lees hier de nieuwsbrief - Mirtos Animal Project

Donateur worden? Maak uw gift over naar ING-bankrekeningnummer 21.98.552 te Zwolle, onder
vermelding van ‘donatie’, of machtig Stichting Mirtos Animal Project middels dit formulier. Print dit
formulier uit en stuur het naar: Bas den Besten, Kristalweg 8, 2614 TS Delft.
Ondergetekende verleent hierbij - tot wederopzegging - een machtiging aan het Mirtos Animal
Project om van zijn/haar hieronder genoemde bankrekening een bedrag af te schrijven wegens
donatie. De afschrijving van de donatie zal plaatsvinden in de eerstvolgende maand nadat u het
formulier heeft ondertekend. U kunt uw machtiging (behalve een éénmalige machtiging) weer
intrekken door de optie onderaan dit formulier aan te kruisen en ons dit formulier volledig ingevuld
en ondertekend toe te sturen.
Ik word donateur van Stichting Mirtos Animal Project.
Naam:
Adres:
Postcode/Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Banknummer:
Ik stort :
O éénmalig
O maandelijks
O per kwartaal
O jaarlijks
Een bedrag van ____________ euro
Ingangsdatum machtiging: ____________________
Datum ondertekening: ___________________
Handtekening: ______________________
O Ik trek hierbij de bovenstaande machtiging aan Stichting Mirtos Animal Project in.
Maak altijd een kopie voor uw eigen administratie.