Vragenlijst opname Geriatrie - OLV Ziekenhuis Aalst
Vragenlijst opname Geriatrie - OLV Ziekenhuis Aalst
Vragenlijst opname Geriatrie - OLV Ziekenhuis Aalst
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>OLV</strong> <strong>Ziekenhuis</strong><br />
GERIATRIE<br />
Campus <strong>Aalst</strong><br />
Moorselbaan 164<br />
9300 <strong>Aalst</strong><br />
T. 053 72 41 11<br />
F. 053 72 45 86<br />
Campus Asse<br />
Bloklaan 5<br />
1730 Asse<br />
T. 02 300 61 11<br />
F. 02 300 63 00<br />
Campus Ninove<br />
Biezenstraat 2<br />
9400 Ninove<br />
T. 054 31 21 11<br />
F. 054 31 21 21<br />
<strong>Vragenlijst</strong><br />
Opname <strong>Geriatrie</strong><br />
Naam van de patiënt: _________________________________________<br />
Verwijzend RVT: _____________________________________________<br />
Afdeling: ___________________________________________________<br />
Hoofdverpleegkundige: __________________ Tel: ________________<br />
Telefoonnummer afdeling: _____________________________________<br />
Contactpersonen<br />
Naam / Verwantschap Telefoonnummer /GSM<br />
_________________________________________ _________________________<br />
_________________________________________ _________________________<br />
_________________________________________ _________________________<br />
Medische voorgeschiedenis (indien bekend):<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
Reden van verwijzing:<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
Verpleegkundige gegevens<br />
Leeftijd: 85 jaar of ouder ja neen<br />
Gekende dementie of vermoeden van cognitieve problemen ja neen<br />
Gekende depressie of vermoeden van stemmingsstoornissen ja neen
Criterium<br />
Zich<br />
wassen<br />
Zich kleden<br />
Transfer en<br />
verplaatsingen<br />
Toilet<br />
bezoek<br />
Continentie<br />
Eten<br />
Criterium<br />
Tijd<br />
Plaats<br />
Vóór<br />
<strong>opname</strong><br />
Vóór<br />
<strong>opname</strong><br />
Score<br />
Bij<br />
<strong>opname</strong><br />
Score<br />
Bij<br />
<strong>opname</strong><br />
Kan zichzelf helemaal<br />
wassen zonder enige<br />
hulp<br />
1 2 3 4<br />
Kan zich helemaal aan-<br />
en uitkleden zonder<br />
enige hulp<br />
Is zelfstandig voor de<br />
transfer en kan zich<br />
volledig verplaatsen<br />
zonder mechanische<br />
hulpmiddel(en) of hulp<br />
van derden<br />
Kan alleen naar het<br />
toilet gaan, zich kleden<br />
en zich reinigen<br />
Is continent voor urine<br />
en faeces<br />
Kan alleen eten en<br />
drinken<br />
Geen probleem<br />
Geen probleem<br />
Heeft gedeeltelijke hulp<br />
nodig om zich te wassen<br />
boven of onder de gordel<br />
Heeft gedeeltelijke hulp<br />
nodig om zich te kleden<br />
boven of onder de gordel<br />
(zonder rekening te<br />
houden met de veters)<br />
Is zelfstandig voor de<br />
transfer en voor zijn<br />
verplaatsingen, mits het<br />
gebruik van mechanische<br />
hulpmiddel(en)<br />
(kruk(ken), rolstoel, …)<br />
Heeft gedeeltelijke hulp<br />
nodig van derden om naar<br />
het toilet te gaan of zich<br />
te kleden of zich te<br />
reinigen<br />
Is accidenteel incontinent<br />
voor urine of faeces<br />
(inclusief blaassonde of<br />
kunstaars)<br />
Heeft vooraf hulp nodig<br />
om te eten of te drinken<br />
Heeft gedeeltelijke<br />
hulp nodig om zich te<br />
wassen zowel boven<br />
als onder de gordel<br />
Heeft gedeeltelijke<br />
hulp nodig om zich te<br />
kleden zowel boven als<br />
onder de gordel<br />
Heeft volstrekte hulp<br />
van derden nodig voor<br />
minstens één van de<br />
transfers en/of zijn<br />
verplaatsingen<br />
Moet volledig worden<br />
geholpen om naar het<br />
toilet te gaan en/of<br />
zich te kleden en/of<br />
zich te reinigen<br />
Is incontinent voor<br />
urine (inclusief<br />
mictietraining) of voor<br />
faeces<br />
Heeft gedeeltelijk hulp<br />
nodig tijdens het eten<br />
of drinken<br />
Moet volledig worden<br />
geholpen om zich te<br />
wassen zowel boven<br />
als onder de gordel<br />
Moet volledig worden<br />
geholpen om zich te<br />
kleden zowel boven als<br />
onder de gordel<br />
Is bedlegerig of zit in<br />
een rolstoel en is<br />
volledig afhankelijk<br />
van anderen om zich<br />
te verplaatsen<br />
Moet volledig worden<br />
geholpen om naar het<br />
toilet/toiletstoel te<br />
gaan en om zich te<br />
kleden en om zich te<br />
reinigen<br />
Is incontinent voor<br />
urine en faeces<br />
De patiënt is volledig<br />
afhankelijk om te eten<br />
of te drinken<br />
1 2 3 4<br />
Nu en dan, zelden<br />
probleem<br />
Nu en dan, zelden<br />
probleem<br />
Bijna elke dag<br />
probleem<br />
Bijna elke dag<br />
probleem<br />
Volledig<br />
gedesoriënteerd<br />
/ Onmogelijk te<br />
evalueren<br />
Volledig<br />
gedesoriënteerd<br />
/ Onmogelijk te<br />
evalueren<br />
Afhankelijkheidsprofiel forfait 0 forfait A forfait B forfait C<br />
Diabetes medicatie insuline<br />
Allergie medicatie: ……………. contraststof andere:………………………<br />
Communicatie goed<br />
kan zich moeilijk uitdrukken<br />
kan niet spreken<br />
Zicht goed bril bij patiënt<br />
slechtziend<br />
blind<br />
Gehoor goed gehoorapparaat<br />
gehoorsvermindering links bij patiënt<br />
doof rechts bij patiënt<br />
Gebitsprothese geen boven bij patiënt<br />
onder bij patiënt<br />
Andere hulpmiddelen/prothesen: ………………………………………….……………………
Wondzorg neen ja, welke behandeling?<br />
Decubituspreventie neen ja, ………………….<br />
MRSA-screening neen ja, datum …………..<br />
Resultaat ……….<br />
Voeding<br />
Dieet: Diabetes Na-arm Andere: ______________________<br />
Consistentie: Vloeibaar Gemixt Gemalen Gewoon<br />
Hulp nodig bij voeding: ja neen<br />
Gebruikt hulpmiddelen bij de maaltijd: ………………………………..<br />
Laatste weken gestoord voedingspatroon / anorexie: ja neen<br />
Sondevoeding: ja, welke: ___________________ neen<br />
Mentale toestand<br />
Voor<br />
<strong>opname</strong><br />
Bij<br />
<strong>opname</strong><br />
……..…………….kcal/24 u<br />
Goed <br />
Apathisch / vertraagd <br />
Depressie <br />
Wegloopgedrag <br />
Storend gedrag: D - N <br />
Agressie <br />
Dementie acetylcholinesteraseremmers Aricept Excelon<br />
Delier Riminyl Ebixa<br />
Niet bewust MMSE:<br />
Fixeren<br />
Fixatiemaatregel…………………………………<br />
Vallen<br />
Voor <strong>opname</strong> Bij <strong>opname</strong><br />
Fixatie nodig <br />
Verhoogd toezicht <br />
Geriatrische zetel met voorzettafel <br />
Onrusthekkens <br />
Gordel <br />
………………………………………………... <br />
…………………...…………………………… <br />
…………………………………………….<br />
Laatste jaar gevallen of val reden van <strong>opname</strong>? ja neen<br />
Botbreuken in het verleden? ja neen<br />
Stratify risk<br />
(Z100): hoogrisico<br />
patiënt indien <br />
2 start<br />
multidisciplinaire<br />
richtlijnen<br />
(S100(2))<br />
Onrust ja neen<br />
Visuele beperking ja neen<br />
Behoefte aan frequente toiletgang ja neen<br />
Transfer en mobiliteitsscore:<br />
geheel of gedeeltelijk afhankelijk ja neen<br />
Medicatiegebruik ( ≥ 5) ja
Medicatieschema<br />
Blanco formulieren te verkrijgen via<br />
www.olvz.be / Patiënten / Diensten / <strong>Geriatrie</strong> / documenten<br />
of via onze ontslagmanager
Change language