MicroVademecum 2011 - PDF - Mmmig.nl

MicrovademecuM
2011
Richtlijnen voor microbiologische en immunologische diagnostiek en
Antimicrobiële therapie in de huisartsenpraktijk

MicrovademecuM
2011
Richtlijnen voor microbiologische en immunologische
diagnostiek en
Antimicrobiële therapie in de huisartsenpraktijk
6 de editie, juni 2011
Dr. R.W. Bosboom
Dr. A.J. van Griethuijsen
Dr. E.G. van Lochem
Dr. E.M. Mascini
Dr. B. Postma
Dr. M.A. Schouten
Dr. C.M.A. Swanink
Dr. A.A. van Zwet
Een uitgave van de Maatschap Medische Microbiologie en Medische Immunologie
Arnhem, Doetinchem, Ede, Tiel, Velp, Zevenaar

© Copyright 2011, Maatschap Medische Microbiologie & Immunologie Gelderland
Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of vermenigvuldigd
door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook,
zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de
Maatschap Medische Microbiologie & Immunologie Gelderland
1e editie 1978
2e editie 1988
3e editie 1995
4e editie 2004
5e editie 2006
6e editie 2011

Maatschapsleden
Voor adressen en telefoonnummers zie Informatie website
R.W. Bosboom dr. B. Postma
dr. A.J. van Griethuijsen dr. M.A. Schouten
dr. E.G. van Lochem dr. C.M.A. Swanink
dr. E.M. Mascini dr. A.A. van Zwet

TOELICHTING OP HET GEBRUIK
DOCUMENT
IN DE LINKER KANTLIJN STAAN BLADWIJZERS. DOOR DAAR OP TE KLIKKEN WORDT
U NAAR DESBETREFFEND ONDERWERP GEBRACHT.
THERAPIE
NAMEN
Alle antibiotica en chemotherapeutica zijn vermeld onder hun generieke naam. Slechts een
enkele keer is gebruik gemaakt van merknamen. In dat geval is het preparaat aangegeven
met ®.
DOSERINGSSCHEMA'S
De voorkeur voor bepaalde antibiotica in een bepaalde situatie is met letters aangegeven.
a. .....
b. ..... betekent: a. heeft de voorkeur boven b. en b. heeft de voorkeur boven c.
c. .....
a/b. .....
a/b. ..... betekent: a. en b. gelijkwaardig, beiden hebben de voorkeur boven c.
c. .....
a/c. .....
a/c. ..... betekent: geen voorkeur tussen a., b. en c.
a/c. .....
DOSERINGEN
Alle opgegeven doseringen zijn doseringen per dag.
GEBRUIKTE AFKORTING TOEDINGSWIJZEN
po : per os
im : intramusculair
iv : intraveneus
PAGINANUMMERS
De nummers van de pagina's bestaan uit twee cijfers:
het eerste cijfer is het hoofdstuknummer
het tweede cijfer is het paginanummer binnen dit hoofdstuk
Pagina nummer 5-28 komt dus eerder dan pagina 6-2.

1 MEDISCH MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
1.1 INLEIDING
DEFINITIE
De medisch microbiologische diagnostiek houdt in het direct en/of indirect aantonen van
microbiële ziekteverwekkers, te weten
bacteriën, inclusief gevoeligheidsbepaling
virussen
schimmels en gisten
parasieten, voornamelijk Protozoa en wormen
INDICATIES
Microbiologisch onderzoek kan verricht worden om diverse redenen:
voor het stellen c.q. bevestigen van de diagnose
om therapeutische redenen, vooral bij bacteriële infecties
om epidemiologische redenen met name contractonderzoek, epidemieën
In de huisartsenpraktijk wordt voor bacteriële infecties vaak met succes een antibioticum
voorgeschreven zonder een kweek vooraf. Wanneer een infectie echter niet of onvoldoende
reageert, is het onjuist om "blind" een tweede of zelfs daarna een derde antibioticum te
kiezen.
Een (herhaalde) inadequate therapie geeft kans op
irreversibele beschadiging van weefsel (long, nier)
missen van een belangrijke diagnose
resistentievorming van bacteriën
Als een bacteriële infectie niet reageert op blind voorgeschreven antibiotica is een
kweek noodzakelijk.
1.2 DIRECTE METHODEN
Deze methoden berusten op het direct aantonen van
de complete ziekteverwekker
door microscopie
door kweek
onderdelen van de ziekteverwekker
antigenen
genetisch materiaal DNA/RNA (zie 1.4: Moleculair-biologische methoden)
1-1

1.2.1 MICROSCOPIE
Het microscopische preparaat speelt een belangrijke rol bij de parasitologische diagnostiek en
- in mindere mate - bij de diagnose van lokale schimmelinfecties. Ook bij enkele specifieke
bacteriële ziekteverwekkers kan het microscopische preparaat nuttig zijn, zoals bij tuberculose
(auramine of Ziehl-Neelsen preparaat)
In deze gevallen kan een positief resultaat op eenvoudige en snelle wijze een waarschijnlijkheidsdiagnose
opleveren.
Om bacteriën in een preparaat te kunnen zien, zijn minimaal 10 4 /ml nodig, zodat een negatief
resultaat de diagnose niet uitsluit.
1-2
Een Gram-prepraat uitsluitend aanvragen in combinatie met een kweek.
1.2.2 KWEEK
Bij vele bacteriële infecties is het kweken van de ziekteverwekker de beste methode voor het
stellen van de diagnose:
de kweek is gevoelig en specifiek
de kweek is geschikt voor zowel een algemene vraagstelling (b.v. urineweginfectie) als
een specifieke (b.v. kinkhoest, Campylobacter)
Kweken van de ziekteverwekker heeft het voordeel dat een gevoeligheidsbepaling kan
worden verricht. Dit biedt de mogelijkheid een gerichte antimicrobiële therapie in te stellen.
Kweek is niet altijd gemakkelijk en mogelijk. Ziekteverwekkers worden dan vaak op indirecte
wijze met serologische reacties aangetoond.
1.2.3 AANTONEN VAN ANTIGEEN
Het aantonen van antigenen wordt vooral toegepast bij virale infecties. Meestal geschiedt dit
in het bloed (b.v. HBsAg), maar dit kan ook in andere materialen, b.v. rotavirus of Helicobacter
in faeces, respiratoir syncitiaal virus in een nasofarynx-uitstrijk.
De meest gebruikte techniek is de enzyme immuno assay (EIA). Deze techniek is snel en
heeft een hoge gevoeligheid.
Het aantonen van antigeen is alleen bruikbaar indien wordt gedacht aan een bepaalde
ziekteverwekker. Het antwoord is dan ook ja of nee. Andere ziekteverwekkers worden niet
aangetoond. Deze moeten apart worden aangevraagd.
1.2.4 AANTONEN VAN GENETISCH MATERIAAL
Het aantonen van genetisch materiaal geschiedt met behulp van moleculair-biologische
methoden. Deze moderne methoden zijn sterk in opkomst.
In het algemeen kan gesteld worden dat de methoden snel en zeer gevoelig zijn. Bij de
praktische toepassing in de diagnostiek ligt het accent vooralsnog op ziekteverwekkers, die
moeilijk zijn te kweken of waarvan de kweek lang duurt, zoals Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae en Mycobacterium tuberculosis.
Ook deze methoden geven uitsluitend antwoord op een specifieke vraagstelling. Een
gevoeligheidspatroon kan niet worden bepaald. Andere ziekteverwekkers worden niet
aangetoond.

1.3 INDIRECTE METHODEN
Directe methoden zijn niet altijd makkelijk en mogelijk. In dergelijke situaties wordt getracht de
ziekteverwekker op indirecte wijze aan te tonen. Indirecte methoden berusten op het aantonen
van de reactie van het menselijke lichaam op deze ziekteverwekker:
een cellulaire immuunreactie (zie 12.2)
productie van antistoffen (serologische reacties)
In de praktijk worden vrijwel uitsluitend serologische reacties toegepast, omdat het aantonen
van een cellulaire immuunreactie doorgaans te complex is.
Serologische reacties brengen echter beperkingen met zich mee
De antilichaamproductie van het lichaam op een antigeen kan laag of totaal uitblijven
De tijdsfactor: het lichaam heeft tijd nodig om de antistofproductie op gang te brengen.
Met name in de acute fase zijn vaak nog geen antistoffen aantoonbaar
Een negatieve serologische reactie, met name in de acute fase, sluit een infectie
niet uit.
Serologische onderzoeken kunnen kruisreacties tonen omdat antigenen onderling
verwantschap kunnen hebben. Daardoor kunnen fout-positieve resultaten optreden.
Daarom is het soms noodzakelijk de specificiteit van een positieve reactie door
aanvullende (convermatie-)reacties te bevestigen, b.v.
een positieve luesreactie (FTA-abs)
een positieve anti-HIV reactie (western blot)
Antistoffen blijven soms lang aantoonbaar, waardoor serologische reacties - ook bij
genezing - jaren tot levenslang positief kunnen blijven. Een positieve reactie bewijst
contact met het antigeen in het verleden, maar geeft niet altijd informatie over het
tijdstip waarop.
Daarom is men gaan kijken naar de aard van de antistoffen:
IgM-antistoffen worden in de acute fase aangemaakt en verdwijnen relatief
snel
IgG-antistoffen verschijnen iets later en blijven lang, soms levenslang, aantoonbaar.
IgM-antistoffen duiden dus in het algemeen op een recente infectie.
De huidige technieken zijn echter zo gevoelig geworden dat het aantonen van IgMantistoffen
niet altijd betekent dat de infectie nog actueel is. Daarom wordt steeds
vaker gekeken naar stijging van IgG titers in een serumpaar.
In vele situaties moet voor serologisch onderzoek een serumpaar worden
ingezonden met tenminste 10 dagen tussenpoos.
Een infectie is serologisch "bewezen"
bij seroconversie: de reactie is in het eerste serummonster negatief en is in het
tweede serummonster duidelijk positief geworden:
bij een significante (viervoudige) stijging van de titer of het aantal eenheden
1-3

1.4 MOLECULAIR BIOLOGISCHE METHODEN
1.4.1 DEFINITIE
Onder moleculair biologische methoden worden in dit kader verstaan technieken waarbij
microbieel DNA zonder kweek direct in patiënt-materiaal kan worden aangetoond.
Er zijn een aantal micro-organismen zoals Chlamydia, gonococcen (GO), mycobacteriën en
sommige virussen die moeilijk c.q. langzaam groeien of helemaal niet te kweken zijn, terwijl
moleculair biologische technieken snel een antwoord kunnen geven.
De twee belangrijkste zijn:
directe probe (hybridisatie) technieken
amplificatie technieken
1.4.2 RELEVANTE EIGENSCHAPPEN VAN DNA
DNA, de belangrijkste “bewaarplaats” van genetische informatie in de cel, is een dubbelstrengs
molecuul in de vorm van een helix. Beide strengen zijn opgebouwd uit 4 verschillende
nucleotide basen: adenine (A), cytosine (C), guanine (G) en thymine (T). Doordat adenine
altijd waterstof- bruggen vormt met thymine en cytosine altijd met guanine zijn beide strengen
aan elkaar gekoppeld (afb. 1.1A).
De waterstofbruggen tussen de twee DNA strengen kunnen van elkaar worden gescheiden
door verhitting of door een hoge pH. Dit proces wordt denaturatie genoemd (afb. 1.1.B).
DNA is het meest stabiel in de dubbelstrengsvorm. Als twee complementaire stukjes
enkelstrengs DNA bij elkaar worden gebracht, zullen deze dan ook samen weer een dubbele
structuur vormen. Dit wordt hybridisatie genoemd. De stabiliteit van het hybridisatie produkt
is hoofdzakelijk afhankelijk van de nucleotidevolgorde van beide strengen. Twee 100%
complementaire strengen vormen een zeer stabiel dubbelstrengs DNA. Wanneer echter 1 of
meer basen verschillen, zal er een zwakke of zelfs geen hybridisatie plaats vinden.
Vrijwel alle micro-organismen bevatten enkele unieke nucleotidevolgorden in hun genoom.
Deze unieke nucleotidevolgorden vormen de basis voor de DNA diagnostiek en worden
daarom doelwit DNA genoemd.
Afb. 1.1 Denaturatie en hybridisatie van DNA
1-4

1.4.3 DIRECTE PROBE (HYBRIDISATIE) TECHNIEKEN
PRINCIPE
De eerste stap bij deze technieken is meestal vrijmaken van het in het patiënten materiaal
aanwezige DNA. Na denaturatie van het DNA wordt een probe toegevoegd. Een probe is een
korte streng van synthetische nucleotiden die hybridiseert met het doelwit DNA van het aan te
tonen micro-organisme (afb. 1.1C).
Om nuttig te zijn voor de diagnostiek moet een probe voldoen aan de volgende eisen:
de probe moet specifiek zijn voor het doelwit DNA in het genoom van het aan te tonen
micro-organisme
de probe mag niet hybridiseren met menselijk DNA
de probe moet na hybridisatie eenvoudig aangetoond kunnen worden
TOEPASBAARHEID IN DE ROUTINE
Ondanks de zeer hoge specificiteit is de waarde van directe probe technieken door de relatief
lage gevoeligheid voor de routine diagnostiek beperkt. De reden hiervoor is dat er minimaal
10.000 kopieën van het doelwit DNA in het patiënten materiaal aanwezig moeten zijn.
Wanneer in het aan te tonen micro-organisme slechts één kopie van het doelwit DNA
aanwezig is, betekent dit dat er minimaal 10.000 micro-organismen in het klinische materiaal
aanwezig moeten zijn om een positieve testuitslag te verkrijgen.
1.4.4 AMPLIFICATIE TECHNIEKEN
PRINCIPE
Vaak is het aantal micro-organismen c.q. de hoeveelheid doelwit DNA in patiënten materiaal
te gering om met een probe aangetoond te kunnen worden. Het doelwit DNA moet daarom
eerst sterk in hoeveelheid vermeerderd worden: amplificatie.
Bij de meest toegepaste amplificatie technieken zoals PCR (polymerase chain reaction) wordt
het doelwit DNA circa 100 miljoen maal vermenigvuldigd.
TOEPASBAARHEID IN DE ROUTINE
De specificiteit van amplificatie technieken is zeer hoog. Daarnaast hebben deze technieken
een zeer hoge sensitiviteit: de detectiegrens ligt bij 1 tot 10 kopieën van het doelwit DNA.
Toch zijn er ook nadelen:
Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen DNA afkomstig van levende of dode
bacteriën. Een positieve testuitslag betekent niet persé dat er (nog) sprake is van een
infectie.
Er wordt uitsluitend antwoord gegeven op een gerichte vraag en niet op een open
vraag zoals dat bij de kweek het geval is. Andere micro-organismen dan het
aangevraagde worden dus per definitie niet gevonden.
Er wordt geen informatie gegeven over het resistentiepatroon.
1-5

2 URINEWEGINFECTIES
2.1 ETIOLOGIE
Infecties van de urinewegen worden veroorzaakt door bacteriën uit de darmflora. In meer dan
90% van de gevallen betreft het een enkele bacteriesoort. Escherichia coli is de meest
voorkomende verwekker (80%) zowel bij ongecompliceerde als bij gecompliceerde infecties
(tabel 2.1). Daarnaast kunnen met name bij recidiverende en/of gecompliceerde infecties
meerdere bacteriesoorten voorkomen. Het betreft dan vaak andere gram-negatieve staven,
gram-positieve kokken of gisten.
Urethritis door Chlamydia trachomatis kan vergelijkbare klachten als bij een urineweginfectie
geven. Ook herpes genitalis kan mictieklachten geven.
Tabel 2.1 Verwekkers van urineweginfecties
ACUTE
ONGECOMPLICEERDE
CYSTITIS
ACUTE
ONGECOMPLICEERDE
PYELONEFRITIS
RECIDIVERENDE EN / OF
GECOMPLICEERDE
URINEWEGINFECTIES
Gram-negatieve staven
Escherichia coli +++ +++ ++
Proteus mirabilis / vulgaris + +
Klebsiella / Enterobacter + + +
Morganella / Providencia +
Pseudomonas aeruginosa +
Gram-positieve kokken
Staphylococcus saprophyticus ++
Enterococcus faecalis ++
Groep B streptokokken
(S. agalactiae)
+
Gisten
Candida albicans +
Candida non-albicans +
2.2 PATHOGENESE
De meeste urineweginfecties ontstaan doordat bacteriën, die de distale urethra of de vagina
koloniseren, toegang krijgen tot de blaas en zich daar vermenigvuldigen. Daarnaast kunnen
ook stenen of een focus in de nieren of de prostaat de oorzaak zijn van herinfecties met
dezelfde bacterie.
De hoge prevalentie van urineweginfecties bij seksueel actieve vrouwen wordt voor een deel
verklaard door de relatief korte vrouwelijke urethra. Hierdoor kunnen bacteriën die de distale
urethra koloniseren na urethra massage gemakkelijk de blaas bereiken. Daarnaast speelt bij
de vrouw de relatief korte afstand tussen de urethra en het rectum een rol.
De normale bacteriële flora (lactobacillen, Staphylococcus epidermidis en corynebacteriën)
bemoeilijkt kolonisatie van het peri-urethrale gebied en de vagina met gram-negatieve staven.
Wanneer deze normale flora wordt verstoord, bijvoorbeeld door gebruik van antibiotica,
spermicide middelen of als gevolg van een verminderd oestrogeen productie bij vrouwen op
oudere leeftijd, vindt kolonisatie met gram-negatieve staven gemakkelijk plaats.
2-1

2.3 EPIDEMIOLOGIE
De prevalentie van urineweginfecties, de man/vrouw ratio en de belangrijkste risicofactoren
per leeftijdsgroep zijn weergegeven in tabel 2.2.
Tabel 2.2 Risicofactoren van urineweginfecties naar leeftijdsgroep
2-2
LEEFTIJD VROUWEN MANNEN
PREVALENTIE RISICOFACTOREN PREVALENTIE RISICOFACTOREN
< 1 1% congenitale afwijkingen
urinewegen
1-5 4-5% congenitale afwijkingen
vesico-ureterale reflux*
blaasfunctiestoornissen
1% congenitale afwijkingen
urinewegen
0,5% congenitale afwijkingen
urinewegen
6-15 4-5% vesico-ureterale reflux* 0,5% geen
16-35 20% seksuele acitiviteit
zwangerschap
0,5% homoseksualiteit
36-65 35% gynaecologische 20% prostaathypertrofie
operaties
chronische prostatitis
> 65 40% idem, plus incontinentie 35% idem, plus incontinentie
en/of verblijfskatheter
en/of verblijfskatheter
* Bij meisjes komt vesico-uretrale reflux 2x zo vaak voor als bji jongens. Bij vesico-uretrale reflux is de
familieanamnese van belang: de incidentie van vesico-uretrale reflux bij broertjes en zusjes van
kinderen met reflux is 30-45%.
2.4 SYMPTOMATOLOGIE / KLINISCHE BEELDEN
Het begrip "urineweginfecties" omvat een aantal klinische beelden die afhankelijk van leeftijd,
geslacht en complicerende factoren een verschillende aanpak vragen met betrekking tot de
microbiologische diagnostiek, de interpretatie van de kweekresultaten, en de keuze en duur
van de therapie. Daarom is het van belang in te schatten met welk klinisch beeld men te
maken heeft.
Acute ongecompliceerde cystitis bij niet-zwangere vrouwen
mictieklachten: strangurie, dysurie, pollakisurie, suprapubische pijn
geen urineweginfectie in de afgelopen 4 weken
2 urineweginfecties in het afgelopen jaar
geen koorts
geen (slag)pijn in de nierloge
Acute ongecompliceerde pyelonefritis (pyelitis)
koorts, koude rillingen
(slag)pijn in de nierloge
geen urologische afwijkingen bekend
andere diagnoses uitgesloten
Recidiverende urineweginfectie
3 urineweginfecties binnen 1 jaar
Gecompliceerde urineweginfectie
Alle urineweginfecties, behalve bij voorheen gezonde, niet zwangere vrouwen
complicerende factoren (zie tabel 2.2)
verminderde weerstand, waaronder ook diabetes mellitus
Acute bacteriële prostatitis
acuut begin
hoge koorts, algemeen ziek zijn

pijnlijke prostaat bij rectaal toucher
Chronische bacteriële prostatitis
"prostatitis klachten": pijn in het kruis, in het scrotum of in de rug
recidiverende urineweginfecties
zelden systemische symptomatologie
Urethritis
mictieklachten
uitscheiding secreet uit penis
banale kweek urine "negatief"
Urineweginfecties bij kinderen
mictieklachten: dysurie, strangurie, pollakisurie
bij jonge kinderen vaak atypisch: koorts e.c.i., slecht eten, braken, misselijkheid, diarree
Asymptomatische bacteriurie
bacteriurie: 10 5 (100.000)/ml
geen symptomen
Komt vaker voor bij
jonge meisjes
zwangeren
ouderen (> 65 jaar)
Urineweginfectie bij verblijfskatheter
Vaak geen mictieklachten
Koorts
NB. Bij iedere patiënt met een verblijfskatheter ontstaat bacteriurie (incidentie 3-7% per dag, na
een maand prevalentie 100%)
2.5 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
2.5.1 PRINCIPE
De microbiologische diagnostiek van urineweginfecties berust op het aantonen van een
relevante bacteriurie, al dan niet in combinatie met leukocyturie.
Relevante bacteriurie: 10 5 /ml is een onjuist criterium
Sinds de klassieke onderzoeken van Kass vormt het kiemgetal (aantal micro-organismen per
ml) de basis voor de diagnostiek van urineweginfecties. Kass nam waar dat bij screening van
personen zonder klachten het herhaald aantreffen van een kiemgetal 100.000 ( 10 5 )
significant was, terwijl een kiemgetal < 10.000 (< 10 4 ) in de regel wees op verontreiniging van
de urine. Er is een hele tijd geweest dat men deze criteria ook toepaste op patiënten met
klachten. Het is inmiddels duidelijk geworden dat dit niet terecht is geweest.
Herhaaldelijk is aangetoond dat bij vrouwen met “typische cystitis-klachten” slechts in 50%
van de gevallen een kiemgetal hoger dan 10 5 wordt gevonden. Vaak vindt men lagere
kiemgetallen van rond de 10 4 of zelfs lager. In deze gevallen kunnen de bacteriën ook in de
blaas worden aangetoond zodat het niet gaat om een verontreiniging.
Het is dus duidelijk dat bij patiënten met klachten een kiemgetal 10 4 in de urine wel degelijk
betekenis kan hebben. Met name deze patiënten leveren nogal eens diagnostische
problemen op. Het criterium van 10 5 mag alleen gehanteerd worden bij patiënten zonder
klachten (asymptomatische bacteriurie).
2-3

Leukocyturie
Wanneer bij een patiënt met typische “cystitis-klachten” leukocyten in de urine worden
aangetoond, ondersteunt dit de diagnose urineweginfectie. Leukocyturie en bacteriurie gaan
echter niet altijd gelijk op.
Soms vindt men bacteriurie zonder leukocyturie. Met name is dit bekend bij infecties met
ureum-splitsende bacteriën zoals Proteus mirabilis, andere Proteus-soorten, Corynebacterium
urealyticum en Staphylococcus saprophyticus. Door de alkalische urine gaan de leukocyten
soms in de blaas reeds kapot en zijn deze derhalve niet meer in de urine te zien.
2-4
Leukocyturie kan bij urineweginfecties afwezig zijn
Anderzijds vindt men soms leukocyturie waarbij de banale kweek van de urine negatief uitvalt.
Dit ziet men bij urethritis, niertuberculose, blaaspoliepen en -tumoren, kort na operaties aan
de urinewegen of kort na therapie.
2.5.2 ONDERZOEKMETHODEN
Voor het aantonen van een relevante bacteriurie bestaan twee verschillende benaderingen.
1. Screening
De Nitriettest is gebaseerd op de omzetting van nitraat tot nitriet door bacteriële enzymen.
Niet alle bacteriën bezitten dit enzym. De sensitiviteit van de nitriettest in de huisartsen praktijk
bij een patient met klachten van een urineweginfectie is ongeveer 53% en de specificteit 88%.
Dat wil zeggen dat bij 47% van de urineweginfecties de nitriettest negatief is, bij een positieve
nitrtiettest is de kans 12% dat deze fout-positief is.
Wanneer de nitriet-test positief is, dan wijst dit op een urineweginfectie, andersom is deze
uitspraak echter niet geldig: een negatieve nitriet-test sluit een urineweginfectie niet uit.
De leukotest toont het leukocytenesterase aan afkomstig uit leukocyten. De sensitiviteit van
deze test is redelijk, dwz weinig fout negatieve uitslagen, de specificiteit is echter laag, dwz
veel fout-positieve uitslagen.
De combinatie van de nitriettest en de leukotest is geen geschikte test om een
urineweginfectie te bevestigen, echter wanneer beide testen negatief zijn is de kans dat er
toch sprake is van een urineweginfectie klein.
De screeningsmethodieken zijn nooit bedoeld geweest voor het vervolgen van patiënten met
(gecompliceerde) infecties en voor de controle na behandeling. Zo worden met screeningsmethoden
uitsluitend gram-negatieve staven aangetoond maar worden gram-positieve kokken
gemist. Bij vergelijkingen met de kweek wordt ook steevast met een achterhaald criterium van
10 5 kiemen/ml vergeleken waarbij een gevoeligheid bereikbaar is van 96%. Wanneer als
criterium 10 4 kiemen/ml wordt gehanteerd, is de gevoeligheid echter beduidend lager.
De dipslide is een semi-kwantitatieve kweekmethode. Groot nadeel is echter het ontbreken
van het gram-preparaat. Het gram-preparaat is noodzakelijk voor een betrouwbare
interpretatie van een kweek. Ook geeft de dipslide geen resistentiepatroon van de gekweekte
bacteriën. De microbiologische laboratoria nemen een ingezonden dipslide niet in
behandeling. Er zal altijd om een nieuw urinemonster worden gevraagd.
2. Kweek (bacteriologisch onderzoek urine)
Het bacteriologisch onderzoek van urine bestaat uit
kiemgetal
gram-preparaat
kweek
screening op antimicrobiële activiteit
eventueel gevoeligheidsbepaling

Het gram-preparaat geeft informatie over de aanwezigheid van leukocyten en bacteriën.
Wanneer de urine is verontreinigd, kan dit vaak heel goed in het gram-preparaat worden
gezien door de aanwezigheid van plaveisel-epitheel cellen en een mengflora van bacteriën. In
zo´n geval worden gegroeide bacteriestammen niet verder afgewerkt, zodat onnodige
behandeling wordt vermeden.
In principe wordt een urinekweek 1 dag bebroed. Op basis van het grampreparaat kan
besloten worden een kweek waar na 1 dag nog niets groeit langer te bebroeden; bijvoorbeeld
wanneer Grampositieve staafjes passend bij Corynebacterium urealyticum, een langzaam
groeiende urinewegpathogeen, worden gezien
Het aantonen van antimicrobiële activiteit in de urine is een indicatie dat voor afname van de
kweek al antibiotica is ingenomen.
2.5.3 INDICATIES VOOR KWEEK
Het is niet nodig van elke patiënt met mictieklachten een urine voor kweek in te sturen. Er zijn
echter situaties waarbij het inzenden van een urinekweek duidelijk is geïndiceerd.
1. Problemen met de diagnostiek
mictieklachten waarbij screening met de nitriettest negatief is
vage mictieklachten
mictieklachten bij een man of een jongen
verdenking prostatitis
verdenking urineweginfectie bij een kind
2. (Te verwachten) problemen met de therapie
recidief na behandeling
urineweginfectie bij zwangeren
gecompliceerde urineweginfecties
2.5.4 AFNEMEN MATERIAAL
1. Cystitis - pyelonefritis
Voor bacteriologisch onderzoek dient blaasurine te worden verkregen. Spontaan geloosde
urine bevat vaak contaminanten uit de urethra en van de huid. Het is aangetoond dat de
concentratie bacteriën bij gebruik van midstream urine grotendeels overeenkomt met door
katheterisatie of blaaspunctie verkregen urine. De eerste ochtendurine heeft de voorkeur
omdat in dit monster de bacteriën een nacht hebben kunnen aangroeien en derhalve de kans
op hoge kiemgetallen het grootst is. In gevallen waar het niet mogelijk is midstream urine af te
nemen, kan volstaan worden met spontaan geloosde urine. De kans op contaminatie neemt
significant af door het spreiden van de labia. Het wassen van het perineum zou niet veel
toevoegen aan het verminderen van de kans op contaminatie wanneer de labia worden
gespreid.
Vrouw
Nodig: weggooibekertje
schaamlippen spreiden
eerste portie in toilet
volgende portie in het bekertje
eventueel uitplassen in het toilet
Man
Nodig: weggooibekertje
(voorhuid terugschuiven)
eerste portie in het toilet
2-5

2-6
volgende portie in het bekertje
uitplassen in het toilet
Jong kind
Nodig: urinezakje
genitalia wassen met water
urinezakje aanplakken
wachten totdat urine is geloosd
Urine na afnemen overgieten in steriele universeel container (wijde buis met witte schroefdop),
naam patiënt op etiket container schrijven. Container met aanvraagformulier zo mogelijk
nog dezelfde dag afgeven bij het laboratorium.
2. Prostatitis
Voor bacteriologisch onderzoek dient materiaal van de prostaat te worden verkregen.
Optimaal onderzoek bestaat uit gefractioneerd urine-onderzoek (de klassieke drie-glazenproef).
In de regel wordt dit als te omslachtig en/of te patiënt-onvriendelijk beschouwd.
Als alternatief kan worden ingezonden:
Urine na prostaat massage
of
Semen
Instructie voor patiënt (steriele container meegeven)
bij voorkeur uitvoeren in de ochtend
geheel uitplassen
glans reinigen met water uit de kraan
glans afdrogen met toiletpapier
masturberen
ejaculaat opvangen in steriele container
naam op etiket container schrijven
materiaal nog dezelfde dag afgeven bij het laboratorium
2.5.5 INVULLEN AANVRAAGFORMULIER
Naast het invullen van administratieve gegevens van de patiënt is het volgende van belang:
gewenst onderzoek aankruisen, in de regel: "banale kweek"
klinische gegevens
eventuele verdenking op prostatitis altijd vermelden.
antibioticumgebruik (ook wat gebruikt gaat worden)
aard materiaal: urine, mid-stream urine, urine na prostaatmassage e.a.
aanwezigheid van een urinekatheter
datum van afnemen
N.B. Voor het bacteriologisch onderzoek is zeer belangrijk te weten of het gaat om een patiënt
met klachten, of om een controle of een situatie zonder (specifieke) klachten.
2.5.6 BEWAREN EN VERZENDEN URINE / SEMEN
Voor optimale resultaten moet urine voor bacteriologisch onderzoek nog dezelfde dag op het
laboratorium arriveren. Indien niet mogelijk, koelen bij 4 C en de volgende dag verzenden
naar het medisch microbiologisch laboratorium. Het versturen van urinekweken per post is
niet optimaal.

2.5.7 INTERPRETATIE RESULTATEN BACTERIOLOGISCH ONDERZOEK URINE
Resultaten die elk afzonderlijk pleiten voor een urineweginfectie:
kiemgetal 10 4
gram-preparaat: verscheidene of veel gram-negatieve staven en/of gram-positieve
kokken
gram-preparaat: verscheidene of veel leukocyten (uitgezonderd postoperatief, kort na
antimicrobiële therapie, bij poliepen en tumoren)
kweek: één bacteriesoort (reincultuur)
Resultaten die elk afzonderlijk pleiten voor een verontreiniging:
gram-preparaat: verscheidene of veel mengflora en/of plaveisel epitheel cellen
kweek: 3 bacteriesoorten
2.5.8 WAT TE DOEN ALS DE KWEEK “NEGATIEF” UITVALT?
Regelmatig komt het voor dat de patiënt mictieklachten heeft maar de kweek negatief uitvalt.
Een oorzaak is soms moeilijk te vinden. Enkele mogelijkheden voor de differentiaal diagnose:
Genitale infecties
(beginnende) herpes genitalis, -
Chlamydia urethritis, -
vaginitis: Candida, Trichomonas, Gardnerella of postmenopausaal, -
gonorroe
vulvitis, met name bij kinderen
Aanvullend microbiologisch onderzoek is vaak noodzakelijk.
Mechanische of chemische prikkels
(pessaria, lokale anticonceptiva, intiemsprays)
Anatomische afwijkingen
Urologisch onderzoek noodzakelijk
2.6 THERAPIE
2.6.1 BESCHIKBARE ANTIBIOTICA EN CHEMOTHERAPEUTICA
Nitrofurantoïne
Dit middel heeft een goede activiteit tegen gram-negatieve staven, met name tegen
Escherichia coli, de meest voorkomende verwekker van ongecompliceerde cystitis bij
vrouwen. Voor de behandeling van recidiverende en/of gecompliceerde urineweginfecties, en
cystitis met steenvorming is nitrofurantoïne niet geschikt.
Hoewel zeldzaam zijn ernstige bijwerkingen bij gebruik van nitrofurantoïne beschreven:
perifere polyneuropathie, pneumonitis (interstitiële fibrose) en hepatitis. Deze bijwerkingen
treden met name op na langdurig gebruik, bij gestoorde nierfunctie en bij ouderen.
Sulfonamiden / trimethoprim
De behandeling van urineweginfecties met sulfapreparaten-alléén (sulfonamiden) is, gezien
de bijwerkingen en het percentage resistente stammen, niet meer van deze tijd.
Resistentie voor trimethoprim wordt steeds vaker gezien, ook in een ongeselecteerde
populatie (E. coli circa 20% resistent). Het percentage stammen dat resistent is voor cotrimoxazol
is niet veel lager dan voor trimethoprim alleen. Trimethoprim is, bij bewezen
gevoeligheid van de verwekker, vanwege het lipofiele karakter heel geschikt voor de behandeling
van chronische bacteriële prostatitis.
2-7

Chinolonen
In de huisartsenpraktijk dient een chinolon pas in tweede instantie te worden gebruikt, indien
andere middelen hebben gefaald. In situaties waarbij een goede activiteit in het nierweefsel
gewenst is (b.v. pyelonefritis) verdienen ofloxacine en ciprofloxacine de voorkeur boven
norfloxacine.
Betalactam-antibiotica
Amoxicilline is, vanwege het hoge resistentiepercentage (30%) onder E. coli stammen, niet
geschikt voor de empirische behandeling van urineweginfecties. Amoxicilline+clavulaanzuur
heeft een breder spectrum en de kans op resistentie is laag. Daarom heeft amoxicilline+
clavulaanzuur de voorkeur.
De orale cefalosporine bieden in de huisartsenpraktijk zelden extra voordelen.
Fosfomycine
Gevoeligheid voor fosfomycine wordt niet standaard bepaald voor gekweekte microorganismen.
Wanneer sprake is van een multiresistente stam wordt dit wel routinematig door
het laboratorium getest. Ook wanneer u op het aanvraagformulier aangeeft dat u fosfomycine
getest wilt hebben wordt dit gedaan. Fosfomycine heeft zowel activiteit tegen gram-positieve
bacteriën (Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprofyticus en Enterococcus feacalis) als
gram-negatieve (o.a. E.coli, Proteus mirabilis). Het is alleen geregistreerd voor
ongecompliceerde urineweginfecties. Het is duurder dan nitrofurantoine of trimethoprim.
Gebruik van antibiotica voor urineweginfecties in de zwangerschap
In tabel 2.3 is weergegeven welke antibiotica voor de behandeling van urineweginfecties
wanneer in de zwangerschap gebruikt mogen worden.
Tabel 2.3 Gebruik antibiotica voor urineweginfecties in de zwangerschap
2-8
1 E TRIMESTER 2 E TRIMESTER < 3 WEKEN VOOR
PARTUS
WEEËNACTIVITEIT
amoxicilline + + + +
amox/clav + + + +
cefalosporines + + + +
nitrofurantoïne + + - -
trimethoprim - + + +
cotrimoxazol - + - -
ciprofloxacine - - - -
fosfomycine - + + +
+ = gebruik toegestaan; - = gebruik niet toegestaan
2.6.2 BEHANDELINGS-SCHEMA’S EN -DOSERINGEN
Acute ongecompliceerde cystitis bij vrouwen
a. nitrofurantoïne (gereguleerde afgifte) 2x 100 mg/dg po
b. trimethoprim 1x 300 mg/dg po, 's avonds
c. amoxicilline+clavulaanzuur 3x 625 mg/dg po
d. fosfomycine 1x 3 gram/dg po
De gevoeligheid van fosfomycine wordt niet routinematig getest. Indien u op het
aanvraagformulier vermeldt dat u fosfomycine (gaat) gebruiken zal dit worden bijgetest.

Therapieduur: nitrofurantoïne en amoxicilline + clavulaanzuur 5 dagen; trimethoprim 3 dagen;
fosfomycine eenmalig
Acute ongecompliceerde pyelonefritis (pyelitis)
a. amoxicilline+clavulaanzuur 3x 625 mg/dg po
b/c. co-trimoxazol 2x 960 mg/dg po
b/c. ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po
Therapieduur: 10-14 dagen
Cystitis / pyelonefritis in de zwangerschap
Altijd kweken; evt. aanpassen op geleide van gevoeligheidspatroon
a. amoxicilline+clavulaanzuur 3x 625 mg/dg po
b. nitrofurantoïne (gereguleerde afgifte) 2x 100 mg/dg po
c. trimethoprim 1x 300 mg/dg po, 's avonds
Nitrofurantoïne niet geven vlak voor of tijdens de bevalling. Trimethoprim niet geven in het 1 e
trimester.
Therapieduur: tenminste 5 dagen
Indien hemolytische streptokokken groep B (= S. agalactiae) gekweekt wordt indicatie voor
antibiotische profylaxe rond de baring, de verloskundige informeren of gynaecoloog
consulteren.
Recidiverende en/of gecompliceerde urineweginfectie, cystitis bij mannen
Altijd kweken; op geleide van gevoeligheidspatroon, b.v.
a/c. amoxicilline+clavulaanzuur 3x 625 mg/dg po
a/c. co-trimoxazol 2x 960 mg/dg po
a/c. ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po
Therapieduur: 10-14 dagen
Urethritis (Chlamydia trachomatis)
a. azitromycine 1 gram po eenmalig
b. doxycycline 2x 100 mg/dg po gedurende 7 dg
Partner(s) meebehandelen!
Acute bacteriële prostatitis
Altijd kweken om de verwekker te achterhalen.
a. amoxicilline + clavulaanzuur 3 x 625 mg/dg po
b. ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po
c. cotrimoxazol 2x 960 mg/dg po
Therapieduur 1-4 weken
Chronische bacteriële prostatitis
Altijd kweken om de verwekker te achterhalen.
a. ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po
b. cotrimoxazol 2x 960 mg/dg po
Met starten en de keuze van het middel van de behandeling kan het best worden gewacht tot
de uitslag van de kweek bekend is.
Therapieduur: tenminste 4 weken
Cystitis bij kinderen
a. amoxicilline+clavulaanzuur 40/5 mg/kg po in 3 giften (maximaal 3
x 625 mg/dg po)
b. co-trimoxazol (niet bij kinderen < 6 maanden) 2x 3/15 mg/kg po (maximaal 2 x 960
mg/dg po)
c. nitrofurantoïne 4x 1,5 mg/kg po (maximaal 4 x 50
mg/dg po)
2-9

Therapieduur: 7-10 dagen dagen
Recidiverende infecties: 2-3 weken
Asymptomatische bacteriurie
Screening op bacteriurie is niet zinvol.
Er bestaat geen indicatie voor de behandeling van asymptomatische bacteriurie.
Gisten in de urine
Veelal kolonisatie en geen infectie, geen behandeling noodzakelijk.
Candida-vaginitis uitsluiten (zie 5.5.6)
fluconazol oplaaddosis 200 mg po,
daarna 100 mg po
Therapieduur: 7 dagen
Bij recidieven: denken aan onderliggende oorzaken (diabetes)
Urineweginfectie bij verblijfskatheter
Alleen behandelen bij symptomatische infectie (koorts).
Katheter verwisselen.
Altijd kweken; op geleide van gevoeligheidspatroon, b.v.
a/c. amoxicilline+clavulaanzuur 3x 625 mg/dg po
a/c. co-trimoxazol 2x 960 mg/dg po
a/c. ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po
Therapieduur: 7 dagen
2.6.3 CONTROLE KWEEK
Indien tijdens of na therapie klachten blijven bestaan: altijd kweek urine.
2.7 PROFYLAXE
Profylaxe wordt voornamelijk toegepast bij recidiverende urineweginfecties bij vrouwen.
Urologisch onderzoek heeft plaats gehad waarbij geen abnormaliteiten zijn geconstateerd. De
uitvoering kan op een drietal manieren worden uitgevoerd.
Continue profylaxe met een lage dosering
Komt in aanmerking bij vrouwen met 3 of meer urineweginfecties per jaar.
a/b. nitrofurantoïne 1x 50 mg po, voor het slapen gaan
a/b. trimethoprim 1x 100 mg po, voor het slapen gaan
Tenminste 3 maanden, maximaal 12 maanden
Zelfmedicatie bij het optreden van de eerste symptomen
De vrouw krijgt een kuur mee, te beginnen bij de eerste symptomen. Komt in aanmerking bij
vrouwen met 2 tot 3 urineweginfecties per jaar.
2-10
a/b. nitrofurantoïne (gereguleerde afgifte) 2x 100 mg/dg po
a/b. trimethoprim 1x 300 mg/dg po, 's avonds
c. amoxicilline+clavulaanzuur 3x 625 mg/dg po
Therapieduur: nitrofurantoïne en amoxicilline + clavulaanzuur 5 dagen; trimethoprim 3 dagen
Profylaxe in aansluiting op een coïtus
Komt in aanmerking bij vrouwen bij wie de urineweginfecties steeds optreden in aansluiting op
geslachtsgemeenschap.
a/b. nitrofurantoïne 1x 50 mg po, post coitum

a/b. trimethoprim 1x 100 mg po, post coitum
Tenminste 3 maanden, maximaal 12 maanden
2-11

3 LUCHTWEGINFECTIES
ACUTE FARYNGITIS
ETIOLOGIE
Acute faryngitis heeft in ca. 70% van de gevallen een virale en in ca. 30% van de gevallen een
bacteriële oorzaak. Er zijn vele verwekkers bekend (zie tabel 3.1).
Tabel 3.1 Verwekkers van acute faryngitis
EPIDEMIOLOGIE
KLINIEK
MEESTAL SOMS / SPORADISCH
Virussen adenovirussen
coronavirussen
rhinovirussen
influenza A en B virussen
parainfluenza-virussen
Bacteriën hemol. streptokokken groep A
(Streptococcus pyogenes)
Epstein-Barr-Virus (EBV)
Cytomegalo-virus (CMV)
Herpes simplex virus
Coxsackie A virussen
HIV
anaeroben, o.a. Fusobacterium
hemol. streptokokken groep C
hemol. streptokokken groep G
Arcanobacterium haemolyticum
Corynebacterium diphtheriae
Neisseria gonorrhoeae
Treponema pallidum
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
In landen met een gematigd klimaat kennen verscheidene verwekkers van acute faryngitis
een duidelijke seizoensfluctuatie.
Coronavirussen en Streptococcus pyogenes hebben hun top in de wintermaanden. Infecties
door rhinovirussen komen het meest voor in de lente en in de herfst. Het beeld van faryngitis
met tevens conjunctivitis, veroorzaakt door adenovirussen, wordt het meest gezien in de
vroege zomer. Enterovirussen (zoals Coxsackie-virus van groep A) spelen vooral ’s zomers
een rol.
Streptococcus pyogenes stammen circuleren intensief onder kinderen tot ca. 15 jaar. Slechts
een deel van de kinderen heeft symptomen. Na het 15de jaar neemt de incidentie van
streptokokken-faryngitis duidelijk af.
Besmetting treedt hoofdzakelijk op door druppelinfectie.
Het klassieke beeld van een acute faryngitis bestaat uit malaise, koorts en keelpijn.
Vanwege de mogelijke complicaties van een faryngitis met Streptococcus pyogenes is het van
belang deze infectie zo vroeg mogelijk te herkennen. De complicaties worden onderverdeeld
in “suppuratieve” en “niet-suppuratieve” complicaties. Voorbeelden van “suppuratieve”
complicaties zijn: retrofaryngeaal abces, peritonsillair abces en cellulitis, cervicale adenitis,
otitis media, mastoiditis, bacteriëmie met metastatische abcessen. Onder “niet-suppuratieve”
3-1

2
complicaties worden acuut reuma, reactieve artritis en acute glomerulonefritis verstaan (zie
9.15)
Het klinisch beeld biedt aanknopingspunten voor het onderscheid tussen virale en bacteriële
keelontstekingen. Echter op basis van klinische symptomen is het onderscheid nooit met
zekerheid te stellen.
Voor een virale oorsprong pleiten vooral tekenen van infectie op andere plaatsen dan de
farynx: spier- en gewrichtspijn, rhinitis, conjunctivitis, heesheid, hoesten en diarree. Wanneer
er sprake is van de volgende symptomen: hoesten, rhinorrhoe, heesheid, geen koorts, geen
tonsillair exsudaat en weinig of geen cervicale lymfadenopathie is met 80% zekerheid te
zeggen dat er geen sprake is van een streptokokken faryngitis.
De meeste virusinfecties hebben een mild beloop.
De aanwezigheid van bepaalde nevensymptomen kan bij de differentiaal diagnose een
aanwijzing geven voor de meest waarschijnlijke verwekker(s), zie tabel 3.2.
Tabel 3.2 Differentiaal diagnose acute faryngitis
BIJZONDERHEDEN FARYNGITIS MEEST IN AANMERKING KOMENDE
VERWEKKER(S) / DIAGNOSE
milde infectie met
tevens rhinitis / verkoudheid
rhinovirussen
corona-virussen
tevens conjunctivitis Adenovirussen en sommige enterovirussen
blaasjes of ulceraties in de mond- en Herpes simplex virus
keelholte
Kleine blaasjes op gehemelte Coxsackie virussen / herpangina
blaasjes in mondholte en op handpalmen Coxsackie A virus
en voetzolen (hand-voet-mond-ziekte)
tevens vergrote lymfeklieren EBV, zie 10-1
CMV, zie 10-4
primaire HIV-infectie, zie 5-24
tevens foetor ex ore en grijs beslag op tonsil, angina van Plaut-Vincent
meestal eenzijdig
tevens grijswitte pseudomembranen
Corynebacterium diphtheriae / difterie
op tonsillen en in de keel
heftige keelpijn met heesheid,
Chlamydia pneumoniae
samen met of gevolgd door bronchitis /
pneumonie
exsudatieve tonsillitis
koorts boven 39º C
hemolytische streptokokken groep A
(Streptococcus pyogenes)
Tevens huiduitslag Streptococcus pyogenes / roodvonk
Arcanobacterium haemolyticum
HIV
EBV
MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Indicaties
Indicaties voor microbiologische diagnostiek zijn:

Bevestiging van de diagnose streptokokken faryngitis
Verdenking op een bijzondere verwekker (difterie, gonokokken, Lues)
Eventueel bij epidemieën van infecties met hemolytische streptokokken van groep A,
in verband met eventueel te nemen maatregelen
Welke onderzoeken aan te vragen ?
BIJ VERDENKING OP ONDERZOEK
streptokokken-faryngitis keelkweek op hemolytische streptokokken groep A*
(Streptococcus pyogenes)
Difterie kweek, na overleg met arts-microbioloog **
gonokokken-faryngitis PCR, zie 5-10
Lues lues-serologie, zie 5-4
EBV serologie, zie 10-3
CMV serologie, zie 10-6
herpes simplex virus-PCR
andere virussen PCR en/of serumpaar
* Serologie (AST en anti-DNase B) is niet geschikt voor het stellen van de diagnose acute
streptokokken faryngitis, antistofvorming komt pas na 1 tot 2 weken op gang. Serologische
diagnostiek speelt wel een belangrijke rol bij het stellen van de diagnoses acuut reuma en
van post-streptokokken glomerulonefritis (zie 9.17).
** Difterie is gezien de hoge vaccinatiegraad in Nederland zéér zeldzaam. Voor de kweek
van Corynebacterium diphteriae zijn speciale kweekmedia noodzakelijk.
Afnemen materiaal
Keelkweek op hemolytische streptokokken
Nodig: afnameset voor banale kweek (steriele wattendrager en houder met
transportmedium)
met wattendrager tonsillen en verhemelteboog afstrijken
wattendrager in houder met transportmedium plaatsen
N.B.: kweek niet afnemen kort na gebruik van gorgeldrankjes, zuigtabletten e.a.
Keel PCR op Herpes simplex virus of andere virussen
Nodig: wattenstok en virustransportmedium*
Met wattenstok tonsillen en verhemelteboog afstrijken
Wattenstok in virustransportmedium plaatsen en afbreken
bewaren in de koelkast tot het moment van verzenden
Sinds eind 2009 is het mogelijk, met behulp van een bijzondere PCR techniek, om
meerdere respiratoire verwekkers uit nasopharynx, keel, sputum te detecteren. Deze
zogenaamde RESPIFINDER is aanmerkelijk gevoeliger dan de viruskweek en van enkele
moeilijk kweekbare micro-organismen.
U kunt gebruik maken van de normale afnameset voor viruskweek.
*Virustransportmedium is op te vragen bij het laboratorium voor medische microbiologie.
Sneltest op RSV en influenzavirus
Voor afname:
hoofd van het kind laten immobiliseren door een ouder of een assistent(e)
de flexibele wattendrager over de neusbodem diep naar binnen schuiven tot aan de
farynxwand
wattendrager ronddraaien
3-3

4
nasopharynxwat in virustransportmedium plaatsen en afknippen
materiaal bij voorkeur dezelfde dag inleveren op het laboratorium
bewaren in de koelkast tot het moment van verzenden
Gram-preparaat keeluitstrijk op angina van Plaut-Vincent
met wattendrager materiaal van het beslag afnemen
wattendrager uitstrijken op objectglaasje (evt. 2 stuks)
aan de lucht drogen
verzenden in daarvoor bestemd objectglaaskokertje
Interpretatie resultaat streptokokken-kweek
THERAPIE
het isoleren van (veel) hemolytische streptokokken groep A uit de keel sluit een
mononucleosis infectiosa niet uit
sporadische of enkele hemolytische streptokokken groep A vindt men ook veelvuldig
bij personen zonder enige klachten, met name bij kinderen
hemolytische streptokokken groep C of G maken deel uit van de normale keelflora;
incidenteel kunnen deze bacteriën een rol spelen bij acute faryngitis
Respiratoire virussen
geen antibiotica, louter symptomatisch behandelen.
Streptokokken-faryngitis / roodvonk
Hemolytische streptokokken zijn altijd gevoelig voor penicilline.
feneticilline volwassenen 3 x 500 mg po
kinderen 3 x 10-15 mg/kg po
Therapieduur: 10 dagen.
Bij penicilline-overgevoeligheid:
clindamycine volwassenen 3 x 600 mg po
kinderen 3 x 10 mg/kg po
Therapieduur: 10 dagen
Keeldragerschap van S. pyogenes is lastig te elimineren. Tot 15% kan na een
adequate penicilline kuur nog S. pyogenes in de keel worden gekweekt. Wanneer het
van belang is dragerschap te elimineren, bijv. bij profylaxe voor contacten van
patiënten met ernstige invasieve infecties met S. pyogenes wordt geadviseerd
penicilline gedurende de eerste 4 dagen te combineren met rifampicine (2x 600 mg,
kinderen 2 x 10 mg/kg) of clindamycine te geven.
Angina van Plaut-Vincent
Met name bij foetor ex ore door overgroei van anaeroben:
feneticilline 3 x 500 mg po
metronidazole 3 x 500 mg po
Therapieduur: 7 dagen
Bij penicilline-overgevoeligheid:
clindamycine volwassenen 3x 600 mg po
kinderen 3x 10 mg/kg po
Therapieduur: 7 dagen
Herpes faryngitis / stomatitis
Immuuncompetente patiënten: geen specifieke therapie
Immuungecompromitteerde patiënten (onder corticosteroïd- en/of cytostatica-therapie)
valaciclovir 2x 500 mg po
Therapieduur: 10 dagen

Gonokokken-faryngitis: zie 5-12
Lues: zie 5-8
SINUSITIS / OTITIS
ACUTE SINUSITIS
ETIOLOGIE
Primair vaak viraal
Secundair bacterieel:
Streptococcus pneumoniae (pneumokokken)
Haemophilus influenzae
Streptococcus pyogenes (hemolytische streptokokken groep A)
Moraxella (Branhamella) catarrhalis
MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
THERAPIE
Een neuskweek geeft geringe informatie over de verwekker van de acute sinusitis. Kweek
neus is niet geindiceerd.
a. amoxicilline+clavulaanzuur 3x 625 mg/dg po
b. co-trimoxazol 2x 960 mg/dg po
bij penicilline overgevoeligheid:
claritromycine 2x 500 mg/dg po
kinderen
Therapieduur: 7-10 dagen.
2 x 7,5 mg/kg/dg po
ACUTE OTITIS MEDIA
ETIOLOGIE
Streptococcus pneumoniae (pneumokokken)
Haemophilus influenzae
hemolytische streptokokken groep A (Streptococcus pyogenes)
Moraxella (Branhamella) catarrhalis
Mycoplasma pneumoniae
MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
THERAPIE
Kweek oorpus
nodig:steriele wattendrager met transportmedium
oorpus
spontaan aflopend of verkregen na paracentese
opnemen met behulp van de wattendrager
wattendrager in transportmedium plaatsen.
Primair symptomatisch: analgetica en antipyretica Indien nodig: paracentese of antibiotica:
amoxicilline+clavulaanzuur 3x 625 mg/dg po
3-5

6
claritromycine 2x 500 mg/dg po
co-trimoxazol 2x 960 mg/dg po
Chronische otitis media dient door een KNO-arts te worden behandeld.
OTITIS EXTERNA
ETIOLOGIE
Pseudomonas aeruginosa
gisten, met name Candida albicans
schimmels, met name Aspergillus fumigatus of Aspergillus niger
MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
THERAPIE
Kweek uitwendige gehoorgang
nodig: steriele wattendrager met transportmedium
met wattendrager pus afnemen, resp. uitwendige gehoorgang afstrijken
wattendrager in transportmedium plaatsen.
Pseudomonas aeruginosa (milde infectie)
a/b. ofloxacine oogdruppels (Trafloxal)
a/b. clioquinol-flumethason oordruppels (Locacorten-Vioform)
Niet bij overgevoeligheid voor jodium
c. ciprofloxacine 2 x 500 mg po
gisten
a. nystatine crème
b. miconazol (Daktarin) huidspray, 2x/dg in uitwendige gehoorgang spuiten
Aspergillus fumigatus of Aspergillus niger:
a. clioquinol-flumethason oordruppels (Locacorten-Vioform).
Niet bij overgevoeligheid voor jodium
b. itraconazol 1 x 100mg po
BRONCHITIS / PNEUMONIE
ETIOLOGIE / KLINISCHE BEELDEN
Tabel 3.3 geeft een overzicht van de verwekkers van bronchitis resp. bronchopneumonie.
Banale verwekkers van luchtweginfecties (pneumokokken, Haemophilus, Moraxella) maken
bij velen deel uit van de normale keelflora. Bronchitis of pneumonie treden op bij
voorafgaande virale infecties die het epitheel beschadigen en/of bij pathologische afwijkingen
van de lagere luchtwegen.
Specifieke verwekkers van luchtweginfecties (Mycobacterium, Mycoplasma, Legionella,
Bordetella) worden opgelopen door besmetting van buitenaf.

Tabel 3.3 Verwekkers van bronchitis / pneumonie
ACUTE ONGECOMPLICEERDE
BRONCHITIS BIJ
NIET-COPD (NIET-CARA) –
PATIËNTEN
ACUTE EXCABERTIE
COPD (CARA) PATIËNT
BRONCHOPNEUMONIE
Primair vaak viraal (weinig, taai, slijmig sputum)
Secundair bacterieel (mucopurulent sputum):
Streptococcus pneumoniae
(pneumokokken)
Haemophilus influenzae
Soms:
Bordetella pertussis (kinkhoest), zie 3-14
Mycoplasma pneumoniae, zie 3-17
Haemophilus influenzae
Streptococus pneumoniae
(pneumokokken)
Moraxella (Branhamella) catarrhalis
Soms:
Staphylococcus aureus
Gram-neg. staven (E. coli, Klebsiella,
Proteus, e.a.)
Primair vaak viraal (weinig, taai, slijmig sputum)
Secundair bacterieel (mucopurulent sputum):
Streptococcus pneumoniae
(pneumokokken)
Haemophilus influenzae
Moraxella (Branhamella) catarrhalis
Soms:
Staphylococcus aureus
Bordetella pertussis (kinkhoest), zie 3-14
Gram-neg. staven (Klebsiella, E. coli e.a.)
Mycoplasma pneumoniae, zie 3-17
Legionella pneumophila, zie 3.-18
Mycobacterium tuberculosis, zie 9-1
LOBAIRE PNEUMONIE vrijwel altijd S. pneumoniae
soms Klebsiella pneumoniae
"VIRUS-PNEUMONIE"
CYSTIC FIBROSIS
Wordt vaak als een zeer ruim begrip gehanteerd; hiermee
kan men bedoelen:
een primair virale pneumonie
respiratoir syncitiaal virus (RSV)
waterpokken
influenza
een Chlamydia- of Mycoplasma-pneumonie, b.v.
Chlamydia pneumoniae
psittacose / ornithose: Chlamydia psittaci
primair atypische pneumonie: Mycoplasma
pneumoniae, zie 3-17
een secundaire bacteriële pneumonie als complicatie
van een virusinfectie, b.v. bij influenza:
meestal pneumokokken, H. influenzae
cave Staphylococcus aureus
o.a. afhankelijk van leeftijd:
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Burkholderia cepacia
PNEUMONIE BIJ AIDS Streptococcus pneumoniae
Pneumocystis jiroveci
soms Mycobacterium tuberculosis, zie 9-1
3-7

ENKELE BIJZONDERE ZIEKTEBEELDEN / ZIEKTEVERWEKKERS
Psittacose / ornithose (Chlamydia psittaci)
Chlamydia psittaci veroorzaakt een flinke pneumonie, vaak bij vogelliefhebbers. Meestal
(zieke) papegaaien, parkieten, duiven e.a. in de anamnese: zowel gezonde als zieke vogels
kunnen de verwekkers in de faeces uitscheiden. Besmetting geschiedt door inademen van
besmette uitgedroogde faeces (reinigen van vogelkooien). Overdracht van mens op mens
komt zelden voor.
Chlamydia pneumoniae
Chlamydia pneumoniae is vanaf 1986 bekend als verwekker van een ziektebeeld bestaande
uit
keelpijn met heesheid (laryngitis)
gevolgd door of samen met symptomen van bronchitis / pneumonie
geen associatie met (zieke) vogels
vaak bij jong volwassenen, niet bij kinderen 5 jaar
Q-koorts (Coxiella burnetii)
Q-koorts is een relatief zeldzame zoönose, die wordt veroorzaakt door de intracellulair
groeiende bacterie Coxiella burnetii. Het is een meldingsplichtige ziekte sinds 1975. Tot 2006
werden per jaar vijf tot twintig gevallen van Q-koorts gemeld, verdeeld over heel Nederland.
In mei 2007 werden echter acht gevallen in Herpen (en omgeving) gemeld. Dit was het begin
van de eerste Q-koortsuitbraak in Nederland. Aanvankelijk leek het een lokaal probleem,
maar de Q-koorts heeft zich geografisch uitgebreid tot heel Noord-Brabant en een deel van
Zuidoost Nederland. (zie figuur1: Verdeling Q-koorts in Nederland 2009)
8
Figuur 1
Aantal volgens de Infectieziektenwet gemelde patiënten met Q-koorts :
2007: 178 2008: 1000 2009: 2355
De hoogste piek in het aantal nieuwe gevallen valt in mei-juni, maar zoals weergegeven in de
figuur is er een verhoogde incidentie van mei tot september. (zie figuur 2)

Figuur 2
Kliniek
De meeste (60 procent) Q-koorts besmettingen verlopen asymptomatisch, of met kortdurende
milde griepachtige verschijnselen (20 procent). Deze patiënten zullen in de regel geen
medische zorg vragen. Degenen die ziek worden (20 procent), zoeken medische hulp en
zullen in de meeste gevallen worden behandeld door de huisarts.
Acute Q-koorts manifesteert zich in het algemeen als een griepachtig ziektebeeld, meestal
met spierpijn, dyspneu, hoesten, koorts en koude rillingen. Veel patiënten hebben hevige
hoofdpijn. Bij laboratoriumdiagnostiek wordt naast een acutefasereactie vaak een stijging van
de activiteit van transaminasen en creatinekinase (CK) gezien.
figuur 3
Voor ongeveer twee tot vijf procent van de totale groep van Q-koortspatiënten, is
ziekenhuisopname noodzakelijk.Ten slotte kan er bij één tot vijf procent van de patiënten
besmet met Q-koorts (symptomatisch en asymptomatisch) een chronische vorm ontstaan (zie
figuur 3).
Chronische Q-koorts wordt gedefinieerd als een klinische ziekte met een ziekteduur langer
dan zes maanden en aanwezigheid van hoge (≥800) anti-fase-I-antistoffen van de IgG-klasse.
Daarvan is endocarditis de meest voorkomende (60-70 procent) presentatie, waarbij
vegetaties op de kleppen slechts bij 12 procent van de patiënten aantoonbaar zijn. Andere
uitingen van chronische Q-koorts zijn een mycotisch aneurysma, vaatprotheseinfecties,
osteomyelitis en hepatitis. Het risico van een chronische infectie is het grootst bij patiënten
3-9

10
met preexistente afwijkingen in het vasculaire systeem, zoals hartklepgebreken, aneurysma’s
en vaatprothesen.
Chronische Q-koortscomplicaties hebben een hoge morbiditeit en mortaliteit, waarbij de
meeste complicaties binnen één jaar optreden. Dit maakt een zorgvuldige serologische followup
noodzakelijk.
Na een Q-koortsinfectie wordt veelvuldig moeheidklachten vermeld, waarbij moeheid tot zes
maanden na het ontstaan van de infectie als ‘normaal’ wordt beschouwd.
Bij zwangeren verloopt de acute infectie bijna altijd symptoomloos. Er kan net als bij dieren,
een placentinitis optreden die bij het kind kan leiden tot spontane abortus, intra-uterine
groeivertraging, prematuriteit of neonatale sterfte. Daarnaast is bij zwangeren het risico van
het ontwikkelen van een chronische Q-koorts verhoogd en kan de infectie worden
gereactiveerd bij een volgende zwangerschap. Er wordt afgezien om alle zwangeren
systematisch te onderzoeken op Q-koorts. Onderzoek is ingesteld om de risico’s te
kwantificeren.
Verwekker
Coxiella burnetti is een obligaat intracellulaire, gramnegatieve bacterie. De eerste beschrijving
van dit ziektebeeld dateert uit 1937 en rapporteert een koortsende ziekte bij
abattoirmedewerkers in Brisbane, Australië. ‘Q’ staat voor ‘query’ (vraag), omdat de verwekker
nog onbekend was.
Een belangrijke eigenschap van C. burnetii is de antigene variatie ten gevolge van gedeeltelijk
verlies van het lipopolysaccharide (LPS). Dit fenomeen is belangrijk voor de serologische
differentiatie tussen acute en chronische Q-koorts.In principe zijn er twee antigene fases (die
bepaald worden door de variatie van het lipopolysaccharide op het membraan). Bij infectie
van de gastheercel treedt een verandering op van fase I-antigeen naar fase II-antigeen. Fase I
is infectieuzer, wordt moeilijker in de cel opgenomen en overleeft langer. Fase II-antigeen
wordt beter gefagocyteerd en daarom stijgen de IgM-fase II-antistoffen eerder dan de fase Iantistoffen.
Bij een acute of recente infectie staan de fase-II antistoffen op de voorgrond en is
de titer daarvan hoger dan die van de fase I-antistoffen. De IgM-antistoffen komen als eerst
op. Fase II-antistoffen kunnen langer dan een jaar persisteren. Bij een chronische infectie
staan fase I-antistoffen op de voorgrond met een hogere titer dan die van de fase IIantistoffen.
Besmetting
C. burnetti is een zoönose; Geiten, schapen en koeien vormen het belangrijkste reservoir,
maar de infectie komt ook voor bij andere dieren, zoals paarden en honden. De bacterie wordt
door deze dieren uitgescheiden in melk, feces en urine en is in hoge concentraties aanwezig
in vruchtwater en placentair weefsel. Infectie van mensen vindt doorgaans plaats door
inhalatie van aerosolen of consumptie van besmette zuivelproducten.
Ingestie kan een hepatitis tot gevolg hebben. Inhalatie kan leiden tot een pneumonie. Met
name drachtige en bevallen dieren die besmet zijn, kunnen grote hoeveelheden bacteriën
uitscheiden met de mest urine en melk. Ook zwangerschapsproducten kunnen grote
hoeveelheden bacteriën bevatten.
Geitenstallen hebben geforceerde ventilatie en de uitwerpselen (feces, urine,
zwangerschapsproducten) worden opgevangen in de zogenoemde ‘oppotstal’. Deze oppotstal
wordt eenmaal per jaar uitgereden. Schapen leven het hele jaar in de wei en hun uitwerpselen
blijven daar ook liggen.
De meeste patiënten hebben een pneumonie, wat duidt op een inhalatiegerela-
teerde verspreiding. Mogelijk is dat door droogte, besmet materiaal
verstoft en opgewaaid wordt. Door de wind kan verspreiding over enige afstand plaatsvinden.
Van fijnstof is bekend dat de atmosferische verblijftijd is gerelateerd aan de deeltjesgrootte.
Deeltjes die kleiner zijn dan 10 micrometer dringen bij inademing door in de luchtwegen.
Diagnostiek
- Indien de eerste ziektedag minder dan 14 dagen geleden is wordt serologie en PCR op
serum verricht.
- Wanneer de eerste ziektedag meer dan 2 weken geleden is wordt alleen serologie verricht

Om na te gaan of de acutefase overgaat in een chronischefase wordt de serologie herhaald:
Wanneer er geen risicofactoren zijn na 9 maanden vanaf vaststellen van de diagnose.
Wanneer er wel risicofactoren zijn (preexistente afwijkingen in het vasculaire systeem, zoals
hartklepgebreken, aneurysma’s, vaatprothesen en bij zwangerschap) dan wordt de Q-koorts
serologie herhaald op 3, 6 en 12 maanden Chronische Q-koorts moet langdurig behandeld
worden (zie Therapie).
Omdat de serologie kan kruisreageren met legionella en bartonella
dient men, indien van toepassing, te overwegen om deze micro-organismen als verwekker uit
te sluiten.
PCR
De PCR kan gebruikt worden in de vroege fase van de ziekte tot een ziekteduur van minder
dan 14 dagen. Indien de serologie positief wordt (antistofvorming), zal de PCR in de regel
negatief worden.
Kweek
Vanwege het risico op laboratoriumbesmetting zijn strenge veiligheidsmaatregelen vereist.
Een celkweek wordt daarom zelden routinematig toegepast.
Therapie
Acute infectie
Bij de behandeling van Q-koorts is doxycycline nog het antibioticum van eerste keus,bij
voorkeur te starten binnen drie dagen na aanvang van de symptomen .
De gevoeligheid van C. burnetti kan variëren en ook veranderen gedurende de behandeling.
Patiënten dienen twee tot drie weken te worden behandeld ( tabel 2).
Op het moment van presentatie is het vaak niet duidelijk dat het om Q-koorts gaat. Als Qkoorts
in de differentiaaldiagnose staat, dient ook C. burnetti in de behandeling te worden
meegenomen. Men geeft dan bij voorkeur doxycycline
Chronische infectie (met/zonder endocarditis)
De behandeling van een chronische infectie bestaat uit doxycycline en hydroxychloroquine
gedurende minimaal 12 maanden. Hydroxychloroquine verhoogt de pH-waarde in het
fagolysosoom, waardoor het effect van doxycycline wordt versterkt. De effectiviteit van de
behandeling is afhankelijk van de serumconcentraties van beide middelen
Acute infectie, behandelingsduur 2 weken bij immuuncompetente patienten, anders 3
weken, bij zwangeren 5 weken.
Volwassenen 1 ste keus Doxycycline 200 mg 1 dd 1
2 de keus Ciprofloxacine 750 mg 2 dd 1
Kind 12 maanden (op geleide van sero-titers)
Volwassenen 1 ste keus Doxy + Hydroxychloroquine (op geleide van
serumconcentratie: in overleg met Arts-Microbioloog)
Bestrijding
- Aanmeldingsplichtige ziekte sinds 1975, melding na bevestiging van de infectie
- Q-koorts is sinds juni 2008 veterinair meldingsplichtig.
- Eind april 2009 is een verplichte vaccinatiecampagne gestart bij melkschapen en geiten bij
bedrijven met meer dan 50 dieren en bij zorg- en kinderboerderijen. Die zich bevinden binnen
een vastgesteld gebied (zie figuur 1 rode lijn)
3-11

12
- Er zijn hygiënevoorschriften, m.n. rond de mest afgesproken.
Respiratoir syncitiaal virus (RSV)
Het RSV veroorzaakt bij jonge kinderen (meestal < 6 maanden) een ernstige, soms levensbedreigende
bronchiolitis resp. pneumonie. In de regel is opname noodzakelijk. In de kliniek
kan de diagnose snel worden gesteld.
De infecties hebben een top in de late herfst en de winter.
DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
Bij een patiënt met een hardnekkige hoest behalve aan banale bronchitis ook denken aan
kinkhoest, vooral bij jonge kinderen, zie 3-14
Mycoplasma pneumoniae, met name bij kinderen en jong volwassenen, zie 3-17
tuberculose: alle leeftijden, maar vooral bij ouderen, zie 9-1
Bij een patiënt met een ernstige pneumonie behalve aan lobaire pneumonie en
bronchopneumonie ook denken aan
abcederende stafylokokken-pneumonie, met name tijdens een influenza-epidemie
Legionella, vooral na hotelverblijf in het buitenland, zie 3-18
psittacose, met name bij contact met vogels
Q-koorts, met name bij contact met geiten, schapen of rundvee
MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
1. Banale kweek
Indicaties
twijfel omtrent de diagnose, resp. de ziekteverwekker
therapie-resistente gevallen
recidiverende infecties
Inzenden van sputum
Bij voorkeur ochtendsputum. Het sputum dient opgehoest te worden uit de lagere
luchtwegen en opgevangen in een nieuw weggooibekertje.
Speeksel, al dan niet vermengd met etensresten, is niet geschikt voor bacteriologisch
onderzoek. Instructie aan de patiënt is noodzakelijk.
Sputum dient het laboratorium bij voorkeur nog dezelfde dag te bereiken. Na 24 uur
vervloeit het sputum meestal door inwerking van enzymen uit het speeksel.
Invullen aanvraagformulier
Naast het invullen van administratieve gegevens van de patiënt is het volgende van belang:
gewenst onderzoek aankruisen, in de regel: “banale kweek + resistentie”
klinische gegevens, met name altijd vermelden wanneer het gaat om een COPD (CARA) - of
cystic fibrosis (CF) - patiënt
welk antibioticum krijgt patiënt?
datum van afnemen
specifieke aanvragen (TB, Legionella) altijd apart vermelden
Interpretatie uitslag
Gram-preparaat
Bij een sputum van goede kwaliteit zijn in het Gram-preparaat verscheidene of veel
leucocyten aanwezig en weinig of geen keelflora. Worden bacteriën gezien dan geven deze
een aanwijzing voor de te verwachten resultaten van de kweek
Gram-positieve diplokokken Streptococcus pneumoniae
Gram-negatieve staafjes meestal Haemophilus influenzae,

soms E. coli, Klebsiella, Pseudomonas e.a.
Gram-negatieve kokken Moraxella (Branhamella) catarrhalis
Gram-positieve kokken in groepjes Staphylococcus aureus
Sputum van slechte kwaliteit toont in het Gram-prepraat verscheidene plaveisel epitheelcellen,
afkomstig uit de keel, vaak samen met een mengflora van bacteriën (“keelflora”, zie
hieronder).
Kweekresultaten
"Geen duidelijk pathogene micro-organismen" betekent meestal dat een op zichzelf
goed sputummonster enige groei van bacteriën laat zien, zonder dat een duidelijke
pathogeen aanwijsbaar is (mede bezien in het licht van de beschikbare klinische
gegevens).
"Keelflora" betekent dat een rijke keelflora groeit, hetgeen meestal wijst op een
monster van slechte kwaliteit afkomstig van de bovenste luchtwegen. In deze gevallen
zijn in het Gram-preparaat veel plaveisel-epitheel cellen te zien. Herhaling van de
kweek (van "goed sputum") kan aangewezen zijn.
In sputum van COPD (CARA) patiënten vindt men soms Staphylococcus aureus en/of
Gram-negatieve staven. Dit wijst weliswaar op een verschuiving in de microbiële flora,
maar is zeker niet altijd een indicatie voor het instellen van antimicrobiële therapie.
2. Serologie
De microbiologische diagnose van infecties veroorzaakt door moeilijk te kweken ziekteverwekkers
(Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti, respiratoire virussen) berust grotendeels op
serologisch onderzoek.
Inzenden: serumpaar met een tussenpoos van tenminste 2 weken.
Serologische onderzoek op Chlamydia pneumoniae is weinig specifiek. De test is primair
gericht op alle soorten Chlamydia ( pneumoniae, psittaci, trachomatis). Het klinisch beeld
bepaalt mede de interpretatie om welke soort het zou kunnen gaan.
3. PCR
Wanneer de eerste ziektedag minder dan 7- 10 dagen geleden is geweest dan kan men voor
enkele atypische verwekkers en enkele respiratoire virussen (zie hieronder) via een specifieke
PCR: de RESPIFINDER onderzoek aanvragen.
Bij aanvraag van virale respiratoire verwekkers of van a-typische verwekkers wordt deze
respiratoire PCR uitgevoerd in plaats van de kweek. U kunt gebruik maken van de normale
afnameset voor viruskweek.
Respiratoire PCR
viraal Rhinovirus
Influenzavirus A
Influenzavirus B
Humaan metapneumovirus (HMPV
Parainfluenzavirus 1-4
RS-virus (A en B)
Coronavirus (NL63,OC43,229 E)
bacterieel Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Bordetella pertussis
Chlamydophila pneumoniae
Voor Q-koorts is een PCR geindiceerd wanneer de eerste ziekte dag minder dan 2 weken
geleden is geweest. Hiervoor wordt gewoon serum voor gebruikt.
3-13

THERAPIE
Voor een blinde therapie komen uitsluitend middelen in aanmerking die een goede activiteit
hebben tegen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis.
Daarbij wordt vaker rekening gehouden met het toenemend belang van Moraxella catarrhalis:
niet alleen wordt deze bacterie steeds vaker geïsoleerd, steeds meer stammen produceren
betalactamase. Deze betalactamase produktie zou kunnen interfereren met de activiteit van
amoxicilline tegen pneumokokken en Haemophilus influenzae. Dit wordt als mogelijke
verklaring gegeven voor het therapiefalen van amoxicilline.
Betalactamase-produktie bij sputum-isolaten van de 1 ste lijn
14
beta-lactamase vormers
Haemophilus influenzae 90 %
BESCHIKBARE ANTIBIOTICA EN CHEMOTHERAPEUTICA
De keuze uit de beschikbare antibiotica en chemotherapeutica wordt mede bepaald door
aanvullende klinische en/of epidemiologische gegevens, zodat ook rekening dient te worden
gehouden met andere ziekteverwekkers dan de meest gebruikelijke.
betalactam antibiotica
Amoxicilline werd terecht voor de behandeling van ongecompliceerde bronchitis veelvuldig
gebruikt en wordt ook nu, gezien de lage prijs, in vele therapie-adviezen nog steeds aanbevolen.
Daarnaast wordt de combinatie van amoxicilline+clavulaanzuur steeds meer
toegepast: tegenover de hogere kosten staat het voordeel van de activiteit tegen betalactamase
producerende Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis stammen. Gezien
de toenemende betekenis van Moraxella catarrhalis heeft bij de behandeling van acute
exacerbaties bij COPD-patiënten amoxicilline+clavulaanzuur duidelijk de voorkeur.
De orale cefalosporines bieden naar onze mening bij de behandeling van infecties van de
lagere luchtwegen geen voordelen.
co-trimoxazol
Co-trimoxazol is een goedkoop middel met goede activiteit tegen de drie meest voorkomende
luchtwegpathogenen, inclusief de betalactamase-vormers. Co-trimoxazol is in hoge dosering
ook actief tegen Pneumocystis jiroveci, de belangrijkste verwekker van pneumonie bij
patiënten met AIDS (zie 5.8).
doxycycline
Doxycycline heeft nog steeds een goede activiteit tegen de drie meest voorkomende
luchtwegpathogenen. Tetracycline-resistentie bij Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae en Moraxella catarrhalis is in onze regio beperkt (maximaal 2%). Doxycycline heeft
het voordeel ook werkzaam te zijn tegen Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci en
Mycoplasma pneumoniae.
Indien doxycycline wordt voorgeschreven, dient de dosering van 1 x 200 mg po per dag te
zijn, overeenkomend met de internationaal geaccepteerde dosering.
macroliden en azaliden
Claritromycine en erytromycine komen in aanmerking bij penicilline-overgevoeligheid en in
situaties waar men rekening wil houden met Bordetella, Mycoplasma en/of Legionella.
Claritromycine biedt ten opzichte van erytromycine enkele duidelijke voordelen:
betere activiteit
betere verdraagbaarheid
dosering van twee maal per dag in plaats van vier maal per dag

chinolonen
Aangezien de kosten van de dagdosis van beide preparaten nauwelijks verschillen, heeft
claritromycine duidelijk de voorkeur.
Azitromycine biedt een interessant en alternatief. Voordelen zijn een drie-daagse kuur en
een één maal daagse dosering.
Ciprofloxacine en ofloxacine zijn beide zeer actief tegen Haemophilus influenzae en
Moraxella catarrhalis (inclusief de betalactamase-vormers), maar zijn zeer matig actief tegen
Streptococcus pneumoniae. Een voordeel van de chinolonen is dat deze ook actief zijn tegen
Klebsiella en Pseudomonas, alsmede tegen Bordetella, Mycoplasma en Legionella.
Mede gezien de kosten komen ciprofloxacine en ofloxacine vooral in aanmerking
als een voorafgaande therapie met een ander middel niet succesvol is geweest
als gedacht wordt aan Bordetella, Mycoplasma of Legionella
als de ziekteverwekker en het antibiogram bekend is
Het gebruik van chinolonen bij kinderen < 12 jaar wordt ontraden.
STANDAARD-SCHEMA’S
Acute ongecompliceerde bronchitis (bij niet-COPD-patiënten)
a/c. amoxicilline 3x 500 mg po
a/c. co-trimoxazol 2x 960 mg po
a/c. doxycycline 1x 200 mg po
Therapieduur: 7-10 dagen
Chronische bronchitis /Bronchopneumonie / Acute exacerbatie COPD
a/c. amoxicilline+clavulaanzuur 3x 625 mg po
a/c. co-trimoxazol 2x 960 mg po
a/c. doxycycline 1x 200 mg po
Therapieduur: tenminste 14 dagen
Bijzondere situaties
Bij verdenking op bepaalde specifieke infecties (kinkhoest, atypische pneumonie, lichte
Legionella-infecties)
a. claritromycine 2x 500 mg po ( 2 x 7,5 mg/kg po)
b. ofloxacine 2x 200 mg po
Therapieduur: 7-14 dagen, afhankelijk van de situatie
c. azitromycine 1x 500 mg po ( 1 x 10mg/kg po)
Therapieduur: 3 dagen
PROFYLAXE
Over het profylactisch gebruik van antibiotica bij chronische bronchitis kan verschillend
gedacht worden. Er bestaat momenteel echter een duidelijke voorkeur vroegtijdige
behandeling van exacerbaties toe te passen in plaats van continue profylaxe. Essentieel is dat
patiënten goed worden geïnstrueerd, hetgeen niet bij iedereen mogelijk is.
PNEUMOKOKKEN-VACCINATIE
ACHTERGROND
Pneumokokken pneumoniën zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte. De kans
op overlijden bij een pneumokokken pneumonie is ongeveer 5%, wanneer er tevens een
3-15

VACCINS
16
bacteriëmie is ongeveer 20%. Invasieve infecties met pneumokokken, bacteriëmie en/of
meningitis, komen vaker voor bij kinderen jonger dan 2 jaar en ouderen boven 65 jaar.
Naast het leeftijdsafhankelijke risico zijn er andere aandoeningen waarbij een verhoogd risico
op ernstige pneumokokken infecties bestaat:
Personen met een functionele of anatomische asplenie (bijv. sikkelcelanemie of
splenectomie)
Immuuncompetente patiënten met een:
o chronische cardiovasculaire aandoening (bijv. decompensatio cordis of
cardiomyopathie)
o chronische longaandoening (bijv. COPD of emfyseem)
o chronische leveraandoening (bijv. cirrhose)
o diabeter mellitus
o chronisch liquor lek (recidiverende meningitis)
Immuungecompromiteerde patiënten:
o Immuundeficiënties
o HIV
o Leukemie
o Ziekte van Hodgkin
o Lymfoom
o Multipele myeloom
o Hoge dosis steroïden
o Orgaan- of beenmergtransplantatie
o Chronisch nierfalen of nefrotisch syndroom
Bij functionele of anatomische asplenie is er een verhoogd risico op fulminant verlopende
invasieve infecties met gekapselde bacteriën. Om deze rede worden de volgende vaccinaties
geadviceerd: Pneumovax 23 (deze wordt om de 5 jaar herhaald) , HiB conjugaatvaccine en
NeisC conjugaatvaccine ( eenmalig wanneer deze nog niet is gegeven) Jaarlijks wordt het
influenzavaccine gegeven om de kans op een secundaire longinfectie te verkleinen
Bij volwassenen moet men tevens antibiotica “ on demand” hebben ( Amox/clav 3 x 625 mg
po)
Bescherming tegen pneumokokken is gebaseerd op de vorming van typespecifieke antistoffen
tegen de kapselpolysacchariden van de pneumokok. Antistoffen tegen polysacchariden
worden gevormd door directe stimulatie van B-lymfocyten, zonder hulp van T-lymfocyten. Dit
betekent dat er geen immunologisch geheugen ontstaat. Jonge kinderen zijn nog niet goed in
staat antistoffen te vormen tegen polysaccharideantigenen.
Er zijn twee soorten pneumokokken vaccins beschikbaar:
Polysaccharide vaccin:
o polysacchariden van 23 serotypen van S. pneumoniae, dekt circa 80-90% van
de voorkomende stammen
o Geen effect op dragerschap in de nasofarynx
o Geen effect bij kinderen < 2 jaar
o Geen opwekking van een immunologisch geheugen
Conjungaat vaccin:
o Gebruik bij kinderen < 2 jaar
o Gezuiverde kapselpolysacchariden gekoppeld aan een immunogeen eiwit,
waardoor wel T-celafhankelijk immunologisch geheugen
o Op dit moment 7 serotypen: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F (meest frequente
typen bij invasieve infecties bij kinderen)
o Wel effect op dragerschap in de nasofarynx, echter verschuiving naar
kolonisatie met niet-vaccinserotypen
Vaccinatie met conjungaatvaccin bij volwassenen leidt niet tot een betere antistofrespons bij
volwassenen dan vaccinatie met polysaccharidevaccin.

ANTISTOFRESPONS
Er is een wisselende antistofrespons tegen de verschillende serotypen in het vaccin.
De antistofrespons is wisselend binnen de diverse patiëntengroepen:
+ 80% van gezonde jonge volwassen ontwikkelt in 2-3 weken een antistofrespons
ouderen boven de 65, patiënten met COPD of insuline afhankelijke diabetes hebben
een adequate antistofrespons, echter de antistoftiters zijn gemiddeld lager dan bij
jongere, gezonde volwassenen en dalen sneller
na splenectomie is er in de regel nog een goede antistofrespons
bij immuungecompromitteerde patiënten valt de antistof-produktie tegen en is de
bescherming matig tot slecht (20%)
Daarom maken patiënten die een splenectomie hebben ondergaan als gevolg van trauma (en
verder gezond zijn) veel beter antistoffen dan splenectomie-patiënten met een maligniteit (b.v.
Morbus Hodgkin). Bij deze laatste categorie kan de vaccinatie het best preoperatief of anders
10 dagen vóór bestraling resp. chemotherapie plaats vinden.
De mate en de duur van de bescherming blijkt ook afhankelijk te zijn van de leeftijd (tabel 3.4):
hoe ouder de patiënt hoe minder en hoe korter de bescherming.
Tabel 3.4 Bescherming na pneumokokken-vaccinatie
UITVOERING
LEEFTIJD BESCHERMING NA VACCINATIE (IN PERCENTAGES)
binnen 3 jaar na 3-5 jaar na meer dan 5 jaar
< 55 jaar 93 89 85
55-64 jaar 88 82 75
65-74 jaar 80 71 58
75-84 jaar 67 53 32
85 jaar 46 22 13
Indicaties Alle immuuncompetente patiënten zonder milt dienen gevaccineerd te worden
tegen pneumokokken en na vijf jaar te worden gerevaccineerd.
A. Polyvalente pneumococcenvaccin
Bij de onderstaande patiëntengroepen is bescherming door het polyvalente pneumokokkenvaccin
aangetoond en dient pneumokokken-vaccinatie sterk te worden overwogen:
diabetes mellitus
coronairlijden
decompensatio cordis
patiënten met COPD
splenectomie-patiënten
non-Hodgkin lymfoom
immuuncompetente personen > 65 jaar
HIV-seropositieven (zie 5-33)
Polyvalent pneumokokkenvaccin, eenmalig 0,5 ml im, bij voorkeur in de m. deltoideus of
lateraal halverwege de dij. Revaccinatie bij volwassenen na + 5 jaar. Revaccinatie bij kinderen
< 10 jaar is na ongeveer 3 jaar.
3-17

WIE ZAL DAT BETALEN ?
18
Volgens de Regeling Farmaceutische Hulp 1993 heeft de verzekerde slechts recht op verstrekking van
pneumokokken-vaccin indien het betreft
een patiënt met M. Hodgkin waarbij splenectomie is verricht
een patiënt met M. Hodgkin die een behandeling met oncolytica zal ondergaan ongeacht of de
milt aanwezig is
een patiënt met een marginale longfunctie (maximaal ademminuutvolume < 20 liter)
een patiënt met levercirrose
een patiënt met recidiverende meningitis na schedelletsel
B. Conjugaatvaccin
Voor kinderen geboren vanaf 1 april 2006 is het conjugaat vaccin toegevoegd aan het
RijksVaccinatieProgramma volgens een schema van 4 doses op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11
maanden.
Samenstelling van het Rijksvaccinatieprogramma 2009
Vaccinaties (regulier) Vaccinaties (doelgroep HepB)
0 maanden - HepB-0 *
2 maanden DKTP-Hib1 + Pneu-1 DKTP-Hib-HepB-1** + Pneu-1
3 maanden DKTP-Hib2 + Pneu-2 DKTP-Hib-HepB-2** + Pneu-2
4 maanden DKTP-Hib3 + Pneu-3 DKTP-Hib-HepB-3** + Pneu-3
11 maanden DKTP-Hib4 + Pneu-4 DKTP-Hib-HepB-4 **+ Pneu-4
14 maanden BMR-1 + Meningokok C BMR-1 + Meningokok C
4 jaar DKTP5 DKTP5
9 jaar DTP6 + BMR2 DTP6 + BMR2
12 jaar meisjes HPV-1 + HPV-2 + HPV-3 HPV-1 + HPV-2 + HPV-3 (0-1-6 mnd)
*: Alleen voor kinderen van HbsAg-positieve moeders
** Alleen voor kinderen geboren op of na1 januari 2003, op voorwaarde dat:
• tenminste één ouder afkomstig is uit een land waar hepatitis Bmiddel- of hoogendemisch is,
• het een asielzoekerskind is,
• de moeder HBsAg-positief is.
• kinderen met het syndroom van Down en geboren op of na 1 januari 2008
KINKHOEST
ETIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
Kinkhoest is een infectie van de bovenste luchtwegen die veroorzaakt wordt door de bacterie
Bordetella pertussis.. De typische hoestbuien bij kinkhoest worden veroorzaakt door een
toxine.
Na de invoering van vaccinatie in de vijftiger jaren was kinkhoest vrijwel verdwenen. Sinds
1996 is het aantal gevallen van kinkhoest in Nederland, ondanks de hoge vaccinatiegraad,
toegenomen. Vóór 1996 bedroeg het aantal gemelde gevallen van kinkhoest 150 á 300 per
jaar. Op dit moment worden jaarlijks 4000 à 8000 gevallen kinkhoest gemeld, voor het
overgrote deel bij jonge gevaccineerde kinderen. De ziekenhuisopnamens betreffen
overwegend kinderen jonger dan een half jaar, die nog niet of nog niet volledig gevaccineerd
zijn.
Kinkhoest komt endemisch voor, elke 2 tot 3 jaar treden epidemische verheffingen van
kinkhoest op. De seizoens-piek ligt in de zomer.

Enkele jaren na vaccinatie neemt de vaccin geïnduceerde immuniteit af.
De toename die gezien wordt van het aantal gevallen bij zeer jonge kinderen wijst op een
toegenomen circulatie van de bacterie in de bevolking en een afname van de indirecte
bescherming van deze groep door groepsimmuniteit.
Eén van de verklaringen voor de toename van het aantal kinkhoest gevallen is dat de
bacteriestammen sinds de introductie van het vaccin zijn veranderd. Met name van belang zijn
genetische veranderingen in het pertussistoxine en pertactine, beide bestanddelen van het
vaccin.
SYMPTOMATOLOGIE
Incubatietijd: 7-14 dagen, nooit langer dan 21 dagen
Klinisch beeld
Het klassieke beeld van kinkhoest (pertussis) verloopt in drie stadia
Catarraal stadium (duur 1-2 weken): (neus)verkoudheid, lichte temperatuursverhoging
(38ºC), algehele malaise en vooral ’s nachts een prikkelhoest.
Paroxysmaal stadium (duur ruim 2 weken (1-6 weken): typische hoestaanvallen met
lange gierende inspiratie, opgeven van helder taai sputum, soms braken. Geen koorts
meer.
Reconvalescentie stadium (duur enkele weken): de hoestbuien nemen af.
Bij volledig gevaccineerde kinderen wordt vaak een gemitigeerd beeld gezien: geen karakteristieke
gierende inspiraties, maar wel heftige hardnekkige, meestal nachtelijke hoestbuien
die gepaard gaan met misselijkheid en (soms gallig) braken.
Bij gevaccineerde volwassenen verloopt kinkhoest meestal atypisch of asymptomatisch.
Complicaties:
Secundaire infecties: pneumonie, otitis media.
Subconjunctivale bloedingen, petechiën gezicht en thorax, neusbloeden.
Cerebrale complicaties.
Convulsies, encephalopathie en sterfte.
Met name bij kinderen jonger dan één jaar (vooral onder de 6 maanden).
MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Lymfocytose.
Bij kinkhoest bestaat een leucocytose met een relatieve en absolute lymfocytose.
Afnamen voor diagnostiek
Hiervoor is een nasofarynxwat (dunne, metalen, flexibele wattendrager) noodzakelijk.
Afnemen materiaal (zie afbeelding):
hoofd van het kind laten immobiliseren door een
ouder of een assistent(e)
de flexibele wattendrager over de neusbodem diep
naar binnen schuiven tot aan de farynxwand
wattendrager ronddraaien
3-19

Kweek op Bordetella pertussis ( bij < 3 weken hoesten)
De kans dat de bacterie geïsoleerd kan worden neemt af met de tijd. Ongeveer vier weken na
het begin van de ziekte is de kweek vaak negatief. Bij ongevaccineerde of niet volledig
gevaccineerde kinderen tot 4 jaar blijft de kweek langer positief.
wattendrager in een speciaal kinkhoest-transportmedium plaatsen en de metalen
draad afknippen.
20
Het kinkhoest-transportmedium dient de zelfde dag op het laboratorium ingeleverd te
worden.
Uitslag
Bordetella groeit traag. De eerste indicatie van een positieve uitslag is na ongeveer 4-5 dagen
te verwachten. Deze wordt telefonisch doorgegeven.
PCR op Bordetella pertussis (bij > 3 weken hoesten)
Met behulp van PCR is de bacterie iets langer aantoonbaar dan met behulp van kweek.
Voor een PCR op Bordetella pertussis wordt de nasofarynxwattendrager in een droge
huls, dus zonder transportmedium, ingestuurd.
Serologie
Met serologie worden pertussis specifieke antistoffen aangetoond.
Het op gang komen van antistofproductie is leeftijdsafhankelijk. Vaak is afname van een
serumpaar noodzakelijk om de diagnose te kunnen stellen:
Het eerste serummonster zo snel mogelijk na het begin van de ziekte afnemen.
Het tweede serummonsters tenminste 2 weken na het eerste monster afnemen, bij
kinderen
> 4 jaar: tenminste 2 weken na het eerste monster
1-4 jaar: tenminste 4 weken na het eerste monster
< 1 jaar: tenminste 6 weken na het eerste monster
THERAPIE
Kinkhoest is een meldingsplichtigeziekte en zowel de typische als atypische vorm dient
te worden aangegeven zodra de diagnose is gesteld.
Antibiotica hebben geen effect op de klinische symptomen van kinkhoest, tenzij gestart wordt
in het catarrale stadium. De duur van de besmettelijkheid wordt wel beïnvloed door het geven
van antibiotica: zonder antibiotica besmettelijk tot 4 weken na het ontstaan van de hoest, met
antibiotica besmettelijk tot 5-7 dagen na het starten van de antibiotica.
claritromycine volwassenen 2x 500 mg po
kinderen 2x 7,5 mg/kg/dg po
Therapieduur: 7 dagen
PROFYLAXE MET ANTIBIOTICA
Profylactische behandeling van contacten wordt geadviseerd wanneer bij een bewezen geval
van kinkhoest een persoon met een sterk verhoogd risico op complicaties van kinkhoest in
het gezin (of instelling) aanwezig is.
Een sterk verhoogd risico hebben:
kinderen < 1 jaar, die geen of slechts 1 of 2 vaccinaties tegen kinkhoest hebben gehad
pasgeborenen

VACCINATIE
kinderen met een specifieke ziekte zoals cystic fibrosis, ernstige hart-of neurologische
afwijkingen, spieraandoeningen
Zo snel mogelijk beginnen, in elk geval binnen 14 dagen na het contact.
claritromycine 2x 7,5 mg/kg po gedurende 14 dagen
acellulair vaccin (aK): bevat een beperkt aantal gezuiverde eiwitten (pertussis toxine,
filamenteus haemaggluttinine en pertactin).
Sinds januari 2005 is een dktp-Hib combinatievaccin voor zuigelingen met een acellulair
kinkhoestvaccin in het Rijksvaccinatieprogramma opgenomen. Het acellulaire
kinkhoestvaccin geeft een betere bescherming dan het oude cellulaire kinkhoestvaccin.
Hiernaast geeft het acellulaire vaccin minder vaak bijwerkingen dan het cellulaire
kinkhoestvaccin.
Kinkhoest in het Rijksvaccinatieprogramma:
Het a-cellulaire kinkhoestvaccin (in het DKTP vaccin) wordt gegeven met 2, 3, 4 en 11
maanden. Op 4-jarige leeftijd wordt het kinkhoestvaccin nogmaals toegediend.
PRIMAIR ATYPISCHE PNEUMONIE (MYCOPLASMA PNEUMONIAE)
ETIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
Mycoplasma pneumoniae. Mycoplasma’s zijn kleine bacteriën met een incomplete celwand.
Hierdoor is M. pneumoniae van nature resistent tegen betalactam-antibiotica.
Mycoplasma pneumoniae infecties komen het meest voor bij oudere kinderen en jongvolwassenen
(5-20 jaar). Soms treden plaatselijke epidemieën op.
SYMPTOMATOLOGIE
incubatietijd: ca. 3 weken
geleidelijk begin
koorts
hardnekkig hoesten met het opgeven van mucoid sputum
weinig afwijkingen bij fysisch-diagnostisch onderzoek
relatief veel diffuse afwijkingen op de thoraxfoto
Wanneer bij een kind / jong volwassene een bronchitis met een hardnekkige hoest niet
reageert op de gebruikelijke therapie dient altijd gedacht te worden aan een
Mycoplasma pneumoniae infectie.
MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Serologie
Koude-agglutinatie
Positief (titer 1:64) in slechts 40-50% van de gevallen. Specificiteit is zeer matig.
Antistoffen Mycoplasma pneumoniae.
Inzenden: twee sera met een tussenpoos van tenminste 1 week voor het aantonen van een
significante titerstijging.
3-21

THERAPIE
22
a. claritromycine volwassenen 2x 500 mg po
kinderen 2x 7,5 mg/kg po
b. doxycycline 1x 200 mg po
Therapieduur: 2 weken
c. azitromycine 1x 500 mg po
Therapieduur: 5 dagen
LEGIONAIRSZIEKTE / LEGIONELLOSE
ETIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
Legionella zijn coccoïde staafjes, die slecht kleuren zodat zij in het Gram-preparaat nauwelijks
zijn te zien.
Legionairsziekte wordt veroorzaakt door Legionella-soorten, waarvan Legionella pneumophila
veruit de belangrijkste is. Men onderscheidt thans binnen Legionella pneumophila 12
serogroepen, waarvan serotype 1 in 80% van de legionella-pneumonieën kan worden
aangetoond.
Legionella-infecties worden in het algemeen geassocieerd met water-reservoirs en
waterleidingen, maar de primaire bron is aarde.
Besmetting geschiedt
meestal door inademing van aërosolen van besmet water, b.v.
door een besmette airconditioningsinstallatie (verwaarloosde hotels, ziekenhuizen
en verpleeghuizen)
tijdens douchen met besmet leidingwater
Immuungecompromitteerde patiënten zijn extra vatbaar voor Legionella-infecties.
Besmetting van mens op mens is niet aangetoond.
SYMPTOMATOLOGIE
Incubatieperiode: 2-10 dagen
Klinisch beeld
Kan variëren van milde koorts met hoesten tot een zeer ernstige pneumonie met talrijke
systemische verschijnselen.
Het ernstige ziektebeeld omvat:
ernstige algemene malaise, veranderde persoonlijkheid
aanvankelijk staan soms buikpijn en diarree op de voorgrond
zeer ernstige pneumonie met ernstige toenemende dyspnoe
aanvankelijk weinig produktieve hoest, overgaand in produktieve hoest
reageert niet op behandeling met penicillines of cefalosporines
mortaliteit van 15-20%, bij patiënten met verlaagde weerstand nog hoger
Wanneer denken aan legionairsziekte?
bij patiënten na terugkeer van hotelreizen in het (warme) buitenland, met name
Frankrijk, Spanje, Portugal, Italië en Griekenland, maar ook Duitsland, Engeland,
Oostenrijk.
bij patiënten met verlaagde weerstand (cytostatica en/of corticosteroïden)

MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Sputumkweek op Legionella.
Sputum inzenden zoals voor banale kweek (zie 3-8). Het sputum hoeft niet purulent te zijn. Op
het aanvraagformulier duidelijk vermelden dat kweek op Legionella verlangd wordt
omdat speciale voedingsbodems nodig zijn. De groei is traag: het kweekresultaat is pas na 4-
5 dagen te verwachten.
Legionella urinesneltest
Deze test heeft alleen bij ernstige Legionella-pneumonieen (serotype 1), waarvoor
ziekenhuisopname sterk geïndiceerd is, een hoge sensitiviteit. Binnen de huisartsenpopulatie
heeft deze test dan ook een zeer geringe waarde.
Serologie
Serumpaar inzenden waarvan het tweede monster tenminste 3 weken na de eerste ziektedag
is afgenomen. Antistoffen worden aangetoond tegen 12 serogroepen van Legionella
pneumophila.
THERAPIE
Interpretatie
een titerstijging tot 1:128 of hoger is bewijzend voor een Legionella-infectie
een titer van 1:256 in een enkel serummonster is zeer suggestief
Betalactam antibiotica hebben werken niet op Legionella -infecties
Ernstige Legionella-pneumonie dient altijd klinisch behandeld te worden.
Lichte gevallen kunnen behandeld worden met
a. claritromycine 2x 500 mg po gedurende 14 dagen
b. azitromycine 1x 500 mg po gedurende 3 dagen
3-23

4 INFECTIES VAN HET MAAG-DARMKANAAL
4.1 GASTRO-ENTERITIS EN VOEDSELVERGIFTIGING - ALGEMEEN
4.1.1 BEGRIPSBEPALING
Onder acute diarree verstaat men een plotseling optredende verandering van het voor een
persoon gebruikelijke defaecatiepatroon met een maximale duur van 14 dagen, waarbij de
frequentie en de hoeveelheid van de ontlasting zijn toegenomen en de ontlasting meer water
bevat dan gewoonlijk.
Bij een voedselvergiftiging treedt vermenigvuldiging van bacteriën op in etenswaren, waarbij
tevens enterotoxine wordt geproduceerd. Bij de consumptie van de etenswaren wordt tevens
het enterotoxine opgenomen. De incubatietijd is daarom kort (1-6 uur) en vaak staan
misselijkheid en braken bij de symptomen op de voorgrond. Voorbeelden: Staphylococcus
aureus, Bacillus cereus.
Bij een enteritis vindt na besmetting via de mond kolonisatie en vermenigvuldiging in de darm
plaats, waarna het ziektebeeld zich ontwikkelt.
De incubatieperiode is in vergelijking met een voedselvergiftiging langer (meestal vanaf 2
dagen, bij uitzondering 24 uur). Bij de symptomatologie staat diarree, al dan niet met
bloedbijmenging, op de voorgrond.
Bij overgangsvormen zien we dat de groei van bacteriën voornamelijk plaats vindt in de
etenswaren, maar daarna gevolgd wordt door een (korte) vermenigvuldiging in de darm.
Gezien de vaak massale besmetting met bacteriën is de incubatietijd relatief kort: 12-24 uur.
Symptomen: naast diarree ook vaak misselijkheid en braken. In deze situatie worden de
termen gastro-enteritis en voedselvergiftiging vaak beide gebruikt.
4.1.2 ETIOLOGIE
Bij acute diarree spelen naast bacteriën ook virussen en parasieten een rol (tabel 4.2)
4-1

4-2
Tabel 4.2 Microbiële verwekkers van acute diarree
VERWEKKER ZIEKTEBEELD INCUBATIETIJD
BACTERIËN
Campylobacter jejuni acute enteritis 1-3 dg
Clostridium difficile* hardnekkige diarree, soms met bloed 1-2 dg**
Salm typhi/paratyphi*** ernstig algemeen ziek zijn met hoge koorts 7-28 dg
andere Salmonellae**** acute gastro-enteritis
12-24 uur
Shigella sonnei acute enteritis 1-7 dg
Shigella dysenteriae / dysenterie:
1-7 dg
Shigella flexneri
diarree soms met bloed, slijm en
buikkrampen,
STEC ***** diarree soms met bloed en slijm 3-5 dg
Yersinia enterocolitica acute enteritis
hardnekkige, brijige diarree
3-7 dg
Vibrio cholerae heftige waterdunne diarree 2-3 dg
Vibrio parahaemolyticus heftige waterdunne diarree 12-24 uur
VIRUSSEN
Rota/adenovirus diarree en braken bij kinderen
jonger dan 24 maanden
ca 2 dg
Calicivirussen (w.o.Noro
etc)
braken en waterdunne diarree 1-2 dg
PARASIETEN
Entamoeba histolytica acute enteritis
hardnekkige, brijige diarree
2-4 wk
Giardia lamblia acute waterige diarree
brijige diarree
5-15 dg
Cryptosporidium waterige diarree 5-28 dg
* Clostridium difficile is de meest voorkomende bacteriele verwekker van diarree in het ziekenhuis. In de eerste lijn
speelt Clostridium difficile minder grote rol. Denk bij met name langdurig antibiotica gebruik aan deze verwekker!
** Vaak is er geen sprake van overdracht maar van een endogene besmetting
*** Vrijwel uitsluitend na verblijf (sub)tropen.
**** Onder “andere Salmonellae” verstaat men alle Salmonellae, anders dan Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A
en Salmonella paratyphi B.
***** STEC : Shiga-toxine vormende E. coli
4.1.3 PATHOGENESE
DE NORMALE DARMFLORA
De normale flora in de diverse onderdelen van het maag-darm kanaal loopt nogal uitéén.
De maag is arm aan bacteriële flora. Dit hangt samen met de zuurgraad van de
maaginhoud.
De bacteriële flora van de dunne darm neemt toe van ongeveer 10 4 /ml in het
duodenum tot 10 7 -10 8 /ml in het ileum, vlak voor de aansluiting met het caecum. De
flora in het duodenum bestaat vooral uit gram-positieve bacteriën: streptokokken en
lactobacillen.

De inhoud van het colon bestaat voor het overgrote deel uit bacteriën. Hier vindt men
de eigenlijke “darmflora”: gram-negatieve bacteriën in aantallen van ca 10 10 /gram
darminhoud. Deze flora bestaat voor het grootste deel uit obligaat anaeroben,
bacteriën die een strikt zuurstofloos milieu nodig hebben (o.a. Bacteroïdes fragilis).
Enterobacteriaceae (o.a. Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella e.a.) maken
slechts 0,1% uit van de totale darmflora.
De samenstelling van de darmflora bij een bepaald individu is in de regel vrij constant.
Slijmvliezen in het algemeen, en met name die van het maag-darm kanaal, worden niet
gemakkelijk door toevallig passerende bacteriën gekoloniseerd: men spreekt van de zgn.
kolonisatie-resistentie. Het is gebleken dat hierbij met name de anaerobe flora een belangrijke
beschermende rol speelt. Orale antibiotica kunnen de anaerobe flora aantasten zodat de
kolonisatieresistentie van de darm afneemt.
DE NATUURLIJKE AFWEER TEGEN INFECTIES
Het maag-darm kanaal heeft een natuurlijke afweer tegen infecties, waarbij een aantal
factoren een rol spelen
De lage pH van de maag
Deze factor ontbreekt resp. wordt geneutraliseerd bij
achloorhydrie
gebruik van antacida
De motiliteit van de dunne darm
Een vlotte passage door de dunne darm bemoeilijkt de aanhechting van de meeste
micro-organismen
De kolonisatieresistentie van de dikke darm
HET ZIEKMAKEND VERMOGEN VAN DARMPATHOGENEN
Het ziekmakend vermogen van darmpathogenen die diarree veroorzaken, berust op één van
de volgende principes
enterotoxigene bacteriën productie van exotoxine
entero-invasieve bacteriën penetratie van het slijmvlies
Entero-invasieve darmpathogenen dringen door in het slijmvlies, vooral van de dikke darm.
Dit leidt tot prikkeling van de darm met als gevolg een snellere darmpassage, vaak gepaard
gaand met tenesmi (pijnlijke buikkrampen). De faeces bevat vaak bloed, leucocyten en slijm.
Door de infiltratie van het slijmvlies kan een enkele keer sepsis ontstaan, met name door
Salmonella en Campylobacter. Bij Yersinia enterocolitica vindt uitbreiding plaats naar de
(lokale) mesenteriale lymfeklieren. Shigella spp kunnen ulcera van het colon veroorzaken.
Enterotoxigene darmpathogenen (tabel 4.3) produceren een enterotoxine, waarbij het
slijmvlies in de regel intact blijft. De meeste enterotoxinen (b.v. van Vibrio cholerae) hebben
als effect dat overmatig water en elektrolyten wordt afgescheiden. Clostridium difficile
produceert een cytotoxisch enterotoxine dat leidt tot beschadiging van het dikke darm
slijmvlies. De klachten lijken daardoor veel op die van een entero-invasieve bacterie als
Shigella.
4-3

4-4
Tabel 4.3 Darmpathogenen ingedeeld naar ziekmakend vermogen
ENTERO-INVASIEF ENTEROTOXIGEEN
Salmonella-soorten Vibrio cholerae
Shigella-soorten Vibrio parahaemolyticus
Yersinia enterocolitica Staphylococcus aureus
Enteroinvasieve E. coli Bacillus cereus
STEC
Clostridium perfringens
Clostridium difficile
LATE COMPLICATIES
Bij verscheidene darminfecties kunnen late complicaties optreden zoals reactieve artritis en
het syndroom van Reiter. Deze treden met name op bij HLA-B27 positieve patiënten (zie
13.1.1). Verder kunnen het hemolytisch uremisch syndroom optreden of neurologische
ziektebeelden (Guillain-Barré, Miller-Fisher).
4.1.4 EPIDEMIOLOGIE
Tabel: De vier meest voorkomende bacteriële en parasitaire verwekkers van diarree in de
huisartsenpraktijk
VERWEKKER ZIEKTEBEELD
Campylobacter jejuni Na incubatie van 1-3 dgn diarree, vaak met bloedbijmenging,
algemene malaise en koorts. Ongeveer eenderde van de patiënten
heeft voorafgaand aan de gastro-intestinale symptomen een
influenza-achtig ziektebeeld met koorts, hoofdpijn en spierpijn. In
10 tot 20% van de gevallen houden de klachten langer dan een
week aan. Meestal geen antibiotische behandeling nodig.
Giardia lamblia Bij de symptomatische patiënt staan diarreeklachten op de
voorgrond; de klachten houden lang aan (meer dan zeven dagen)
en gaan veelal gepaard met veel gasvorming, misselijkheid,
buikkrampen en vettige stinkende ontlasting. Soms ook episoden
van diarree die worden afgewisseld met asymptomatische perioden.
Vooral bij jonge kinderen kan een infectie met G. lamblia overgaan
in een chronisch ziektebeeld met malabsorptie, diarree,
gewichtsverlies en groeiachterstand. Behandeling met metronidazol.
Salmonellae Buikkrampen, misselijkheid, braken en diarree beginnen 6 tot 72 uur
na inname van besmet voedsel of water. Macroscopisch kan er
bloed en slijm bij de ontlasting te zien zijn. Naast de gastrointestinale
klachten kunnen koorts, hoofdpijn en spierpijn optreden.
De gastro-intestinale verschijnselen duren 3 tot 7 dagen en gaan
meestal vanzelf over, de koorts verdwijnt meestal binnen 72 uur. Bij
risicogroepen zoals zuigelingen en ouderen kan aanhoudende
diarree leiden tot dehydratie. Bij 6 tot 30% van de patiënten met een
Salmonella-infectie ontstaan tijdelijke gewrichtsklachten. Meestal
geen antibiotische behandeling nodig.
Cryptosporidium Het klinisch beeld varieert van asymptomatische infectie tot
levensbedreigende cholera-achtige ziekte bij immuungestoorden.
Het beloop is ernstiger bij jonge kinderen (een tot vijf jaar).
Belangrijkste klachten zijn hevige buikkrampen en (waterdunne)
diarree. Minder vaak misselijkheid, braken, algemene malaise en

lichte koorts. De ziekte duurt bij immuuncompetenten twee tot vier
weken en gaat dan vanzelf over. Geen behandeling.
Darmpathogenen komen via de mond naar binnen. Het aantal bacteriën dat leidt tot een
infectie kan zeer uiteenlopen: van enkele tientallen voor Shigella tot 10 6 -10 10 voor Vibrio
cholerae.
Als besmettingsbron onderscheidt men: mensen, dieren en de vrije natuur (tabel 4.4).
Epidemiologisch is een duidelijk onderscheid te maken tussen infecties met de mens als
besmettingsbron, en infecties waarbij de bron gezocht moet worden bij dieren of in de vrije
natuur.
Tabel 4.4 Bronnen van gastro-enteritis / voedselvergiftiging
BRON VERWEKKER
Mens Salmonella typhi
Shigella-soorten
Vibrio cholerae
Staphylococcus aureus
Rota-adenovirussen
Dier varken Salmonella typhi murium
Yersinia enterocolitica
kip / eieren Campylobacter jejuni
Salmonella enteritidis
rund STEC
Vrije natuur oppervlaktewater Vibrio parahaemolyticus
Cryptosporidium
DE MENS ALS BESMETTINGSBRON
aarde, vuil Bacillus cereus
Clostridium perfringens
Clostridium botulinum
Infecties met de mens als besmettingsbron zijn faecaal-orale infecties. Typische voorbeelden
zijn Salmonella typhi en Shigella infecties.
Faecaal-orale infecties zijn het gevolg van een slechte algemene hygiëne:
gebrekkige toilethygiëne
slechte of ontbrekende sanitaire voorzieningen
Onder deze omstandigheden kunnen etenswaren besmet raken
door besmet water, met name rauwkost (groenten, fruit, schaaldieren)
via besmette handen
door vliegen en andere insecten (met name in de tropen)
Salmonella typhi en Shigella zijn zeer infectieus: besmetting met een relatief gering aantal
bacteriën is voldoende om een infectie te veroorzaken. Daarom kunnen deze infecties niet
alleen via etenswaren maar ook direct via besmette handen worden opgelopen. In Nederland
zijn deze infecties vrijwel geheel terug gedrongen en daarom vrijwel altijd import.
4-5

4-6
DIEREN EN DE VRIJE NATUUR ALS BESMETTINGSBRON
Voedingsmiddelen zijn van nature besmet met (potentiële) darmpathogenen die van dieren of
uit de vrije natuur afkomstig zijn. Meestal is besmetting met een relatief groot aantal bacteriën
nodig om tot een infectie bij de mens te leiden. Daarom treden infecties pas op in situaties
waar de bacteriën zich in etenswaren hebben kunnen vermenigvuldigen.
Dergelijke situaties ontstaan praktisch uitsluitend door fouten in de keukenhygiëne, met
name
onvoldoende koeling van ingrediënten, halfproducten of restanten
onvoldoende verhitting van vlees of kip
onzorgvuldig hanteren van etenswaren, waardoor potentiële darmpathogenen,
afkomstig van vlees of kip via besmette handen worden overgebracht naar koude
schotels of melk
4.1.5 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
PRINCIPE
De microbiologische diagnostiek van gastro-enteritis berust op het aantonen van de
ziekteverwekker in de faeces. De onderzoekmethode in het laboratorium hangt af van de aard
van de ziekteverwekker
bacteriën kweek, aantonen toxine
virussen aantonen antigeen, kweek (virus-isolatie), PCR
parasieten PCR, soms microscopisch onderzoek
Microbiologisch onderzoek van faeces omvat dus meer dan een “faeceskweek”.
INDICATIES
Microbiologisch onderzoek van faeces is geïndiceerd bij
diarree langer dan 5 dagen
diarree met koorts
diarree met macroscopisch bloed en/of slijm
diarree bij kinderen < 2 jaar
langer aanhoudende brijige diarree, met name bij kinderen
diarree na verblijf in het buitenland
(kleine) explosies van diarree
proctitis bij homoseksuele mannen
diarree bij HIV-seropositieven of patiënten met AIDS
colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn: wanneer men met corticosteroïden wil
behandelen
WELKE ONDERZOEKEN KUNNEN HET BEST WORDEN AANGEVRAAGD?
Het is niet zinvol bij een patiënt met diarree “alles” aan te vragen. De keuze van de te
verrichten onderzoeken dient bepaald te worden door de klinische en/of epidemiologische
gegevens (tabel 4.5) en door de voedingsanamnese (tabel 4.6).

Tabel 4.5 Aanvraag gericht op klinische gegevens*
KLINISCHE GEGEVENS FAECES-ONDERZOEK AANVRAGEN OP
“Standaard”: geen bijzondere aanknopingspunten Salmonella/ Shigella/STEC
Campylobacter jejuni
Diarree bij kinderen < 2 jaar Salmonella / Shigella/STEC
Campylobacter jejuni
Rota/adenovirussen
Diarree met bloedbijmenging Salmonella / Shigella/STEC
Campylobacter jejuni,
amoeben (Entamoeba histolytica)
Langer aanhoudende brijige diarree Salmonella / Shigella
(indien niet reeds eerder verricht)
Yersinia enterocolitica
cysten en wormeieren
Diarree na verblijf in het buitenland Salmonella / Shigella/STEC
Campylobacter jejuni
Entamoeba histolytica
cysten en wormeieren
Heftige waterdunne diarree Salmonella / Shigella/STEC
Campylobacter jejuni
Vibrio cholerae / parahaemolyticus
Cryptosporidium
Diarree tijdens antibioticumgebruik meestal tijdens Clostridium difficile
(langdurige) ziekenhuisopname
Explosies van diarree
(eventueel overleg met arts-microbioloog)
Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn (indien
corticosteroïd-therapie wordt overwogen)
Salmonella / Shigella/STEC
Campylobacter jejuni, Noro virus
Campylobacter/STEC
Proctitis bij homoseksuele mannen Campylobacter jejuni
Salmonella / Shigella/STEC
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Diarree bij HIV-seropositieven of patiënten met AIDS Salmonella / Shigella/STEC
Giardia lamblia
Cryptosporidium
Microsporidium
* Deze tabel dekt niet alle situaties, overleg bij twijfel met een arts-microbioloog.
Besmet voedsel ziet, ruikt en proeft niet anders dan onverdacht voedsel!
INVULLEN AANVRAAGFORMULIER
Naast de administratieve gegevens van de patiënt is het volgende van belang:
duidelijk vermelden welk(e) onderzoek(en) word(t)en gewenst.; bij vermelding van “banale
kweek” wordt uitsluitend het standaard onderzoek verricht op Salmonella, Shigella,
Campylobacter en STEC.
klinische gegevens
epidemiologische gegevens (m.n. in geval van explosies, recent verblijf in het buitenland)
datum van afnemen
4-7

4-8
VERZENDEN MATERIAAL
Voor faeces-onderzoek worden door het laboratorium verzendkokers verstrekt, waarin een
korte buis met lepeltje. Een voor de helft gevulde buis is ruim voldoende. Geen jampotten,
medicijnflesjes e.a. als verzendmateriaal gebruiken.
Faeces-monsters dienen binnen 24 uur op het laboratorium te arriveren. Dit is met name
belangrijk voor onderzoek op Campylobacter en Shigella.
4.1.6 MELDINGSPLICHT
Melding bij de GGD dient te geschieden door zowel de behandelend arts als het
laboratorium.
Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi B, Salmonella
paratyphi C, Vibrio cholera, alle Shigella-soorten en STEC.
Verder wanneer er sprake is van 2 of meer patiënten met dezelfde
ziekteverschijnselen of verwekkers en een onderlinge epidemiologische of
microbiologische relatie wijzend op voedsel als bron.
Verdachte etenswaren en eventuele kliekjes niet opruimen alvorens met de GG&GD en/of de
Keuringsdienst van Waren te hebben overlegd. Deze officiële instanties zullen in sommige
gevallen trachten brononderzoek te verrichten.
4.2 CAMPYLOBACTER JEJUNI
4.2.1 EPIDEMIOLOGIE
Verreweg de belangrijkste bron van Campylobacter is kip. In Nederland is 50-75% van de kip
(ook diepvrieskip) met Campylobacter besmet.
Voor het oplopen van een infectie is besmetting met een relatief gering aantal ( < 10 4 )
bacteriën voldoende. Niettemin is besmetting van mens op mens grote uitzondering.
In Nederland is Campylobacter jejuni de meest frequent voorkomende verwekker van gastroenteritis.
Campylobacter-infecties kennen een seizoensfluctuatie, waarbij de top ligt in het
barbecueseizoen: de zomer.
4.2.2 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Indicaties en nadere informatie faeceskweek: zie 4.1.5
Een bijzondere indicatie: colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn indien corticosteroïd therapie
wordt overwogen. In zo’n situatie dient een Campylobacter-enteritis te worden uitgesloten
omdat behandeling met corticosteroïden kan leiden tot ernstige Campylobacter-sepsis.
4.2.3 THERAPIE
De meeste Campylobacter-infecties behoeven geen anti-microbiële therapie.
Indicatie
Heftige en/of aanhoudende klachten.
Behandelings-schema’s
a. claritromycine 2x 250 mg po
b. ciprofloxacine 2x 500 mg po

Therapieduur: 5 dagen. Als de patiënt beter wordt, is een controle faeceskweek niet nodig.
4.3 SALMONELLA GASTRO-ENTERITIS
4.3.1 ETIOLOGIE
De Salmonellae worden op basis van hun antigene structuur ingedeeld in groepen. De
belangrijkste verwekkers van Salmonella gastro-enteritis in Nederland (tabel 4.7) zijn
Salmonella typhimurium (groep B) en Salmonella enteritidis (groep D).
Daarnaast kan Salmonella gastro-enteritis worden veroorzaakt door talrijke andere
Salmonellasoorten. Samen worden deze Salmonellae ook wel aangeduid als de “andere
Salmonellae”, dat wil zeggen: Salmonellae anders dan S. typhi, S. paratyphi A en S. paratyphi
B (zie 4.12). Men spreekt bij infecties met deze “andere Salmonellae” daarom ook wel van
“andere salmonellosen”.
Tabel 4.7 De belangrijkste verwekkers van Salmonella gastro-enteritis in Nederland
SALMONELLA GROEP POTENTIEEL BESMETTE ETENSWAREN
Salmonella typhimurium B varkensvlees, gehakt
Salmonella enteritidis D (half) rauwe eieren, gerechten waarin eieren zijn
verwerkt (bavarois, ijs)
4.3.2 EPIDEMIOLOGIE
Jonge kinderen (< 2 jaar) kunnen bij besmetting met een relatief laag aantal (

4-10
Therapieduur: 5 dagen
BELEID EN BEGELEIDING SALMONELLA PATIËNT
Voorlichting
De kans op directe overdracht van de infectie van mens op mens is praktisch nihil,
behalve bij baby’s en jonge kinderen (crèches).
Handen wassen na defaecatie is belangrijk om besmetting van etenswaren te
voorkomen.
De Salmonella-drager
4.4 SHIGELLA
4.4.1 ETIOLOGIE
Oudere kinderen en volwassenen kunnen weer naar school/aan het werk, zodra zij
gevormde faeces hebben. Hoeven bacteriologisch niet negatief te zijn.
Personen, werkzaam in de voedselverwerking (slagers, banketbakkers, kelners)
toilethygiëne op het hart drukken. Eventueel controleren met tussenpozen van 2-3
maanden.
Behandeling met antibiotica geeft niet altijd het gewenste resultaat. Eventueel
overleggen met de arts-microbioloog.
Shigella is de verwekker van bacillaire dysenterie. Men kent 4 Shigella-soorten.
Tabel 4.8 Shigella, de verwekker van bacteriële dysenterie
SHIGELLA-SOORT ZIEKTEBEELD VOORKOMEN
S. dysenteriae ernstige (tropische) dysenterie
soms gevaarlijke complicaties
altijd import
S. flexneri matig-ernstige dysenterie praktisch altijd import,
komt in Nederland zeer sporadisch voor
S. boydii matig-ernstige dysenterie altijd import
S. sonnei subklinische tot milde dysenterie
waterige diarree
meestal import,
komt zo nu en dan in Nederland voor
4.4.2 EPIDEMIOLOGIE
De besmettingsbron is de mens. Besmetting vindt plaats langs faecaal-orale weg onder
slechte hygiënische omstandigheden (voor meer informatie zie 4.1). Voor het oplopen van een
infectie is besmetting met een zeer gering aantal (10 2 ) bacteriën voldoende. Hierdoor is
transmissie van mens op mens goed mogelijk.
4.4.3 SYMPTOMATOLOGIE
Incubatietijd: 1-7 dagen
Klinisch beeld
diarree met verlies van bloed, pus en slijm
buikkrampen

ij Shigella dysenteriae ook ernstig algemeen ziek zijn door toxine-productie;
complicaties: toxisch megacolon, darmperforatie
4.4.4 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
4.4.5 THERAPIE
Bij verdenking op Shigella is het extra belangrijk dat de faeces nog dezelfde dag op
het laboratorium binnen komt. Voor inzenden faeceskweek: zie verder 4.1.5
Indicatie voor antibiotica: Shigella-infecties altijd behandelen
Behandelings-schema’s
a. ciprofloxacine 2x 500 mg po
b. co-trimoxazol 2x 960 mg po
c. doxycycline 2x 100 mg po
Therapieduur: 5 dagen
Bij klinische genezing is een controlekweek niet noodzakelijk.
4.5 SHIGA-TOXIN-VORMENDE E. COLI (STEC)
4.5.1 ETIOLOGIE
E. coli is jarenlang beschouwd als een onschuldige darmbewoner van de mens. Inmiddels is
bekend dat bepaalde serotypes bij de mens enteritis kunnen veroorzaken.
Verschillende benamingen worden gehanteerd voor de shiga-like toxin-producing E. coli die
aanleiding kan geven tot een heftige hemorragische colitis. Enterohemorragische E. coli
(EHEC) of verocytotoxine-vormende E.coli (VTEC) zijn namen die in de literatuur voorkomen.
In Nederland wordt de laatste jaren het meest gesproken over shiga-toxin-vormende E. coli of
kortweg STEC.
4.5.2 EPIDEMIOLOGIE
Het eten van onvoldoende verhit rundvlees is vaak de bron van deze infectie, maar daarnaast
zijn consumptie van besmette kaas, melkproducten en sla ook geassocieerd met STEC. Zeer
weinig bacteriën (10-100) zijn genoeg om bij de mens klachten te geven. Secundaire
transmissie van mens op mens speelt dan ook een voorname rol met name in gezinnen met
kleine kinderen of op kinderdagverblijven. Ook personen waarbij de infectie vrijwel
asymptomatisch verloopt kunnen verantwoordelijk zijn voor transmissie. De hoeveelheid
uitgescheiden bacteriën loopt na de acute fase snel terug, maar langdurige uitscheiding tot
weken na de ziekte is aangetoond.
4.5.3 SYMPTOMATOLOGIE
Na een incubatieperiode van gemiddeld 4 dagen ontstaat diarree. Deze diarree kan mild
verlopen maar gaat nogal eens gepaard met bloederige ontlasting, heftige buikkrampen,
braken, meestal zonder koorts. Bij 2-7% van de geïnfecteerden ontwikkelt zich het
zogenaamde hemolytisch uremisch syndroom (HUS) gekarakteriseerd door hemolytische
anemie, trombocytopenie en acute nierinsufficiëntie.
4-11

4.5.4 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
De bekendste STEC is E. coli serotype O 157, een bacterie die sorbitol niet fermenteert. Voor
andere serotypes zoals O26 of O111, die verantwoordelijk kunnen zijn voor hetzelfde
ziektebeeld, geldt dit niet. Met behulp van de PCR kunnen de voor de ziekten
verantwoordelijke genen (SLTI, SLTII en eae) worden gedetecteerd.
4.5.5 THERAPIE
Secundaire preventie en bronopsporing is belangrijk. STEC is een meldingsplichtige ziekte
Het nuttig effect van antibiotica is niet overtuigend aangetoond. Mogelijk dat behandeling de
kans op HUS zelfs vergroot.
4.6 YERSINIA ENTEROCOLITICA
4.6.1 ETIOLOGIE
Yersinia enterocolitica is een gram-negatieve staaf. Men kent verscheidene serologische
typen. Daarvan zijn type 3 en type 9 het meest bekend als enteritis verwekkers.
4.6.2 EPIDEMIOLOGIE
Besmetting met Yersinia enterocolitica geschiedt waarschijnlijk door consumptie van besmet
varkensvlees. Infecties komen het gehele jaar voor met een top in het vochtige koude seizoen.
4-12
Yersinia enterocolitica heeft als unieke eigenschap dat ook bij lage temperaturen als 4 C
vermenigvuldiging plaats kan vinden. Koeling om etenswaren te conserveren heeft op Yersinia
enterocolitica daarom waarschijnlijk een beperkt effect.
4.6.3 SYMPTOMATOLOGIE
Een Yersinia enterocolitica-infectie kan leiden tot twee groepen van ziektebeelden met zeer
uiteenlopend karakter:
Darmverschijnselen op de voorgrond
Enteritis : (hardnekkige) brijige diarree, vooral bij kinderen.
Ileitis terminalis: beeld van een “acute buik” met pijn rechtsonder (pseudoappendicitis).
Bij operatie vindt de chirurg weinig afwijkingen aan de appendix, maar
wel een ontstoken laatste ileumlis en vergrote mesenteriale lymfeklieren.
Late complicaties als gevolg van auto-immuunreacties
Acute polyarhtritis: lijkt sprekend op acuut reuma; treedt vooral op bij patiënten die
HLA-B27 positief zijn. Ook zijn gevallen van monarthritis bekend.
Erythema nodosum: meestal bij (oudere) vrouwen. Waarschijnlijk zijn momenteel 30%
van de erythema nodosum gevallen het gevolg van een Yersinia enterocolitica-infectie.
4.6.4 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Kweek
Kweek op Yersinia enterocolitica is geïndiceerd bij
langer aanhoudende brijachtige diarree, met name bij kinderen
een niet geheel typisch verlopend, appendicitis-achtig ziektebeeld
acute polyarthritis of erythema nodosum met een positieve Yersinia-serologie
Voor inzenden faeceskweek: zie 4.1.5.

Serologie
Agglutinatie
De agglutinatie op Yersinia enterocolitica wordt uitgevoerd met de twee meest
voorkomende typen: type 3 en type 9. Deze test is alleen geschikt om vroege fasen van
een Yersinia-infectie aan te tonen.
Indicaties
Serologie dient te worden aangevraagd als gedacht wordt aan late complicaties van een
Yersinia enterocolitica-infectie:
acute polyarthritis, resp monarthritis
erythema nodosum.
Yersinia enterocolitica is in deze gevallen meestal niet meer in de faeces aantoonbaar.
Tabel 4.9 Interpretatie resultaten Yersinia enterocolitica agglutinatie
TITER VERTALING INTERPRETATIE
< 1:40 negatief geen aanwijzing voor een Yersinia enterocolitica infectie
1:80 dubieus eventueel herhalen
1:160 positief aanwijzing voor een recente Yersinia enterocolitica infectie
Yersinia enterocolitica type 9 heeft een antigeen gemeenschappelijk met Brucella abortus. Daarom kan
bij brucellose de agglutinatie-reactie op Yersinia enterocolitica type 9 positief zijn.
4.6.5 THERAPIE
De meeste yersinia infecties herstellen spontaan en behoeven geen antibiotische therapie.
Behandelindicaties:
aanhoudende diarree en malaise (vooral bij kinderen)
acute polyarthritis of erythema nodosum met een positieve kweek
Behandelingsschema’s
a. ciprofloxacine 2x 500 mg po
b. co-trimoxazol 2x 960 mg po
c. doxycycline 2x 100 mg po
Therapieduur: 5 dagen
Bij klinische genezing is een controlekweek niet noodzakelijk.
4.7 ROTAVIRUS
4.7.1 ETIOLOGIE
Het rotavirus is een RNA-virus met een karakteristieke radspaak structuur. Er zijn verscheidene
serotypen bekend.
4.7.2 SYMPTOMATOLOGIE / EPIDEMIOLOGIE
Rotavirussen kunnen bij baby’s en jonge kinderen (6-24 maanden oud) een matige tot
ernstige diarree veroorzaken:
incubatieperiode: ca 48 uur
4-13

4-14
meestal in de wintermaanden (december t/m mei)
soms plaatselijke epidemieën (ziekenhuizen, kinderdagverblijven, gezinnen)
Doordat er verscheidene serotypen bestaan, kan een kind meer dan één keer een rotavirusinfectie
doormaken.
Soms treden rotavirus-infecties op bij andere leeftijdsgroepen, m.n. bij patiënten onder
immunosuppressiva en bij patiënten > 70 jaar.
4.7.3 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Indicatie voor onderzoek op rotavirussen
diarree bij kinderen
onverklaarbare dunne diarree in de wintermaanden bij oudere kinderen en volwassenen,
met name bejaarden
Het aantonen van rotavirus in de faeces berust op het aantonen van virus-antigeen. Daarom
is de uitslag in principe nog dezelfde dag bekend.
4.7.4 THERAPIE
Symptomatisch: vocht-suppletie (ORS). Bij uitdrogingsverschijnselen ziekenhuis opname.
4.7.5 ETIOLOGIE
Het adenovirus is een DNA-virus. Er zijn verscheidene serotypen; met name type 40 en 41
veroorzaken enteritis.
4.7.6 SYMPTOMATOLOGIE / EPIDEMIOLOGIE
Adenovirusinfecties komen vooral voor bij jonge kinderen. Adenovirussen kunnen een matige
tot ernstige diarree veroorzaken. Incubatieperiode: ca 7 dagen
Adenovirus is niet duidelijk seizoensgebonden, maar komt wel meer voor in de
zomermaanden. De ziekte heeft meestal een milder beloop dan bij rotavirus. Hoge koorts
zoals weleens bij rotavirus wordt gezien komt bij adenovirus infecties eigenlijk niet voor. De
duur van de diarree is in het algemeen wel langer dan bij rotavirus en kan soms wel twee
weken aanhouden.
4.7.7 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Het aantonen van adenovirus in de faeces berust op het aantonen van virus-antigeen.
Daarom is de uitslag in principe nog dezelfde dag bekend.
4.7.8 THERAPIE
Symptomatisch: vochtsuppletie (ORS). Bij uitdrogingsverschijnselen opnemen.
4.8 NORWALK-LIKE VIRUS (NOROVIRUS)
4.8.1 ETIOLOGIE
Norwalk-like virus (NLV), vaak afgekort als Norovirus behoort samen met het Sapporo-like virus (SLV) tot
de humane enterale calicivirussen (familie Caliciviridae). Calicivirussen zijn de verwekkers van het
merendeel van de niet-bacteriële gastro-enteritiden.

4.8.2 SYMPTOMATOLOGIE / EPIDEMIOLOGIE
Misselijkheid, braken, hoofdpijn, buikpijn, diarree en milde koorts zijn de meest voorkomende
klinische symptomen. De infectie duurt gemiddeld 2 dagen bij personen met een goede
gezondheid. Bij jonge kinderen en ouderen kan de diarree meerdere dagen aanhouden.
Transmissie van Norovirus vindt voornamelijk plaats van mens op mens (60%) of via een
besmette omgeving, voedsel of water. Calicivirussen zijn zeer goed in staat om buiten de
gastheer te overleven. Zij zijn resistent tegen vele desinfectiemiddelen in de gebruikelijke
dosering en tegen sterke schommelingen in de pH. Virusoverdracht kan ook plaatsvinden via
met feces besmette deurknoppen, speelgoed en dergelijke. Vaak worden infecties vanuit
kinderdagverblijven en basisscholen geïntroduceerd in een gezin.
Het Noro-virus is zeer besmettelijk. In de literatuur wordt gesproken van een zeer kleine
infectieuze dosis (10-100 virusdeeltjes). Virusuitscheiding vindt plaats via de feces, begint
vóórdat de klinische verschijnselen ontstaan, en kan tot 10 dagen na infectie aanhouden.
Explosies van NLV-gastro-enteritis (niet alleen voedselgerelateerd) worden vooral gezien daar
waar grote groepen personen met elkaar in contact komen, zoals bij verzorgings- en
verpleeghuizen, kinderdagverblijven, ziekenhuizen, restaurants en dergelijke.
4.8.3 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Het aantonen van het Noro-virus in de faeces berust op het aantonen van RNA met behulp
van de PCR.
4.8.4 THERAPIE
Symptomatisch: vochtsuppletie
NB: De virale verwekkers (rotavirus, adenovirus en norovirus) worden niet automatisch
gedetecteerd in het laboratorium. De aanvrager dient dit op het formulier te vermelden!
4.9 REIZIGERSDIARREE
Reizen verruimt de geest
en maakt de darmen los
4.9.1 ETIOLOGIE
Reizigers uit de geïndustrialiseerde landen krijgen in de tropen en subtropen vaak diarree:
reizigersdiarree. Dit komt omdat een dergelijke reiziger geen immuniteit heeft tegen de
plaatselijk circulerende stammen. Belangrijkste verwekker: enterotoxigene Escherichia coli.
Door besmetting met exotische E. coli stammen die enterotoxinen vormen, ontstaat een
gastro-enteritis, gekenmerkt door waterige diarree en buikkrampen, soms met misselijkheid
en koorts.
Reizigersdiarree door enterotoxigene E. coli stammen is kortdurend en treedt meestal tijdens
de reis op. Bij diarree na thuiskomst gaat ook vaak om andere darmpathogenen:
Salmonella zie 4.3
Shigella zie 4.4
Campylobacter zie 4.2
Vibrio cholerae en Vibrio parahaemolyticus zie tabel 4.1
Giardia lamblia zie 4.11
Entamoeba histolytica zie 4.11
Vibrio-infecties kenmerken zich door een acute heftige waterdunne diarree (“het lijkt alsof
binnen een kraan wordt open gedraaid”). Bedacht dient te worden dat cholera thans niet
uitsluitend in Azië (India) optreedt, maar ook in Afrika en Zuid-Amerika.
4-15

4.9.2 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Diarree na een verblijf in de (sub)tropen vormt een indicatie voor microbiologisch onderzoek
van de faeces. Het onderzoek op enterotoxigene E. coli in Nederland is nog in een
experimenteel stadium. Alle andere bovenstaande darmpathogenen zijn echter zonder veel
moeite in de faeces aan te tonen.
Faeces van een patiënt met diarree uit het buitenland dient te worden onderzocht op
Salmonella / Shigella/STEC
Campylobacter
cysten / wormeieren
Vibrio cholerae / parahaemolyticus (indien heftige waterdunne diarree in anamnese).
Voor nadere informatie over het inzenden van faeces-onderzoek: zie 4.1.5.
4.9.3 THERAPIE
Belangrijk: vochtsuppletie
In afwachting van de uitslagen van het faecesonderzoek kan een patiënt met diarree na een
reis in de (sub)tropen worden behandeld met de volgende antibiotica, die gericht zijn op een
bacteriële verwekker:
4-16
a. ciprofloxacine 2x 500 mg po
b. co-trimoxazol 2x 960 mg po
c. doxycycline 2x 100 mg po
Therapieduur: 5 dagen
4.9.4 PREVENTIE
Algemeen hygiënische voorzorgen
De preventieve maatregelen ter voorkoming van reizigers diarree zijn af te leiden van de
epidemiologie (zie 4.1.4).
Water.
Niet alle water is drinkwater. Drink in geval van twijfel aan de betrouwbaarheid van het drinkwater
mineraalwater, vruchtensappen e.a. uit flessen, voorzien van kroonkurken en geopend aan tafel
gekookt water, koffie (zonder melk) of thee
geen dranken met ijsblokjes
geen koud kraanwater; indien niet anders mogelijk, b.v. bij tanden poetsen: water uit de
warmwaterkraan
Eetstalletjes
vermijd voedsel dat langdurig is blijven staan
eet geen voedsel dat onbeschermd is tegen vliegen
is de aandrang tot de lokale culinaire folklore onweerstaanbaar, kies dan iets uit dat direct
voorafgaand voor uw ogen wordt gebraden, gefrituurd, gekookt of gestoomd, maar dan zonder
het sausje uit een obscure fles
Groente en fruit
geen rauwe groente of fruit, tenzij goed gewassen in gekookt water
fruit bij voorkeur schillen.
Vlees
eet alleen vlees dat goed is doorgebraden of gekookt
Schelp- en schaaldieren
geen rauwe schelpdieren (mosselen, oesters), krab en krabcocktail als er maar enige twijfel
bestaat over de hygiëne van de keuken
Melk en kaas
drink alleen gekookte of gepasteuriseerde melk
eet geen lokaal gefabriceerde kaas als niet duidelijk is of deze gemaakt is van gepasteuriseerde
melk

Persoonlijke hygiëne
was de handen voor het eten en na toiletgebruik
loop niet op blote voeten: gebruik schoenen of sandalen buitenshuis en slippers binnenshuis
(o.a. tegen mijnwormen)
N.B. Het is niet de bedoeling dat een dergelijke lijst op een dusdanige wijze wordt
gepresenteerd dat reizigers naar de tropen en subtropen niets meer durven te eten of te
drinken. Reizen in de (sub)tropen kan vermoeiend zijn en vergt derhalve veel energie.
Antibiotica
Het is de vraag of bovenstaande adviezen ten aanzien van de algemene hygiënische
maatregelen onder alle omstandigheden zijn op te brengen resp. zijn uit te voeren. Daarom is
het verstandig ermee rekening te houden dat toeristen/reizigers in de tropen reizigersdiarree
zullen krijgen.
Wat kan met antibiotica worden bereikt?
Te overwegen is de reiziger antibiotica mee te geven met de nadrukkelijke instructie deze bij
de eerste klachten direct in te nemen. Niet eerst afwachten tot het vanzelf overgaat! Een of
twee dagen therapie is meestal voldoende, b.v.
a. ciprofloxacine 2x 500 mg po
b. co-trimoxazol 2x 960 mg po
Aan de reizigers kan een voorraad antibioticum voor b.v. 7 dagen worden meegegeven met
bovenstaande instructie.
4.10 VOEDSELVERGIFTIGING
4.10.1 ETIOLOGIE
Voedselvergiftiging kent verscheidene bacteriële oorzaken (tabel 4.10).
Tabel 4.10 Bacteriële oorzaken van voedselvergiftiging
VERWEKKER INCUBATIETIJD MEEST WAARSCHIJNLIJKE BESMETTINGSBRON
Salmonella typhimurium 12-24 uur vlees en vleeswaren (gehakt)
Salmonella enteritidis 12-24 uur etenswaren waarin eiproducten zijn verwerkt
Staphylococcus aureus 2-4 uur zeer uitéénlopend, in het algemeen niet verhitte
etenswaren, b.v. gebak, sandwiches, koud vlees, salades
Bacillus cereus 1-6 uur (opgewarmde) rijst, nasi goreng
Clostridium perfringens 10-12 uur opgewarmde etenswaren, m.n. vlees en vleesproducten,
dikke sauzen, ragout
Vibrio parahaemolyticus 12-24 uur schaaldieren en vis, m.n. krab, kreeft, garnalen, (rauwe)
Non-cholera Vibrio’s
vis, sushi (endemisch in het Verre Oosten: Japan,
Thailand, Maleisië)
4.10.2 EPIDEMIOLOGIE
Na besmetting van etenswaren treedt hierin vermeerdering van bacteriën op. Deze
vermeerdering gaat vaak gepaard met de productie van enterotoxinen. Na consumptie treden
ziekteverschijnselen op door massale besmetting met de pathogenen en bijbehorende
toxinen. Bij een voedselvergiftiging heeft dus altijd een vermeerderingsfase buiten het lichaam
plaats gevonden. Dit is alleen mogelijk bij onvoldoende verhitting, en daarna onvoldoende
koelen van etenswaren.
4-17

4.10.3 SYMPTOMATOLOGIE
Door de massale besmetting met de pathogeen is de incubatietijd kort: < 1 dag, meestal
slechts enkele uren. Bij het klinisch beeld staan misselijkheid en braken op de voorgrond en
ontbreekt soms de diarree.
Bij botulisme (veroorzaakt door Clostridium botulinum) staan niet de gastro-intestinale
verschijnselen op de voorgrond, maar neurologische: spierzwakte, dubbel zien, droge mond.
Tegenwoordig zeldzaam. Besmettingsbron: zelf ingemaakte groente en fruit, conserven en
honing.
4.10.4 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Bij elke explosie van diarree en/of braken (ook in een gezin) contact opnemen met een artsmicrobioloog
voor eventueel brononderzoek in samenwerking met officiële instanties.
4-18
Wat moet worden ingezonden?
Faeces van alle betrokkenen (ook degenen met weinig of geen symptomen) met vermelding
van epidemiologische gegevens.
4.10.5 THERAPIE
Symptomatisch, vochttoediening. Meestal spontaan genezing (met uitzondering van
botulisme). Speciale aandacht voor jonge kinderen en ouderen. Aangifteplicht en Preventie:
ZIE 4.1.7
4.11 PARASITAIRE DARMINFECTIES
4.11.1 ETIOLOGIE
De parasitaire darmpathogenen kunnen worden onderscheiden in twee groepen: Protozoa en
wormen (tabel 4.11). De vrij levende vorm in het lichaam noemt men de vegetatieve vorm.
Daarnaast heeft elke groep een vorm om buiten het menselijk lichaam te overleven.
Protozoa cysten
Wormen eieren

4.11.2 SYMPTOMATOLOGIE / EPIDEMIOLOGIE
Tabel 4.11 De belangrijkste parasitaire darminfecties
ZIEKTEVERWEKKER ZIEKTEBEELD EPIDEMIOLOGIE
PROTOZOA
Entamoeba histolytica acuut: amoebendysenterie,
diarree met bloed, pus en slijm
chronisch: buikklachten
bijna altijd import uit de tropen
Giardia lamblia stinkende brijige diarree, soms
vetdiarree, flatulentie, buikklachten kosmopoliet
in Nederland meestal bij kinderen
Dientamoeba fragilis buikpijn en diarree, flatulentie,
nausea, anorexie
kosmopoliet
vormt geen cysten
Cryptosporidium
WORMEN
waterige, stinkende diarree vaker bij kinderen, AIDS-patiënten
contact met dieren, mn kalveren
Ascaris lumbricoides buikklachten kosmopoliet
Trichuris trichiura buikklachten kosmopoliet
Taenia saginata buikklachten, soms beweeglijke
proglottiden in de faeces
kosmopoliet
Hymenolepis nana buikklachten meestal import
Schistosoma mansoni buikklachten
leverafwijkingen in latere stadia
altijd import
Strongyloides buikklachten,
meestal import
stercoralis
soms sterke eosinofilie (> 30%)
mijnwormen anaemie + buikklachten subtropen: Ancylostoma duodenale
tropen: Necator americanus
Enterobius (Oxyuris)
vermicularis
nachtelijke jeuk peri-anaal kosmopoliet
Het begrip “buikklachten” is ruim genomen. Hiertoe is gerekend buikpijn, diarree, soms met
wat bloed, soms afgewisseld met constipatie, vermagering, anorexie.
Bij de meeste worminfecties bestaat eosinofilie (5-15%), bij Strongyloides-infecties soms zeer
sterk (10-30%, soms hoger).
4-19

4.11.3 PARASITOLOGISCH ONDERZOEK
4-20
Principe
De diagnose van een belangrijk aantal parasitaire darminfecties (Giardia lamblia,
Cryptosporidium, Dientamoeba fragilis en Entamoeba histolytica) berust op het aantonen van
de ziekteverwekker in de faeces met behulp van de polemerase ketting reactie (de
zogenaamde Parasieten PCR of kortweg ParaPCR). Een eenmalig afgenomen fecesmonster
is genoeg voor een optimale diagnostiek. Soms wordt naast ParaPCR microscopisch
onderzoek verricht.
De zogenaamde Triple Faeces Test (TFT) methode is grotendeels verlaten.
Het is dus niet meer nodig om 3 maal faecesmateriaal op te sturen.
Materiaal peri-anale huid
Speciaal voor onderzoek op Enterobius (Oxyuris), eventueel Taenia
Afnemen met behulp van plakbandmethode:
een stuk doorzichtig plakband met de kleverige kant naar buiten over een spatel
spannen,
nates spreiden en tape enige malen tegen de perianale huid drukken,
tape opplakken over een objectglaasje en zodanig inzenden
Invullen aanvraagformulier
Naast het invullen van administratieve gegevens van de patiënt kan het in speciale gevallen
van belang zijn om de klinische gegevens duidelijk aan te geven.
Wij werken binnen het laboratorium met het volgende algoritme:
In de volgende gevallen wordt alléén paraPCR verricht
Parasitologieaanvraag zonder verdere gegevens
Aanvraag “paraPCR”
Diarree langer dan 7 dagen
ParaPCR en microscopie wordt gedaan
Als klinische gegevens aanleiding daartoe geven *
Bij recidief/persisterende klachten
Bij remming van de PCR
* Als er sprake is van:
Verblijf in de (sub)tropen
Adoptie
Eosinofilie of verhoogd IgE
Immuun gecompromitteerde patiënt
Expliciete aanvraag op wormen en wormeieren
NB:
Het is dus van groot belang om bij verdenking op worminfecties dit aan te geven op het
aanvraagformulier. Ook een verblijf op bezoek aan de (sub)tropen dient nadrukkelijk te
worden genoteerd.

Interpretatie resultaten
Entamoeba histolytica
E. histolytica amoeben in de histolytica-vorm wijzen op amoeben-dysenterie. E. histolytica
cysten zijn niet bewijzend voor amoeben-dysenterie en kunnen ook gevonden worden bij
asymptomatische dragers.
Giardia lamblia
Giardia lamblia-infecties kennen een prepatente periode van 2-3 weken, dat wil zeggen dat
pas 2-3 weken na de besmetting Giardia-cysten in de faeces aantoonbaar zijn. De
incubatietijd van deze infectie varieert van 5-15 dagen. Er is dus soms een periode, waarin
wel klachten bestaan, maar geen cysten in de faeces aantoonbaar zijn. Bekend is dat Giardiacysten
soms intermitterend worden uitgescheiden.
Dientamoeba fragilis
Wordt door sommigen aangemerkt als mogelijke veroorzaker van chronische buikklachten
waarbij nogal eens peri-anale jeuk wordt gemeld. Indien bij herhaling Dientamoeba fragilis
wordt gevonden en geen “echte pathogeen” dan zou behandeling wellicht te overwegen zijn.
Proglottiden
Proglottiden zijn segmenten van lintwormen en zijn bewijzend voor een Taenia-infectie.
4.11.4 THERAPIE
Behandelen, ja of nee ?
Entamoeba histolytica
dysenterie met bloederige diarree: altijd behandelen
asymptomatische cystendragers: in Nederland is behandeling gebruikelijk.
Giardia lamblia: behandelen.
Cryptosporidium
immuuncompetente patiënten: in de regel geen specifieke therapie
HIV-seropositieven en AIDS-patiënten: overleg met arts-microbioloog.
Dientamoeba fragilis:
uitsluitend therapie overwegen bij aanhoudende klachten zonder aanwijsbare oorzaak.
Ascaris lumbricoides: behandelen gezien de neiging van deze wormen in het lichaam te gaan
zwerven.
Trichuris trichiura: alleen zware infecties behandelen.
Enterobius (Oxyuris) vermicularis: behandelen.
Mijnwormen: lichte infecties behoeven geen behandeling.
Strongyloides stercoralis: behandelen in verband met mogelijke complicaties bij
weerstandsverlagende factoren (b.v. corticosteroïd-therapie).
Schistosoma: verwijzen naar de specialist.
4-21

4-22
Behandelingsschema’s (V= volwassene, K= kind)
Entamoeba histolytica
amoebendysenterie
Metronidazol (V) 3 x 750po gedurende 7 dagen
Metronidazol (K)
gevolgd door
50 mg/kg/24 hr in 3 doses gedurende 7 dagen
clioquinol (V) 3x 250 mg po gedurende 10 dagen
clioquinol (K) 3x mg/kg po gedurende 10 dagen
asymptomatische cystendragers
a. clioquinol (V) 3x 250 mg po gedurende 10 dagen
a. clioquinol (K) 3x mg/kg po gedurende 10 dagen
b/. metronidazol (V) 3x 750 mg po gedurende 7 dagen
b. metronidazol (K) 3x 15 mg/kg po gedurende 7 dagen
b/c
Giardia lamblia
metronidazol (V) 3x 500 mg po gedurende 5 dagen, of
1x 2 gram po gedurende 3 dagen
metronidazol (K) 3x 10 mg/kg po gedurende 5 dagen
Dientamoeba fragilis, eventueel
metronidazol (V) 3x 500 mg po gedurende 10 dagen
metronidazol (K) 3x 10 mg/kg po gedurende 10 dagen
clioquinol (V) 3x 250 mg po gedurende 10-20 dagen
clioquinol (K) 3x mg/kg po gedurende 10-20 dagen
Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, mijnwormen
mebendazol (V & K) 2x 100 mg po gedurende 3 dagen
Enterobius (Oxyuris) vermicularis
mebendazol (V & K) 1x 100 mg po, herhalen na 2 weken
Alle gezinsleden op Enterobius onderzoeken en indien positief mee behandelen.
Bij recidief: alle gezinsleden behandelen en aanvullende adviezen:
ondergoed en beddengoed koken
nagels knippen
handen wassen
Taenia saginata, Taenia solium
niclosamide (V & K vanaf 6jr) 2 gram po eenmalig
niclosamide (K 2-6jr) 1 gram po eenmalig
niclosamide (K

4.12 BUIKTYFUS EN PARATYFUS
4.12.1 ETIOLOGIE
Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi B
4.12.2 PATHOGENESE
De bacteriën komen via de mond naar binnen. Na besmetting vindt kolonisatie plaats van de
dunne darm, met name van het lymfoïde weefsel van het maag-darm kanaal. Na enkele
dagen komen de bacteriën in het bloed van waaruit diverse organen kunnen worden bereikt,
o.a. de galblaas.
Ook na genezing kunnen de bacteriën in de galblaas blijven en gedurende weken tot jaren in
de faeces worden uitgescheiden (“tyfus-dragers”).
4.12.3 EPIDEMIOLOGIE
De besmettingsbron is de mens. Besmetting vindt plaats langs faecaal-orale weg onder
slechte hygiënische omstandigheden (voor meer informatie zie 4.1.4).
In Nederland is tyfus thans altijd import.
4.12.4 SYMPTOMATOLOGIE / KLINISCH BEELD
Incubatietijd : 1-3 weken, meestal 10-14 dagen
Symptomen
geleidelijk begin met malaise, anorexie en spierpijn
hoge koorts en algemeen ziek zijn staan op de voorgrond
soms verwardheid en bewustzijnsverlaging
in het begin vaak constipatie, daarna soms diarree en buikpijn (dus niet altijd!)
soms roseolen
relatieve bradycardie
relatieve leucopenie
milt vergroot
4.12.5 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
De microbiologische diagnose van tyfus berust op
Kweek
Bloed is met name in de eerste 2 ziekteweken aangewezen
(meestal klinisch)
Faeces wordt pas na circa 10 dagen positief
evt. urine
Serologie
De reactie van Widal wordt thans als obsoleet beschouwd.
4.12.6 THERAPIE EN NACONTROLE
Tyfuspatiënten in de regel verwijzen en/of opnemen.
Antibiotica
a. ciprofloxacine 2x 750 mg po
b. co-trimoxazol 2x 1440 mg po
Duur: 14 dagen
4-23

4-24
Nacontrole
Personen, werkzaam in voedselverwerkende bedrijven (slagers, banketbakkers, kelners),
dienen na klinische genezing bacteriologisch te worden vervolgd tot 3x negatieve
faeceskweken met een week tussenpoos.
VACCINATIE
Aanbevolen voor allen die naar de tropen of subtropen (Middellandse Zeegebied!) gaan.
Vaccinatie biedt geen complete bescherming (maximaal 70% gedurende 3 jaar) ! Ook
gevaccineerde personen dienen daarom de normale voorzorgen ten aanzien van voedsel en
water in acht te nemen (zie 4.9).
Het orale vaccin is patiëntvriendelijker en heeft ook op theoretische gronden voordelen (lokale
productie van IgA in de darm). Contra-indicatie: immuundeficiënties, behandeling met
immuunsuppressiva. Kinderen jonger dan 3 maanden.
Tabel 4.12 Vaccinatieschema tyfus vaccin
PRODUCT TOEDIENING GELDIGHEID BIJWERKINGEN
Vivotif Berna Drie maal 1 capsule (levend)
vaccin per os op dag 1, 3 en 5,
3 weken voor vertrek
Typherix,
Typhim Vi
Een injectie van 0,5 ml (dood)
vaccin intramusculair,
2 weken voor vertrek
4.13 HELICOBACTER PYLORI INFECTIE
3 jaar Lichte maagdarm klachten
3 jaar Lichte lokale en algemene reactie
4.13.1 ETIOLOGIE
H. pylori is een gram-negatieve, spiraal-vormige staaf. Deze werd eind 19de eeuw voor het
eerst beschreven in histologische preparaten van patiënten met gastritis/ulcus. Toch is de
pathogenetische rol van H. pylori pas rond 1980 opnieuw aan de orde gebracht en pas in het
begin van de jaren 90 bewezen. Het dogma dat gastritiden en ulcera van maag en duodenum
prototypen zijn van niet-infectieuze aandoeningen was zeer moeilijk te doorbreken. Het bewijs
dat H. pylori hierbij een etiologische rol speelt, kan beschouwd worden als een van de meest
belangrijke, recente doorbraken in de gastroënterologie.
4.13.2 PATHOGENESE
Besmetting met H. pylori vindt plaats via orale weg van mens op mens. Of dit faecaal-oraal of
oraal-oraal geschiedt, is nog niet helemaal duidelijk.
H. pylori wurmt zich door de slijmlaag van de maag en nestelt zich tussen en bovenop de
epitheelcellen. De bacterie bezit een sterke affiniteit voor de maagepitheel cellen. De
invasiviteit van H. pylori is zeer beperkt. Sepsis komt (zelfs bij patiënten met vergevorderde
AIDS) niet voor.
H. pylori produceert bepaalde enzymen en toxinen. Hierdoor is de bacterie in staat zich te
nestelen, resp. te overleven in de zeer vijandelijke zure omgeving van de maag. Belangrijk zijn
cytotoxinen en urease. De slijmlaag beschermt de bacterie tegen het schadelijke effect van de
lage pH van de maag. De zeer rijke productie van het enzym urease veroorzaakt ter plaatse
splitsing van ureum, met als resultaat sterke productie van ammoniak en bicarbonaat.

urease splitst ureum tot ammoniak
verhoging pH: bescherming H. pylori
cytotoxinen (Vac-A) veroorzaken
beschadiging van de slijmvliescellen met
Vac-A receptor
infiltratie leucocyten (ontsteking)
acute gastritis
vervolgens chronische gastritis
Thans staat vast dat H. pylori de verwekker is van:
gastritis (type B: antrum gastritis)
ulcus ventriculi
ulcus duodeni
Tevens speelt H. pylori een rol bij het ontstaan van:
adenocarcinoom van de maag
MALT (Mucosa Associated Lymph Tissue) lymphoom van de maag
Risicofactoren bij de gastheer
Leeftijd bij infectie:
kinderleeftijd: hoger maligniteitsrisico
teen-age/jong volwassen: hoger risico voor ulcus duodeni
Gedragsrisico’s:
roken verhoogt risico van ulcus duodeni
dieet rijk aan nitraten, zout en weinig verse groenten verhoogt maligniteitsrisico
4.13.3 EPIDEMIOLOGIE
Voorkomen van de infectie
H.pylori is kosmopoliet. In ontwikkelingslanden met een lagere economisch/
sociaal/hygiënische standaard vindt de besmetting met H. pylori reeds op kinderleeftijd plaats
(tabel 4.12). Dit gebeurt ook in de lagere sociale milieus in de rijke landen:
4-25

4-26
Tabel 4.13 Prevalentie infectie met Helicobacter pylori
LEEFTIJD ONTWIKKELINGSLANDEN
Kinderen >80% < 10%
60 jaar ca 100% 20-50%
WESTERSE WERELD
Besmettingsbron / besmettingsroute
Hierover is nog weinig met zekerheid bekend. Besmetting vindt plaats van mens op mens.
Mogelijke besmettingswegen
oraal-oraal (meeste gevallen)
faecaal-oraal (sommige gevallen)
Besmetting via water en voedsel is (nog) niet bekend.
4.13.4 SYMPTOMATOLOGIE
Incubatietijd:
Waarschijnlijk enkele dagen.
Het grootste deel van de geïnfecteerden heeft asymptomatische acute gastritis (histologisch
en microbiologisch aantoonbaar). Onbehandeld wordt deze chronisch.
Symptomen:
dyspepsie
buikpijn, soms duidelijk epigastrisch gelokaliseerd, bij kinderen en ouderen meer
diffuus
IMMUNITEIT
Zowel bij symptomatische als bij asymptomatische infecties met H. pylori worden diverse
antistoffen gemaakt, o.a. IgG. Deze zijn van belang voor de diagnostiek en het vervolgen van
de therapie.
Een onbehandelde infectie met H. pylori leidt tot een chronische infectie met het daaraan
verbonden risico van maligne ontaarding.
4.13.5 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Indicaties
gastritis (type B: antrum gastritis)
ulcus ventriculi
ulcus duodeni
vervolgen van de therapie
Serologisch onderzoek is te overwegen bij eerste graads familieleden en gezinsleden van
patiënten met een H. pylori infectie.
Kweek
Kweek op H. pylori wordt verricht van een maagbiopt, afgenomen door de gastro-enteroloog.
De kweek heeft als voordeel dat een gevoeligheidsbepaling mogelijk is. Dit is van belang
omdat resistentie van H. pylori voor sommige antibiotica is geconstateerd.
Serologie
IgG antistoffen blijven aantoonbaar zolang een infectie aanwezig is. De voorspellende waarde
van een negatief serologisch resultaat is hoog.

Serologie kan gebruikt worden voor het vervolgen van de therapie. Succesvolle eradicatie
van de infectie met H. pylori resulteert in een duidelijke daling van de IgG antistof-titer na ca. 6
maanden. De titers blijven laag tenzij een re-infectie met H. pylori optreedt.
Daarom antistoffen tegen H. pylori bepalen voorafgaand aan en ca 6 maanden na afloop van
de therapie.
Een negatieve serologische uitslag sluit een infectie met H. pylori vrijwel zeker uit.
Faecestest
Deze antigeen test is betrouwbaar voor het aantonen van een infectie met H. pylori: Insturen
materiaal: voor het aanvragen van de test kunt u faeces insturen met behulp van de
verzendmaterialen voor een faeceskweek. Op het aanvraagformulier dient u duidelijk aan te
geven dat het om de H. pylori antigeen test in faeces gaat. Het gebruik van proton pomp
remmers, bismuth preparaten of antibiotica in de 2 weken voorafgaand aan de test kan foutnegatieve
resultaten geven! Op waterdunne faeces kan de test niet worden uitgevoerd.
Controle na een eradicatiekuur: de test kan ook gebruikt worden voor controle na een
eradicatiekuur. Voor controle na een eradicatiekuur moet er tenminste 8 weken zitten tussen
het voltooien van de behandeling en het insturen van het faecesmonster.
Ureumademtest
Voor beschikbaarheid van de ureumademtest kan het beste contact opgenomen worden met
de nucleair geneeskundige in uw regio.
4.13.6 THERAPIE EN NACONTROLE
Indicaties
Wanneer een H. pylori wordt gediagnostiseerd, is behandeling altijd geïndiceerd (de
zogenaamde “test and treat’” strategie)
Behandelingsschema’s
Het doel van de therapie is eradicatie van H. pylori.
Triple therapie
Combinatie van een antisecretoir middel en antibiotica:
omeprazol 2x 20 mg po,
of een andere proton pomp remmer plus
amoxicilline 2x 1000 mg po, plus
clarithromycine 2x 500 mg po
Bij penicilline (amoxicilline) allergie kan daarvoor in de plaats metronidazol 2x 500 mg p.o.
gegeven worden. Bij clarithromycine resistentie kan daarvoor in de plaats metronidazol 2x 500
mg p.o. gegeven worden. Therapieduur 7 dagen.
Bij persisterende infecties is een gastroscopie geïndiceerd om een kweek met
resistentiebepaling te kunnen verrichten. Therapie wordt dan in overleg met de artsmicrobioloog
bepaald op basis van het resistentiepatroon.
Vervolg van de therapie
Het effect van de behandeling kan gecontroleerd worden met de ureumademtest, de
faecesantigeentest (tenminste 8 weken na beëindiging van therapie) of met serologisch
onderzoek (voor het begin en ca 6 maanden na beëindiging van de behandeling).
4-27

5 SEKSUEEL OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN
5.1 INLEIDING
5.1.1 OVERZICHT SEKSUEEL OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN
Onder seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) worden niet alleen de klassieke
geslachtsziekten verstaan (b.v. syfilis, gonorroe), maar ook infectieziekten die slechts ten dele
door geslachtsverkeer worden overgebracht (tabel 5.1).
Tabel 5.1 Verwekkers van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA)
ORGANISMEN AANDOENING
Bacteriën Treponema pallidum
Neisseria gonorrhoeae
Haemophilus ducreyi
Calymmatobacterium granulomatis
Gardnerella vaginalis
Chlamydia en
Ureaplasma
Chlamydia trachomatis (type L1 t/m L3)
Chlamydia trachomatis (type D t/m R)
Ureaplasma urealyticum
Virussen Herpes simplex (type II en type I)
Hepatitis B virus (HBV)
HIV (Human Immunodeficiency Virus)
Cytomegalovirus
HPV (Human Papilloma Virus)
MCV, één van de pokvirussen
Gisten Candida albicans
Candida glabrata en
andere non-albicans soorten
Protozoa Trichomonas vaginalis vaginitis
Luizen en mijten Sarcoptes scabiei
Phthirus pubis
syfilis/lues
gonorroe
ulcus molle
granuloma inguinale
vaginitis
lymfogranuloma venereum
urethritis*
urethritis
herpes genitalis*
hepatitis B
AIDS*
mononucleosis
condylomata acuminata*
molluscum contagiosum
vaginitis, balanitis
milde vaginitis
Scabies (schurft)
pediculosis pubis (schaamluis)
De klassieke geslachtsziekten zijn aangegeven met een
Bij homoseksuele mannen kunnen bepaalde darmpathogenen soms door geslachtsverkeer
worden overgebracht (Shigella, Giardia, Cryptosporidium, hepatitis A virus).
5.1.2 HET AFNEMEN VAN EEN SEKSUELE ANAMNESE
Bij verdenking op een SOA vragen naar
aard van de klachten
seksuele contacten (hetero-, homo- of bi-seksueel)
aantal partners (vast, wisselend, binnen welke periode)
symptomen bij partner(s)
contacten met risicogroepen
wijze van contact (genitaal en/of oraal en/of anaal)
condoomgebruik
5-1

5.1.3 DEFINITIE RISICOGROEP
Onder risicogroep wordt verstaan
mannelijke en vrouwelijke prostituées
homo- en biseksuele mannen
heteroseksuele personen met wisselende onbeschermde contacten
5.1.4 SCREENING OP SOA
5-2
Indicaties voor screening op SOA
wanneer de seksuele anamnese daartoe aanleiding geeft
indien partner SOA heeft
vrouwen die een abortus ondergaan
neonatale conjunctivitis
(purulente) urethritis of cervicitis
epidydimitis of proctitis
pelvic inflammatory disease (PID)
onbegrepen onderbuiksklachten
contactbloeding c.q. intermenstrueel bloedverlies
seksueel misbruik
klinische verdenking lues (ulcus durum)
klinische verdenking acute HIV (koorts, exantheem, klierzwelling)
Welk materiaal kan het best ingestuurd worden voor diagnostiek?
Gonorroe/Chlamydia/Trichomonas zie 5.3.4
man urine (of urethra uitstrijk) of anusuitstrijk voor DNA-test
vrouw cervix + urethra uitstrijk of vaginale uitstrijk voor DNA-test
(urine minder gevoelig)
Syfilis serum voor TPPA, zie 5.2.5
HIV serum voor HIV-Antigeen/antistof test, bij verdenking acute
HIV tevens EDTA-bloed voor HIV-RNA zie 5.8.8
Hepatitis B serum voor HBsAg en anti-HBcore zie 8.3.3
Herpes genitalis urethra uitstrijk, cervixuitstriijk, vaginale uitstrijk, anusuitstrijk,
blaasjesvocht of uitstrijk blaasjesbodem in Chlamydia/GO
medium of virustransportmedium zie 5.6.3
5.1.5 GESLACHTSZIEKTENBESTRIJDING
Bestrijding van geslachtsziekten vraagt om uitgebreide maatregelen. Voor de huisartsenpraktijk
zijn de volgende punten van belang.
CONTACTOPSPORING
Het opsporen van contacten is een essentieel onderdeel van de geslachtsziektenbestrijding.
Met name bij gonorroe verlopen veel infecties asymptomatisch, dit komt ook voor bij mannen.
Gevallen van geslachtsziekten dienen daarom gemeld te worden bij de GGD / BAGD (zie
nuttige adressen hoofdstuk 15)
OPEN POLIKLINIEK
Voor behandeling van geslachtsziekten kunnen patiënten zich rechtstreeks melden bij
Hulpverlening Gelderland Midden Arnhem,
Eusebius Buitensingel 43, Arnhem (026 - 377 33 44)
Polikliniek dermatologie Rijnstate, Wagnerlaan 55, Arnhem tel. (088-0058888)
Hulpverlening Gelderland Midden Ede.

Stationsweg 60, Ede (0318 – 68 43 67)
Polikliniek dermatologie Gelderse Vallei, Willy Brandtlaan 10, Ede
(0318 435120)
Hulpverlening Gelderland Midden Tiel,
Teisterbantlaan 1B, Tiel (0344 – 69 87 00)
GGD-Achterhoek, Gezellenlaan 10 Doetinchem, SOA afdeling
Telefonische SOA informatie (0314 - 32 12 53):
elke maandag, dinsdag en donderdag van 10.00-12.00
SOA spreekuur: maandagmiddag, dinsdag en woensdagochtend
op afspraak (direct 0314 – 32 12 53)
5.2 SYFILIS / LUES
5.2.1 ETIOLOGIE
Treponema pallidum, de "bleke spirocheet".
5.2.2 PATHOGENESE EN SYMPTOMATOLOGIE
Wijze van besmetting
in de regel direct (seksueel) contact van slijmvlies op slijmvlies
soms via de placenta: congenitale syfilis (nog steeds actueel)
zelden door transfusie met gecontamineerd bloed
Tabel 5.2 Stadia en symptomen van onbehandelde lues
STADIUM SYMPTOMEN
Na een incubatietijd van
10-90 dagen
Lues I
6-8 weken na lues I
Lues II
Symptomen verdwijnen
binnen enkele weken
Overgaand in
Lues latens
Na 5-40 jaar
Lues III / late complicaties
Primair affect (niet pijnlijk ulcus durum / harde sjanker) op de
plaats van besmetting
direct zichtbaar
genitaal: glans penis, labia majora of minora
extragenitaal: lippen, anus
niet direct zichtbaar
genitaal: cervix, vagina
extragenitaal: mond, keel, rectum
Regionale lymfeklieren vergroot, niet pijnlijk.
Gegeneraliseerde infectie (zeer infectieus)
koorts en malaise
exantheem, ook op handpalmen en voetzolen
condylomata lata
gegeneraliseerde lymfadenopathie
soms hepatitis
et cetera zie de handboeken.
géén symptomen
luesreacties positief
potentieel infectieus (congenitale lues, transfusie-lues)
soms terugval naar lues II
Indien dit binnen 1 jaar na besmetting gebeurt: vroege lues
latens
Wanneer dit langer dan 1 jaar na besmetting gebeurt: late lues
latens
neurolues: tabes dorsalis, dementia paralytica
gummata
cardiovasculaire lues: aorta-insufficiëntie, aneurysmata
5-3

5-4
praktisch niet infectieus
De indeling in stadia vormt de basis voor diagnostiek en therapie. De werkelijkheid is minder
schematisch. Stadia kunnen elkaar overlappen, patiënten in de latere fasen kunnen zich soms
de symptomen van de vroegere fasen niet herinneren.
5.2.3 LUES EN HIV
Patiënten met lues zijn vaker met HIV besmet en dienen altijd op HIV te worden
onderzocht.
De combinatie van lues en een HIV-infectie blijkt aparte problemen op te leveren
er zijn aanwijzingen dat lues bij HIV-geïnfecteerden ernstiger verloopt en neurolues
eerder optreedt; de consequentie hiervan is dat lues bij anti-HIV positieve patiënten
agressiever moet worden behandeld.
de serologische respons bij HIV-geïnfecteerden kan afwijken: overleg met de artsmicrobioloog
(met name tragere opkomst van antistoffen).
5.2.4 EPIDEMIOLOGIE
In Nederland komt lues vooral voor bij
vrouwelijke en mannelijke prostituées
homoseksuele en biseksuele mannen
asielzoekers uit Afrika en Azië
5.2.5 SEROLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Omdat kweek en preparaat technisch gecompliceerd zijn en een lage gevoeligheid hebben,
komt voor de microbiologische diagnose van lues serologisch onderzoek in aanmerking.
Helaas heeft ook het serologisch onderzoek zijn beperkingen (zie verderop in dit hoofdstuk).
De T. pallidum PCR is eerder positief maar is kostbaar en nog niet overal voorhanden.
INDICATIES VOOR HET AANVRAGEN VAN LUESREACTIES
bij klinische verdenking op lues
ter controle na behandeling van een bewezen lues
bij patiënten met gonorroe of een Chlamydia-infectie
bij HBsAg en/of anti-HIV positieve patiënten
als onderdeel van de screening op SOA bij risicogroepen (zie 5.1.3)
bij zwangeren als onderdeel van de prenatale zorg
bij oudere personen bij verdenking op vaat- of neurolues
Elk geval van congenitale lues betekent een falen van de prenatale zorg. Luesreacties
die bij een vorige zwangerschap negatief waren, kunnen bij de actuele zwangerschap
positief geworden zijn.
Bij congenitale lues vindt de besmetting meestal plaats in de tweede helft van de zwangerschap.
Daarom dienen zwangeren uit de risicogroep 2 maal op actieve lues te worden
onderzocht: 1 maal in de eerste helft (zwangerschapsscreening 12 e week) en 1 maal in de
32 ste week van de zwangerschap.
LUESREACTIES ONDER DE LOEP
Luesreacties zijn niet alle even gevoelig en niet 100% specifiek. Daarom is het noodzakelijk
dat, afhankelijk van de vraagstelling resp. het vermoedde stadium, verschillende reacties
worden uitgevoerd.
TPPA (Treponema pallidum partikelagglutinatie, voorheen TPHA)

Behoorlijk gevoelig en heel specifiek.
Toepassing: screening van sera. Vroege lues I kan echter worden gemist.
RPR (Rapid Plasma Reagin)
Deze reactie is gevoelig, maar minder specifiek. Kan behalve bij trepanomatosen ook
positief zijn:
tijdelijk (meestal niet langer dan 6 maanden), bij o.a. mazelen, malaria,
mononucleosis infectiosa, zwangerschap
chronisch (langer dan 6 maanden), bij o.a. auto-immuunziekten, chronische
leverpathologie, lepra, drugverslaafden
Toepassing:
aanwijzing voor de activiteit van de infectie
vervolgen van de activiteit na het instellen van de therapie
Vanwege deze toepassingen wordt een positieve RPR altijd uitgedrukt in een titer. De
RPR is de vervanging van de klassieke VDRL-reactie.
FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption test)
Gevoelig èn specifiek maar bewerkelijk, en daardoor niet geschikt voor screening van
grote aantallen sera. Bij een vroege lues I de eerste reactie die positief wordt.
Toepassing:
diagnose van vroege lues (50-80% positief bij lues I)
ter bevestiging van positieve TPPA en/of RPR
Toepassing luesreacties
Screening TPPA
Maat activiteit RPR
Controle / vervolgen therapie RPR
Bevestiging FTA-ABS
Vroege lues FTA-ABS
INTERPRETATIE UITSLAGEN LUESREACTIES
Luesreacties zijn niet alleen positief bij lues, maar ook bij andere treponematosen en bij Lyme
borreliose (zie positieve luesreacties zonder lues).
De interprepatie van luesreacties is weergegeven in de volgende tabellen, resp. uitgaande
van de uitslag en van de diverse stadia van lues (tabel 5.3 en 5.4)
Tabel 5.3 Interpretatie uitslagen luesreacties
TPPA RPR FTA-ABS INTERPRETATIE
geen lues, of een zeer vroege infectie
fout-positief (zie onder RPR)
vroege lues I
lues I, lues II of recent behandelde lues
vroege, late of behandelde lues,
om vroege lues uit te sluiten: herhalen na 4 weken
waarschijnlijk fout-positief: herhalen na 4 weken
5-5

5-6
waarschijnlijk fout-positief, herhalen na 4 weken
Interpretatie RPR in serum:
1:2 - 1:4 laag positief 1:8 - 1:16 positief 1:32 sterk positief
Tabel 5.4 Luesreacties tijdens de diverse stadia van lues
STADIUM TPPA RPR FTA-ABS
Lues I of of meestal
Lues II sterk
Lues latens meestal
Late lues of laag
Behandelde lues
In de ideale situatie; soms blijft de RPR laag-positief
POSITIEVE LUESREACTIES zonder LUES
Er zijn situaties waarin sprake is van “positieve luesreacties” zonder lues. Het gaat hierbij
meestal om positieve TPPA en/of positieve RPR reacties.
Niet-venerische treponematosen
Naast T. pallidum zijn verscheidene andere voor de mens pathogene treponema’s bekend. Dit
zijn de verwekkers van de niet-venerische treponematosen: framboesia, bejel, pinta e.a. Deze
komen voor in tropisch Azië, Afrika en in Centraal Amerika. De nauwe onderlinge
verwantschap van de treponema’s kan de interpretatie van positieve luesreacties
bemoeilijken.
Positieve luesreacties wijzen slechts op een al dan niet actieve treponematose. In West-
Europa is lues de enige treponematose.
In geval van twijfel over het bestaan van een lues of een niet-venerische treponematose dient
altijd behandeld te worden.
Biologisch fout-positieve lues-serologie
Biologische fout-positieve luesreacties komen o.a. voor bij systemische auto-immuunziekten,
met name lupus erythematosus, en bij chronische leverpathologie. De reacties kunnen
jarenlang positief blijven maar de RPR-titers zijn in de regel laag.
Lyme borreliose
Door kruisreactie tussen Borrelia burgdorferi en Treponema pallidum kunnen bij Lyme
borreliose de TPPA en FTA-ABS foutpositief reageren (zie 9.2.1).
Zwangerschap
Bij zwangeren kunnen de TPPA en RPR fout-positief zijn. Als de TPPA positief en de RPR
negatief is, of als bekend is dat een lues-infectie voorafgaand aan de zwangerschap adequaat
is behandeld, behoeft de vrouw niet te worden behandeld. Bij twijfel over een verse lues
infectie dient therapie te worden ingesteld. Eventueel overleg met de arts-microbioloog.
PRAKTISCHE NOTITIES
Bij de aanvraag "luesreacties" wordt alléén de TPPA verricht. Indien positief worden
ook de RPR en FTA-ABS gedaan.

Bij verdenking op lues I naast "luesreacties" ook de FTA-ABS aanvragen.
Bij congenitale lues vindt de besmetting van de foetus meestal plaats in de tweede
helft van de zwangerschap. Daarom dienen zwangeren uit de risicogroep 2 maal op
actieve lues te worden onderzocht: 1 maal in de eerste helft en 1 maal in de 32ste
week van de zwangerschap.
Luesreacties van zwangeren worden op Rijkskosten verricht.
Infectie met T.pallidum leidt tot een beperkte mate van immuniteit maar de
bescherming tegen een herinfectie is verre van volledig, Ook patiënten met een
doorgemaakte lues kunnen opnieuw een luesinfectie oplopen.
5.2.6 THERAPIE EN CONTROLE
INDICATIES
Alle gevallen van bewezen lues.
Alle seksuele contacten van een bewezen geval van lues I of lues II.
Tijdens de incubatieperiode (10-90 dagen) hebben deze contacten géén symptomen
en zijn seronegatief. Zij moeten echter toch behandeld worden (epidemiologische
behandeling).
DOELSTELLING
Het doel van de therapie is alle treponema’s in het lichaam te elimineren teneinde late
complicaties te voorkomen. Bij de dosering en duur van de therapie moet ermee rekening
worden gehouden dat ook bij vroege lues treponema’s in het centrale zenuwstelsel aanwezig
kunnen zijn. Bij lues II zijn in 30-70% van de gevallen veranderingen in de liquor aantoonbaar.
VOORAFGAAND AAN DE THERAPIE
Van elke patiënt met een nieuwe lues infectie dient anti-HIV te worden bepaald.
Dit is van belang omdat lues bij HIV-seropositieven frequenter leidt tot neurolues. HIVseropositieven
dienen daarom uitvoeriger te worden gecontroleerd.
Alle nieuwe gevallen van lues dienen te worden aangegeven ten behoeve van contactopsporing
(zie 5.1.5).
BESCHIKBARE MIDDELEN
Penicilline vormt nog altijd de basis voor de behandeling van lues. Daarbij wordt gebruik
gemaakt van langwerkende preparaten.
Doxycycline is tweede keus: uitsluitend gebruiken bij overgevoeligheid voor penicilline.
Erytromycine komt uitsluitend in aanmerking bij zwangeren met penicilline-overgevoeligheid.
THERAPIE EN CONTROLE VAN LUES NIET OUDER DAN 1 JAAR
Voor behandeling in de huisartsenpraktijk komen alleen in aanmerking lues I, lues II en lues
latens niet ouder dan 1 jaar. Therapie en controle van lues latens ouder dan 1 jaar,
cardiovasculaire lues en neurolues dienen te geschieden door de dermato-venereoloog.
5-7

5-8
Behandelingsschema
Altijd eerst bloed afnemen voor luesreacties en anti-HIV. Indien anti-HIV positief of indien de
anti-HIV status niet bekend is of bekend wordt: voor behandeling doorsturen naar de dermatoveneoroloog.
ANTI-HIV NEGATIEF
bij voorkeur
benzathine benzylpenicilline
(Penidural®) eenmalig 2,4 ME im (1,2 ME in elke bil)
Zwangeren: herhalen dosis op dag 8 en 15
bij penicilline-overgevoeligheid .
a/b doxycycline 2x 200 mg po gedurende 15 dagen
a/b ceftriaxone 1 x 1000 mg i.m. gedurende 10 dagen
bij penicilline-overgevoeligheid en zwangerschap
a/b ceftriaxone 1 x 1000 mg i.m. gedurende 10 dagen
a/b erytromycine 4 x 500 mg po gedurende 15 dagen
Serologische controle
Luesreacties controleren na 3, 6, 9, 12, 18 en 24 maanden. Het succes van de therapie wordt
beoordeeld aan de hand van de RPR-titers. De mate en het tempo van de RPR titerdaling is
afhankelijk van het stadium waarin met de therapie is gestart (tabel 5.5). Onder een
significante titerdaling wordt verstaan: een titerdaling van tenminste 4x.
Sommige luesreacties zijn zo gevoelig dat deze ook bij adequate therapie vaak positief
blijven: de FTA-ABS in 75%, de TPPA in 85% van de gevallen.
Tabel 5.5 RPR titerdalingen bij succesvolle therapie van lues, niet ouder dan 1 jaar
STADIUM WAARIN MET
THERAPIE IS GESTART
TE VERWACHTEN MINIMALE RPR TITERDALING
na 6 maanden na 12 maanden na 24 maanden
lues I 4x 8x
lues II 4x 8x
vroeg latente lues 4x 4x
Als de RPR-titer onvoldoende daalt of zelfs stijgt, wijst dit op een recidief of een herinfectie:
behandeling herhalen of doorsturen naar de dermato-veneoroloog.
5.3 GONORROE
5.3.1 ETIOLOGIE
Neisseria gonorrhoeae (de gonokok): een Gram-negatieve diplokok
5.3.2 EPIDEMIOLOGIE
WIJZE VAN BESMETTING
In de regel door contact van slijmvliezen
meestal genito-genitaal
soms genito-oraal (gonokokken-faryngitis)

soms genito-anaal (homoseksuele mannen)
sporadisch genito-conjunctivaal (neonaat tijdens partus)
5.3.3 SYMPTOMATOLOGIE
Incubatietijd: 2-14 dagen.
KLINISCHE BEELDEN
Ongecompliceerde gonorroe
A Bij de man
in de regel acute urethritis: écoulement, dysurie
soms faryngitis
soms proctitis : jeuk, pijn, etterige of bloederige afscheiding, tenesmi
soms asymptomatisch : ongeveer 10%
B Bij de vrouw
de cervix 85-90% : fluorklachten, echter tot 50% asymptomatisch
de urethra 65-75% : dysurie
het rectum 25-50% : in de regel geen symptomen
de keel 2- 5% : vaak asymptomatisch, soms keelpijn
Lokale complicaties
Bij de man
chronische prostatitis (zie 2.5.4)
epidydimitis (meestal eenzijdig)
Bij de vrouw
Bartholinitis
salpingitis (leidend tot steriliteit)
pelvic inflammatory disease (PID)
Algemene complicaties
Komen niet vaak voor:
(milde) sepsis : koorts, gewrichtspijnen, exantheem
arthritis : aanvankelijk monoarthritis, later polyarthritis
perihepatitis : pijn rechts boven in de buik
5.3.4 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
DNA-AMPLIFICATIE
Omdat de kweek minder gevoelig is bij langere transportduur, is de PCR (polymerase chain
reaction) de eerste keuze voor het aantonen van gonorroe. Deze test is zeer gevoelig en toont
ook dode bacteriën aan. Met de PCR (DNA-test) kan geen resistentiebepaling worden
verricht. Hiervoor is het nog steeds noodzakelijk de klassieke kweek af te nemen.
KWEEK EN PREPARAAT
Het preparaat dient, gezien de geringe gevoeligheid, uitsluitend als aanvulling op de kweek.
Omdat de kweek niet meer routinematig wordt uitgevoerd en alleen nog geïndiceerd is
wanneer een resistentiebepaling noodzakelijk wordt geacht, altijd even overleg met de artsmicrobioloog.
5-9

5-10
Een negatief preparaat sluit gonorroe beslist niet uit.
Indicaties voor microbiologisch onderzoek
elke urethritis bij een man
elke purulente cervicitis en/of urethritis bij een vrouw
elke conjunctivitis bij een neonaat
alle contacten van een bewezen geval van gonorroe, ook indien asymptomatisch
fluor en een suspecte anamnese bij een vrouw
proctitis of anaalfissuren, met name bij homoseksuele mannen
atypische angina bij personen met gonorroe in de anamnese
als controle na behandeling van gonorroe
als onderdeel van screening op SOA
na seksueel misbruik
Bij elke urethritis bij een man en elke cervicitis bij een vrouw dient onderzoek te
worden verricht op zowel gonokokken als Chlamydia trachomatis omdat op basis van
de symptomen geen onderscheid tussen beide ziekteverwekkers kan worden gemaakt.
Afnemen materiaal
Afneem- en transportmateriaal
Voor de DNA-test op gonokokken en Chlamydia trachomatis kunnen de speciale afnamesets
worden gebruikt. Deze afnameset bestaat uit een buisje met (of zonder) transportmedium en
een verpakking met 1 of 2 dikke en 1 dunne plastic wattenstok en is onbeperkt houdbaar bij
kamertemperatuur. Met de dikke wattenstok(ken) wordt eerst het overtollig slijm verwijderd.
Met de dunne wattenstok wordt de cervix en urethra uitstrijk afgenomen welke vervolgens in
één buisje kunnen worden verstuurd.
De afnameset kan tegelijkertijd gebruikt worden voor het aantonen van zowel Neisseria
gonorrhoea, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis en Herpes simplex virus.
Bij vrouwen met urethritis en/of cervicitis is de test op GO in urine (opgevangen in een
container) duidelijk minder gevoelig dan wanneer een uitstrijk van de cervix en/of urethra
gebruikt wordt (66,7 versus 100%). Dit geldt in mindere mate ook voor Chlamydia (82,5
versus 96,8%). Zowel voor GO als Chlamydia geldt dat de diagnostische opbrengst hoger
wordt wanneer naast de cervix ook materiaal uit de urethra getest wordt.
Bij mannen met urethritis is de test op urine (in een container opgevangen) bijna even
gevoelig als de test op het materiaal van een urethra-uitstrijk (95,2 versus 100%). Omdat het
gaat om de mucosacellen van de urethra is hierbij in tegenstelling tot een banale urinekweek
de eerste portie van de urine nodig: 10 ml is voldoende.
Eerste portie urine man met urethritis
Dikke wattenstok cervicitis, proctitis, faryngitis
Dunne wattenstok urethritis vrouw (evt. man), conjunctivitis (neonaat)

5.3.5 THERAPIE
PRINCIPE
Bij de behandeling van gonorroe wordt gestreefd naar een eenmalige toediening van een
antibioticum met hoge effectiviteit, omdat de patiënt niet altijd voor controle terugkomt.
BESCHIKBARE MIDDELEN
ceftriaxon
Ceftriaxon is een langwerkend cefalosporine dat thans als eerste keus wordt beschouwd voor
de behandeling van ongecompliceerde gonorroe vanwege de volgende eigenschappen:
ceftriaxon is zeer goed werkzaam, zowel tegen penicilline-gevoelige als penicillineresistente
gonokokken-stammen
ceftriaxon kan door zijn langdurige werking éénmalig intramusculair worden
toegediend; door deze eenmalige intramusculaire toediening wordt een effectieve
spiegel van ten minste 24 uur bereikt
de eenmalige ceftriaxon-kuur is zeer effectief gebleken voor de behandeling van
gonorrhoische urethritis, cervicitis, proctitis en faryngitis
Voor de behandeling van gonorroe is de intramusculaire vorm van ceftriaxon nodig.
Ceftriaxon voor intraveneuze toediening is niet geschikt.
penicilline en amoxicilline
Jarenlang werd gonorroe behandeld met penicilline of amoxicilline. Wereldwijd zijn echter
gonokokkenstammen gesignaleerd die resistentie ten opzichte van penicilline hebben
ontwikkeld als gevolg van betalactamase productie. Daarom worden penicilline en amoxicilline
momenteel uitsluitend gebruikt wanneer het gevoeligheidspatroon van de gonokok bekend is.
Geen eerste keus meer voor blinde therapie.
chinolonen
Vanwege de toegenomen resistentie tegen de chinolonen, is behandeling met ciprofloxacine
en ofloxacine uitsluitend een optie wanneer chinolonresistentie is uitgesloten.
azitromycine
Azitromycine is actief tegen gonokokken maar een eenmalige toediening van 1 gram is voor
de behandeling van gonorroe ontoereikend. Een hogere eenmalige dosering van 2 gram
wordt door de patiënten slecht verdragen. Daarom is azitromycine voor de behandeling van
gonorroe niet geschikt.
VOORAFGAAND AAN DE THERAPIE
DNA-test Chlamydia/GO zie 5.3.4
luesreacties zie 5.2.5
hepatitis B zie 8.3.3
HIV-test bespreken zie 5.8.8
5-11

5-12
BEHANDELINGSSCHEMA’S
N.B. Contacten van de laatste 30 dagen dienen te worden meebehandeld. Bij een
asymptomatische gonorroe worden de contacten van de laatste 6 maanden meebehandeld.
Eerste keus parenterale therapie
ceftriaxon 500 mg im, eenmalig
Bij overgevoeligheid voor cephalosporines
ciprofloxacine 500 mg po, eenmalig
Bij zwangeren:
ceftriaxon 500 mg i.m. eenmalig
Bij verdenking PID (Pelvic Inflammatory Disease):
Vanwege de toegenomen chinolonen resistentie is parenterale therapie aangewezen tot
gonorroe is uitgesloten.
CONTROLE
gonorroe
Controle is zinvol omdat na afloop van de therapie het verdwijnen van klachten geen garantie
biedt voor bacteriologische genezing. Hierover bestaat echter geen consensus.
Er bestaat wèl consensus over de noodzaak tot controlekweek als
juridische overwegingen een rol spelen
een dubbelinfectie dient te worden uitgesloten
twijfel is aan de therapietrouw
de patiënt moet worden gerustgesteld
sprake is van voortgezet risicogedrag
vermoeden is van therapiefalen
na behandeling met ciprofloxacine
Wanneer binnen een maand een controle DNA-test wordt verricht, kan deze een fout-positief
resultaat opleveren, omdat de test ook DNA van dode micro-organismen aantoont.
Controle Chlamydia/gonorroe DNA-test niet eerder dan 4 weken na therapie.
lues, hepatitis B en HIV
Elke patiënt met gonorroe kan een lues, hepatitis B of HIV infectie opgelopen hebben. Om dit
uit te sluiten dienen de HIV, hepatitis B en luesreacties na 12 weken te worden herhaald. De
herhaling na 12 weken is nodig omdat onder invloed van de ingestelde therapie voor gonorroe
een eventuele lues zich vertraagd kan ontwikkelen.
Elke patiënt met gonorroe dient gecontroleerd te worden op lues, hepatitis B en HIV.

5.4 CHLAMYDIA TRACHOMATIS INFECTIES
5.4.1 ETIOLOGIE
Chlamydiae zijn bacteriën die bepaalde enzymen missen en daardoor obligaat intracellulaire
parasieten zijn.
5.4.2 PATHOGENESE - SYMPTOMATOLOGIE - EPIDEMIOLOGIE
WIJZE VAN BESMETTING:
in de regel door seksuele overdracht
neonaten door besmetting van moeder op kind tijdens de partus
INCUBATIETIJD: 7-21 dagen
KLINISCHE BEELDEN
Mannen
vaak asymptomatisch
urethritis (ca 50% van de niet-gonorrhoïsche urethritis)
epididymitis (met name bij mannen < 35 jaar)
proctitis
syndroom van Reiter
Vrouwen
vaak asymptomatisch met normale cervix
cervicitis
“pelvic inflammatory disease (PID): een complicatie die ontstaat door een opstijgende
infectie vanuit de cervix.
urethraal syndroom ("cystitis-klachten" met negatieve urinekweken)
perihepatitis (zeldzaam)
De laatste tijd krijgen Chlamydia-infecties bij vrouwen steeds meer aandacht, omdat deze
gezien worden als het begin van de keten:
cervicitis opstijgende infectie PID infertiliteit
De kans op PID na een onbehandelde Chlamydia-infectie wordt geschat op 10-30%. In 20%
van de gevallen leidt deze opstijgende infectie uiteindelijk tot infertiliteit en in 6% tot extrauteriene
graviditeit. Bij een recidief van PID treden deze complicaties nog aanzienlijk vaker op.
NEONATEN
conjunctivitis
pneumonie
5.4.3 EPIDEMIOLOGIE
Een Chlamydia trachomatis infectie is thans in Nederland de meest voorkomende SOA.
De kans op een Chlamydia-infectie is relatief groot bij (jonge) seksueel actieve vrouwen
met een andere SOA, van welke aard dan ook
met wisselende contacten, of met een partner met wisselende contacten
met recente of recidiverende klachten van vaginale afscheiding
met cervicale ectopie
met een partner met SOA of urethritis
met een nieuwe partner
5-13

5-14
met contactbloedingen, tussentijds bloedverlies: spotting, of menstruatie-stoornissen
met pijn in de onderbuik
met een kind met Chlamydia conjunctivitis of Chlamydia pneumonie
Bij homoseksuele mannen worden Chlamydia-infecties in vergelijking met heteroseksuele
mannen minder vaak gezien.
De prevalentie is zeer afhankelijk van de onderzochte populatie. Voor Nederland worden de
volgende prevalentiecijfers opgegeven
bezoekers van poliklinieken voor geslachtsziekten 10-50%
bezoekers van anticonceptie poliklinieken ca 10%
vrouwen met klachten, polikliniek gynaecologie 10-20%
vrouwen met klachten, huisartsenpraktijk 5-10%
vrouwen zonder klachten, huisartsenpraktijk 1-5%
Er kan zeer langdurig, tot jaren, sprake zijn van asymptomatische besmetting.
5.4.4 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
INDICATIES VOOR ONDERZOEK OP CHLAMYDIA
Mannen
elke urethritis
epididymitis
proctitis
elk verzoek om onderzoek op SOA
seksueel contact met Chlamydia-positieve partner
Vrouwen
elke cervicitis / (muco)purulente cervicale afscheiding
contactbloeding cervix
cervicale ectopie
intermenstrueel bloedverlies
recidiverende fluor
urethritis
urethraal syndroom (cystitis-klachten met negatieve urinekweek)
PID (pelvic inflammatory disease)
onbegrepen onderbuiksklachten
infertiliteit
elk verzoek om onderzoek op SOA
seksueel contact met Chlamydia-positieve partner
seksueel misbruik
moeder van een pasgeborene met C.trachomatis conjunctivitis of -pneumonie
Bij elke urethritis bij een man en elke cervicitis bij een vrouw dient onderzoek te
worden verricht op gonokokken en Chlamydia trachomatis omdat op basis van de
symptomen geen onderscheid tussen beide ziekteverwekkers kan worden gemaakt.
Screening
Bij bepaalde categorieën jonge vrouwen wordt de laatste tijd screening aanbevolen ter
voorkoming van complicaties als infertiliteit en PID. Screening komt in aanmerking
bij onbeschermde contacten met wisselende partners
Zwangeren in het laatste trimester komen eveneens in aanmerking voor screening op
Chlamydia. In het verzorgingsgebied van de maatschap is ca. 1,8% van de zwangeren
positief: dit betekent een 3x hogere diagnostische opbrengst dan de prenatale
screening op syfilis en hepatitis B tezamen.

METHODIEKEN
Detectie en behandeling van asymptomatische Chlamydia-infecties in de zwangerschap
is van belang in verband met
neonatale Chlamydia-conjunctivitis (22-44% risico)
neonatale Chlamydia-pneumonie (11-20% risico)
latere infertiliteit en/of PID van de moeder
Voor het aantonen van Chlamydia-infecties bestaan in principe de volgende methoden
kweek
immuunfluorescentie
enzym immuno-assay (EIA)
DNA-amplificatiemethodieken (zie 1.4.4)
De drie eerste methoden zijn te omslachtig en/of te ongevoelig. De gevoeligste methode
berust op het aantonen van Chlamydia met behulp van DNA-amplificatie: de PCR
(polymerase chain reaction).
INZENDEN MATERIAAL
N.B. Chlamydia is intracellulair in cylinderepitheel aanwezig. In tegenstelling met het afnemen
van materiaal op gonorroe is het niet de bedoeling pus te verkrijgen maar cellen van het
slijmvlies. Daarom is voor onderzoek op Chlamydia de eerste portie urine nodig in tegenstelling
tot de normale urinekweek.
Mannen
tenminste 10 ml ongewassen ochtendplas
indien niet beschikbaar: twee uur niet plassen, eerste 10 ml urine opvangen
urine opvangen in nieuwe container of plastic wegwerpbekertje; geen gemeenschappelijke
opvangcontainer gebruiken die telkens na gebruik wordt omgespoeld.
Hierdoor kunnen fout-positieve resultaten ontstaan doordat er epitheelcellen van de
vorige patiënt zijn achtergebleven.
Urine voor Chlamydia/gonokokken DNA onderzoek (eerste straals urine) is niet
gelijktijdig geschikt voor onderzoek naar banaal bacteriële verwekkers (gewassen
middenplas).
Vrouwen: cervix / urethra
voor het afnemen van materiaal op Chlamydia zijn speciale setjes beschikbaar
de "dikke" wattendrager is geschikt voor cervix en diepe vaginale kweek
de "dunne" wattendrager is geschikt voor de urethra
cervix / urethra afstrijken
alternatief is de diepe vaginale kweek
wattendragers in 1 medium plaatsen en verzenden
Alternatief: rectum / pharynx / conjunctiva
voor het afnemen van materiaal op Chlamydia zijn speciale setjes beschikbaar
de "dikke" wattendrager is geschikt voor pharynx en rectum (proctitis)
de "dunne" wattendrager is geschikt voor de conjunctiva (neonaten)
De afnameset kan tegelijkertijd gebruikt worden voor het aantonen van zowel Neisseria
gonorrhoea als Chlamydia trachomatis.
5-15

5.4.5 THERAPIE
5-16
BESCHIKBARE MIDDELEN
azitromycine
Azitromycine behoort tot een nieuwe groep antibiotica, de azaliden. Azitromycine is zeer actief
tegen Chlamydiae en bereikt hoge intracellulaire concentraties. Het antibioticum heeft een
lange halfwaarde tijd waardoor een eenmalige dosering van 1 gram per os voldoende is voor
een werkzame spiegel gedurende tenminste drie dagen. Azitromycine biedt derhalve het
voordeel van een eenmalige toediening.
doxycycline
Doxycycline is een relatief goedkoop middel dat jarenlang de eerste keus is geweest voor de
behandeling van Chlamydia-infecties. Met een 7-daagse kuur blijft echter altijd twijfel over de
therapietrouw van de patiënt.
ofloxacine
Ofloxacine wordt momenteel beschouwd als een goed alternatief voor de bekende
doxycyclinekuur. Ook hier gaat het om een 7-daagse kuur zodat twijfel omtrent therapietrouw
blijft.
N.B. Ciprofloxacine en norfloxacine zijn onvoldoende werkzaam tegen C. trachomatis.
Erythromycine is inmiddels vervangen door azithromycine, ook bij zwangere vrouwen.
amoxicilline
Onderzoek heeft aangetoond dat amoxicilline voor de behandeling van Chlamydia-infecties in
de zwangerschap gelijkwaardig is aan erytromycine en het voordeel heeft veel beter te
worden verdragen.
Behandelingsschema’s
a. azitromycine 1 gram po, éénmalig
b. doxycycline 2x 100 mg po gedurende 7 dagen
Indien enigszins mogelijk partner meebehandelen!
Bij zwangerschap
a. azithromycine 1 gram po éénmalig
b. amoxicilline 3x500 mg po gedurende 7 dagen
Bij verdenking PID (pelvic inflammatory disease) wanneer gonorroe is uitgesloten
ciprofloxacin 2x500 mg po gedurende 14 dagen
plus
clindamycine 3x600 mg po gedurende 14 dagen
plus
doxycycline 2x100 mg po gedurende 14 dagen
CONTROLE
Na therapie altijd microbiologische controle.
Dit is met name noodzakelijk
bij 7-daagse therapie in het algemeen
bij persisterende klachten
indien geruststelling van de patiënt gewenst is
Tijdstip controle: niet eerder dan 1 maand na afloop van de therapie.

5.5 FLUOR VAGINALIS
5.5.1 DEFINITIE
Onder fluor vaginalis wordt verstaan: klachten van versterkte afscheiding uit de vagina.
5.5.2 DE MICROBIOLOGIE VAN DE VAGINA
De flora van de vagina wordt in belangrijke mate beïnvloed door oestrogenen. Bij kinderen en
vrouwen in de menopauze is de vagina gekoloniseerd door een mengflora van aerobe en
anaerobe bacteriën.
Gedurende de reproductieve fase bestaat de normale flora van de vagina uit lactobacilli
(Döderleinse staven), die melkzuur produceren. De lage pH die daardoor ontstaat, werkt als
verdedigingsmechanisme tegen infecties. Indien dit mechanisme wordt verstoord, kunnen
naast of in plaats van de fysiologische flora diverse pathogene en apathogene micro-organismen
worden aangetroffen (tabel 5.6).
Tabel 5.6 Potentiële pathogenen in de vagina
ALTIJD PATHOGEEN Treponema pallidum
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
MEESTAL PATHOGEEN Trichomonas vaginalis
Candida albicans
Hemolytische streptokokken groep A
(Streptococcus pyogenes)
MATIG PATHOGEEN Gardnerella vaginalis
(samen met anaeroben)
ZELDEN PATHOGEEN Bacteroides-soorten
Mycoplasma hominis
Hemolytische streptokokken groep B
(Streptococcus agalactiae)
MEESTAL APATHOGEEN Enterococcus faecalis
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Acinetobacter
Regelmatig kunnen (potentiële) pathogenen in de vagina of cervix aangetoond worden zonder dat
patiënten klachten en/of symptomen hebben.
5.5.3 ETIOLOGIE - SYMPTOMATOLOGIE
Fluor kent naast microbiële ook talrijke niet-microbiële oorzaken, zoals bij voorbeeld
corpus alienum (pessarium, tampon)
portio-afwijkingen (ectopie, erosies)
maligniteiten
chemische irritatie (deodorants, anticonceptiva e.a.)
Op deze plaats wordt slechts aandacht besteed aan de microbiële oorzaken.
Bij fluorklachten is van belang de herkomst van de fluor te kennen. Dit geeft belangrijke
informatie omtrent de meest waarschijnlijke verwekkers.
5-17

5-18
CERVICALE FLUOR, AFKOMSTIG UIT HET OSTIUM EXTERNUM UTERI
Meest waarschijnlijke verwekkers
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
VAGINALE FLUOR, AFKOMSTIG VAN DE VAGINAWANDEN
Verwekkers Bijzonderheden symptomatologie
Trichomonas vaginalis onaangenaam ruikende, groengele, soms wat
schuimende fluor, vaak met klachten van pruritus
Candida albicans
Gardnerella vaginalis
resp. bacteriële vaginose
witte brokkelige fluor, soms als beslag op de
vaginawand,
pruritus
nogal eens in de zwangerschap, bij diabetes en bij
pilgebruik
niet-specifieke vaginitis: dunne, grijswitte fluor, als
laagje tegen de vagina, vislucht
5.5.4 ONDERZOEK VAN DE PATIËNT
Belangrijk is de cervix in speculo in te stellen teneinde te kunnen zien of de fluor van cervicale
of vaginale oorsprong is. Niet-microbiële oorzaken van fluor dienen te worden uitgesloten.
Indien
ulcera, al dan niet met vergrote lymfeklieren: denken aan lues (zie 5.2).
aanwezigheid van blaasjes: denken aan herpes genitalis (5.6).
5.5.5 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
KWEEK
banaal (o.a. op Gardnerella vaginalis)
plus Candida albicans apart aankruisen
N.B. Voor onderzoek op Chlamydia en gonorroe urine (mannen) of speciale afname set voor
DNA-test (vrouwen ook geschikt voor aantonen Trichomonas vaginalis en herpes simplex)
afnemen (zie 5.3.4). Voor kweek en resistentiebepaling van gonorroe altijd even overleg met
de arts-microbioloog.
Afnemen materiaal
Wat en hoe af te nemen?
Uitsluitend voor banale kweek en kweek op Candida
materiaal uit de fornix posterior afnemen met de witte wattendrager
wattendragers in transportmedium steken, stokjes afbreken
naam van patiënt en aard van materiaal op etiket schrijven
gaarne op aanvraagformulier vermelden welk(e) onderzoek(en) word(t)en gewenst.
Kweek op gonorroe
alleen bij vermoeden therapieresistente gonorroe (anders DNA-test)
overleg met arts-microbioloog hoe het materiaal ingestuurd moet worden
materiaal uit de cervix afnemen met speciale koolstofbevattende zwarte wattendrager
voor kweek op gonorroe
materiaal dient zo spoedig mogelijk op het laboratorium te worden afgegeven

op aanvraagformulier vermelden welk(e) onderzoek(en) word(t)en gewenst
Voor het verkrijgen van optimale resultaten:
banale kweek: materiaal afnemen van fornix posterior
Interpretatie kweekresultaten
"Normale fysiologische flora" betekent, dat Lactobacillus is geïsoleerd. Fluor heeft
waarschijnlijk geen microbiële oorzaak.
Candida albicans is bij veel vrouwen zonder klachten aantoonbaar. Het isoleren van
enkele Candida albicans hoeft daarom op zich geen reden voor behandeling te zijn.
Gardnerella wordt regelmatig geïsoleerd bij vrouwen zonder symptomen. Het is
gebleken dat bij vrouwen mèt klachten
vaker véél Gardnerella wordt geïsoleerd
naast Gardnerella vaak een mengflora van anaeroben wordt gekweekt
Isolatie van hemolytische streptokokken groep A (Streptococcus pyogenes) behoeft
therapie; groep B streptokokken zijn geen verwekkers van vaginitis maar kunnen wel
problemen geven bij neonaten.
Een mengflora van anaeroben, met name Bacteroides-soorten, wordt vaak gezien bij
Trichomonas-vaginitis en na gynaecologische operaties.
Een mengflora van aeroben, vooral Escherichia coli, Proteus-soorten e.a. wordt gezien
bij
jonge meisjes
vrouwen in de menopauze
slechte hygiëne (vervuiling)
(langdurig) antibioticagebruik
Bij jonge meisjes worden soms Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes of
pneumokokken gekweekt. Dit gaat in de regel gepaard met vaginitis en/of vulvitis
klachten: behandelen.
5.5.6 THERAPIE
TRICHOMONAS-VAGINITIS
Indien enigszins mogelijk partner meebehandelen
a. metronidazol 2 gram po eenmalig
Bij recidief:
metronidazol 2x 500 mg po gedurende 7 dagen
Bij zwangerschap (na het eerste trimester bij ernstige klachten)
metronidazol 2 gram po eenmalig
CANDIDA-VAGINITIS
Lokale behandeling
a/d. clotrimazol 1x 200 mg tablet intravaginaal gedurende 3 dagen
a/d. isoconazol 600 mg (2 tabletten) eenmalig intravaginaal
a/d. miconazol 1x 400 mg capsule intravaginaal gedurende 3 dagen
a/d. terconazol 1x 80 mg ovule intravaginaal gedurende 3 dagen
Systemische behandeling
fluconazol 1x 150 mg po, eenmalig
Preventie recidieven
a/c. clotrimazol 200 mg tablet intravaginaal, 2x per week
a/c. fluconazol 1x 150 mg po, eenmalig
5-19

5-20
a/c. itraconazol 1x 200 mg po, op dag 5 en 6 van de menstruele cyclus
Medicatie direct na menstruatie omdat meestal dan het recidief optreedt.
NIET-SPECIFIEKE VAGINITIS / MENGFLORA VAN ANAEROBEN
a. metronidazol 2 gram po eenmalig
b. metronidazol 2x 500 mg po gedurende 7 dagen
In eerste trimester zwangerschap of als alternatief
clindamycine 2x 300 mg po gedurende 7 dagen
Alleen bij herhaalde recidieven overwegen partner te onderzoeken en te behandelen.
STREPTOCOCCUS PYOGENES (HEMOLYTISCHE STREPTOKOKKEN GROEP A)
amoxicilline alle leeftijden 6 jaar 3x250 mg po gedurende 7 dagen
kinderen 6 jaar 3x125 mg po gedurende 7 dagen
5.6 HERPES GENITALIS
5.6.1 ETIOLOGIE
Herpes simplex virus (HSV) behoort tot de herpesvirussen. Deze DNA-virussen hebben de
eigenschap lange tijd latent in het lichaam aanwezig te kunnen zijn. Men kent twee Herpes
simplex typen. Bij herpes genitalis gaat het in circa 80% om type 2, maar infecties met type 1
worden steeds vaker gezien. Herpes simplex type 2 geeft meer recidieven.
5.6.2 SYMPTOMATOLOGIE
PRIMAIRE INFECTIES
Uit serologische studies is gebleken dat in circa 60% van de gevallen een primaire herpes
genitalis subklinisch verloopt. Er bestaat een grote variatie in klinische presentatie van slechts
een enkel blaasje tot het karakteristieke klinisch beeld:
Na een incubatietijd van 3-6 dagen
prodromen: plaatselijk branderig gevoel
blaasjes op of rond de genitalia: penis, vulva, vagina, cervix, scrotum, perineum, om de
anus. Als de blaasjes openspringen, ontstaan erosies (kan lijken op geërodeerde
molluscum contagiosum).
zeer pijnlijk
vaak regionale lymfeklieren (lies) vergroot
vaak algemeen ziek zijn (koorts, malaise)
vaak dysurie
Na gemiddeld 14 dagen zijn de laesies onder korstvorming genezen. Bij vrouwen verlopen
primaire infecties vaak asymptomatisch en niet zichtbaar (blaasjes op de cervix).
RECIDIVERENDE INFECTIES
prodromen: neuralgische pijnen in de heupen, billen of benen
lokale symptomen milder, minder pijn, snellere genezing dan bij primaire infectie
geen vergrote lymfeklieren
geen algemene symptomen

Recidieven kunnen met onregelmatige tussenpozen terugkeren. Recidieven worden onder
andere gezien bij hormonale schommelingen en stress. Bij chronisch recidiverende infecties
kunnen met name vrouwen psychische moeilijkheden krijgen.
HERPES TIJDENS DE ZWANGERSCHAP
Wanneer een zwangere vrouw een primaire herpes genitalis infectie doormaakt, bestaat een
grote kans op een ernstige gegeneraliseerde neonatale infectie met een hoge mortaliteit.
Overleg met een gynaecoloog en/of arts-microbioloog is aangewezen in verband met in te
stellen preventieve maatregelen. Bij het vermoeden van een primaire herpes anogenitalis in
de laatste 6 weken van de zwangerschap wordt een sectio caesarea aanbevolen.
GEGENERALISEERDE HERPES SIMPLEX
Gegeneraliseerde herpes simplex infectie kan optreden bij patiënten met een verlaagde
cellulaire afweer (behandeling met cytostatica en/of corticosteroïden, AIDS). Patiënt dient
opgenomen te worden voor intraveneuze behandeling met aciclovir.
5.6.3 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
INDICATIES
Verdachte laesies bij zwangere vrouwen. Ook wanneer klinisch de diagnose zeker lijkt
is virologische bevestiging noodzakelijk vanwege de consequenties (eventueel
primaire sectio caesarea).
Alle gevallen waarin getwijfeld wordt aan de diagnose.
Wanneer er bij de zwangere durante partu verdachte laesies aanwezig zijn dient bij de
neonaat na 24-48 uur post partum kweken afgenomen te worden van de orofarynx en
conjunctivae.
AFNEMEN MATERIAAL VIRUSDETECTIE
5.6.4 THERAPIE
telefonisch virus transportmedium aanvragen
voor het afnemen handschoenen aan
met insulinenaaldje een blaasje aanprikken
blaasjesvocht opzuigen in 1 ml spuitje en uitspoelen in virustransportmedium
de bodem van de laesie afstrijken met een houten wattenstok of speciale kunststof
wattenstok
wattenstokje in het virus transportmedium brengen en afbreken
transportmedium met wattenstok naar het laboratorium verzenden
als alternatief kan een Chlamydia/GO afnameset gebruikt worden voor diagnostiek
naar herpes genitalis.
SYMPTOMATISCH: analgetica en zinkolie (indrogend)
ANTIVIRALE MIDDELEN
Alleen toepassen bij primaire infecties, ernstige recidieven en immuundeficiëntie. Vanwege de
verbeterde biologische beschikbaarheid en gemakkelijke dosering van valaciclovir en
famciclovir is aciclovir geen eerste keus meer.
a. valaciclovir 2 x 500 mg po gedurende 5 dagen
b. famciclovir 3 x 250 mg po gedurende 5 dagen
Zwangeren met primaire herpes genitalis
5-21

5-22
valaciclovir 2 x 500 mg po gedurende 5 dagen
CHRONISCH RECIDIVERENDE INFECTIES
Onderhoudstherapie bij > 6 recidieven per jaar
a. valaciclovir 1x 500 mg po gedurende 1 jaar
b. famciclovir 2 x 250 mg po gedurende 1 jaar
c. famciclovir 1500 mg éénmalig bij elk recidief
AANVULLENDE MAATREGELEN
Coïtusverbod zolang blaasjes of defecten aanwezig zijn.
Indien zwanger direct verwijzen naar de gynaecoloog (gevaar voor neonatale herpes).
5.7 NIET-SPECIFIEKE URETHRITIS
5.7.1 DEFINITIE
Onder een niet-specifieke urethritis wordt een urethritis verstaan waarbij het onderzoek op
gonorroe en Chlamydia trachomatis negatief is uitgevallen.
5.7.2 ETIOLOGIE
Er worden vele potentiële verwekkers genoemd waarvan de etiologische rol niet goed is
bewezen.
In elk geval zijn drie groepen verwekkers bekend:
Mycoplasma genitalum
Ureaplasma urealyticum
Haemophilus-soorten
Haemophilus influenzae, met name biotype IV
Haemophilus parainfluenzae
5.7.3 SYMPTOMATOLOGIE
Vaak klinisch niet te onderscheiden van gonorroe of een Chlamydia trachomatis infectie.
Relatief milde urethritis bij een man.
5.7.4 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
herhaling DNA-test op gonorroe en Chlamydia
banale kweek
Indien alle onderzoeken negatief: behandelen als Mycoplasma genitalium infectie.
NB: Binnenkort is binnen de maatschap PCR detectie van dit micro organisme mogelijk.
5.7.5 THERAPIE
BIJ ISOLATIE VAN H. INFLUENZAE OF H. PARAINFLUENZAE
amoxicilline 3x 500 mg po
amoxicilline + clavulaanzuur 3x 625 mg po

ZONDER AANTOONBARE VERWEKKER
Behandelen als Mycoplasma genitalium infectie:
azithromycine 1 x 500 mg po, daarna 1 x 250 mg po gedurende 4 dagen
Ook partner behandelen!
5.8 HIV-INFECTIE EN AIDS
5.8.1 INLEIDING
AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) is het laatste stadium in het natuurlijke verloop
van de infectie met HIV (Human Immunodeficiency Virus).
Met de introducie van HAART (highly active antiretroviral therapy) is het mogelijk om de
ontwikkeling tot manifeste AIDS uit te stellen. Daarnaast heeft men gezien dat bepaalde
stadia van andere ziekten zoals TBC, lues, hepatitis C e.a. in combinatie met een HIV-infectie
heel anders verlopen resp. aangepaste therapie behoeven.
5.8.2 ETIOLOGIE
Het Human Immunodeficiency Virus (HIV), een RNA-virus behorend tot de retrovirussen.
Afb. 5.6 De structuur van het HIV
Het virale RNA is drager van de genetische informatie.
Het RT (reverse transcriptase = omgekeerde transcriptase) is een viraal enzym dat de
genetische code van RNA-taal vertaalt in DNA-taal. Een andere vergelijking: beschouwt men het
RNA als een negatief van een foto, dan zorgt het RT ervoor dat van dit negatief een “afdruk” in
de geïnfecteerde cel wordt gemaakt: het HIV-provirus. Dit wordt vervolgens in het DNA van een
gastheercel ingebouwd.
5.8.3 PATHOGENESE
Zoals elk virus is het HIV voor vermenigvuldiging afhankelijk van een gastheercel. Voor HIV is
dit vooral de CD4+ lymfocyt (T-helper cel). Deze speelt een centrale functie in de cellulaire
afweer. Vernietiging van steeds meer CD4+ cellen leidt tot uitschakeling van de cellulaire
afweer. Bovendien wordt ook hun coördinerende rol in de humorale afweer uitgeschakeld. Op
den duur is dit catastrofaal, met name wanneer het absolute aantal CD4+ cellen daalt
beneden 200/mm 3 .
Andere cellen kunnen ook door het HIV getroffen worden, met name de macrofagen: deze zijn
eveneens van cruciaal belang voor de cellulaire afweer. Wanneer de gliacellen van het
5-23

5-24
centraal zenuwstelsel worden getroffen, kan dit leiden tot (neuro-) psychiatrische
aandoeningen (HIV-encefalopathie).
HIV provirus is levenslang aanwezig + onbekende co-factor activatie productie HIV
partikels vernietiging cel HIV komt vrij invasie andere CD4+ cellen etc. etc.
sterk verlaagd aantal CD4+ cellen sterk verlaagde cellulaire immuniteit.
Het opkomen van de serologische markers bij een HIV-infectie kent een bepaalde volgorde,
die van belang is voor het stellen van de diagnose (afb. 5.7).
Afb. 5.7 HIV-markers en klinische symptomatologie bij een HIV-infectie
5.8.4 NATUURLIJK BELOOP
Aan een HIV-infectie kan men drie stadia onderscheiden:
de primaire infectie
de latente fase
de ontwikkeling van AIDS
DE PRIMAIRE INFECTIE
Ontwikkelt zich na een incubatietijd van ca. 2-4 weken:
vaak asymptomatisch
soms een mild aspecifiek beeld ("griepje")
soms een mononucleosis-achtig beeld met koorts, klierzwelling en rash (zie 10-2)
Na de incubatietijd kan HIV-antigeen (p24-Ag) in het bloed worden aangetoond (zie afb. 5.7).
Gezien het milde of asymptomatische beloop wordt deze bepaling in de praktijk zelden of
nooit op dat moment gedaan. Bij verdenking op een acute HIV wordt doorgaans vanwege de
hogere sensitiviteit een HIV-RNA verricht. De antistoffen (anti-HIV) verschijnen drie weken tot
zes maanden na de besmetting.
Deze antistoffen (anti-gp41 en anti-p24) zijn niet beschermend! Vanaf het begin van de
primaire HIV-infectie is de persoon besmettelijk (zie 5.8.6).
In de eerste 3 à 6 maanden van een HIV-infectie is de patiënt besmettelijk, maar hoeft
het anti-HIV niet aantoonbaar te zijn.

DE LATENTE FASE
De persoon heeft geen symptomen maar antistoffen tegen het HIV blijven aantoonbaar: de
persoon is “HIV-seropositief”. Het virus is latent in lichaamscellen aanwezig. De persoon blijft
besmettelijk (zie 5.8.6)
Voor het verdere verloop zijn er twee mogelijkheden:
de persoon blijft seropositief (levenslang)
de persoon ontwikkelt AIDS
Men vermoedt dat van alle HIV-seropositieven het merendeel binnen 10 jaar na de primaire
infectie AIDS zal ontwikkelen. Er zijn echter enkele gedocumenteerde gevallen van extreem
lange (> 10 jaar) HIV-seropositiviteit zonder ernstig effect op de immuunstatus van de
geïnfecteerde personen.
DE ONTWIKKELING VAN AIDS
Na jaren van HIV-seropositiviteit kunnen door nog niet helemaal duidelijke oorzaken (cofactoren)
de CD4+ cellen door het reeds aanwezige HIV in toenemende mate worden
aangetast, hetgeen versneld leidt tot afbraak van de (cellulaire) afweer.
Enkele voorbeelden van deze co-factoren (eigenlijk co-infecties) zijn:
HTLV-1 (Humaan T-lymfotroop virus -1)
Het HIV maakt gebruik van de enveloppe van dit virus om zo “vermomd” toegang te
krijgen tot de cellen die geen CD4+ receptoren bezitten, maar wel de receptoren voor
HTLV-1. Zo wordt een massale invasie met HIV bewerkstelligd.
HHV-6 (Humaan Herpes Virus-6)
Dit virus kan ook cellen met CD4+ receptor infecteren en vernietigen, maar nog
belangrijker is dat HHV-6 de aanmaak van CD4+ receptoren op de membraan van
cellen kan induceren die deze receptor normaliter niet hebben. Dit is met name
fnuikend omdat hierdoor de T-suppressor (CD8+) en de “natural killer” (CD56+) cellen
worden getroffen. Deze zijn juist de cellen die de door HIV geïnfecteerde CD4+ cellen
gedurende de symptoomloze periode onder controle moeten houden. Hun
uitschakeling opent de weg voor ongecontroleerde verspreiding van het HIV in het
gehele lichaam.
Andere virussen
HBV (Hepatitis B virus), HSV (Herpes simplex virus), EBV (Epstein-Barr virus), CMV
(Cytomegalovirus) en HCV (Hepatitis C virus)
In vitro hebben deze virussen een co-factor effect op HIV. In de klinische praktijk blijkt
tot nu toe echter alleen CMV de progressie naar AIDS te versnellen.
Door de afbraak van de cellulaire immuniteit gaat de patiënt ten gronde aan opportunistische
infecties en/of maligniteiten. De ontwikkeling van AIDS wordt meestal ingeluid door een
stijging van de virale load en een daling van het aantal CD4 cellen.
5.8.5 EPIDEMIOLOGIE
Er zijn drie typen van HIV bekend:
HIV-1 : wereldwijd verspreid (Amerika, Europa, Afrika)
HIV-2 : in West-Afrika, incidenteel in Europa, inclusief Nederland
HIV-0 : zeer incidenteel, pas ontdekt in 1994 (Cameroun, Gabon, Frankrijk)
Met de huidige vierde generatie testen worden alle HIV-typen met hun subtypen en
genetische varianten gedetecteerd. Infecties met meer dan 1 type zijn mogelijk (met name
HIV-1 + HIV-2).
5-25

5-26
Eind 2008 waren er wereldwijd meer dan 33.000.000 HIV-seropositieven (fig. 5.8, bron:
UNAIDS)
Fig 5.8 De geografische verspreiding van HIV (situatie eind 2008)
5.8.6 WIJZE VAN BESMETTING EN CONSEQUENTIES VOOR DE PREVENTIE
BESMETTINGSBRONNEN
Het HIV bevindt zich in:
sperma
bloed of met bloed besmette lichaamsvloeistoffen
liquor van besmette personen.
borstvoeding van besmette moeders

WIJZE VAN BESMETTING
Onbeschermd anaal homoseksueel contact
Onbeschermd vaginaal heteroseksueel contact.
Vooral in Afrika en Z.-O. Azië belangrijk. HIV is in die landen de meest belangrijke
SOA onder heteroseksuelen.
In Afrika zijn vrouwelijke prostituées in de steden zelfs tot 90% HIV-seropositief.
Deze hoge prevalentie is geenszins beperkt tot prostituées. Zwangeren in
Afrikaanse landen hebben eveneens een zeer hoge HIV-prevalentie: 2 - 30%.
De HIV-prevalentie bij Afrikaanse mannen met SOA varieert van 3% tot 69%.
Azië: in India (Bombay) en Myanmar (vroeger Birma) zijn vrouwelijke prostituées
tot 20% HIV-seropositief, in Thailand tot 40%
(Seks)Toeristen dienen hiervan op de hoogte te worden gesteld (condoom
gebruiken!).
Seksueel contact met heroïneprostituées
Bloedtransfusie, orgaantransplantatie, kunstmatige inseminatie met materialen
afkomstig van HIV-seropositieven.
Alle bloed-, orgaan- en spermadonoren in Nederland worden thans onderzocht op anti-
HIV.
Gemeenschappelijk gebruik van spuiten en naalden bij intraveneus drugsgebruik
Drugsverslaafden zijn in Nederland tot 30% positief, in Zuid-Europa tot 70%. In
Nederland bestaan programma's voor het inruilen van gebruikte spuiten.
Verticale transmissie van HIV-seropositieve moeder op kind
Het risico bedraagt ca. 15%. Het HIV passeert de placenta niet, maar het kind wordt
tijdens de geboorte massaal met het infectieuze bloed van de moeder besmet.
Het is belangrijk om zwangere vrouwen uit risicogroepen op anti-HIV te screenen,
omdat nu mogelijkheden bestaan om het risico van verticale transmissie in
belangrijke mate te verkleinen door antivirale behandeling van de zwangere
vrouw gedurende de zwangerschap, eventueel in combinatie met baring via sectio
caesarea.
Naast de verticale transmissie bestaat er ook een reële kans op horizontale HIV
transmissie naar het kind via de borstvoeding. Daarom wordt borstvoeding in
landen met een hoog hygiënisch en voedingspeil in deze situatie ontraden.
In het verzorgingsgebied van de maatschap zijn de belangrijkste risicogroepen
homoseksuele mannen
mensen met heteroseksuele partners uit risicogebieden
asielzoekers uit risicogebieden
drugsgebruikers
Er zijn in het Arnhemse verzorgingsgebied ongeveer 200 HIV-seropositieve patiënten in zorg.
Elk jaar komen daar ongeveer 40-50 nieuwe HIV-seropositieven bij.
5.8.7 SYMPTOMATOLOGIE
De symptomatologie van een HIV-infectie is variërend en atypisch, met name in de vroege
fase. In de eindfase van de HIV-infectie (AIDS) ontwikkelt het klinisch beeld zich op basis van
een sterk verlaagde cellulaire afweer. Deze uitschakeling van de cellulaire afweer
manifesteert zich in het optreden van indicator-ziekten die in de loop der tijd in diverse
combinaties, maar in steeds toenemende ernst, kunnen optreden. Deze indicator-ziekten
werden in de beginperiode van de AIDS pandemie ook omschreven als opportunistische
infecties. Dit is maar ten dele juist. Ook gewone pathogenen en maligniteiten kunnen
indicator-ziekten zijn.
De aanvankelijk door het Amerikaanse Center for Disease Control (CDC) gehanteerde
indeling in 4 stadia (tabel 5.9) wordt tegenwoordig niet zo veel meer gebruikt, maar is toch
nuttig, onder meer omdat de stadia een goed beeld geven van de (historische) ontwikkeling.
5-27

5-28
De drie eerste stadia en de eerste categorie van het 4e stadium zijn eigenlijk voorstadia van
AIDS.
Tabel 5.9 De stagering van een HIV-infectie volgens het CDC
STADIUM SYMPTOMEN
Eerste stadium (Groep I CDC):
Acute HIV-infectie
Tweede stadium (Groep II CDC)
Latente stadium
Derde stadium (groep III CDC)
Ziekteverschijnselen
Vierde stadium (groep IV-A CDC)
“Griepje”, mononucleosis-achtige beeld, "aseptische
meningitis”.
Seropositief, zonder klinische verschijnselen (jarenlang).
Persisterende gegeneraliseerde lymfadenopatie (PGL):
meer dan 3 maanden bestaande lymfadenopatie; klieren
groter dan 1 cm in twee of meer extra-inguinale locaties.
Tenminste twee van de volgende afwijkingen gedurende 3
maanden of langer:
koorts boven 38 graden C (intermitterend of continu)
meer dan 10% gewichtsverlies (of meer dan 7 kg)
PGL
diarree (intermitterend of continu)
vermoeidheid, met verminderd lichamelijk functioneren
nachtzweten
5.8.8 MICROBIOLOGISCH EN IMMUNOLOGISCH ONDERZOEK
Dit onderzoek steunt op:
oriënterend onderzoek: HIV-Ab/Ag test in serum (confirmatie d.m.v. Werstern blot)
HIV-RNA bepaling (in EDTA-plasma)
serologische status t.a.v. andere infecties (zo vroeg mogelijk)
onderzoek immuun status (periodiek)
HIV- SEROLOGIE
Indicaties kunnen zijn
alle SOA patiënten
opportunistische infecties (bijv. candida oesofagitis, Pneumocystis iiroveci pneumonie)
patiënten uit risicogroepen (o.a. i.v. drugsgebruik) en/of risicogebieden
zwangere vrouwen
prikaccident (bron)
op verzoek van de patiënt
Voor de eerste oriëntatie wordt altijd een HIV-Ab/Ag test of HIV-duo-test bepaald. Hierdoor
wordt bij een acute HIV de “window fase” (= fase tussen symptomen en verschijnen van
antistoffen) verkleind.
Aanvragen van HIV-serologie dienen altijd te geschieden met toestemming (informed
consent) van de betrokkene.
Een negatieve reactie maakt een HIV-infectie onwaarschijnlijk, maar sluit dit niet
geheel uit. Bij een vroege primaire infectie zijn nog geen antistoffen
aantoonbaar.
Een positieve reactie wijst op een HIV-infectie. Indien voor de eerste keer bij een
persoon gevonden, moet de specificiteit ervan altijd bevestigd worden (met behulp van
de Western blot techniek). Het duurt een à twee weken voordat de uitslag hiervan
bekend is.

Een positieve anti-HIV reactie waarvan de specificiteit bevestigd is, wijst op een HIV-infectie
maar biedt verder geen informatie over het stadium en de prognose. Alleen antistoffen tegen
HIV2 voorspellen een trager en milder verloop dan antistoffen tegen HIV1.
HIV- RNA BEPALING
Indicaties kunnen zijn
Vermoeden acute HIV infectie
Indien anti-HIV positief is
Vervolgen HIV-behandeling (virale load bepaling)
Voor de eerste oriëntatie wordt altijd anti-HIV1/anti-HIV2 of HIV-ab/ag test bepaald.
Bij een vroege primaire infectie zijn nog geen antistoffen aantoonbaar. De HIV-
RNA bepaling is vaak enkele weken eerder positief.
Een positieve reactie wijst op een HIV-infectie. Verwijzing naar een gespecialiseerd
HIV-behandelcentrum is geïndiceerd.
PRAKTISCHE NOTITIE
Voor een HIV-RNA bepaling wordt bloed afgenomen in een EDTA-buis die dezelfde
dag op het laboratorium moet worden afgegeven.
SEROLOGISCHE STATUS T.A.V. ANDERE INFECTIES
Naast de aanvullende HIV-serologie dient bij elke nieuwe HIV-seropositieve patiënt nagegaan
te worden wat de serologische status is ta.v. een aantal andere infecties. De reden hiervoor is
dat een aantal infecties bij HIV-seropositieven een andere therapeutische aanpak vereisen en
gezien het verhoogde risico van de patiënt voor bepaalde infecties:
Hepatitis B: HBsAg en anti-HBc (evt uitbreiden indien positief)
Indien beide negatief valt te overwegen bij een aantal CD4+ cellen > 500/mm de
patiënt te vaccineren tegen HBV
Lues
Indien TPPA + en ook RPR > 1:8 is behandeling voor lues en onderzoek op neurolues
nodig.
Toxoplasmose
Bij negatieve toxoplasmose serologie en CD4+ cellen > 500/mm 3 kan later bij een
eventuele Toxoplasma-infectie verwacht worden dat seroconversie optreedt. Indien
T.gondii antistoffen reeds bij het eerste onderzoek aantoonbaar zijn, is serologisch
vervolg ter diagnose van eventuele activatie van toxoplasmose nutteloos.
CMV-infectie
Interpretatie CMV-serologie als toxoplasmose. Voor de diagnose van actieve CMV
infectie is bepaling van het aantal virusdeeltjes middels PCR de aangewezen methode
(komt in aanmerking bij klinische patiënten).
ONDERZOEK IMMUUNSTATUS
Bij een nieuwe HIV-seropositieve patiënt en/of bij verdenking op AIDS wordt ter oriëntatie de
humorale en cellulaire afweer onderzocht
kwantitatieve immuunglobuline-bepalingen
onderzoek cellulaire afweer d.w.z. in vitro lymfocytenbepalingen; bij AIDS is de
cellulaire afweer verlaagd tot sterk verlaagd
Het aantal CD4+ lymfocyten vormt ook één van de aanvullingen op de CDC-criteria voor de
diagnose van AIDS. Volgens deze Amerikaanse criteria heeft elke HIV-seropositieve patiënt
5-29

5-30
met minder dan 200 CD4+ cellen/mm 3 of

De immuunstatus
daarna eens per 4 à 6 maanden herhalen
GEESTELIJKE BEGELEIDING
Dit verdient alle aandacht maar valt buiten het bestek van het Microvademecum.
5.8.10 THERAPIE VAN HIV-INFECTIE EN AIDS
THERAPIE VAN EEN HIV-INFECTIE
De specifieke antivirale middelen gericht tegen het HIV-virus kunnen gericht zijn op de
verschillende momenten in de biologische ontwikkeling van het virus:
tegen de penetratie van het virus in de menselijke cellen
tegen het virale enzym Reverse Transcriptase (RT)
tegen de transcriptie van het virale RNA
tegen de assemblage van de virus partikels in de cel
tegen het vrijkomen van het virus uit de geïnfecteerde cel
In de praktijk wordt triple therapie gestart, waarbij doorgaans gebruik gemaakt wordt van
middelen uit de onderstaande groepen:
- nucleoside reverse transcriptase remmers (NRTI)
- non-nucleoside reverse transcriptase remmers (NNRTI)
- protease remmers (PI)
- HIV-entry remmers.
Al deze middelen hebben toxische bijwerkingen (o.a. anemie, leukopenie, neutropenie,
thrombocytopenie, pancreatitis, hepatitis etc.). Protease remmers hebben daarnaast nog een
verandering in het lipidenspectrum tot gevolg, waardoor er op termijn een hoger risico bestaat
op hart- en vaatziekten. Bovendien kunnen deze middelen leiden tot het beeld van
lipodystrofie (dunne armen en benen, vermagering in gezicht en vetophoping op de romp en
de nek).
Alle antiretrovirale middelen hebben het nadeel dat HIV op den duur resistent wordt, waardoor
vaak combinatie of afwisselende therapie nodig is.
THERAPIE VAN ZWANGEREN MET HIV-INFECTIE
Teneinde perinatale (= verticale) transmissie te voorkomen resp. te beperken dienen HIVseropositieve
zwangeren te worden behandeld ongeacht het aantal CD4+ cellen.
Anti-HIV therapie verlaagt de verticale HIV-transmissie van 28% naar 10.000
kopieën/ml blijft, is bevalling per sectio caesarea geïndiceerd. De pasgeborenen worden
verder vervolgd in samenwerking met de groep Neonatologie van het AMC in Amsterdam.
THERAPIE VAN AIDS
Deze vindt klinisch plaats in gespecialiseerde centra.
Gezien de zeer lange lijst van opportunistische infecties en andere indicator-ziekten wordt de
therapie hier niet behandeld. Voor de huisartsen-praktijk is van belang dat er ook specifieke
profylaxe nodig is tegen sommige infecties bij HIV-seropositieve patiënten.
5-31

5-32
Deze profylaxe kan zijn:
primair
Beginnen in kritische situaties, met het doel om het uitbreken van infecties te
voorkomen
In Nederland is alleen consensus over primaire profylaxe tegen Pneumocystis
iiroveci. Dit is nodig wanneer het aantal CD4+ cellen daalt beneden 200/mm 3 .
In Amerika is ook consensus dat primaire profylaxe tegen Mycobacterium avium
complex nodig is als het aantal CD4+ cellen < 100/mm 3 .
Behalve deze twee indicaties is primaire profylaxe via vaccinaties aan te bevelen
tegen pneumokokken, influenza en mogelijk ook tegen Haemophilus influenzae
type b.
secundair
(met als doel relaps van opportunistische infecties te voorkomen, dus levenslang)
5.8.11 PREVENTIE EN PROFYLAXE
PREVENTIE
De volgende beleidsmaatregelen worden standaard uitgevoerd.
screening van bloeddonoren op anti-HIV
screening sperma- en orgaandonoren op anti-HIV
oproep aan leden van risicogroepen zich niet als donor op te geven
inruilprogramma's voor vuile spuiten
algemene en specifieke risicogroepen: gerichte informatie over veilig vrijen
Voorlopig is er maar een beschermingsmiddel dat tevens geldig is voor elke SOA:
Het condoom
Bij wisselende seksuele contacten altijd een condoom gebruiken
In de dagelijkse omgang met HIV-geïnfecteerden zijn algemene preventieve maatregelen
voldoende, zoals beschreven voor hepatitis B:
zorgvuldig weggooien, resp. reinigen van alle voorwerpen, besmet met bloed
goede persoonlijke hygiëne (met name handen wassen)
geen gemeenschappelijk gebruik van scheerapparaten, tandenborstels, handdoeken
e.a.
wondjes (ook kleine) afdekken met pleister
apart eetgerei is niet noodzakelijk
De HIV-geïnfecteerde en zijn huisgenoten dienen op de hoogte te zijn van de rol van bloed en
sperma bij het overbrengen van HIV.
PROFYLAXE
passieve immuunprofylaxe
Aangezien het niet duidelijk is welke van de HIV antistoffen consequent het virus
neutraliseert, is het gebruik van hyperimmuun serum voor passieve immuun-profylaxe
niet mogelijk.
actieve immuunprofylaxe (vaccinatie)
De grote variabiliteit van de oppervlakte antigenen van HIV maakt het zeer moeilijk
candidaat-antigenen te kiezen voor een vaccin. Praktisch bruikbare resultaten
(positieve of negatieve) zullen afhankelijk van test-vaccinatie programma’s (met hun
organisatorische en ethische problematiek!) niet eerder dan over een jaar of 5
beschikbaar zijn.

5.9 SEKSACCIDENTEN
5.9.1 INLEIDING
Een seksaccident is een eenmalige, onbedoelde seksuele blootstelling aan lichaamsvloeistoffen
van minder dan 7 dagen geleden die in geval van onbeschermd contact kan leiden
tot een infectie met een SOA en waarbij een snelle afhandeling essentieel is. Na een
seksaccident is het vooral van belang om een snelle inschatting te maken van het risico op
transmissie van hepatitis B en HIV (liefst binnen 24 uur), omdat hiertegen postexpositiemaatregelen
getroffen kunnen worden (zie ook hoofdstuk 14 Prik- en spatletsels en
het Draaiboek Seksaccidenten 2008 van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding
(http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-AZ/infectieziekten/Seksaccidenten).
Het belangrijkste verschil in de behandeling van een seksaccident en een prikaccident is, dat
bij seksaccidenten beide betrokkenen zowel bron als blootgestelde zijn. Daarnaast worden
seksaccidenten meestal later gemeld dan een prikaccident.
5.9.2 HANDELSWIJZE BIJ EEN SEKSACCIDENT
Het stappenplan hoe te handelen bij een seksaccident staat gedetailleerd beschreven in het
eerder genoemde Draaiboek Seksaccidenten. Hieronder beschrijven wij een samenvatting
daarvan.
DESINFECTIE
Er is weinig evidence over de effectiviteit van de slijmvliezen na blootstelling. Desinfectie kan
leiden tot extra beschadiging van de slijmvliezen en hiermee tot een verhoogde kans op
transmissie van SOA’s.
BRONONDERZOEK
Indien de bron beschikbaar is inventariseer de SOA-status ten aanzien van HIV, hepatitis B,
chlamydia, gonorroe en lues. In de praktijk is het zelden mogelijk om na een onvrijwillig
seksueel contact brononderzoek te verrichten en zal post-expositiebehandeling voor hepatitis
B en HIV moeten worden ingezet op grond van risico-inschatting van de bron.
Nulmonster: neem spijtserum af bij de blootgestelde
MAATREGELEN
Vaccineer de blootgestelde (indien deze nog niet beschermd is) direct tegen hepatitis
B met booster na 1 en 6 maanden
Dien eventueel PEP toe in overleg met een HIV-behandelaar
Vaccineer tegen tetanus bij personen ouder dan 19 jaar na verontreiniging met
straatvuil
NACONTROLES
Voor zover van toepassing bij positieve of onbekende infectiestatus van de bron:
14 dagen: chlamydia en gonorroe
3 maanden: syphilis en HIV
6 maanden: HIV
7 maanden: anti-HBs ter controle van hepatitis B vaccinatie
5-33

6 INFECTIES VAN DE HUID
6.1 FURUNKEL
6.1.1 ETIOLOGIE:
Staphylococcus aureus
6.1.2 SYMPTOMATOLOGIE
Uitgaande van een haarfollikel ontstaat een pustel met centraal necrotische prop.
N.B. Bij onderzoek handschoenen aan!
6.1.3 THERAPIE
Lokale symptomatische behandeling
geen lokale antibiotica.
Antibiotica: in de regel geen
Wèl geïndiceerd bij
ernstige furunkulose
furunkels in het gelaat of aan het hoofd (cave sinus cavernosus thrombose)
recidiverende furunkulose (zie 6.1.4)
Behandelingsschema
flucloxacilline 4x 500 mg po
bij penicilline overgevoeligheid:
clindamycine 3 x 600 mg po
Therapieduur: 10 dagen
Ter ondersteuning tevens
Dagelijks huid en haren wassen met chloorhexidine waslotion en shampoo.
lokaal fusidinezuur neuszalf (2%) 3x per dag in beide neusgaten
gedurende 10 dagen
6.1.4 WAT TE DOEN BIJ RECIDIVERENDE FURUNKULOSE?
Recidiverende furunkels kunnen een lastig probleem zijn. Vaak is de onderliggende
oorzaak niet aantoonbaar. Gedacht kan worden aan reïnfectie of stoornissen in de
immuunafweer. Enkele aanbevelingen:
Zoeken naar onderliggende oorzaken:
Diabetes
Stoornissen in de immuunafweer, m.n.
hypo- resp. agammaglobulinemie
hyperimmuunglobuline E syndroom
complementafwijkingen (C3 -deficiëntie)
6-1

6-2
Hoe zit het met de hygiënische omstandigheden?
Persoonlijke hygiëne patiënt?
Huidinfecties van huisgenoten?
Huisdieren?. Hoe gaat patiënt met deze dieren om?
Wordt patiënt regelmatig blootgesteld aan irriterende stoffen (chemicaliën,
teer, olie)?
Evt. neuskweek van patiënt en huisgenoten op Staphylococcus aureus.
Bij heftige infecties, niet reagerend op de gebruikelijke antibiotica, dient een banale
kweek afgenomen te worden om een infectie, veroorzaakt door een zogenaamde
Community Acquired MRSA (CA-MRSA) of veterinaire MRSA uit te sluiten. Ook in
ons land komen af en toe infecties onder de gewone bevolking voor, veroorzaakt
door CA-MRSA. Meestal verlopen infecties veroorzaakt door CA-MRSA heftiger
vanwege extra pathogene eigenschappen van deze bacterie (PVL). Omdat het een
MRSA betreft zal een infectie niet genezen middels behandeling met beta-lactam
antibiotica. In geval van MRSA: Behandeling kan het beste gebeuren in overleg met
de arts-microbioloog aan de hand van het antibiogram. Zie hoofdstuk 15.
Antibiotica
Zie onder therapie furunkel (6.1.3).
Ter ondersteuning
Dagelijks huid en haren wassen met chloorhexidine waslotion en shampoo
6.2 IMPETIGO
Dagelijks schone handdoeken en washandjes gebruiken, gewassen op
minimaal 80C.
Eventuele bronnen in het gezin meebehandelen.
Trachten de hygiënische omstandigheden te verbeteren.
In tweede instantie valt te overwegen:
Staphylococcus aureus dekolonisatietherapie, zie hoofdstuk 15
clindamycine 1x 150 mg po
gedurende 3
maanden
6.2.1 ETIOLOGIE:
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (hem. streptokokken groep A)
6.2.2 SYMPTOMATOLOGIE
Bullae of vesiculae, later crustae. Oppervlakkig. Geen littekens na genezing. Meestal
bij kinderen, soms bij neonaten: impetigo neonatorum. Vaak een gevolg van slechte
hygiëne.
6.2.3 THERAPIE
Lokaal in beide neusgaten:
fusidinezuur crème of gel (2%) 3x per dag gedurende 5 dagen
Cave resistentie ontwikkeling tegen fusidinezuur bij langdurig of herhaaldelijk gebruik!
Algemeen: alleen nodig wanneer tevens algemene symptomen (koorts)
flucloxacilline 4x 500 mg po
kinderen: 4x 125-250 mg po

Therapieduur: 10 dagen
Bij penicilline overgevoeligheid
clindamycine 3x 600 mg po
kinderen: 3x 10 mg/kg
Ter ondersteuning:
dagelijks huid en haren wassen met chloorhexidine waslotion en shampoo)
Indien van toepassing: verbetering van de hygiëne
6.3 ERYSIPELAS
6.3.1 ETIOLOGIE
In de regel Streptococcus pyogenes (hem. streptokokken groep A)
Zelden Staphylococcus aureus
6.3.2 SYMPTOMATOLOGIE
lokaal erytheem en verheven zwelling, scherp begrensd
pijnlijk
koorts en algemeen ziek zijn
Complicaties
Cave: snel progressieve necrotiserende fasciïtis, cellulitis (streptokokken als
"vleesetende bacteriën"): niet aarzelen met opnemen!
6.3.3 THERAPIE
Voor elke leeftijd boven de 6 jaar, jongere kinderen halve dosis
a. flucloxacilline 4x 500 mg po gedurende 10 dagen
b. benzathinebenzylpenicilline 1,2 ME im eenmalig
(Penidural®)
Afhankelijk van de kliniek orale of parenterale therapie.
Vanwege de wisselende resorptie van orale penicillines kan het voorkomen dat een
patiënt met het klinisch beeld erysipelas niet goed opknapt tijdens therapie met
penicilline oraal. In dat geval is het zinvol om te switchen naar clindamycine per os
wat wel goed geresorbeerd wordt.
S. aureus is zelden de verwekker. Let op: S.aureus is slechts in 20 – 30% van de
gevallen gevoelig voor penicilline.
bij penicilline overgevoeligheid, falen penicillinetherapie of bij sterke verdenking
op S.aureus
clindamycine 3x 600 mg po gedurende 10 dagen
6.4 TETANUS
6.4.1 ETIOLOGIE EN PATHOGENESE
Sporen van Clostridium tetanie zijn wereldwijd verbreid in aarde, straatvuil en faeces
van mens en dier. In de huid gebracht kunnen deze sporen maanden lang overleven.
Onder anaërobe omstandigheden zoals weefselnecrose kunnen de sporen uitgroeien
6-3

6-4
waarna tetanustoxine geproduceerd kan worden. Via de bloedbaan en zenuwweefsel
wordt het toxine verspreid. Het toxine zorgt ervoor dat de antagonistische spieren niet
ontspannen maar juist aantrekken tijdens beweging. Kenmerkend voor de ziekte zijn
dan ook de zeer pijnlijke spierspasmen van, afhankelijk van de plaats van de infectie,
aangezichtsspieren, keelspieren en spieren van de romp.
6.4.2 INCUBATIETIJD
Meestal 3 tot 21 dagen ( 1 dag – enkele maanden)
Incubatietijd wordt bepaald door de plaats en aard van de verwonding en de mate
van contaminatie.
Bij besmetting begint de toxineproductie op zijn vroegst na zes uur.
6.4.3 PREVENTIE
Voor de huisarts is de preventie van tetanus na verwonding het belangrijkst. Hiertoe
staan 2 preparaten ter beschikking:
Menselijk anti-tetanus immuunglobuline (MATIG) 250 E im
Voor passieve immunisatie in het kader van secundaire preventie na een
verwonding. Dit preparaat dient zo snel mogelijk na de verwonding te worden
toegediend, bij voorkeur binnen zes uur. Na toediening van MATIG wordt de
maximale spiegel pas na 2-4 dagen bereikt. Bij wonden ouder dan 4 dagen is
toediening van MATIG niet zinvol.
Tetanus-toxoïd 0,5 ml im
Voor actieve immunisatie als primaire preventie (basisimmunisatie of volledige
immunisatie) of in het kader van secundaire preventie na een verwonding.
Bij gelijktijdige toediening van MATIG en toxoïd dienen twee verschillende spuiten
en twee verschillende injectieplaatsen gebruikt te worden. Bij wonden ouder dan 7
dagen is toediening van toxoïd niet zinvol.
Een volledige vaccinatie bestaat uit drie injecties 0,5 ml toxoïd im volgens het
volgende schema:
eerste injectie
tweede injectie: 1 maand later
derde injectie: 6 maanden na tweede injectie
Indicaties voor preventie (Bestudeer flowchart (zie figuur 6.1) alvorens te starten
met preventieve maatregelen)
Basisimmunisatie met toxoïd bij kinderen als onderdeel van het
Rijksvaccinatie programma (RVP). Deze basisimmunisatie is in Nederland in 1952
ingevoerd. Tegenwoordig wordt gevaccineerd op de leeftijd 2, 3, 4 en 11
maanden, en 4 en 9 jaar. Indien een kind uit deze categorie tetanus profylaxe
nodig heeft, handel dan volgens tabel 6.2.
Volledige vaccinatie met toxoïd na het 9 e levensjaar bij personen zonder of
met onbekende of onvolledige basisimmunisatie als onderdeel van het RVP.
Reizigers
Booster vaccinatie tegen tetanus om de tien jaar is aan te bevelen. Hiervoor kan
een DTP (Difterie-Tetanus-Polio) gebruikt worden.
Bij kinderen die het volledige RVP nog niet voltooid hebben kan de volgende DTP
vervroegd gegeven worden.
Bij verwonding
Zorgvuldig wondtoilet is voor de preventie van groot belang.

Na iedere verwonding waarbij de huid beschadigd is kan tetanus optreden, ook na
triviale verwondingen. Diepe wondjes, zoals een prik aan een doorn tijdens
tuinieren of het trappen in een roestige spijker, zijn berucht.
Houdt rekening met tetanus bij: wonden ouder dan 6 uur, wonden dieper dan 1
cm, zwaar gecontamineerde wonden, wonden blootgesteld aan speeksel of feces,
prikletsels, crush letsels, ischemische of geïnfecteerde wonden.
6-5

uur 6.1: tetanusprofylaxe flow chart

Ontvangen
vaccinatie
Tabel 6.1: Tetanusprofylaxe na verwonding gerelateerd aan RVP
vaccinatie status
Tijd tussen
vaccinatie
en verwonding
Bij verwonding toe te dienen Inpassen in RVP
Niets Niet ter zake MATIG + vervroegde DKTP-1 DKTP-2 op schema
DKTP-1 < 14 dagen MATIG DKTP-2 op schema
DKTP-1 > 14 dagen MATIG + vervroegde DKTP-2 DKTP-3 op schema
DKTP-2 < 14 dagen MATIG DKTP-3 op schema
DKTP-2 > 14 dagen MATIG + vervroegde DKTP-3 DKTP-4 op schema
DKTP-3 < 4 maanden Niets DKTP-4 op schema
DKTP-3 > 4 maanden Vervroegde DKTP-4 DTP-5 op schema
DKTP-4 < 1 jaar Niets DTP-5 op schema
DKTP-4 > 1 jaar Vervroegde DTP-5 DTP-6 op schema
DTP-5 < 1 jaar Niets DTP-6 op schema
DTP-5 > 1 jaar Vervroegde DTP-6 Is met DTP-6 voltooid
DTP-6 < 1 jaar Niets Niet meer van toepassing
DTP-6 > 1 jaar Revaccinatie tetanus
of DTP als bij volwassenen
6.5 BIJTWONDEN
Niet meer van toepassing
6.5.1 INLEIDING
In de praktijk gaat het om een beet door een
mens
kat
hond
Bijtwonden zijn nogal eens gemene diepe wonden met veel gekneusd en avitaal
weefsel.
Meestal worden bijtwonden geassocieerd met hondenbeten. Men dient zich echter te
realiseren dat mensenbeten het ernstigst zijn. Verwondingen, ontstaan door
vuistslagen tegen de mond van een opponent kunnen nogal eens leiden tot (ernstige)
complicaties waarbij de kleine gewrichten zijn betrokken. Doorsturen naar de chirurg.
Wonden door katten zijn vaak extra diep en kunnen leiden tot osteomyelitis wanneer
het periost wordt beschadigd.
6.5.2 ETIOLOGIE WONDINFECTIES
Bijtwonden zijn primair besmet met flora van de mond-keelholte, bestaande uit een
mengflora van aeroben en anaeroben. Wanneer meer dan 12 uur verlopen is voordat
een patiënt zich met een bijtwond meldt, bestaat in de regel een infectie.
6-7

6-8
Mensenbeten
Mengflora van anaeroben, m.n. Bacteroides, Fusobacterium en
peptostreptokokken.
Kunnen aanleiding geven tot ernstige infecties.
Gedacht moet worden aan mogelijke besmetting met Hepatitis B. Beleid
voeren als bij prik- en spatletsels (zie hoofdstuk 14).
Verwondingen door katten (bijten en/of krabben)
Pasteurella multocida
Bartonella henselae, de verwekker van kattenkrabziekte (zie 6.6)
mengflora van anaeroben
Hondenbeten
Pasteurella multocida.
Deze bacterie hoort tot de normale mondflora van honden en katten.
Capnocytophaga canimorsus.
Pas de laatste jaren bekend. Kan leiden tot een acute sepsis met fatale
afloop. Zeldzame, maar levensbedreigende complicatie, meestal optredend
bij patiënten met reeds bestaande ziekten (splenectomie, chronische longaandoeningen).
Mengflora van anaeroben.
Superinfecties
Alle bijtwonden kunnen leiden tot superinfecties, veroorzaakt door
Streptococcus pyogenes (hemolytische streptokokken groep A)
Staphylococcus aureus
Et cetera
6.5.3 ANDERE INFECTIEUZE COMPLICATIES
6.5.4 BELEID
Kattenkrabziekte (zie 6.6)
Tetanus (zie 6.4): in avitaal weefsel ontstaat gemakkelijk een anaeroob milieu.
Rabiës: in Nederland anno 1994 niet bij honden en katten aanwezig, uitsluitend bij
wilde dieren (vossen).
Sepsis, veroorzaakt door Capnocytophaga canimorsus.
Wondtoilet
Een goed en zorgvuldig wondtoilet is heel belangrijk. Bijtwonden dienen niet te
worden gehecht. Wanneer pezen beschadigd zijn, moet de wond door een chirurg
bekeken worden.
Kleine diepe, ogenschijnlijk onschuldige, wonden kunnen soms leiden tot
een snel progressieve, levensbedreigende necrotiserende fasciïtis.
Microbiologische diagnostiek
Indicaties voor kweek
wonden die langer dan 12 uur na de beet voor het eerst onder behandeling
komen
wonden met tekenen van infectie

Bij afnemen materiaal op aanvraagformulier vermelden: "bijtwond door ...."
Tetanus-profylaxe:
Na een honden- of kattenbeet is tetanusprofylaxe geïndiceerd (volgens de NHG),
zie flowchart (figuur 6.1) en tabellen 6.1 en 6.2
Rabiës-preventie
Bestaat er twijfel of de hond (resp. vos of vleermuis) al dan niet rabide is: contact
opnemen met de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA), http://www.vwa.nl/. De VWA
heeft daarvoor de Warenklachtenlijn 0800-0488.
Een serieus geval van rabiës dient direct te worden gemeld bij de meldkamer van de
Algemene Inspectie Dienst (AID) te Kerkrade, tel. Tel. 045-5466230 (24 uur te
bereiken) Fax. 045-5461011 of http://www.aid.nl/home.htm
Antibioticaprofylaxe
Profylaxe is aangewezen bij:
mensenbeet of kattenbeet;
bijtwonden aan hand, pols, been of voet;
alle diepe prikbeten die niet afdoende te reinigen zijn;
alle kneusbijtwonden waarbij beschadigd weefsel moeilijk te verwijderen is
(bijvoorbeeld paardenbeet)
En bij patiënt:
zonder milt;
met een verhoogd risico op endocarditis (kunsthartklep of ernstige
klepaandoening);
met een kunstgewricht;
met een verminderde weerstand zoals bij diabetes mellitus of bij gebruik van
orale corticosteroïden
amoxicilline + clavulaanzuur 3x 625 mg po gedurende 5 dagen
Bij penicilline overgevoeligheid:
clindamycine 3x 600 mg gedurende 5 dagen
6.6 KATTENKRABZIEKTE
6.6.1 ETIOLOGIE
Bartonella henselae: kleine, slecht kleurende, Gram-negatieve staafjes.
6.6.2 SYMPTOMATOLOGIE
Het karakteristieke ziektebeeld van kattenkrabziekte bij immuuncompetente
personen:
treedt op na krabben, bijten, of likken door een (jonge) kat
na 3-14 dagen:
een papel of pustel op de plaats van de laesie
drie weken later:
vergrote regionale lymfeklieren
milde koorts met algemene malaise
bij 10% van de patiënten treden neurologische complicaties op
encefalopathie: meestal voorbijgaande uitvalverschijnselen, soms
ernstig met restverschijnselen
6-9

6-10
N.B. Bartonella henselae veroorzaakt bij AIDS patiënten de zgn. bacillaire
angiomatose: proliferatie van kleine bloedvaten in de huid en inwendige organen.
6.6.3 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Er bestaan 2 mogelijkheden:
Serologisch onderzoek waarbij antistoffen tegen Bartonella henselae in serum
kunnen worden aangetoond.
Moleculair biologisch onderzoek waarbij specifiek Bartonella henselae DNA in
pus of in een klierbiopt kan worden aangetoond.
6.6.4 THERAPIE
Kattenkrabziekte is in de regel een "self-limiting disease". Bij pijnlijke en/of vergrote
lymfeklieren die dreigen te abcederen: verwijzen naar de chirurg KNO arts voor
punctie of totale verwijdering. Incisie leidt nogal eens tot fisteling.
Geen antibiotica.

7 BACTERIËLE ENDOCARDITIS
7.1 Inleiding
7.1.1 Etiologie
meestal vergroenende streptokokken ongeveer 60% van de gevallen en
veroorzaakt een subacute endocarditis
sepsis lenta
daarnaast enterokokken (worden steeds belangrijker)
7-1
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
verwekkers van ernstige acute bacteriële
endocarditis
Staphylococcus epidermidis vooral bij klepprothesen
zeldzaam groot aantal verschillende
bacteriën beschreven
7.1.2 Pathogenese
Bij het ontstaan van endocarditis is er sprake van een complexe interactie tussen microorganisme
en een endocardiaal gevormde thrombus. Als gevolg van drukverschil, /beschadigd
endocardepitheel of/ kunstmateriaal kan een turbulentie ontstaan waardoor fibrine draden met
trombocyten een steriele trombus kunnen vormen. Tijdens kortdurende bacteriaemieen hechten
bacteriën aan de trombus waardoor deze gekoloniseerd raakt. Door bacteriegroei en verdere
aangroei van de thrombus is er spraken van een uiteindelijk infectie van het endocardiale oppervlak
en vorming van een vegetatie.
7.1.3 Symptomatologie
Het typische klinische beeld van een subacute bacteriële endocarditis omvat
algemene malaise, onbegrepen moeheid
onbedoeld gewichtsverlies
subfebriele temperatuur, nachtzweten
pathologische souffles, ( nieuw of veranderd geruis)
splenomegalie
op basis van septische microtrombi: rugpijn, buikpijn, neurologische uitval,
puntbloeding: huid - onder nagels – slijmvliezen, wang, conjunctiva
Het klinische beeld is regelmatig atypisch doordat één of meer symptomen ontbreken of niet
uitgesproken aanwezig zijn!!
Het beeld bij een acute endocarditis wordt veroorzaakt door een ernstige destructie van tevoren
onbeschadigde aorta-, mitraliskleppen als gevolg van een Staphylococcus aureus of Streptococcus
pneumoniae infectie. Endocarditis met S. aureus in de rechter harthelft is een frequente complicatie
bij intraveneuse intraveneuze druggebruikers.

7.1.4 Diagnose en therapie
De diagnose wordt in de regel in het ziekenhuis gesteld met behulp van bloedkweken. In ongeveer
5% is er sprake van kweek negatieve endocarditis waarbij o.a. serologisch onderzoek wordt ingezet
voor het aantonen van het micro-organisme (o.a Q-koorts, Chlamydophila psittaci).
Op basis van het resistentiepatroon bestaat de therapie uit hoge doses bactericide antibiotica
parenteraal gedurende 2 tot 6 weken. Het beloop wordt vaak vervolgd met behulp van kwantitatieve
bepaling van het CRP (C Reactive Protein). Dit is een betere graadmeter voor het beloop dan de
bezinking.
Gezien het belang van het isoleren van de verwekker, moet de huisarts bij de overweging van een
endocarditis geen antibiotica geven, maar doorsturen voor het afnemen van bloedkweek. Vermeld
altijd de klinische verdenking ”endocarditis” ivm speciale bloedkweek-afnameprotocol en de
verlengde incubatie van deze bloedkweken in het laboratorium.
7.2 PROFYLAXE (conform endocarditis profylaxe Nederlandse Hartstichting, augustus 2008)
Endocarditis-profylaxe is een incidentele preventieve maatregel die wordt
genomen bij patiënten die als gevolg van een aangeboren,doorgemaakte endocarditis of
verworven afwijking van het hart een hoog risico op endocarditis hebben na een
diagnostische of therapeutische ingreep waarbij een bacteriëmie kan ontstaan.
Van alle infectieuse endocarditis patiënten blijkt een zeer beperkt aantal gerelateerd te zijn aan een
tandheelkundige (

7.2.2 Bij welke Ingrepen is endocarditis-profylaxe noodzakelijk?
7-3
Profylaxe is alleen geïndiceerd als de ingreep wordt verricht bij een patiënt met een van de
in 7.2.1. genoemde hartafwijkingen.
-Ingrepen in de mondholte
Alle tandheelkundige/mondhygiënische behandelingen waarbij het tandvlees wordt gemanipuleerd.
Alle wortelkanaalbehandelingen waarbij met het instrumentarium door het foramen apicale wordt gegaan
Alle extracties of verwijdering van wortelresten
Alle operatieve ingrepen in de mond
- Kaakchirurgische ingrepen, inclusief abcesincisie
- Parodontale chirurgie
- Operatieve ingrepen t.b.v. implantaten, incl. botankers ten behoeve van orthodontische behandelingen
-Ingrepen aan de bovenste luchtwegen
tonsillectomie en adenotomie
incisie peritonsillair abces
sinusspoeling
-Ingrepen in geïnfecteerd weefsel zoals incisie van huidabces en ontlasten van furunkel.
7.2.3. Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij patiënten met andere
hartafwijkingen zoals:
Onschuldig (functioneel) geruis
Secundum type atrium-septum-defect ASD
VSD zonder cyanose
Mitralisklepprolaps
Mitralisklepinsufficiëntie of stenose
Aortaklepinsufficiëntie of stenose
Aortabuisprothese zonder aortaklep
Bicuspide aortaklep
Ischaemische hartziekten
Status na coronair- interventie, incl. stent(s), of –chirurgie
Pacemaker of geïmplanteerde cardiodefibrillator
Hypertrofische cardiomyopathie
Of bij:
perifere vaatziekten
natuurlijke uitval van melkelementen
Inbrengen of verwijderen van een IUD
Inbrengen of verwijderen van blaaskatheter
ongecompliceerde bevalling
aanbrengen, aanpassen of verwijderen van orthodontische apparatuur
optreden van bloeding van lippen of orale mucosa door een trauma
7.2.4. aanvullende opmerkingen bij preventie van endocarditis
Hoog-risicopatiënten met bijv: een huidinfectie, otitis of orgaaninfectie moeten zo snel
mogelijk en met extra zorg worden behandeld met antibiotica.

7-4
Preventie van cariës en parodontitis is bij risicopatiënten van zeer groot belang.
Infectiehaarden in het gebit bij risicopatiënten moeten zo snel mogelijk worden
geëlimineerd.
Drukulcera als gevolg van een prothese kunnen een bron van infectie zijn en moeten
daarom worden voorkomen.
Tandheelkundige behandelingen waarbij een endocarditis-profylaxe moet worden gegeven,
moeten zo snel mogelijk in één zitting worden afgemaakt (maximaal 3 uur). Indien dit niet
mogelijk is, dient tussen twee behandelzittingen een interval van tenminste 7 dagen in acht
te worden genomen.
Bij patiënten met een antistollingsbehandeling moet vóór het toedienen van een
intramusculaire profylaxe het stollingsniveau worden aangepast. Bij patiënten met een
harttransplantatie kan het best contact worden opgenomen met een transplantatiecentrum.
Koorts bij een endocarditis-risicopatient is op zichzelf nooit een indicatie voor het geven
van antimicrobiële therapie. Bij onzekerheid over de oorzaak moet men eerst
bloedkweken laten afnemen om endocarditis aan te tonen.
In die gevallen waarbij endocarditis profylaxe vergeten is kan men nog tot 2 uur na het
begin van de ingreep deze alsnog toedienen.
7.3.1 Belangrijkste doseringsschema voor volwassenen endocarditis profylaxe
Ingrepen in de mondholte
Ingrepen aan de bovenste luchtwegen
Ingrepen in geïnfecteerd weefsel, zoals incisie huidabces en
ontlasten furunkel.
amoxicilline 3 gram per os (b.v. Clamoxyl® Dispers, tablet à 3
gram), 1 uur voor de ingreep
of
Amoxicilline 2 gram im/iv, 30 minuten voor de ingreep.
Bij overgevoeligheid voor penicilline, amoxicilline of
behandeling met penicilline < 7 dagen voor de ingreep:
Clindamycine 600 mg po, 1 uur voor de ingreep
flucloxacilline, 2 gram po, iv,im
30 minuten voor de ingreep, wanneer overgevoelig voor
penicilline: clindamycine 600 mg po, 1 uur voor de ingreep
7.3.2 Belangrijkste doseringsschema voor kinderen endocarditis profylaxe
Ingrepen in de mondholte
Ingrepen aan de bovenste luchtwegen
Ingrepen in geïnfecteerd weefsel, zoals incisie huidabces en
ontlasten furunkel.
Amoxicilline-suspentie 50 mg/kg po (max 3 gram), 1 uur voor
de ingreep
of
Amoxicilline 50 mg/kg im/iv (max 2000 mg) 30 minuten voor
de ingreep
Bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met
penicilline < 7 dagen voor de ingreep:
Clindamycine
tot 10 kg: 150 mg
10 tot 30 kg: 300 mg
vanaf 30 kg: 450 mg
1 uur voor de ingreep
of
clindamycine 20 mg/kg iv (max 600 mg) 30 minuten voor de
ingreep
Flucloxacilline, 50 mg/kg po,iv,im (max 2000 mg)
30 minuten voor de ingreep
bij overgevoeligheid voor penicilline:
clindamycine per os
tot 10 kg: 150 mg
10 tot 30 kg: 300 mg
vanaf 30 kg: 450 mg
1 uur voor de ingreep

7-5

8 VIRALE HEPATITIS
8.1 INLEIDING
Onder virale hepatitis worden infecties verstaan, veroorzaakt door strikt hepatotrope
virussen:
hepatitis A (8-2)
hepatitis B (8-5)
hepatitis D - delta virus hepatitis (8-13)
hepatitis C (8-14)
hepatitis E (8-17)
hepatitis G (8-19)
Daarnaast kan de lever aangedaan zijn bij talrijke andere bacteriële en virale infecties
zoals:
cytomegalie bof
EBV infecties (mononucleosis infectiosa) rubella
HIV lues II
Varicella zoster gele koorts (tropen)
Herpes simplex Q-koorts
mycoplasma adenovirus
Tabel 8.1 Praktische vragen over virale hepatitis
VRAAG HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS C HEPATITIS E
Incubatietijd 2 wk – 7 wk 6 wk - 6 mnd 8 wk - 6 mnd 2 wk – 2 mnd
Besmettingsweg Faeces bloed, sperma bloed evt. sperma Faeces
Post-transfusie praktisch niet ja (nu zeldzaam) ja (nu zeldzaam) praktisch niet
Leeftijd kind, jong volwassenen, volwassenen, kind, volwassenen
volwassenen neonaten neonaten
Klinisch beloop Goedaardig soms ernstig meestal mild Goedaardig
m.u.v. zwangeren
Chronische
hepatitis
– + +++ –
Laboratorium- Antistoffen antigenen en antistoffen en antistoffen
diagnose
antistoffen PCR
Chronische dragers – + ++ –
Dragers
niet van
ja ja niet van
behandelen toepassing
toepassing
Oncogeen virus – + ++ –
Passief
immuniseren
mogelijk mogelijk niet mogelijk niet mogelijk
Actief immuniseren mogelijk mogelijk niet mogelijk niet mogelijk
8-1

8.2 HEPATITIS A
8.2.1 ETIOLOGIE:
Hepatitis A virus (HAV): een RNA-virus dat pathogeen is voor de mens en voor sommige
apen (o.a. chimpansees).
8.2.2 PATHOGENESE - SYMPTOMATOLOGIE - EPIDEMIOLOGIE
8-2
WIJZE VAN BESMETTING:
PATHOGENESE
faecaal -oraal
via faecaal besmette voorwerpen en oppervlakten (met name bij
kinderen)
via faecaal besmet voedsel (o.a. schaaldieren, oesters)
via faecaal besmet water
parenteraal: zeer zeldzaam
seksueel contact: met name bij homoseksuele mannen
Na besmetting vindt vermenigvuldiging van virus plaats in de orofarynx, waarna het virus
via de bloedbaan de lever infecteert. Het virus vermenigvuldigt zich in de hepatocyt,
waarna het via de galwegen weer in de darm wordt uitgescheiden. De beschadiging van
de hepatocyten is het resultaat van de immunologische respons (humoraal en
celgemedieerd) en leidt tot leverfunctiestoornissen.
INCUBATIETIJD
Gemiddeld 4 weken (2 – 7 weken). Het virus wordt via de darm in de faeces uitgescheiden
vanaf ca. 10 dagen vóór tot 8 dagen na aanvang van het ziek worden. Alleen in deze
periode is de patiënt infectieus. N.B. Ook anicterische, subklinische personen zijn
besmettelijk.

Afbeelding 8.2 Laboratoriumbevindingen en klinische symptomatologie bij een
hepatitis A infectie
SYMPTOMATOLOGIE:
Bij kinderen meestal asymptomatisch. Bij volwassenen vaak acuut begin met koorts,
misselijkheid, buikklachten en moeheid. Na enkele dagen kan donkere urine,
stopverfkleurige ontlasting en eventueel icterus (lang niet altijd) ontstaan. In minder dan de
helft treedt jeuk op ten gevolge van cholestase.
Het acute beeld duurt één à twee weken. De duur en ernst van het ziektebeeld neemt in
het algemeen toe met de leeftijd. Bij volwassenen kan het herstel langdurig zijn (enkele
maanden) met name gekenmerkt door moeheid en lusteloosheid. Vaak is er ook
intolerantie voor vet, alcohol en tabak.
Complicaties zijn geprolongeerde cholestatische hepatitis en relapsing hepatitis. Een
bifasische hepatitis treedt op in 6-10% van de patiënten.
Fulminante hepatitis kan leiden tot acuut leverfalen, insulten, coma in < 1,5%.
Er is een verhoogde kans op ernstig beloop bij personen met een chronische hepatitis B of
C infectie of andere chronische leverziekte.
EPIDEMIOLOGIE
In Nederland
bij tweede generatie allochtonen, met name bij kinderen na bezoek aan het land
van herkomst verspreiding naar andere kinderen soms kleine epidemieën:
scholen, kinderdagverblijven, instituten; meestal door direct faecaal-orale besmetting
(toilethygiëne, d.w.z. geen voedselinfectie)
bij homoseksuele mannen hoort hepatitis A tot de groep van de seksueel overdraagbare
aandoeningen (oro-anale contacten, dark rooms en sauna’s)
toeristen, met name uit de tropen en uit de warme landen rond de Middellandse
Zee
Elders
Frequentie hepatitis A infectie (meestal asymptomatisch) is hoog in landen met een
lage levensstandaard en slechte hygiëne.
In de derde wereld grote epidemieën door besmet water, vooral onder kinderen.
Jaarlijks worden 600-1200 gevallen van hepatitis A gemeld. De incidentie schommelt
waarschijnlijk tussen de 1,6 en 2,4 per 10.000 per jaar. Gemiddeld 25% van de
aangegeven gevallen zijn in het buitenland besmet. Het aandeel van scholen bij de
melding van epidemieën van hepatitis A bedraagt meer dan 80%.
8.2.3 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Aantonen van virus in faeces is in de praktijk niet gebruikelijk.
Serologisch onderzoek
Voor een compleet beeld is bepaling van Ig-totaal (IgG + IgM) en IgM-antistoffen tegen
hepatitis A nodig.
8-3

8-4
Er bestaan grote verschillen tussen hepatitis A en E enerzijds, en hepatitis B, C en D
anderzijds, wat betreft prognose en consequenties, zowel voor de patiënt zelf als voor zijn
omgeving.
Bij elke hepatitis dient de etiologie te worden vastgesteld.
Tabel 8.3 Interpretatie resultaten HAV serologie
Ig-totaal IgM INTERPRETATIE
- - Geen infectie met HAV,
of zeer vroeg stadium
+ - Lang geleden HAV-infectie gehad
of reconvalescent of gevaccineerd
-
+
+
+
Vroege acute infectie (zeldzaam)!
Acute infectie
8.2.4 BELEID TEN AANZIEN VAN DE HEPATITIS A PATIËNT
8.2.5 IMMUNISATIE
NIET IMMUUN
IMMUUN
FAECES INFECTIEUS
tot 1 week na het ziek worden
De patiënten - meestal kinderen - zijn van 10 dagen vóór tot 8 dagen na het ziek
worden infectieus, d.w.z. tot enkele dagen na het uitbreken van de icterus, daarna
niet meer. Het kind mag dan normaal bezoek (vriendjes) ontvangen.
Patiënten mogen weer naar school gaan wanneer ze klinisch genezen zijn. HAV-
IgM kan nog enkele weken, resp. maanden verhoogd blijven.
Het vervolgen van HAV-markers en transaminasen is alleen geïndiceerd indien het
klinisch beloop daartoe aanleiding geeft.
Hepatitis A is een meldingsplichtige ziekte groep B2 en dient door zowel het
laboratorium als de aanvragend arts te worden gemeld aan de GGD! Dit is
belangrijk in verband met eventuele epidemiologische consequenties: met name
maatregelen om verdere verbreiding te voorkomen, o.a. op kinderdagverblijven en
instituten.
Hepatitis A bij zwangeren levert geen bijzondere risico's op voor moeder of kind.
Verticale transmissie is wel beschreven (transplacentair) maar leidt niet tot
afwijkingen bij de ongeboren vrucht.
ACTIEVE IMMUNISATIE (VACCINATIE)
Sinds eind 1992 is in Nederland vaccinatie met een geïnactiveerd viruspreparaat mogelijk.
Indicaties
1. Pre-expositieprofylaxe
Uitzending naar derde wereld landen.
Reizigers naar de tropen of subtropen, al dan niet in combinatie met passieve
bescherming.
In Nederland geboren allochtone kinderen.
Personen met een chronische leverziekte zoals hepatitis B of C.

2. Postexpositieprofylaxe
Te overwegen tijdens een explosie in een besloten gemeenschap binnen 8 dagen
na de eerste ziektedag van het index geval. Daarna alleen passieve immunisatie
mogelijk.
Pre-vaccinatie beleid
Het verdient aanbeveling vooraf te screenen op HAV-IgG antistoffen. In de praktijk
gebeurt dit alleen bij risicogroepen, niet bij reizigers.
Alleen HAV-IgG negatieve personen komen in aanmerking voor vaccinatie.
Positieve personen zijn in het bezit van natuurlijke immuniteit.
Uitvoering vaccinatie
Eerste dosis op tijdstip 0
Tweede dosis dosis 6 -12 maanden na de eerste dosis
Serologische post-vaccinatie controle is niet nodig.
Na de eerste dosis ontwikkelt ca. 95% van de gevaccineerden aantoonbare IgG anti-HAV
antistoffen. De beschermingsgraad van de volledige serie van 2 doses vaccin is 97% en de
beschermingsduur bedraagt tenminste 15 jaar.
Bij kinderen jonger dan 18 maanden ten minste 14 dagen tussen toediening van Hepatitis
A vaccin en DKTP-vaccinatie.
PASSIEVE IMMUNISATIE
is mogelijk door toediening van humaan immuunglobuline concentraat.
Indicaties
Gezien het risico van overdracht van prionen door toediening van bloed en
bloedproducten, is de indicatie voor toediening van immuunglobuline beperkt tot personen
van 30-50 jaar wanneer het interval tussen blootstelling en toediening profylaxe langer dan
8 dagen bedraagt en bij personen ouder dan 50 jaar ongeacht het interval tussen
blootstelling en toediening profylaxe. Bij personen met een immuunstoornis wordt altijd
(ongeacht leeftijd en interval) immuunglobuline gegeven. In andere gevallen verdient
actieve immunisatie de voorkeur.
Met het toenemen van de leeftijd neemt ook de kans op een fulminante hepatitis A toe.
Ook bij mensen met een chronische leveraandoening is de kans op een gecompliceerde
hepatitis A infectie verhoogd. Wanneer een snelle adequate bescherming noodzakelijk is
vanwege het risico op een fulminante hepatitis A is passieve immunisatie geïndiceerd.
Duur bescherming dosering immuunglobuline leidraad
6 weken 0,03 ml/kg >50 kg: 4 ml; 25-50 kg: 2 ml
8.3 HEPATITIS B
8.3.1 ETIOLOGIE:
Hepatitis B virus (HBV): een DNA-virus dat pathogeen is voor de mens en sommige apen
(o.a. chimpansees). Morfologisch bestaat het HBV uit:
Een kern (nucleocapside) met HBV-DNA: het hepatitis B core antigeen (HBcAg).
Een virus-enveloppe: hepatitis B surface antigeen (HBsAg).
8-5

8-6
Geïnfecteerde levercellen produceren een overmaat van lege virus enveloppen. In
verhouding tot deze grote hoeveelheid virus enveloppen is het complete viruspartikel
bestaande uit HBV-DNA, HBcAg en HBsAg in bloed spaarzaam aanwezig.
MARKERS GEASSOCIEERD MET HEPATITIS B VIRUS
Afbeelding 8.4 Beloop HBV markers en klinische symptomatologie tijdens acute
infectie met herstel

Afbeelding 8.5 Beloop HBV markers en klinische symptomatologie tijdens
chronische infectie
8-7

8-8
HBsAg (vroeger: Australië-antigeen). Dit is de virus-enveloppe. Wordt in de lever
in overmaat gemaakt en verschijnt als gevolg daarvan bij een HBV-infectie vóór het
optreden van de eerste ziekteverschijnselen in het bloed. HBsAg positief bloed
moet als infectieus worden beschouwd.
anti-HBs. Deze antistoffen tegen het HBs-antigeen zijn beschermende antistoffen.
Verschijnen bij een HBV-infectie als laatste van de bekende antistoffen in
het bloed, meestal in de reconvalescentie fase. Personen met anti-HBs kunnen in
de regel als immuun worden beschouwd.
HBcAg is het antigeen van de inwendige structuur van het HBV. Kan in de praktijk
alleen in de lever en niet in het bloed worden aangetoond.
anti-HBc. De antistoffen tegen het HBc-antigeen worden gevormd als reactie op de
aanwezigheid van het HBV in de lever. Deze verschijnen daarom bij een HBVinfectie
relatief vroeg in het bloed, kort nadat het HBsAg aantoonbaar is. Zij zijn in
het bloed aanwezig zolang een persoon HBsAg positief is. Daarna blijven zij
levenslang aantoonbaar, ook nadat het HBsAg negatief is geworden. Anti-HBc is
geen beschermende antistof. Anti-HBc IgM kan maanden tot jaren positief zijn en
ook opnieuw positief worden bij opflakkering van de hepatitis B infectie.
HBeAg. Dit antigeen staat in nauw verband met het HBcAg. Indien positief wijst dit
op de aanwezigheid van een relatief hoge concentratie van complete HBV partikels
en daardoor op een hoge graad van besmettelijkheid. Zolang het HBeAg aantoonbaar
blijft, is er sprake van een actieve infectie met HBV. HBeAg positiviteit is
tevens een bewijs voor de aanwezigheid van HBV-DNA.
Anti-HBe. De betekenis van deze antistoffen is nog niet geheel duidelijk. Is anti-
HBe aantoonbaar, dan is de concentratie van HBV-partikels laag. Het bloed is
daarom minder besmettelijk dan dat van HBeAg positieven.
HBV-DNA kan aangetoond worden in alle HBeAg positieve sera met behulp van
een DNA-hybridisatie methode of polymerase ketting reactie (PCR). Tevens kan
het worden aangetoond in ca. 30% van HBeAg negatieve/anti-HBe positieve
patiënten met behulp van DNA amplificatie-methodieken (PCR). HBV-DNA is van
praktisch belang voor het vervolgen van antivirale therapie.
8.3.2 PATHOGENESE - SYMPTOMATOLOGIE - EPIDEMIOLOGIE
WIJZE VAN BESMETTING
In de regel parenteraal. Het meest belangrijke vehikel is bloed, gevolgd door sperma en
mogelijk ook speeksel. Het laatste met name indien besmet met bloed. Ook via de
borstvoeding kan de infectie overgedragen worden. Wanneer de pasgeborene
geïmmuniseerd is, is dit risico verwaarloosbaar klein. Faeces en urine zijn in de regel niet
van belang, tenzij met bloed vermengd.
Belangrijke besmettingsroutes:
Transfusies van bloed en bloedprodukten. In Nederland is dit sinds de screening
van bloeddonoren een afnemend probleem, maar vormt wel een probleem voor
Nederlandse reizigers in derde-wereld landen die bloedtransfusies moeten
ondergaan.
Contact met bloed (b.v. op hemodialyse-afdelingen).
Gebruik van naalden (met name druggebruikers, acupunctuur, tatoeage, piercing).
De kans op besmetting na een prikletsel met HBsAg positief bloed is 5-40%.
Perinatale besmetting van HBsAg positieve moeders op hun pasgeboren kinderen.
Dit is door de geschiedenis heen de meest belangrijke besmettingsroute
geweest voor verspreiding van het HBV. De perinataal verworven infectie resulteert
namelijk, veel vaker dan infecties op latere leeftijd, in chronisch dragerschap van

INCUBATIETIJD:
HBV. In Nederland een afnemend probleem door de screening van zwangeren,
gecombineerd met profylaxe en vaccinatie voor pasgeborenen.
Seksuele overdracht, vooral bij homoseksuele mannen (receptief ano-genitaal
contact). Ook vrouwen kunnen door onbeschermd seksueel contact met mannelijke
HBV dragers geïnfecteerd raken.
Horizontale overdracht is beschreven in instellingen van verstandelijk
gehandicapten en binnen het gezin (tandenborstel, scheerapparaat, onopgemerkt
bloed-bloedcontact).
4 weken - 6 maanden (bij massale besmetting korter: enkele dagen tot enkele weken)
KLINISCH BEELD EN BELOOP
Hepatitis B infecties verlopen vaak (bij ongeveer 90% van de kinderen en 60% van de
volwassenen) subklinisch.
Bij een acute symptomatische HBV-infectie:
Prodromale fase: malaise, moeheid, “griep”, geen eetlust, arthritisachtige klachten
(veroorzaakt door immuuncomplexen)
Icterus met sterk gestoorde leverfuncties. Het te gronde gaan van grote aantallen
hepatocyten bij dit ziektebeeld wordt veroorzaakt doordat met HBV geïnfecteerde
hepatocyten door humorale en cellulaire processen van het immuunsysteem
worden opgeruimd. Door deze afweerreactie komt het vaak tot snelle eliminatie van
het HBV en herstel. Bij personen met een minder optimale cellulaire afweerreactie
ontstaat eerder een subklinische infectie. Dit leidt vaker tot chronisch dragerschap.
Bij een chronische hepatitis B infectie zijn er 3 fasen te onderscheiden:
PROGNOSE
Fase 1: immuuntolerante fase, waarbij er sprake is van een lage immuunrespons
tegen het virus wat zich kenmerkt door positieve HBsAg, HBeAg en een hoge
HBV-DNA spiegel. De transaminasen (ALAT en ASAT) zijn niet verhoogd.
Fase 2: Immuno-actieve fase waarbij de immuunrespons toeneemt en de
leverenzymen verhoogd zijn. Tijdens deze fase treedt vaak seroconversie op van
HBe-Ag naar anti-HBe, wat gepaard gaat met een daling in HBV-DNA spiegel.
Fase 3: Inactieve fase waarbij de HBV-DNA spiegel laag is en de ALAT niet
verhoogd. Uiteindelijk kan ook HBsAg seroconverteren naar anti-HBs. Wanneer dit
niet gebeurt kan door beschadiging van de levercellen levercirrose en primair
levercelcarcinoom (hepatocellulair carcinoom) ontstaan.
Bij de acute symptomatische hepatitis B infectie is de prognose in het algemeen goed: 90-
95% genezing zonder dragerschap. Toch is de mortaliteit circa 0,1% als gevolg van
fulminant verlopende gevallen.
Bij chronische hepatitis B infectie ontstaat bij 15-25% van de patiënten na 5-25 jaar
levercirrose en/of hepatocellulair carcinoom (ca. 1:1000 HBV-dragers/jaar).
EPIDEMIOLOGIE
Wereldwijd zijn er naar schatting 350 miljoen HBV-dragers. De mortaliteit bedraagt
ongeveer 1,2 miljoen per jaar. De prevalentie in de diverse geografische gebieden loopt
zeer uiteen:
in Noordwest Europa, Noord-Amerika, Australië . 8%
8-9

8-10
In Afrika en delen van Zuid-Amerika >8%
In Nederland zijn de belangrijkste risicogroepen:
homoseksuele mannen
verslaafden aan hard drugs ("spuiters” )
kinderen van HBsAg positieve moeders
geestelijk gehandicapte kinderen in instituten
patiënten die bloed of bloedprodukten krijgen toegediend, m.n. buiten Nederland
gezinscontacten van HBsAg positieve adoptiekinderen uit ontwikkelingslanden
gezinscontacten van HBV-dragers
ziekenhuismedewerkers (b.v. hemodialyse-afdelingen, operatiekamers, laboratoria)
personen onder acupunctuurbehandeling
personen met tatoeages
tandartsen, mondhygiënisten, tandartsassistenten
verloskundigen en kraamverzorgenden
artsen, verpleegkundigen, paramedici en doktersassistneten die beroepsmatig met
bloed of bloedproducten in aanraking komen
8.3.3 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Er bestaan grote verschillen tussen hepatitis A en E enerzijds, en hepatitis B, C en D
anderzijds, wat betreft prognose en consequenties, zowel voor de patiënt zelf als voor zijn
omgeving:
Bij elke hepatitis dient de etiologie te worden vastgesteld.
Het direct aantonen van het virus in de lever is alleen mogelijk via een leverbiopt. Daarom
berust de diagnose van hepatitis B in de regel op het aantonen van HBV markers in bloed.
ONDERZOEK OP HBV-MARKERS IN BLOED
Tabel 8.6 Interpretatie uitslagen HBV-markers
HBsAg HBeAg anti-HBc anti HBe Anti HBs Interpretatie Infectieus
+ - - - - vroege incubatieperiode +
+ + - - - late incubatieperiode ++
+ + + - - acute ziekte ++
+ + + + - latere fase acute ziekte ++ of +
+ + + - - HBV drager of
chronische ziekte
(afhankelijk van de
leverfuncties)
++
+ - + + - vroege reconvalescentie
(“window”) of HBV
drager
- - + - - late reconvalescentie,
dragerschap niet
uitgesloten of
aspecifieke reactie
- - + + of - + late reconvalescentie of
immuun
- - - - + status na vaccinatie
(immuniteit afhankelijk
van de hoogte anti-HBs)
+
- of +
-
-

Infectieus: het meest van belang is bloed, daarna komt sperma
N.B. Chronische hepatitis is een diagnose, gebaseerd op klinische, biochemische en
histologische criteria. Bij dit ziektebeeld kunnen de HBV-markers uiteenlopende patronen
laten zien.
Praktische notities
Bij verdenking op hepatitis B kan worden volstaan met het aanvragen van
onderzoek op HBsAg en anti-HBc. Indien dit positief uitvalt volgt in de regel de
bepaling van andere HBV-markers automatisch.
Wanneer men wil weten of een patiënt beschermd is (na vaccinatie), dan is de
bepaling van anti-HBs alleen voldoende.
De uitslag van de anti-HBs bepaling wordt kwantitatief uitgedrukt in mIE/ml (milli-
Internationale Eenheden per ml). Bij gevaccineerden is een concentratie van ≥ 10
mlE/ml levenslang beschermend. Personen die een natuurlijke infectie
doorgemaakt hebben, zijn immuun bij een concentratie van anti-HBs ≥10 mIE/ml.
Zij zijn tevens altijd anti-HBc positief.
Hepatitis B is een B2-ziekte en dient te worden aangegeven!
8.3.4 BEGELEIDING SYMPTOOMLOZE HBV-DRAGER
De persoon en haar / zijn huisgenoten dienen op de hoogte te worden gebracht van de rol
van bloed en sperma bij het overbrengen van hepatitis B. Huisgenoten die niet immuun
zijn, dienen te worden gevaccineerd (zie 8-11).
Hygiënische leefregels
Zorgvuldig weggooien, respectievelijk reinigen van alle voorwerpen, welke besmet
zijn met bloed, inclusief menstruatiebloed.
Goede persoonlijke hygiëne - met name handen wassen.
Geen gemeenschappelijk gebruik van scheerapparaten, tandenborstels, handdoeken,
washandjes, servetten e.a.
Wondjes (ook kleine) afdekken met pleister.
N.B. Bij de begeleiding dient een evenwicht gevonden te worden tussen enerzijds het
bagatelliseren en/of negeren van het besmettingsrisico voor anderen, en anderzijds het
creëren van een onnodige angstneurose bij de persoon en zijn directe omgeving. Zo is
b.v.. apart bestek niet noodzakelijk.
THERAPEUTISCHE MOGELIJKHEDEN BIJ HBV-DRAGERSCHAP
Sinds enkele jaren bestaat de mogelijkheid HBV dragers te behandelen met het
recombinant peginterferon alfa. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de eigenschap van het
interferon om zich te binden aan speciale interferon-receptoren van diverse cellen, o.a.
hepatocyten. Door deze binding komt een reeks van intracellulaire processen op gang, met
als uiteindelijk resultaat dat de vermenigvuldiging van HBV wordt geremd. Als er toch
virusreplicatie plaats vindt, kunnen de nieuwe virusdeeltjes de cel niet verlaten. Het is
aannemelijk dat daardoor de kans op het ontstaan van levercirrose c.q. levercarcinoom
wordt verkleind. De belangrijkste bijwerkingen zijn griepachtige klachten, prikkelbaarheid
en stemmingsstoornissen.
De behandeling geschiedt door de internist/maag-darm-lever arts en bestaat uit een 4-6
maanden durende kuur met subcutane toediening van alfa-interferon.
Tegenwoordig wordt interferon alfa ook wel gecombineerd met antivirale middelen.
Lamivudine, adefovir, entecavir en telbuvidine zijn antivirale middelen (tabletten) die
ook als monotherapie geregistreerd zijn in de behandeling van chronische hepatitis B. In
vrijwel alle gevallen daalt de virusconcentratie en ALAT en verbetert de leverhistologie,
8-11

8-12
10% wordt HBsAg negatief binnen 6 maanden. Een belangrijk nadeel is het optreden van
antivirale resistentie.
Indicatie voor behandeling: chronische hepatitis B infectie met aantoonbare HBVreplicatie.
HBsAg positieve patiënten die tevens HBeAg-positief zijn.
De bepaling van de concentratie van HBV-DNA (door middel van PCR) in serum
lijkt een goede maatstaf voor het slagen / mislukken van de therapie.
HBsAg positieven die HBeAg negatief/anti-HBe positief zijn en verhoogde
serumtransaminasen hebben.
Deze patiënten worden op HBV-DNA getest (door middel van PCR) en de
positieven (ca. 30%) komen bij afwijkende leverfuncties ook in aanmerking voor
behandeling.
In dit verband is het van belang dat het tot voor kort afwachtende beleid ten aanzien van
HBV-dragers wordt herzien. Het is aan te raden dat een huisarts de HBV-dragers binnen
zijn praktijk nog eens bekijkt. Diegenen die tevens HBeAg positief zijn of verhoogde
serumtransaminasen (ALAT) hebben, komen in aanmerking voor interferonbehandeling
door de internist of maag-darm-lever arts.
8.3.5 PRENATALE SCREENING VAN ZWANGEREN OP HEPATITIS B
Sinds 1 januari 1990 is screening op hepatitis B in Nederland standaard onderdeel van de
prenatale zorg. De aanvraag op HBsAg kan gecombineerd worden met andere prenatale
onderzoeken.
Als een zwangere positief is bevonden, is het uitermate belangrijk dat het protocol van het
Staatstoezicht op de Volksgezondheid wordt gevolgd. Dit protocol is erop gericht de
seksuele partner(s), de andere kinderen en de pasgeborene te beschermen:
8.3.6 VACCINATIE
Bij de zwangere dienen ook andere HBV parameters te worden onderzocht:
HBeAg/anti-HBe, en anti-HBc.
De seksuele partner(s) en andere kinderen dienen op HBsAg en anti-HBs te
worden getest en zonodig passief en actief tegen hepatitis B te worden geïmmuniseerd.
De baby dient direct bij de geboorte (bij voorkeur binnen 2 uur) passief te worden
beschermd met een injectie van humaan anti-HBs immuunglobuline (HBIg 150 IE in
1 ml) door degene die de bevalling leidt. Tevens dient 0,5 ml 5 µg HBvaxPro
kinderdosis in de anterolaterale zijde van het bovenbeen gegeven te worden Later
volgt een complete actieve immunisatie met behulp van 0,5 ml 10 µg Infanrix Hexa
op 2, 3, 4 en 11 maanden
INDICATIES VOOR VACCINATIE
De volgende risicogroepen komen voor vaccinatie in aanmerking
Patiënten
hemodialyse patiënten
hemofilie patiënten
geestelijk gehandicapten in instituten
kinderen met het Down-syndroom
Gezonden, geëxponeerden aan hepatitis B
medisch en paramedisch personeel alsmede personen in opleiding
vaste seksuele partners van HBsAg positieve personen
kinderen van HBsAg positieve moeders
na prik- of snij-accidenten en spatletsels op slijmvliezen
(o.a. conjunctivae), met bewezen HBsAg positief bloed

homoseksuele mannen met wisselende seksuele contacten
prostituées
personen die langdurig gaan werken in landen met een hoge hepatitis B
prevalentie (Afrika, Azië)
kinderen tot zeven jaar verblijvend in asielzoekerscentra
parenterale druggebruikers.
PRAKTISCHE NOTITIES BIJ DE UITVOERING:
Bepaling anti-HBc: Voordat een persoon wordt gevaccineerd, is het raadzaam om eerst
een bepaling op anti-HBc te laten uitvoeren. Alleen anti-HBc negatieven komen in
aanmerking voor vaccinatie. Dit wordt in de praktijk alleen gedaan bij bepaalde
risicogroepen bijvoorbeeld prostituées en parenterale drugsgebruikers.
COMBINATIE MET PASSIEVE IMMUNISATIE
bij pasgeboren kinderen van HBsAg positieve moeders volgens het landelijk protocol
na prik- of snij-accidenten, en spatletsels op slijmvliezen (o.a. conjunctivae) met
bewezen HBsAg positief bloed bij niet- of onvoldoende gevaccineerden (zie
Landelijke Richtlijn Prikaccidenten)
Praktische uitvoering na prik- of spatletsels
bloed van de bron (persoon aan wiens naald het slachtoffer zich geprikt heeft) CITO
laten testen op HBsAg
bloed van het slachtoffer afnemen voor anti-HBs bepaling (uitgangswaarde voor het
vervolg)
indien bron HBsAg positief en hoogrisico accident: bij het slachtoffer zo snel
mogelijk, in elk geval binnen 24 uur 500 IE in 5 ml anti-HBs immuunglobuline diep
intramusculair inspuiten (Kinderen 8 IE/kg). Op een andere plaats, bij voorkeur
binnen 7 dagen de eerste injectie hepatitis B vaccin toedienen.
VACCINATIESCHEMA
Volwassenen: Een volledig vaccinatieschema bestaat uit 3 doses (0-1-6 maanden).Het
vaccin moet diep intramusculair toegediend worden in de m. deltoideus (injecties in de
bil bereiken de spier niet altijd!).
Pasgeborenen: Een volledig vaccinatieschema bestaat uit 4 doses (2-3-4-11 maanden)
vanwege synchronisatie met het Rijksvaccinatie programma. Vaccinatie op 0, 1 en 6
maanden is even effectief. Het vaccin wordt in de anterolaterale zijde van het bovenbeen
toegediend.
FOLLOW-UP
Het is bekend dat sommige personen, ook bij een lege artis uitgevoerde vaccinatie tegen
hepatitis B niet of onvoldoende reageren met vorming van antistoffen. Men spreekt dan
van non-responders resp. hyporesponders. Dit betreft voornamelijk personen ouder dan
ca. 40 jaar, rokers en personen met een body mass index >30. Het is daarom
noodzakelijk dat na een voltooide hepatitis B vaccinatie een follow-up volgt:
Anti-HBs bepaling 4-6 weken na de laatste vaccin-dosis:
anti-HBs (mIE/ml) Beleid

8-14
immuuncompetent
10-99 Wanneer risicovormer dan dragerschap uitsluiten
(HBsAg en anti-HBc) en booster na 5 jaar
≥100 Levenslang beschermd
Indien na booster anti-HBs opnieuw < 10 mIE/ml:
voorlopig accepteren als nonresponder
betrokkene informeren dat hij niet immuun is
na iedere blootstelling passieve immunisatie
risicovormers (o.a. snijdende specialisten, verloskundigen, tandartsen,
huisartsen die kleine chirurgische ingrepen doen) iedere 3 maanden
controleren op HBsAg.
indien anti-HBs nog steeds < 10 mIE/ml: overleg met arts-microbioloog
(evt. HB-VAX DNA 40 µg of meerdere componenten vaccin Hepacare®
toedienen)
8.4 DELTA VIRUS HEPATITIS
8.4.1 ETIOLOGIE
Hepatitis delta virus (HDV): een RNA-virus behorend tot de defectieve virussen. Dit zijn
virussen die niet in staat zijn zich zelfstandig in een cel te vermenigvuldigen. Ze hebben
daarom een helper-virus nodig. Het HDV maakt gebruik van de “jas” (het HBsAg) van het
hepatitis B virus.
Er kan geen HDV-infectie ontstaan zonder een gelijktijdige of reeds bestaande HBVinfectie.
8.4.2 PATHOGENESE - SYMPTOMATOLOGIE - EPIDEMIOLOGIE
WIJZE VAN BESMETTING
Als hepatitis B, in Nederland voornamelijk door intraveneus drugs gebruik.
KLINISCH BEELD EN PROGNOSE
Bij gelijktijdige infectie met HBV: als hepatitis B, met een relatief gunstige prognose.
Bij superinfectie: ogenschijnlijk "recidief” van hepatitis B bij een HBV-drager. Leidt
nogal eens tot ernstige progressieve hepatitis en cirrose.
EPIDEMIOLOGIE
HDV-infecties zijn het eerst beschreven in Italië, maar komen endemisch ook voor in Afrika
(Noord Afrika, Kenya). In Noordwest Europa en Noord-Amerika vrijwel uitsluitend bij
drugverslaafden ("spuiters"). Zelden bij homoseksuele mannen.
8.4.3 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Aantonen HDV-RNA in lever: alleen voor research doeleinden.
Serologie: aantonen antistoffen tegen HDV
acute fase: anti-HDV IgM;

vrij snel ook produktie van anti-HDV IgG, waarbij een titerstijging en/of
een eenmalig hoge titer bewijzend is voor een HDV-infectie.
Aangezien de prevalentie van HDV infectie in Nederland zeer laag is (ca. 0,004%), wordt
de diagnostiek alleen in enkele centra uitgevoerd.
8.4.4 PREVENTIE
HBsAg negatieve personen: vaccineren tegen hepatitis B. Immuniteit tegen HBVinfectie
betekent tevens bescherming tegen HDV.
HBsAg positieve personen: geen specifieke bescherming mogelijk. Schone naalden
gebruiken bij druggebruik.
8.5 HEPATITIS C
Voorheen: post-transfusie non-A non-B hepatitis
8.5.1 ETIOLOGIE:
Hepatitis C virus (HCV), een RNA-virus behorend tot de familie van de Flaviviridae. Na
ruim 15 jaar is het eindelijk gelukt antigenen van het HCV te karakteriseren. Ondanks de
indirecte kennis is het nog niet gelukt om dit virus te visualiseren en te kweken. Er zijn op
zijn minst 6 HCV genotypen, waarvan de typen 1 en 2 ook nog onderverdeeld zijn in
subtypen a en b.
Inmiddels zijn nu meer details van het genoom van HCV bekend. Ruwweg zijn er 8
antigenen:
1 core antigeen
2 enveloppe antigenen (E1, E2)
5 niet structurele antigenen (NS2 t/m NS5)
8.5.2 PATHOGENESE - SYMPTOMATOLOGIE - EPIDEMIOLOGIE
WIJZE VAN BESMETTING
INCUBATIETIJD
Meestal parenteraal, vergelijkbaar met hepatitis B. In Nederland was de transfusie
van bloed of bloedproducten (b.v. stollingsfactoren) tot voor kort een belangrijke
besmettingsroute. Pas in 1991 kon de screening van donoren op hepatitis C officieel
worden ingevoerd.
De kans op een infectie na een prikletsel met HCV-positief bloed is 3-10%.
Seksuele overdracht is mogelijk, maar bij HCV aanzienlijk minder belangrijk dan bij
HBV.
Perinatale overdracht van moeder naar kind treedt op in 2% van de anti-HCVpositieve
moeders.
Overdracht via speeksel is niet geheel uit te sluiten aangezien viraal RNA in
speeksel van virusdragers is aangetoond. Indirect bewijs hiervoor is de grotere
concentratie van anti-HCV positieve personen binnen families van virus-dragers.
Bij 40 % is de oorzaak niet bekend
Gemiddeld 8 weken (variërend van 2 tot 31 weken).
8-15

8-16
KLINISCH BEELD
Meestal asymptomatisch of mild. In 20-30 % verminderde eetlust, misselijkheid,
vage buikklachten en braken. Slechts in 10% icterus.
In tegenstelling met het milde ziektebeeld staat de sterke tendens tot chroniciteit
(ruim 80% van de gevallen) en tot ontwikkeling van levercirrose. De kans op cirrose
is groter bij mannen, leeftijd > 60 jaar, gelijktijdig alcoholgebruik en co-infectie met
hepatitis B of HIV.
Niet de replicatie van HCV in de levercellen, maar de opgewekte immuunrespons
veroorzaakt daarbij de leverschade.
HCV speelt een grotere rol dan HBV bij het ontstaan van primair levercel
carcinoom.
HCV speelt mogelijk ook een rol bij het ontstaan van sommige vormen van autoimmuun
hepatitis en is geassocieerd met membranoproliferatieve glomerulonefritis,
vasculitis, thyreoïditis, reumatische klachten en mixed cryoglobulinaemie.
Als oorzaak van chronische leverstoornissen is HCV belangrijker dan HBV
Het beloop van een HCV-infectie vertoont veel variaties. Met name de leverenzymen
kunnen in de loop der tijd nogal fluctueren, zodat een enkele bevinding van normale
waarden niet betekent dat de patiënt reeds genezen is.
NATUURLIJK BELOOP EN PROGNOSE
Bij ongeveer 80% van de geïnfecteerden ontstaat een chronische hepatitis bij
persisterende viraemie. Na 10-20 jaar heeft zich bij 10 tot 20% al levercirrose ontwikkeld.
Het risico bij patiënten met een cirrose op het ontstaan van een primair levercel carcinoom
is 1 tot 4% per jaar.
EPIDEMIOLOGIE
De zes bekende genotypen hebben een gevarieerde geografische distributie en prevalentie
(tabel 8.7).
Tabel 8.7 Geografische verspreiding van HCV
REGIO GENOTYPEN PREVALENTIE BLOED-DONOREN
Noordwest Europa (w.o. Nederland)
Noord Amerika
1,2,3 0,01 - 0,05%
Zuid Europa
Middellandse Zeegebied
1 0,5 – 1,5%
Noord-Afrika 4 1,5%-25%
Zuidoost Azië
1,2,6 0,5 – 1,5%
Japan
1,2
0,5 – 1,5%
Australië 1,2,3,5 ?
Verschil in genotypen is waarschijnlijk verantwoordelijk voor verschillen in ziektebeloop en
in de uitkomst van antivirale therapie. Menginfecties met verschillende genotypen komen
ook voor (geen kruis-bescherming).
8.5.3 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Kweek is niet mogelijk

SEROLOGIE
Het HCV is nog maar relatief kort bekend. Mede daardoor maar ook vanwege het grillige
beloop van de infectie is het niet mogelijk een duidelijk schema te presenteren waarin het
beloop van de verschillende HCV markers zijn afgebeeld.
Het onderzoek op hepatitis C geschiedt in twee fasen:
screenen: met behulp van anti-HCV
confirmatie: van alle positieven wordt met behulp van een immunoblot de
specificiteit van de antistoffen bevestigd. Daarnaast wordt onderzocht of er
persisterende viraemie aanwezig is (HCV-RNA in EDTA bloed).
Het onderzoek wordt alleen als positief geïnterpreteerd als ook de confirmatie positief is
uitgevallen.
In geval van persisterende viraemie (HCV-RNA positief) is het aan te raden de patiënt te
verwijzen naar de internist of maag-darm-lever arts voor behandeling.
Afbeelding 8.8 HCV markers en klinische symptomatologie chronische HCV infectie
Interpretatie
In de acute fase van hepatitis C heeft niet meer dan 60-70% van de patiënten anti-HCV
antistoffen
Een negatieve anti-HCV reactie sluit een HCV-infectie niet uit.
Gemiddeld duurt het 12 weken (7-31 weken) voordat anti-HCV aantoonbaar is.
Het is noodzakelijk om bij ernstige verdenking op hepatitis C een patiënt tot een
half jaar na de acute fase te vervolgen. Binnen deze periode lijkt nagenoeg 100%
van de patiënten positief te worden.
HCV-RNA is vrijwel altijd aantoonbaar in de acute fase van een HCV-infectie (1-3
weken na besmetting).
Een positieve anti-HCV reactie wijst in het algemeen op een HCV-infectie, maar een
actieve HCV-infectie is niet bewezen. Ter overweging van therapie is bevestiging nodig
door het aantonen van HCV-RNA met een PCR (polymerase chain reaction). Deze reactie
is met name van belang bij de selectie van patiënten voor therapie en het vervolgen ervan.
Alleen een acute vorm van hepatitis C is meldingsplichtig volgens de Wet Publieke
Gezondheid.
8-17

8.5.4 THERAPIE
Sinds enkele jaren bestaat de mogelijkheid om patiënten met chronische HCV infectie te
behandelen met het (peg)interferon alfa gecombineerd met ribavirine. Bij gelijktijdige
behandeling is blijvende virusklaring gevonden bij ongeveer 50-80% afhankelijk van het
genotype. Genotype 2 en 3 zijn prognostisch gunstiger dan genotype 1 en 4.
Bij deze behandeling wordt gebruik gemaakt van de eigenschap van het interferon zich te
binden aan speciale interferon-receptoren van diverse cellen, o.a. hepatocyten. Door deze
binding komt een reeks van intracellulaire processen op gang, met remming van de HCVreplicatie
als uiteindelijk resultaat. Als er toch virusreplicatie plaats vindt, kunnen de nieuwe
virusdeeltjes de cel niet verlaten. Het is aannemelijk dat daardoor de kans op het ontstaan
van levercirrose c.q. levercarcinoom wordt verkleind.
Indicatie voor behandeling met (peg)interferon (wekelijkse injecties) en ribavirine capsules
is een chronische HCV infectie bij volwassen patiënten met leverfunctiestoornissen,
waarbij HCV-RNA is aangetoond. Net als bij HBV-infecties is het van belang dat de
huisarts patiënten met HCV binnen zijn praktijk nog eens bekijkt en overweegt of zij in
aanmerking komen voor eventuele interferon-behandeling door de internist of maag-darmlever
arts.
8-18
Frequent optredende bijwerkingen van interferonbehandeling zijn griepachtige klachten,
hoofdpijn, moeheid en depressie. Ribavirine kan hemolyse, misselijkheid en jeuk geven.
8.5.5 IMMUNISATIE
Passieve of actieve immunisatie is niet mogelijk.
8.6 HEPATITIS E
Voorheen: epidemische non-A non-B hepatitis.
8.6.1 ETIOLOGIE
Hepatitis E virus (HEV) is een RNA-virus dat in vitro moeilijk is te kweken. Via de
recombinant technologie is de genetische structuur bekend geworden en heeft men de
antigenen kunnen synthetiseren. Hierdoor heeft de ontwikkeling van antistof-testen kunnen
plaatsvinden en is er hoop op de ontwikkeling van een recombinant vaccin. Er zijn 4
genotypen en meerdere sub-genotypen te onderscheiden. Er lijkt slechts 1 serotype te zijn.
Genotype 3 en 4 komen ook voor in varkens.
8.6.2 PATHOGENESE - SYMPTOMATOLOGIE - EPIDEMIOLOGIE
WIJZE VAN BESMETTING
Voornamelijk faecaal -oraal.
INCUBATIETIJD
Variërend van 2 tot 10 weken.
KLINISCH BEELD, NATUURLIJK BELOOP EN PROGNOSE:
meestal mild, maar duidelijk ernstiger dan hepatitis A. In 30-80% icterus.
kinderen minder vaak ziek dan volwassenen
fulminante hepatitis met leverinsufficiëntie in 1-2% van de gevallen
gevaarlijk voor zwangeren met name in het 3e trimester vanwege intravasale
stolling met een mortaliteit van 15-25%.

EPIDEMIOLOGIE
chronisch dragerschap komt nauwelijks voor
secundaire gevallen komen nauwelijks voor omdat de virusuitscheiding veel lager is
dan bij hepatitis A.
Geografisch beperkt, voornamelijk tot:
Azië: grote epidemieën in relatie met drinkwater (m.n. genotype 1 en 4)
Indisch subcontinent
China
Zuidoost Azië
Afrika (boven de Evenaar)(m.n. genotype 2)
Midden-Amerika (met name Mexico) (m.n. genotype 2)
In Noord-Amerika en Europa sporadische gevallen (genotype 3)
In West-Europa komt de ziekte sporadisch voor, meestal als import of in relatie hiermee.
Recent is ook transmissie gemeld van hepatitis E in Nederland. Deze stammen vertonen
grote gelijkenis met stammen die circuleren in onze veestapel in 22% van de
varkensbedrijven. Wellicht is hier dus sprake van een zoönose. Ook koeien, schapen,
geiten en knaagdieren kunnen hepatitis E krijgen en verspreiden.
Afbeelding 8.9 Typisch beloop markers en symptomen HEV-infectie
8.6.3 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
KWEEK
Alleen voor research doeleinden.
SEROLOGIE
Bepaling van IgG (evt. IgM) antistoffen is mogelijk. Confirmatie m.b.v. immunoblot is
wenselijk. Op basis van gegevens uit landen met veel contacten met endemische
8-19

8-20
gebieden (Frankrijk, Italië) blijkt dat ca. 5% van patiënten met acute “non-A non-B non-C”
hepatitis, een HEV infectie hebben.
8.6.4 THERAPIE
Vooralsnog alleen symptomatisch.
8.6.5 PROFYLAXE EN PREVENTIE
PASSIEVE IMMUNISATIE
Nog niet mogelijk. Gammaglobuline preparaten in Nederland bieden geen bescherming
tegen hepatitis E.
ACTIEVE IMMUNISATIE
Nog niet mogelijk, hoewel er wordt gewerkt aan recombinant vaccins. Studies bevinden
zich momenteel in fase III klinische trials.
PREVENTIE VOOR REIZIGERS NAAR ENDEMISCHE GEBIEDEN
Maatregelen ter preventie van darminfecties zijn voldoende. Gedurende epidemieën is
reizen van zwangeren naar endemische gebieden te ontraden.
8.7 HEPATITIS G
Post-transfusie non A-E hepatitis. Ook wel GB-virus genoemd naar de initialen van de
chirurg bij wie het virus gevonden werd.
8.7.1 ETIOLOGIE
Hepatitis G virus (HGV) is een RNA-virus (flavivirus) dat in vitro niet is te kweken. Via de
recombinant technologie is de genetische structuur bekend geworden in 1995/1996 en
heeft men een PCR ontwikkeld waarmee de infectie is aan te tonen.
8.7.2 PATHOGENESE - SYMPTOMATOLOGIE - EPIDEMIOLOGIE
WIJZE VAN BESMETTING
Parenteraal, hoofdzakelijk transfusie geassocieerd, vergelijkbaar met hepatitis C
HGV-RNA detecteerbaar in 1% van donoren zonder leverfunctiestoornissen, in 4%
van donoren met verhoogde transmaninasen
HGV-RNA detecteerbaar in 15% van de iv drugsgebruikers
20% van HCV positieve patiënten is ook HGV-RNA positief
INCUBATIETIJD
In dierstudies 4-12 weken
NATUURLIJK BELOOP EN PROGNOSE
meestal mild.
chronisch dragerschap met persisterende viraemie in 80%.
In chimpansees geen leverschade
Niet gerelateerd aan cirrose of hepatocellulair carcinoom

EPIDEMIOLOGIE
Komt wereldwijd voor.
8.7.3 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Kweek en serologie zijn (nog) niet mogelijk
MOLECULAIRE DIAGNOSTIEK
PCR-bepaling is mogelijk in gespecialiseerde centra. Routine onderzoek naar HGV is niet
zinvol omdat de associatie met ziekte ontbreekt.
8-21

9 ANDERE BACTERIËLE INFECTIES
9.1 TUBERCULOSE EN TUBERCULEUZE INFECTIES
9.1.1 ETIOLOGIE
Mycobacteriën, een groep van staafvormige bacteriën. Door het hoge lipidegehalte in de
celwand wordt een eenmaal opgenomen kleurstof moeilijk losgelaten, ook onder invloed
van zuur. Vandaar dat mycobacteriën ook wel zuurvaste staafjes worden genoemd. Mycobacteriën
kunnen worden ingedeeld in:
Strikt pathogene soorten
Hiertoe behoren M. tuberculosis en M. bovis, de verwekkers van tuberculose, en M.
leprae, de verwekker van lepra. Mycobacterium tuberculosis heeft de mens nodig om zich
te kunnen handhaven. Mycobacterium bovis heeft het rund als belangrijkste gastheer en
kan bij de mens tuberculose veroorzaken die niet is te onderscheiden van die veroorzaakt
door M. tuberculosis.
Mycobacterium tuberculosis complex: groep van mycobacteriën met als belangrijkste
vertegenwoordigers M. tuberculosis en M. bovis.
Atypische mycobacteriën
Er zijn meer dan 30 andere soorten mycobacteriën die vrij in de natuur of als commensaal
bij mens en dier voorkomen. Onder deze atypische mycobacteriën bevinden zich soorten
die tuberculeuze afwijkingen kunnen veroorzaken met name bij immuungecompromitteerde
patiënten (tabel 9.1). In dit kader is vooral M. avium-intracellulare, de
verwekker van tuberculose bij vogels, van belang. De betekenis van deze soort is door de
HIV problematiek duidelijk toegenomen.
Mycobacterium avium complex: groep van mycobacteriën met als belangrijkste vertegenwoordiger
Mycobacterium avium-intracellulare.
Tabel 9.1 Mycobacteriën in relatie tot ziekmakend vermogen
GROEP SOORTEN ZIEKTEBEELD
Strikt pathogeen M. tuberculosis tuberculose
M. bovis tuberculose
M. leprae lepra
Potentieel pathogeen M. avium-intracellulare tuberculeuze longafwijkingen en
gedissemineerde infecties bij AIDS
M. kansasii tuberculeuze longafwijkingen
met name bij preëxistent longlijden
M. marinum papuleuze, soms etterige huidafwijkingen
(aquarium houders)
M. scrofulaceum submandibulaire lymfadenitis
bij kinderen van 1-3 jaar
M. fortuitum
M. chelonei
Zelden pathogeen M. gordonae
M. smegmatis
weke delen infecties na chirurgische ingrepen of
injecties
9-1

9.1.2 PATHOGENESE EN NATUURLIJK BELOOP
Tuberculose is in 95% van de gevallen het gevolg van aerogene besmetting in de
omgeving van een hoestende patiënt met longtuberculose (open tuberculose). Besmetting
langs orale weg of via de huid komt zelden voor.
Het klinische beloop van tuberculose wordt sterk bepaald door de afweer van de patiënt.
Immuuncompetente patiënten reageren 4 tot 8 weken na besmetting met een cellulaire
immuunrespons die tot uiting komt in een vertraagd type overgevoeligheid tegen
tuberculine, een extracellulair product van M. tuberculosis. De klinische verschijnselen
voorafgaand aan de ontwikkeling van deze cellulaire immuunrespons worden samengevat
als primaire tuberculose en de latere verschijnselen t.g.v. re-activatie als niet-primaire
tuberculose of orgaantuberculose.
PRIMAIRE LONGTUBERCULOSE
Na opname van tuberkelbacteriën in alveolaire macrofagen ontstaat een enkele
millimeters grote, meestal subpleuraal gelegen ontstekingshaard, de zgn. primaire haard.
Via lymfogene verspreiding worden vervolgens de regionale hiluslymfklieren geïnfecteerd.
De primaire haard vormt samen met de ontstoken lymfklieren het primaire complex. Dit
proces verloopt klinisch altijd zonder verschijnselen. Meestal komt het proces in het
stadium van het primaire complex door de zich tegen die tijd ontwikkelde cellulaire
immuunrespons tot stilstand. Wanneer dit echter niet het geval is ontstaat een progressief
primair complex dat aanleiding kan geven tot ernstige complicaties:
miliaire tuberculose
meningitis tuberculosa
RE-ACTIVATIE VAN TUBERCULOSE
In principe heeft iedereen die longtuberculose heeft doorgemaakt kans op re-activatie. Dit
is het gevolg van hematogene uitzaaiing tijdens de primaire aandoening waarbij enkele
miliaire haarden niet volledig zijn genezen. Deze latente haarden geven vervolgens bij
vermindering van weerstand aanleiding tot re-activatie. Wanneer dit in de long gebeurt
ontstaan er cavernen. Het tijdsinterval tussen primaire tuberculose en re-activatie kan
variëren van enkele maanden tot jaren.
HIV EN TUBERCULOSE
Het natuurlijk beloop van tuberculose wordt sterk beinvloed door een tegelijkertijd
aanwezige infectie met HIV c.q. de hierbij aanwezige gestoorde cellulaire afweer.
Omgekeerd wordt het beloop van een HIV infectie beïnvloed door een tegelijkertijd
aanwezige (latente) infectie met M. tuberculosis:
HIV geïnfecteerden ontwikkelen na primaire besmetting met M. tuberculosis vaker en
sneller een actieve tuberculose.
Re-activatie van latente tuberculose komt bij HIV geïnfecteerden vaker voor.
HIV geïnfecteerden reageren na besmetting met M. tuberculosis minder vaak met een
positieve reactie van Mantoux.
Primaire extrapulmonale tuberculose komt bij HIV geïnfecteerden vaker voor.
Activatie van macrofagen als afweerreactie op een infectie met M. tuberculosis
bevordert de expressie van HIV.
Een onbehandelde latente infectie met M. tuberculosis bevordert de progressie tot
AIDS
Malabsorptie van tuberculostatica bij AIDS bemoeilijkt de behandeling.
9-2
Het is te overwegen nieuwe tuberculose patiënten te onderzoeken op HIV.

REACTIE VAN MANTOUX
De reactie is gebaseerd op het aantonen van het vertraagde type overgevoeligheid tegen
tuberculine dat ontstaat na een eerder contact met tuberkelbacteriën. Dit vertraagde type
overgevoeligheid uit zich door een induratie. Deze induratie is het gevolg van een cellig
infiltraat bestaande uit lymfocyten en macrofagen.
De reactie van Mantoux wordt standaard uitgevoerd met gezuiverd tuberculine van M.
tuberculosis (PPD = purified protein derivative). Hoewel de tuberculines van M. bovis en
atypische mycobacteriën kruisreageren met het tuberculine van M. tuberculosis wordt toch
een sterkere reactie d.w.z. een grotere induratie waargenomen na inspuiten van homoloog
tuberculine.
Uitvoering en interpretatie
Uitvoering
1 IE PPD intracutaan inspuiten aan de strekzijde van de linkeronderarm
na 72 uur induratie in mm aflezen en noteren; erytheem is niet van belang
Interpretatie
Bij immuuncompetente personen wordt een induratie van 10 mm aangehouden als grens
tussen een positieve en een negatieve reactie.
De meeste immuuncompetente personen die niet met tuberculose zijn besmet vertonen
geen induratie.
Een klein deel van de immuuncompetente personen die niet met tuberculose zijn besmet
vertoont een induratie tot 5 mm.
Een deel van de zwakke reacties (< 10 mm) bij niet besmette personen berust op
kruisreactie van atypische mycobacteriën met het gewone tuberculine.
Ouderen die een tuberculose hebben doorgemaakt kunnen desondanks een negatieve
reactie vertonen. Bij herhaling van de reactie na 1-2 weken op de andere arm is de reactie
dan positief. De eerste injectie heeft daarbij als herinneringsprikkel gediend.
Bij immuungecompromitteerde patiënten (AIDS, dialyse patiënten) is de induratie ondanks
besmetting regelmatig < 10 mm.
TBC-IGRA (QUANTIFERON ) ALS POTENTIELE VERVANGER VAN DE MANTOUX
De TBC-IGRA (Interferon- release assay) betreft een test waarin de in vitro respons van Tcellen
(verkregen uit het bloed van de patiënt) tegen M. tuberculosis antigenen wordt
gemeten. T-lymfocyten van mensen die met M.tuberculosis geïnfecteerd zijn (geweest)
zullen deze antigenen herkennen en in reactie daarop IFN- uitscheiden. Omdat de in de
test gebruikte antigenen vrijwel specifiek zijn voor M. tuberculosis (uitzonderingen zijn
M.marinum, M. szulgai en M. kansasii) ligt de specificiteit van de TBC-IGRA hoger dan die
van de reactie van Mantoux.
Benodigd Patiëntenmateriaal
Voor de TBC-IGRA zijn 3 buizen bloed nodig:
een buis met daarin de specifieke antigenen
een buis met een mitogen dat T-cellen aanzet tot IFN- productie (positieve
controle)
een buis zonder toevoegingen (negatieve controle)
9-3

Bloedafname in de speciale buizen voor TBC-IGRA vindt uitsluitend plaats
op de prikpost in het ziekenhuis van
maandag t/m donderdag vóór 12.00 uur
Interpretatie
De sensitiviteit van de IGRA bij actieve tuberculose loopt uiteen van 62 tot100%
Over de sensitiviteit voor het aantonen van latente tuberculose bestaan nog geen
rechtstreekse gegevens
De IGRA-respons vertoont geen kruisreactie met de BCG-vaccinatie
De IGRA-respons differentieer niet tussen latende infectie en actieve tuberculose
De IGRA vertoont geen boosting fenomeen
De IGRA is waarschijnlijk niet geschikt voor monitoring van de medicamenteuze behandeling
van tuberculose
9.1.3 EPIDEMIOLOGIE
VOORKOMEN
Naar schatting is 40% van de wereldbevolking geïnfecteerd met M. tuberculosis. Het
aantal doden ten gevolge van tuberculose bedraagt 3 à 5 miljoen per jaar.
In Europa werd al sinds de vorige eeuw, door de steeds verbeterende
levensomstandigheden, een daling van het aantal ziekte- en sterftegevallen door
tuberculose waargenomen. Deze daling werd na 1945 door het beschikbaar komen van
tuberculostatica verder versneld. In het midden van de jaren tachtig boog de dalende
incidentiecurve echter om in een stijgende curve. Van 1990 tot 1995 nam de jaarlijkse
stijging toe van 10% tot ca. 30%.
OORZAKEN VOOR DE TOENAME VAN TUBERCULOSE
De toenemende migratie uit landen met een hoge tuberculose incidentie (Azië, Afrika).
In Nederland is 50% van de tuberculose patiënten van buitenlandse afkomst. In de
grote steden ligt dit percentage zelfs rond 70%.
Maatschappelijke veranderingen die hebben geleid tot een toenemende incidentie van
tuberculose bij alcohol- en drugverslaafden, dak- en thuislozen.
Juist bij deze groepen worden problemen met therapietrouw waargenomen. Dit werkt
op zijn beurt de ontwikkeling van (multi)resistentie in de hand.
De toenemende vergrijzing van de bevolking en de hiermee samenhangende toenemende
kans op re-activatie van een latente tuberculose.
RISICOGROEPEN VOOR TUBERCULOSE
contacten van patiënten met besmettelijke tuberculose
personen (oorspronkelijk) afkomstig uit Azië en Afrika
dak- en thuislozen
alcohol- en drugverslaafden
patiënten met tuberculose in de anamnese
werkers in de gezondheidszorg
reizigers uit endemische gebieden (Azië, Afrika)
HIV geïnfecteerden
KANS OP TUBERCULOSE NA PRIMAIRE BESMETTING
Hoestende patiënten met een positief auramine/ZN preparaat fungeren als belangrijkste
besmettingsbron. Extrapulmonale processen dragen niet of nauwelijks bij tot de
overdracht van M. tuberculosis. De besmettelijkheid is het grootst in de directe omgeving
9-4

van een hoestende patiënt. De ervaring leert dan ook dat besmetting meestal beperkt blijft
tot nauwe contacten zoals in huis, bus, school, disco of ziekenhuis.
De kans op besmetting c.q. een tuberculine omslag na nauw contact met een
onbehandelde tuberculose patiënt is:
30% in geval van een auramine/ZN positief sputum
10% in geval van een auramine/ZN negatief sputum
Meer dan 90% van de personen met een tuberculine omslag blijft asymptomatisch. Bij de
resterende 10% ontwikkelt zich, indien niet profylactisch behandeld, uiteindelijk een
actieve tuberculose:
de ene helft ontwikkelt binnen twee jaar een acute tuberculose
de andere helft reageert met een re-activatie van een latente tuberculose, meestal op
oudere leeftijd
Bij HIV geïnfecteerden liggen deze percentages beduidend hoger.
ATYPISCHE MYCOBACTERIËN EN HIV
Infecties met atypische mycobacteriën komen bij HIV-geïnfecteerden frequent voor. In het
stadium van AIDS, wanneer de afweer sterk is afgenomen, worden bij 20-40% van de
patiënten gedissemineerde infecties door M. avium-intracellulare vastgesteld.
Het is te overwegen nieuwe tuberculose patiënten te onderzoeken op HIV.
9.1.4 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
INDICATIES
patiënten met afwijkingen op de thoraxfoto die behoren tot een risicogroep (zie 9.1.3)
HIV geïnfecteerden met pulmonale klachten, ongeacht de longfoto
patiënten bij wie geen andere oorzaak werd aangetoond voor:
aanhoudende hoestklachten
sputumproductie met bloedbijmenging
gewichtsverlies
malaise
nachtzweten
koorts
De diagnose tuberculose is bewezen wanneer de bacteriën gekweekt en gedetermineerd
zijn. Een positief microscopisch preparaat of een positieve TBC-PCR mag echter ook als
een bewijs voor de diagnose worden gehanteerd, zeker wanneer de overige diagnostiek
(anamnese, X-thorax, reactie van Mantoux, IGRA) tuberculose doet vermoeden.
AFNEMEN EN INZENDEN VAN MATERIAAL
Diverse materialen zoals sputum, urine, klierbiopten, pleuravocht en liquor zijn geschikt
voor onderzoek maar in de huisartspraktijk komt voornamelijk sputum in aanmerking.
Voor onderzoek op tuberculose dienen 3 monsters, bij voorkeur uit de diepte
opgehoest ochtendsputum, te worden ingestuurd. De aanvraag dient te luiden:
auramine of ZN plus TBC kweek plus TBC-DNA
9-5

MICROSCOPIE
Ten behoeve hiervan wordt in het laboratorium het sputum behandeld met een mucolyticum
om daarna een concentratie van eventueel aanwezige zuurvaste staven te
bewerkstelligen. Kleuring vindt plaats met auramine of volgens Ziehl-Neelsen (ZN)
Een positief auramine/ZN preparaat van een nieuwe patiënt wordt altijd doorgebeld. Er
moeten tenminste 10 2 -10 3 zuurvaste staven per ml geconcentreerd sputum aanwezig zijn
om een positief auramine/ZN resultaat te krijgen.
9-6
Een negatief auramine of ZN preparaat sluit tuberculose niet uit.
Interpretatie resultaten auramine/ZN
KWEEK
auramine neg / ZN neg Tenminste nog 2x ochtendsputum insturen.
In totaal 3 monsters insturen geeft optimale
zekerheid.
auramine pos / ZN pos
Patiënt is besmettelijk.
Nog 1x ochtendsputum insturen.
Dit i.v.m. eventueel overgroeien door andere
bacteriën waardoor een kweek kan mislukken.
Ondanks de beschikbaarheid van de TBC-DNA test voor de directe detectie van
tuberkelbacteriën in sputum, neemt de kweek nog steeds een belangrijke plaats in bij de
diagnose tuberculose. Belangrijk voordeel van de kweek is dat de gevoeligheid van de
stam voor de diverse tuberculostatica kan worden getest. Het nadeel van de kweek is dat
een negatief resultaat i.v.m. de trage groei van mycobacteriën pas na 6 weken kan
worden afgegeven.
PCR (POLYMERASE KETTINGREACTIE)
Met deze methode kan TBC-DNA direct in sputum worden aangetoond. Het grote
voordeel van de PCR is de snelheid. Helaas sluit een negatieve PCR tuberculose niet
helemaal uit. Kweken blijft daarom en vanwege de gevoeligheidsbepaling vooralsnog
noodzakelijk.
9.1.5 THERAPIE
In verband met de wisselende inzichten in de behandeling van tuberculose, eventuele
indicatie voor klinische behandeling en aanpassing van de gebruikelijke schema's bij
verdenking op (multi)resistentie, dient instellen en controle van de therapie te geschieden
door een longarts. De behandelend arts is verantwoordelijk voor melding aan de GGD. De
GGD zorgt voor het toezicht op therapietrouw en eventueel voor uitvoering van
contactonderzoek.
9.1.6 PREVENTIE EN PROFYLAXE
De beste preventie tegen besmetting van contacten is strikte hoestdiscipline van een
patiënt met zuurvaste staven in het sputum. Dit houdt in dat tijdens hoesten mond en
neus goed worden bedekt met een papieren zakdoek. Zakdoek na gebruik weggooien.

INH PROFYLAXE
Het doel van deze profylaxe is voorkomen van actieve infectie (acuut of re-activatie) bij
reeds besmette personen.
Indicaties
grote kans op acute infectie bij vermoedelijke besmetting van immuungecompromitteerde
personen, ook al is dit nog niet aangetoond
besmetting heeft aantoonbaar plaatsgevonden (Mantoux-omslag) maar manifeste
ziektesymptomen zijn nog niet aanwezig
toevallig gevonden longafwijkingen en positieve tuberculine reactie die wijzen op een
vroeger doorgemaakte tuberculose
Dosering INH voor profylaxe
Volwassenen:
isoniazide (INH) 1x 300 mg po
Kinderen:
isoniazide (INH) 1x 5-8 mg/kg po (maximaal 300 mg/dag)
Duur profylaxe: 6-12 maanden
Met name in de eerste maanden van de profylaxe is regelmatige controle van de
leverfuncties noodzakelijk.
BCG-VACCINATIE
Het is mogelijk via actieve immunisatie (gedeeltelijk) bescherming te bieden tegen tuberculose.
Vaccinatie vindt plaats met de zgn. BCG-stam, een M. bovis stam die door
langdurig overenten in het laboratorium zijn virulentie heeft verloren. De beschermende
werking van BCG in veldstudies varieert van 5 tot 80%.
De indicaties voor het gebruik van BCG zijn afhankelijk van de epidemiologische situatie.
Door BCG vaccinatie gaat de diagnostische waarde van de Mantoux reactie verloren.
9.2 LYME BORRELIOSE
9.2.1 ETIOLOGIE
Lyme borreliose ontleent haar naam enerzijds aan de plaats Lyme in de Verenigde Staten,
waar de ziekte voor het eerst werd beschreven, en anderzijds aan haar verwekker, de
bacterie Borrelia burgdorferi. Deze spirocheet, die pas in 1982 voor het eerst werd
geïsoleerd door Willie Burgdorfer, vertoont serologische verwantschap met andere
spirocheten, met name Treponema pallidum, de verwekker van syfilis.
9.2.2 PATHOGENESE-EPIDEMIOLOGIE
Besmetting met Borrelia burgdorferi vindt plaats via de beet van een geïnfecteerde teek.
Vanuit de plaats van de tekenbeet kan de bacterie zich via de bloedbaan en de lymfevaten
verspreiden naar diverse andere organen. Verspreiding langs zenuwvezels in de huid
behoort eveneens tot de mogelijkheden. In tegenstelling tot de meeste andere bacteriële
infecties is bij Lyme borreliose het oorzakelijke micro-organisme (Borrelia burgdorferi) in
9-7

zodanig lage concentraties aanwezig in weefsels en lichaamsvloeistoffen dat hiermee
alleen de soms heftige symptomen niet kunnen worden verklaard.
Hoewel nog niet volledig opgehelderd, bestaan er sterke aanwijzingen dat immuuncomplexen
en auto-immuun fenomenen (via moleculaire mimicrie) een belangrijke rol
spelen bij de pathogenese van Lyme borreliose.
Lyme borreliose wordt overgebracht door de schapenteek, Ixodes ricinus, ook wel gewone
teek genoemd. Deze teek voedt zich tijdens haar leven drie maal met het bloed van een
gastheer. Een complete bloedmaaltijd duurt circa 4 dagen. Daarna laat de teek spontaan
los. Ixodes ricinus is de meest voorkomende teek in Nederland. Gemiddeld is 10% van
deze teken besmet met Borrelia burgdorferi. Plaatselijk kan het percentage besmette
teken oplopen tot 50%.
Door aanwezigheid van o.a. antihistaminica in het speeksel van de teek wordt een
tekenbeet niet direct gevoeld. Nadat de mens door een besmette teek is gebeten duurt het
circa 24 uur voordat Borrelia burgdorferi via het speeksel van de teek wordt overgebracht.
Een groot deel van vooral de volwassen teken is dan al ontdekt en verwijderd zodat de
kans op transmissie van Borrelia burgdorferi klein is. Mocht er toch transmissie zijn
opgetreden dan blijft een groot deel van de personen die geïnfecteerd zijn (circa 95%)
asymptomatisch maar ontwikkelt wel antilichamen tegen Borrelia burgdorferi. Deze
antilichamen komen daarom vaker voor bij personen met een vergrote kans op tekenbeten
(jagers, boswachters, wandelaars) dan in de algemene bevolking.
De kans op klinische Lyme borreliose na de beet van een willekeurige schapenteek is
circa 2%.
De incidentie van klinische Lyme borreliose in Nederland wordt geschat op 14.000
gevallen per jaar. Dit betekent gemiddeld 2 gevallen per huisartsenpraktijk per jaar.
9.2.3 SYMPTOMATOLOGIE EN ZIEKTEBEELD
Lyme borreliose is een multisystemische aandoening met afwijkingen voornamelijk aan de
huid, de gewrichten, het zenuwstelsel en het hart (tabel 9.2). Het beloop van de ziekte
kent drie stadia die gekenmerkt worden door verschillen in symptomatologie. Aangezien
de stadia elkaar kunnen overlappen of een of meerdere stadia subklinisch kunnen
verlopen, is het praktischer om de indeling in vroege en late Lyme borreliose te hanteren.
HUIDAFWIJKINGEN
Erythema migrans (EM) is een ringvormige, erythemateuze, zich uitbreidende lesie met
centrale verbleking die ontstaat op de plaats van de tekenbeet. Het erytheem
(wegdrukbaar) ontstaat enkele dagen tot enkele maanden na de tekenbeet. In circa 20%
van de gevallen wordt centrale ulceratie of blaarvorming of een blauw-rode papel
waargenomen.
EM is pathognomonisch voor Lyme borreliose en komt voor bij circa 75% van de
patiënten.
Bij 95% van de patiënten ontstaat het EM in de periode juni tot en met december. Geschat
wordt dat bij 10-15% van niet- of onvoldoende behandelde Europese patiënten met EM
late complicaties van Lyme borreliose ontstaan.
Lymphadenosis benigna cutis is gekenmerkt door een paars-rood tumorachtig infiltraat
met lymforeticulaire proliferatie in de huid. De aandoening kent predilectieplaatsen zoals
het oor, de areola mammae en het scrotum. Lymphadenosis benigna cutis komt in 2-3 %
van de gevallen voor.
Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) komt voor bij 1-3 % van de patiënten. Deze
huidafwijking wordt meestal gezien aan de strekzijde van een extremiteit waar eerder een
erythema migrans werd waargenomen. De afwijking begint met een blauw-rode
verkleuring en een deegachtig infiltraat. In het stadium van atrofie worden soms
sclerodermie-achtige veranderingen gezien.
9-8

Tabel 9.2 Klinische manifestaties van Lyme borreliose
ORGAAN VROEGE LYME BORRELIOSE LATE LYME BORRELIOSE
dagen tot maanden na tekenbeet
maanden tot jaren
na tekenbeet
Stadium I
(gelokaliseerd)
Stadium II
(gedissemineerd)
Huid Erythema migrans Secundaire erythema migrans
Lymphadenosis benigna cutis
Bewegingsapparaat
Zenuwstelsel
Lymfatisch
systeem
Regionale
lymfadenopathie
Verspringende spier/gewrichtspijn
Pijn in pezen en bursae
Korte arthritis aanvallen
Syndroom van Bannwarth
Bell’s palsy
Radiculoneuropathie
Generaliseerde lymfadenopathie
Splenomegalie
Hart Fluctuerend AV block
Myopericarditis / Pancarditis
Andere
systemen
Constitutionele
symptomen
REUMATOLOGISCHE MANIFESTATIES
Conjunctivitis
Milde hepatitis
Microscopische hematurie
Stadium III
(persisterend)
Acrodermatitis chronica
atrophicans
Recidiverende arthritis
Chronische arthritis
Chronische encefalomyelitis
Spastische paresen
Chronische
polyradiculopathie
Keratitis
Mild Ernstige malaise en moeheid Moeheid
Circa 40% van de patiënten met erythema migrans klaagt over intermitterende
verspringende pijnen in spieren, gewrichten, pezen of bursae. De duur van de pijnaanvallen
varieert van enkele uren tot enkele dagen. Objectieve tekenen van arthritis in de
eerste maanden na het ontstaan van de ziekte komen maar zelden voor.
Lyme arthritis komt relatief zelden voor (1-2% van de patiënten) en is typischerwijs
intermitterend, mono- of oligoarticulair en gelokaliseerd in de grote gewrichten. De knie is
het meest vaak aangedaan, gevolgd door de schouder, enkel, de elleboog en de heup.
Aanvallen van arthritis beginnen gemiddeld 6 maanden na het begin van de ziekte en zijn
meestal gelokaliseerd in de extremiteit waar eerder een erythema migrans werd
waargenomen. Het tijdsinterval tussen de aanvallen varieert van maanden tot jaren.
Tussen de aanvallen klaagt de patiënt over pijn in het betreffende gewricht en moeheid.
Naarmate de tijd vordert worden de perioden van remissie langer. Circa 10% van de
patiënten ontwikkelt een meer chronisch beeld maar erosie van kraakbeen behoort tot de
zeldzaamheden.
NEUROLOGISCHE MANIFESTATIES
Lyme borreliose is geassocieerd met een breed scala neurologische manifestaties waarbij
het syndroom van Bannwarth (meningoradiculoneuritis) het meest frequent voorkomt (12-
15% van de patiënten). Dit syndroom is gekenmerkt door radiculaire pijn met een
verhoogd aantal lymfocyten in de liquor, al dan niet in combinatie met perifere paresen en
al dan niet in combinatie met ontsteking van de hersenzenuwen. Er bestaat geen relatie
tussen de plaats van de tekenbeet of de plaats van een eerder opgemerkt erythema
migrans. Ontsteking van een hersenzenuw komt voor bij 10% van de patiënten en betreft
meestal een Bell’s palsy. Met name een dubbelzijdige Bell’s palsy is zeer verdacht voor
Lyme borreliose.Het syndroom van Bannwarth komt meestal voor in de eerste zes
maanden na het begin van de ziekte.
9-9

CARDIALE MANIFESTATIES
Lyme carditis komt voor in 2-4% van de patiënten en betreft meestal een fluctuerend
atrioventriculair blok. Soms treedt syncope op en een enkele patiënt heeft tijdelijk een
pacemaker nodig.
LYME BORRELIOSE EN ZWANGERSCHAP
Evenals Treponema pallidum (verwekker van syfilis) kan Borrelia burgdorferi de placenta
passeren maar een causaal verband tussen foetale invasie en eventuele nadelige effecten
op de zwangerschap c.q. afwijkingen bij het kind is tot nu toe niet aangetoond.
9.2.4 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Microscopie, kweek, antigeen detectie, DNA detectie (PCR) en T-cel proliferatie testen
hebben een te lage gevoeligheid, zijn te arbeidsintensief en/of onvoldoende uitgetest.
SEROLOGIE
Serologie is op dit moment de meest praktische methode voor de laboratorium
diagnostiek. Zowel IgG als IgM antilichamen tegen Borrelia burgdorferi kunnen worden
aangetoond.
Indicaties
Twijfel aan de klinische diagnose erythema migrans
Bevestiging van de diagnose lymphadenosis benigna cutis
Bevestiging van de diagnose acrodermatitis chronica atrophicans
Uitsluiting/ondersteuning van de diagnose "Lyme arthritis"
Uitsluiting/ondersteuning van de diagnose "Lyme carditis"
Uitsluiting/ondersteuning van de diagnose "syndroom van Bannwarth".
Bevestiging van deze laatste diagnose is alleen mogelijk door het aantonen van een
lymfocytaire pleiocytose al dan niet in combinatie met intrathecale antilichamen tegen
Borrelia burgdorferi (liquorpunctie).
Interpretatie uitslag
BORRELIA IGM BORRELIA IGG
Index < 1,0 negatief
Index 1,0-2,0 (laag) positief
Index > 2,0 (hoog) positief
Praktische notities
9-10
< 10 EU/ml negatief
10-100 EU/ml (laag) positief
> 100 EU/ml (hoog) positief
De immuunrespons tegen Borrelia burgdorferi is traag: IgM antilichamen zijn regelmatig
pas 4-6 weken na het begin van de infectie aantoonbaar. IgG antilichamen bereiken
soms pas na maanden een piek en kunnen jarenlang aantoonbaar blijven. Bij
aanhoudende verdenking op Lyme borreliose dient de test met tussenpozen van
ongeveer 6 weken te worden herhaald.
Voor het stellen van de diagnose "syndroom van Bannwarth" dient zowel liquor als
serum te worden ingestuurd. Dit houdt in dat de patiënt in dit geval dient te worden
doorgestuurd naar een neuroloog.
Antimicrobiële therapie in een vroeg stadium van de ziekte kan de vorming van antilichamen
verhinderen.
Asymptomatische (IgG seropositieve) Lyme borreliose komt frequent voor vooral bij
personen met een vergrote kans op tekenbeten.

De IgM Lyme serologie kan fout-positief zijn, m.n. bij auto-immuunziekten, primaire
EBV en primaire CMV.
De IgG Lyme serologie kan fout-positief zijn, m.n. bij syfilis.
Lyme serologie moet altijd worden geïnterpreteerd in het licht van de klinische
en de anamnestische bevindingen.
9-11

9-12

9.2.5 THERAPIE
1. Erythema migrans en lymphadenosis benigna cutis
doxycycline 1x 200 mg po gedurende 2 weken
amoxicilline 3x 500 mg po gedurende 2 weken
kinderen < 12 jaar
amoxicilline
zwangeren
3x 20 mg/kg po gedurende 2 weken
amoxicilline 3x 500 mg po gedurende 2 weken
2. Bij verdenking op het syndroom van Bannwarth, Lyme carditis, Lyme arthritis ACA is
verwijzing naar een specialist i.v.m. nadere diagnostiek en eventuele parenterale therapie
(ceftriaxon) aangewezen.
3. Bij asymptomatische (seropositieve) Lyme borreliose is therapie niet aangewezen.
9.2.6 PREVENTIE EN PROFYLAXE
Direct verwijderen van de teek is de beste methode om Lyme borreliose te voorkomen.
VERWIJDEREN VAN EEN TEEK
Methoden zoals nagellak, diverse spirituosen en speciale tekenpincetten voor het verwijderen
van een teek hebben hun waarde niet bewezen.
De beste methode is om de teek zo dicht mogelijk boven de huid met een goed pincet beet
te pakken en te verwijderen en vervolgens de huid te desinfecteren met 70% alcohol.
N.B. Na het verwijderen van de teek kan ten gevolge van mechanische irritatie of als
(allergische) reactie op het speeksel van de teek ter plekke een ontstekingsreactie optreden.
Dit is geen erythema migrans!
9.3 LEPTOSPIROSE
Antimicrobiële profylaxe na een (vermeende) tekenbeet is niet zinvol !
9.3.1 ETIOLOGIE
De spirocheet Leptospira interrogans, een lange, dunne bacterie met meer dan 200
serotypen. De belangrijkste zijn Leptospira icterohaemorrhagiae, Leptospira hardjo en
Leptospira grippotyphosa.
Ernstige icterische leptospirose (syndroom van Weil) wordt meestal veroorzaakt door
Leptospira icterohaemorrhagiae. De minder ernstige, niet-icterische leptospirose (melkerskoorts)
wordt meestal veroorzaakt door Leptospira hardjo of Leptospira grippotyphosa.
9.3.2 PATHOGENESE EN EPIDEMIOLOGIE
Leptospirose is een zoönose die wereldwijd voorkomt. Bij de mens is de infectie praktisch
altijd het gevolg van direct of indirect contact met door dieren uitgescheiden besmette urine.
Besmetting van mens op mens, seksueel, transplacentair of met de moedermelk behoort tot
de zeldzaamheden.
9-13

In Nederland zijn de belangrijkste reservoirs voor leptospiren ratten (met name Leptospira
icterohaemorrhagiae), runderen (met name Leptospira hardjo) en veldmuizen (met name
Leptospira grippotyphosa).
BESMETTINGSOMSTANDIGHEDEN
Tijdens uitoefening van het beroep of werkzaamheden. Vooral bij veehouders, landbouwers,
tuinders, kwekers, rioolarbeiders en personen met beroepen betrokken bij verzorging,
bestrijding, kweken of verwerken van dieren of hun producten geldt dat zij in aanraking
kunnen komen met besmette dode of levende dieren, besmette organen of urine of de
daardoor besmette omgeving.
Tijdens recreatie in en aan oppervlaktewater. Tijdens watersporten, sportvissen en jagen kan
men in het water en in vochtige grond of modder langs de oevers in aanraking komen met
leptospiren met name afkomstig van ratten.
Na ongelukken waarbij het slachtoffer in het water terecht is gekomen. Dit geldt vooral voor
sloten die besmet kunnen zijn met de urine van zowel runderen, ratten als veldmuizen.
Nadat de leptospiren via wonden in de huid, via slijmvliezen en mogelijk ook via de verweekte
huid zijn binnengedrongen, treedt snel hematogene verspreiding op met aantasting van
diverse organen, inclusief het centrale zenuwstelsel en het oog. Bij de pathogenese spelen
beschadiging van het capillaire endotheel, stollingsstoornissen, bloedingen, hypoxie, vasculitis
en later in het beloop van de ziekte ook immuuncomplex en auto-immuun fenomenen een
belangrijke rol.
9.3.3 SYMPTOMATOLOGIE EN ZIEKTEBEELD
INCUBATIEPERIODE: meestal 7-12 dagen (range 2-26 dagen).
KLINISCHE MANIFESTATIES
Deze kunnen variëren van licht tot zeer ernstig:
acuut optredende koorts/koude rillingen
hoofdpijn
nekstijfheid
spierpijn (inclusief de buikspieren)
misselijkheid / braken
diarree / constipatie
geelzucht
hepato-/ splenomegalie
conjunctivale injectie, soms met bloedingen
rash / petechieën
anurie / oligurie
albuminurie en hematurie
VERLOOP
Leptospirose is een bifasiche ziekte.
De bacteriëmische fase is gekarakteriseerd door een griepachtig beeld en duurt 3 tot 7
dagen. Tijdens deze fase zijn leptospiren aanwezig in het bloed en in de liquor.
Tijdens de immuun fase, die 4 tot 30 dagen duurt, verdwijnen de leptospiren uit het bloed
maar worden wel uitgescheiden met de urine. Deze fase is gekarakteriseerd door de
aanwezigheid van circulerende antistoffen en het ontstaan van meningitis, uveïtis, huiduitslag
en in ernstige gevallen (syndroom van Weil) hepatitis en nierinsufficiëntie. Tussen de eerste
en de tweede fase ziet men vooral bij relatief milde gevallen een interfase van 1 tot 5 dagen
waarin de patiënt nagenoeg klachtenvrij is. Afhankelijk van de ernst van de ziekte en de
9-14

ehandeling herstelt de patiënt in de loop van dagen tot weken. De patiënt kan wel nog weken
tot maanden last hebben van vermoeidheid.
TYPEN
Op basis van de kliniek wordt leptospirose ingedeeld in 2 typen:
Anicterische leptospirose (melkerskoorts)
Deze vorm komt voor in circa 90% van de gevallen. Meestal verloopt dit ziektebeeld mild
(griepachtig) en wordt daardoor soms niet als zodanig herkend. Soms wordt het ziektebeeld
gedomineerd door verschijnselen van (aseptische) meningitis.
Icterische leptospirose (syndroom van Weil)
Dit is een ernstig verlopend ziektebeeld met soms dodelijke afloop t.g.v. grote inwendige
bloedingen of een falend hart in het begin van de ziekte, of later door falen van de nierfunctie.
Bij ernstige onbehandelde gevallen kan de sterfte oplopen tot 15-40%. Door hemodialyse is
de sterfte gedaald tot < 2%.
9.3.4 DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
Gezien het brede scala van mogelijke symptomen en de variëteit van het klinisch beeld
komen differentiaal diagnostisch in aanmerking:
buiktyfus en paratyfus zie 4.3
toxoplasmose zie 11.1
legionairsziekte zie 3.3
brucellose
malaria zie 11.2
TSS (Toxic Shock Syndroom)
Hantaan virus infectie
virale en andere bacteriële meningitis
rickettsiosen
virale hepatitis zie 8.1
9.3.5 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Kweek en donkerveld microscopie zijn te ongevoelig. De kweek duurt bovendien tot 4
maanden. Aantonen van Leptospira-DNA is mogelijk maar deze PCR test wordt slechts op
één plaats in Nederland uitgevoerd.
SEROLOGIE
Dit is de aangewezen methode voor het bevestigen van de diagnose.
Microscopische agglutinatiereactie (MAT): Onder de microscoop wordt bekeken of het
serum van de patiënt antilichamen bevat die in staat zijn levende leptospiren van een
bepaald serotype te agglutineren. De reactie heeft een hoge specificiteit.
EIA (enzym immuno-assay): Deze test is gebaseerd op een gemeenschappelijk antigen
van alle bekende serotypen. Met deze test kunnen afzonderlijk IgG en IgM antilichamen
worden aangetoond. De test is echter minder specifiek dan de MAT. Fout-positieve
reacties komen voor bij o.a. auto-immuunziekten en legionairsziekte.
Interpretatie
Een MAT titer groter dan 20 in combinatie met een positieve EIA wijzen op een thans
bestaande of recent doorgemaakte leptospirose.
9-15

Seroconversie of een titerstijging in de MAT of in de EIA wijzen op een thans bestaande of
een recent doorgemaakte leptospirose.
9.3.6 THERAPIE
Therapie in een zo vroeg mogelijk stadium is essentieel voor het beloop van de ziekte. Het is
onduidelijk of toediening van antibiotica na de vijfde ziektedag nog zinvol is. Toch is het aan te
bevelen de patiënt altijd te behandelen, ook na de vijfde ziektedag.
MILDE GEVALLEN VAN NIET-ICTERISCHE LEPTOSPIROSE
a. doxycycline 2x 100 mg po gedurende 7 dagen
b. amoxicilline 4x 500 mg po gedurende 7 dagen
ICTERISCHE LEPTOSPIROSE
In verband met het instellen van parenterale therapie en gespecialiseerde ondersteunende
behandeling dient de patiënt te worden opgenomen.
9.3.7 PREVENTIE EN PROFYLAXE
Preventie van leptospirose is gericht op het vermijden van direct contact met urine van dieren.
Dit geldt ook t.a.v. gevaccineerd vee of huisdieren omdat deze dieren door contact met
besmette ratten of muizen toch leptospiren met de urine kunnen uitscheiden.
Wanneer contact met de urine van dieren onvermijdelijk is, wordt geadviseerd handschoenen,
rubber laarzen c.q. beschermende kleding te dragen. Zwemmen in ondiep, stilstaand water
dient te worden afgeraden.
In uitzonderlijke situaties zoals leptospirose op een boerderij of rioolwerkzaamheden waarbij
beschermende kleding mogelijk onvoldoende is, kan tijdelijke antimicobiële profylaxe nuttig
zijn:
doxycycline 1x 200 mg po, een maal per week
gedurende en aan het einde van de risicovolle bezigheden.
9.4 STREPTOCOCCUS PYOGENES INFECTIES
9.4.1 ETIOLOGIE
Streptococcus pyogenes of hemolytische streptokok groep A (HSA) behoort samen met
hemolytische streptokokken uit groep B, C, F en G tot de meest belangrijke pathogene
streptokokken.
HSA bezit c.q. produceert een groot aantal endogene antigenen en toxinen waaraan hij zijn
pathogeniteit te danken heeft. Sommige daarvan zijn tevens belangrijk voor de diagnostiek.
M proteïne: hiervan bestaan >100 verschillende typen.
Deze typen vertonen nauwelijks kruisverwantschap d.w.z. de beschermende antistoffen
tegen het ene type beschermen niet tegen de andere HSA typen.
M proteïne is de belangrijkste virulentie factor en toxine van HSA. Door de anti-opsonische
eigenchappen wordt de fagocytose bemoeilijkt.
M proteïnen van sommige HSA typen vertonen antigene verwantschap met menselijk
endocard of endotheel. Deze eigenschap speelt een rol bij de pathogenese van autoimmuunziekten
(zie pathogenese).
9-16

SPE: Streptococcus pyogenes exotoxins. Een groep van toxines die verantwoordelijk zijn
voor het optreden van het gevreesde toxic shock-like syndroom (TSLS). Dit syndroom gaat
al dan niet gepaard met necrotiserende fasciïtis en kent een mortaliteit tot 80%.
Streptolysine O: dit enzym hemolyseert erytrocyten waardoor de vermenigvuldiging van
HSA bevorderd wordt.
Anti-streptolysine O (AST) is geen beschermende antistof maar is een belangrijke
diagnostische aanwijzing voor het vaststellen van een recente infectie met HSA. De AST
wordt het eerst positief en blijft circa 6 maanden verhoogd. De AST kan ook verhoogd zijn bij
infecties met hemolytische streptokokken groep C en G. Bij pharyngitis wordt regelmatig
alleen AST positief bevonden.
DNase B: dit enzym speelt een rol bij de splitsing van DNA in het gebied van de
ontsteking, waardoor de verspreiding van HSA wordt vergemakkelijkt.
Anti-DNase B is geen beschermende antistof maar is evenals AST van belang voor de
diagnostiek van een HSA infectie. Anti-DNase B is 1-2 weken later positief dan de AST maar
blijft langer verhoogd (6-12 maanden). Verder is anti-DNase B specifieker (alleen
hemolytische streptokokken groep A) dan de AST. Bij huidinfecties zoals erysipelas en
impetigo wordt regelmatig alleen anti-DNase B positief bevonden.
9.4.2 EPIDEMIOLOGIE
HSA behoort tot de commensale flora van de bovenste luchtwegen. Verspreiding vindt
voornamelijk plaats via aerosolen. Hierdoor komen HSA infecties met name voor in situaties
waar mensen dicht op elkaar leven zoals in de derde wereld en opvangcentra.
Tot 1955 was de morbiditeit en de mortaliteit ten gevolge van HSA infecties aanzienlijk. De
daling van de incidentie in de daarop volgende jaren is waarschijnlijk het gevolg geweest van:
toepassing van antibiotica (HSA is nog steeds goed gevoelig voor penicilline)
verbetering van de levensstandaard (ruimere behuizing, betere voeding)
De laatste jaren lijken ernstige acute HSA infecties echter weer toe te nemen. De redenen
hiervoor zijn onduidelijk.
9.4.3 PATHOGENESE
De antigenen en toxinen van HSA zijn verantwoordelijk voor de pathologie.
Acute ziekte: hierbij spelen het M proteïne, verschillende enzymen waaronder
streptolysine-O en DNase-B, en SPE een belangrijke rol. Met name SPE en M proteïne zijn
verantwoordelijk voor het ontstaan van het TSLS doordat zij een ongeremde productie van
sommige interleukinen oproepen (IL-1, IL-6 en TNF). Dit leidt in korte tijd (soms uren) tot
een levensbedreigende toxische shock, vergelijkbaar met het toxic shock syndroom
(“tampon ziekte” t.g.v. S. aureus). Hierbij kan de mortaliteit oplopen tot 80%.
Post-streptokokkale (auto-immuun) ziekten: Acuut reuma berust waarschijnlijk op
antigene verwantschap van de M proteïnen met o.a. het endocard en de gewrichten. Zeer
veel verschillende M-typen kunnen dit beeld geven. Acuut reuma wordt niet waargenomen
bij huidinfecties met HSA. Acute glomerulonefritis berust op het neerslaan van HSA
antigeen-antistof complexen in de glomerulus. Slechts een beperkt aantal M-typen kan dit
beeld geven. Glomerulonefritis komt voor zowel na respiratoire als na huidinfecties met
HSA.
9.4.4 SYMPTOMATOLOGIE
Infecties met HSA variëren van een relatief milde faryngitis tot een levensbedreigende
necrotiserende fasciïtis (tabel 9.5).
9-17

Tabel 9.5 Ziektebeelden veroorzaakt door Streptococcus pyogenes
9-18
ACUTE ZIEKTEBEELDEN
Niet levensbedreigend Levensbedreigend:
Faryngitis Pneumonie
Tonsillitis Kraamvrouwenkoorts (sepsis puerperalis)
Sinusitis Cellulitis
otitis media Sepsis
Roodvonk (scarlatina) Necrotiserende fasciïtis
Impetigo
Erysipelas
Toxic shock-like syndroom (TSLS)
9.4.5 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
ACUTE ZIEKTEBEELDEN
POST-STREPTOKOKKALE ZIEKTEBEELDEN
acuut reuma (febris rheumatica acuta)
post-streptokokkale reactieve arthritis (variant van acuut reuma)
post-streptokokkale glomerulonefritis
chorea minor (St. Vitus dans)
Kweek is de aangewezen methode bij acute ziektebeelden. De afname van kweekmateriaal is
afhankelijk van de locatie van de infectie.
Serologie is in de regel niet zinvol omdat de vorming van antistoffen pas na 1 tot 2 weken op
gang komt.
POST-STREPTOKOKKALE ZIEKTEBEELDEN
Serologie
AST en anti-DNase-B moeten gezien worden als een eerste diagnostische screening voor
post-streptokokkale ziektebeelden. De beste diagnostische opbrengst wordt verkregen uit de
combinatie van beide bepalingen. Indien alleen AST of alleen anti-DNase-B wordt bepaald,
kunnen tot 25% gevallen van HSA infecties worden gemist!
Bij verdenking op post-streptokokkale ziekte: altijd AST en anti-DNase-B bepalen !
Interpretatie
AST:
Normaalwaarden:
200 E/mL
anti-DNase-B: 200 E/mL
Een verhoogde AST en/of anti-DNase-B is wel suggestief maar onvoldoende om een poststreptocokkaal
ziektebeeld definitief vast te stellen. Als AST èn anti-DNAse-B negatief zijn, is
de diagnose van een post-streptokokkale ziektebeeld minder waarschijnlijk.

Kweek
HSA is meestal al verdwenen, toch kan de kweek (meestal keel-uitstrijk) nuttig zijn in het
kader van de eradicatie van een eventueel overgebleven of een intercurrent infect met HSA.
9.4.6 THERAPIE
NIET LEVENSBEDREIGENDE ZIEKTEBEELDEN:
De antimicrobiële therapie heeft vooral ten doel de hemolytische streptokokken uit de keel te
elimineren om post-streptokokkale ziektebeelden te voorkómen. Daartoe dient gedurende ten
minste 10 dagen een effectieve antibacteriële spiegel in het bloed te worden bereikt.
a. benzathine benzylpenicilline (Penidural)
alle leeftijden 6 jaar 1,2 M.E. diep im eenmalig
kinderen 6 jaar 0,6 M.E. diep im eenmalig
Verreweg de beste therapie omdat alleen hiermee een effectieve spiegel gedurende 10
dagen is te garanderen.
b. feneticilline voor alle leeftijden 6 jaar 3x 250 mg po
voor kinderen 6 jaar 3x 125 mg po
Therapieduur: 10 dagen.Probleem: therapietrouw.
Bij penicilline-overgevoeligheid:
clindamycine volwassenen 3x 600 mg po
kinderen 3x 10 mg/kg po
Therapieduur: 10 dagen
N.B.
Geen ampicilline, amoxicilline of amoxicilline+clavulaanzuur: geen voordelen in vergelijking
met penicilline, wel kans op ampicilline/amoxicilline-rash als patiënt toch een
mononucleosis infectiosa blijkt te hebben.
Bij 15% van de patiënten, kan HSA ondanks adequate therapie toch in de farynx worden
aangetoond. Daar de therapie primair gericht is op eradicatie van HSA, is het raadzaam
om enkele dagen na de therapie de kweek te herhalen. Dit is met name geïndiceerd
wanneer
herhaaldelijke HSA infecties in de familie voorkomen
post-streptokokkale ziektebeelden in de familie voorkomen
LEVENSBEDREIGENDE ZIEKTEBEELDEN:
Omdat het ziekteproces binnen enkele uren uit de hand kan lopen dient de patiënt al bij enige
twijfel te worden opgenomen.
POST-STREPTOKOKKALE ZIEKTEBEELDEN:
Consult bij relevante collega-specialist:
acuut reuma en post-streptokokkale reactieve arthritis : reumatoloog
post-streptokokkale glomerulonefritis : kinderarts of internist
chorea minor : (kinder)neuroloog
teneinde diagnose te bevestigen en therapie in te stellen.
9-19

9.4.7 PROFYLAXE BIJ DE PATIENT
ACUUT REUMA EN CHOREA MINOR
benzathinebenzylpenicilline (Penidural )
alle leeftijden 6 jaar 1,2 M.E. diep im, iedere 4 weken
kinderen 6 jaar 0,6 M.E. diep im, iedere 4 weken
Duur profylaxe
bij eerste aanval op kinderleeftijd : tot de leeftijd van ca. 20-25 jaar.
aanval bij volwassenen : tot minimaal 5 jaar na de laatste aanval.
In geval van klepgebreken t.g.v. acuut reuma is levenslange profylaxe aan te bevelen
POST-STREPTOKOKKALE REACTIEVE ARTHRITIS
Wordt beschouwd als een variant van acuut reuma: profylaxe als boven.
POST-STREPTOKOKKALE GLOMERULONEFRITIS
Geen profylaxe omdat er geen gevaar bestaat voor recidieven.
9.4.8 PROFYLAXE BIJ NAUWE CONTACTEN
In geval van een levensbedreigende HSA infectie is onmiddellijke profylaxe bij nauwe
contacten aangewezen. Nauwe contacten worden gedefinieerd als personen die:
vanaf een week voorafgaand aan het ontstaan van de ziekte bij de index casus > 4 uur
per dag of > 20 uur per week met de index casus hebben doorgebracht
met hem/haar op 1 kamer sliepen
met hem/haar direct slijmvliescontact hadden
Personen die slechts op bezoek komen vallen dus buiten deze definitie.
In de regel wordt profylaxe bij nauwe contacten op advies van de arts-microbioloog door de
GGD gecoördineerd.
Clindamycine volwassenen 3x 600 mg po
kinderen 4 x 25 mg/kg po
Duur profylaxe: 10 dagen
Azitromycine volwassenen 1 x 500 mg po (dag 1) en
1 x 250 mg po (dag 2-5)
kinderen 1 x 10 mg/kg po
Duur profylaxe : 5 dagen
9-20

10 ANDERE VIRALE INFECTIES
10.1 MONONUCLEOSIS INFECTIOSA (EBV-INFECTIE)
10.1.1 ETIOLOGIE
Het Epstein-Barr-virus (EBV), behoort tot de herpesvirussen. Het virus bezit een aantal
antigenen, waaronder het "Viral Capsid Antigen" (VCA), het "early antigen" (EA) en het
"EB nuclear antigen" (EBNA). De antistoffen tegen deze antigenen spelen een rol bij de
diagnostiek.
10.1.2 PATHOGENESE - EPIDEMIOLOGIE
PATHOGENESE
Het EBV infecteert B-lymfocyten. Vervolgens trachten T-lymfocyten de geïnfecteerde Blymfocyten,
die zij niet als eigen herkennen, te vernietigen. Het gevolg is een
lymfoproliferatief bloedbeeld met opgezwollen (atypische) T-lymfocyten. Er ontstaat als het
ware een “immunologische oorlog”, die zich bij immuun-rijpe adolescenten of volwassenen
uit in een heftig klinisch beeld.
Behalve in B-lymfocyten vindt vermenigvuldiging van EBV ook plaats in de epitheelcellen
van de orofarynx. Hierdoor wordt het virus via het speeksel uitgescheiden. Na beëindiging
van de acute fase blijft het virus levenslang “slapend” aanwezig in B-cellen en in
epitheelcellen. Af en toe kan het EBV via het speeksel van de asymptomatische drager
worden uitgescheiden.
Eenmaal geïnfecteerd met EBV betekent levenslang een latente infectie.
WIJZE VAN BESMETTING - EPIDEMIOLOGIE
Besmetting vindt primair plaats door besmet speeksel bij mond op mond contact (“kissing
disease”). Daarnaast is besmetting ook mogelijk via met vers speeksel besmette voorwerpen.
Het virus blijft levenslang aanwezig. Daarom is 95% van de volwassenen drager en tevens
af en toe verspreider van het virus via het speeksel. Gezien de wijze van besmetting
(speeksel) heeft dit voor de praktijk, met uitzondering van intieme contacten, weinig
consequenties. Het bezoek aan een acuut zieke patiënt hoeft niet te worden vermeden.
10.1.3 SYMPTOMATOLOGIE
INCUBATIETIJD: 4-6 weken
KLINISCHE BEELDEN
Er is een scala aan symptomen die afhankelijk zijn van de immunologische rijpheid van de
patiënt en toenemen naarmate het kind ouder wordt.
10-1

10-2
Jonge kinderen
Meestal asymptomatisch of een mild aspecifiek beeld ("griepje") soms exantheem.
In deze populatie werkt de cellulaire immuniteit nog niet op volle kracht. Daardoor kunnen
de met EBV-geïnfecteerde B-lymfocyten niet snel en effectief door T-lymfocyten worden
geëlimineerd. Een dergelijke situatie bestaat m.n. bij kinderen in ontwikkelingslanden (lage
hygiëne, slechte behuizing dicht op elkaar) waar bij meer dan 90% van de populatie voor
het bereiken van de puberteit is geïnfecteerd. In deze landen is een heftig klinisch beeld
van acute mononucleosis infectiosa, met uitzondering van kinderen uit “hogere kringen”,
nagenoeg onbekend.
Oudere kinderen en jong volwassenen (met name in de westerse wereld)
Met name in de Westerse wereld wordt bij oudere kinderen en jonge volwassenen het
klassieke beeld van mononucleosis infectiosa (“ziekte van Pfeiffer”) gezien.
Hoofdsymptomen
koorts
keelpijn
beslag op tonsillen
vergrote lymfeklieren in de hals en de nek
bloeduitstrijk: 50% mononucleairen, 10% atypische lymfocyten
Nevensymptomen
splenomegalie
(sub)icterus
exantheem (met name na ampicilline-medicatie)
malaise en moeheid, vaak nog weken tot maanden na genezing
Complicaties
Bij immuuncompetente personen treden zelden complicaties op (

10.1.5 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
KWEEK
Alleen voor research doeleinden.
SEROLOGIE
Met een enzym immuno-assay kunnen specifieke antistoffen tegen EBV-antigenen worden
aangetoond.
VCA-IgG
VCA-IgM
anti-EBNA IgG
Bij een acute EBV-infectie zijn met name VCA-IgM en VCA-IgG (en vaak ook anti-EA IgG
en IgM) positief, terwijl anti-EBNA altijd negatief is. Na 6 wkn – 6 maanden ontstaan
antistoffen tegen het EBNA. Antistoffen tegen het viraal capside antigeen (VCA-IgG) en
tegen het nucleair antigeen (EBNA-IgG) blijven levenslang positief. Bij reactivaties kunnen
antistoffen tegen EA opnieuw positief worden.
Figuur 10.1 Serologisch profiel EBV-infectie
In sommige gevallen (bijvoorbeeld differentiaal diagnose parafaryngeaal abces of EBVinfectie)
kan het wenselijk zijn om een CITO EBV-uitslag te krijgen. In sommige laboratoria
is het mogelijk om een EBV-sneltest (Monospot) aan te vragen. Deze test maakt (net
zoals de vroeger veel gebruikte reactie van Paul-Bunnell) gebruik van een aspecifieke
agglutinatie reactie die in 90% van de EBV infecties positief is. Deze test toont heterofiele
antilichamen aan die ontstaan door polyclonale B-cel stimulatie in het acute stadium van
EBV-infectie. De test is bij kinderen onder de 10 jaar in 10-50% van de patiënten foutnegatief
en in 6-12% fout-positief en dient dus altijd bevestigd te worden door middel van
een specifieke antistoftest.
De EBV sneltest dient altijd bevestigd te worden met een specifieke antistoftest.
10-3

10-4
Tabel 10.1 Interpretatie van EBV-serologie
VCA-
IgM
VCA-
IGG
EBNA-
IGG
BETEKENIS
- - - Seronegatief (geen EBV-infectie)
+ - - Vroeg primaire infectie of aspecifieke reactie
+ + - Primaire infectie
- + - Laat primaire infectie (in circa 2% worden
geen antistoffen tegen EBNA gevormd)
- + + Doorgemaakte infectie
10.1.6 THERAPIE
Geen antibiotica, met name geen ampicilline of amoxicilline (exantheem).
Bij sterk beslag op de tonsillen c.q. foetor ex ore bij overgroei door anaeroben:
metronidazol 3x 500 mg po gedurende 1 week
10.2 CYTOMEGALOVIRUS INFECTIES
10.2.1 ETIOLOGIE
Cytomegalovirus (CMV) is een DNA virus dat zijn naam te danken heeft aan de karakteristieke
“celvergrotende” veranderingen (inclusies) die het virus teweegbrengt in geïnfecteerde
cellen. Deze inclusies werden reeds aan het eind van de vorige eeuw met een
gewone microscoop waargenomen, nog voordat de virologie zijn intrede had gedaan. CMV
behoort tot de groep van de herpesvirussen. Evenals de andere herpesvirussen blijft CMV
na een primo-infectie latent in het lichaam aanwezig en treden er veelvuldig reactivaties
op, waarbij het virus opnieuw uitgescheiden wordt.
10.2.2 WIJZE VAN BESMETTING
Kinderen
Intra-uterien: bij baby's van moeders die een primaire infectie met CMV in de
zwangerschap doormaken kan dit virus ernstige aangeboren defecten veroorzaken.
perinataal:
via moedermelk (13-17% besmettelijk)
via besmetting in het geboortekanaal (5-40%)
via speeksel van de moeder (0-2%)
in crèches: van oudere peuters (10-30% besmettelijk): via knuffelen, met speeksel
besmet speelgoed of via besmette urine
in families met veel kinderen en lage hygiënische standaard
door bloed- en leukocyten-transfusies

Volwassenen
via sperma, speeksel en vaginaal secreet: CMV infectie kan ook als een SOA
worden beschouwd (5-40%)
via bloed- en leukocyten-transfusies
via weefsel- of orgaantransplantaties
INCUBATIETIJD
3 tot 12 weken. Na transfusie met besmet bloed duurt het 3 tot 8 weken voordat er
symptomen optreden.
10.2.3 SYMPTOMATOLOGIE - PROGNOSE - EPIDEMIOLOGIE
SYMPTOMATOLOGIE
1. Congenitale cytomegalie (pasgeborenen geïnfecteerd tijdens de zwangerschap)
icterus
hepatosplenomegalie
petechieën en thrombocytopenische purpura
CZS afwijkingen
microcefalie
motorische stoornissen
cerebrale calcificaties
cataract en chorioretinitis
binnenoor defecten
Deze symptomen zijn lang niet altijd in alle hevigheid aanwezig en kunnen zeer subtiel zijn.
De latere effecten van een intra-uteriene infectie kunnen zich op de schoolleeftijd
manifesteren door een verlaagde intelligentie en doofheid.
De foetus van een zwangere met een primaire infectie in de zwangerschap is het meest
bedreigd. De kans op een primaire CMV infectie bij zwangeren in Nederland bedraagt
0,1%. Bij een dergelijke primaire infectie is de kans op een infectie van de foetus ca. 50%,
waarvan 5-10% resulteert in een symptomatische infectie.
2. Oudere kinderen
meestal asymptomatisch
“griepje”
mononucleosis-achtige symptomen
Het virus blijft latent aanwezig, waarschijnlijk in circulerende monocyten en neutrofielen. Af
en toe treedt reactivatie op met uitscheiding van CMV in speeksel, urine en sperma, wat
weer kan leiden tot besmetting van anderen.
3. Immuuncompetente volwassenen
meestal asymptomatisch
mononucleosis-achtige symptomen m.n. koorts, klierzwelling en moeheid. Bij
bloedonderzoek vaak een lymfocytose (met atypische lymfocyten) en
leverfunctiestoornissen.
soms met complicatie, m.n. Guillain-Barré syndroom
10-5

10-6
4. Immuungecompromitteerde volwassenen
Bij kankerpatiënten, transplantatie-patiënten en AIDS-patiënten (kortom immuungecompromitteerde
patiënten) kunnen ernstige CMV-infecties, c.q. -reactivaties optreden:
interstitiële pneumonie
hepatitis
maag-darm infecties met ernstige diarree
retinitis
meningo-encefalitis
et cetera
PROGNOSE
1. Immuuncompetente kinderen en volwassenen
Na een al dan niet licht-symptomatische infectie worden eerst IgM en later ook IgG
antistoffen gevormd, die samen met de cellulaire immuniteit de levenslang voortbestaande
latente infectie goed onder controle houden. Bij (lichte) verstoringen van dit evenwicht
treedt virus-reactivatie op met uitscheiding van virus in speeksel, urine en sperma.
Eenmaal geïnfecteerd met CMV betekent levenslang een latente infectie.
2. Immuungecompromitteerde patiënten
Hierbij ontstaan ernstige klinische beelden, die een gecompliceerde therapie vereisen en
meestal een slechte prognose hebben, met name bij AIDS patiënten met lage aantallen
CD4+ cellen.
EPIDEMIOLOGIE
In arme landen zijn alle jong volwassenen reeds geïnfecteerd. In de rijke Westerse landen
is de prevalentie van CMV infecties bij volwassenen ca. 50%.
10.2.4 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Kweek
De klassieke virus kweek is met name van belang bij het vaststellen van een
congenitale infectie. Het is van belang dat urine of een keeluitstrijk in
virustransportmedium op de dag van afname op het laboratorium zijn, omdat CMV
snel geïnactiveerd wordt buiten het lichaam. Met de versnelde kweekmethode is
de uitslag binnen 48 uur bekend.
Antigeentest
Het aantonen van virus antigenen in het cytoplasma van leukocyten (het pp65
antigeen, vroeger genaamd IEA = Immediate Early Antigen) wordt uitsluitend
klinisch toegepast bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten teneinde de
indicatie voor antivirale therapie te stellen. Tegenwoordig is deze test vervangen
door de PCR.
PCR
Kwantitatieve PCR op plasma wordt, net als de pp65 antigeentest, gebruikt voor
het vervolgen van de respons op antivirale therapie en wordt uitsluitend klinisch
toegepast. Deze bepaling kan ook worden toegepast op het hielprikkaartje
(Guthrie-kaartje) voor vast stellen van congenitale CMV. Ook kan met de PCR een
reactivatie worden aangetoond bij een immuungecompromiteerde patiënt.
Serologisch onderzoek

Dit is in de praktijk de meest gebruikte methode. Men bepaalt IgG en IgM
antistoffen met behulp van een EIA techniek (tabel 10.2).
Tabel 10.2 Interpretatie van CMV-serologie
IgG IgM BETEKENIS
Negatief Negatief Geen infectie gehad
Negatief Positief Vroege infectie → ter bevestiging kweek
insturen of serologie herhalen na 2-4 weken
om een seroconversie aan te tonen.
Positief Positief Recente infectie (soms reactivatie)
Positief Negatief In verleden doorgemaakte infectie → Immuun
(tenzij immuungecompromitteerd)
Bijzondere situaties
Zwangeren
Hoewel bij een niet te verwaarlozen aantal zwangeren de kans bestaat op een
intra-uteriene infectie, met daaraan verbonden een hoog risico voor aangeboren
defecten, bestaat geen consensus om zwangeren routinematig te screenen op
CMV.
HIV-geïnfecteerden
Wanneer een patiënt anti-HIV positief wordt bevonden, dient deze zo snel mogelijk
gescreend te worden op CMV antistoffen (zie ook 5-8).
De IgG/IgM negatieven lopen een verhoogde kans op primaire infectie
door onbeschermd seksueel contact: tot 40% homoseksuele mannen
scheiden het virus uit via semen of speeksel.
De diagnose "acute CMV infectie" is uitsluitend te stellen op basis van
virusisolatie uit weefsel-biopten of het aantonen van CMV-DNA in plasma
(m.b.v. PCR).
10.2.5 THERAPIE
Deze vindt voornamelijk plaats bij immuungecompromitteerden. De standaard antivirale
middelen voor andere DNA-virussen zoals HSV en VZV ((val)aciclovir, penciclovir
(famciclovir) of interferon) zijn niet effectief.
De specifieke anti-CMV middelen ganciclovir, foscarnet en cidofovir zijn alleen intraveneus
verkrijgbaar en daarom uitsluitend klinisch toepasbaar. Valganciclovir (aan een valine
gebonden ganciclovir) is beschikbaar voor orale toepassing bij de indicatie CMV-retinitis bij
HIV-patiënten.
10.2.6 PROFYLAXE
Passieve immuunprofylaxe met hyperimmuun gammaglobuline i.v. of met hyperimmuun
plasma is zeer duur en wordt daarom alleen gebruikt bij preventie van primaire infecties bij
transplantatie-patiënten.
Actieve immuunprofylaxe: er bestaat een vaccin met een avirulente CMV stam, maar de
werking ervan is onbetrouwbaar en potentieel gevaarlijk vanwege mogelijke oncogeniteit.
10-7

10.3 RUBELLA (RODE HOND)
10.3.1 ETIOLOGIE
Het rubellavirus, een uniek RNA virus (behorend tot het genus Rubivirus) dat geen
serologische verwantschap vertoont met andere virussen.
10.3.2 PATHOGENESE - EPIDEMIOLOGIE
10-8
PATHOGENESE
Na aanvankelijke vermenigvuldiging in de bovenste luchtwegen, treedt, circa 1 week na
besmetting, verspreiding op naar diverse andere organen. Bij zwangeren wordt het virus
tijdens deze viremische fase via de placenta overgebracht op de foetus.
EPIDEMIOLOGIE
Rubella komt meestal voor bij kinderen en jonge volwassenen.
Het virus wordt doorgaans aerogeen als druppelinfectie overgebracht maar besmetting
door direct contact met speeksel is ook mogelijk. Een patiënt met rubella is besmettelijk
van 1 week vóór tot 1 week na het ontstaan van het exantheem. De besmettelijkheid is het
grootst aan het einde van de incubatietijd.
Besmetting van onbeschermde zwangeren treedt voornamelijk op door intensief contact
met kinderen (moeders, kleuterleidsters). Vluchtige en indirecte contacten hebben meestal
geen gevolgen. Contacten met personen die recent gevaccineerd zijn met het (levende)
rubella vaccin behoeven niet te worden gevreesd. Bij een rubella infectie binnen het gezin
ligt de datum van het contact minimaal 1 week voor het uitbreken van het exantheem.
Kinderen met congenitale rubella kunnen het virus in het eerste levensjaar in grote
hoeveelheden uitscheiden, met name in de keel en in de urine.
In Nederland worden sinds 1987 bijna alle kinderen op de leeftijd van 14 maanden
gevaccineerd. Hierdoor komt de ziekte steeds minder vaak voor.
10.3.3 SYMPTOMATOLOGIE
Postnatale rubella
Incubatietijd: 12-23 dagen
Klinisch beeld
Rubella infecties verlopen vaak asymptomatisch. Klinische rubella is een mild ziektebeeld:
matige koorts
algemene malaise
keelpijn en/of verkoudheid
vergrote lymfeklieren (postauriculair, suboccipitaal, cervicaal)
soms maculopapulair exantheem:
begint in het gelaat en verspreidt zich later naar romp en ledematen
verdwijnt na 2 tot 3 dagen
soms atypisch en zeer vluchtig
De ziekte duurt meestal 2 weken, soms langer. Bij volwassenen wordt het ziektebeeld
vaak vooraf gegaan door prodromen (m.n. arthralgiëen). Bij kinderen is het exantheem
vaak het eerste symptoom. De belangrijkste complicatie is arthritis, vooral bij volwassen

vrouwen. De besmetelijkheid is hoog. De secundaire attackrate is 100% binnen gezinnen
tot 64% in schoolsituaties.
De klinische diagnostiek van rubella is onbetrouwbaar. Infecties met ECHO-virussen,
Coxsackie-virussen, het humane parvovirus B19 (zie 10-5), het humane herpesvirus 6 (zie
10-4) zijn klinisch niet goed van rubella te onderscheiden.
De immuniteit tegen rubella is doorgaans levenslang, maar een enkele keer treden herinfecties
op. De meeste “herinfecties“ berusten echter op een verkeerde klinische
diagnose.
Congenitale rubella
Transplacentaire besmetting van de foetus treedt op tijdens de eerste 20 weken van de
zwangerschap. De kans op congenitale afwijkingen neemt toe naarmate de rubella infectie
vroeger in de zwangerschap plaatsvindt (tabel 10.3).
Tabel 10.3 Relatie zwangerschapsduur / congenitale rubella
ZWANGERSCHAPSDUUR CONGENITALE RUBELLA
In weken Frequentie Ernst
1-4 50% ++
5-8 25% ++
9-12 10% ++
13-16 10% +
17-20 sporadisch +
20 zeldzaam + / -
Congenitale rubella kan leiden tot een uitgebreid scala van afwijkingen
laag geboortegewicht
oogafwijkingen (cataract, microphthalmie, retinopathie, glaucoom)
doofheid
hartafwijkingen (open ductus, VSD, coarctatie, myocarditis)
afwijkingen CZS (psychomotore retardatie, microcephalie, meningo-encephalitis)
hepatosplenomegalie
hepatitis
trombocytopenische purpura
interstitiële pneumonie
botafwijkingen
afwijkingen aan de tractus urogenitalis
10.3.4 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Kweek op rubella virus is omslachtig en tijdrovend. PCR op rubellavirus kan verricht
worden op speeksel, keeluitstrijk in virustransportmedium of urine en is bewijzend voor een
rubella-infectie. Deze test is echter alleen in gespecialiseerde laboratoria beschikbaar. De
meest praktische methode voor de diagnostiek is serologie. Hierbij worden IgG en IgM
antilichamen aangetoond met behulp van een EIA (enzym immuno-assay). Ongeveer 4
dagen na het begin van de huiduitslag verschijnen de specifieke IgM antistoffen, vrijwel
direct gevolgd door IgG antistoffen.
10-9

10-10
Rubella is een meldingsplichtige ziekte groep C en wordt aangegeven door het
laboratorium en behandelend arts nadat de infectie is aangetoond (IgM tegen rubella of
rubellavirus PCR positief op speeksel of urine).
INDICATIES
Primiparae waarvan de anti-rubella status niet bekend is.
Niet-zwangeren in de geslachtsrijpe leeftijd wanneer de immuunstatus onbekend is.
Bevestiging van de klinische diagnose rubella. In dat geval tevens IgM antistoffen
aanvragen.
INTERPRETATIE
Postnatale rubella
Een positieve anti-rubella IgG wijst op immuniteit.
Een positieve anti-rubella IgM in een enkel serum monster, afgenomen tenminste 5
dagen na het uitbreken van het exantheem, duidt op een acute c.q. recente infectie.
Een IgG titerstijging (4-voudig) in een serumpaar, waarvan het tweede
serummonster minimaal 2 weken na het eerste is afgenomen, duidt op een recente
rubella infectie.
Congenitale rubella
Anti-rubella IgM in navelstreng bloed is bewijzend voor een congenitale rubella infectie.
10.3.5 PREVENTIE VAN CONGENITALE RUBELLA
VACCINATIE (ACTIEVE IMMUNISATIE)
Kinderen
Vaccinatie op de leeftijd van 14 maanden geschiedt in het kader van het landelijk
vaccinatie programma.
Volwassenen
Voor vaccinatie op latere leeftijd komen in aanmerking: niet-zwangere vrouwen in de
geslachtsrijpe leeftijd met een negatieve anti-rubella IgG. Omdat het vaccin levend virus
bevat, dient vaccinatie tijdens de zwangerschap en bij immuungecompromitteerde
patiënten te worden vermeden.
Vaccinatie vindt bij voorkeur plaats op de eerste dag van de menstruatie of in het
kraambed.
Indien recent bloedtransfusie heeft plaats gehad, dient vaccinatie 6 weken te
worden uitgesteld. Dit in verband met het algemene immuunsuppressieve effect
van een bloedtransfusie.
Vaccinatie dient te worden vergezeld van een betrouwbare anticonceptie
gedurende 4 weken.
Indien per ongeluk tijdens de zwangerschap is gevaccineerd, betekent dit geen
indicatie voor abortus. Er zijn in de literatuur geen gevallen van congenitaal rubella
syndroom na vaccinatie in de zwangerschap beschreven.
Vaccinatie slaat in 95-97% van de gevallen aan. In het algemeen is bepalen van
antistoffen na vaccinatie daarom niet nodig, zeker niet wanneer de vrouw na
vaccinatie enige klachten heeft gehad van spier- en/of gewrichtspijn. Indien in een

individueel geval toch 100% zekerheid is gewenst, dienen rubella IgG antistoffen
tenminste 12 weken na de vaccinatie te worden aangevraagd.
Recent gevaccineerde vrouwen zijn niet besmettelijk voor hun omgeving.
Teneinde onrust, paniek en onnodige cito-bepalingen te voorkomen, wordt
aanbevolen alle primiparae op rubella-antistoffen te onderzoeken (alleen IgG) tenzij
de vrouw een serologisch bevestigde rubella-infectie heeft doorgemaakt of een
schriftelijk bewijs van vaccinatie kan overleggen (vaccinatie boekje).
PASSIEVE IMMUNISATIE
Er is in Nederland geen rubella immuunglobuline verkrijgbaar. Als alternatief zou
normaal humaan immuunglobuline (20 cc) gegeven kunnen worden. Dit wordt
echter in de praktijk niet meer gedaan. Over de effectiviteit van de toediening van
humaan immuunglobuline wordt uiteenlopend gedacht! De infectie kan vertraagd of
subklinisch verlopen terwijl het onduidelijk is of hierdoor het congenitaal rubella
syndroom voorkómen wordt.
10.3.6 BELEID BIJ RUBELLA-CONTACTEN VAN ZWANGEREN
CONTACT 0-2 WEKEN GELEDEN
Immuniteit onbekend dan alsnog bloed monster afnemen,
indien IgG positief: geruststellen, vrouw is immuun
indien IgG negatief:
contact 5 dagen geleden: eventueel humaan immuunglobuline toedienen
(waarde dubieus)
contact 5 dagen geleden: humaan immuunglobuline toedienen is
zinloos
Onderzoek herhalen 20 dagen na het contact maar tenminste 2 weken na het
afnemen van het eerste serum monster. Hierbij tevens het laboratorium nummer
van het eerste serum monster op het aanvraagformulier vermelden en vermelden
dat het gaat om een vervolgserum (2 e monster).
geen seroconversie: geruststellen en rubella-vaccinatie afspreken na de
bevalling (wanneer alsnog klinische symptomen ontstaan: 10 dagen na het
uitbreken van het exantheem een derde serum monster afnemen voor
antistofbepaling)
wel seroconversie: nader telefonisch overleg; eventueel bepaling anti-rubella
IgM indien geen klinische symptomen
CONTACT 2-4 WEKEN GELEDEN
Immuun status raadplegen, indien niet bekend alsnog bloedmonster afnemen voor
bepaling op rubella-antistoffen.
indien IgG negatief: onderzoek herhalen na 2 weken ter bepaling van seroconversie,
verdere beleid als boven.
indien IgG positief: nader telefonisch overleg, meestal geen maatregelen nodig,
eventueel anti-rubella IgM bepalen.
10.3.7 DIFFERENTIAAL DIAGNOSTIEK
infectie met humaan herpesvirus type 6 zie 10-4
infectie met parvovirus B19 zie 10-5
10-11

10.4 EXANTHEMA SUBITUM OF ROSEOLA INFANTUM (= ZESDE ZIEKTE)
10.4.1 ETIOLOGIE
Veroorzaakt door het humaan herpesvirus type 6 (HHV-6) dat behoort tot de groep van de
herpesvirussen.
10.4.2 EPIDEMIOLOGIE
Exanthema subitum, ook wel roseola infantum of zesde ziekte genoemd, is een
kinderziekte en heeft een piek op de leeftijd van 6-9 maanden. Het merendeel van de
infecties wordt doorgemaakt vóór de leeftijd van 2 jaar. Op volwassen leeftijd heeft >95%
antistoffen.
Na primaire infectie persisteert het virus in mononucleaire cellen in het bloed,
speekselklieren en het centrale zenuwstelsel.
10.4.3 SYMPTOMATOLOGIE
10-12
Incubatietijd
10 dagen
Klinisch beeld
HHV-6 veroorzaakt m.n. bij kinderen jonger dan 4 jaar: een maculopapulair exantheem,
meestal voorafgegaan door 3-5 dagen durende hoge koorts (exanthema subitum c.q.
roseola infantum). Op het moment dat de koorts zakt ontstaan de vlekjes. Vaak zijn er
milde verschijnselen van een bovenste luchtweg infectie en opgezette lymfeklieren in de
nek. De ziekte ontstaat vaak in de lente en verloopt meestal mild.
Bij immuuncompetente volwassenen geeft het een mononucleosisachtig beeld.
Complicaties zijn koortsstuipen, meningitis en encephalitis.
In immuungecompromitteerde patiënten geeft het virus een rash, koorts, interstitiële
pneumonitis, encephalitis, en graft versus host disease (beenmergtransplantatie
patiënten).
Over het eventuele risico voor de foetus is nog weinig bekend. Routinediagnostiek is
weinig zinvol. Specifieke profylactische maatregelen tegen infecties met het HHV-6 zijn
niet mogelijk.
10.4.4 DIAGNOSTIEK
SEROLOGIE
Aantonen van een seroconversie of 4-voudige titerstijging van IgG tesamen met IgM
antistoffen bevestigt de diagnose. Dit wordt in de praktijk gezien het milde beloop meestal
niet gebruikt.
PCR
In gevallen van encephalitis kan het wenselijk zijn om door middel van PCR op liquor de
aanwezigheid van HHV-6 DNA aan te tonen.
10.4.5 THERAPIE
Deze vindt slechts plaats bij immuungecompromitteerde patiënten. HHV-6 is gevoelig voor
ganciclovir en foscarnet.

10.5 ERYTHEMA INFECTIOSUM (= VIJFDE ZIEKTE)
10.5.1 ETIOLOGIE
Erythema infectiosum wordt veroorzaakt door het humaan parvovirus B19.
10.5.2 EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
Erythema infectiosum, ook wel vijfde ziekte genoemd, is een kinderziekte en treedt met
name op bij schoolgaande kinderen. De prevalentie bij kinderen van 1-5 jaar is 2-15%, bij
kinderen van 6-9 jaar 15-60% en bij volwassenen 30-60%.
WIJZE VAN BESMETTING
Transmissie vindt plaats via respiratoire secreten. De besmettelijkheid is het hoogst vóór
het uitbreken van het exantheem en daarna waarschijnlijk afwezig. Bij aplastische crises
begint de virusuitscheiding circa 1 week na het begin van de symptomen. Immuungecompromitteerden
kunnen het virus maanden tot jaren uitscheiden.
Parvovirus B19 kan ook overgebracht worden door besmette bloedprodukten en tijdens de
zwangerschap kan verticale transmissie optreden van moeder naar de foetus.
10.5.3 SYMPTOMATOLOGIE
Incubatietijd
4-20 dagen
Klinisch beeld
Het humane parvovirus B19 is de verwekker van erythema infectiosum (vijfde ziekte). Dit
virus is een potentieel gevaar voor de foetus waarbij foetale anemie, hydrops foetalis en
intra-uteriene vruchtdood kan ontstaan.
Tijdens de primaire fase, die meestal ongeveer 1 week duurt, is de patiënt al viraemisch.
Er zijn dan meestal weinig symptomen behalve koorts en algehele malaise. De secundaire
fase begint meestal in de derde week en wordt gekenmerkt door huiduitslag en jeuk (zie
figuur 10-4).
Bij kleine kinderen ontstaat er een karakteristiek exantheem dat begint in het gelaat en
zich later verspreidt over het hele lichaam. In 70% van de gevallen gaat dit gepaard met
jeuk, vaak geluxeerd door warmte (bad). Bij volwassenen wordt vaak arthralgie en
arthritis gezien.
10-13

10-14
Figuur 10.2 Klinische symptomen en laboratorium parameters bij een parvovirus B19infectie
Het virus heeft een voorkeur voor erythrogene cellen in het beenmerg en kan bij mensen
met hemolytische anemiëen ernstige aplastische crises veroorzaken. Dit geldt ook voor
mensen met immuundeficiënties (immuunsuppressieve therapie, AIDS-patiënten).
10.5.4 DIAGNOSTIEK
SEROLOGIE
Voor de routine diagnostiek kan men gebruik maken van het aantonen van IgG en IgM
antistoffen (EIA) in gepaarde serum-monsters.
PCR
Bij immuungecompromitteerde patiënten kan met behulp van PCR parvovirus B19 DNA
aangetoond worden in het plasma. In geval van verdenking op een intra-uteriene infectie
kan een PCR op maternaal bloed infectie met parvovirus B19 bij het kind aannemelijk
maken. PCR op bloed kan langdurig positief blijven.
10.5.5 THERAPIE
Ondersteunend door middel van bloedtransfusies (soms zelfs intra-uterien). Bij
immuungecompromitteerde patiënten kan aanpassing van de immuunsuppressiva en
toediening van immuunglobuline overwogen worden.
Er zijn geen speciale profylactische maatregelen mogelijk.

10.6 WATERPOKKEN (VARICELLA)
10.6.1 ETIOLOGIE
Waterpokken wordt veroorzaakt door het varicella zoster virus.
10.6.2 EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
Waterpokken (varicella) is een zeer besmettelijke maar in het algemeen onschuldige
kinderziekte. Bij volwassenen en vooral bij zwangeren zijn de ziekteverschijnselen heviger.
Gordelroos ontstaat als lokale reactivatie van het virus. Op volwassen leeftijd is vrijwel
iedereen immuun (>95%).
WIJZE VAN BESMETTING
De besmetting met varicella zoster virus verloopt aerogeen (druppelinfectie) of door direct
contact met blaasjesvocht. Daarnaast is er bij zwangeren de mogelijkheid van
diaplacentaire overdracht van het virus. Porte d’entrée is het respiratoire epitheel van de
nasopharynx. Hier vindt de eerste replicatie plaats. Na 48-72 uur volgt een viraemie
waarbij het virus wordt getransporteerd naar de lymfeklieren, lever en milt waar verdere
replicatie volgt. Na 9-12 dagen volgt een tweede viraemie waarbij het virus het eindorgaan
(de huid) bereikt.
Figuur 10.3 Beloop bij een waterpokken infectie
10.6.3 SYMPTOMATOLOGIE
Incubatietijd
10-21 dagen. Bij immuungecompromitteerden is er sprake van een kortere incubatietijd,
toegenomen virusreplicatie en een verlengde periode van virusverspreiding
(besmettelijkheid). De besmettelijke periode is doorgaans 2 dagen vóór het uitbreken van
de blaasjes totdat de blaasjes ingedroogd zijn (meestal 7 dagen na het verschijnen van de
blaasjes)
10-15

10-16
Klinisch beeld
Kenmerkend is een plots begin met koorts en huiduitslag, soms na enige dagen koorts en
griepachtig beeld. De uitslag begint op hoofd en romp en ontwikkelt zich tot blaasjes die
vaak heftig jeuken. Ook conjunctivae en slijmvliezen van de mond en keelholte kunnen zijn
aangedaan. Binnen enkele dagen drogen de blaasjes in. De patiënt is dan niet meer
besmettelijk.
Bij volwassenen en immuungecompromitteerden is er een verhoogd risico op een varicella
pneumonie. Deze is moeilijk te behandelen en heeft een mortaliteit van 5-15%
Wanneer een vrouw tijdens de zwangerschap waterpokken doormaakt, is er een kans op
diaplacentaire overdracht naar het kind (8-12%). Wanneer dit tussen de 13 e en 20 e week
gebeurt, krijgt 2% van de kinderen het congenitaal varicella syndroom, bestaande uit
huiddefecten, hypoplasie van de ledematen al dan niet gecombineerd met afwijkingen van
het centraal zenuwstelsel. Treedt de infectie op vóór de 13 e week dan is die kans 0,4%, na
de 20 e week is dit syndroom slechts sporadisch beschreven. De zwangere zelf heeft een
verhoogde kans op complicaties zoals een varicella pneumonie.
Bij een waterpokken infectie van de moeder 5 dagen vóór tot 2 dagen ná de bevalling
bestaat de kans op diaplacentaire overdracht tijdens viraemie van de moeder met als
gevolg een vroeg neonatale infectie met ernstige pneumonie, meningo-encephalitis,
hepatitis en gastroenteritis. Besmettingen na de bevalling via broertjes of zusjes verlopen
minder ernstig, omdat er meestal maternale antistoffen aanwezig zijn en na de normale
besmettingscyclus bij de pasgeborene antistoffen opgebouwd worden. Indien moeder
geen waterpokken heeft doorgemaakt is het raadzaam om contact op te nemen met de
kinderarts of arts-microbioloog.
Er is een verhoogde kans op een ernstig beloop bij:
Pasgeborenen van moeders die waterpokken ontwikkelen binnen een periode van
5 dagen voor tot en met 2 dagen na de bevalling.
Personen met een aangeboren of verworven immuundeficiëntie die nog geen
waterpokken hebben doorgemaakt.
Zwangere vrouwen die nog geen waterpokken hebben doorgemaakt
Volwassenen en bejaarden (in slechte gezondheidstoestand) die nog geen
waterpokken hebben doorgemaakt.
COMPLICATIES
Complicaties zijn superinfecties meestal met Streptococcus pyogenes of Staphylococcus
aureus.
Een andere complicatie die incidenteel gezien wordt is acute cerebellaire ataxie (1:4000).
Deze begint meestal als de patiënt over het hoogtepunt van de ziekte heen is en uit zich
door koorts, dronkemansgang, dysartrie en evenwichtsstoornissen. De oorzaak is
waarschijnlijk een immuungemedieerde ontstekingsreactie van de kleine hersenen.
10.6.4 DIAGNOSTIEK
SEROLOGIE
De diagnose waterpokken wordt doorgaans gesteld op de kliniek. Wanneer onduidelijk is
of iemand eerder waterpokken heeft doorgemaakt kan men gebruik maken van het
aantonen van IgG antistoffen.
KWEEK EN PCR
Wanneer er twijfel is tussen een herpes simplex en een varicella zoster virus infectie kan
de verwekker aangetoond worden door een kweek van het blaasjesvocht. Hiertoe dient
met een steriel naaldje en spuitje een aantal blaasjes aangeprikt en leeggezogen te

worden, waarna het spuitje leeggespoten wordt in (en nagespoeld met)
virustransportmedium (een vloeibaar medium wat in de koelkast bewaard dient te worden).
Daarnaast wordt met een houten wattenstok krachtig door de blaasjesbodem gedraaid om
geïnfecteerde cellen te verkrijgen. De wattenstok wordt vervolgens uitgespoeld in hetzelfde
virustransportmedium. Het transportmedium dient op de dag van afname op het
laboratorium aan te komen, aangezien het varicella zostervirus een factor 100 verliest aan
infectiviteit bij langdurig transport. Dit is de reden dat veel laboratoria inmiddels gebruik
maken van de meer gevoelige moleculaire technieken zoals de PCR.
10.6.5 THERAPIE
Op de kinderleeftijd behoeft waterpokken geen specifieke antivirale therapie. Antivirale
therapie kan geïndiceerd zijn bij risicopatiënten met waterpokken en bij complicaties zoals
pneumonie. Hierbij wordt zo snel mogelijk begonnen met aciclovir intraveneus aangezien
de schade aan de longen blijvend is. Er bestaan onvoldoende gegevens over het gebruik
van aciclovir in de zwangerschap.
10.6.6 POSTEXPOSITIE PROFYLAXE
Varicella zoster immuunglobuline (Variquin®) is geïndiceerd voor contacten die een
bijzonder risico lopen:
10.6.7 VACCINATIE
Neonaten van moeders die waterpokken ontwikkelen binnen een periode van 5
dagen voor tot en met 2 dagen na de bevalling (1 ml intramusculair)
Personen met aangeboren of verworven immuundeficiënties die nog geen
waterpokken hebben gehad (indien < 20 kg: 2 ml i.m., indien > 20 kg: 4 ml i.m.)
Prematuren < 28 weken die in contact zijn geweest met waterpokken
Zwangere vrouwen die nog geen waterpokken hebben doorgemaakt. Bij een
zwangerschapsduur < 20 weken is de indicatie ter vookoming van het congenitaal
varicella syndroom. Bij een zwangerschapsduur > 20 weken kan het VZIG
overwogen worden op maternale indicatie (vermindering van kans op ernstig
beloop).
Bij een negatieve anamnese voor varicella en indien het risicocontact < 96 uur geleden
heeft plaats gevonden moet in overleg met de arts-microbioloog dezelfde dag de
serostatus (CITO varicella-IgG) bepaald worden.
Als blijkt dat het contact langer dan 96 uur geleden heeft plaats gevonden heeft de
toediening van VZIG géén zin meer.
Behandeling (ook van ernstige waterpokken) met VZIG is nooit zinvol gebleken.
Postexpositieprofylaxe met aciclovir is nog tot 7 dagen na het risicocontact effectief in het
voorkómen van een (ernstige) varicella.
Inmiddels zijn een aantal varicella-zoster-virusvaccins geregistreerd binnen de Europese Unie
(Provavirax ® en Varilrix ®). Onderzoek naar een tetravalent MMR-V (bof, mazelen, rubella,
varicella) is in een vergevorderd stadium. Vaccinatie tegen varicella is nog niet opgenomen in
de richtlijn Rijksvaccinatieprogramma 2010.
10-17

11 PARASITAIRE INFECTIES
11.1 TOXOPLASMOSE
11.1.1 ETIOLOGIE
TOXOPLASMA GONDII
Levenscyclus
De definitieve gastheer is de kat, die door consumptie van besmette muizen
geïnfecteerd raakt. Na een seksuele fase in de darm volgt uitscheiding van oöcysten in
de faeces. Deze rijpen buiten het lichaam (in aarde) tot infectieuze oöcysten.
Tussengastheer kunnen een groot aantal zoogdieren zijn, waaronder de mens.
Besmetting vindt plaats langs orale weg. Vanuit de darm vindt hematogene
verspreiding plaats. Dit leidt tot de vorming van pseudocysten in spierweefsel en
diverse organen, o.a. in de hersenen. In de pseudocysten zijn talrijke sluimerende
parasieten (bradyzoieten) aanwezig. Hierdoor ontstaat een permanente antigene
stimulatie waardoor levenslang antistoffen aantoonbaar blijven. Deze antistoffen
bereiken de bradyzoieten echter niet.
Tussengastheren kunnen besmet raken door
infectieuze oöcysten die via de mond naar binnen komen
consumptie van besmet spierweefsel ("vlees") van andere tussengastheren
Fig. 11.1 Besmetting van de mens met Toxoplasma gondii
11-1

11.1.2 POSTNATAAL VERWORVEN TOXOPLASMOSE
WIJZE VAN BESMETTING
Besmetting vindt plaats langs orale weg door:
Inslikken van infectieuze oöcysten
Katten begraven hun faeces in aarde. In vochtige aarde kunnen oöcysten ruim een jaar
infectieus blijven. Aarde kan daardoor een belangrijk reservoir worden. De mens kan met
oöcysten besmet raken door
direct contact met katten-faeces (kattenbak)
intensief contact met aarde (tuinieren, kinderen)
consumptie van rauwe groente en ongeschild fruit
Inslikken van pseudocysten
Consumptie van rauw of onvoldoende verhit vlees (tartaar)
SYMPTOMATOLOGIE
Incubatietijd: waarschijnlijk 10-20 dagen.
Klinische beelden
Postnataal verworven toxoplasmose verloopt vaak asymptomatisch. Slechts bij 10-20% van
de Toxoplasma-infecties treden symptomen op.
Lymfoglandulaire vorm
Het meest bekend en het meest frequent voorkomend. Symptomen:
koorts
moeheid
spierpijn en/of gewrichtpijn
keelpijn
vergrote lymfeklieren, vooral in de hals maar vaak ook elders
soms lymfocytose met atypische lymfocyten
Het beeld lijkt veel op mononucleosis infectiosa (zie 10-2). De reactie van Paul-Bunnell en de
EBV-serologie zijn echter negatief. Het verloop is goedaardig. De patiënt kan echter nog
maandenlang moe en slap blijven.
Oculaire toxoplasmose
Geïsoleerde chorioretinitis is meestal een laat symptoom van congenitale toxoplasmose,
zelden het gevolg van een postnataal verworven toxoplasmose.
Toxoplasmose bij patiënten met verlaagde afweer, met name
patiënten onder immunosuppressie (M. Hodgkin, leukemie, auto-immuunziekten,
orgaantransplantatie)
patiënten met AIDS (zie 5-29): 30% van de AIDS-patiënten met latente toxoplasmose
ontwikkelt cerebrale toxoplasmose.Het beloop is snel progressief, maar er bestaan
goede therapeutische mogelijkheden
Besmettelijkheid
Horizontale transmissie van mens op mens is niet beschreven.
Epidemiologie
Toxoplasmose komt wereldwijd voor. In Nederland zijn bij ca. 50% van de volwassenen
antistoffen aantoonbaar als teken van een doorgemaakte (latente) infectie.
11-2

11.1.3 CONGENITALE TOXOPLASMOSE
DEFINITIE
Men spreekt van een congenitale toxoplasmose, wanneer een kind met een Toxoplasmainfectie
wordt geboren als resultaat van een intra-uterien opgelopen besmetting via de
placenta.
PATHOGENESE / SYMPTOMATOLOGIE
Bij elke primaire Toxoplasma-infectie vindt een parasitaemie plaats van 1-2 weken. Wanneer
een primaire toxoplasmose plaats vindt tijdens de zwangerschap komen de parasieten in de
placenta. De parasieten passeren de placenta niet direct maar blijven een tijd in de placenta
voordat zij verder gaan. Hierdoor ontstaat de mogelijkheid tot behandeling voordat de vrucht is
aangetast.
Bij een primaire toxoplasmose tijdens de zwangerschap is het overall risico op congenitale
toxoplasmose bij het kind ca. 40%. Dit risico is echter sterk afhankelijk van het tijdstip waarop
de infectie plaats vindt
1ste trimester 15%
2de trimester 25%
3de trimester 60%
De aard en de symptomen van een congenitale toxoplasmose zijn ernstiger naarmate de
primaire toxoplasmose in de zwangerschap vroeger plaats heeft gevonden.
primaire toxoplasmose in het 1ste/2de trimester
spontane abortus
intra-uteriene vruchtdood
hydrocephalus
intracerebrale verkalkingen
ernstige chorioretinitis
primaire toxoplasmose in het 3de trimester
subklinisch, evt. icterus
asymptomatisch, echter bij langdurig vervolgen van het kind (10-20-jaar) vindt men in
80% van de gevallen littekens van een chorioretinitis, waarvan de helft gepaard gaat
met verminderde visus
In de eerste twee trimesters is de kans op congenitale toxoplasmose het kleinst, maar
de gevolgen het grootst. In het derde trimester is de kans het grootst, maar de gevolgen
betrekkelijk mild.
EPIDEMIOLOGIE
De incidentie van congenitale toxoplasmose in Nederland wordt, op basis van een studie van
het RIVM uit 2006, geschat op 2 op de 1000 zwangerschappen.
PROGNOSE
Alleen een primaire Toxoplasma-infectie tijdens de zwangerschap kan leiden tot een
congenitale Toxoplasma-infectie. Als een zwangerschap heeft geleid tot de geboorte van een
kind met congenitale toxoplasmose is de prognose voor de komende zwangerschappen dus
wat betreft toxoplasmose gunstig, omdat de vrouw immuun is geworden.
11-3

11.1.4 SEROLOGISCH ONDERZOEK
In de laboratoria wordt voor de klinische diagnostiek van elk serum bepaling van zowel IgG als
IgM uitgevoerd. De uitslag van Toxoplasma IgG wordt uitgedrukt in internationale eenheden
per ml (IE/ml). De uitslag van Toxoplasma IgM wordt afgegeven als positief of negatief. Voor
bevestiging en speciale vraagstellingen zijn talrijke andere serologische reacties beschikbaar
die uitsluitend in referentielaboratoria worden uitgevoerd
Interpretatie
De interpretatie van het serologisch onderzoek kan vanwege de gecompliceerdheid niet in
een eenvoudige tabel worden weergegeven.
Een positieve Toxoplasma-IgM hoeft, vanwege de grote gevoeligheid van de test, niet
altijd te wijzen op een actieve toxoplasmose.
Indien Toxoplasma-IgM positief wordt bevonden, wordt de uitslag altijd voorzien van
commentaar. In sommige gevallen zal gevraagd worden om een tweede serummonster,
teneinde een stijging van de Toxoplasma-IgG aan te tonen. Ook bepalingen van een
serumpaar worden steeds voorzien van een interpretatie van de verkregen resultaten.
11.1.5 THERAPIE
Uitsluitend behandelen bij duidelijke klinische symptomen. Langdurige moeheid alléén is geen
indicatie voor behandeling.
11-4
pyrimethamine dag 1 2x 25 mg po
daarna 1x 25 mg po
plus sulfadiazine 4x 1 gram po
plus folinezuur 1x 15 mg po
wekelijks bloedbeeld controleren
11.1.6PREVENTIE VAN CONGENITALE TOXOPLASMOSE
AANBEVELINGEN AAN ZWANGEREN OM BESMETTING MET TOXOPLASMA TE VOORKOMEN
Vlees goed doorverhitten. Geen consumptie van rauw of half rauw ('rood') vlees.
Rauwe groente goed wassen.
Fruit schillen, of anders goed wassen.
Handen wassen voor de maaltijd.
Tuinieren met handschoenen aan.
Kattenbakken dagelijks schoonmaken met handschoenen aan. Na afloop goed handen wassen.
Contact met jonge katten (puppies) vermijden: oöcysten worden door katten meestal op jonge
leeftijd uitgescheiden. Ergo: zwangerschap is geen reden een oude kat het huis uit te doen.

SCHEMA VOOR DE SCREENING VAN ZWANGEREN OP TOXOPLASMOSE
screening op Toxoplasma-antistoffen
bij de eerste prenatale controle
(samen met bloedgroep/luesreacties)
Toxoplasma-IgG negatief
zwangere adviseren omtrent
preventieve maatregelen
Toxoplasma-serologie
herhalen om de 2 maanden
Toxoplasma normaal; geen
IgG positief verdere actie
IgM negatief
Toxoplasma herhalen na 3 weken
IgG en IgM
positief
titerstijging IgG en/of IgM onveranderd
en/of klinische verdenking kliniek onverdacht
verder onderzoek door
referentielaboratorium
voor tijdsbepaling infectie
geen seroconversie geen
Toxoplasma-IgG v verdere
blijft negatief actie
seroconversie
(Tox-IgG en -IgM behandelen
worden positief)
11-5

11.2 MALARIA
11.2.1 ETIOLOGIE - LEVENSCYCLUS
ETIOLOGIE
11-6
malaria tropica : Plasmodium falciparum
malaria tertiana : Plasmodium vivax, Plasmodium ovale
malaria quartana : Plasmodium malariae
LEVENSCYCLUS PLASMODIUM
Extrinsieke fase (bij de Anopheles mug)
gametocyt gameet zygoot (maagwand) sporozoieten (in de
speekselklier) besmetting mens door een steek van de mug
Intrinsieke fase (bij vertebraten, i.c. de mens)
sporozoieten exo-erythrocytaire merozoiet (in de lever) trofozoieten (in het
bloed) gametocyten: hiermee wordt de mug door een steek besmet.
P. vivax en P. ovale blijven soms jarenlang sluimerend in de lever aanwezig (hypnozoieten).
Daardoor kunnen recidieven ontstaan na behandeling van de erythrocytaire vormen.
11.2.2 SYMPTOMATOLOGIE - EPIDEMIOLOGIE - RESISTENTIEPROBLEMATIEK
WIJZE VAN BESMETTING
vrijwel altijd door een steek van een vrouwelijke Anopheles mug; deze steken vooral in
de nacht
bloedtransfusie: alleen een probleem in endemische gebieden
INCUBATIEPERIODE
P. falciparum ca 11 dagen
P. malariae ca 30 dagen
P. vivax en P. ovale ca 14 dagen
P. vivax in sommige gematigde klimaten 8-10 maanden
SYMPTOMATOLOGIE
Koorts, koude rillingen met hoofdpijn en spierpijn. In de meest karakteristieke gevallen
intermitterend als koortsaanvallen. Dit komt door de vermenigvuldigingscyclus van de
trofozoieten in de erythrocyten.
Een typische koortsaanval bij malaria bestaat uit drie fasen:
1. 'koud' (1-2 uur): koude rillingen, patiënt stapelt dekens over zich heen
2. 'heet' (3-4 uur): patiënt is gloeiend heet, huid is droog, gooit de dekens van zich af
3. 'zweten' (2-4 uur): patiënt is drijfnat van het zweet
Bij malaria zijn de typische koortsaanvallen en het intermitterend karakter lang
niet altijd aanwezig.
Anemie
Vergrote milt

Bijzonderheden malaria tropica (P. falciparum)
koortscurve vaak onregelmatig met lange koortsperioden en korte koortsvrije perioden,
vaak geen typisch verloop!
cave complicaties, met name
maag-darmverschijnselen: braken, diarree
hersenmalaria met toenemend sufheid en coma
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
shock
intravasale stolling
kan soms verraderlijk veel lijken op andere aandoeningen (b.v. acute cholecystitis,
niersteenkoliek)
kan letaal verlopen indien niet gediagnostiseerd en adequaat behandeld
met name gevaarlijk voor niet-immune personen (reizigers die een beperkte tijd in een
endemisch gebied verblijven)
geen recidieven vanuit de lever
Bijzonderheden malaria tertiana (P. vivax)
koorts om de dag, wordt vaak pas duidelijk als de koorts reeds enkele dagen tot een
week bestaat
recidief vanuit de lever mogelijk, ook jaren later
zelden letaal
Bijzonderheden malaria quartana (P. malariae)
één dag koorts, twee dagen koortsvrij
recidieven (vanuit de lever?) mogelijk
kan leiden tot chronisch ziek zijn
kan leiden tot parasitemie zonder klinische symptomen
zelden letaal
EPIDEMIOLOGIE
Malaria komt tegenwoordig alleen voor in tropische of subtropische gebieden. Een
verdwaalde tropische Anopheles mug kan rondom Schiphol een enkele keer nog voor een in
Nederland geacquireerde malaria zorgen.
In 2008 zijn 225 malaria gevallen gemeld bij de GGD door het laboratorium (sinds 1 april 1999
is malaria een C-ziekte). Import-malaria in Nederland werd in 2002 in ca. 66% van de
gevallen veroorzaakt door P. falciparum (malaria tropica), in circa 12% van de gevallen door
P. vivax, in bijna 8% door P. ovale en in bijna 3% door P. malariae. Ruim 94% van de malaria
tropica patiënten loopt de infectie op in Afrika, met name West-Afrika. P. vivax infecties
worden meestal opgelopen in Zuidoost-Azië.
Resistentie-problematiek
Sinds 1960 wordt in toenemende mate resistentie bij P. falciparum (malaria tropica!)
vastgesteld. Hierdoor kunnen ondanks een goed uitgevoerde profylaxe infecties optreden met
resistente P. falciparum, die atypisch en relatief mild verlopen, b.v.
acuut koorts met koude rilling
'griep'
moeheid, anemie, splenomegalie
Dergelijke infecties treden op binnen twee maanden na afloop van de profylaxe.
11-7

11.2.3 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Bij patiënten die teruggekeerd zijn uit een endemisch malariagebied dient bij elke koorts
gedacht te worden aan malaria !
Er zijn diverse sneltesten vrij op de markt verkrijgbaar die de patient zelf al verricht kan
hebben. De gevoeligheid van deze sneltesten is laag; een negatieve sneltest sluit daarom
malaria infectie niet uit.
Bij verdenking op malaria moet op 3 achtereenvolgende dagen een dikke druppel negatief
zijn alvorens men malaria kan uitsluiten.
DIRECT PREPARAAT
11-8
Patiënten die uit de tropen terugkeren hebben geen 'griep' !
De diagnose malaria wordt het snelst gesteld door microcopische beoordeling van het bloed
van de patiënt. Daarvoor dient zowel een dikke druppel- als een uitstrijk-preparaat worden
gemaakt
dikke druppel preparaat
De beste methode voor het aantonen van kleine aantallen parasieten in het bloed, b.v. bij
verdenking op malaria ondanks goede profylaxe.
uitstrijkpreparaat
Hierin kunnen de karakteristieke kenmerken van elke Plasmodium-soort beter worden
waargenomen: vooral geschikt voor nadere determinatie van de verwekker. Indien postitief
voor malaria tropica wordt in dit preparaat ter beoordeling van de ernst van de situatie de
parasietendichtheid (het percentage geïnfecteerde erytrocyten) bepaald.
Maken en inzenden preparaten
Voor het maken van een preparaat hoeft niet gewacht te worden op een koortspiek. Er
bestaat geen relatie tussen de koorts en de parasitemie.
Nodig
vetvrije objectglaasjes
alcohol 70% voor het schoonmaken van de vinger
steriele gaasjes of watten
Uitvoering
PRIKKEN
vinger schoonmaken met alcohol
laten drogen
vinger aanprikken met vaccinostyle
eerste druppel met schoon gaasje afvegen
DIKKE DRUPPEL PREPARAAT
druppel uit de vinger op laten wellen
objectglas even tegen de bloeddruppel aanhouden, niet tegen de huid aandrukken
per objectglas kunnen 2-3 druppels opgenomen worden
druppels met de vaccinostyle uitwrijven,ongeveer tot de grootte van 20 eurocent
dikke druppel niet te dik: gedrukte tekst moet door de druppel heen leesbaar zijn
niet fixeren, maar als zodanig inzenden
UITSTRIJKPREPARAAT
druppel uit de vinger op laten wellen
objectglas bij de smalle rand even tegen de bloeddruppel aanhouden, niet tegen de huid
aandrukken
bloeddruppel uitstrijken met een tweede objectglas; de bloedfilm moet regelmatig zijn en
onmiddellijk drogen
niet fixeren, maar als zodanig inzenden

Aanvraagformulier
Op het aanvraagformulier dient vermeld te worden
is patiënt recent in de tropen of subtropen geweest, zo ja, waar en wanneer?
symptomen van de patiënt
heeft patiënt profylaxe gebruikt, zo ja, welk middel en op de goede wijze?
gaat het om een controle-onderzoek of om het stellen van de diagnose?
bij verdenking op malaria tropica CITO aanvragen
SEROLOGIE
Niet geschikt voor diagnose van acute malaria.
Toepassingen:
epidemiologisch onderzoek
testen van sommige bloeddonoren
anemie zonder koorts bij een patiënt, terug uit de tropen met negatieve dikke druppel
11.2.4 THERAPIE
MALARIA TROPICA (P. FALCIPARUM)
In de regel door de internist:
vanwege dreigende of aanwezige complicaties
vanwege de resistentieproblematiek
dagelijkse controle van bloedpreparaten is noodzakelijk
ernstige malaria tropica moet klinisch worden behandeld
MALARIA TERTIANA (P. VIVAX, P. OVALE)
chloroquine (Nivaquine): 25 mg base/kg lich.gew. in 3 dagen
doseringschema voor volwassenen:
dag 1: 600 mg, na 6 uur 300 mg
dag 2: 300 mg
dag 3: 300 mg
Dit is voldoende voor een patiënt van 60 kg (1500 mg); zwaardere patiënten: doorgaan
tot de totale dosis is bereikt.
gevolgd door
primaquine: 1 x 15 mg base per os gedurende 14 dagen.
In verband met relatieve resistentie voor P. vivax infecties uit ZO Azië en Oceanie
wordt geadviseerd om gedurende 14 dagen na te behandelen met primaquine 1 x 30
mg base per os. Bij misselijkheid kan gekozen worden voor 1 x 15 mg base per os
maar dan gedurende 4 weken.
MALARIA QUARTANA (P. MALARIAE)
chloroquine (Nivaquine): 25 mg base/kg lich.gew. in 3 dagen
doseringsschema als bij malaria tertiana
CONTROLE TIJDENS EN NA THERAPIE
Na starten therapie wordt op achtereenvolgende dagen een dikke druppel gemaakt om te
kijken of de parasietaemie afneemt; tot dikke druppel negatief is. Het wordt aanbevolen om op
dag 7 en dag 28 na start therapie weer een dikke druppel te laten maken om eventuele
resistentie uit te sluiten.
11-9

11.2.5 PROFYLAXE
Malariaprofylaxe is voor veel reizigers naar tropische gebieden geïndiceerd, maar wordt
regelmatig niet of slordig toegepast
ALGEMENE OPMERKINGEN
11-10
beginnen op de dag van vertrek
profylaxe tijdig beginnen voor de reis en conform voorschrift na terugkomst
continueren
tabletten regelmatig met wat water innemen na de maaltijd
profylaxe continueren wanneer men ziek wordt
DOSERINGSSCHEMA'S
Gezien de snel veranderende (lees: verslechterende) mondiale situatie wat betreft resistente
P. falciparum wordt in dit Microvademecum afgezien van doseringsschema's.
REIZIGERSADVISERING
Voor reizigersadvisering en vaccinaties kunnen patiënten in een door de maatschap
gesuperviseerde Travel Clinic, gehuisvest in Ziekenhuis Gelderse Vallei, terecht:
Travel Clinic VIVRE, Willy Brandtlaan 10, 6717 RP Ede. Telefoon 0318-43 48 90.
Afspraken kunnen ook via de website worden gemaakt: http://www.geldersevalleivivre.nl/
11.2.6 ALGEMENE BESCHERMENDE MAATREGELEN
Omdat profylaxe niet afdoende bescherming biedt, dient de reiziger in een malariagebied
algemeen beschermende maatregelen in acht te nemen, met name in de avond:
Insecten werend middel (repellent) op basis van DEET gebruiken
beschermende kleding (lange mouwen, lange broek)
kamers muggenvrij houden
bij het slapen gaan een geïmpregneerd muskietennet gebruiken (de goede oude
klamboe): met name geschikt voor bescherming van baby's en kinderen.

12 INLEIDING IMMUNOLOGIE
12.1 MEDISCHE IMMUNOLOGIE
Het moge duidelijk zijn dat de (medische) immunologie geen afgebakend vakgebied is
maar in vele disciplines door even zoveel specialisten wordt beoefend. Dit is inherent aan
het diverse klinische beeld waarmee afwijkingen van het immuunsysteem zich
presenteren.
In dit inleidende hoofdstuk worden de verschillende componenten van het immuunsysteem
en hun functie benoemd. Het volgende hoofdstuk richt zich op een aantal veel
voorkomende immuun-gerelateerde ziekten waarmee patiënten zich presenteren in de
huisartsenpraktijk.
12.2 BEGRIPPEN
Naast de eerste fysische en fysiologische barrières als huid en slijmvliezen, zijn cellen en
eiwitten van het immuunsysteem van essentieel belang voor de weerstand tegen microorganismen.
Het immuunsysteem beschikt immers over de mogelijkheid micro-organismen
en andere schadelijke agentia te herkennen, de structuur hiervan te onthouden,
ongewenste indringers te doden en stoffen te inactiveren.
Het afweersysteem kan op een aantal manieren worden ingedeeld:
• niet specifiek versus specifieke afweer
• cellulair versus humorale afweer
mucosa
huid
Aspecifieke/aangeboren afweer Specifieke/verworven afweer
Lysozyme/
lactoferrine complement
fagocyten
Figuur 12.1: componenten van specifieke en niet-specifieke afweer. De grijs gekleurde componenten betreffen het
immuunsysteem met de cellulaire componenten (gestippeld omcirkeld) en de humorale componenten (gestreept
omcirkeld).
NIET-SPECIFIEKE EN SPECIFIEKE AFWEER
immuunglobulines
lymfocyten
Componenten van de niet-specifieke afweer:
• Huid, slijmvliezen en andere fysische en fysiologische verdedigingsmechanismen:
vormen de eerste barrière in de weerstand tegen micro-organismen.
• leukocyten: granulocyten, monocyten, macrofagen, dendritische cellen en NKcellen
nemen micro-organismen op (fagocytose) om die vervolgens te doden en
ruimen beschadigde cellen en celresten op. Binding van complementfactoren of
12-1

12-2
antistoffen (specifieke afweer) aan het op te nemen deeltje (opsonisatie), bevordert
de hechting aan de fagocyterende cel.
• humoraal: veel epitheliale secreten (maagzuur, traanvocht, surfactant in alveoli)
hebben een antimicrobiële actitiviteit. Lysozym permeabiliseert celwanden van
micro-organismen en lactoferrine berooft door de binding van ijzer de microorganismen
van een essentiële bouwstof. Complement, acute-fase eiwitten en
cytokinen hebben een belangrijke rol in de regulatie en ondersteuning van de
cellulaire (specifiek en niet-specifiek) component van het immuunsysteem.
Een van de belangrijkste aspecten van de niet-specifieke afweer is de ontstekingsreactie
die ontstaat door combinatie van bovengenoemde factoren.
Componenten van de specifieke afweer:
• lymfocyten: B- en T-lymfocyten herkennen antigenen via specifieke receptoren
(membraan gebonden immuunglobulinen en T-cel receptoren respectievelijk)
• antistoffen/immuunglobulinen: worden uitgescheiden door plasmacellen en binden
specifiek aan antigenen
Het specifieke karakter van het immuunsysteem houdt in, dat de immunologische reactie
gericht is tegen een specifiek antigeen of tegen een groep antigenen die nauw met elkaar
verwant zijn. De essentie van deze specifieke afweer is de opbouw van geheugen na een
primaire immuunreactie waardoor bij een volgend contact het antigeen snel herkend wordt
en door een effectieve secundaire reactie versneld wordt verwijderd.
12.3 DE CELLULAIRE IMMUNITEIT
Alle leukocyten ontstaan uit pluripotente stamcellen in het beenmerg. Voorloper B-cellen
rijpen ook uit in beenmerg terwijl voorloper T-cellen naar de thymus migreren om te
prolifereren en differentiëren. Beenmerg en thymus worden de centrale of primaire
lymfoïde organen genoemd. Uitgerijpte lymfocyten verlaten deze centrale lymfoïde
organen en migreren naar de perifere (secundaire) lymfoïde organen zoals de
lymfeklieren, milt, platen van Peyer en tonsillen.
Leukocyten kunnen morfologisch en histochemisch gedifferentieerd worden maar ook door
immunofenotypering. Iedere cellijn en differentiatiestadium karakteriseert zich door een
unieke expressie van intracellulaire- en membraan eiwitten. Monoklonale antistoffen
gericht tegen deze leukocyten antigenen, kunnen helpen de verschillende cellen en hun
differentiatie stadia te identificeren. Om de nomenclatuur te vereenvoudigen zijn
monoklonale antistoffen met een zelfde specificiteit geclusterd en hebben een nummer
toegewezen gekregen (CD1, CD2 enz.) Zo identificeren CD19 monoklonale antistoffen de
B-lymfocyten, en CD3 monoklonale antistoffen de T-lymfocyten.
I ASPECIFIEKE CELLULAIRE AFWEER
Cellen van de granulocytaire en monocytaire lijn spelen een belangrijke rol in de eerste
afweer tegen micro-organismen. Doordat deze cellen in groten getale aanwezig zijn (in de
weefsels als weefsel macrofagen) en niet specifiek zijn voor één antigeen is proliferatie en
differentiatie niet nodig voor hun functie. Daardoor is een snelle respons mogelijk die
essentieel is voor de initiatie van de reactiviteit van het cellulaire immuunsysteem:
• Micro-organismen en vreemde agentia worden gefagocyteerd en in de cel verwerkt
• de verwerkte antigenen worden door de fagocyt aan hun oppervlakte
gepresenteerd aan T-lymfocyten (de CD4+ of T-helper cellen)
• de fagocyten synthetiseren daarbij cytokinen, welke de CD4+ cellen aantrekken en
activeren

II SPECIFIEKE CELLULAIRE AFWEER: LYMFOCYTEN
B- en T-lymfocyten komen voort uit de hematopoëtische stamcellen in het beenmerg. De
ontwikkeling van de B-lymfocyten vindt vooral plaats in het beenmerg, terwijl voorloper Tcellen
voor hun verdere ontwikkeling naar de thymus migreren.
• De specifieke herkenning van antigeen door lymfocyten vindt plaats middels de
membraan gebonden immuunglobulinen op de B-lymfocyten en de T-cel receptor
(TCR) op het membraan van de T-lymfocyten.
• In een immuunreactie worden in principe alleen die B- en T-lymfocyten geactiveerd
die het betrokken antigeen herkennen én die de nodige co-stimulerende signalen
ontvangen. Ze prolifereren en differentiëren in dat geval tot effector cellen
(cytotoxische T-cel of plasmacel) en geheugen cellen (memory B- en T-cellen).
1. T-lymfocyten (CD3+)
T-lymfocyten herkennen met hun specifieke TCR alleen antigene eiwitfragmenten
(peptiden) de context van (eigen) HLA-moleculen op het oppervlak van
antigeenpresenterende cellen (APC). Endogene peptiden (door de cel zelf gemaakt of
afkomstig van een intracellulair virus) worden door HLA-klasse I moleculen (op alle
kernhoudende cellen van het lichaam aanwezig) gepresenteerd. Exogene peptiden
afkomstig van opgenomen (gefagocyteerde) eiwitten worden door HLA-klasse II moleculen
(op “professionele” antigeenpresenterende cellen) gepresenteerd.
Twee typen T-lymfocyten herkennen en reageren ieder op een eigen wijze op deze
verschillend gepresenteerde antigenen:
• T-helper cellen (CD4+)
• T-cytotoxische cellen ( CD8+)
Beiden genoemd naar hun belangrijkste functie.
T-helper cellen (CD3+/CD4+/CD8-)
T-helper lymfocyten vertegenwoordigen circa 44-75% van het totaal aantal T-lymfocyten.
Zij herkennen antigene peptiden gebonden aan HLA-klasse II moleculen. Deze HLAklasse
II moleculen worden slechts door een beperkt aantal celtypen tot expressie
gebracht: dendritische cellen, monocyten, geactiveerde macrofagen en B-cellen van het
immuunsysteem en door endotheel en epitheel cellen na activatie. Herkenning van het
HLA-peptide complex door de TCR leidt pas tot activatie van de T-cel als deze tegelijkertijd
een co-stimulerend signaal ontvangt van de APC. Deze co-stimulatie wordt geleverd door
activerende moleculen/receptoren op het oppervlak van de APC en door cytokinen die
door de APC worden gemaakt. Activatie van de T-helper cel leidt vervolgens tot proliferatie
en productie van verschillende cytokinen. Een aantal cytokinen heeft een duidelijk proinflammatoir
effect door een stimulerende werking op de activatie van cytotoxische Tcellen
en B-cellen en op de uitrijping van B-cellen tot plasmacellen. Ook heeft een aantal
cytokinen juist een anti-inflammatoire werking. Hiermee vervult dit type T-cel zijn rol als
“dirigent” van het immuunsysteem.
Cytotoxische T-cellen (CD3+/ CD4-/ CD8+)
Cytotoxische T-cellen vertegenwoordigen circa 20-40% van het totaal aantal T-lymfocyten.
Eén van hun belangrijke functies is het elimineren van (viraal) geïnfecteerde cellen. CD8+
cytotoxische T-cellen herkennen antigene peptiden in de context van HLA-klasse I
moleculen. Het betreft peptide fragmenten van endogene eiwitten en dus in het geval van
een virale infectie ook virale peptiden. Omdat vrijwel alle kernhoudende cellen in het
lichaam HLA-klasse I tot expressie brengen, kunnen zij antigeen presenteren aan
cytotoxische T-cellen en indien nodig (bij een virale infectie) geëlimineerd worden
waardoor de virale replicatie een halt toe wordt geroepen.
De CD4/CD8 ratio
De onderlinge verhouding van bovengenoemde twee subpopulaties van T-lymfocyten laat
een flinke spreiding zien (0,9-3,5) en kan sterk uiteen lopen bij verschillende infecties. Zo
zal vroeg in een EBV infectie een sterke toename van CD8+ cytotoxische T-cellen
waarneembaar zijn terwijl bij een bacteriële infectie het aantal CD4+ T-helper cellen flink
kan toenemen. Omdat een verschuiving tussen de subpopulaties T-cellen enerzijds het
12-3

12-4
gevolg kan zijn van een relatieve toename van de ene populatie maar ook van een
absolute afname van de andere populatie en vice versa wordt over het algemeen het
absolute aantal T-cellen en niet relatieve aantal (percentage) bepaald. Voor deze aantallen
zijn leeftijdsgerelateerde referentiewaarden opgesteld (tabel 12.1).
2. B-lymfocyten (CD19+)
B-lymfocyten proliferen en differentiëren na antigene activatie onder invloed van
stimulerende cytokinen tot plasmacellen of memory B-cellen. Differentiatie van B-cellen tot
immuunglobuline producerende plasmacellen is deels onafhankelijk van deze stimulerende
effecten (afhankelijk van het antigeen).
Plasmacellen
Plasmacellen zijn vooral te vinden in lymfeklieren, ‘mucosa associated lymphoid
tissue’(MALT) en beenmerg en zijn verantwoordelijk voor de productie van grote
hoeveelheden specifieke immuunglobulinen (antistoffen: 10.000 moleculen per cel per
seconde). Omdat plasmacellen volledig uitgerijpt zijn leven zij slechts kort (3-4 dagen).
Memory B- en T-lymfocyten
Geheugen- of memory-B- en T-cellen blijven nog lange tijd (maanden tot jaren) na het
contact met het antigeen aanwezig. Door het grotere aantal lymfocyten dat specifiek is
voor het desbetreffende antigeen, leidt een tweede contact met dat antigeen veel sneller
tot een goede immuunreactie.
Tabel 12.1 Leeftijd gerelateerde normaalwaarden (aantallen in 10 9 /l)
Celtype Neon.
(n=20)
1wk-2 mnd
(n=13)
2-5 mnd
(n=46)
5-9 mnd
(n=105)
9-15mnd
(n=70)
Leukocyten** 9,4-34,0 5,0-19,5 6-17,5 6-17,5 6-17,5
Lymfocyten 0,7-7,3 3,5-13,1 3,7-9,6 3,8-9,9 2,6-10,4
B-lymfocyten 0,04-1,1 0,6-1,9 0,6-3,0 0,7-2,5 0,6-2,7
T-lymfocyten 0,6-5,0 2,3-7,0 2,3-6,5 2,4-6,9 1,6-6,7
CD4+ 0,4-3,5 1,7-5,3 1,5-5,0 1,4-5,1 1,0-4,6
CD8+ 0,2-1,9 0,4-1,7 0,5-1,6 0,6-2,2 0,4-2,1
HLA-DR+ 0,03-0,4 0,03-3,4 0,07-0,5 0,07-0,5 0,1-0,6
NK-cellen 0,1-1,9 0,2-1,4 0,1-1,3 0,1-1,0 0,2-1,2
CD4/CD8 ratio 1,0-2,6 1,3-6,3 1,7-3,9 1,6-3,8 1,3-3,9
Celtype 15-24 mnd
(n=33)
2-5 jr
(n=35)
5-10 jr
(n=35)
10-16 jr
(n=23)
Volw.
(n=51)
Leukocyten** 6-17,5 5,5-15,5 5,0-15 4,5-13,5 3,5-11,0
Lymfocyten 2,7-11,9 1,7-6,9 1,1-5,9 1,0-5,3 1,5-4,0
B-lymfocyten 0,6-3,1 0,2-2,1 0,2-1,6 0,2-0,6 0,1-0,3
T-lymfocyten 1,4-8,0 0,9-4,5 0,7-4,2 0,8-3,5 0,9-2,8
CD4+ 0,9-5,5 0,5-2,4 0,3-2,0 0,4-2,1 0,5-1,7
CD8+ 0,4-2,3 0,3-1,6 0,3-1,8 0,2-1,2 0,3-0,8
HLA-DR+ 0,1-0,7 0,08-0,4 0,05-0,7 0,02-0,2

** referentiewaarden leukocyten afkomstig van Klinisch Chemisch Laboratorium
Ziekenhuis Rijnstate
12.4 DE HUMORALE IMMUNITEIT
NIET-SPECIFIEKE HUMORALE IMMUNITEIT
De niet-specifieke humorale immuniteit betreft de volgende serum eiwitten:
• acute fase proteïnen (zoals fibrinogeen, C-reactive protein: CRP). Deze zijn verhoogd
bij ontstekingsprocessen.
• het complement-systeem: dit systeem bestaat uit een scala van eiwitten.
Momenteel zijn er 14 complementfactoren, 6 plasmaremmers en 7
membraangebonden regulatoren bekend. Deze complementcomponenten
circuleren normaal gesproken in niet-geactiveerde vorm. Activatie kan plaatsvinden
via een drietal routes door koolhydraatstructuren in de membraan van microorganismen
of door antigeen-antistofcomplexen en leidt tot splitsing van
complement moleculen in actieve fragmenten. Deze fragmenten kunnen op hun
beurt weer andere componenten activeren en een cascade in gang zetten die
uiteindelijk leidt tot vorming van een (‘membrane-attack’)complex. Dit ‘MAC’ kan in
de celmembraan dringen en cytolyse kan veroorzaken van bacteriën, tumorcellen
en virussen maar ook van eigen lichaamscellen. Normale lichaamscellen hebben
dan ook eiwitten op hun membraan die beschermen tegen complement activatie.
De kleinere splijtingsproducten van de geactiveerde componenten hebben op hun
beurt een duidelijke fysiologische rol in bijv. bloedvatverwijding en doorlaatbaarheid
of chemotaxie.
DE SPECIFIEKE HUMORALE IMMUNITEIT
De specifieke humorale immuniteit heeft betrekking op de immuunglobulinen (antistoffen).
Deze worden geproduceerd door plasmacellen (zie boven). De immuunglobulinen zijn in
de regel zeer specifiek, dat wil zeggen gericht tegen een bepaald antigeen. Door
structurele gelijkenis van verschillende antigenen kan een bepaalde antistof echter soms
ook reageren met verwante antigenen (kruisreactiviteit).
De immuunglobulinen worden verdeeld in 5 klassen (IgG, IgM, IgA, IgD, IgE) en 6
subklassen (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgA1, IgA2). Deze verdeling heeft te maken met hun
specifieke structuur en hun eigenschappen (tabel 12.2). Elk antigeen kan antistoffen
induceren in elk van de immuunglobuline klassen.
Tabel 12.1 De belangrijkste eigenschappen van de vijf immuunglobulineklassen
EIGENSCHAP IGG IGM IGA IGD IGE
Halfwaardetijd (dagen) 23 5 6 3 2
Passeert de placenta + - - - -
Passeert slijmvlies selectief - - + - -
Aanwezig in moedermelk +/- - ++ - -
Complementbinding ++ ++ + - -
Rol bij allergie +/- - - - ++
Primaire immuunrespons - ++ +/- - -
Secundaire immuunrespons ++ - +/- - -
12-5

12-6
Enkele bijzonderheden voor de praktijk:
• IgG van de moeder passeert de placenta, waardoor de neonaat door antistoffen van
de moeder ongeveer een half jaar na de geboorte tijdelijk beschermd is tegen een
aantal infectieziekten waartegen de moeder antistoffen heeft opgebouwd. (figuur 1)
Tegelijkertijd kunnen pathogene (auto-) antistoffen van de moeder ook ziekte
verschijnselen bij het pasgeboren kind geven (bijv. schildklier antistoffen bij M. Graves
of rhesus antistoffen)
• IgM passeert de placenta niet. IgM antistoffen in navelstrengbloed wijzen daarom op
een intra-uteriene infectie.
Door de korte halfwaardetijd van IgM wijst de aanwezigheid van IgM antistoffen in het
algemeen op een actieve of recente infectie. Een dergelijke conclusie is echter
gebaseerd op de klassieke immunologische technieken van ca. 30 jaar geleden,
waarvan de gevoeligheid aanzienlijk lager is dan de gevoeligheid van de moderne
technieken.
Door de zeer hoge gevoeligheden van de huidige technieken kan niet meer onder alle
omstandigheden met grote stelligheid gezegd worden dat IgM antistoffen aangetoond
in een serum monster altijd op een recente infectie (enkele weken geleden) wijzen.
Met de huidige technieken zijn IgM antistoffen maanden, soms zelf jaren na de infectie
aantoonbaar.
Daarom is het vaak nodig om twee serummonsters af te nemen: het eerste zo snel
mogelijk, en het tweede enkele weken later. Indien er verschil in IgM en IgG antistofgehalte
tussen de twee monsters te zien is, kunnen conclusies getrokken worden,
gebaseerd op aan/afwezigheid IgM en de titer van IgG antistoffen. Het is echter een te
complexe zaak om hiervoor een tabel te kunnen geven.
• IgA komt als secretoir IgA in hoge concentraties in lichaamsvochten en op de
oppervlakte van slijmvliezen voor. IgA fungeert daarom als eerste antistof naar buiten
toe, tegen binnendringende antigenen.
Soms wordt IgA-positiviteit gebruikt als ondersteuning voor IgM om te concluderen of
een infectie recent is.
• IgD is in minuscule hoeveelheden aanwezig in serum en speelt nagenoeg geen rol als
circulerende antistof. Is wel aanwezig aan de oppervlakte van (onrijpe) B-cellen als Bcel
receptor en belangrijk voor de verdere ontwikkeling van deze cellen.
• IgE antistoffen worden in hoge concentraties aangetoond bij parasitaire infecties en bij
personen met allergie.
Figuur 12.2

Tabel 12.3 Leeftijd gerelateerde referentiewaarden
Leeftijd IgG (g/l) IgM (g/l) IgA (g/l) IgD (mg/l)
Pasgeborenen 6,5-12,6 0,03-0,24

12-8
ACTIEVE EN PASSIEVE IMMUNITEIT
De immuunreactie kan verder onderverdeeld worden in:
Actieve immuniteit
Hierbij ontwikkelt het lichaam zelf de immuniteit (w.o. de antistoffen). Deze kan twee
vormen hebben:
• natuurlijk: d.w.z. na een natuurlijke infectie, waarbij immuniteit meestal levenslang
aanwezig blijft
• kunstmatig: d.w.z. na vaccinatie, waarbij de immuniteit jarenlang blijft bestaan. In
veel gevallen is echter revaccinatie (“boosting”) nodig
Passieve immuniteit
Hierbij ontwikkelt het lichaam niet zelf de antistoffen, maar krijgt deze van buiten
toegediend:
• natuurlijk: via de placenta van moeder op kind. De immuniteit verkregen via de
placenta is afhankelijk van het spectrum van antistoffen dat bij de moeder aanwezig
is.
• kunstmatig: door toediening van (hyperimmuun) immuunglobuline
Passieve immuniteit beschermt maximaal een half jaar.

13 IMMUUN-GERELATEERDE ZIEKTEN IN DE
HUISARTSENPRAKTIJK
13.1 INLEIDING
Om snel en afdoende op te kunnen treden tegen schadelijke agentia van buiten af, dient
de immuunreactie in evenwicht te zijn met de mate van bedreiging. Is de bedreiging door
een schadelijk agens groot dan behoeft dat een sterke reactie; in geval van minder
schadelijke agentia kan worden volstaan met een beperkte immuunreactie.
TE STERKE REACTIE:
Wanneer er sprake is van een wanverhouding tussen de (geringe) mate van bedreiging en
het (sterke) effect van de specifieke immunologische reactie dan kan dit resulteren in een
overgevoeligheidsreactie of allergie.
TE ZWAKKE REACTIE:
Deficiënties in de aangeboren aspecifieke immuniteit en de verworven specifieke
immuniteit (ook wel 2 e en 3 e verdedigingslinie genoemd na de barrière van huid en
slijmvliezen) verstoren de werking van het complexe immunologische apparaat en kunnen
leiden tot ernstige infecties.
AUTOREACTIVITEIT:
De afweer van het menselijk lichaam is gebaseerd op het vermogen onderscheid te
maken tussen lichaamsvreemde en lichaamseigen antigenen. Doorgaans worden
schadelijke lichaamsvreemde elementen adequaat geëlimineerd en is het
immuunsysteem tolerant voor het eigen lichaam en niet schadelijke stoffen.
Als tolerantie mechanismen van het immuunsysteem voor lichaamseigen bestanddelen
falen, wordt een immuunreactie tegen auto-antigenen (cel- of weefselantigenen van het
eigen lichaam) op gang gebracht. In sommige gevallen zal deze reactie leiden tot een
pathologische conditie: een auto-immuunziekte.
13.2 AUTO-IMMUUNZIEKTEN
13.2.1 DEFINITIE:
Men spreekt van een auto-immuunziekte als aan de volgende criteria wordt voldaan:
Histologische en/of functionele afwijkingen moeten aantoonbaar zijn die in aard en
ernst samenhangen met het voorkomen van auto-antistoffen en/of auto-reactieve
lymfocyten
De uit het organisme geïsoleerde auto-antistoffen en/of auto-reactieve lymfocyten
veroorzaken na inspuiting in een gezond organisme histologische en/of
functionele afwijkingen kenmerkend voor de (auto-immuun) ziekte
Auto-immuunziekten komen bij ten minste 5% van de bevolking voor en kennen een groot
aantal verschijningsvormen. Vrijwel ieder orgaan kan door een auto-immuunziekte worden
aangedaan (tabel 13.1).
Hoewel er de afgelopen decennia veel kennis vergaard is over de effectorfase bij autoimmuunziekten
(hoe weefselbeschadiging tot stand komt), is er nog veel onduidelijkheid
over hoe de auto-immuunreactie ontstaat en in stand wordt gehouden (inductiefase)
13-1

13-2
Auto-reactieve T-cellen, B-cellen en antistoffen die een auto-immuunreactie definiëren
komen immers ook bij gezonde individuen voor en leiden slechts in bepaalde gevallen
tot een auto-immuunziekte. De ontwikkeling van een auto-immuunziekte wordt
uiteindelijk bepaald door een combinatie van factoren:
genetische predispositie: associatie met bepaalde HLA-genotypen, het
frequenter voorkomen van auto-immuunziekten bij vrouwen en binnen
bepaalde families.
omgevingsfactoren: infecties met virussen of bacteriën kunnen een autoimmuunreactie
induceren, enerzijds doordat zij via een weefsel beschadiging
leiden tot het vrijkomen van verborgen (auto-)antigenen die het
immuunsysteem als ‘vreemd’ ziet, anderzijds doordat antigene epitopen op
micro-organismen overeenkomsten vertonen met determinanten van de
gastheer
immuun- en endocriensysteem: defecten in immunologische tolerantie en
immunoregulatie
13.2.2 INDELING
Auto-immuunziekten kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld: op geleide
van HLA-associatie of effectormechanisme, of op basis van orgaanspecificiteit. Vaak
wordt een verdeling gemaakt in orgaanspecifieke auto-immuunziekten en
gegeneraliseerde of systemische auto-immuunziekten
ORGAANSPECIFIEKE AUTO-IMMUUNZIEKTEN
Hierbij zijn de antistoffen direct gericht tegen (onderdelen van) cellen van een bepaald
orgaan (tabel 13.1). Dit leidt tot functieverlies, ernstige beschadiging of lysis van deze
cellen. De symptomen die ontstaan, zijn dan ook orgaangebonden.
SYSTEMISCHE AUTO-IMMUUNZIEKTEN
Hierbij circuleren (diverse) auto-antistoffen die niet direct gericht zijn tegen cellen van
een bepaald orgaan, maar tegen (producten van) de celkern, IgG, enzymen e.a. De
aanwezigheid van deze auto-antistoffen leidt tot de vorming van circulerende
immuuncomplexen die in verschillende weefsels en organen kunnen neerslaan. Door
binding en activatie van complement ontstaat een lokale ontstekingsreactie met
weefselbeschadiging in meerdere organen.
13.2.3 AUTO-ANTISTOFFEN ALS MIDDEL VOOR DIAGNOSTIEK
Er zijn inmiddels vele testen ontwikkeld voor het aantonen van auto-antistoffen. Soms
zijn auto-antistoffen direct betrokken bij weefselbeschadiging of functie verlies van een
cel of orgaan (ziekte van Graves-Basedow). Vaak ook zijn auto-antistoffen indirect
betrokken bij de auto-immuunreactie en vormen ze een afspiegeling van de
weefselschade die op een andere manier tot stand is gekomen (coeliakie). Het
vrijkomen van auto-antigenen als gevolg van de weefselschade kan de vorming van
auto-antistoffen initiëren. Toch is de bepaling en kwantificering van auto-antistoffen
vaak goed bruikbaar in de diagnostiek van (auto-)immuunziekten. In sommige gevallen
kunnen auto-antistoffen al in een zeer vroeg stadium van de ziekte worden aangetoond
en kan een toename in antistof titer een progressie van de ziekte voorspellen.
Het voorkomen van auto-antistoffen op een moment dat de ziekte nog niet klinisch
manifest is, opent mogelijkheden om (auto-)immuunziekten vroegtijdig op te sporen en
weefselschade of complicaties te voorkomen. Deze vroegtijdige immuun diagnostiek
wordt daarom steeds meer door huisartsen aangevraagd.
Auto-antistoffen zijn soms direct betrokken bij weefselbeschadiging maar
vormen vaker een afspiegeling van de weefselschade die tot stand gekomen is
bij een auto-immuunziekte. Zij zijn vaak goed bruikbaar als diagnostische
markers.

Tabel 13.1 (Auto-)immuunziekten en auto-antistoffen
(AUTO-)IMMUUN ZIEKTE (AUTO)-ANTISTOFFEN GERICHT TEGEN
ORGAAN-SPECIFIEK
thyroiditis microsomaal thyroid (TPO)
thyroglobuline(Tg)
TSH-Receptor
pernicieuze anemie maag parietaalcellen
insuline-afhankelijke diabetes mellitus
Eilandjes van Langerhans
(IDDM Type 1)
(GAD en IA-2)
myasthenia gravis acetylcholine receptoren
skelet spierweefsel
pemphigoïd huid (dermoepidermaal basaal membraan)
Auto-immuun hemolytische anemie erytrocyten
Idiopathische trombocytopenische purpura trombocyten
primair biliaire cirrose mitochondriën (AMF)
Auto-immuunhepatitis Gladde spier (actine ASMF)
Neutrofiele cytoplasmatische componenten (P-ANCA)
Soluble liver antigen (SLA)
Lever nier microsomen (LKM)
Inflammatoire darmziekten (colitis ulcerosa, Crohn) Neutrofiele cytoplasmatische componenten (p-ANCA; non-
MPO)
Coeliakie Endomysium (EMA)
tissue transglutaminase (tTG)
gliadine (AGA)
reticuline
SYSTEMISCH
lupus erythematodes disseminatus (extraheerbare) kernbestanddelen, dsDNA, ENA
reumatoïde artritis Fc-deel van IgG (reumafactor)
Citrullinated cyclic peptide (ACCP)
ANCA geassocieerde vasculitis Neutrofiele cytoplasmatische componenten (ANCA-pr3,
ANCA-MPO)
Hiernaast bestaan auto-immuunziekten die berusten op mengvormen van beide mechanismen.
13.3 REUMATOÏDE ARTRITIS
Reumatoïde artritis (RA) wordt beschouwd als een systemische auto-immuunziekte
met als belangrijkste kenmerk een chronische ontsteking van de gewrichten die op
termijn resulteert in functie verlies door erosieve laesies in de aangedane gewrichten.
De etiologie van deze ziekte die 1% van de wereld bevolking treft en kan leiden tot
ernstige invaliditeit, is nog onbekend.
Patiënten met RA laten een zeer variabel ziekteverloop zien. Al in de eerste 2 jaar kan
substantiële (irreversibele) schade aan de gewrichten ontstaan. Verschillende studies
van de laatste jaren laten zien dat deze schade kan worden beperkt door een
vroegtijdige (agressieve) therapeutische interventie. De “disease modifying antirheumatic
drugs (DMARD’s)” die hiervoor worden aangewend zijn echter zeer kostbaar
en niet vrij van ernstige bijwerkingen. Om die reden, maar ook omdat in de
meerderheid van patiënten met artritis waarbij geen sprake is van RA, de ziekte
“zelflimiterend” is, is het van groot belang om vroegtijdig te kunnen differentiëren
tussen RA en andere vormen van artritis.
13-3

13-4
PATHOGENESE
De etiologie van RA is nog voor een groot deel onduidelijk. Evenals bij andere autoimmuunziekten
lijkt ook het ontstaan van RA multifactorieel te zijn. Er lijkt een
associatie met bepaalde HLA-genotypen te bestaan (HLA-DR4) en zowel cellulaire als
humorale componenten van de specifieke en aspecifieke afweersysteem spelen een
rol. Men vermoedt dat microbiële infecties de feitelijke trigger zijn voor de ontspoorde
immuunreactie.
Het resultaat van deze immuunreactie is een diffuse progressieve synovitis. De
synovitis breidt zich uit tot een omvangrijke hypertrofie: de reumatoïde pannus. De
reumatoïde pannus infiltreert en erodeert het gewrichtskraakbeen en het botweefsel.
Gevolg: decalcificatie en op den duur vervanging door bindweefsel. De recalcificatie
van het bindweefsel leidt tot ankylose van gewrichten, verlies van functie, deformatie
en invaliditeit.
SYMPTOMATOLOGIE
Gewrichtsverschijnselen met ernstige pijn staan op de voorgrond:
meestal symmetrisch
in de regel begin aan de kleine gewrichten van de handen
karakteristieke ochtendstijfheid
zwelling en functiebeperking
uiteindelijk deformiteiten
soms ook subcutane noduli (vrijwel alleen bij seropositieve RA)
EPIDEMIOLOGIE
Reumatoïde artritis treft ca. 1% van de bevolking
het aantal nieuwe gevallen per jaar (incidentie) bedraagt 0,1%
circa 70% van de patiënten zijn vrouwen, de symptomen beginnen meestal op 30-
50 jarige leeftijd
voor een gemiddelde huisartsenpraktijk zou dit betekenen: + 2 nieuwe patiënten
per jaar en in totaal ca. 40 patiënten in verschillende stadia
reumatoïde artritis komt vaker voor in een nat en koud klimaat
13.3.1 IMMUNOLOGISCH ONDERZOEK
IGM-RF
Al zestig jaar draagt de reumafactor (RF) bij aan het stellen van de diagnose RA en de
test is ook opgenomen in de ACR (American College of Rheumatology; voorheen
American Rheumatism Association) criteria. Echter, de RF test is onvoldoende specifiek
(82%): de antistoffen tegen IgG die worden gemeten, worden niet alleen bij RA
aangemaakt maar ook bij andere (systemische) auto-immuun ziekten en bij infecties.
Bovendien kan bij 1-5% van de gezonde populatie RF worden aangetoond en zelfs bij
20% van de (gezonde) mensen van 75 jaar en ouder.
Hoewel reumafactoren van verschillende immuunglobuline klassen (IgM, IgG, IgA) zijn
beschreven, is alleen van de IgM-RF (antistoffen van de IgM klasse die gericht zijn tegen
het constante deel van IgG immuunglobulinen) de associatie met RA en met de prognose
van de ziekte duidelijk. Testen die alle klassen reumafactoren meten (Waaler-Rose en
latex-agglutinatie testen) hebben dan ook de laatste jaren plaatsgemaakt voor de meer
specifieke en meer sensitieve IgM-RF testen (ELISA).
CCP antistoffen
In 1996, toen de groep van van Venrooij in Nijmegen antistoffen tegen gecitrullineerde
eiwitten beschreef in het serum van RA patiënten, werd de basis voor een nieuwe
specifiekere reumatest gelegd. Een commerciële anti-CCP ELISA is sinds 2000 op de

markt en inmiddels is een tweede generatie test in gebruik. De specificiteit van deze test is
opmerkelijk hoog (bijna 100%). Er worden geen anti-CCP antistoffen beschreven bij
gezonde individuen of andere (auto-immuun gerelateerde) ziektebeelden. Bovendien blijkt
de anti-CCP test een onafhankelijke en specifieke parameter voor de vroege diagnose
van RA. Of de hoogte van de anti-CCP titer een maat is voor de agressiviteit van de ziekte
moet nader worden onderzocht.
ROL VAN REUMAFACTOREN EN ANTI-CCP ANTISTOFFEN IN DE PATHOGENESE VAN RA
Reumafactoren (antistoffen tegen het constante deel van IgG) vormen met IgG moleculen
immuuncomplexen die kunnen neerslaan in de vaatwand van venulen. Hierdoor wordt het
complementsysteem lokaal geactiveerd, waardoor neutrofiele granulocyten worden
aangetrokken. Proteolytische enzymen en zuurstofradicalen beschadigen het omliggende
weefsel. Macrofagen en lymfocyten arriveren ter plaatse en produceren cytokinen die de
immuunreactie verder beïnvloeden. Een centrale rol is weggelegd voor TNF.
Het enzym peptidylargininedeiminase (PAD) dat vrijkomt uit dode macrofagen en
granulocyten en onder invloed van calcium wordt geactiveerd, citrullineert (arginine
residuen vervangen door citrulline residuen) eiwitten zoals fibrine. Tegen deze
gecitrullineerde eiwitten (die als ‘vreemd’ worden gezien door het immuunsysteem)
worden antistoffen gegenereerd (anti-cyclic citrullinated peptide; anti-CCP antistoffen).
Deze anti-CCP antistoffen kunnen de in gang gezette immuunreactie weer verder
activeren door te binden aan macrofagen.
13.3.2 RA IN DE HUISARTSENPRAKTIJK
De komst van de specifieke en predictieve reumatesten zet aan tot verschillende
discussies. Enerzijds binnen de reumatologie praktijk over hoe zinvol het is om mensen bij
wie voorbodes van RA zich aandienen te behandelen en anderzijds bij welke groep van
patiënten een anti-CCP test moet worden aangevraagd.
RICHTLIJN
In de Regionale Transmurale afspraak van de transmurale werkgroep Reumatoïde Artritis,
wordt voorgesteld bij artritiden anders dan een acuut ontstane monoartritis, afhankelijk
van de ernst van de klachten eerst te behandelen met NSAID, rust en koelen. Blijven de
klachten langer dan 4 weken bestaan dan wordt geadviseerd IgM-RF, anti-CCP
antistoffen, BSE en CRP te laten bepalen.
INTERPRETATIE
Gezien de hoge specificiteit van de anti-CCP antistoffen en de voorspellende waarde
van de test, is een positieve anti-CCP test bij een voor RA verdachte patiënt een goede
reden voor doorverwijzing naar een reumatoloog.
Hoewel de tweede generatie anti-CCP test aan sensitiviteit nauwelijks meer onder doet
voor de IgM-RF test, is de laatste nog steeds wat sensitiever. Ook wordt de IgM-RF
gebruikt in de screening naar andere systemische auto-immuunziekten. Met de hoog
sensitieve assay (IgM-RF) worden zo min mogelijk RA patiënten gemist en de hoog
specifieke anti-CCP test maakt het mogelijk de patiënt versneld door te verwijzen naar
een reumatoloog voor een vroege interventie.
Het stellen van de diagnose en het instellen van de therapie gebeurt in de regel door
de specialist. Niettemin kan de eerste aanzet voor de diagnose al in de
huisartsenpraktijk geschieden.
13-5

13.4 LUPUS ERYTHEMATODES DISSEMINATUS (LED/SLE)
13-6
Lupus erythematodes disseminatus (SLE) wordt beschouwd als het prototype van een
systemische auto-immuunziekte. De ziekte kenmerkt zich door auto-antistoffen gericht
tegen kernbestanddelen, voornamelijk nucleosomale bestanddelen zoals histoneiweitten
en dubbelstrengs DNA (ds-DNA), maar ook nucleoproteïnen. De ziekte komt m.n. bij
vrouwen voor (man-vrouw ratio 1:10) en de prevalentie in de caucasische populatie
bedraagt 40 per 100.000 individuen.
Klinisch kenmerkt de ziekte zich door artralgieën, artritiden, huidafwijkingen, zonlicht
overgevoeligheid, glomerulonefritis
PATHOGENESE
Een gestoorde apoptose (geprogrammeerde celdood) lijkt ten grondslag te liggen aan de
pathogenese van SLE. Dit fenomeen kan leiden tot het persisteren van autoreactieve
lymfocyten en tot het vrijkomen van (gemodificeerde) nucleosomen. Deze nucleosomen
blijken een intermediair te zijn voor binding van nucleosoom- en dsDNA-specifieke autoantistoffen
aan eiwitten op het celoppervlak. Deze binding initieert vervolgens een
ontstekingsreactie.
AUTO-ANTISTOFFEN
Een screening op SLE gebeurt met het testen op de aanwezigheid van anti-nucleaire
antistoffen (ANA) in het bloed. Deze antistoffen worden ook in lage titers bij gezonde (met
name oudere) mensen aangetroffen, en komen ook bij andere auto-immuunziekten voor.
Daarom wordt het serum bij bevinding van ANA getitreerd en enkel bij een titer>1:80
nader getypeerd (tegen welke kernbestanddelen ANA zijn gericht).
SLE IN DE HUISARTSENPRAKTIJK
Het stellen van de diagnose en het instellen van de therapie gebeurt in de regel door de
specialist. De differentiaal diagnose is uitermate complex omdat de ziektebeelden elkaar
overlappen, zowel klinisch als serologisch.
Niettemin kan indien gewenst, de eerste aanzet voor onderzoek op SLE (RA serologie en
ANA bepaling) al in de huisartsenpraktijk geschieden.
Tabel 13.2 ENA-antistoffen en auto-immuunziekten
ENA-SPECIFICITEIT BELANG VOOR
DIAGNOSE
Sm + SLE
ZIEKTE WAARMEE GEASSOCIEERD
(U1)RNP SLE, MCTD (mixed connective tissue disease)
(Ro)SSA SLE, syndroom van Sjögren, neonatale lupus
(La) SSB
(Topo-isomerase I)
SLE, syndroom van Sjögren, neonatale lupus
Scl-70 + Systemische sclerose
(Hystidil-tRNA
synthetase) Jo-1
+ Polymyositis

13.5 AUTO-IMMUUNTHYREOÏDITIS
Van de orgaanspecifieke auto-immuunziekten zijn de endocriene aandoeningen vooral
van de schildklier het meest prevalent. Verschillende vormen van autoimmuunthyreoïditis
en de ziekte van Graves-Basedow komt voor bij ca. 10% van de
bevolking.
Een drietal verschijningsvormen kan worden onderscheiden:
een lichte nauwelijks destructieve vorm met ophopingen van lymfoïde cellen
(thyroid-associated lymfoid tissue: TALT)
een destructieve vorm met schildklierfollikelhergroei en uitgebreide velden van
TALT. Bij sterke TSH-gedreven follikel hergroei kan hieruit Hashimoto-struma
ontstaan.
een destructieve vorm zonder follikelhergroei en snelle ontwikkeling van
hypothyreoïdie (primaire schildklier atrofie)
AUTO-ANTISTOFFEN
Bij alle bovengenoemde verschijningsvormen kunnen auto-antistoffen tegen
thyreoperoxidase (TPO) en thyroglobuline (Tg) worden aangetoond (zie onderstaande
tabel).
Bij 5-15% van gezonde volwassenen kunnen anti-TPO antistoffen worden aangetoond.
Op jaarbasis krijgt 2-3% van deze TPO-positieve individuen ernstiger destructievere
vormen van thyreoïditis.
Auto-antistoffen gericht tegen de TSH-Receptor worden vooral aangetoond bij
schildklier atrofie en bij de ziekte van Graves-Basedow. TSH-R antistoffen kunnen
enerzijds de receptor blokkeren zodat TSH zijn groeibevorderende werking op de
schildkliercel niet meer kan uitoefenen, anderzijds kunnen deze auto-antistoffen
stimulerend werken en een hyperfunctie van de schildklier veroorzaken.
Wanneer stimulerende TSH-R auto-antistoffen van een vrouw met Graves, via
transplacentaire overdracht worden doorgegeven aan het kind, dan kan de
pasgeborene een voorbijgaande vorm van hyperthyreoïdie ontwikkelen onder andere
afhankelijk van de titer van de antistoffen.
Tabel13.3 Auto-antistoffen bij auto-immuunthyreoïdie
ANTISTOF DIAGNOSTISCH VOOR PREVALENTIE BIJ ZIEKTE
TPO/Tg Hashimoto-struma 80-100%
Schildklier atrofie 60-70%
TSH-R Ziekte van Graves-Basedow 80-90%
Schildklier atrofie 30-40%
13.5.1 IMMUNOLOGISCH ONDERZOEK
Bij een verdenking op een schildklier aandoening zal als eerste de functie van de
schildklier aan de hand van vrij T4 en TSH getest worden. Deze bepalingen worden
uitgevoerd op het Klinisch Chemisch Laboratorium.
In tweede instantie zal onderzoek naar de oorzaak van een schildklier dysfunctie (zoals
naar een auto-immuun thyreoïditis) plaatsvinden onder meer door bepaling van auto-
13-7

13-8
antistoffen. Dit gebeurt veelal door de specialist maar kan ook al door de huisarts
worden aangevraagd.
13.6 COELIAKIE
Hoewel coeliakie volgens de definities niet onder auto-immuunziekten wordt ingedeeld,
speelt de bepaling van auto-antistoffen een belangrijke rol in de (screenende) diagnostiek
van deze ziekte.
Coeliakie wordt ook wel glutenovergevoeligheid genoemd. De ziekte werd al in 1888 als
chronische malabsorptie beschreven en rond de tweede wereldoorlog werd de alcohol
oplosbare fractie van gluten (gliadine) als toxische component voor coeliakie patiënten
aangewezen. De consumptie van glutenbevattende granen leidt snel tot coeliakie
specifieke laesies: een (sub-)totale vlokatrofie met compensatoire cryptenhyperplasie in
de dunne darm. Intra-epitheliale T-lymfocyten van de mucosa hebben een centrale rol in
het ontstaan van deze laesies. Onthouding van gluten uit het dieet geeft meestal een
(gedeeltelijk) herstel van de histologie en functie van de dunne darm mucosa en leidt
daarmee tot een klinische verbetering.
AUTO-ANTISTOFFEN BIJ COELIAKIE
Weefsel beschadiging van de dunne darm (bijvoorbeeld door infectie) kan er toe leiden
dat het enzym tissue transglutaminase (tTG) vrijkomt uit het endomysium, het bindweefsel
dat elke spiervezel omhult. Dit tTG kan het aminozuur glutamine uit gluten omzetten in
glutaminezuur. Met deze glutaminezuurresiduen kunnen gluten peptiden in de context van
HLA-DQ2 en –DQ8 moleculen gepresenteerd worden aan de (helper) T-lymfocyten van
het mucosale immuunsysteem die op hun beurt door uitscheiding van cytokines
darmschade veroorzaken en B-lymfocyten aanzetten tot productie van gliadineantistoffen.
Gliadine antistoffen zijn het eerst beschreven bij coeliakie patiënten en zijn lange tijd
gebruikt als marker voor de follow-up van coeliakie patiënten omdat zij goed
kwantificeerbaar zijn. Vrij snel na het starten van een glutenvrij dieet is een duidelijke
daling van deze antistoffen waarneembaar. Deze antistoffen hebben echter een
relatief beperkte sensitiviteit (80-90%) en specificiteit (85-95%). Met name bij
patiënten met Downsyndroom, die een verhoogde kans op coeliakie hebben, is de
anti-gliadine test vaak fout positief.
Auto-antistoffen tegen endomysium en tTG zijn feitelijk een afspiegeling van
weefselschade waarbij auto-antigenen zijn vrijgekomen. Deze antistoffen hebben een
hoge sensitiviteit (95-100%) en een hoge specificiteit (98-100%) waardoor zij de
bepaling van anti-gliadine antistoffen overbodig hebben gemaakt.
EPIDEMIOLOGIE / COELIAKIE IN DE HUISARTSPRAKTIJK
Met de bovengenoemde specifieke serologische testen en darmbiopsieën (gehele of
partiële vlokatrofie) als diagnostische tools, wordt coeliakie nu gezien als de meest
voorkomende vorm van dunne darm malabsorptie en voedselintolerantie
(glutenovergevoeligheid) in de westerse wereld. Recente epidemiologische studies
schatten het aantal coeliakie patiënten in Nederland op ca. 80.000, wat betekent dat een
normpraktijk van ca. 2300 patiënten 8-12 coeliakie patiënten kent.
Momenteel wordt slechts 1 op de 7 patiënten gediagnosticeerd. Het diverse klinische
beeld waarmee patiënten zich presenteren maakt het complex om een groep te definiëren
waar men de specifieke antistof testen bij dient aan te vragen. Patiënten met een autoimmuunziekte,
Down syndroom hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van
coeliakie. Maar ook bij niet-risico patiënten met langdurig bestaande klachten die kunnen
passen bij coeliakie, lijkt een test op de aanwezigheid van anti-tTG en anti-endomysium
antistoffen gerechtvaardigd.

13.6.1 IMMUNOLOGISCH ONDERZOEK BIJ VERDENKING COELIAKIE
Anti-endomysium antistoffen:
EMA antistoffen worden bepaald d.m.v. een indirecte immunofluorescentietest waarbij
gebruik gemaakt wordt van oesophagus- jejunum of navelstreng preparaten. Deze test
heeft een hoge sensitiviteit (92%-100%) en specificiteit (97%-100%) maar is als
microscopische analyse minder goed te kwantificeren.
Anti-tTG antistoffen:
Recombinant humaan tTG is het antigen in een specifieke ELISA. Auto-antistoffen
tegen tTG kunnen worden gekwantificeerd in deze test waardoor follow-up tijdens een
glutenvrij dieet goed mogelijk is. Sensitiviteit 95-100%; specificiteit 98-100%.
IgA totaal:
Bovenstaande antistoffen die een associatie laten zien met coeliakie zijn van de IgA
klasse. Echter, IgA deficiënties komen relatief veel voor (1:400-1:800) en mensen met
een selectieve IgA deficiëntie hebben een (zestien maal) verhoogde kans op coeliakie.
De bepalingen van IgA-anti-endomysium en –anti-tTG antistoffen worden dan
(onterecht) als negatief beoordeeld. Dit kan worden ondervangen door bij elke
coeliakie screening eenmaal het totaal IgA te bepalen. Is er sprake van een IgA
deficiëntie, dan kunnen anti-endomysium- en anti-tTG antistoffen van de IgG klasse
worden bepaald, die overigens minder specifiek zijn.
Bij verdenking op coeliakie is een test op aanwezigheid van anti-tTG, antiendomysium
antistoffen en een totaal-IgA aangewezen.
INTERPRETATIE:
De anti-endomysium en anti-tTG-antistoffen zijn feitelijk een reflectie van de
weefselschade die heeft plaatsgevonden. Hoewel er een zeer sterke associatie is
tussen de aanwezigheid van bovengenoemde auto-antistoffen en coeliakie, kan bij de
afwezigheid van beide antistoffen coeliakie niet met zekerheid worden uitgesloten
(gezien de hoge sensitiviteit wel minder waarschijnlijk). Andersom kunnen de
antistoffen ook vooruit lopen op de ontwikkeling van een enteropathie.
De definitieve diagnose wordt gesteld op biopten van de dunne darm.
Omdat na het instellen van een glutenvrij dieet, antistoffen verdwijnen en histologie van
de dunne darm weer hersteld, dient een glutenvrij dieet niet eerder gestart te worden
dan na bevestiging van de diagnose door de specialist.
13-9

13.7 DIAGNOSTIEK BIJ VERMOEDEN VAN EEN AFWEERSTOORNIS
13-10
13.7.1 INDICATIES
Voor de diagnostiek bij vermoeden van een afweerstoornis zijn verschillende
onderzoeksprotocollen gepubliceerd. (NTVG 2000; 46: de Vries et al) Het betreft
onderzoek voor de grote groep patiënten met recidiverende luchtweg- en KNO-infecties
waarvan slechts een minderheid aan een afweerstoornis zal lijden, maar ook onderzoek
voor de zeer kleine groep patiënten met ernstige recidiverende infecties of
opportunistische infecties. Die laatste groepen zullen zich meestal in de kliniek
presenteren, de eerste groep wordt primair in de huisartsenpraktijk gezien. Voor deze
groep kan een breed screenend immuunstatus-onderzoek wordt verricht. De specifieke
cellulaire immuniteit (lymfocytensubpopulaties) en de specifieke humorale immuniteit
(immuunglobulinen) worden op kwantitatieve afwijkingen onderzocht, de verschillende
activatie routes van het complementsysteem worden functioneel geanalyseerd.
Tabel 13.4 Signalen die kunnen wijzen op een afweerstoornis
INFECTIESIGNALEN
Meer dan 4 (bewezen) bacteriële infecties per jaar
Moeilijk instelbare, steroïdafhankelijke astma/COPD
Onverklaarde bronchiëctasieën
Recidiverende ernstige infecties (o.a. meningitis, osteomyelitis, artritis)
Infecties met een atypische presentatie, een ernstig beloop of een ongewoon chronisch
beloop, onverwachte verwekker, of opportunistische micro-organismen
Uitgebreide wratten
Vaccinatiecomplicaties (BCG-itis)
ALGEMENE SIGNALEN
Slecht gedijen van kind (failure to thrive)
Chronische diarree (malabsorptie/prancreasinsufficiëntie)
Positieve familieanamnese voor een afweerstoornis
OVERIGE SIGNALEN
Eczeem
Zonlichtovergevoeligheid
Partieel albinisme
Vasculitis en teleangiëctasieën
Laat afvallen van de navelstreng (>4 weken)
Dysmorfieën
Microcefalie
Dwerggroei of disproportionele bouw
Ataxie
Maligniteit (m.n. lymfomen)
Uit: de Vries et al NTVG 2000; 46: 219-230

13.7.2 HUMORALE IMMUUNSTATUS
Betreft een kwantitatieve bepaling van IgG, IgA en IgM en subklassen IgG (op
aanvraag ook IgA subklassen)
Bij de uitslag worden de leeftijd gerelateerde normaalwaarden vermeld (tabel 13.5)
INTERPRETATIE:
Dit onderzoek kan een hypo- of agammaglobulinemie in één of meerdere
immuunglobuline klassen aan het licht brengen die ten grondslag kunnen liggen aan de
klinische klachten. Echter, een op zichzelf staande hypogammaglobulinemie impliceert
niet onmiddellijk een verminderde afweer en kwantitatief normale immuunglobulinen
concentraties sluiten kwalitatieve afwijkingen niet uit (bijvoorbeeld in het maken van
een specifieke antistofrespons tegen een bepaald antigeen).
Tabel 13.5 Leeftijd gerelateerde referentiewaarden
LEEFTIJD IGG (G/L) IGM (G/L) IGA (G/L) IGD (MG/L)
Pasgeborenen 6,5-12,6 0,03-0,24

13-12
13.7.3 COMPLEMENTONDERZOEK
Betreft een screenings onderzoek naar complement deficiënties in één van de activatie
routes van het complementsysteem:
o klassieke route complement
o alternatieve route complement
o MBL-route
De functionele activatie van de 3 verschillende complement routes tot en met de
terminale route (vorming van het ‘membrane-attack complex’) wordt afzonderlijk
geanalyseerd en weergegeven als percentage van normaal serum.
INTERPRETATIE:
Er is sprake van een grote spreiding in normaalwaarden van de complement activatie
routes.
Indien er sprake is van een deficiëntie van één van de complementfactoren, dan zal er
een zeer sterke reductie van één van de 3 of (als het de terminale route betreft) alle 3
de activatie-routes worden gevonden. Nader onderzoek is dan geïndiceerd om aan te
tonen welke factor deficiënt is.
Een geringe reductie kan worden waargenomen bij een verhoogd verbruik van
complement (bijv. bij een chronische ontsteking)
13.7.4 CELLULAIRE IMMUUNSTATUS
Dit betreft immunofenotyperingsonderzoek voor analyse van absolute aantallen
lymfocytensubpopulaties. Bepaald wordt het aantal:
leukocyten
Iymfocyten
B-lymfocyten (CD19+)
T-lymfocyten (CD3+)
T-helper cellen (CD4+)
Cytotoxische T- cellen (CD8+)
CD4+/CD8+ ratio
geactiveerde T-lymfocyten (CD3+/HLA DR+)
NK ("natural killer") cellen (CD16+/CD56+)
In de uitslag worden naast de gevonden waarden altijd de leeftijd gerelateerde
normaalwaarden vermeld (tabel 13.6)
INTERPRETATIE:
Sterke reductie van het aantal CD4+ T-cellen wordt bijvoorbeeld waargenomen bij
patiënten met AIDS, maar ook bij langdurig prednison gebruik of sarcoïdose.
Laag normaal waarden van meerdere lymfocyten subpopulaties kunnen ook het
gevolg zijn van veelvuldige of langdurige infecties. Het is daarom van belang deze
bepalingen in een klinisch rustige periode te analyseren.
Bij een vermoeden van een (verworven) afweerstoornis kunnen kwantitatieve
analyses van lymfocyten subpopulaties en immuunglobulinen in een klinisch
rustige periode als een eerste screening dienen.

Tabel 13.6 Leeftijd gerelateerde normaalwaarden (aantallen in 10 9 /l)
CELTYPE NEON.
(N=20)
1WK-2 MND
(N=13)
2-5 MND
(N=46)
5-9 MND
(N=105)
9-15MND
(N=70)
Leukocyten** 9,4-34,0 5,0-19,5 6-17,5 6-17,5 6-17,5
Lymfocyten 0,7-7,3 3,5-13,1 3,7-9,6 3,8-9,9 2,6-10,4
B-lymfocyten 0,04-1,1 0,6-1,9 0,6-3,0 0,7-2,5 0,6-2,7
T-lymfocyten 0,6-5,0 2,3-7,0 2,3-6,5 2,4-6,9 1,6-6,7
CD4+ 0,4-3,5 1,7-5,3 1,5-5,0 1,4-5,1 1,0-4,6
CD8+ 0,2-1,9 0,4-1,7 0,5-1,6 0,6-2,2 0,4-2,1
HLA-DR+ 0,03-0,4 0,03-3,4 0,07-0,5 0,07-0,5 0,1-0,6
NK-cellen 0,1-1,9 0,2-1,4 0,1-1,3 0,1-1,0 0,2-1,2
CD4/CD8 ratio 1,0-2,6 1,3-6,3 1,7-3,9 1,6-3,8 1,3-3,9
CELTYPE 15-24 MND
(N=33)
2-5 JR
(N=35)
5-10 JR
(N=35)
10-16 JR
(N=23)
VOLW.
(N=51)
Leukocyten** 6-17,5 5,5-15,5 5,0-15 4,5-13,5 3,5-11,0
Lymfocyten 2,7-11,9 1,7-6,9 1,1-5,9 1,0-5,3 1,5-4,0
B-lymfocyten 0,6-3,1 0,2-2,1 0,2-1,6 0,2-0,6 0,1-0,3
T-lymfocyten 1,4-8,0 0,9-4,5 0,7-4,2 0,8-3,5 0,9-2,8
CD4+ 0,9-5,5 0,5-2,4 0,3-2,0 0,4-2,1 0,5-1,7
CD8+ 0,4-2,3 0,3-1,6 0,3-1,8 0,2-1,2 0,3-0,8
HLA-DR+ 0,1-0,7 0,08-0,4 0,05-0,7 0,02-0,2

14 PRIK- EN SPATLETSELS
14.1 INLEIDING
Bloedoverdraagbare aandoeningen bij prikspatletsels
Via bloed kunnen onder andere de volgende ziekteverwekkers worden overgedragen:
Hepatitis B virus (HBV), Hepatitis C virus (HCV) en het Humaan Immunodeficientie Virus
(HIV). Dit kan bijvoorbeeld plaatsvinden bij een prik- of snijaccident, een bijtverwonding,
bloedspatten op slijmvliezen (ogen, mond), bloed op niet-intacte huid of mond-op-mond
beademing. Na een accidenteel bloedcontact kan er risico bestaan op besmetting met deze
ziekteverwekkers. Voor klinische informatie over de genoemde verwekkers wordt verwezen
naar de hoofdstukken 5 (HIV) en 8 (HBV en HCV).
Sexuele accidenten die naast risico van b.v. chlamydia, gonorroe en lues (zie hoofdstuk 5)
gepaard kunnen gaan met overdracht van bovengenoemde virussen, komen hier ook aan
bod.
Voor een slachtoffer van een prikaccident is dit een onbekende en vaak stressvolle situatie.
Besluitvorming over het al dan niet nemen van maatregelen naar aanleiding van een
accidenteel bloedcontact is complex en aan een strak tijdspad gebonden. Dit hoofdstuk biedt
overwegingen en stapsgewijze richtlijnen bij de beoordeling en afhandeling van accidenteel
bloedcontact. De huisarts kan voor inschatting van het besmettingsrisico en voor te nemen
maatregelen uiteraard overleggen met de arts-microbioloog.
Het is van belang om contact op te nemen met de arts-microbioloog wanneer cito-diagnostiek
(mogelijk) geïndiceerd is.
Deze zal op zijn beurt in voorkomende gevallen overleggen met de internist-infectioloog of de
HIV-verpleegkundige.
Het hoofdstuk is van toepassing op medewerkers in de zorgsector zoals
gezondheidszorginstellingen, thuiszorg en ambulance dienst. Daarnaast kunnen ook
penitentiaire inrichtingen, politie, reinigingsdienst en patiënten zelf geconfronteerd worden met
accidenteel bloedcontact. In het geval van een beroepsblootstelling is de werkgever
medeverantwoordelijk voor een juiste en snelle afhandeling van een accidenteel bloedcontact.
Een beperkt aantal bedrijven heeft zich speciaal hiervoor aangesloten bij Keurcompanie, tel.
088-77454636.
Het hoofdstuk beschrijft stapsgewijs de beoordeling en de te nemen maatregelen bij een
prikaccident. De richtlijnen die besproken worden gaan over HBV, HCV en HIV.
Degene die een accidenteel bloedcontact heeft gehad wordt in dit hoofdstuk slachtoffer
genoemd; met bron wordt bedoeld degene van wie het bloed afkomstig is.
Dit hoofdstuk is onder andere gebaseerd op de Draaiboeken van de Landelijke Coördinatiestructuur
Infectieziektebestrijding ‘Landelijke Richtlijn Prikaccidenten’ 2007
(http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Prikaccidenten).
14-1

Wat te doen bij accidenteel bloedcontact
Stap 1: onmiddellijke actie
Na accidenteel bloedcontact de wond goed laten doorbloeden
Wond of slijmvliezen spoelen met water of fysiologisch zout
Wond desinfecteren met een huiddesinfectans (alcohol 70%, chloorhexidine of betadine
jodium)
Stap 2: risico-inschatting van het accident
Risico op transmissie is in ieder geval aanwezig bij een prikaccident met een gebruikte
naald. Hierbij is van belang dat HBV vele malen besmettelijker is dan HCV, dat ook weer
besmettelijker is dan HIV. Bij b.v. een prikaccident met holle naald is het risico van
overdracht van HBV 5-40% (indien de bron drager is van het zogenaamde HBe-antigeen is
de besmettelijkheid hoog), van HCV 2% en van HIV 0.3%.
Bij het inschatten van het risico van besmetting met een bloedoverdraagbaar virus worden de
volgende aspecten beoordeeld:
- De aard van de verwonding en het transmissierisico
- De immuunstatus van het slachtoffer
- De bron van het bloed
A. De aard van de verwonding wordt beoordeeld aan de hand van tabel 14.1 en tabel
14.2. Als er geen kans op transmissie bestaat, zijn er geen verdere maatregelen
noodzakelijk met betrekking tot HBV, HCV of HIV.
14-2
Bij een hoogrisicoaccident zijn maatregelen nodig tegen HBV, HCV en HIV
(zie tabel 14.2).
Bij een laagrisicoincident zijn alleen maatregelen nodig tegen HBV
(zie tabel 14.2).
Indien er kans op transmissie bestaat (laag of hoog), dan wordt getracht om slachtoffer en
bron in kaart te brengen volgens punt B en punt C.
Tabel 14.1 Lichaamsvloeistoffen die HBV, HCV of HIV kunnen bevatten
bloed Ja
elke lichaamsvloeistof die
zichtbaar bloed bevat
Ja
liquor cerebrospinalis Ja
pleuravocht ja
peritoneaalvocht nee
sperma Ja
vaginaal secreet Ja
vruchtwater Ja
colostrum Ja
speeksel ja, maar alleen HBV, het is nog niet duidelijk of speeksel een
rol speelt bij transmissie van HBV
Urine zonder
bloedbijmenging
Nee
Faeces zonder
bloedbijmenging
Nee
Zweet zonder
bloedbijmenging
Nee

Tabel 14.2 Transmissierisico
Aard van het accident Globale
risico
inschatting
HBV HCV HIV
Spatten op intacte huid geen geen geen geen
Oppervlakkige
huidverwonding zonder
zichtbaar bloed bij slachtoffer
(kras)
geen Geen Geen geen
Spatten op niet-intacte huid
(b.v. verse schaafwond of
actief eczeem)
laag laag verwaarloosbaar verwaarloosbaar
Bloed of met bloed besmette
vloeistof op slijmvlies
hoog Hoog Laag laag
Sexueel accident hoog hoog verwaarloosbaar laag
Andere mogelijk infectieuze
vloeistof op slijmvlies
laag Laag verwaarloosbaar verwaarloosbaar
Verwonding met insuline- of
heparinenaald
laag Laag verwaarloosbaar Verwaarloosbaar
Percutane verwonding met
holle naald of mes of lancet
voor vingerprik
hoog Hoog laag laag
Bijtincident, risico verwonde
(speeksel in verse wond)
laag Laag verwaarloosbaar verwaarloosbaar
Bijtincident bij vechtpartij,
risico verwonde (speeksel en
bloed in verse wond)
hoog Hoog laag laag
Bijtincident, risico dader
(bloed op mondslijmvlies)
hoog Hoog Laag Laag
B. De immuunstatus van het slachtoffer wordt bepaald door na te gaan of deze is
gevaccineerd tegen HBV en zo ja, of het slachtoffer aantoonbaar beschermende
antistoffen, d.w.z. een antiHBs titer van groter of gelijk aan 10 IE/L, heeft aangemaakt. De
bescherming na succesvolle vaccinatie is waarschijnlijk levenslang.
Indien het slachtoffer hepatitis B heeft doorgemaakt, bewezen door een positieve anti-
Hbcore, zijn maatregelen ter preventie van hepatitis B niet zinvol.
Als het slachtoffer volledig gevaccineerd is en ooit een antiHBs titer > 10 IE/L heeft gehad,
dan zijn verdere maatregelen met betrekking tot HBV niet nodig.
Als het slachtoffer onvolledig gevaccineerd is (2 vaccinaties gehad), dient er binnen 24 uur
na het accident een antiHBs titer bepaald te worden als de bron HBV-positief of onbekend
is; in geval van een antiHBs titer > 10 wordt vaccinatie volgens schema voltooid en zijn
geen aanvullende maatregelen nodig met betrekking tot HBV.
Personen die slechts 1 vaccinatie hebben gekregen worden beschouwd als
ongevaccineerd. Als het slachtoffer niet gevaccineerd is, of als ondanks vaccinatie de
antiHBs titer < 10 IE/L is gebleven, dan worden maatregelen getroffen die beschreven zijn
in tabel 14.4.
Bij een bewezen HBV-negatieve bron zijn aanvullende maatregelen met betrekking tot
HBV niet geïndiceerd, tenzij er kans bestaat op herhaling van het accident, b.v. omdat het
slachtoffer werkzaam is in de zorgsector. In dat geval is een HBV-vaccinatie schema
aangewezen (zie hoofdstuk 8.3).
Vaccinatie tegen HCV en HIV is vooralsnog niet mogelijk; onderzoek naar antistoffen tegen
HCV en HIV bij het slachtoffer is derhalve niet zinvol. Een uitzondering hierop wordt
gevormd door slachtoffers die klinische symptomen of risicofactoren hebben voor infectie
met HCV en / of HIV.
14-3

14-4
Van het slachtoffer wordt in principe spijtserum afgenomen zodat een uitgangswaarde
bepaald kan worden, hier zou men vanaf kunnen zien als er geen vervolgonderzoek zal
plaatsvinden.
C. De bron van het bloed dient te worden opgespoord om te kunnen achterhalen of de bron
van het bloed besmet is met HBV, HCV of HIV. Hiervoor is serologisch onderzoek
noodzakelijk Indien de bron niet beschikbaar is of als de uitslag niet tijdig beschikbaar is
wordt op grond van de gegevens die wel beschikbaar zijn vastgesteld of de bron behoort
tot een hoogrisicogroep voor HBV, HCV of HIV, zie tabel 14.3.
Tabel 14.3 Hoogrisicogroepen
HBV HCV HIV
Hemodialysepatienten + +
Hemofiliepatiënten en andere personen die
bloedproducten hebben ontvangen
+ +
Geestelijk gehandicapten in instituten +
Personen afkomstig uit niet-westerse landen +
Personen afkomstig uit Egypte + +
Personen afkomstig uit sub-Sahara Afrika + +
Intraveneuze drugsgebruikers + + +
Mannen die sex hebben met mannen + +
prostituees + +
De bron wordt geïnformeerd over mogelijke risico’s voor het slachtoffer en aan de bron
dient toestemming gevraagd te worden voor het afnemen van bloed ten behoeve van
diagnostiek naar HBV, HCV en HIV. Als bij de bron geen risicofactoren voor besmetting
met HBV, HCV en HIV aanwezig zijn, kan overwogen worden om bloedonderzoek bij de
bron achterwege te laten.
De situatie is lastiger indien de bron van het bloed onbekend is, b.v. omdat iemand zich
verwond heeft aan een naald in het park, of als de bron weigert mee te werken en zich b.v.
uit de voeten maakt. In dat geval kan slechts op basis van de aard van de verwonding en
omstandigheden van het incident een inschatting gemaakt worden van de herkomst van
het bronmateriaal.
Het is niet zinvol om gevonden naalden of bloedresten te testen op HBV, HCV of HIV.
De onderzoeksmethoden zijn hiervoor niet gevalideerd en de waarde van een negatieve
uitslag is derhalve niet duidelijk.

MAATREGELEN BIJ SLACHTOFFER TEN AANZIEN VAN HEPATITIS B
Tabel 14.4
HBV Bron positief Status bron
onbekend en
hoog risico
seropositiviteit
Hoogrisico
accident
Hoogrisico
accident en
titer

Tabel 14.5
HCV Bron HCV
positief
Hoogrisico
accident,
uitgezonderd
sexueel
accident
Laagrisico
accident
14-6
HCV RNA
bepalen na 1
en 3 maanden
Status bron
onbekend en
hoog risico
seropositiviteit
bron
HCV RNA
bepalen na 1 en
3 maanden
Status bron
onbekend en
laag risico
seropositiviteit
bron
HCV RNA
bepalen na 1 en
3 maanden
Bron
negatief
Geen actie
Geen actie Geen actie Geen actie Geen actie
14.3 MAATREGELEN BIJ SLACHTOFFER TEN AANZIEN VAN HIV
Anti-HIV wordt bepaald; bij een hoogriscoaccident dient deze bepaling cito verricht te worden.
Indien de bron tot een hoogrisicogroep behoort (tabel 14.3) wordt deze bepaling zo mogelijk
binnen 2 uur bepaald. Dit is van belang om bij een positieve uitslag zo snel mogelijk te kunnen
starten met medicijnen, Post Expositie Profylaxe (PEP), die het risico van een HIV infectie
mogelijk verkleinen. PEP bestaat uit antiretrovirale middelen. De medicijnen moeten zo snel
mogelijk na het accidenteel bloedcontact worden ingenomen, bij voorkeur binnen 2 uur.
In de praktijk blijkt echter dat slachtoffers van prikspatletsels zich helaas meestal niet direct bij
de arts melden, vaak gaan er uren tot dagen overheen. PEP wordt alleen overwogen als er
een werkelijke kans op besmetting is, omdat de medicijnen ook bijwerkingen hebben. De kans
op besmetting met HIV is afhankelijk van de mate van besmettelijkheid van de bron en de
aard van het bloedcontact. De verstrekking van PEP en de behandeling met anti-retrovirale
medicatie gedurende 28 dagen wordt begeleid door een internist-infectioloog.
Tabel 14.6
HIV Bron positief Status bron
onbekend en
hoog risico
seropositiviteit
Hoogrisico
accident
Laagrisico
accident
PEP geïndiceerd
Serologie na 3
en 6 maanden
bron
PEP geïndiceerd
Serologie na 3
en 6 maanden
Status bron
onbekend en
laag risico
seropositiviteit
bron
Bespreken,
negatieve
indicatie PEP
Serologie na 3
en 6 maanden
Bron
negatief
Geen actie
Geen actie Geen actie Geen actie Geen actie

15 MRSA
15.1 ETIOLOGIE:
De methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) is een S. aureus die in het
bezit is van het mecA-gen. Dit gen, dat gelegen is op een mobiel genetisch element,
het Staphylococcal Chromosomal Cassete mec (SCCmec), is verantwoordelijk voor
resistentie tegen alle beta-lactam antibiotica, waaronder penicillines en
cephalosporines.
15.2 SYMPTOMATOLOGIE
Infecties met MRSA zijn in wezen niet anders dan infecties met methicilline-gevoelige
S. aureus stammen. Hiertoe behoren o.a. (post-operatieve) wondinfecties, furunkels,
pneumonieen, al dan niet lijn-gerelateerde bacteriemieen en endocarditis. MRSA
infecties verlopen in de regel ook niet ernstiger dan infecties met gevoelige
staphylokokken, maar ze zijn lastiger met antibiotica te behandelen, omdat het
middel van eerste keus tegen infecties met S. aureus nl. flucloxacilline niet werkzaam
is tegen MRSA. Vaak zijn MRSA-stammen alleen nog maar gevoelig voor
vancomycine (i.v.) en zelfs hiertegen is recent inmiddels resistentie beschreven bij
MRSA stammen in de Verenigde Staten.
15.3 EPIDEMIOLOGIE
MRSA in het ziekenhuis
De MRSA bacterie kan (asymptomatisch) voorkomen op de huid, bij voorkeur in de
neusgaten, het perineum, en op slijmvliezen. Door direct of indirect contact en ook
via de lucht (vaak via huidschilfers) kan MRSA door een drager in de omgeving
worden verspreid. De stafylokok is goed bestand tegen uitdrogen en kan buiten het
menselijk lichaam lange tijd overleven. Als gevolg van doorbreken van de barrière
van de huid (wonden, lijnen etc.) en hoge antibioticumdruk kan MRSA zich in het
ziekenhuis snel verspreiden onder patiënten, dit gebeurt meestal via de handen van
medewerkers. Het is hierbij opvallend, dat sommige MRSA stammen zich sneller
verspreiden in het ziekenhuis dan andere.
In de Nederlandse community is de prevalentie van MRSA nog steeds minder dan
1%, maar in Nederlandse ziekenhuizen is de prevalentie van MRSA inmiddels
gestegen tot 2%. In andere Europese ziekenhuizen echter komt MRSA echter veel
vaker voor, in België, Duitsland en Frankrijk bedraagt de prevalentie circa 25%. In
Italië, Spanje en Portugal is de prevalentie, net als in de Verenigde Staten, nog
hoger.
Het percentage MRSA-dragers in ziekenhuizen dat direct te herleiden is tot
buitenlandse ziekenhuizen is de laatste jaren afgenomen. Primaire isolaten van
patiënten met MRSA-infecties zijn tegenwoordig vaak afkomstig van
verpleeghuispatiënten en patiënten die regelmatig in het ziekenhuis worden
opgenomen, en af en toe vanuit de open bevolking; Het merendeel van de MRSAkolonisaties
wordt gevormd door secundaire gevallen (contacten van MRSApositieve
personen).
Community-acquired MRSA
Een enkele maal wordt dus ook bij patiënten in de huisartspraktijk bij toeval een
MRSA in een banale kweek gevonden. Zo wordt sinds 2002 melding gemaakt van
community-acquired infecties van huid en weke delen, die ernstig kunnen verlopen
15-1

15-2
met abcesvorming. Er zijn clusters van patiënten met CA-MRSA beschreven, b.v. in
voetbalteams. Anders dan bij ziekenhuisinfecties worden deze infecties meestal
veroorzaakt door MRSA-stammen die het Panton-Valentine-Leukocidine (PVL) gen
bezitten. Met dit gen neemt de virulentie van de MRSA-bacterie toe.
Veterinaire MRSA
Daarnaast zijn mensen, die beroepsmatig in aanmerking komen met varkens en
vleeskalveren, vaak gekoloniseerd met een speciale MRSA stam; de zogenaamde V-
MRSA (veterinaire MRSA). Ook hun gezinsleden zijn at-risk voor kolonisatie en/of
infectie. In tegenstelling tot de CA-MRSA is de V-MRSA niet meer pathogeen dan
een gewone S aureus. Voor de behandeling van infecties is men aangewezen op
kweek en antibiogram.
De toename van de prevalentie van MRSA in Nederlandse ziekenhuizen is
grotendeels toe te schrijven aan patiënten met deze veegerelateerde stammen.
15.4 PREVENTIE VAN VERSPREIDING VAN MRSA
Bestrijding van MRSA in het ziekenhuis is nodig om te voorkomen dat profylaxe en
behandeling van infecties met S. aureus niet goed meer mogelijk zijn.
De Werkgroep Infectie Preventie (WIP, zie www.wip.nl) heeft strenge richtlijnen
gepubliceerd, beter bekend als het “Search and Destroy” beleid, met als doel
verspreiding van MRSA in Nederlandse ziekenhuizen te voorkomen. De bestrijding
van MRSA is erop gericht om enerzijds de detectie van MRSA te optimaliseren door
gericht onderzoek in te zetten en om anderzijds isolatiemaatregelen in te stellen
indien MRSA-dragerschap bij een patiënt vermoed wordt of aangetoond is.
Patiënten bij wie MRSA-dragerschap vermoed wordt
Bij de volgende categorieën patiënten is er sprake van verhoogd risico op MRSAdragerschap:
Patiënten die minder dan 3 maanden geleden langer dan 24 uur in een
buitenlands ziekenhuis werden verpleegd, of in het buitenland zijn
geopereerd of in het buitenland een drain of urinekatheter kregen, of zijn
geïntubeerd geweest, of huidlaesies hebben, of mogelijke infectiebronnen
zoals abcessen en furunkels.
Patiënten die langer dan 3 maanden geleden in een buitenlands ziekenhuis
werden verpleegd en waarbij nog persisterende huidleasies en/of wonden
aanwezig zijn.
Buitenlandse patiënten op de dialyse-afdeling (gast-dialyse) en Nederlandse
patiënten die in het buitenland gedialyseerd zijn
Patiënten van wie bekend is dat ze afkomstig zijn uit een Nederlands
ziekenhuis of verpleeghuis waar een MRSA-epidemie heerst, die nog niet
onder controle is.
Gezinsleden van bekende MRSA-positieve personen.
Kinderen die vanuit het buitenland geadopteerd zijn en minder dan 3
maanden geleden naar Nederland zijn gekomen.
Alle personen die contact hebben met levende varkens of vleeskalveren,
ongeacht of het beroepsmatig is en ongeacht waar het plaatsvindt.

Maatregelen bij MRSA-verdachte patiënten
Bij deze patiënten dient bij verwijzing naar het ziekenhuis de behandelaar in het
ziekenhuis geïnformeerd te worden over het risico van MRSA-dragerschap. Bij
voorkeur worden hieronder de genoemde MRSA-kweken door de huisarts
afgenomen een week voor de patiënt in het ziekenhuis wordt gezien, zodat op het
moment van het ziekenhuisbezoek de kweekuitslagen bekend zijn. Indien de
kweekresultaten allemaal negatief zijn, hoeven er geen isolatiemaatregelen meer
genomen te worden.
Isolatiemaatregelen
Mocht uw patiënt onverhoopt opgenomen worden of de polikliniek bezoeken, al dan
niet in een ander ziekenhuis, wilt u dan melden dat de patiënt MRSA-positief is?
Bij opname in het ziekenhuis gelden voor patiënten bij wie MRSA-dragerschap
aangetoond is of wordt vermoed, direct bij binnenkomst o.a. de volgende
maatregelen:
Opname in een gesluisde eenpersoonskamer
Medewerkers dragen schort, handschoenen, masker en muts bij de
behandeling
Het is daarom van belang om de behandelaar erover te informeren dat een patiënt
verdacht is voor MRSA-dragerschap, indien u deze patiënt naar het ziekenhuis
verwijst.
Op de polikliniek worden bekende MRSA-positieve patiënten ook met hygiënische
maatregelen ontvangen. Voor MRSA-verdachte patiënten worden in afwachting van
resultaten van MRSA-diagnostiek geen speciale maatregelen getroffen op de
polikliniek en functieafdelingen.
Voor de huisartsenpraktijk geldt dat bekende MRSA-positieve patiënten met dezelfde
maatregelen gezien worden (bij voorkeur aan het eind van het spreekuur) als in het
ziekenhuis, indien er lichamelijk onderzoek plaatsvindt, b.v. inspectie van wonden.
Indien het consult beperkt blijft tot een gesprek, ofwel: indien de patiënt niets hoeft uit
te trekken, kunnen isolatiemaatregelen achterwege blijven. Ook zijn speciale
maatregelen in de huisartsenpraktijk niet geïndiceerd bij MRSA-verdachte patiënten.
Diagnostiek van MRSA-dragerschap
Van patiënten die verdacht worden van MRSA-dragerschap, wordt 1 set kweken
afgenomen van de volgende materialen:
Neus (neuspeuter gebied)
Keel (farynxbogen beiderzijds)
Perineum
Sputum (indien van toepassing)
Wonden (indien van toepassing)
Urine (alleen bij aanwezigheid van een urinekatheter of een urineweginfectie)
Op het aanvraagformulier dient MRSA duidelijk vermeld te worden, aangezien het
gericht onderzoek in plaats van een banale kweek betreft. Dit houdt in dat het
kweekmateriaal in het laboratorium op speciale media ingezet wordt, waarbij gebruik
wordt gebruikt van een ophopingsbouillon om de gevoeligheid van de kweek of
moleculaire bepaling te verhogen.
Na aankomst op het microbiologisch laboratorium duurt het 1 tot 5 dagen tot de
uitslag van de kweek bekend is. Indien de kweek positief is, wordt de stam
opgestuurd naar het RIVM, alwaar moleculaire typering wordt verricht om de
herkomst van de stam te kunnen bepalen en om verwantschap tussen stammen aan
te tonen.
15-3

15.5 THERAPIE
15-4
Behandeling van infecties met MRSA
In overleg met de arts-microbioloog.
MRSA dekolonisatie therapie
De behandelend arts van de MRSA-positieve patiënt stelt samen met de artsmicrobioloog
dekolonisatie therapie in. Deze behandeling is gebaseerd op de SWABrichtlijn
‘’Behandeling MRSA dragers’’ (Stichting Werkgroep Antibioticum Beleid, zie
www.swab.nl).
Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen gecompliceerd en ongecompliceerd
dragerschap.
Ongecompliceerd dragerschap houdt in:
dat er geen sprake is van actieve infectie of huidlesies en
dat de MRSA-stam gevoelig is voor mupirocin en
dat de patiënt MRSA-drager is in de neus.
Van gecompliceerd dragerschap spreken we in de volgende situaties:
- Er zijn risicofactoren aanwezig voor langdurig dragerschap (zie
hieronder) of
- MRSA wordt uitsluitend van andere lichaamsdelen gekweekt dan de
neus of
- De MRSA-stam is resistent tegen mupirocine of
- Eerdere dekolonisatietherapie heeft gefaald.
Tot de risicofactoren voor langdurig dragerschap behoren o.a.:
aanwezigheid van open wonden of huidlaesies
huidafwijkingen (eczeem, wonden, blaren etc.)
afwijkingen in het KNO-gebied
(chronische) ontstekingen of infectiebronnen
aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal (drains, urinekatheter,
intravasale lijnen, etc.)
geïnfecteerd implantatie materiaal (bv. prothesen) of ostheosynthesemateriaal
De permanente aanwezigheid van een niet te eradiceren MRSA-positieve
bron. Dit is veelal van toepassing op patiënten met veterinaire MRSA, die b.v.
op een varkensbedrijf wonen of werken.
De MRSA-positieve patiënt wordt op indicatie verwezen naar b.v. de dermatoloog of
KNO-arts. Zolang er aanwijzingen zijn voor risicofactoren voor langdurig
dragerschap, wordt er in principe niet gestart met dekolonisatietherapie, tenzij er
bijzondere omstandigheden zijn.
Indien er geen risicofactoren aanwezig zijn voor langdurig dragerschap kan worden
gestart met dekolonisatie therapie.
Dekolonisatie therapie – eerste kuur van 5 dagen
dagelijks 3 x mupirocine neuszalf aanbrengen in het ‘’neuspeuter’’ gebied.
indien perineum ook positief : toevoegen dagelijks 3 x mupirocine
perineumzalf
dagelijks huid en haren wassen met chloorhexidine waslotion en shampoo
huid voor uitdrogen beschermen/verzorgen met creme
dagelijks kleding, nachtgoed, handdoeken en washandjes wisselen en
wassen, bij voorkeur op 60°C.
op dag 1, 2 en 5 beddengoed wisselen en wassen, bij voorkeur op 60°C.

Controlekweken
Op dag 5, 12 en 19 na het beëindigen van de kuur worden controle kweken
aangevraagd op MRSA van:
neus
keel
perineum
wonden (indien van toepassing)
sputum (indien van toepassing)
urine (indien eerder positief of bij aanwezigheid van een urinecatheter)
eventuele andere eerder positieve locaties.
Indien alle controlekweken negatief zijn, en er geen risicofactoren voor langdurig
dragerschap aanwezig zijn, kunnen de maatregelen voor de patiënt in overleg met de
arts-microbioloog mogelijk versoepeld worden. Wel worden er bij opname in het
ziekenhuis weer MRSA-kweken verricht, daar uit ervaring bekend is dat soms na
weken of maanden toch nog rekolonisatie optreedt, veelal in aansluiting op een
antibioticakuur.
Indien succes van behandeling uitblijft wordt de reden hiervan onderzocht.
Opnieuw vindt evaluatie van risicofactoren plaats zoals vermeld bij de eerste ronde.
Tevens wordt de therapietrouw in kaart gebracht. Als er daadwerkelijk sprake is van
een MRSA-positief gezinslid of huisdier wordt deze tegelijkertijd meebehandeld voor
MRSA-dragerschap.
Eventueel worden in overleg met de arts-microbioloog gezinsleden/medebewoners
en huisdieren gescreend op dragerschap. Als uit deze groep iemand positief is wordt
overwogen om de complete groep synchroon te behandelen.
Dekolonisatie therapie – tweede kuur
zelfde was- en smeerkuur gedurende minimaal 7 dagen als vermeld onder de
eerste ronde
plus 7 dagen systemisch behandelen met 2 orale middelen afhankelijk van
gevoeligheidsspectrum in overleg met de arts-microbioloog
Controlekweken: conform controlekweken na de eerste ronde.
16.Preventie van infecties met MRSA
Dit is van toepassing op MRSA-positieve patiënten, die geopereerd moeten worden. Het kan
verstandig zijn om bij deze patiënten enkele dagen voor de operatie een 5-daagse
dekolonisatiekuur (zie hierboven) te starten om het risico van postoperatieve wondinfecties
met MRSA te verminderen. In geval van risicofactoren voor langdurig dragerschap bij deze
patiënten is er uiteraard minder kans op blijvend negatieve kweekresultaten.
15-5

16 DERMATOMYCOSEN
16.1 INLEIDING - PATHOGENESE
Een dermatomycose is een aandoening van huid, haren of nagels ten gevolge van een
infectie door schimmels of gisten. Dermatomycosen worden ingedeeld naar diepte en
lokalisatie van de infectie. Een dermatomycose ontstaat door groei van schimmels of gisten
in de oppervlakkige lagen van de huid. Indien de mycose zich uitbreidt tot onder het stratum
corneum, wat meestal plaatsvindt door ingroei in follikels, is er sprake van een diepe mycose.
Deze doet zich vooral voor op het behaarde hoofd, de baardstreek of op de onderarmen en
handruggen. Systemische mycosen zijn voor de huisartspraktijk van minder belang.
Dermatomycosen worden als volgt ingedeeld:
naar lokalisatie:
Tinea pedis
Tinea capitis
Tinea cruris enzovoort.
naar datgene wat aangetast is:
Onychomycose (schimmelinfectie van de nagel)
Epidermomycose (schimmelinfectie van de huid)
Trichomycose (schimmelinfectie van de haren)
naar verwekker:
Epidermophyton species
Trichophyton species
Microsporum species
16.2 EPIDEMIOLOGIE – ETIOLOGIE
Oppervlakkige gist- en schimmelinfecties behoren tot de meest voorkomende huidziekten.
De incidentie in de huisartspraktijk is ongeveer 28 tot 35 per 1000 patiёnten per jaar.
Verreweg de meeste van deze infecties worden veroorzaakt door dermatofieten. Dit zijn
schimmels die haren, nagels en huid van een levende gastheer kunnen invaderen. De term
“tinea” is gereserveerd voor deze infecties. Tinea versicolor (syn. pityriasis versicolor),
veroorzaakt door de gist Malassezia furfur, is hierop een uitzondering.
De incidentie van dermatomycosen door Candida is ongeveer 4 per 1000 patiёnten per jaar.
Dit betreft vooral kinderen met luierdermatitis. Bij volwassenen gaat het vooral om intertrigo
en paronychium door Candida.
Andere schimmels dan dermatofieten zijn zelden de oorzaak van een dermatomycose. Van
deze groep wordt Scopulariopsis brevicaulis het vaakst aangetoond en minder frequent een
Aspergillus species.
16-1

16.3 PATHOGENESE
16-2
De elementen van dermatofieten - hyfen en sporen - aanwezig in bijvoorbeeld huidschilfers
of haren, zijn infectieus voor anderen. Na hechten van deze elementen aan keratocyten vindt
uitgroei en invasie plaats in de niet levende cellen van het stratum corneum. Factoren die het
ontstaan van een dermatomycose bevorderen zijn o.a: een hoge vochtigheidsgraad van de
huid, voetdeformaties, direct contact met besmettingsbron, slecht gereguleerde diabetes
mellitus en een gestoorde immuniteit (HIV-infectie; hematologische maligniteiten, met name
leukemie; medicatie met cytostatica, prednison en andere immunosuppressiva). Ook speelt
waarschijnlijk de samenstelling van vetzuren in de huid een rol.
Bij Candida infecties gaat het meestal om infecties met Candida albicans, maar er zijn nog
enkele andere pathogene Candida-soorten (C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis enz.).
Candida species maken deel uit van de normale flora van de mens. Hetzelfde geldt voor de
gist Malassezia furfur, die tinea versicolor veroorzaakt.
Elk type dermatomycose kan aanleiding geven tot een type IV-overgevoeligheidsreactie op
schimmelantigeen, die leidt tot huidlaesies (erythematosquameus of -vesiculeus) op een
andere plaats dan waar de dermatomycose is gelokaliseerd, met name aan de zijkanten van
de vingers en op de handpalmen.
16.4 SYMPTOMATOLOGIE / KLINISCHE BEELDEN
Tinea of dermatofytose
Definitie: Infecties van huid, haar en nagels door verschillende soorten dermatofieten.
Verwekkers
Tot de dermatofieten behoren vooral Trichophyton, Microsporum en Epidermophyton
species. Er wordt onderscheid gemaakt tussen geofiele, zoöfiele en antropofiele
dermatofieten.
Geofiele dermatofieten zoals Microsporum gypseum leven als saprofiet in de grond en
veroorzaken zelden humane ziekte. Ze komen vooral voor in bepaalde tropische gebieden,
zoals Centraal Amerika, maar veroorzaken in andere gebieden soms kleine epidemietjes
onder mensen die beroepsmatig veel met grond in aanraking komen.
Zoöfiele dermatofieten zijn primair pathogenen van bepaalde diersoorten, b.v. Trichophyton
verrucosum bij runderen, Trichophyton mentagrophytes bij knaagdieren en Microsporum
canis bij honden en katten.
Antropofiele dermatofieten zijn natuurlijke pathogenen van de mens en daarmee ook de
meest voorkomende oorzaak van humane dermatofytosen. Tot deze groep behoren onder
andere Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum, Microsporum langeroni en
Trichophyton schoenleinii. De verspreiding van deze dermatofieten vindt vooral plaats door
middel van huidschilfers en sporen in openbare doucheruimtes, bijvoorbeeld in zwembaden
of kleedkamers van sportfaciliteiten.

Tabel 16.1 Verwekkers van dermatofytosen
Epidermophyton species:
Species Natuurlijk reservoir
floccosum antropofiel
Trichophyton species:
Species Natuurlijk reservoir
ajelloi geofiel
concentricum antropofiel
equinum zoöfiel (paard)
erinacei zoöfiel (egel)
flavescens geofiel
gloriae geofiel
interdigitale antropofiel
megnini antropofiel
mentagrophytes zoöfiel (knaagdieren, konijn) / antropofiel
phaseoliforme geofiel
rubrum antropofiel
schoenleinii antropofiel
simii zoöfiel (aap, vogels)
soudanense antropofiel
terrestre geofiel
tonsurans antropofiel
vanbreuseghemii geofiel
verrucosum zoöfiel (vee, paard)
violaceum antropofiel
yaoundei antropofiel
Microsporum species:
Species Natuurlijk reservoir
audouinii antropofiel
canis zoöfiel (katten en honden)
cooeki geofiel (ook geïsoleerd van vacht van katten,
honden en knaagdieren)
ferrugineum antropofiel
gallinae zoöfiel (vogels)
gypseum
16-3

16-4
Tinea capitis
Tinea capitis is een schimmelinfectie van het behaarde hoofd (hoofdharen, wenkbrauwen en
wimpers). De belangrijkste veroorzakers van tinea capitis in Nederland zijn: T. violaceum, M.
canis, M. audouinii, T. tonsurans, T. mentagrophytes, T. rubrum, T. verrucosum, T.
soudanense en T. schoenleinii.
Tinea veroorzaakt door Trichophyton species wordt gekenmerkt door meerdere kleine,
schilferende laesies waarop de aangetaste haren ter hoogte van de follikeluitmondingen zijn
afgebroken. Bij microscopisch onderzoek ziet men sporen die binnen in de verbrede
haarstompjes zitten. Deze infectie wordt uitsluitend door antropofiele dermatofieten
veroorzaakt.
Bij tinea veroorzaakt door Microsporum species ontstaan grote ronde schilferende plaques.
De haren zijn op enkele millimeters van de follikel afgebroken. Bij microscopisch onderzoek
ziet men een schede van bolvormige sporen die de haar omringt. Microsporie wordt in
Nederland meestal door de zoöfiele dermatofiet Microsporum canis veroorzaakt.
Bij langdurig bestaan van de schimmelinfectie of bij voortschrijden van de infectie tot een
diepe mycose (zeldzaam) kan het haarverlies blijvend zijn. Schimmels die afkomstig zijn van
dieren geven een wat vurigere, actievere laesie en leiden vaker tot suppuratieve laesies.
Secundaire bacteriële infectie is niet ongewoon.
Favus (kletskop) wordt gekenmerkt door uitgebreide, onwelriekende witgele confluerende
schotelvormige korsten. Het haar verdwijnt door destructie van de follikels, waardoor
blijvende alopecia ontstaat. Deze vorm van tinea capitis wordt veroorzaakt door Trichophyton
schoenleinii, die vooral in Noord-Afrika en het Midden-Oosten voorkomt.
Tinea barbae
Tinea barbae is een dermatofiet infectie van de baardstreek. Deze infectie gaat vaak gepaard
met verheven etterige laesies en wordt veelal door zoöfiele dermatofieten veroorzaakt.
Tinea corporis
Bij tinea corporis, of ringworm, vormen zich op de gladde huid één of meer rode,
schilferende, ringvormige laesies. Op de randen ziet men vesikels en schilfering terwijl vanuit
het centrum genezing optreedt. Ook hier geven zoöfiele dermatofieten meestal vuriger, meer
verheven pustuleuze laesies.
Tinea cruris
Dit is ringworm die ontstaat in de liesplooi. Deze kan zowel uni- als bilateraal voorkomen en
zich uitbreiden tot het scrotum en de intergluteale plooi. De verwekkers zijn vrijwel uitsluitend
drie antropofiele dermatofieten: Epidermophyton floccosum, Trichophyton rubrum en T.
interdigitale. Dezelfde soort wordt dan ook meestal gevonden op de voeten (tinea pedis) van
de patiënt. Differentiaal diagnostisch moet aan erythrasma, veroorzaakt door
Corynebacterium minutissimum, en intertrigo door gisten gedacht worden.
Tinea pedis
Tinea pedis - zwemmerseczeem - manifesteert zich als fijne vesiculopustulaire of schilferige
laesies, die gewoonlijk jeuken. De laesies kunnen over de gehele voet voorkomen met een
predispositie voor de derde en vierde interdigitale ruimte. Dit gaat gepaard met roodheid,
schilfering, maceratie en eventueel pijnlijke kloofvorming. Tinea pedis met mocassinpatroon
is een vorm van tinea pedis van de voetzool en voetrand met een sterk verdikte hoornlaag
met fissuren en fijne schilfering. Tinea pedis wordt meestal veroorzaakt door T. rubrum, T.
mentagrophytes of E. floccosum. De belangrijkste complicaties van tinea pedis zijn bacteriёle
cellulitis en onychomycose.

Onychomycose
Nagelinfecties worden vaak veroorzaakt door schimmels. Meestal gaat het om dermatofieten,
maar onychomycose kan ook veroorzaakt worden door een gist (C. albicans of C.
parapsilosis) of een niet-dermatofiet zoals Scopulariopsis brevicaulis of Hendersonula
toruloϊdea, welke van tropische oorsprong is. Dermatofieten zijn meestal de verwekkers van
onychomycose van de teennagels; gisten tasten vaker de vingernagels aan.
Paronychium is een pijnlijke ontsteking van de nagelwallen, waardoor de nagelplaat
afwijkingen vertoont. Deze afwijking is meestal gelokaliseerd aan de vingernagels en wordt
vaak veroorzaakt door gisten. Bacteriën zoals Staphylococcus aureus en Streptococcus
pyogenes kunnen ook een paronychium veroorzaken.
Bij onycholyse komt de nagelplaat distaal los door opstapeling van brokkelig keratine. De
nagel vertoont vaak een geel-grijze verkleuring. Bij onyxis is er sprake van een woekering
van de schimmel in het nagelbed zelf. De nagelplaat vertoont een gele verkleuring en kan
geleidelijk volledig verdwijnen. Zowel onycholyse als onyxis worden meestal door
dermatofieten veroorzaakt.
Cutane candida infecties
De laesies bij cutane candidose zijn vooral gelokaliseerd in de huidplooien. Ze vertonen
meestal een glad, gemacereerd aspect met sateliet-folliculitis. Obesitas, het dragen van
luiers en immobilisatie zijn risico-factoren.
Tinea versicolor (pityriasis versicolor)
Pityriasis versicolor of tinea versicolor wordt gekenmerkt door kleine, onregelmatige, soms
confluerende, licht schilferende vlekken, die op een lichte huid geel-bruin van kleur zijn en op
een donkere huid licht van kleur. De voornaamste lokalisatie is de thorax. Deze afwijking
wordt veroorzaakt door de gist Malassezia furfur (syn. Pityrosporum ovale), die zeer
oppervlakkig in de bovenste lagen van de huid groeit. Deze gist maakt deel uit van de
normale huidflora van de mens.
16.5 MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
In veel gevallen zal de diagnose dermatomycose à vue gesteld kunnen worden. Bij twijfel, of
wanneer u van plan bent met orale antimycotica te gaan behandelen, kan materiaal naar het
medisch microbiologisch laboratorium worden ingestuurd. Hier zal allereerst een KOHpreparaat
gemaakt worden. Een KOH-preparaat is positief als schimmeldraden of -sporen
worden gezien. Een positief preparaat is bewijzend voor de diagnose dermatomycose. Een
negatief preparaat sluit de diagnose dermatomycose echter niet uit. Een KOH-preparaat
geeft geen informatie over de indentiteit en aard van de schimmel.
Voor kweek kunnen huidschilfers, nagels en haren worden ingestuurd. Er wordt gebruik
gemaakt van speciale kweekmedia geschikt voor de isolatie van gisten en schimmels.
Macroscopische en microscopische morfologie en biochemische reacties helpen bij verdere
determinatie van de verwekker.
16.5.4 AFNEMEN MATERIAAL
Huidschilfers: huid vooraf reinigen met alcohol m.b.v. niet-pluizend verbandgaas. Met
behulp van steriel pincet of scalpel schilfers verwijderen van overgang van gezonde naar
aangedane huid.
Haren: haar vanuit het midden van de laesie m.b.v. een steriel pincet uittrekken en in een
steriel potje doen. De meeste kans om de schimmel aan te tonen is in aangetaste haren
(verkleurd, afgebroken). Afgeknipte haren zijn niet geschikt voor onderzoek, de schimmel
16-5

16-6
bevindt zich meestal onder of rond het deel van de haar wat net onder de oppervlakte van de
huid zit.
Nagels: nagel reinigen met alcohol m.b.v. niet-pluizend verbandgaas. Met steriel schaartje
een stukje nagel afknippen over de gehele nageldikte bij de overgang van het gezonde naar
het aangedane deel.
Materiaal kan in een steriel potje naar het microbiologisch laboratorium verstuurd worden,
tezamen met het volledig ingevulde aanvraagformulier.
16.5.5 INVULLEN AANVRAAGFORMULIER
Naast het invullen van administratieve gegevens van de patiënt is het volgende van belang:
onderzoek naar gisten en schimmels aankruisen
klinische gegevens vermelden
eventueel contact met dieren
beroep, indien relevant
aard materiaal
datum van afnemen
16.5.6 UITSLAG
De uitslag van het KOH-preparaat krijgt u meestal de dag nadat het materiaal op het
laboratorium is aangekomen al toegestuurd.
De meeste schimmels groeien langzaam, een kweek wordt daarom minimaal 3 weken
geïncubeerd. Wanneer u de uitslag van een kweek krijgt, is afhankelijk of de kweek wel of
niet positief is. Wanneer de kweek negatief is, krijgt u de uitslag na minimaal 3 weken.
16.6 THERAPIE
16.6.1 BESCHIKBARE ANTIBIOTICA EN CHEMOTHERAPEUTICA
Een oppervlakkige dermatomycose kan lokaal behandeld worden, bij diepe of uitgebreide
dermatomycose is een orale behandeling aangewezen.
Tot de middelen die kunnen worden ingezet bij dermatomycosen behoren de imidazolen
(ketoconazol en miconazol), de triazolen (fluconazol en itraconazol) en de allylaminen
(terbinafine).
Tabel 16.2 werkzaamheid antimycotica
antimycoticum dermatofieten Candida Malassezia furfur
miconazol + + +
ketoconazol + + +
fluconazol +* + +
itraconazol + + +
terbinafine + + -
+ effectief; - niet effectief; * niet geregistreerd voor dermatofieten

16.6.2 BEHANDELINGSSCHEMA’S EN DOSERINGEN
Oppervlakkige dermatomycosen (o.a. tinea corporis, tinea pedis, tinea cruris)
Behandeling met lokaal antimycoticum.
a. miconazol crème 2% 2dd aanbrengen
b. terbinafine crème 10 mg/g 2dd aanbrengen
Aanbrengen tot ongeveer 2 cm buiten het aangedane huidgedeelte. De behandeling wordt
voortgezet totdat de huidafwijking geheel is verdwenen, maar - in eerste instantie - niet
langer dan 4 weken. Gebruik van een combinatiepreparaat van een antimycoticum met een
corticosteroϊd valt slechts te overwegen gedurende de eerste vijf dagen van de behandeling,
bijvoorbeeld hydrocortisoncrème met miconazol.
Cutane candida infecties
Candida albicans
a. miconazol crème 2% lokaal 2dd aanbrengen
b. nystatine crème 100.000 E/g 2dd aanbrengen
c. itraconazol 1x 100 mg/dg, gedurende 2 weken
Pityriasis versicolor
a. seleniumsulfide shampoo 2,5%. 1dd gehele lichaam insmeren ged. 7 dagen
b. miconazol crème 1dd aanbrengen gedurende 2 weken
c. itraconazol 1x 200 mg/dg p.o. gedurende 1 week
Patiënt waarschuwen dat de pigmentverschillen niet direct verdwijnen en dat de aandoening
gemakkelijk kan recidiveren.
Tinea pedis met mocassinpatroon
a. terbinafine 1x 250 mg/dg p.o. gedurende 2 weken
Onychomycosen
In de meeste gevallen is er geen medische noodzaak onychomycosen te behandelen.
Behandeling met orale antimycotica duurt tenminste drie maanden en in zeldzame gevallen
kunnen orale antimycotica ernstige bijwerkingen hebben.
Onychomycose van de vingernagels
a. itraconazol puls-therapie 2x 200 mg/dg p.o. gedurende 1 week, daarna 3
medicatievrije weken. In totaal 3 pulsen geven
b. itraconazol continue 1x 200 mg/dg p.o. gedurende 3 maanden
Onychomycose van de teennagels
a. terbinafine 1x 250 mg/dg p.o. gedurende 3 maanden
b/c. itraconazol puls-therapie 2x 200 mg/dg p.o. gedurende 1 week, daarna 3
medicatievrije weken. In totaal 3 pulsen geven
b/c. itraconazol continue 1x 200 mg/dg p.o. gedurende 3 maanden
Na drie maanden wordt de behandeling van onychomycose met het orale antimycoticum
gestopt. Als de genezing dan onvolledig is, wordt 9 maanden de nawerking van het middel
afgewacht. Als ook na 1 jaar de genezing nog onvolledig is, kan een nieuwe kuur met het
eerder gebruikte middel worden overwogen.
16-7

16-8
Diepe dermatomycosen (o.a. zoöfiele dermatofytosen, tinea capitis en tinea barbae)
Lokale behandeling, zoals hierboven bij oppervlakkige dermatomycosen beschreven, is
voldoende bij solitaire huidlaesies (behandeling voortzetten tot een week na klinisch herstel).
Een behandelduur van vier tot zes weken is gebruikelijk. Bij uitgebreidere laesies verdient
systemische behandeling de voorkeur. Ook bij een uitgebreide oppervlakkige
dermatomycose of in geval van een immuungecompromitteerde patiënt heeft systemische
therapie de voorkeur. Er zijn twee middelen beschikbaar, itraconazol en terbinafine.
a/b. itraconazol kinderen > 12 jaar en
volwassenen 1x 100 mg/dg p.o.
kinderen 5 mg/kg/dag
a/b. terbinafine volwassen 1x 250 mg/dg p.o.
kinderen vanaf 2 jaar:
gewicht 15-20 kg: 1x 62,5 mg/dg
gewicht 20-40 kg: 1x 125 mg/dg
gewicht >40 kg: 1x 250 mg/dg
De therapieduur is afhankelijk van de plaats en ernst van de infectie, meestal 2 tot 6 weken.
Terbinafine is minder effectief tegen M. canis. Bij tinea capitis wordt aanbevolen zieke haren
af te knippen of te epileren. Om de kans op recidieven en overdracht naar anderen te
verminderen kan lokale therapie toegevoegd worden aan de systemische behandeling. Zieke
dieren door de dierenarts laten behandelen.

17 NUTTIGE ADRESSEN
17.1 WEBSITE MAATSCHAP MEDISCHE MICROBIOLOGIE EN MEDISCHE IMMUNOLOGIE
HTTP://WWW.MMMIG.NL
17.2 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG VOOR GELDERLAND EN OVERIJSSEL
Postbus 9013, 6800 DR Arnhem Tel: 026 - 352 82 50
Fax: 026 - 352 82 46
Email:ri.arnhem@igz.nl
Website: http://www.igz.nl
17.3 GEZONDHEIDSDIENSTEN
Voor de aangiften van infectieziekten, waaronder geslachtsziekten
en voor alle adressen: http://www.ggd.nl/
GGD/Dienst Welzijn en Volksgezondheid
Eusebius Buitensingel 43
Postbus 5364
6802 EJ Arnhem
026 - 377 33 44
GGD Regio Achterhoek
Gezellenlaan 10
7005 AZ Doetinchem
0314 - 32 12 30
GGD West Veluwe/Vallei
Stationsweg 60
6711 PT Ede
0318 - 68 42 10
BAGD Rivierenland
Burgemeester Meslaan 41a
Postbus 6062
4000 HB Tiel
0344 - 61 53 53
GGD Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst Zuid-Oost Utrecht
Utrechtseweg 139
3702 AC Zeist
030 - 69 87 614
17.4 INSPECTIE GEZONDHEIDSBESCHREMING / KEURINGSDIENST VAN WAREN
Voor Velp, Rheden, Doesburg,
Doetinchem en de Achterhoek Zutphen 0575 - 52 66 44
Voor de rest van het verzorgingsgebied Nijmegen 024 - 344 64 44
17.5 RIJKSDIENST VOOR DE KEURING VAN VLEES EN VEE
Voor vragen betreffende rabies:
Voor de Veluwe Apeldoorn 055 - 366 64 44
17-1

17-2
Voor de Achterhoek (incl. Zevenaar) Doetinchem 0314 - 32 45 55
Voor de Betuwe en de agglomeratie Arnhem Nijmegen 026 -377 58 58
17.6 MEEST RECENTE INFORMATIE OP HET GEBEID VAN MALARIA PROFYLAXE
AMC Amsterdam: Infectieziekten en Tropische Geneeskunde
(dag en nacht, vragen naar dienstdoende tropenarts) 020 - 56 69 111
Havenziekenhuis, Rotterdam, afdeling Tropische Geneeskunde 010 - 404 33 00
17.7 GESPECIALISEERDE HIV-POLIKLINIEK
Ziekenhuis Rijnstate, Wagnerlaan 55, Arnhem,
iedere Maandag 9.00-17.00 uur, volgens afspraak: 026 - 378 67 80
17.8 LANDELIJKE COÖRDINATIESTRUCTUUR INFECTIEZIEKTENBESTRIJDING
De LCI is een samenwerking van bestaande instellingen. De LCI coördineert de bestrijding van
infectieziekten in Nederland en ondersteunt professionals met informatie en advies. Alle LCIrichtlijnen
vindt u op de website. De richtlijnen geven advies aangaande de diagnostiek,
behandeling en preventie van diverse infectieziekten. Update van de richtlijnen vindt regelmatig
plaats.
http://www.infectieziekten.info/index.php3
17.9 WERKGROEP INFECTIEPREVENTIE
De belangrijkste doelstelling van deze werkgroep is het opstellen van richtlijnen ter preventie
van zorginfecties, d.w.z. infecties die het gevolg zijn van verleende gezondheidszorg. De
belangrijkste taak van de werkgroep is het ontwikkelen van richtlijnen op het gebied van
infectiepreventie binnen de intramurale gezondheidszorg. De WIP wordt gesubsidieerd door het
Ministerie van VWS.
Sinds januari is er ook een richtlijn
INFECTIEPREVENTIE IN DE HUISARTSENPRAKTIJK
Deze richtlijn kan men gratis downloaden van http://www.wip.nl
17.10 CBO: HET KWALITEITSINSTITUUT VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
Het kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO zet zich in voor verbetering van de
kwaliteit van de patiëntenzorg. Diverse medische richtlijnen zijn op hun website te vinden.
http://www.cbo.nl
http://www2.vwa.nl/portal/page?_pageid=35,1554060&_dad=portal&_schema=PORTAL
http://www.rivm.nl/rvp/
17.11 TRAVEL CLINIC
Reizigers kunnen voor al hun advisering en vaccinaties terecht bij de Travel Clinic te Ede. De
consulten worden uitgevoerd door een ervaren verpleegkundige reizigersadvisering onder
supervisie van een geregistreerde reizigersgeneeskundige / arts-microbioloog. Voor alle
cliënten wordt een advies op maat samengesteld.
Voor het maken van een afspraak kunt u bellen: 0318-434890
Aanmelden via de website kan ook.
http://www.geldersevalleivivre.nl