 % van de patiënten die een MRI van de knie hebben ondergaan een 

sequentie teveel is gemaakt. De sequentie die in 69 % van de gevallen overbodig was is de 

Short T1 Inversion Recovery. 

Missing 

Nodig 

STIR 


Overbodig 

In deze grafiek is te zien dat bij 69 % van de patiënten de STIR overbodig is. Ook zijn er 

van 2 patiënten geen gegevens bekend. (zie tabel en grafiek) 

36


Cumulative 

Percent 

Valid Overbodig 18 69,2 75,0 75,0 

Nodig 6 23,1 25,0 100,0 

Total 24 92,3 100,0 


Total 26 100,0 

De verkregen gegevens zijn opgedeeld in 6 groepen, elke groep vertegenwoordigt een 

andere vraagstelling. Van elke van deze groep is apart nog een analyse gemaakt waarin 

wordt gekeken naar de sequentie(s) die overbodig zijn. Tevens wordt er gekeken naar de 

tijdswinst per vraagstelling. Hierdoor is er een reëel beeld verkregen van sequenties die 

overbodig zijn. 

Meniscus 

Banden 

Trauma 

Patella 

Overige 

Missing Values 

Missing 

Overig 

Patella 

Trauma 

AANVRAAG 

Meniscus 

Banden 

37 



Frequency Percent 

Valid 

Percent 


Cumulative 

Percent 

Valid Meniscus 9 34,6 37,5 37,5 

Banden 6 23,1 25,0 62,5 

Trauma 2 7,7 8,3 70,8 

Patella 2 7,7 8,3 79,2 

Overig 5 19,2 20,8 100,0 

Total 24 92,3 100,0 


Total 26 100,0 

§ 12.1 Meniscus 

Zoals in de bovenstaande tabel te lezen is, is het bij 100% van de aanvragen van de 

meniscus niet nodig om een STIR te maken. Wel is dit gebaseerd op een patiëntengroep 

van maar 9 patiënten. Om een valide uitspraak te doen zouden er meer patiënt gegevens 

nodig zijn. Toch is er wel wat te zeggen voor deze 100 % omdat bij 69 % van alle patiënten 

de STIR weg kan. Door het weglaten van de STIR bij het scannen van de knie met 

vraagstelling meniscus kan er een gemiddelde tijdswinst behaald worden van 2 minuten en 

15 seconden per patiënt. 

§ 12.2 Banden 

STIR Total 

Overbodig Nodig 

AANVRAAG Meniscus 9 0 9 

Banden 5 1 6 

Trauma 1 1 2 

Patella 0 2 2 

Overig 3 2 5 

Total 18 6 24 

Bij een vraagstelling waar de banden centraal staan kan de STIR in 83 % van de gevallen 

ook weg gelaten worden. Ook hier is de patiëntgroep weer klein maar het is wel een 

38

onderdeel van een grotere patiëntgroep waar ook de STIR steeds niet noodzakelijk is. De 

tijdswinst die hierbij te behalen valt is gemiddeld 2 minuten en 25 seconden per patiënt die 

gescand wordt met de vraagstelling banden. 

§ 12.3 Trauma 

Trauma patiënten zijn een verhaal apart, omdat het hier vaak te doen is om letsel wat net is 

aangebracht aan het gewricht. Vaak is het onduidelijk om welk letsel het gaat, daarom is 

het altijd nodig om een volledig protocol te draaien. Hierdoor krijg je een volledig beeld 

van de knie en worden de eventuele aanwezige trauma’s aangetoond. Bij trauma patiënten 

is een STIR daarom altijd noodzakelijk, omdat botoedeem daar beter mee te diagnosticeren 

is. De tabel geeft aan dat bij een trauma een STIR soms kan worden weggelaten, maar deze 

specifieke patiënt uit de tabel had geen oedeemvorming waardoor er geconstateerd is dat de 

STIR overbodig was. 

De praktijk wijst uit om bij trauma patiënten altijd een STIR te maken om eventuele 

oedeemvorming aan te tonen. 

§ 12.4 Patella 

Een STIR is bij alle patella vraagstellingen noodzakelijk gebleken en is dus van belang 

voor een juiste diagnose. 

§ 12.5 Overig 

Met de subgroep “overig” wordt bedoeld de vraagstellingen welke niet onder de 

hoofdgroepen vallen. Voor deze groep is geen uitspraak te doen over het wel of niet 

noodzakelijk zijn van de STIR. Het niet eenduidig zijn van de vraagstelling bemoeilijkt het 

geven van een juiste conclusie. 

39 



§12.6 Conclusie 

Het protocol onderdeel dat weggelaten kan worden is de sequentie STIR. Dit alleen bij de 

vraagstellingen meniscus en banden. 

De efficiëntievoordelen bij de vraagstelling meniscus en banden zijn de tijdswinst van 

ongeveer 2 minuten en 20 seconden en hiermee zijn de kosten dan ook lager. Dit geldt 

alleen voor het ziekenhuis en niet voor de patiënt. Het is niet te beoordelen hoeveel het 

ziekenhuis bespaart. 


40

Eind Conclusie en aanbevelingen 

De probleemstelling luidde als volgt: Kunnen de huidige MRI protocollen van het 

Klinikum Oldenburg in Oldenburg geoptimaliseerd worden en zijn er door optimalisatie 

nog efficiëntie voordelen te behalen? 

Het antwoord op deze vraag is: “Ja, de protocollen kunnen geoptimaliseerd worden.” 

De lever- en knieprotocollen zijn opgebouwd uit het standaard Siemens®-protocol. 

Het leverprotocol is opgedeeld in 3 aparte protocollen, namelijk Gadolinium®, Full en Post 

Resovist®. Het knieprotocol is één routine protocol. 

Na het vergelijken van verschillende protocollen van ziekenhuizen en universiteiten blijkt 

dat er bij de lever een te groot verschil tussen de protocollen zit om daar een uitspraak over 

te doen. In vergelijking met het UMCG waar alleen maar coronaal gescand wordt en 3 keer 

transversaal. De Duitse instellingen scannen de sequenties transversaal en een enkele keer 

coronaal. 

De knie wordt altijd sagitaal en coronaal gescand. De Duits artsen organisatie pleit voor het 

scannen in drie richtingen. 

De T2 Trufi kan bij het Gadolium®-protocol weg gelaten worden. Hierdoor treedt er een 

gemiddelde tijdswinst op van 1 minuut en 50 seconden. Dit lijkt niet veel maar is toch een 

redelijke tijdswinst. 


beschikbaar om een valide uitspraak te kunnen doen. Wel zijn er aanwijzingen dat de T1 

flash transversaal eventueel uit het protocol weggelaten kan worden. 

Hiermee kan een tijdswinst van gemiddeld 2 minuten en 23 seconden optreden bij Post 

Resovist® en 50 seconden bij Full Resovist®. 

41 



Uit onderzoek is gebleken dat bij de knie de sequentie STIR overbodig is. De 

efficiëntievoordelen bij de vraagstelling meniscus en banden is de tijdswinst ongeveer 2 

minuten en 20 seconden. 

Zoals hierboven al eerder vermeld is, zijn er een aantal zaken die het onderzoek minder 

betrouwbaar maken. Doordat er van de lever verschillende protocollen zijn, zijn de 

patiëntgroepen per protocol betrekkelijk klein. Door de betrekkelijk kleine groepen bij de 

Full Resovist® en Post Resovist® onderzoeken is het niet mogelijk om een conclusie te 

trekken. Wel is het mogelijk om een aanname te doen, maar hierbij moet dus goed bedacht 

worden dat het om een aanname gaat. 

Er zijn een aantal missing values, dit kan 2 oorzaken hebben. Het verliezen en vergeten van 

patiëntgegevens door artsen en onderzoekers. Zo is het mogelijk om niet alle gegevens ter 

beschikking te hebben. De missing values zijn niet meegenomen in het eindresultaat van 

het onderzoek. 

De tijd was ook een tekortkoming in dit onderzoek. Als er meer tijd was geweest om de 

data te verzamelen zouden de groepen groter worden en de conclusies betrouwbaarder. Nu 

is de tijd om de data te verzamelen rond de 13 weken. Bij een tijdspad van 20 weken data 

verzamelen zouden er meer gegevens verzameld kunnen worden. 

Het gevaar kan zijn, dat er relevante details in de toekomst gemist zouden kunnen worden 

bij het weglaten van de overbodige sequenties. 

Een suggestie voor verder onderzoek op de afdeling is, dat er gekeken kan worden naar de 

werkefficiëntie. Men kan denken aan een centraal afsprakenbureau en een andere volgorde 

van handelingen. Ook zal er in de toekomst verder onderzoek gedaan kunnen worden naar 

de Full Resovist® en Post Resovist®-protocollen. 


42

Aanbevelingen 

Aan de hand van het onderzoek naar de lever en de knie zijn er een aantal aanbevelingen te 

doen. 

Het is aan te bevelen om: 

de sequentie T2 Trufi weg te laten uit het Gadolinium®-protocol. 

om bij de onderzoeken waar gebruik wordt gemaakt van het protocol Full of Post 

Resovist® nader onderzoek te doen of daadwerkelijk de T1 Flash transversaal 

weggelaten kan worden. Om tot een goed betrouwbaar onderzoek en resultaat te 

komen, is het noodzakelijk om een langere periode uit te trekken om onderzoek te 

verrichten naar de lever. 

de sequentie STIR weg te laten uit het knieprotocol, behalve bij de vraagstelling 

Suggestie: 

Trauma. 

een onderzoek uit te voeren naar de werkefficiëntie op de afdeling MRI. 

43 



Literatuurlijst 

Internet: 

http://www.knie.nl/content/knie/knie_anatomie.asp 

http://www.mlds.nl 

http://www.mriontheweb.nl 

http://www.mr-tip.com/serv1.php?type=ldir1&dir=Liver%20Imaging 

http://www.mrprotocols.com/MRI/bone/knee.htm#in 

http://www.neurochirurgie-zwolle.nl/mri 

http://www.schering.be/html/nl/20_busareas/leaflet/BNL_Resovist_Public.pdf 

http://www.stamcel.org/html/lever.htm 

pdf-bestand: Blink. E.J., Applicatie MRI specilalist 

Boeken: 

MRI: Principes, Voor iedereen die geen graad heeft in fysica 

Baert, A.L., Sarter, K., “Medical Radiology Diagnostic Imaging” Springer, 

Birmingham, United Kingdom, 2002 

Bloem, J.L., Lemmers, J.A.M., Ritsena, G.H., Laméris, J.S., Jaspers, H.Th.A., 

“Edurad MRI: skelet, buik” Nederlandse vereniging voor radiologie, Utrecht, 

Nederland 1996 

Dam, T., Lip, R., “Techniek in de radiologie” Elsevier Gezondheiszorg, Maarssen, 

Nederland, 2003 (tweede druk) 

Moller, T.B., Reif, E., “MRT Einstelltechnik” Thieme, Stuttgart-New York, 2003 


44

Vahlensieck, M., Genant, H., Reiser, M., “MRI of the Musculoskeletal System” 

Thieme, Stuttgart-New York, 2000 

Val M. Runge, Wolfgang R. Nitz, Stuart H. Schmeets, William H. Faulkner, Nilesh 

K. Desai “The Physics of Clinical MR Taught Through Images” Thieme, Stuttgart, 

januari, 2005 

Andere vormen van bronnen: 

Leitlinie der Bundesärtzekammer zur Qualitätssicherung in der MR 

PD. Dr. A. Chavan (Hoofd radiologie Klinikum Oldenburg) 

Dr. Kunze (Hoofdarts MRI-afdeling) 

Dr. L.Luthe (Arts-assistent) 

Mevr. E. Ebert (Hoofd MRI, MTRA laborant) 

Mevr. A. Bachem (MTRA laborant) 

45 



Bijlage 1: Abstract 


Optimaliseren van de lever en knie protocollen in het Klinikum 

Oldenburg 

Driesum, H.F. van, Sluis, A. van der, Smit, A. 

Radiologie afdeling, Klinikum Oldenburg, Oldenburg, Duitsland 

ACHTERGROND: Het doel van het onderzoek is om te kijken of de protocollen van de 

lever en de knie op de MRI geoptimaliseerd kunnen worden. Hierbij is er gebruik gemaakt 

van de stelling: “Kunnen de huidige MRI protocollen van Klinikum Oldenburg in 

Oldenburg geoptimaliseerd worden en zijn er door optimalisatie nog efficiëntievoordelen te 

behalen?” 

METHODE: In totaal hebben 26 patiënten een MRI van de knie en 22 patiënten hebben een 

MRI van de lever ondergaan, waarbij metingen zijn verricht en de diagnose gesteld is. Door 

verschillende vraagstelling is het leverprotocol opgedeeld in drie verschillende protocollen, 

namelijk Gadolinium®, Full en Post Resovist®. Er is gekeken door middel van de diagnose 

welke sequenties weggelaten zou kunnen worden en of hier tijdswinst en kostenbesparing 

te behalen was. 

Naast dit onderzoek is er een onderzoek gedaan naar literatuur en is er een vergelijking 

gemaakt tussen verschillende protocollen van meerdere ziekenhuizen en universiteiten. 

RESULTATEN: Bij het knieprotocol kan er 1 sequentie weggelaten worden, dit is de 

STIR. Er is gebleken dat bij 69% van de onderzochte patiënten de STIR niet nodig is 

geweest bij het stellen van de diagnose. 

Bij het leverprotocol Gadolinium® kan er 1 sequentie weggelaten worden, dit is de Truffi. 

Er is gebleken dat bij 85% van de onderzochte patiënten de Truffi niet nodig is geweest bij 

het stellen van de diagnose. Bij de leverprotocollen Full en Post Resovist® waren niet 

genoeg gegevens beschikbaar om daar betrouwbare resultaten uit te halen. 


46

CONCLUSIE: Het knieprotocol en het leverprotocol Gadolinium® kunnen geoptimaliseerd 

worden, de andere protocollen (Full en Post Resovist®) komen op dit moment hiervoor niet 

in aanmerking. 

47

Voorwoord - Hanzehogeschool

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?