MICROLA BBBLAD - Laboratorium Microbiologie

MICROLABBLAD
INFORMATIEBULLETIN VAN HET LABORATORIUM MICROBIOLOGIE TWENTE ACHTERHOEK
Micro Lab Blad is een uitgave van:
Redactie:
S.D. Meijer
E. Roelofsen
Hoera! We hebben een nieuwe collega: Teysir Halaby. Ron Hendrix stelt
hem aan u voor. Wordt de Borreliadiagnostiek binnenkort een makkie?
Lees de filosofische beschouwingen van collega Bart Meyer, de Borreliablues.
Aansluitend hierop vertelt Saskia Kuipers over de aanschaf
van een nieuwe confirmatietest voor de Borreliadiagnostiek en welke
implicaties dat voor u als inzender heeft. Ziekten als gevolg van
immuundeficiënties blijven toch een beetje mysterieuze aandoeningen
voor de meesten van ons. Denken we er wel vaak genoeg aan? Chris ten
Napel geeft ons handige handreikingen. In het verlengde hiervan een
artikel van Ron Hendrix over de detectie van een bijna-altijd-te-laatonderkende
infectie door Aspergillus bij immuungecompromitteerde
patiënten m.b.v. real-time PCR. Verder hebben we wat smeuïge verhalen
over de nieuwe topper LGV, oftewel lymphogranuloma venereum,
van de hand van Barbara Beuvink en Mieke Besselse. Over harde sjankers
en druipers schrijft Saskia Kuipers. Ook de vraag-en-antwoordrubriek
ontbreekt niet, hoewel het aantal vragen erg afneemt.
INHOUDSOPGAVE
Staf op sterkte 120
Diagnostiek Aspergillus-infecties bij
immuungecompromitteerde patiënten 121
Uitbraak lymphogranuloma venereum (LGV) 124
Borreliablues 127
De ziekte van Lyme: Western blot ter ondersteuning
van de diagnose 128
Over harde sjankers en druipers 130
Primaire immuundeficiëntie: kan ook pas op hogere leeftijd
ontdekt worden! 132
Vraag-en-antwoord-rubriek 136
Aantekeningen 137
COLOFON
Vierde jaargang • Nummer 2 • Juni 2004
Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek
Burgemeester Edo Bergsmalaan 1
7512 AD Enschede
Telefoon: (053) 4313263, Telefax: (053) 4341631
E-mail: info@labmicta.nl
Openingstijden:
ma.t/m vr. 08:00 - 18:00 uur, za. en zo. 10:00 - 11:00 uur

120
STAF OP STERKTE
Binnen het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek zijn er, wat de artsen-microbioloog
betreft, vele personeelswisselingen geweest. Enerzijds door het bereiken van de “VUT-gerechtigde”
leeftijd, een waarschijnlijk snel uitstervend fenomeen, en anderzijds wegens het aanvaarden van een
passender functie elders.
Door deze wisselingen heeft de staf, de afgelopen 13 jaar, slechts één jaar op volle sterkte kunnen
functioneren met als absoluut dieptepunt de jaren 1997-1998 met een bezettingsgraad van 40% (zie
figuur). Gedurende al deze, soms lange jaren is de totale bezettingsgraad 68% geweest. Het spreekt
voor zich dat hierdoor een deel van de taken niet de aandacht kreeg die ze uiteindelijk verdient.
Ondanks deze problemen leverde de visitatie relatief weinig problemen op. Er werd uiteraard ernstige
zorg uitgesproken over de matige bezetting en de daardoor veroorzaakte beperkte aandacht voor een
aantal taakgebieden, maar de kwaliteit van het laboratorium werd steeds als ruim voldoende tot goed
beoordeeld. Het doet ons dan ook zeer veel genoegen onze nieuwe collega: Teysir Halaby in ons
midden te kunnen verwelkomen; eindelijk weer op 100% bezetting.
Teysir is binnen het Academisch Ziekenhuis Maastricht opgeleid tot artsmicrobioloog
en vormt gezien zijn interesses en persoonlijkheid een zeer
welkome versterking van ons team. De komende tijd zal er in onderling
overleg een taakverdeling afgesproken worden.
Toch zijn we er ons inziens nog lang niet. Door de, deels reeds geëffectueerde,
ambities van de ziekenhuizen in de regio wordt er een steeds groter
beroep op de artsen-microbioloog gedaan. Ook door stijgende belangstelling
voor infectieziekten en infectieziektebestrijding zowel van publiek als
overheid zal de druk op ons laboratorium steeds verder toenemen. Het ligt
dan ook voor de hand dat we gaan proberen de formatie artsen-microbioloog uit te breiden. Hopelijk
werken de zorgverzekeraars hieraan mee.
Vooralsnog gaan we verder op de ingeslagen weg en we zijn erg blij dat we in onze nieuwe collega
verdere versterking hebben gevonden.
Namens de medische staf: Ron Hendrix.

DIAGNOSTIEK ASPERGILLUS-INFECTIES BIJ
IMMUUNGECOMPROMITTEERDE PATIENTEN
R ON H ENDRIX
Binnen de huidige geneeskunde komen steeds meer behandelingen beschikbaar voor patiënten met
diverse vormen van kanker. Deze behandelingen worden steeds effectiever in het bestrijden van de
kanker maar hebben tevens een forse
immuunsuppressie tot gevolg waarbij het
immuunsysteem zowel op de korte als op de
langere termijn slechter functioneert. Een aantal
therapieën is zelfs zo intensief dat de patiënt
alleen kan overleven dankzij een autologe of
allogene beenmerg- of perifere stamceltransplantatie.
Een groot deel van deze patiënten
krijgt dan ook een ernstige infectie met bacteriën,
virussen en gisten of schimmels (figuur 1).
Figuur 1, oorzaken koorts bij neutropenie
Gelukkig zijn bacteriële infecties in onze
regio nog goed met antibiotica te bestrijden,
de schimmels waren tot voor kort een verhaal apart. Vooral infecties met Aspergillus fumigatus veroorzaken
ernstige problemen waarbij pulmonale infecties het meest frequent voorkomen (figuur 2).
Deze infecties konden alleen met amphotericine-B behandeld worden, een middel met zeer veel bijwerkingen
waardoor de behandeling vaak moest worden gestaakt, met alle gevolgen van dien.
Recent zijn er diverse nieuwe middelen
beschikbaar gekomen die het zelfs mogelijk
maken een “antischimmel”-beleid te formuleren.
Belangrijkste voordeel van deze middelen
zijn de veel beperktere bijwerkingen waardoor
de therapie nog maar zelden hoeft te worden
afgebroken. Vaak is het zelfs mogelijk met
hetzelfde middel van intraveneuze therapie
over te gaan op orale therapie. Niet alle
middelen zijn echter even effectief tegen alle
Figuur 2, infecties door Aspergillus fumigatus bij gisten en schimmels zoals we dat gewend zijn
fors immuungecompromitteerde patiënten.
van amphotericine-B (figuur 3). Het wordt
daarom steeds belangrijker infecties met Aspergillus binnen deze patiëntengroep eenduidig te kunnen
aantonen; en het is juist deze diagnostiek die uiterst moeizaam is. Op klinische gronden is het vaak
onmogelijk eenduidig een infectie met Aspergillus aannemelijk te maken.
MICROLABBLAD
121

122
In slechts een enkel geval zal de X-thorax
of de CT een duidelijke “crescent sign”
laten zien, een beeld dat vrijwel bewijzend
is (figuur 4). Meestal zijn er geen
specifieke beelden zichtbaar. Ook de
microbiologie zal met kweektechnieken
zelden een Aspergillus kunnen aantonen.
Dit komt vooral omdat de schimmel invasief
groeit en vrijwel niet sporuleert. Met
serologische technieken lijkt daarentegen
meer succes mogelijk. Wanneer een
Figuur 3, activiteit nieuwe anti-schimmel middelen. Aspergillus groeit komen er celwandbestanddelen
vrij in de circulatie. Deze celwandbestanddelen, galactomannan genaamd, zijn met behulp
van een simpele enzyme-linked-immunosorbend-assay (EIA) goed en relatief snel aantoonbaar. Er
zitten wel enkele forse haken en ogen aan deze techniek. De ervaring leert dat deze techniek vaak
vals-positieve resultaten oplevert indien ze binnen 30 dagen na stamceltransplantatie wordt gebruikt.
Een oplossing hiervoor is een patiënt 2 maal per week met deze techniek te testen en niet te kijken
naar positief of negatief, maar naar de titer die verkregen wordt. Een titerstijging is dan bewijzend
voor een infectie met Aspergillus. Blijft echter dat deze techniek relatief ongevoelig is en pas bij uitgebreide
infectie positief wordt. Omdat tijdens een infectie met Aspergillus in ieder geval galactomannan
in de circulatie aantoonbaar is dringt zich al snel de vraag op of er ook nucleïnezuren van deze
schimmel aantoonbaar zijn. Binnen ons laboratorium zijn we reeds een aantal jaren bezig deze vraag
te onderzoeken.
In eerste instantie hebben we hiervoor een standaard PCR (Polymerase Chain Reaction) gebruikt.
Deze bleek echter te weinig gevoelig, en tevens bleek dat de gehanteerde technieken voor de isolatie
van nucleïnezuren uit patiëntenbloed niet goed te standaardiseren waren.
De isolatie van nucleïnezuren uit patiëntenbloed is inmiddels vergaand gestandaardiseerd en geautomatiseerd.
Voor de detectie van de nucleïnezuren zijn we inmiddels overgestapt op de real-time PCR.
Figuur 4, crescent sign.

Kern van deze techniek is dat er een snelle PCR wordt uitgevoerd die continu tijdens de reactie (in
real-time) op het ontstaan van een positief signaal wordt gevolgd (figuur 5).
Dit signaal is tevens een maat voor het aantal Aspergillus-DNA-moleculen dat in het bloed aanwezig is.
Met behulp van deze technieken blijkt het mogelijk Aspergillus-DNA in het bloed van hematologiepatiënten
met een waarschijnlijke Aspergilluspneumonie aan te tonen. Echter ook in het bloed van
hematologische patiënten die op klinische gronden niet van een Aspergillusinfectie werden verdacht
kon Aspergillus-DNA worden aangetoond!
De waarde van deze technieken zal de komende periode, in nauwe samenwerking met de hematologen
verder worden geanalyseerd. De hoop is dat we nu een snelle en vooral adequate test in handen
hebben waarmee in een vroeg stadium een Aspergillusinfectie kan worden aangetoond.
Figuur 5, werking real-time PCR.
Binnen de real-time PCR binden de gebruikte primersets specifiek aan Aspergillus-DNA en synthetiseren
een nieuw stuk DNA. Nieuw in deze techniek is het gelijktijdige gebruik van een stukje DNA
(een probe) die ook specifiek bindt aan Aspergillus-DNA. Deze probe bevat 2 bijzondere moleculen:
een reporter (R) die licht kan uitstralen en een quencher (Q) die deze lichtemissie juist tegengaat.
Deze quencher werkt echter alleen maar wanneer hij heel dicht bij de reporter zit. Wordt er echter
Aspergillus-DNA in een bloedmonster aangetroffen dan zal de reporter los komen van de quencher
en, onder aanstraling, licht gaan uitstralen. Deze hoeveelheid licht is een maat voor de hoeveelheid
Aspergillus-DNA in het bloedmonster. Sterker nog, het aantal moleculen Aspergillus-DNA kan hieruit
berekend worden.
MICROLABBLAD
123

124
UITBRAAK LYMPHOGRANULOMA VENEREUM
B ARBARA B EUVINK, MIEKE B ESSELSE
Onlangs werd melding gemaakt van een uitbraak van de seksueel overdraagbare aandoening lymphogranuloma
venereum (LGV). De eerste gevallen van proctitis werden gediagnosticeerd onder mannen
met homoseksuele contacten in de Regio Rotterdam. Inmiddels zijn ook meldingen binnengekomen
uit Amsterdam, Twente, Den Bosch en Antwerpen. LGV wordt veroorzaakt door Chlamydia trachomatis
serovar L1, L2 en L3 en komt in Nederland vrijwel alleen voor als importziekte uit tropische
gebieden.
Klinisch beeld
Mannen hebben vaker klachten dan vrouwen. Bij een LGV-infectie kan men twee stadia
onderscheiden:
• Vroeg stadium: na 3-12 dagen ontstaat op de plaats van de besmetting een kleine, pijnloze
papel, blaasje of scheurtje. Deze laesies genezen spontaan.
• Laat stadium: na 10-30 dagen in sommige gevallen 4-6 maanden. Afhankelijk van locatie van
besmetting treedt ontsteking van lymfeklieren op.
Deze eenzijdig pijnlijk gezwollen lymfeklieren (bubo’s), kunnen ulcereren. Rectale besmetting (bij
onbeschermd receptief contact) kan leiden tot proctitis/proctocolitis, waarbij klachten van jeuk met
slijmerige en/of bloederige afscheiding van de anus optreden. Ook kunnen koorts, pijn, krampachtige
aandrang en malaise voorkomen. Langdurige infectie kan leiden tot ontstaan van abcessen, fistels,
vernauwingen en stricturen. Bij de patiënten in Nederland werden ulceratieve proctitis met purulente
afscheiding en obstipatie waargenomen, zonder bubo’s. Het merendeel van de mannen is HIV-positief.
Transmissie van HIV en andere SOA wordt via de ulcererende laesies vergemakkelijkt. Verder
blijkt een aanzienlijk deel van de betrokken personen een infectie met het Hepatitis C-virus te hebben
opgelopen.
Besmettingsweg
Besmetting vindt plaats via seksueel contact (genitaal-oraal, genito-genitaal, genitaal-anaal). Het
meest besmettelijk zijn primaire laesies, urethritis, cervicitis, proctocolitis en ulcera. Geïnfecteerde
personen zonder klachten kunnen de ziekte ook overdragen. De besmettelijke periode is niet echt
bekend.
Diagnostiek
De diagnose lymphogranuloma venereum (LGV) wordt gesteld aan de hand van het klinische beeld
en door het vinden van een positieve PCR op Chlamydia trachomatis.

Voor de PCR is nodig:
Ongewassen ochtendurine in een container zonder conservans en/of een uitstrijkje uit urethra,
anus, bij oraal contact uit keel, bij oogklachten uit conjunctiva. Hiervoor zijn speciale transportmedia
te verkrijgen bij het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek.
Bij LGV-procitis is aanvullende diagnostiek nodig:
Serologie: éénpunts- of tweepunts-serologie uit 5 ml stolbloed voor het detecteren van lgG antistoffen
tegen C. trachomatis.
Er dient altijd proctoscopie te worden verricht voor materiaalafname uit de ulcerabodem.
Dit materiaal wordt opgestuurd naar de afdeling virologie van het Erasmus MC te Rotterdam. Hierop
wordt een genotypering uitgevoerd d.m.v. een serovar-specifieke PCR. In overleg met de dienstdoende
arts-microbioloog kan eveneens een kweek worden ingezet.
Behandeling lymphogranuloma venereum
• 1ekeus is doxycycline 2x dd 100 mg gedurende 21 dagen.
• 2ekeus is erytromycine 3x dd 500 mg gedurende 21 dagen.
• 1 week na voltooien antibioticakuur (in overleg met arts-microbioloog PCR herhalen) en na 6 en
12 maanden serologie herhalen om het effect van de therapie te voldoen. Bij blijvende klachten
verwijzen naar gastro-enteroloog (ook bij negatieve PCR).
Let wel: de gebruikelijke therapie van een ongecompliceerde Chlamydia trachomatis infectie met een
eenmalige dosis azitromycine of 1 week lang doxycycline is hierbij niet afdoende.
Partnerwaarschuwing
Bij nieuwe gevallen van LGV is een gestructureerde anamnese en partnerinventarisatie van groot
belang. Het is wenselijk om partners met wie de geïnfecteerde seksuele contacten had in de zes
maanden voorafgaande aan de diagnose, te waarschuwen. Partnerwaarschuwing kan worden uitgevoerd
door de sociaal verpleegkundige van de GGD.
In de Regio Twente hebben zich drie LGV-gevallen voorgedaan, twee bevestigd en één mogelijk,
allemaal onder mannen met homoseksuele contacten. De GGD verzoekt u alle LGV-verdachte gevallen
te melden, om te kunnen zorgdragen voor bron- en contactopsporing en om aangifte te doen bij
het RIVM. U kunt contact opnemen met Barbara Beuvink, arts Infectieziekten en Mieke Besselse
teamleider Soa GGD Regio Twente Tel: 053-487 68 68.
MICROLABBLAD
125

126
1
2
3
met dank aan Henry J.C. de Vries
dermatoloog AMC
Inguinaal syndroom vroeg stadium
• Primair LGV-affect
• Snel genezend (< 7dgn)
• Papel, vesikel, ulcus
Inguinaal syndroom vroeg stadium
• Bubo
• Groove sign
Anorectaal syndroom vroeg stadium
• Proctitis
• afscheiding, pijn, tenismus, pruritus,
obstipatie

BORRELIABLUES
E EN BRIEF VAN DE ENE MICROBIOLOOG (BART M EYER) AAN DE ANDERE (EVELINE R OELOFSEN) IN EEN POGING OM TOT EENDUIDIGE
INTERPRETATIE- UITSPRAAK TE KOMEN.
Eveline,
Meestal gaat het zo: ons lab krijgt patiëntenmateriaal toegestuurd met de vraag om een diagnostische
uitspraak. Wij doen iets technisch met dat materiaal, zodat we die uitspraak ook inderdaad kunnen
doen en iedereen is blij.
Bij de tekenbeetziekte borreliose ligt het wat moeilijker. We krijgen materiaal voor Borreliaserologie
en die doen we ook. Maar we weten dat goede Borreliaserologie niet bestaat. Je kunt kiezen tussen
aspecifiek (de ELISA die als screening wordt gebruikt) en ongevoelig (de blot voor de bevestiging),
maar een gevoelige en specifieke test voor antistoffen tegen Borrelia bestaat niet, laat staan een
serologische test voor de ziekte zelf.
Dat wringt: we zijn allemaal dit vak ingestapt met de droom om technische dingen te doen die tot
diagnoses leiden en die droom willen we graag heel houden. We willen er wat mee, met die Borrelia.
De eerste weg die zich aandient is de ietwat oneervolle weg van de verschrikkelijke vereenvoudiging.
Omdat we opzien tegen de werkbelasting (zeggen we) en de onzekerheid (in ons hart) schroeven we
de grenswaarde van de ELISA zo ver op dat bijna alles wat nu nog positief is door de blot wordt
bevestigd. We weten zeker dat we op die manier patiënten zullen missen, maar dat nemen we omwille
van de praktische haalbaarheid voor lief.
Het lijkt eerlijker om door te ploeteren met de beschikbare middelen en van geval tot geval op basis
van beschikbare klinische en laboratoriumgegevens zo goed mogelijk tot een uitspraak te komen,
maar ook deze strategie is niet zonder problemen. Zo goed mogelijk is in de praktijk nog steeds vaak
niet zo best en dat willen we niet waar hebben. De theorie biedt uitkomst: talloos zijn de prachtige
termen en begrippen. Kilodalton, reactiematrix, T-helper-2-cellen en als klap op de vuurpijl polyclonale
B-celstimulatie. Als we onze teksten daarmee optuigen lijkt het tenminste nog wat.
Zo overtuigen we misschien nog iemand van onze deskundigheid.
De Britse psychiater Anthony Storr schrijft in zijn boek over goeroes, dat heel toepasselijk Lemen
Voeten heet, hoe de beroemde Gurdjieff pas goeroe werd na een succesvolle carrière als oplichter.
Op een bepaald niveau, schrijft hij, moet een oplichter, en een goeroe helemaal, in zijn eigen verhalen
geloven om succes te hebben. Zo worden de grenzen tussen gewone mensen, oplichters, goeroes en
gekken onplezierig vaag.
De microbioloog die graag in zichzelf wil geloven en zich dan styleert tot deskundige op het gebied
van Borreliaserologie, tot borreliater, stapt in hetzelfde schuitje.
Groeten, Bart
Bart Meyer, arts-microbioloog werkzaam bij het streeklaboratorium Groningen, weet hééél veel van
serologie in het algemeen en van borreliaserologie in het bijzonder en adviseert ons (samen met
andere bollebozen zoals Joop Schellekens van het RIVM) om de recomblot van Mikrogen aan te
schaffen. Een western blot voor de bevestiging van onze initiële screening op IgG en IgM m.b.v. een
enzym immuno assay (EIA) van ITK diagnostics bv. In het volgende artikel vertelt Saskia Kuipers er
u alles over.
MICROLABBLAD
127

128
DE ZIEKTE VAN LYME: WESTERN BLOT TER ONDERSTEU-
NING VAN DE DIAGNOSE
S ASKIA K UIPERS
In Europa wordt de ziekte van Lyme veroorzaakt door Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. afzelii
en/of B. garinii. Deze multi-orgaanziekte houdt veel mensen in Nederland bezig, zoals huisartsen en
specialisten van verschillende disciplines, internisten, kinderartsen, reumatologen en neurologen. De
klinische presentatie van Lymeborreliose is onder meer beschreven in het Microlabblad van september
2002 door dr. Joop Schellekens. De arts-microbioloog wordt veel geconsulteerd over de ziekte
van Lyme, en dan vooral over de serologische en eventuele moleculair-microbiologische diagnosestelling.
Serologische diagnostiek van Lymeborreliose wordt bemoeilijkt door het geregeld voorkomen
van fout-positieve en fout-negatieve uitslagen bij ELISA-testen. De IgM-productie komt pas na
drie tot vier weken op gang en IgG kan pas na vier tot zes weken worden teruggevonden (bij een
patiënt die geen antibiotica heeft gebruikt). Bij een duidelijke erythema migrans (EM) ligt de diagnose
voor de hand en kan gerichte behandeling worden gestart. Bij EM is serologie weinig zinvol vanwege
de grote kans op vals-negativiteit. Bij patiënten zonder erythema migrans maar mèt positieve
borrelia IgM antistoffen en (nog) zonder IgG antistoffen zouden cytomegalovirusinfecties en
Epstein-Barr virus (EBV) infecties moeten worden uitgesloten.
Bij andere stadia van Lymeborreliose is serologie zinvol. Bij Lymecarditis, -arthritis en -acrodermatitis
chronica atrophicans (ACA) worden meestal hoge IgG antilichaamspiegels gemeten. Bij neuroborreliose
is ELISA diagnostiek van liquor, in combinatie met ELISA van serum van dezelfde dag, naast
pleicytose in de liquor veelal voldoende om de diagnose rond te krijgen. Ook de Westernblot of
immunoblot, die als een aanvullend diagnosticum wordt gebruikt, levert interpretatieproblemen op
omdat de uitkomst geen onderscheid maakt tussen een actieve of een doorgemaakte borreliose, noch
tussen een werkelijk positief of een vals-positief testresultaat. Een negatieve blot sluit in beide gevallen
de diagnose niet uit, ongeacht of deze nu bestaat uit recombinant-gemaakte antigenen of uit
gezuiverde natieve antigenen.
De EUCALB (European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis) heeft in 2000 een studie
gepubliceerd met redelijk hanteerbare criteria voor interpretatie van een borrelia immunoblot.
Alhoewel men in Europa tot de conclusie is gekomen dat het irreëel is om de criteria voor immunoblot
op dit moment te standaardiseren, is het wel duidelijk geworden dat acht verschillende bandjes
kunnen worden gebruikt om een diagnose te ondersteunen. Voor de liefhebbers: dit zijn IgG bandjes
bij p83/100, p58, p41 (flagelline), p39 (Borrelial membrane protein A), OspC, p17, en IgM bandjes
bij p41, en OspC.
Bij het doormaken van Lymeborreliose treft men als eerste IgM antistoffen aan tegen flagelline en
OspC (MW 22); in het tweede stadium detecteert men meestal antistoffen tegen p39 en p58, en in het
derde stadium tegen uiteenlopende eiwitten zoals p83/100, p58, p43, p39, p30, p21, p14 en Osp17.
Het RIVM in Bilthoven heeft – onder leiding van collega Schellekens - de afgelopen jaren voor veel
laboratoria (lysaat) immunoblots verricht op serum van die patiënten bij wie ELISA onvoldoende
informatie gaf om tot een juiste diagnose te komen. Binnenkort zal het Laboratorium Microbiologie
Twente Achterhoek een immunoblot voor Lyme gaan gebruiken welke gebruikmaakt van recombi-

nant antigenen (zie plaatje). De gevoeligheid van deze blot is - bij gebruikmaking van een IgM en
IgG combinatie - 96% bij neuroborreliose en 100% bij arthritis en acrodermatitis. De specificiteit is
97-98% zoals gemeten in een groep van 200 Duitse bloeddonoren. Deze borreliaimmunoblot zal
worden verricht op verzoek van de aanvrager of in het geval van duidelijk omschreven klinische
gegevens.
Concluderend kan men zeggen dat Lymeserologie niet eenvoudig is. Anamnese, symptomen, lichamelijke
bevindingen zijn beslissende factoren in de diagnose en voor de microbiologische evaluatie.
Hoe minder specifiek de symptomen, hoe lager de a priori kans op Lymeborreliose en hoe lager ook
de voorspellende waarde van serologie. De kwaliteit van de interpretatie wordt verhoogd als de aanvragend
arts ook de klinische bevindingen vermeldt.
Het verdient dan ook aanbeveling te overleggen met de arts-microbioloog over die patiënten met een
sterke verdenking op Lyme. Dat bescheidenheid en een groot kritisch vermogen ons bij deze problematiek
niet misstaat, wordt, op filosofische wijze, beschreven in het voorgaande artikel door artsmicrobioloog
Bart Meyer.
MICROLABBLAD
129

130
OVER HARDE SJANKERS EN DRUIPERS
S ASKIA K UIPERS
Syphilis of lues is een systeemziekte die nog steeds de naam heeft de ‘grote imitator’ te zijn omdat
de symptomatologie van deze ziekte zeer veelzijdig is. De ziekte wordt vaak genitaal verkregen,
maar transmissie kan ook plaatsvinden tijdens de zwangerschap.
Syphilis wordt veroorzaakt door de kurkentrekkerachtige bacterie
Treponema pallidum (zie foto).
Er zijn meer treponematosen dan de in Nederland bekende syphilis,
en deze worden in de kinderjaren opgelopen door huid-huid contacten.
Zo komt in de droge, hete woestijngebieden van Afrika,
Midden-Oosten en Azië de endemische syphilis of bejel voor; in West- en Centraal Afrika, ZO-Azië
(Indonesië), Peru, Colombia en Suriname ziet men framboesia, bouba of yaws, met framboosachtige,
geelrode papels; in zuidelijk Mexico en de oerwoudgebieden rond de Amazone komt pinta voor of
azul (Spaans voor blauw, de kleur van de secundiare lesies).
De primaire - serologische – diagnostische screeningstest blijft de TPHA of TPPA, respectievelijk
Treponema pallidum hemagglutinatie assay dan wel T. pallidum partikel agglutinatie assay. De primaire
confirmatietest is de FTA-absorptietest, en de titer van de VDRL-test wordt gebruikt als parameter
voor de serologische respons op therapie. Het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek
verricht alle bovenstaande testen. De TPPA wordt gemiddeld binnen 6 weken na de besmetting positief
(variatie: 21-84 dagen) en blijft levenslang aantoonbaar. Vals-positieve TPHA komen voor, bijvoorbeeld
bij autoimmuunziekten of heroinegebruik, en een IgG-immunoblot kan duidelijkheid
geven. Mensen die eerder in contact zijn geweest met de endemische treponematosen hebben ook
positieve luesserologie, en er betaat geen serologische test die onderscheid kan maken tussen de verschillende
ziekten. De 19S-IgM-FTA-ABS is de test van keuze bij screening op congenitale lues.
Congenitale syphilis komt in Nederland zelden voor, maar kosten-baten analyse toont aan dat secundaire
preventie door landelijke screening van zwangere vrouwen in het eerste trimester van de zwangerschap
de moeite waard blijft.
Bij onbegrepen neurologische aandoeningen, dementie en herseninfarct op relatief jonge leeftijd moet
men zeker denken aan syphilis. Onderstaand schema laat het beloop zien van onbehandelde syphilis
(naar Thompson et al.)

Ook bij thoracale aneurysmata en infectieuze abdominale aneurysmata moet syphilis worden uitgesloten.
Er wordt aanbevolen op deze ziekte te testen bij (sexueel) risicogedrag, bij partners van geïnfecteerde
personen, en standaard bij bezoekers van SOA-poliklinieken.
De therapie van primaire syphilis (harde sjanker) en secundaire syphilis (vooral huidafwijkingen) is
eenvoudig: een eenmalige intramusculaire toediening van 2,4 ME benzathine benzylpenicilline als de
besmetting in het jaar daarvoor is opgelopen. Bij zwangeren en een luesbesmetting, opgelopen langer
dan een jaar daarvoor, geldt dat de toediening op dag 8 en 15 moet worden herhaald. Neurolsyphilis
reageert goed op een tweeweekse intraveneuze behandeling met benzylpenicilline 0,15 ME/kg/dag
verspreid over 6 doses.
De Gram-negatieve diplokok Neisseria gonorrhoeae is de verwekker van gonorroe ofwel de druiper.
Na besmetting heeft bijna 90% van de mannen klachten van urethritis, epidydimitis of een purulente
proctitis. Bij vrouwen heeft de helft symptomen van cervicitis, urethritis of een PID (pelvic inflammatory
disease). Ook purulente pharyngitis kan een uiting zijn van besmetting met gonokokken.
Indicaties voor het verrichten van laboratoriumonderzoek naar een gonokokkeninfectie zijn zowel
klinische symptomen als risicogedrag, evenals neonatale conjunctivitis of pneumonitis. Kweek van
gonokokken is nog steeds de gouden standaard, en bij een positieve kweek kan ook een gevoeligheidsbepaling
worden gedaan. Het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek verricht de
kweek en gevoeligheidsbepaling. De kweek moet zo snel mogelijk ingezet worden, omdat gonokokken
niet altijd een lange transporttijd overleven.
Thompson, S.E., S.A. Larson en A.A. Moreland. Syphilis. Hoofdstuk 1 in Morse, et al, Sexually Transmitted Diseases. J.B. Lippincott. 1990.
MICROLABBLAD
131

132
PRIMAIRE IMMUUNDEFICIENTIE:
KAN OOK PAS OP HOGERE LEEFTIJD ONTDEKT WORDEN!
C HRIS TEN N APEL SR.
Bij recidiverende en/of abnormaal verlopende infecties danwel bij bijzondere en opportunistische
infecties van volwassenen wordt vaak aan de “moderne” immuundeficiëntieziekte HIV gedacht. Ook
een onderliggende lymforeticulaire maligniteit (maligne lymfoom, ziekte van Kahler) of leukemie als
oorzaak van gestoorde afweer zal vaak worden overwogen. Dergelijke “secundaire” immuundeficiënties
zullen vaak aan de hand van typische klinische verschijnselen of afwijkende laboratoriumuitslagen
tot hun onderliggende ziekte(n) kunnen worden herleid.
Aangeboren stoornissen van de afweer, primaire immuundeficiënties (PID), zijn vaak een aandoening
van de vroege of zeer vroege jeugd maar ze kunnen ook pas op latere leeftijd tot uiting komen c.q.
ontdekt worden. De volgende patiënten zijn daarvan een voorbeeld.
Patiënt A, een 60 jarige man, komt bij de longarts vanwege hoesten en opgeven van groen sputum.
De huisarts had de afgelopen jaren op wisselende tijdstippen in het jaar al eens antibioticakuren
(Augmentin, doxycycline) voorgeschreven in verband met hardnekkig en productief hoesten. Twee
jaar tevoren was hij in de zomer kortdurend opgenomen met een lobaire pneumonie. Er worden bij
deze niet-roker geen longafwijkingen vastgesteld bij röntgen (thorax, sinus) en longfunctie-onderzoek.
Bij laboratoriumonderzoek in een ziektevrije periode zijn CRP en Leuko/diff. normaal, maar
controle van de immuunglobulinegehaltes levert een verlaging van het IgG en IgM op: 5,4 en 0,2 gr/l
resp., bij een normale IgA-spiegel. De patiënt wordt verder onderzocht op andere tekortkomingen in
de afweer. Complementprofiel en verdeling van de lymfocyten in het perifere bloed (T-cel subpopulaties,
Natural Killer-cellen en B-lymfocyten) zijn normaal. Er zijn in het bloed antistoffen tegen
streptococcen, (para)influenza, herpes simplex, varicella en mazelen aantoonbaar. Huidreacties op 7
testantigenen zijn alle negatief, inclusief die op tetanus toxoïd. De diagnose wordt gesteld op: common
variable immuundeficientie (CVID) met voornamelijk een tekort in productie van IgG en IgM
en daarnaast een verminderde cellulaire immuunreactiviteit. De patiënt krijgt gedurende een proefperiode
substitutie met intraveneus imuunglobuline waarbij de dalspiegel van IgG ca 6,0 gr/l wordt en
in het winterseizoen nog slechts sporadisch antibiotische kuren nodig zijn vanwege aangetoonde
bacteriële luchtweginfecties.
Patiënt B, een vrouw van 45 jaar wordt langdurig opgenomen op de afdeling interne geneeskunde
wegens malaise en koorts. Bij uitvoerig onderzoek worden wel tekenen gevonden van “ontsteking”
(verhoogde CRP en leucocytose) en zelfs “infectie” (1 maal bloedkweek positief met een Gram-negatieve
staaf) maar geen bron of lokalisatie van de microbiële ziekteverwekker(s). Na proefbehandelingen
met diverse antibiotica wordt tenslotte empirisch clindamycine voorgeschreven en patiënte wordt
daarna koortsvrij ontslagen. Poliklinisch onderzoek vindt plaats bij de internist n.a.v. haar klachten en
haar medisch verleden. Ze heeft nl. episoden met blaasjesvorming of aphten in de mond en LEachtige
huidafwijkingen.

Er zijn bij oriënterend immuunstatusonderzoek geen afwijkingen humoraal (immuunglobulines, complement)
of cellulair (aantal en verdeling van witte bloedcellen en anamnestische huidtesten op antigenen).
Granulocytenfunctie-onderzoek door een referentielab toont, naast normale chemotaxis en
fagocytose van patiënt granulocyten t.o.v. gezonde donorgranulocyten, een gestoorde intracellulaire
killing van staphylococcen en uitblijven van een “metabolic burst” (O2 consumptie toename) na
digestie van microben. De diagnose is: X-linked vorm van chronische granulomateuze ziekte, een
aangeboren erfelijke stoornis van de natuurlijke afweer m.n. de functie van fagocyterende cellen granulocyten
en monocyten. Een jaar later heeft ze weer koorts, voelt zich ziek en er zijn forse leverfunctieproefstoornissen
ontstaan. Bloedkweken en verder laboratoriumonderzoek zijn negatief. Een
CT-scan van de buik toont een proces met mogelijk holtevorming centraal in de lever.
Leverbiopsiëen tonen ontsteking maar er wordt geen ziekteverwekker geïsoleerd. Patiënte wordt
behandeld met intraveneus breedspectrum antibiotica en antimycotica zonder veel effect op de temperatuur
en de ontstekingsparameters. Vervolgens wordt ook langdurig gamma-interferon SC toegediend
tot niet alleen de koorts is verdwenen maar ook de CRP is genormaliseerd. Bij familie-onderzoek
wordt nog een draagster van het genetisch defect gevonden met lichtere klachten.
Patiënt C is een vrouw van ca 35 jaar met sinds enkele jaren episodes met dysfagie. Verder klaagt zij
over rode schrijnende en soms nattende huidafwijkingen waartegen een crème met een breedspectrum
anti-mycoticum tijdelijk helpt. Bij onderzoek wegens de lastige doorslikbelemmering t.g.v. pijn
achter het borstbeen wordt endoscopie gedaan. Een witbeslagen slokdarm wordt gezien en een candida-infectie
vastgesteld. Bij nauwkeurige inspectie heeft zij ook wel candidaplekjes in de oropharynx.
Het immuunstatusonderzoek toont normale humorale parameters, normale verdeling van de witte
bloedcellen maar de anamnestische huidtesten met microbiële antigenen levert een anergie op voor 6
van de 7 testantigenen waaronder candida albicans en verder alleen een zwakke huidreactie van 2
mm op tetanus-antigeen. Op grond van de kliniek wordt de diagnose gesteld op chronische mucocutane
candidiasis en een onderhoudsbehandeling met fluconasol ingesteld.
Deze patiënten illustreren dat aangeboren gebreken in de immunologische afweer m.a.w. primaire
imuundeficiënties (PID) pas op latere leeftijd “klinisch” tot uiting kunnen komen. PID is gebaseerd
op veelal inmiddels bekende genetische defecten in de bouw/functie van lymfoïde stamcellen, B-of
T-lymfocyten, Natural Killer-cellen, van cellulaire producten als oppervlakte receptoren, immuunglobulines
en signaaleiwitten (cytokines, zoals de interleukinefamilie), en van de functie en aanmaak
van complement-eiwitten en hun receptoren. Soms komt een PID als afwijking pas later tot ontwikkeling
zoals bij CVID, waar een geleidelijke daling van de immuunglobulinespiegels plaatsvindt in
de loop van het leven, waardoor het vermogen om bacteriële infecties te elimineren geleidelijk vermindert
en de infectiegevoeligheid pas op latere leeftijd opvalt. Soms is er een verschil in de mate
waarin het defect zich voordoet (heterogene expressie van de genetische afwijking) binnen een familie
zoals bij patiënt B. M.a.w.: er zijn “erge” en minder ”erge” of vrijwel normaal functionerende
varianten met hetzelfde genetische defect. Ook kan de ontdekking van een afwijking bij een volwassene,
achteraf, een onbegrepen ziekte bij een jonger of een al overleden familielid verklaren1 .
MICROLABBLAD
133

134
PID-vormen zijn er vele en door de verbeterde moleculair-biologische en genetische diagnostiek worden
nog steeds nieuwe vormen van PID als ”experimenten van de natuur” ontrafelt. Voor een overzicht
zie de verwijzingen 2 en 3. De meest voorkomende afwijking die meestal geen enkele klinische
consequentie heeft is IgA-deficiëntie: de frequentie is ca 1:600 individuen. De meeste problematiek
in de kliniek concentreert zich rond recidiverende (bacteriële, protozoa) infecties van luchtwegen en
darmkanaal ten gevolge van stoornissen in de B-celfunctie, ontwikkeling en diverse combinaties van
immuunglobulinedeficiëntie. PID met stoornissen van de cellulaire immuniteit zijn veel zeldzamer,
hoewel ook bij CVID (zie patiënt A) verminderde cellulaire immuunfuncties kunnen worden gevonden.
Afwijkingen van de humorale immuniteit leiden vaak tot recidiverende bacteriële infecties, van
de cellulaire immuniteit en tot problemen met mycosen (gisten en schimmels), mycobacteriële infecties
en virale m.n. herpesgroepinfecties. Er zijn vele soorten PID2,3 , ze zijn meestal zeldzaam en voor
de analyse is uitvoerige kennis van de bouw en functie van het immuunapparaat, de erfelijkheid van
immuunstoornissen en de interactie met microbiële ziekteverwekkers vereist. Daarom is de diagnostiek
en behandeling het werk van specialisten (kinderartsen, internisten) die zich met infectieziekten
bij immuunstoornissen bezig houden. Voor de medicus practicus, bijvoorbeeld de huisarts, die
mogelijk geconfronteerd wordt met een immuundeficiëntie volgt een aantal praktische handvatten
voor verwijzing naar de internist of internist/infectioloog:
Aantal praktische handvatten voor verwijzing:
Ondervoeding, grote-/multipele orgaandisfuncties (nier-, hart/long, leverinsufficiëntie, gegeneraliseerde
huidziekten, bijv.) en stofwisselings/endocriene ziekten (enteropathiëen, diabetes mellitus, bijnierinsufficiëntie)
die ook tot (cellulaire) immuundysfunctie leiden en hematologische of maligne ziekten
dienen grosso modo uitgesloten te zijn.
1. Persisterende, recidiverende infecties –meestal sinopulmonale- die niet op de gebruikelijke manier
reageren op antibiotische therapie.
2. Met name als er soortgelijke aandoeningen en/of kindersterfte door gecompliceerde infecties in de
naaste familie voorkomen.
3. Recidiverende microbiële –meestal bacteriële- infecties +/- abcesvorming, van luchtwegen, gebit,
huid en darmkanaal kunnen wijzen op een tekort aan immuunglobulineklassen m.n. IgG en/of
IgM, +/- in combinatie met IgA of aan een tekort.
4. Recidiverende bacteriële meningitis; die kan wijzen op een gebrek aan of een gestoorde functie
van complementeiwitten.
5. Recidiverende schimmelinfecties van huid en/of slijmvliezen die kunnen berusten op stoornis van
de cellulaire afweer m.n. de T-lymfocytfunctie.
6 Chronische, recidiverende diepe infecties met koorts die kunnen wijzen op stoornissen van de
fagocytose door granulocyten, monocyten.
7. Recidiverende virale m.n. herpesvirusinfecties.

Vroege diagnose en behandeling zijn bij mogelijke PID van belang voor het voorkomen van recidiverende
infecties en verdere schade.
Het immuunstatusonderzoek is een gefaseerd klinisch onderzoek waarbij in fase 1 het type van de
recidiverende, eventueel opportunistische infectie(s) richtinggevend is. De diagnostiek is eerst en
vooral klinisch: anamnese m.n. nauwkeurige infectie/vaccinatieanamnese, lichamelijk onderzoek, en
vervolgens oriënterend laboratoriumonderzoek. Dit zal deels gaan om componenten van de afweer en
ook ter uitsluiting van onderliggende aandoeningen zoals maligniteit, beenmergziekten en stofwisselingsaandoeningen
met secundaire ID. Belangrijk is ook de opsporing en evaluatie van reeds gedocumenteerde
microbiële infecties in goed overleg tussen internist/infectiedeskundige en de arts-microbioloog.
Verdere onderzoeken van het immuunapparaat zullen richting gegeven worden door de uitkomsten
van de infectie-evaluatie en eventuele afwijkingen in fase 1 van het immuunstatusonderzoek.
Hierbij kan in verdere fasen onderzoek van beenmerg, lymfeklierweefsel, immuunfenotypering
van lymfocyten in perifere bloed, beenmerg en weefsel bv. mucosabiopten (darm, nasofarynx, bronchiaal)
of huid nodig zijn.
Onderzoek van complement en cellulaire functies in vitro, bijzondere (receptor) eiwitten en genetisch
onderzoek wordt i.h.a. uitbesteed aan (landelijke) referentielaboratoria in overleg met de klinische
chemie.
Tot de behandelingsmogelijkheden behoren o.a. gerichte antibiotische (ook antivirale-) therapie en
profylaxe, het geven van IV imuunglobulinesubstitutie en gerichte vaccinatie en infectiepreventieadviezen
naast toediening van immunomodulatoren als gamma-interferon, IL-2.
De meest voorkomende immuundeficiënties bij volwassenen blijven de secundaire vormen, gebonden
aan een onderliggende ziekte. Wereldwijd is ondervoeding en daarop gebaseerde cellulaire ID de
meest voorkomende secundaire ID, helaas deels overlappend met de HIV epidemie.
1 DJ van Spronsen, M.Kerbert-Dreteler, G van der SluijsVeer, C.ten Napel. Common Variable Immunodeficiency in a
Family. NethJMed 1992;40:15-22.
2 Anonymous,WHO Scientific Group. Primary Immunodeficiency Diseases. Clinical and Experimental Immunology 1997;
109, supplement1, 1-28.
3 R.Buckley.Primary Immundeficiency Diseases Due to Defects in Lymphocytes. N Engl J Med 2000; 342:1313-1324.
MICROLABBLAD
135

136
VRAAG-EN-ANTWOORD-RUBRIEK
Klachten over doppen van de urinecontainers en de absorptievellen.
De laatste maanden werd ons laboratorium vaker aangesproken over de slechte kwaliteit van zowel
de doppen van de urinecontainers (vaak lekkageproblemen) en de absorptievellen (absorptiekorrels
lieten los met als gevolg vervuiling van de blister en omgeving). In een vroegtijdig stadium is dit
doorgegeven aan onze leveranciers, echter pas sinds kort konden deze problemen opgelost worden.
Over de kwaliteit van de nieuwe doppen en de absorptievellen zijn we zeer tevreden en we hopen dat
u als aanvrager dezelfde mening bent toegedaan.
Wij hebben de in onze voorraad zijnde doppen en absorptievellen vervangen, echter het is ondoenlijk
om de nog in omloop zijnde oude doppen en absorptievellen te vervangen. Wij bieden hiervoor, naast
het ongemak dat u en/of uw patiënt hebben gehad, onze welgemeende excuses aan.
Mocht u in de toekomst vaker op- en aanmerkingen hebben bijv. over onze afnamematerialen, aarzel
dan niet om ons hiervan in kennis te stellen. Uw reactie nemen wij graag in ontvangst om onze kwaliteit
te waarborgen en te verbeteren.
Er bereiken ons veel vragen over interpretatie en behandeling van Lymedisease. Bijvoorbeeld: Patiënt
met eenzijdige facialisparese blijkt IgG pos/IgM neg voor Borrelia. Geen verleden met EM en/of
behandeling hiervoor. Alsnog behandelen? Zo ja, als stadium 2 of zelfs als 3?
Voor het beantwoorden van deze vragen maken we o.a. gebruik van de CBO-richtlijn die tot stand is
gekomen door het programma Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) van de Orde van
Medisch Specialisten.
Deze richtlijn is te downloaden via www.richtlijnonline.nl (ISBN nummer: 90-76906-89-0).
Hier vindt u als antwoord op de vraag ‘verdenking neuroborreliose’ allereerst een definitie van wat
wordt verstaan onder neuroborreliose. Gevolgd door een stroomdiagram. Perifere facialis parese? In
dit geval ja. Volwassene? Ja. Dubbelzijdige PFP, EM, artritis, radiculopathieen /of koorts? Nee! =>
Zoek naar andere oorzaken (Herpes?). Deze richtlijn wordt door ons van harte aanbevolen, het maakt
het leven voor eenieder een stuk eenvoudiger.
Interessant voor kinderartsen en gynaecologen: er is ook een richtlijn varicella (ISBN nummer:
90-76906-76-9).

AANTEKENINGEN
MICROLABBLAD
137