DE C VAN CommItmENt CoNtroVErsEN NuttIg of oVErboDIg

Wat onder de naam Continuing Education Programme in Comprehensive
Dentistry (CEPCD) begon, is uitgegroeid tot een volwaardige en goed
opgezette opleiding met een uitgebreid curriculum
In dit nummer
DE C VAN CommItmENt
Voorwoord Peter Thoolen
CoNtroVErsEN
Renier van den Boomen, CEPCD
NuttIg of oVErboDIg
De facebowregistratie
Nieuwsbrief voor verwijzers + 2010 + n o 2

2/3
Voorwoord Peter Thoolen
DE C VAN CommItmENt
Voor u ligt de tweede uitgave van . Het periodiek van de oisterwijkkliniek tandheelkunde
waarin we u willen informeren over allerlei onderwerpen zoals de mensen uit de kliniek, de mensen
en bedrijven met wie we samenwerken, maar ook over wetenswaardigheden die klinische
relevantie hebben.
In de vorige, eerste uitgave heeft u
veel kunnen lezen over het CEPCD
scholingsprogramma voor tandartsen.
We hebben bij de realisatie van dat
nascholingsprogramma inmiddels
de nodige financiële ondersteuning
en support gekregen: twee firma’s
van naam, te weten Nobel Biocare
als hoofdsponsor en Dentsply als
co-sponsor, hebben zich gecommitteerd.
In deze uitgave zetten we het
nascholingsprogramma nogmaals
uiteen. Bovendien vindt u in deze
uitgave naast het vervolg op de stel-
met de ingebruikname van de Vatech reve-
3D is in de oisterwijkkliniek een nieuwe
dimensie aan de extra orale röntgendiagnostiek
toegevoegd. De reve-3D beschikt over een
Cone beam Ct-scan techniek waarmee
een volume van maximaal 15 bij 15 cm.
driedimensionaal in beeld kan worden
gebracht. Naast de mogelijkheid om ook een
orthoPantomogram met dit systeem te maken,
kan bij de juiste indicaties gekozen worden
om het volledige kaakgebied of een deel
hiervan driedimensionaal in beeld te brengen.
Daarnaast kan van een 15 bij 15 Ct eenvoudig
een laterale schedel weergave ten behoeve
van de orthodontie worden verkregen. Het
samenbrengen van al deze röntgenopname
mogelijkheden in één systeem heeft als
praktisch voordeel dat slechts één kamer
voorzien hoeft te worden van beschermende
wanden. overigens wordt de patiënt middels
een kleuren audio/video systeem gedurende
de opname door de operator bewaakt.
Voor de Reve-3D is gekozen omdat het systeem
voorzien is van een pulserende röntgenstralingstechniek
waardoor de stralingsbelasting voor de
patiënt tot het minimale gereduceerd wordt.
Hierdoor komen we volledig tegemoet aan het
ALARA 1 principe en hoeft de stralingsbelasting
een CT-scan niet op voorhand uit te sluiten.
1 As Low As Reasonably Archievable
ling over het belang van de articulatoropstelling
in de diagnostiek en
een interview met tandprotheticus
Rolf Lamp diverse verslagen en de
vaste rubrieken. Graag nodig ik u
van harte uit om te reageren op stellingen
en vragen zodat de discussie
en het overleg over ons prachtige
vak alleen maar wordt aangemoedigd.
Ik wens u veel leesplezier,
Peter thoolen
Visie
Nieuwste röntgendiagnostiek in oisterwijk
Het maken van een 3-D Ct-scan is o.a. in
de navolgende gevallen geïndiceerd:
• de pre-operatieve beoordeling van
botstructuren (kwaliteit en afmeting)
• een correcte weergave van het kanaal van
de nervus mandibularis
• een bepaling van de exacte ligging van
een verstandkies
• de locatie en afmeting van een cyste
• het maken van een driedimensionale
implantaat planning
Voor wie meer wil
Wat houdt CEPCD in
Voor wie het nog niet weet: CEPCD staat voor
Continuing Education Program in Comprehensive
Dentistry. De basis voor het huidige CEPCDnascholingsprogramma
voor tandartsen in de
oisterwijkkliniek tandheelkunde werd jaren geleden
gelegd door Peter thoolen en Jan smeekens toen
zij beiden betrokken waren bij de masters-opleiding
Parodontologie aan de radboud universiteit te
Nijmegen.
Peter Thoolen was vooral betrokken bij de instructie
van implantologie-deelvaardigheden aan tandartsen en
parodontologen in opleiding. Jan Smeekens hield zich
meer bezig met de paro-onderdelen. Zij raakten bij het
aanleren van deelverrichtingen, de bravoureuze trucjes
die de (masters-) studenten nu eenmaal graag uitvoeren,
doordrongen van het feit dat die hoogstandjes eigenlijk
altijd moesten worden geplaatst in het kader van de
vraag: wat willen we uiteindelijk bij een specifieke patiënt
bereiken. Die vraag en de gekozen aanpak hadden veelal tot
gevolg, dat een verwijzer de ingewikkelde reconstructieve
behandelingen liever op de universiteit liet uitvoeren. Er niet
voor koos om daarmee zelf in de eigen praktijk aan de slag
te gaan. Er bleek dus sprake van een hiaat in de opleiding
tot tandarts. Nergens aan de Nederlandse opleidingen
was deze vorm van integrale aanpak te vinden. Eén van de
kerntaken van de Oisterwijkkliniek Tandheelkunde werd dan
ook het uitdragen van dat integrale concept en de inpassing
daarin van kennis en kunde op deelniveau.
´Wat zo pril in 2006 onder de naam “Continuing
Education Program in Comprehensive Dentistry” begon,
is ondertussen uitgegroeid tot een volwaardige en goed
opgezette opleiding met een uitgebreid curriculum. De
opleiding is de pilotfase duidelijk ontgroeid´, zo is te lezen
in het Edin-Info nr. 5 van 2009. In deze uitgave wordt
bovendien de samenwerking tussen de Oisterwijkkliniek
Tandheelkunde en Edin beschreven.
WAt HouDt HEt
NAsCHolINgs-ProgrAmmA IN?
op basis van één vrijdag per week (met
uitzondering van feest- en vakantiedagen)
verbindt men zich gedurende minimaal één
jaar tot het volgen van nascholing in de
oisterwijkkliniek. Het totale nascholingsprogramma
omvat, voor wie dat wil, drie jaar.
De algemene doelstelling is als volgt omschreven:
Behandelingsplanning en -uitvoering van complexe
tandheelkundige problemen, waarbij kennis en
vaardigheden van vakgebieden in optimale vorm
worden geïntegreerd.
uitgesplitst in onderdelen betekent dit:
Integrale diagnostiek, indicatie, planning en behandeling
van functionele tandheelkundige problemen.
Volledig geïntegreerd komen o.a. de volgende
klinische vakgebieden aan de orde:
• reversibel herstel van gebitsslijtage m.b.v. composiet;
• kroon- & brugwerk op natuurlijke
gebitselementen en implantaten;
• elektro- en laserchirurgie;
• parodontale therapie;
• (preprothetische) parodontale chirurgie
o.a. resectief en regeneratief;
• esthetische & plastische parodontale chirurgie
(o.a. recessiebedekking, ponticbed-augmentatie,
kroonverlenging);
• (preprothetische) orthodontie;
• orthognate chirurgie;
• implantologie, etc.
Wekelijks is er een literatuur-, plan- en
casusbespreking.
maandelijks is er:
• een seminar door een cursist:
hij/zij presenteert een casus of thema voor medewerkers
uit kliniek waarbij bovendien vertegenwoordigers
van tandtechnische laboratoria en de
dentale industrie, verwijzers en regionale tandartsen
en mondhygiënisten aanwezig kunnen zijn.
• seminar door intern docent of gastspreker.
• multidisciplinair spreekuur:
spreekuur in team met orthodontist, kaakchirurg,
implantoloog, parodontoloog, endodontoloog,
reconstructief specialist, etc.
Jaarlijks is er:
• een gezamenlijk congresbezoek;
• een toets c.q. examen.
Wat wordt er van de tandarts-cursist verwacht?
• praktijkervaring, bij voorkeur min. 2 jaar;
• inschrijving telkens voor een volledig jaar
inschrijfkosten op aanvraag;
• ´commitment´, in algemene zin en zeker ten aanzien
van het CEPCD-reglement zoals dat omschreven is in
het Handboek CEPCD´.

4/5
Renier van den Boomen, CEPCD
CoNtroVErsEN
lItErAtuurbEsPrEkINg
Met name op genetisch en celbiologisch niveau
zijn ten behoeve van de parodontale diagnostiek
recentelijk nieuwe ontdekkingen gedaan. In een
artikel, dat verscheen in Periodontology 2000,
liet Chapple daarover in een toekomstvisie zijn
licht schijnen. Het betrof zowel de parodontale
diagnostiek en therapie als de economische
aspecten van de parodontale behandeling.
PAroDoNtAlE
DIAgNostIEk
In de jaren ’90 werd enorm veel onderzoek verricht
naar de toepasbaarheid en waarde van individuele
biomarkers voor ontstekings-activiteit, gemeten
in de creviculaire vloeistof. Er werd gezocht naar
paro-pathogene micro-organismen en markers
voor ontstekingsverschijnselen. De diagnostische
tests die vervolgens werden ontwikkeld, zijn echter
nooit goed aangeslagen. Dit vanwege tijdsduur,
kosten en complexiteit.
Op dit moment is speeksel onderwerp van
onderzoek. Het doel van dit onderzoek is om
een onderscheid te kunnen maken tussen een
parodontitis en een gezonde mondsituatie door
middel van een speekseltest. Nog belangrijker
is het, om verschillen te kunnen meten tussen
gingivitis en parodontitis.
PAroDoNtAlE tHErAPIE
Parodontale stabiliteit wordt gekenmerkt door
restpockets van < 4mm en de afwezigheid van
bloeden na sonderen (Wennström JL 2001).
Subgingivale reiniging is bij verdiepte pockets
noodzakelijk en hoe dieper de resterende pockets,
des te groter de kans op ziekteprogressie.
Chapple deed onderzoek naar het verwijderen
van slechts de (bacteriële) biofilm in verdiepte
pockets en zag geen significante verschillen tussen
pocketdieptereductie of aanhechtingswinst met
de controlegroep, die conventioneel (scaling &
rootplaning) werd behandeld.
onlangs werd in het CEPCD-
programma een publicatie van
Iain l.C. Chapple besproken
dat in 2009 in Periodontology
2000 verscheen. Het artikel
biedt naast een toekomstvisie
voor de parodontologie
een aantal interessante
opvattingen. Het artikel
stond centraal in de CEPCD
bespreking en leidde tot een
geanimeerde discussie. De
controversen brengen we in dit
do+ssier in kaart.
Iain l. C. Chapple. Periodontal
diagnosis and treatment -
where does the future lie?
Periodontology 2000; Vol. 51,
2009, 9-24
Binnen de CEPCD bespreking werd het
bovenstaande sterk bekritiseerd daar toxinen
weliswaar oppervlakkig hechten in het subgingivale
gebied, maar geïnfecteerde worteloppervlakken
eenvoudigweg niet vlak zijn. Deze oppervlakken
bevatten namelijk lacunes, vergelijkbaar met een
maanlandschap. Rootplaning is daarom nog steeds
essentieel in de parodontale behandeling. Het
nut voor de praktijksituatie werd daarom in twijfel
getrokken.
Chapple gaat ook in op het verschil tussen hand-
en machinaal instrumentarium. De keuze hiertussen
is voornamelijk een kwestie van voorkeur, is
afhankelijk van de keuze die een operateur
maakt. Handinstrumentarium geeft een gevoel
van controle. Machinaal instrumentarium geeft
voornamelijk minder vermoeidheid. Qua efficiëntie
zijn beide methoden vergelijkbaar. Steeds meer
speelt machinaal instrumentarium een grote rol bij
behandelingen. Chapple benadrukt dat het gebruik
hiervan vooral is gebaseerd op in vitro onderzoeken.
Bovendien zijn de uitgevoerde onderzoeken niet
goed gestandaardiseerd, waardoor ze slecht te
reviewen zijn.
Wat betreft de laserbehandeling, is Chapple
duidelijk. Er zijn tot op dit moment te weinig
onderzoeksresultaten voor hard bewijs (Schwartz
et al 2009). De Er:YAG laser geeft de beste
resultaten en kan bezien over een periode van 24
maanden volgens dat onderzoek vergeleken worden
met de traditionele therapie. Bij de betreffende
onderzoeken dient men zich wel te realiseren dat ze
vaak in combinatie met enige vorm van traditionele
parodontale behandeling worden uitgevoerd.
Korte termijn resultaten voor decontaminatie van
implantaten met vergelijkbare lasertherapie lijken
ook gunstig.
ANtImICrobIëlE tHErAPIE
Lokale antibiotica zijn maar beperkt succesvol
gebleken. Het gebruik van systemische antibiotica
in de behandeling van parodontitis is, met
uitzondering van agressieve parodontitis, zeer
controversieel. Mechanische reiniging blijft de basis
van een succesvolle parodontale therapie. Toch
zijn er nieuwe ontwikkelingen in de antimicrobiële
benadering. Hieronder valt de photodynamische
therapie en het gebruik van pre- en probiotica.
Photodynamische therapie houdt in: het gebruik
van lasers met een laag energieniveau nadat microorganismen
fotosensibel zijn gemaakt door ze eerst
in de pocket kleurstof te laten opnemen. Pre- en
probiotica zijn gebaseerd op het ‘bugs against
bugs’-principe. Zij vereenvoudigen het ontstaan
van een non-pathogene flora.
WEEfsElrEgENErAtIE
Hoogste doel van de parodontale therapie is het
verwerven van een non-pathogene flora bij een
volledig geregenereerd parodontium. Regeneratie
bestrijdt de gevolgen van parodontale afbraak.
Bosshardt benadrukte in 2008 de potenties van
nieuwe groeifactoren. Bovendien bieden recente
ontwikkelingen in stamcelonderzoek nieuwe kansen
voor parodontale regeneratie.
gEDrAgsfACtorEN
Plaquecontrole leidt tot verbetering van parodontale
resultaten. Adequate zelfzorg, inclusief aanpassing
van lifestyle, wordt bereikt wanneer de clinicus
een gedragsverandering bij zijn patiënt in gang
kan zetten. Chapple gebruikt zelf het Health Belief
Model om patiëntengedrag te veranderen. Dit
model beoogt in vijf stappen een psychologische
basis te geven voor gedragsverandering.
ECoNomIsCHE fACtorEN
Onderzoek naar kostenbesparingen in de
parodontologie is noodzakelijk. De patiëntengroep
die het betreft, blijft steeds langer in leven en
behoudt steeds langer gebitselementen. Bovendien
neemt de wereldpopulatie ouder dan 65 steeds
verder toe: 300% toename in de komende 30 jaar.
Chapple stelt dat aandacht voor preventie naast
onderzoek naar preventie noodzakelijk is.
Renier van den Boomen,
CEPCD

6/7
Annemieke Marcelis
moNDHygIëNIstEN buIgEN zICH oVEr
ortHomolECulAIrE VoEDINgssuPPlEmENtEN
Voordracht door Erik schut in de oisterwijkkliniek tandheelkunde
Erik schut heeft een praktijk voor acupunctuur en biologische geneeswijzen waarin hij voornamelijk
mensen met chronische klachten behandelt. bij zijn behandeling maakt hij gebruik van kennis
uit de Psycho-Neuro-Immunologie. Dit wetenschapsgebied houdt zich bezig met de interactie en
communicatie tussen verschillende organische systemen en maakt inzichtelijk hoe klachten met
elkaar samenhangen en elkaar kunnen beïnvloeden. In zijn voordracht ging hij met name in op de
relatie tussen stress, diabetes, depressie en parodontologie.
Parodontitis kan de algehele gezondheid ongunstig
beïnvloeden. Het staat vast dat parodontitis effecten
heeft op de gezondheid bij patiënten met diabetes
en patiënten met chronische longaandoeningen.
Parodontitis wordt daarnaast geassocieerd met
een vergroot risico op cardiovasculaire ziekten,
vroeggeboorten, reumatoïde artritis en onbegrepen
koortsen bij transplantatie patiënten. Infecties van
hartkleppen, (denk ook aan patiënten met een
pacemaker) en hersenweefsel door mondbacteriën
zijn gerapporteerd. Parodontitis kent zowel een acute
als een chronische vorm. De acute ontsteking geneest
en een chronische ontsteking heeft een systemisch
effect. De chronische vorm heeft, aldus Erik Schut,
relaties met stress en voeding, bewegingsarmoede,
overgewicht, toxische belasting (roken) en met
darmaandoeningen zoals darmdysbiose, spastisch
colon en een chronische darmontsteking. Daarnaast
heeft een chronische ontsteking elders in het lichaam
invloed op het ontstaan en de instandhouding van
parodontale aandoeningen. Vandaar dat bij het
persisteren van parodontale aandoeningen het bestaan
van bovenstaande verbanden moet worden nagegaan.
De gevolgen van een mondontsteking
leiden ertoe dat:
• gezond weefsel verdwijnt of wordt vervangen door
collageen bindweefsel zonder specifieke functie;
• een verlies van integriteit van de mucosa optreedt
waardoor de barrière functie verloren gaat;
• de luchtwegen en de slijmvliezen van het spijsverteringskanaal
gevoeliger worden voor problemen.
Omgekeerd tasten problemen in de darm de
immuniteit van het mondslijmvlies aan. (In zijn
algemeenheid zou kunnen worden gesteld dat er
fysiologisch gezien sprake is van een samenhang
tussen een ontsteking in de mond en een ontsteking
in de darmen)
Een chronische ontsteking
behandel je van ´mond tot kont ´
ook stress heeft een invloed op het persisteren
van parodontale aandoeningen:
• stress die lang aanhoudt, zorgt voor het chronisch
worden van een parodontale ontsteking;
• door stress worden ontstekingsremmers in hun
werking beïnvloed;
VoEDINg
Een goede gezondheid staat of valt met goede
voeding. Maar zoals Erik Schut het formuleerde, wij zijn
´stoneagers living in the spaceage´. Wat betekent dit
voor ons biologisch functioneren? Zijn wij in staat om
op veranderingen die de evolutie heeft voortgebracht
adequaat te reageren? Een visie daarop geeft de
evolutiegeneeskunde. Evolutie is aanpassing aan
veranderende omstandigheden. Ons DNA functioneert
alleen goed, als er voor DNA goede omstandigheden
zijn. De omstandigheden zijn echter veel sneller
veranderd dan wat de aanpassingssnelheid van het
DNA toelaat. Betrekken we dat op onze voeding dan
dienen we zowel de veranderde omstandigheden als
veranderingen in het voedingspatroon in beschouwing
te nemen. Schut besprak in dat kader het zogenaamde
Paleo- en het Modern-Paleo-dieet. Het Paleo-dieet
(oervoedsel) moeten we zien als het voedingspatroon
van de jager-verzamelaar en is aangepast aan wat in de
natuur voorhanden was.
In vergelijking met het Paleo-dieet:
• is ons voedingspatroon ten opzichte van onze verre
voorouders sterk veranderd en het is de vraag of we
ons hier evolutionair aan hebben aangepast;
• er is sprake van een sterk toegenomen hoeveelheid
geraffineerde koolhydraten en een afgenomen
hoeveelheid vitaminen, mineralen etc.;
• er is sprake van een andere balans tussen
koolhydraten en vetten;
• onze energiebehoefte wordt ruimschoots afgedekt,
waardoor er minder behoefte is om meer groente en
fruit te eten.
CAsE
Volgens Erik schut kunnen veel chronische ziekten
worden voorkomen bij een voedingspatroon dat zich
kenmerkt door:
• verse groentes;
• verse noten en zaden;
• gezonde olie (bakken in kokosolie);
• vers fruit, geen sappen;
• vis- schaal en schelpdieren;
• mager vlees, wild;
• geen melkproducten, dit verhoogt de insulineaanmaak
(geen enkel dier drinkt nog melk na de zoogtijd).
In vergelijking met het Paleo-dieet komt in onze huidige
voeding 70% van de calorieën uit voedsel dat niet voorkomt
in het ´oer-dieet´. Het gaat daarbij om brood, granen, rijst
en pasta, zuivel, extra zout, bewerkte vetten en oliën (boter),
geraffineerde suiker (behalve honing), vet vlees en alcohol.
Al bij een vijfdaags dieet reageert het lichaam alsof er
sprake zou zijn van hongersnood en slaat het lichaam alles
als reserve op. Vet in de buikholte is het reservevet voor de
hersenen. Dit is ook het laatste vet dat afneemt bij een dieet
CoNClusIE
Aan het einde van zijn voordracht formuleerde Erik Schut
een aantal conclusies die ik hier puntsgewijs weergeef:
• Een chronische ontsteking heeft altijd een systemisch effect.
• Parodontitis vergroot de kans op het krijgen van diabetes,
depressie, hart en vaatziekten, kanker, auto-immuunziekten etc.
• Vooral chronische stress en darmproblemen
vergroten de kans op parodontitis.
• Verander je westerse leefstijl om
chronische ontstekingen te voorkomen.
• Zorg voor goede controle van insuline
door voeding en beweging.
• Een chronische ontsteking behandel je van ´mond tot kont´.
• Ontstekingen in de mond, hebben invloed op
de fysiologie van het hele lichaam en visa versa.
• Antibiotica zijn minder vaak nodig dan nu wordt gedacht.
• Antibioticaresistente komt voort uit het eten van vlees:
vee krijgt vaak antibiotica toegediend.
• Schut raadt het probiotica gebruik aan
tijdens en na antibioticagebruik.
• Bij gebruik van probiotica moet worden nagegaan of
lactobacillus salivarius aanwezig is. Dat dient namelijk
aanwezig te zijn.
Indien u meer informatie wenst, kunt u contact opnemen
met Dhr. Erik Schut, info@erikschut.nl
Depression,
Stress
Depression
CNS
Endocrine
System
IMMUNE
SYSTEM
Immune-
Based
Diseases
Innate Immune
Cytokines
(e.g. IFN-alpha, IL-1,
IL-6, TNF-alpha)
Inflammation/
Innate Immune Activation
(e.g. secondary to infection,
trauma, surgery, radiation,
chemotherapy, stress)
De systemen die in de Psycho-Neuro-Immunologie
aan de orde komen worden benoemd als: psychosociaal,
neuro-endocrien en als immuunsysteem. Deze
drie systemen hebben continu met elkaar te maken.
DNA (genexpressie) wordt onderverdeeld in genetica
en epigenetica.
Genetica: de leer van de overdracht van erfelijke
informatie op het nageslacht. In het genetische
materiaal ligt ook de kans op het krijgen van een
erfelijke aandoening besloten. Dit wordt voor 30% via
het DNA doorgegeven.
Epigenetica bestudeert de invloed van de omgeving
op de genen. Omgevingsfactoren hebben invloed op
erfelijke eigenschappen en beïnvloeden het zichtbaar
worden daarvan.
Leefstijl heeft meer invloed op je lichaam dan je denkt.
Te veel stress, te weinig sporten en verkeerde voeding
lokt ontstekingsreacties uit.
Stress is van origine een vlucht/vecht- reactie.
DArmslIJmVlIEs zorgt Voor;
• het opheffen van dysbiose als de onderlinge verhouding
tussen de micro-organismen in de darm verstoord raakt;
• het bestrijden van parasieten, schimmels en
ongewenste bacteriën;
• het regelen van het immuunsysteem;
• goede darmpermeabiliteit bij passende voeding.
VoEDINgssuPPlEmENtEN:
• zorg voor een goed multivitamine preparaat met daarin
vooral veel vitamine B, bijvoorbeeld Orthica en AOV;
• vitamine D is belangrijk voor calciumopname en
beïnvloedt de ontstekingsactiviteit;
• vitamine C beïnvloedt de aanmaak van bindweefsel
(scheurbuik);
• bij vitamine C tekort treden o.a. blauwe plekken en
bloedend tandvlees op;
• eet veel fruit (4 stuks) en veel verse groente;
• zwavel is belangrijk voor het kwaliteit van het bindweefsel;
• selenium (bijv. in kerrie, paranoten, vis en knoflook) is
belangrijk voor de functie van het immuunsysteem en
de lichaamseigen antioxidant status;
• salvestrolen activeren sirtuine-genen en deze remmen
de ontsteking en reguleren apoptose;
• curcuma (in kerrie);
• resveratrol (in rode wijn, bosvruchten);
• brassica (in broccoli);
• groene thee;
• allium sativum (in knoflook).

8/9
Sjoerd Lobach en W. Jagt
snurken en slaapapneu
oVErWEgINgEN bIJ HEt mANDIbulAIr rEPosItIE APPArAAt (mrA)
snurken komt veel voor en zorgt voor ´geluidoverlast´
waarvan de partner, maar ook de rest
van de familie veel hinder kan ondervinden. Vindt
het snurken met overdadig veel geluid plaats,
dan kan er ook sprake zijn van een zogenaamd
slaap-apneu-syndroom waarbij door ontspanning
van de tong en de kaakspieren steeds voor korte
tijd de ademhaling gedeeltelijk of volledig wordt
geblokkeerd. Afhankelijk van het aantal keren
per uur en de duur van een dergelijke ademstop
spreekt men over milde, matige of ernstige apneu.
gevolg op termijn is dat men overdag erg moe
is, zich slecht kan concentreren en spontaan in
slaap valt waardoor bijvoorbeeld deelnemen aan
het verkeer onverantwoord wordt. op langere
termijn kan een onbehandelde slaap-apneu
leiden tot zowel een hoge bloeddruk als hart-
en herseninfarct. overgewicht, onregelmatig
slaapritme, alcohol, tabak en slaapmiddelen
verergeren het slaap-apneu-syndroom.
WAArom EEN mrA
Snurken en slaapapneu ontstaan door een blokkade
van de ademweg. Of er werkelijk sprake is van slaapapneu
is alleen vast te stellen door een slaaponderzoek.
De blokkade kan zowel op het niveau van het zachte
gehemelte als op het niveau van de tong ontstaan. Bij
het snurken trillen tijdens het ademen de zachte delen
van de keel in de luchtstroom waardoor het zo typische
snurkgeluid ontstaat. Als de zachte delen van de keel
(huig, achterkant van de tong) de luchtstroom geheel
afsluiten, spreken we van apneu. Omdat de patiënt met
apneu geen zuurstof meer krijgt, wordt hij zonder het op
te merken even wakker, voordat hij weer in slaap valt tot
de volgende apneu plaatsvindt. Hierdoor rust iemand
niet uit en wordt uiterst vermoeid wakker.
Een MRA bestaat uit een beugel die vastklikt op
de boventanden en uit een beugel die vastklikt op
de ondertanden. Als deze twee beugels met elkaar
verbonden worden, gaat de onderkaak automatisch naar
voren. Door het naar voren schuiven van de onderkaak
wordt de luchtweg open gehouden. De zachte delen
uit de keel blokkeren hierdoor niet langer de luchtweg
waardoor het snurken en het optreden van blokkade
uitblijven. De MRA wordt alleen tijdens de slaap
gedragen
HoE WorDt DE mrA VErVAArDIgD
Voor het maken van een MRA zijn gebitsafdrukken
nodig. Voorafgaande aan het maken van deze afdrukken
is het goed om de conditie van het gebit te beoordelen
zoals dat bij een tandheelkundige controle gebeurt.
Een goed onderhouden gebit met gezond tandvlees en
voldoende tanden en kiezen vormen het uitgangspunt
bij toepassing van een op de kaken vast te klikken MRA.
De behandelaar meet op hoe ver de onderkaak naar
voren kan schuiven. De afdrukken worden samen met
de meting naar het tandtechnisch laboratorium gestuurd
waar de MRA wordt vervaardigd. Afhankelijk van het type
MRA dat wordt gekozen, duurt het een aantal weken
voordat de MRA klaar is.
Ook bij mensen die tandeloos zijn valt een MRA toe te
passen.
gEbruIksAANbEVElINgEN
bIN (Belangenvereniging Implantologie Nederland)
Onlangs is de Belangenvereniging Implantologie Nederland
(BIN) opgericht. De leden van deze vereniging zijn
een tiental gerenommeerde implantologiepraktijken met
hun aangesloten verwijzers tandartsen en prothetici. De
BIN heeft met de grote verzekeraars goede werkafspraken
gemaakt waarin gedurende een jaar nazorg, mondhygiëne
begeleiding, foto’s etc. en service geregeld is
met garantie. De patiënt krijgt hierdoor een kwalitatief
gegarandeerd tandheelkundig werkstuk geleverd. Daarnaast
heeft de patiënt slechts één aanspreekpunt.
Als de MRA klaar is, wordt gekeken of deze stevig op
de onder- en bovenkaak klikt. Ondervindt de slapende
patiënt geen problemen met de MRA dan mag de
patiënt drie nachten later beginnen met het instellen van
de MRA. De tandarts laat de patiënt zien hoe dat gaat en
hoeveel per keer de onderkaak verder naar voren moet
worden ingesteld. Er mag niet meer dan voorgeschreven
wordt, worden bijgesteld omdat kaakgewricht en
kauwspieren aan deze toch onnatuurlijke stand moeten
wennen. Wacht ook telkens twee tot drie dagen met het
nog verder naar voren te draaien van de MRA. Lukt het
Over de vereenvoudigde machtigingsvrije procedure is al
in het eerste dossier melding gemaakt. Het betreft in eerste
instantie de indicatie voor de overkappingsprothese
op 2 implantaten. Mocht het onverhoopt zo zijn dat een
patiënt niet gelukkig is met zijn nieuwe overkappingsprothese,
dan is er een regeling voorzien binnen de BIN
waardoor de patiënt kosteloos een vervangend werkstuk
krijgt aangeboden. Een goede zaak lijkt ons zeker gezien
het constructieve overleg wat we met de verzekeraars
gehad hebben.
een patiënt niet om na drie nachten door te slapen, dan wordt
geadviseerd om eerst de MRA in de onderkaak toe te passen
en pas daarna die toepassing te combineren met plaatsing in de
bovenkaak. Lukt het helemaal niet dan dient de patiënt contact
op te nemen met zijn behandelaar.
De eerste dagen kan een patiënt last krijgen van een verhoogde
speekselproductie. Soms ook van een droge mond. Ook kan
er sprake zijn van een stijf gevoel in de kaken, van gevoelige
tanden en kiezen of van het gevoel dat de tanden en kiezen
losstaan en niet meer precies op elkaar passen. Deze klachten
zullen geleidelijk minder worden.
Enkele weken na het plaatsen van de MRA volgt er een
controlebezoek. Tijdens deze controle wordt nauwkeurig
gecontroleerd of de ingestelde stand de juiste is; zonodig
worden correcties aangebracht. Of de MRA werkt bij
snurkklachten zal ongetwijfeld worden opgemerkt door de
bedpartner. Indien een MRA ter voorkoming van slaapapneu
wordt gebruikt, is het van groot belang om een slaaponderzoek
te doen om na te gaan of de apneus voldoende zijn afgenomen.
fINANCIëN EN gArANtIE
Vanaf 2010 vergoeden de meeste verzekeringen de MRA voor
patiënten met een slaap-apneu problematiek. De behandelaar
kan vooraf aan een patiënt een begroting meegeven, zodat
vooraf kan worden nagevraagd wat wordt vergoed. Hoewel
de MRA bij 93% van de behandelde patiënten goed werkt,
kan het zijn dat de MRA niet het juiste effect heeft. Er bestaat
een garantieregeling waarbij een deel van het bedrag wordt
teruggegeven indien de MRA niet werkt.
Wij raden een patiënt aan om jaarlijks een controle te laten
uitvoeren van de MRA en de mogelijke effecten die de MRA
heeft op het gebit en kaakstand. Op basis daarvan kan 5 jaar
garantie worden geboden.
In dit overleg is verder overeengekomen dat de inhoudelijke
aspecten door de behandelaar worden bepaald,
maar de verzekeraar het inzicht in de procedure en gebruikte
methoden op een transparante wijze krijgt aangeboden.
Wij kunnen ons voorstellen dat het initiatief een
dankbaar onderwerp voor discussie en overleg vormt.
Suggesties, verbeteringen, kritiek en aanvullingen zijn
dan ook, zoals altijd, van harte welkom.
Peter Thoolen
gEEN kuNst
zoNDEr kuNDE
Rolf Lamp
Rolf Lamp is tandprotheticus in de Oisterwijkkliniek
Tandheelkunde. Als zodanig lijkt hij op een simultaanvertaler.
Enerzijds moet hij vertalen wat de patiënt
wenst en anderzijds vertaalt hij de opvatting van de
tandarts in een plan van aanpak. Streven naar goede
communicatie staat dan ook bij hem centraal. Op
grond van evaluatie en samenspraak is hij de man
die er voor moet zorgen dat wat kunst is door de
patiënt als eigen wordt ervaren.
Rolf volgde na zijn opleiding aan het Instituut
voor Tandtechniek (IVT) de vierjarige parttime
opleiding tot tandprotheticus. Sinds 1996 is dat
een erkend beroep waardoor een tandprotheticus
zich zelfstandig kan vestigen. Rolf koos echter voor
een parttime verbintenis met de Oisterwijkkliniek
Tandheelkunde omdat het hem mogelijkheden
biedt om kennis te delen met tandartsen en
tandarts-specialisten. Naast het intensieve contact
met patiënten maakt de verscheidenheid in
problematiek zijn werk divers en uitdagend. Iets
wat hem erg aanspreekt. De kliniek biedt hem
zowel een mogelijkheid tot zelfstandig werken – het
vervaardigen van de volledige prothese op lastige
kaken bij elders uitbehandelde patiënten – als tot
samenwerking volgens het CEPCD concept in een
collegiale ambiance. Hij ziet de Oisterwijkkliniek
Tandheelkunde als een broedplaats van nieuwe
ideeën, open als hij staat voor nieuwe ontwikkelingen
op zijn vakgebied. En die komen er aan. Zo ziet
hij veel in de ontwikkeling van een zogenaamde
mondscanner die mogelijkerwijs het nemen van een
afdruk verleden tijd kan gaan maken.

10/11
Muziek
oisterwijkkliniek
tandheelkunde Xs
lounge CD’s Jan Smeekens
De Oisterwijkkliniek Tandheelkunde stelt het grootste
belang aan de samenwerking met haar verwijzers
en relaties. Zonder een goede samenwerking is
goede kwalitatieve behandeling voor onze gemeenschappelijke
patiënten onmogelijk. De uitgave van
de verwijsmap met de steeds weer aangeboden
aanvullingen zijn daar een voorbeeld van.
Toch kan ik het niet nalaten u even te wijzen op
de aan u inmiddels aangeboden ‘Oisterwijkkliniek
Tandheelkunde XS Lounge CD’s’. Het afspelen van
muziek in de kliniek, juist tijdens de behandeling van
de patiënten, is inmiddels een van de leuke aspecten
van zo’n niet altijd even eenvoudige behandeling. Het
toch ontspannen ondergaan van zo’n behandeling
en in een goede ambiance waarbij je als patiënt
zelf de muziekkeuze kan bepalen, draagt naar mijn
overtuiging bij aan het therapeutisch resultaat.
Om dit aspect aandacht te geven hebben we de
CD’s uitgegeven. Hierbij realiseer ik me goed dat er
stukken op te vinden zijn die je wellicht beter niet,
maar andere juist weer wel, kan gebruiken. Het is
toch zo dat muziekbeleving erg persoonlijk is en door
daar aandacht aan te schenken voelen patiënten zich
doorgaans prettig en persoonlijk gewaardeerd. Dit
zijn vaak gevoelskwesties. Een patiënt vertelde me
laatst: “ toen ik de platenhoezen van mijn favoriete
artiest aan jouw muur zag hangen en tijdens de
behandeling ook nog eens muziek van Crosby, Stills,
Nash en Young kon mee neuriën, wist ik dat het goed
kwam…..”
Peter Thoolen
Herinnert u z ich nog uit onze vorige editie
de onderstaa nde vraagstelling?
Nuttig of overbodig?
De facebowregistratie
De bovenkaak op
standaardblok
gemonteerd.
Positie van de
bovenkaak
t.o.v. pupillijn.
tijdens onze opleiding hebben we allemaal
wel eens te maken gehad met de montage
van gebitsmodellen in een articulator. Het
ging daarbij meestal om het vervaardigen van
tandtechnische werkstukken. bij het maken
van een volledige prothese kon het zelfs niet
zonder. We gebruikten daarbij een standaard
gipsblok om het edentate model van de
bovenkaak via een beetplaat met waswallen
in de articulator te plaatsen. zelden of nooit
kwam daarbij voor de beetregistratie en de
articulatoropstelling een facebow ter sprake.
Waarom deden we dat op die manier en
waarom gebruikten we geen facebow?
Als we in het geval van een edentate patiënt in de
´waswallen´-fase ons werk goed doen, ligt in principe alles
vast: het vlak van occlusie in transversale en sagittale zin,
de incisale lijn, de mediaanlijn, de lachlijn, de gingivalijn
zowel als de locatie van de hoektanden, etc.
Bij montage op het gipsblok komen deze gegevens
automatisch in de juiste relatie ten opzichte van de starre
en de bewegende delen van de articulator te staan: het
transversale vlak van occlusie parallel aan de bovenarm
van de articulator (lees: de pupillijn), het sagittale vlak
parallel aan het Camperse vlak, de mediaanlijn in het
midden van de articulator, etc..
Anders gezegd: de therapeutische uitgangspunten worden
in dit geval in de mond vastgelegd en overgebracht.
De situatie bij de betande patiënt is echter van een geheel
andere orde. Hier zal, zeker bij een min of meer uitvoerige
reconstructie, allereerst een gedegen diagnostiek van
bovengenoemde relaties dienen plaats te vinden alvorens
een plan van aanpak kan worden opgesteld.
Een montage van gebitsmodellen in de articulator zal
moeten uitwijzen in hoeverre de bestaande situatie als
uitgangspunt voor een reconstructieve aanpak kan worden
gebruikt. Het is immers niet vanzelfsprekend dat het
occlusievlak, de incisale lijn, de mediaanlijn, de lachlijn,
etc. overeenkomen met de waswallen die we zelf hebben
bewerkt.
Uitgegroeide premolaar- en molaarregio aan de linker zijde.
Willen we het gebitsmodel van de betande bovenkaak op
een juiste wijze in de articulator plaatsen, dus georiënteerd
aan de pupillijn en de kaakgewrichten van beide zijden,
dan zal het gebruik van een of andere transferboog (face-
of earbow) onvermijdelijk zijn.
De meeste transferbogen zijn van het zogenaamde quickmount
type (in tegenstelling tot de scharnieras-facebow’s)
en oriënteren zich op de uitwendige gehoorgangen.
Als de boog tevens een ander punt van de patiënt
vastlegt, bijvoorbeeld de onderrand van de linker oogkas
(Dentatus), het neuszadel (Artex) of een markering op de
neusvleugel op een bepaalde afstand van de incisale rand
(Denar) wordt de oriëntatie ten minste door drie punten
bepaald.
Na het ingipsen van het bovenkaakmodel op basis
van de oriëntatiepunten, volgt de montage van het
onderkaakmodel. Bij voorkeur gaan we daarbij uit van
de centrale relatie. De opstelling is nu gereed voor
allerlei diagnostische doeleinden en voor het eventueel
voorbereiden van later uit te voeren behandelingen
zoals het inslijpen, de diagnostische wax-up, het
vervaardigen van tijdelijke voorzieningen, van boor- c.q.
preparatiesjablonen, etc.
In het geval van een betande uitgangssituatie waarbij het
gaat om reconstructief herstel, is het gebruik van een
facebow registratie een must. In ons tariefstelsel wordt
daartoe de registratie met behulp van een face- of earbow
(UPT-code G10) adequaat gehonoreerd.
Facebow: verhogen of toch niet? Zo niet, dan chirurgische
repositie.

12
symPosIum IN 2011
In 2010 wijken wij af van de gedachten om ons
jaarlijkse symposium te houden. Begin 2011 zal er een
symposium met het onderwerp “Implantologie” worden
georganiseerd. In een van de volgende Dossiers zal
hierover meer informatie worden gegeven.
AgENDA
Vrijdag 19 februari 2010
Seminar van de maand
zaterdag 13 maart 2010
Cursus Lokale anesthesie
Vrijdag 19 maart 2010
Seminar van de maand
Vrijdag 19 maart 2010
Voordracht P. van der Schoor: “Botsubstituten”
zaterdag 20 maart 2010
Cursus lokale anesthesie
Vrijdag 16 april 2010
Seminar van de maand
zaterdag 17 april 2010
Cursus lokale anesthesie
Vrijdag 21 mei 2010
Seminar van de maand
Vrijdag 28 mei 2010
Cursus nazorg implantologie
zaterdag 29 mei 2010
Cursus nazorg implantologie
Voor meer informatie over onze agenda kunt u
contact met ons opnemen.
tElEfoNIsCH sPrEEkuur
Om onze bereikbaarheid voor u als collega te
vergroten is Peter Thoolen dagelijks bereikbaar voor
intercollegiaal overleg.
Er is hiervoor speciaal tijd vrij gepland tussen 13.00
uur en 13.30 uur en u kunt bellen met het nummer
06-51796392.
fEEDbACk
Heeft u vragen, op- of aanmerkingen? Neem gerust
contact op met onze Managementassistente Marlou
Simons, direct telefoonnummer 013-577 34 02,
013-521 06 60 of marlou@oisterwijkkliniek.nl
VolgENDE kEEr IN
• Casus CEPCD
• literatuur
• Verslag van bijeenkomst
tandprothetici 28 januari 2010
• Interview met medewerker:
marlou simons, praktijkmanagement
oisterwijkkliniek tandheelkunde
Moergestelseweg 32L
5062 JW Oisterwijk
T. 013 521 06 60
E. info@oisterwijkkliniektandheelkunde.nl
www.oisterwijkkliniektandheelkunde.nl
Colofon
Redactie:
Wil Heeffer
Jan Smeekens
Peter Thoolen
Vormgeving & productie
Mallens + Markhorst