Stageverslag 4 (pdf) - Plastisch chirurgen

Stage 3; 'De specialist'
Haye Glas
Plastische Chirurgie, MST Enschede
S0179655, h.h.glas@student.utwente.nl

Het specialisme
In de afgelopen twee weken heb ik mee gelopen met een plastisch chirurg.
Plastische, reconstructieve- en handchirurgie is een breed vakgebied waar veel
verschillende disciplines aan het bod komen. Bij plastische chirurgie wordt veelal
gedacht aan de esthetische chirurgie, maar de plastisch chirurg krijgt ook te
maken met trauma patiënten, oncologische patiënten en neurologische patiënten.
Het kan gaan om geboorteafwijkingen zoals een schisis (hazenlip), een
aangeboren hand- of voetafwijking, maar ook het verwijderen van congenitale
naevi (moedervlekken). Wijnvlekken en hemangiomen worden ook door de
plastische chirurg behandeld. Bij trauma patiënten kan het gaan om allerlei
soorten verwondingen, brandwonden, beschadigde ledenmaten, aangetast
gezicht. Ook wonden waar botten, pezen en bloedvaten vrij liggen worden
(mede) behandeld door de plastische chirurg. De microchirurgie is een wel
bekend terrein van de chirurg, bijvoorbeeld bij het aansluiten van een 'free flap'
transplantatie.
Bij oncologische patiënten kan het gaan om een huidkanker, een tumor in het
bot, of bijvoorbeeld een mamacarcinoom. De plastische chirurg is aanwezig bij
het verwijderen van de tumor, waarbij in de zelfde ingreep het lichaam weer
wordt gereconstrueerd. Het kan ook dat de patiënt in een tweede traject wordt
geholpen door de plastische chirurg, waarbij in een tweede operatie het uiterlijk
wordt gereconstrueerd.
De handchirurgie wordt vaak vergeten als vakgebied van een plastische chirurg.
De handen zitten vol met buig- en strek pezen, vele zenuwen, bloedvaten,
spieren en ligamenten. De handchirurgie is een vak wat zeer precies komt, en
waar je als specialist goed de anatomie en functie moet kennen. Handchirurgie
vereist een chirurgisch-technisch en microscopische expertise waarover juist de
plastische chirurg beschikt. Bij de handchirurgie hebben we het over het
repareren van een beschadigde hand, het terugzetten van handen of vingers, het
fixeren van gebroken botten, artrose gewrichten en de uitgebreide
zenuwproblemen.
De esthetische kant van de plastische chirurgie is eigenlijk het kleinste deel van
het vakgebied. Toch wordt plastische chirurgie hier nog het meeste mee
geassocieerd. De patiënten die voor esthetische ingrepen komen moeten een
reële verwachting hebben, die natuurlijk met een goede voorlichting besproken
moet worden. Ook hier zijn de ingrepen uitlopend, van oor- en oogcorrecties, tot
liposuctie en borstvergroting/verkleining.
In de stage heb ik mij niet zo zeer gericht op de esthetische patiënten, als wel op
de handchirurgie, huidaandoeningen en borstreconstructies.
De huidaandoeningen zijn dan voornamelijk kleine ingrepen, het verwijderen
van een naevi, plaveiselcelcarcinoom (PCC) of een basaalcelcarcinoom (BCC).
Bij de handchirurgie zijn er veel patiënten met motorieke klachten, zowel door
beknelde zenuwen als dupuytren en artrose. De mammareconstructies waren
voornamelijk het gevolg van een mammacarcinoom excisie.
2

Cel carcinoom
BCC en PCC zijn beide vormen van huidkanker. BCC is minder gevoelig voor
uitzaaiing dan een PCC. Een BCC of PCC ontstaat vaak op plekken die veel zijn
blootgesteld aan zonlicht, vooral in het aangezicht, op de neus en op de oren.
Een BCC is vaak een langzaam groeiend, roze- huidkleurige of lichtbruine
verhevenheid, die geleidelijk groter wordt. Na verloop van tijd gaat de plek
kapot, en ontstaat er een klein glanzend kratertje, soms met kleine zichtbare
bloedvaten.
Een PCC is een carcinoom die wel kan uitzaaien, en ontstaat net als een BCC
vaak op plekken die veel zijn blootgesteld aan zonlicht. Een PCC begint vaak met
een kleine wratachtige verhoorning, waarnaar het uitgroeit tot een grotere plek.
Een BCC en PCC geven vaak geen klachten, maar wanneer een PCC grotere
wordt (ongeveer +-1cm) kunnen er pijnklachten ontstaan.
Zonlicht heeft een grote invloed op het ontstaan van een carcinoom, maar ook
erfelijke factoren spelen een rol. Wanneer er weinig pigment in de huidcellen
bevind, wordt het DNA minder beschermd tegen ultraviolet licht, waardoor
mutaties kunnen optreden, met de daarop voortvloeiende celdeling.
De behandeling bestaat meestal uit het uitsnijden van de tumor, en vervolgens
het sluiten van de huid. Hierbij wordt de tumor altijd radicaal verwijderd, dat
wil zeggen dat er altijd wordt gesneden tot in het gezonde weefsel. Voor de
behandeling moet duidelijk in kaart zijn gebracht hoe groot en hoe diep het
carcinoom is. Meestal is het maar een klein plekje waar het om gaat, dus wordt
het in eerste instantie verwijderd, en later pas onderzocht. Dit onderzoek
gebeurd door een patholoog, en deze bepaald of het carcinoom radicaal is
verwijdert.
Wanneer de huid niet direct gesloten kan worden door een te grote spanning,
kan er gebruik gemaakt worden van een plastiek. Dit is een techniek waar er
huid van de omgeving in het defect geschoven wordt, om het vervolgens te
hechten. Wanneer ook een plastiek niet mogelijk is, kan er voor een
huidtransplantatie gekozen worden. Bij een huidtransplantatie wordt er voor het
aangezicht vaak een stukje huid achter het oor, uit de hals of uit de lies vandaan
gehaald. Dit omdat de structuur van de huid van deze plekken het meeste lijkt
op die van het gezicht.
3

Bovenstaand figuur laat een aantal verschillende plastieken zien.
Carpaal tunnel syndroom
Een carpaal tunnel syndroom, ofwel CTS, is een aandoening in de pols en hand.
De carpale tunnel is een tunnel palmair in de pols, gevormd door een stevig
peesblad, het ligamentum carpi transversum. Door deze tunnel loopt de nervus
medianus en de buigpezen van de hand. Door verschillende oorzaken kan de
druk op de n. medianus toenemen, vaak door het zwellen van de bekleding van
de pezen. Deze zwelling komt vaak voort uit de hormoonhuishouding, bij
zwangere vrouwen, in de overgang, of bij een langzaam werkende schildklier.
Ook na irritatie van de peesscheden kunnen deze zwellen, bijvoorbeeld bij
overbelasting en reuma. Wanneer er te veel druk op de nervus medianus komt
ontstaan er klachten in de hand, zoals een tintelend, pijnlijk of verdoofd gevoel
of zelfs krachtverlies. Deze klachten treden op aan de duim, de wijs-, middel-, en
ringvinger. Vaak heeft de patiënt vooral 's nachts last, en heeft dan de neiging
om te gaan wapperen met de hand om de klachten te verminderen. Ook overdag
kunnen klachten op gaan treden, vooral na intensief gebruik van de hand. In
sommige gevallen kan de pijn uitstralen naar de onderarm, elleboog, of zelfs de
schouder. Wanneer de pijn zo ver uitstraalt en het moeilijk vast te stellen is waar
precies de beknelling zit, wordt er een EMG (elektromyografie) gemaakt. Met
4

deze EMG wordt gekeken naar de spier activitiet ten gevolge van elektrische
zenuwstimulatie. Meestal is het niet nodig
om een EMG te maken omdat er tijdens het
spreekuur al met zekerheid kan worden
vastgesteld dat het om een CTS gaat.
De verschillende behandelingen van een
CTS bestaan uit een spalk, een cortisone
injectie of een operatie. De eerst genoemde
behandelingen zijn minder effectief, en
stellen vaak alleen de operatie uit. Door de
spalk krijgt de pols wat meer rust en
worden extreme buig en strek bewegingen
onmogelijk waardoor de zenuw zoveel
mogelijk ruimte krijgt. Cortisone is een
sterk ontstekingsremmend product dat de
zwelling van de pezen tijdelijk kan doen
verminderen. Figuur van pezen, zenuw en ligamentum carpi
De operatie is een simpele ingreep die onder lokale anesthesie gedaan wordt. Er
wordt een kleine incisie gemaakt, vervolgens wordt er met een schaar het
ligamentum capri doorgenomen. Na verloop van tijd groeit het ligamentum
capri weer aan elkaar vast, maar ditmaal opgevuld met bindweefsel is de tunnel
ruimer dan voorheen. Na de operatie moet niet verwacht worden dat de klachten
gelijk en geheel verdwenen zijn. Vooral wanneer de zenuw lang bekneld heeft
gezeten kan het tot een half jaar, soms een jaar duren voordat de klachten
afnemen of geheel verdwijnen.
Na de operatie moet de patiënt een aantal dagen met verband rondlopen, en de
hand goed hoog houden. Na een dag of tien kan voorzichtig de belasting
opgevoerd worden. Het is van belang om tijdens de revalidatie goed te oefenen
met de hand, de pezen moeten goed gaan bewegen door de tunnel en niet
opnieuw verkleven.
links de incisie, rechts het doornemen van het ligamentum carpi
5

Mammareconstructie
Mammareconstructie kan op twee manieren, primair en secundair. Dat wil
zeggen, bij de excisie van het carcinoom, gelijk reconstrueren, of in een tweede
operatie reconstrueren. Uit de literatuur blijkt dat de infectieratio en het aantal
complicaties lager ligt bij een secundaire reconstructie. Een primaire
reconstructie heeft daarentegen een groot psychologisch voordeel voor de
patiënt. Er hoeft niet altijd gekozen te worden voor een reconstructie na een
excisie/amputatie, ook hoeft het niet gelijk, er kan jaren gewacht worden
voordat er voor een reconstructie gekozen wordt.
Hieronder staan een aantal voor en nadelen van een borstreconstructie.
voordelen
- verbetering zelfbeeld
- normale seksualiteitsbeleving
- geen kledingprobleem
- minder herinnering aan het leven met 1 borst
nadelen
- Meer littekens
- meer chirurgie
- meer revalidatie
- nieuwe borst is geen kopie van de oude
Wanneer er gekozen wordt voor een primaire reconstructie valt de extra
revalidatie tijd natuurlijk weg, wel duurt de ingreep langer en is een goede
samenwerking in het medisch team noodzakelijk.
Bij een reconstructie moet de patiënt goed beseffen dat het resultaat nooit een
kopie van de oude borsten is. Een eenzijdige reconstructie heeft als nadeel dat er
een realistische kans is dat de borsten niet gelijkvormig zijn.
Er zijn globaal twee mogelijkheden tot reconstructie, met eigen weefsel, of met
een implantaat. Het plaatsen van een implantaat is een korte en eenvoudige
ingreep met weinig complicaties. Een implantaat wordt vaak gebruikt bij een
slechte algemene toestand, hogere leeftijden, en wanneer er geen extra littekens
gewenst zijn. Doormiddel van een expander wordt de huid opgerekt, wanneer er
voldoende huid is wordt er een implantaat geplaatst.
Borstreconstructie van met eigen weefsel kan op verschillende manieren, vaak
word er weefsel van de buik of rug gebruikt, maar sporadisch ook van de bil. De
methode met de latissimus dorsi lap wordt vaak gecombineerd met een
implantaat. Deze methode wordt gebruikt wanneer er onvoldoende huid en
spierweefsel is beschikbaar is. De nadelen zijn dat de structuur van de huid van
de rug anders is dan die van de borst, er is vaak net te weinig weefsel en er moet
6

een grote spier worden opgeofferd.
Een aantal voordelen zijn dat het
een relatief eenvoudige ingreep is,
de borstspier goed nagebootst kan
worden en dat het litteken in de bh
valt.
Wanneer er weefsel van de buik
gebruikt wordt zijn er nog een
aantal technieken voorhanden. de
TRAM flap (gesteelde en vrije lap)
of de DIEP flap. illustratie latissimus dorsi flap
Bij de TRAM flap (Transverse Rectus Abdomini Myocutaneous flap) wordt er
huid, vet en spierweefsel van de buikwand gebruikt, samen met de bloedvaten
die in het weefsel lopen. Bij een gesteelde lap wordt dit weefsel wordt
onderhuids verplaatst naar de borstkaswand, bij een vrije TRAM flap wordt de
bloedcirculatie microchirurgisch aangesloten op de vena- en arterie iliaca.
Illustratie gesteelde TRAM flap
Bij de TRAM methode is vaak meer dan voldoende weefsel ter beschikking,
alleen wordt er een del van de buikspier voor opgeofferd. Hierdoor vermindert
de kracht in de romp en wordt de buikwand minder stevig.
Bij de DIEP flap (Deep Internal Epigastric Perforator flap) techniek wordt er geen
spierweefsel gebruikt, alleen onderhuids vet en huid van de onderbuik. Het
betreft hier een vrije lap met een aansluiting van de a. / v. epigastrica inferior
profundi op de a. / v. mammaria interna.
Met de DIEP flap techniek heb je geen last van verzwakking van de buikwand,
en geen functieverlies. De flap is doorgaans goed doorbloed en geeft een mooi
7

esultaat. Er is altijd kans op trombose ter hoogte van de aansluiting van de
bloedvaten, wat kan veroorzaken dat de flap afsterft.
De borst neemt pas na zes maanden tot een jaar zijn definitieve vorm, voor die
tijd is het niet verstandig een tepel en tepelhof te reconstrueren. Een tepel wordt
door huidlapjes gemaakt, de tepelhof kan door een huidlapje gemaakt worden,
maar wordt vaak getatoeëerd.
Illustratie reconstructie tepel Illustratie DIEP flap techniek
8

Procesbeschrijving
Ik had erg veel zin in de stage, zeker omdat de afgelopen stages mij ook zeer goed
zijn bevallen. De eerste stage was puur een verpleegstage, en heb ik de rol van de
patiënt leren kennen. De tweede stage had ik veel meer vrijheid, daardoor heb ik bij
veel verschillende principes van het ziekenhuis gekeken. In de vorige stages kwam
ik nauwelijks in aanraking met een specialist, dit jaar was mijn doel om zoveel
mogelijk met de specialist mee te lopen en eigenlijk het vak vanaf de andere kant te
bekijken. Bij het maken van mijn stageplan kwam ik er al achter dat de esthetische
chirurgie maar een klein deel is van het beroep van een plastische chirurg, en
verwachte dus ook in aanraking te komen met verschillende beeldvormende
technieken voor uiteenlopende ziektebeelden.
De eerste dag begonnen we met het spreekuur, hier werd het nog eens extra
benadrukt, plastische chirurgie is niet alleen esthetisch. Veel patiënten met klachten
over handen, BCC's en PCC's. Tussendoor kwam op de eerste hulp een trauma
patiënt waarvan de duim gehecht moest worden. Ik vond het meteen een
interessant specialisme, en had erg zin in de rest van de week.
Wat betreft de indeling van de twee weken, ik ben volgens plan twee weken met de
specialist mee geweest, elke dag werd er overlegt wat ik de dag erna ging doen
zodat ik altijd een vol programma had. Dit overleg was noodzakelijk omdat er
meerdere coassistenten en arts-­‐assistenten op de afdeling aanwezig waren. Mijn
ervaring uit vorige stages is dat de artsen altijd zeer druk zijn en geen tijd besteden
aan de stagiair, dit was deze stage totaal niet zo. Dr. Zophel, mijn begeleider, zag er
echt op toe dat de stagiaires en assistenten wat leren. De eerste week heb ik vooral
meegelopen achter de specialist aan, maar de tweede week heb ik veel meer dingen
zelfstandig gedaan. Zo mocht ik anamneses afnemen, controles verrichten, verdoven
en hechten. Vooral het afnemen van anamneses vond ik erg leerzaam, ik heb
gemerkt in mijn eerste twee jaar dat ik hier meer oefening in nodig heb. Om het nu
'in het echt' te doen is zeker leerzaam. Natuurlijk is het nu gespecificeerd tot
plastische patiënten, maar toch heb ik hier nu extra ervaring mee op gedaan en is
het 'enge' er een beetje vanaf.
Door deze toch wel praktische stage ben ik gaan twijfelen aan mijn studiekeuze.
Mijn uitgangspunt is toch het contact met de patiënten. Afgelopen stage ben ik
overtuigt dat ik in het ziekenhuis wil werken, en eigenlijk als snijdend specialist. Ik
vind het mooi dat de ene week er een patiënt op je spreekuur zit, die je de week erna
ziet voor een controle. Dit was de vorige stages niet zo, toen zag ik ze alleen op de
verpleegafdeling, of op de ok, nu heb ik ze van begin tot eind kunnen volgen. De
doorstroom is bij plastische chirurgie vrij hoog, de meeste handelingen zijn
dagbehandelingen. Ik ben bang dat je als technisch geneeskundige te weinig
betrokken bent bij de patiënten, je zult altijd met een andere arts samenwerken. Al
is het alleen al voor het voorschrijven van medicatie, een van de dingen waartoe een
TG'er niet bevoegd is. Zo was een van mijn vragen voordat ik aan deze stage begon
9

ook; waar licht het werkgebied van een technisch geneeskundige? Het antwoord op
deze vraag is voor mij nog niet duidelijk. Er is niet een speciale plek voor een TG'er
in het ziekenhuis, je gaat altijd taken van mensen overnemen of aanvullen.
Misschien komt het ook wel doordat deze stage op de afdeling plastische chirurgie
was, hierdoor heb ik veel minder technieken gezien als verwacht. Vooral
beeldvormende technieken, operatieve technieken waren er in overvloed. Al
voordat ik begon aan technische geneeskunde was er twijfel over de studiekeuze
aanwezig, deze kwam vrij vroeg in de stage weer naar boven, ik heb daarom ook me
licht opgestoken bij de coassistenten die op dezelfde afdeling mee liepen. Tot nu toe
ga ik nog niets met deze twijfel doen, en ga ik eerst mijn bachelor TG afmaken.
Wel is het mij opgevallen hoeveel kennis een TG'er eigenlijk heeft, qua anatomie,
fysiologie maar vooral gewoon logisch nadenken. Wanneer de anatomie en klachten
bekend zijn, is er al snel een verband gelegd en een oplossing bedacht. Niet altijd
kwam mijn idee overeen met die van de specialist, maar dat vroeg ik dan op een
later tijdstip, en werd dan duidelijk uitgelegd door de arts.
Het professioneel handelen richting patiënten en medewerkers ging naar mijn idee
goed. Andere jaren moest ik er nog erg bij nadenken, moet ik mij wel of niet
voorstellen, kan ik nu even onderbreken of beter straks? Dit ging nu veel
natuurlijker. Ik heb me niet bij iedereen voorgesteld, of vermeld dat ik een stagiair
TG was, maar dat was ook niet altijd gepast. Dr. Zophel stelde mij vaak voor als
coassistent of als collega Glas. Wanneer ik zelf anamnese of controles deed, stelde ik
mezelf wel degelijk voor als stagiair technische geneeskunde.
Er is geen moment geweest waarop ik geen zin meer had in de stage of waarop ik
minder enthousiast was. Ik vind dat ik me flexibel en proactief heb opgesteld. Ik
kreeg naar mijn idee veel vrijheid, en daar heb ik van genoten.
10