Intakeformulier REFLEX Fysiotherapie Heteren - De Stimulus

Intakeformulier fysiotherapie de Stimulus.
Graag alle items invullen of aanvinken die op u van toepassing zijn.
Aanmelding: O Ik heb een verwijsbrief van huisarts of specialist
O Ik heb op eigen initiatief een afspraak gemaakt
O De huisarts adviseerde mij een afspraak te maken maar gaf geen verwijzing mee
O Mijn fysiotherapeut adviseerde mij een afspraak te maken
Indien u al bij de praktijk bekend bent, hoeft u alleen naam, geboortedatum en recent
gewijzigde gegevens in te vullen.
Algemeen:
Achternaam:
Tussenvoegsels:
Roepnaam:
Voorletters:
Geboortedatum:
Geslacht: O Man O Vrouw
Postcode:
Woonplaats:
Straat:
Huisnummer:
Tel. privé:
Mobiel:
E-mail adres: __________________________________________________________
Huisarts: _____________________________________________________________
Ik identificeer mij met: O paspoort O rijbewijs O ID-kaart
Nummer: ____________________________________
Gegevens van uw verzekeringspasje:
Naam verzekeringsmaatschappij: ______________________________________________
Cliënt-/polisnummer: ________________________________________________________
Aanvullend pakket: ja / nee
Burger Service Nummer (BSN = sofi nummer): ____________________________________
Medisch / hulpvraag:
(Doorgemaakte) ziekten/aandoeningen:__________________________________________
Operaties:_________________________________________________________________
Medicijnen die u neemt:______________________________________________________
Momenteel bij specialist O ja O nee
Zo ja, welke specialist: _______________________________________________________
Zo ja, waarvoor: ____________________________________________________________
Wat is de reden van uw contact met de fysiotherapeut?
__________________________________________________________________________
Pijn:
Heeft u pijnklachten? O ja O nee
Zo ja, kunt u met een streepje op de onderstaande lijn aangeven hoe u uw pijn de afgelopen
week heeft ervaren?
Geen pijn 0______________________________________________ 10 Ondraaglijke pijn
Ik heb pijn: O continu O tijdens/na inspanning O overdag O ’s nachts O anders, nl.:
Wat verwacht u van de therapie / de therapeut?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Dagelijkse lichamelijke belasting:
Beroep: _________________________, ___ uur per week werkzaam.
School: O ja O nee, zo ja, ___ uur per week.
Huishouden: ___ uur per dag.
Achter de computer: ___ uur per dag.
Sport: __________________________, ___ uur per week.
Hobby’s: ________________________, ___ uur per week.
Overige lichaamsbeweging: O wandelen O fietsen O zwemmen O anders, nl:____________
Welke problemen ondervind u bij het uitvoeren van uw werk en/of uw dagelijkse dingen?
Schrijf de 3 problemen op die u het belangrijkste vindt. Geef met een cijfer (0 = geen enkele
moeite; 10 = onmogelijk) aan hoeveel hinder u van elk probleem heeft dan wel hoeveel
moeite het u kost.
Probleem 1________________________________________________________________
Cijfer: ____
Probleem 2________________________________________________________________
Cijfer: ____
Probleem 3 ________________________________________________________________
Cijfer: ____
Invullen bij muziekgerelateerde klachten:
Instrument: _________________________ Ik speel dit al ___ jaar. Gemiddeld ___ uur per dag.
Hoe zijn de klachten volgens u ontstaan?___________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Hoe hinderen de klachten u bij het bespelen van uw instrument? ________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Toestemming:
Ik ga akkoord met:
- het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek door mijn fysiotherapeut
- het uitwisselen van relevante medische gegevens tussen mijn fysiotherapeut en mijn
huisarts (overleggegevens, screeningsrapport als u zonder verwijzing bent gekomen)
Plaats: _________, datum: _________________ Uw handtekening: _____________________