vragenlijst voor volwassenen - Jan Yperman Ziekenhuis
vragenlijst voor volwassenen - Jan Yperman Ziekenhuis
vragenlijst voor volwassenen - Jan Yperman Ziekenhuis
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
U zal binnenkort een anesthesie of verdoving krijgen <strong>voor</strong> een heelkundige ingreep of <strong>voor</strong> een<br />
onderzoek. Het is uitermate belangrijk dat u de dokter anesthesist volledig inlicht over uw<br />
gezondheidstoestand, uw medicatie en uw medische <strong>voor</strong>geschiedenis om de anesthesie zo veilig<br />
mogelijk te laten doorgaan.<br />
Zo kunnen bepaalde medicamenten die u inneemt, bepaalde anesthesieproducten of -technieken<br />
abnormaal doen reageren. Bepaalde vroegere ziekten of operaties die u doorgemaakt hebt, vergen nu<br />
eventueel een bijzondere aandacht van de dokter anesthesist. U kunt dit formulier eventueel met de hulp van<br />
uw huisarts of een verpleegkundige invullen.<br />
Deze <strong>vragenlijst</strong> dient u, in uw belang, zo juist mogelijk in te vullen. De informatie valt uiteraard onder het<br />
medisch beroepsgeheim. Voor de anesthesie kunt u zo nodig bepaalde problemen met de anesthesist, die uw<br />
anesthesie zal uitvoeren, bespreken.<br />
In uw belang is het aangewezen vanaf nu reeds het roken te stoppen. Het is zeer belangrijk met een<br />
nuchtere maag een anesthesie te ondergaan. Daarom mag er minstens 6 uur vóór de anesthesie noch<br />
voedsel noch drank ingenomen worden.<br />
Naam+ <strong>voor</strong>naam: ................................................................................ Geb datum: …../ ……./ …………<br />
Bloedgroep: ..................... Gewicht: ……………kg Lengte: ……………m<br />
VZW JAN YPERMAN ZIEKENHUIS<br />
Preoperatieve consultatie ROUTE 34<br />
Tel: 057/35.61.20 – Fax: 057/35.61.29<br />
Briekestraat 12 - 8900 Ieper<br />
PRE-OPERATIEVE VRAGENLIJST<br />
Kruis het juiste antwoord aan en indien u het antwoord niet weet, kruist u niets aan.<br />
Algemeen<br />
1. Voor welke operatie wordt u opgenomen? ...........................………….……….............................................<br />
2. Aan welke kant? links rechts<br />
3. Bent u reeds ernstig ziek geweest? ja neen<br />
Zo ja, leg uit: ...............................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................................<br />
4. Werd U al geopereerd?Zo ja wanneer en welke ingreep?<br />
Datum Soort operatie Datum Soort operatie<br />
5. Hebt u op een anesthesie abnormaal gereageerd? (bv onwel zijn,….) ja neen<br />
Zo ja, hoe? ……............................................................................................<br />
6. Bent u allergisch of overgevoelig aan bepaalde geneesmiddelen of aan bepaalde stoffen? ja<br />
neen<br />
Zo ja, aan welke en wat gebeurt er dan? ….................................................................................<br />
…............................................................................................................................................<br />
7. Rookt u? ja neen<br />
Zo ja, per dag gemiddeld hoeveel? …………………………………...........….<br />
8. Gebruikt u regelmatig alcohol? ja neen<br />
Zo ja, wat en hoeveel? Bier Wijn Aperitief, Sterke drank<br />
………. ……… ………….<br />
9. Gebruikt u "drugs" of verslavingsmiddelen? ja neen<br />
Zo ja, welke? .........……...............................................................................<br />
10. Hebt u een ziekte die door bloed of seksueel contact kan worden overgedragen?<br />
Zo ja, welke? ...................................................................................................<br />
ja neen<br />
11. Gebruikt u oogdruppels? Zo ja, welke? ....... .............. ........................ ja neen<br />
Te bewaren in medisch dossier
12. Draagt u - contactlenzen? ja neen<br />
- een hoorapparaat? ja neen<br />
- een pacemaker, defibrillator ja neen<br />
Hart- en vaataandoeningen<br />
13. Hebt u een hoge bloeddruk? ja neen<br />
14. Lijdt u aan een hartziekte? Aan angina pectoris of “angine de poitrine”?<br />
Ritmestoornissen? Hartinfarct? ja neen<br />
Zo ja, welke en wanneer? …………..............................................................................<br />
15. Voelt u bij een inspanning soms pijn in de borstkas, de arm of het kaakbeen? ja neen<br />
16. Hebt u 's avonds soms gezwollen voeten? ja neen<br />
17. Lijdt u aan vertigo of duizeligheid? ja neen<br />
18. Hebt u varices of spataders? ja neen<br />
19. Had u al eens flebitis of ontsteking van een ader? ja neen<br />
Mond,luchtwegen en longen<br />
20. Hebt u een vals gebit? Zo ja, zijn ze *los en/of vast (*schrappen wat niet past) ja neen<br />
21. Hebt U losstaande tanden? ja neen<br />
22. Kunt U de mond vlot openen? ja neen<br />
23. Lijdt u aan astma of een andere long- of ademhalingsziekte? ja neen<br />
Zo ja, welke ? ……………………………………………………………………………….<br />
24. Bent u soms "kort van adem" ja neen<br />
Zo ja, wanneer? In rust, bij matige inspanning, ……..............................................<br />
25. Hebt u soms de indruk dat u zal stikken wanneer u plat op de rug ligt? ja neen<br />
26. Deed u eens een longembolie? ja neen<br />
Maag, darmen en lever<br />
27. Lijdt u aan de lever of aan de galblaas? ja neen<br />
Zo ja ,welke? ……......................................................................................................<br />
28. Hebt u ooit hepatitis of geelzucht gehad of heeft iemand in uw familie of omgeving<br />
nu hepatitis of geelzucht? ja neen<br />
29. Hebt u een maagprobleem, maagzweer, maagbloeding gehad? ja neen<br />
Zo ja, welk probleem en wanneer ? ……….............................................................<br />
Nieren<br />
30. Lijdt u aan een nier- of blaasziekte? Zo ja welke? ……………………………………….. ja neen<br />
31. Moet u 's nachts veel opstaan om te wateren? ja neen<br />
Bloed<br />
32. Bloedt u abnormaal lang als u zich kwetst of een tand laat trekken? ja neen<br />
33. Hebt u een "bloedingsziekte"? Zo ja, welke? .....................……………................… ja neen<br />
34. Neemt u bloedverdunners? ja neen<br />
35. Hebt u ooit een bloedtransfusie gehad? ja neen<br />
Zo ja, deden er zich tijdens of na de bloedtoediening reacties <strong>voor</strong>? ja neen<br />
Zo ja, welke? ..........................................................................................................…<br />
36. Hebt u gemakkelijk "blauwe plekken" zonder reden? ja neen<br />
Stofwisseling<br />
37. Hebt u in de laatste 6 maanden een cortisone behandeling (oraal of via inspuiting) ondergaan?<br />
Zo ja, hoeveel en hoe frequent? ............................................................................... ja neen<br />
38. Lijdt u aan diabetes of suikerziekte? ja neen<br />
39. Hebt u een schildklierprobleem ? ja neen<br />
Zo ja, welke? ...............................................................................................................<br />
Te bewaren in medisch dossier
Zenuwstelsel<br />
40. Lijdt u aan epilepsie, vallende ziekte of stuipen? ja neen<br />
41. Bent u al bewusteloos geweest? ja neen<br />
Zo ja, leg uit: ..........................................................................................……………..<br />
42. Lijdt u aan een zenuwziekte? Zo ja, welke? ……..................................................….. ja neen<br />
43. Hebt u een verlamming of een beroerte gehad? ja neen<br />
Zo ja, welke en wanneer ? .........……….......................................................................<br />
Zo ja,omschrijf eventuele restproblemen? .........…......................................................<br />
Rug en spieren<br />
44. Lijdt u aan een spier- of gewrichtsziekte? Zo ja, welke ……....................................... ja neen<br />
Verloskunde (enkel <strong>voor</strong> vrouwelijke patiënten)<br />
45. Bent u zwanger of mogelijk zwanger? ja neen<br />
Huidige medicatie<br />
46. Neemt u geneesmiddelen? ja neen<br />
Zo ja, welke en in welke dosis en wanneer (op welke uren) bv. 8 - 12 - 20 u.?<br />
47. Hebt u ons nog iets over uw gezondheid of over de anesthesie mee te delen dat nog niet<br />
aan bod kwam? Zo ja, .........................................................…......…………………….…… ja neen<br />
............................................................................................................................................<br />
............................................................................................................................................<br />
Datum: …… / …… / …………<br />
Naam en handtekening van de patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger<br />
Te vermelden ‘ Gelezen en goedgekeurd ‘<br />
Te bewaren in medisch dossier
Change language