Aanvraag Verlenging verblijfsvergunning regulier –

Recommendations

Info

3.1 Naam huisarts/ COA-arts/specialist 1 3.2 Naam ziekenhuis/ praktijk/instelling 3.3 Bezoekadres 3.4 Telefoonnummer 3.1 Naam huisarts/ COA-arts/specialist 1 3.2 Naam ziekenhuis/ praktijk/instelling 3.3 Bezoekadres 3.4 Telefoonnummer 4.1 Naam vreemdeling 1 4.2 Plaats en datum 4.3 Handtekening vreemdeling 4.4 Naam wettelijke vertegenwoordiger 2 4.5 Plaats en datum 4.6 Handtekening wettelijke vertegenwoordiger 3 Gegevens arts(en)/behandelaar(s) 4 Doorgeleiden medisch advies 2 van 2 | n Huisarts n COA-arts n Specialist | Straat Nummer | Postcode Plaats | | n Huisarts n COA-arts n Specialist | Straat Nummer | Postcode Plaats | Ondergetekende geeft toestemming aan de medisch adviseur van de IND het medisch advies te verstrekken aan de voor besluitvormingverantwoordelijke ambtenaren van de IND, de voor het treffen van medische voorzieningen voor, tijdens of na de uitzetting verantwoordelijke ambtenaren van de Dienst Terugkeer en Vertrek, de betrokken juristen van het kantoor Landsadvocaat en aan de bij de wet ingestelde organen die met de rechtspraak zijn belast. | Plaats Dag maand jaar | | | Plaats Dag maand jaar | | BM39A/12B
Voor de vreemdeling: Laat deze bijlage volledig invullen en ondertekenen door uw arts/ behandelaar. 1 Als u meer dan één arts/behandelaar heeft, wordt u verzocht deze bijlage te kopiëren zodat iedere arts een exemplaar kan invullen en ondertekenen. Stuur de ingevulde en ondertekende bijlage mee met uw aanvraag. 1 De arts/behandelaar moet zijn ingeschreven in de registers op grond van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) of van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). 1.1 Naam 1.2 Telefoonnummer 1.3 Beroepstitel 1.4 BIG-registratienummer 1.5 NIP geregistreerd? 1.6 Bezoekadres 2.1 Naam 2.2 Geslacht 2.3 Woonadres 2.4 Geboortedatum 2.5 Geboorteplaats 2.6 Nationaliteit 1 Gegevens medisch hulpverlener | | n Ja n Nee 2 Gegevens vreemdeling Bijlage Bewijs omtrent medische situatie vreemdeling M35A, M35A-1 en M35B Voor de arts/behandelaar: Met dit formulier worden u enkele vragen gesteld omtrent de aanwezigheid van een medische behandeling van de, door u, hier onder genoemde vreemdeling. Met uw antwoorden kan de vreemdeling aantonen dat sprake is van medische feiten of medische behandeling die van belang kunnen zijn voor de beoordeling van zijn/haar aanvraag tot verblijf in Nederland. Bij het beantwoorden van deze vragen wordt niet van u gevraagd te beoordelen of aan de voorwaarden voor verblijf in Nederland wordt voldaan. U hoeft slechts gegevens van feitelijke aard te verstrekken in eenvoudige, voor niet-artsen begrijpelijke bewoordingen. De niet-medisch gekwalificeerde ambtenaren van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) zullen aan de hand van uw antwoorden zich geen eigenstandig medisch oordeel vormen, maar willen wel op de hoogte zijn dat er sprake is van een actieve medische behandeling bij u. Bij een aanwezige lopende behandeling kunnen zij advies vragen aan de onafhankelijke arts van het Bureau Medische Advisering (BMA) van de IND. Het BMA zal u naar aanleiding hiervan met gerichte schriftelijke toestemming van de vreemdeling benaderen. Straat Nummer | Postcode Plaats Achternaam zoals in het document voor grensoverschrijding Voornamen | | n Man n Vrouw | Straat Nummer | Postcode Plaats Dag maand jaar | | | BM39D/12B
Page 1 and 2: Lees eerst de toelichting op deze e
Page 3 and 4: Aanvraag Wat gebeurt er met uw aanv
Page 5 and 6: Let op! Stuur altijd verklaringen e
Page 7 and 8: Aanvraag n als kennismigrant (396,
Page 9: Deze lijst geeft aan welke bewijsst
Page 12 and 13: 3.5 Is er een doorbetalingsregeling
Page 15: Vul deze verklaring alleen in als u
Page 23: Voor de vreemdeling: Als u meer dan
Page 27 and 28: Vul deze verklaring alleen in als u
Page 33 and 34: Laat deze verklaring alleen invulle
Page 35: The Passport Photo Stick a new and

Aanvraag Verlenging verblijfsvergunning regulier –

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?