Aanvraag SAS rechtsbijstandverzekering voor ... - Sas assurantiën

Aanvraag SAS rechtsbijstandverzekering
voor thuiszorgverleners
S.v.p. aankruisen wat van toepassing is.
Aanvraag voor een:
nieuwe verzekering wijziging op een bestaande verzekering, polisnr:____________
Naam van uw assurantieadviseur: SAS Assurantiën Agentennummer: 3335
Contactpersoon:_____________________________________________________________________________
Als ingangsdatum houden wij aan de dag waarop wij deze aanvraag ontvangen.
Wilt u een latere ingangsdatum? ja nee
Zo ja, welke: _______________________________________________________________________________
Als contractduur voor de verzekering houden wij vijf jaar (doorlopend) aan.
De maatschappij behoudt zich het recht voor af te wijken van de in het tarievenboekje genoemde premies en
voorwaarden, en bijzondere bepalingen te stellen voordat zij tot acceptatie overgaat.
De in dit aanvraagformulier verstrekte gegevens vormen de basis voor de te sluiten verzekering. Onjuiste of
onvolledig verstrekte gegevens kunnen tot gevolg hebben dat de verzekeringsovereenkomst vernietigbaar is.
A. Gegevens van de aanvrager:
1.
Naam:____________________________________________________________________________________
Postadres:__________________________________________________________________________________
Postcode:______________________Plaats:_______________________________________________________
2. Bent u aangesloten bij een branche- of beroepsorganisatie? ja nee
Zo ja, bij welke______________________________________________________________________________
3. Bent u werkzaam op basis van een franchiseovereenkomst? ja nee
Zo ja, naam franchisegever:____________________________________________________________________
B. Vergunningen
1. Beschikt u over de vereiste vergunningen? ja nee
2. Beschikt u over de noodzakelijke vakdiploma’s? ja nee
C. Geschillenrisico rond de levering van producten en diensten
1. Heeft u uw bedrijfsaansprakelijkheid met een verzekering afgedekt? ja nee
2. Heeft u uw beroepsaansprakelijkheid met een verzekering afgedekt? ja nee
D. Opgave ten behoeve van de DAS rechtsbijstand verzekering voor particulieren
In de verzekeringen voor de detailhandel en zorgverleners is standaard één particuliere rechtsbijstandverzekering
Inclusief plus-pakket opgenomen. U kunt onder 1 opgeven ten behoeve van wie wij deze kunnen registreren.
E. Premiebetaling
(Post)bankrekeningnummer:____________________________________
Betalingstermijn
Ik wens premiebetaling per maand kwartaal halfjaar jaar
Premiebetaling via: automatische afschrijving (verplicht bij maandbetaling)
acceptgiro
de assurantieadviseur* (naam)___________________________________________
(* via wiens bemiddeling deze verzekering wordt afgesloten)
Ondergetekende machtigt tot wederopzegging de assurantieadviseur de premie,
kosten en assurantiebelasting van de aangevraagde verzekering van de hierboven
aangegeven rekening af te schrijven.

F. Algemene vragen
1. Heeft u (ook gezinsleden) in de afgelopen drie jaar één of meer:
- arbeidsconflicten gehad? ja nee
- geschillen ondervonden met de overheid? ja nee
- conflicten met leveranciers ondervonden ? ja nee
- conflicten met opdrachtgevers? ja nee
- conflicten met patiënten? ja nee
- andere conflicten? ja nee
2. Is één van de verzekerden de afgelopen acht jaar strafrechtelijk veroordeeld geweest? ja nee
3. Maakt u regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat? ja nee
Zo ja, voor welke diensten schakelt u een advocaat in? ______________________________________________
Graag naam en adres vermelden: _______________________________________________________________
4. Verwacht u in de komende twaalf maanden juridische bijstand nodig te hebben? ja nee
5. Heeft een verzekeraar het bedrijf of één van de particuliere medeverzekerden de verzekering in de afgelopen
acht jaar opgezegd, bijzondere voorwaarden gesteld of een aanvraag geweigerd? ja nee
Indien één of meer van de voorafgaande vragen met ‘ja’ beantwoord zijn, dan graag hieronder toelichten:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
G. Ondertekening
De in dit aanvraagformulier verstrekte gegevens vormen de basis voor de te sluiten verzekering.
Artikel 251 van het Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden
verklaard als bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt.
Plaats:_____________________________________________________________________________________
Datum:____________________________________________________________________________________
Handtekening (met firmastempel): Naam:_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Functie:____________________________________________________________________________________
De opgegeven en de eventueel nader over te leggen persoonsgegevens kunnen door DAS opgenomen worden
in een persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacy-reglement van toepassing. Een afschrift hiervan
ligt ter inzage bij DAS. Op de verzekering die is gesloten met DAS Rechtsbijstand is het Nederlandse recht van
toepassing. DAS onderschrijft de Gedragscode Verzekeraars en richt zich op de naleving ervan. De tekst ligt ter
inzage bij DAS. Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering
van de verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan de directie van DAS. Zie voor het adres en
telefoonnummer hieronder.
Wanneer het oordeel van DAS voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting
Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag, telefoon 070 - 333 89 99.
Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheid, of u vindt de behandeling
of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.
DAS Rechtsbijstand Postbus 23000 1100 DM Amsterdam
Telefoon 020 - 6 517 517 Fax 020 - 6 960 423
www.das.nl
04.03.200.123