Aanvraag persoonlijke OV-chipkaart Nu voor slechts € 1,50 - Arriva
Aanvraag persoonlijke OV-chipkaart Nu voor slechts € 1,50 - Arriva
Aanvraag persoonlijke OV-chipkaart Nu voor slechts € 1,50 - Arriva
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
03 09_v 001<br />
<strong>Aanvraag</strong> <strong>persoonlijke</strong> <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong><br />
1 Gegevens kaarthouder<br />
Voorletter(s)<br />
Achternaam<br />
Huisnummer<br />
Straat<br />
Postcode<br />
Telefoon privé (zonder streepje)<br />
Geboortedatum Geslacht<br />
E-mailadres<br />
@<br />
Met dit formulier vraagt u een <strong>persoonlijke</strong> <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong> aan bij Trans Link Systems B.V.<br />
te Amersfoort, de uitgever van de <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong>. Dit formulier wordt u aangeboden in<br />
samenwerking met <strong>Arriva</strong>. Vul alles in met blokletters en gebruik een zwart- of blauwschrijvende<br />
pen <strong>voor</strong> een goede verwerking van dit formulier.<br />
2 Automatisch opladen<br />
Ja, ik kies <strong>voor</strong> het gemak om altijd voldoende saldo op mijn <strong>persoonlijke</strong> <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong> te<br />
hebben staan. Dit betekent dat elke keer als het saldo op de <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong> onder de <strong>€</strong> 5,-<br />
komt, het saldo automatisch wordt opgeladen met het bedrag dat ik aankruis.<br />
<strong>€</strong> 10,- per keer<br />
Tussenvoegsel(s)<br />
Toevoeging<br />
Plaats<br />
<strong>€</strong> 20,- per keer<br />
Telefoon werk (zonder streepje)<br />
Man Vrouw<br />
Algemene Voorwaarden<br />
Op de <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong> zijn de Algemene Voorwaarden <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong> van Trans Link Systems<br />
B.V. te Amersfoort (TLS) van toepassing. Op het gebruik van automatisch opladen zijn de<br />
Algemene Voorwaarden automatisch opladen van TLS van toepassing. U kunt kennis nemen<br />
van deze Algemene Voorwaarden op www.ov-<strong>chipkaart</strong>.nl of via de Klanten service <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong><br />
0900-0980 (0,10 euro per minuut). U kunt ook een gratis exemplaar afhalen bij een<br />
Verkoop- & Informatiepunt.<br />
Privacybeleid<br />
TLS verwerkt uw gegevens <strong>voor</strong> een goede werking van de <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong>, het <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong>systeem<br />
en de uitvoering van de overeenkomst met u. TLS neemt gegevens op in haar<br />
administratie <strong>voor</strong> verschillende doeleinden, waaronder de eventuele productie van een nieuw<br />
exemplaar van uw <strong>persoonlijke</strong> <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong>. TLS is hier<strong>voor</strong> de verantwoordelijke in de zin<br />
van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). U kunt kennisnemen van het volledige<br />
privacybeleid van TLS op www.ov-<strong>chipkaart</strong>.nl of via de Klantenservice <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong><br />
0900-0980 (0,10 euro per minuut). U kunt ook een gratis exemplaar afhalen bij een Verkoop-<br />
& Informatiepunt.<br />
<strong>€</strong> <strong>50</strong>,- per keer<br />
0900-0980 (<strong>€</strong> 0,10 p.m.) | www.ov-<strong>chipkaart</strong>.nl <strong>Arriva</strong> 001 A<br />
<strong>Nu</strong> <strong>voor</strong><br />
<strong>slechts</strong> <strong>€</strong> 1,<strong>50</strong><br />
Voor automatisch opladen is een kopie van uw<br />
legitimatiebewijs verplicht. Stuur de kopie mee<br />
met dit formulier. Een geldig legitimatiebewijs<br />
is een paspoort, Nederlands rijbewijs of een<br />
Nederlandse identiteitskaart.<br />
Ga verder op de achterzijde<br />
Pasfoto<br />
Uw pasfoto wordt door TLS gebruikt om uw <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong> te maken. Er wordt een digitale<br />
versie van uw pasfoto bewaard om een nieuw exemplaar van uw <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong> te kunnen<br />
maken, bij<strong>voor</strong>beeld als u de kaart verliest. Door ondertekening van dit formulier geeft u<br />
uitdrukkelijk toestemming om uw pasfoto <strong>voor</strong> dit doel te verwerken. Bij bezwaar of vragen,<br />
bel de Klantenservice <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong> 0900-0980 (0,10 euro per minuut).<br />
Afkorting naam op <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong><br />
Op uw <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong> is een beperkte ruimte beschikbaar <strong>voor</strong> uw naam. Als uw naam te lang<br />
is om volledig te worden afgedrukt, kan er <strong>voor</strong> worden gekozen om <strong>slechts</strong> één <strong>voor</strong>letter te<br />
vermelden of tussenvoegsels en/of namen af te korten.
3 Machtiging(en) rekeninghouder<br />
Hiermee geef ik als rekeninghouder Trans Link Systems B.V. tot wederopzegging opdracht<br />
om automatisch het aangegeven bedrag op de <strong>persoonlijke</strong> <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong> van de kaarthouder<br />
bij te schrijven, telkens wanneer het saldo onder de <strong>€</strong> 5,- komt. Tevens machtig<br />
ik Trans Link Systems B.V. onherroepelijk en tot wederopzegging om telkens na de automatische<br />
opwaardering eenmalig het aangegeven bedrag van mijn rekening af te schrijven.<br />
De rekeninghouder verklaart akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden Automatisch<br />
Opladen en verklaart de gegevens op dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.<br />
Let op! Automatisch opladen is alleen mogelijk met Nederlandse bank- of girorekening.<br />
Jonger dan 18 jaar? Laat dan uw wettelijke vertegenwoordiger deze machtiging afgeven.<br />
Rekeningnummer<br />
Zijn rekeninghouder en abonnement- en kaarthouder dezelfde persoon?<br />
Ja, onderteken deze machtiging en ga verder naar rubriek 4<br />
Nee, vermeld hieronder de gegevens van de rekening houder,<br />
laat deze hier tekenenen ga verder naar rubriek 4<br />
Voorletter(s) Tussenvoegsel(s)<br />
Achternaam<br />
Huisnummer Toevoeging<br />
Postcode<br />
4 Pasfoto<br />
Plaats<br />
Straat<br />
Handtekening rekeninghouder of wettelijke vertegenwoordiger<br />
De rekeninghouder verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.<br />
Neem een recente, ongebruikte originele pasfoto, geen eigen print of afdruk van een<br />
digitale foto, en vermeld op de achterzijde: naam, postcode en huisnummer. Verwijder<br />
de sticker en druk de foto stevig vast op het zelfklevende deel. Gebruik geen nietjes,<br />
plakband of paperclips.<br />
Stuur het volledig ingevulde formulier in de retourenvelop naar:<br />
<strong>Arriva</strong> <strong>OV</strong>-<strong>chipkaart</strong><br />
Antwoordnummer 1105<br />
3800 WB Amersfoort.<br />
Met uw toestemming gebruikt <strong>Arriva</strong> uw persoonsgegevens en uw reisgegevens om u<br />
op de hoogte te houden van interessante aanbiedingen van producten en diensten.<br />
Ja, ik wil aanbiedingen ontvangen van producten en diensten van <strong>Arriva</strong>.<br />
Arr 001 B<br />
Plak hier<br />
uw foto<br />
Vermeld uw<br />
naam, postcode<br />
en huisnummer<br />
op de achterzijde<br />
Heeft u gedacht aan: handtekeningen, kopie legitimatiebewijs, originele pasfoto
Change language