Brief - Zorgverzekeraars Nederland

Aan Vaste Commissie VWS, Tweede Kamer der Staten Generaal
Van Zorgverzekeraars Nederland
Doorkiesnummer (030) 698 82 42
Datum 22 mei 2013
Onderwerp ZN-Brief Fraude in de zorg
Heeft u vragen of wilt u meer informatie dan kunt u contact opnemen met :
Zorgverzekeraars Nederland
Wouter Kniest, adviseur communicatie & public affairs, 06-310 48 760
Geachte leden van de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en
Sport,
Tijdens het plenair debat op donderdag 23 mei 2013 spreekt u met de minister
over fraude in de zorg.
Zorgverzekeraars vinden het onverteerbaar dat geld wordt verspild in de zorg.
Mensen zouden erop moeten kunnen vertrouwen dat de rekening die hun
dokter naar de zorgverzekeraar stuurt daadwerkelijk klopt. Of het nu gaat om
een onbedoelde fout of doelbewuste fraude, de zorgverlener is als eerste
verantwoordelijk voor de juiste rekening.
In onze brief voor het AO Zorgfraude op 10 april jl. hebben wij u laten weten
dat zorgverzekeraars er veel aan doen om de honderden miljoenen
zorgrekeningen te controleren op fouten en fraude. Daarnaast hebben wij u
aanbevelingen gedaan om te zorgen dat de controle van zorgverzekeraars
geen vergeefse moeite is. ZN is positief over de brief van de minister (dd. 15
mei 2013) waarin zij maatregelen neemt om fouten en fraude in de zorg te
voorkomen, zoals:
- verbeteringen om fout- en fraudegevoelige wet- en regelgeving tegen
te gaan;
- uitbreiding bij opsporingsinstanties (NZa en OM) om zorgfraude te
bestrijden;
- aanvullende mogelijkheden voor het opleggen van sancties aan
frauderende zorgverleners.
Zorgverzekeraars hebben een belangrijke taak om fouten en fraude in de zorg
op te sporen. Zij zoeken voortdurend naar manieren om de controle te
verscherpen. Het bedrag dat zorgverzekeraars opsporen aan fouten en fraude
stijgt elk jaar. Dat is het resultaat van het intensieve controleprogramma op de
rechtmatigheid van rekeningen. Alle zorgverzekeraars zijn vanaf de invoering
van de Zorgverzekeringswet met dit programma gestart. Hierdoor hebben
zorgverzekeraars in 2011 bijna 1 miljard euro aan onterechte declaraties
tegengehouden. Daarvan is bij binnenkomst direct 800 miljoen euro afgewezen

omdat de rekening niet klopte bijvoorbeeld vanwege onjuiste registratiecodes.
Ook zijn declaraties afgewezen omdat het geen verzekerde zorg was.
Nu de controle op de rechtmatigheid van de declaraties zijn vruchten begint af
te werpen, zijn de zorgverzekeraars begin dit jaar gestart met het inrichten van
een vervolgprogramma waarbij zij naar extra mogelijkheden zoeken om te
controleren of de zorg die op de rekening staat ook daadwerkelijk heeft
plaatsgevonden. Het tegengaan van ‘upcoding’ is een bekend voorbeeld van
deze zogenaamde materiële controle. In dergelijke gevallen is de rekening die
een dokter indient rechtmatig, maar is er minder zorg geleverd dan op basis
van de diagnose in rekening is gebracht. Upcoding is momenteel niet
eenvoudig vast te stellen. Niettemin gaan zorgverzekeraars hun de materiële
controle nog verder intensiveren. Zij doen dat primair in de GGZ en bij
ziekenhuizen. Zo lopen er nu specifieke trajecten waarbij de inkoop en controle
wordt verscherpt bij rekeningen voor de behandeling van spataderen,
etalagebenen, rughernia en ooglidcorrecties.
Inmiddels is er discussie in de media ontstaan over de omvang van fraude in
de zorg. Daarbij worden voorbeelden genoemd van dokters die onnodige
operaties uitvoeren, bijvoorbeeld bij het verwijderen van de keelamandelen. ZN
wil benadrukken dat de discussie over de doelmatigheid van de verleende zorg
vooral een politieke en medische discussie is. Een zorgverzekeraar kan op
basis van praktijkvariatie vaststellen dat een bepaald ziekenhuis erg veel
keelamandelen verwijdert. De zorgverzekeraars zullen de praktijkvariatie in het
inkoopgesprek met het ziekenhuis aan de orde stellen. Maar in de controle
achteraf is het bijzonder lastig om per individuele operatie aan te tonen dat de
operatie, medisch gezien, onnodig is geweest. In het debat zou er daarom
nadrukkelijk onderscheid moeten worden gemaakt tussen het onterecht
declareren door zorgverleners enerzijds en het verlenen van ondoelmatige
zorg anderzijds.
ZN constateert dat het voorkomen van onterechte declaraties in de zorg een
gezamenlijke verantwoordelijkheid is. Zorgverleners en –instellingen moeten
zorgen voor correcte declaraties, declaratiesystemen die de kans op fouten
vergroten moeten aangepast worden en de overheid zal de vele grijze
gebieden in de wet- en regelgeving voor de zorg moeten terugdringen. Aan
zorgverzekeraars is de oproep gedaan om nog beter te controleren op de
rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg. Zoals aangegeven zijn
zorgverzekeraars deze controle aan het versterken. En daarbij is een aantal
maatregelen nodig om zorgverzekeraars in staat te stellen om die controle te
intensiveren. Het gaat daarbij om:
1. Meer informatie op de declaratie
Zorgverzekeraars pleiten al langer voor het geven van meer informatie
over de verleende zorg op de declaratie. In bepaalde sectoren van de
zorg staat op de declaraties die bij zorgverzekeraars worden ingediend
niet meer dan een tijdsbeslag, een bedrag en een begunstigde. Zolang
het is toegestaan om zonder enige inhoudelijke informatie zorg te
declareren, hebben zorgverzekeraars onvoldoende middelen om hun
controletaak effectief uit te oefenen. Zo is in het bestuurlijk akkoord
2

voor de GGZ-sector afgesproken om per 2014 zorgzwaarte-informatie
op de declaratie op te nemen; ZN vraagt de minister en de sector om
te garanderen dat dit ook daadwerkelijk gebeurt.
2. Strenger toelatingsbeleid voor zorgverleners
Om fraude zoveel mogelijk te voorkomen, is screening van
zorgverleners belangrijk. Zorgverzekeraars verkennen op dit moment
hoe ze op het gebied van screening meer kunnen samenwerken. Voor
wat betreft de toelating van nieuwe zorgverleners en –instellingen pleit
ZN voor een stringenter toelatingsbeleid door de overheid.
3. Geen betalingsverplichting bij niet-gecontracteerde zorg
Als zorgverzekeraars, vanwege de zogenoemde ‘restitutiebepaling’,
door de overheid wettelijk verplicht worden om hoge vergoedingen te
betalen aan zorgverleners zonder contract, dan blijft de gelegenheid
voor zorgverleners groot om te frauderen; zeker in combinatie met het
gebrek aan informatie op de declaratie.
Tot slot willen zorgverzekeraars onderzoeken op welke wijze verzekerden
kunnen bijdragen aan het controleren van hun zorgrekening. Bekeken wordt op
welke manier signalen efficiënt en effectief door zorgverzekeraars kunnen
worden verwerkt. Van belang is om te melden dat zorgverzekeraars in de
communicatie met verzekerden over hun zorgnota’s gebonden zijn aan strenge
privacywetgeving; het gaat immers om vertrouwelijke en persoonlijke
informatie. Dat maakt dat zij niet altijd aan de verwachtingen kunnen voldoen
die verzekerden hebben als zij een vraag hebben over hun zorgnota.
Desalniettemin zien zorgverzekeraars hun verzekerde als bondgenoot in het
opsporen van fouten in de declaraties. Heldere informatie op nota’s helpt de
verzekerden om hun steentje bij te dragen.
Resumerend
Zorgverzekeraars verrichten de nodige inspanningen op het gebied van
controle op zorgdeclaraties en fraudebestrijding. De effectiviteit van deze
controles neemt sterk toe als er heldere informatie op de declaratie komt te
staan, als er scherp toezicht is op het toelaten van zorgverleners en als er
geen betalingsverplichting voor niet-gecontracteerde zorg binnen de
naturapolis komt. ZN constateert dat extra controle alleen niet de oplossing is.
Alle partijen zullen zich moeten inspannen om de kans op onterechte
declaraties in de zorg weg te nemen.
Met vriendelijke groet,
Zorgverzekeraars Nederland
dr. P.F. Hasekamp
Algemeen directeur
3