Aanvraagformulier - IAK Verzekeringen
Aanvraagformulier - IAK Verzekeringen
Aanvraagformulier - IAK Verzekeringen
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>IAK</strong><br />
Pleziervaartuig<br />
verzekering<br />
Bedankt voor uw interesse in de <strong>IAK</strong> Pleziervaartuigverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken hebben wij nog<br />
enkele gegevens van u nodig.<br />
1. Algemene gegevens verzekeringnemer<br />
Klantnummer Geboortedatum / /<br />
Achternaam Voorletter(s) man vrouw<br />
Adres PC + Woonplaats<br />
Telefoonnummer 06-nummer<br />
Rekeningnummer E-mailadres<br />
Werkgever Offertenummer<br />
Ik geef <strong>IAK</strong> toestemming om mijn e-mailadres te gebruiken voor nieuws en aanbiedingen.<br />
2. Ingangsdatum<br />
Op welke datum wilt u de <strong>IAK</strong> Pleziervaartuigenverzekering in laten gaan?<br />
/ /<br />
3. Gegevens pleziervaartuig<br />
Soort pleziervaartuig open zeilboot open motorboot (geen speedboot) rubberboot<br />
gesloten zeilboot gesloten motorboot (geen speedboot)<br />
Merk/type vaartuig Afmeting vaartuig<br />
Naam vaartuig Bouwjaar<br />
Rompnummer<br />
Bouwaard rubber<br />
staal<br />
polyester<br />
anders, nl.<br />
Eigen bouw nee ja<br />
Heeft uw vaartuig een vaste ligplaats in Nederland nee ja, wat is de naam en plaats van de ligplaats?<br />
Wat is de maximale snelheid van het vaartuig? kilometer per uur<br />
Is uw vaartuig voorzien van een motor? nee ja<br />
Is het een originele scheepsmotor nee ja<br />
<strong>Aanvraagformulier</strong><br />
Soort motorvoortstuwing Binnenboord Buitenboord Hekmotor<br />
Samen voor een perfect verzekerde toekomst<br />
1
Soort brandstof<br />
Merk Motor Bouwjaar<br />
Motornummer Aantak PK<br />
De huidige nieuwwaarde van het pleziervaartuig bedraagt €<br />
De dagwaarde van het pleziervaartuig bedraagt €<br />
De nieuwwaarde van de motor bedraagt €<br />
De dagwaarde van de motor bedraagt €<br />
Wenst u een extra bedrag voor inboedel mee te verzekeren?<br />
(standaard is 20% van het verzekerde bedrag pleziervaartuig verzekerd) €<br />
Wilt u een volgboot meeverzekeren? nee ja<br />
Merk/type Merk motor<br />
Naam Motornummer<br />
Afmeting Bouwjaar<br />
Bouwjaar Aantal PK<br />
Wordt de pleziervaartuig gefinancierd?<br />
nee<br />
ja, door _____________________________________ contractnummer___________________________________<br />
4. Gegevens bestuurder<br />
Benzine Diesel Electra<br />
LPG<br />
Regelmatig bestuurder Aanvrager/Verzekeringnemer Anders, nl.<br />
Achternaam<br />
Adres PC + Woonplaats<br />
Geboortedatum / /<br />
Is de regelmatig bestuurder in het bezit van een geldig vaarbewijs? ja nee<br />
Voorletter(s) man vrouw<br />
Schadevrije jaren<br />
Definitieve toekenning van de no-claimkorting vindt plaats aan de hand van het aantal schadevrije jaren genoemd in<br />
de no-claim verklaring (op te vragen bij uw huidige maatschappij).<br />
Waar was uw vaartuig hiervoor verzekerd?<br />
Onder welk polisnummer en tot wanneer?<br />
Het aantal schadevrije jaren bedraagt:<br />
Samen voor een perfect verzekerde toekomst<br />
2
5. Gewenste dekking<br />
Dekkingvorm WA WA+Brand WA+Brand+Diefstal WA+Casco<br />
Is een uitbreiding van het standaard (Middellandse Zee) vaargebied gewenst? ja nee<br />
Eigen risico<br />
Het standaard eigen risico bij cascoschade is € 0,-<br />
Wenst u een hoger eigen risico bij cascoschade?<br />
nee ja, maak uw keuze: € 45,- € 113,- € 227,- € 454,- € 1.134,-<br />
6. Premiebetaling<br />
Geef hieronder een termijn en een betalingsvorm aan:<br />
Termijn Via<br />
Per maand Automatische incasso bank/giro<br />
(Door ondertekening van dit formulier machtigt u <strong>IAK</strong> tot automatische incasso)<br />
Per 3 maanden Salaris/pensioen<br />
(Alleen bij uitbetaling via ADP, NGA of Philips Pensioenfonds)<br />
Per 12 maanden Acceptgiro<br />
(Alleen bij jaarbetaling mogelijk)<br />
7. Acceptatievoorwaarden<br />
Ondergetekende verklaart dat;<br />
a. hem / haar of andere belanghebbende(n) de afgelopen acht jaar geen verzekering geweigerd of opgezegd of op<br />
bijzondere voorwaarden is geaccepteerd;<br />
b. hij / zij of andere belanghebbende(n) de afgelopen acht jaar niet strafrechtelijk is vervolgd en er geen andere<br />
feiten (zowel ten aanzien van de het te verzekeren risico als de persoon van aanvrager en/of verzekerde) zijn die<br />
voor het beoordelen van de aanvraag van belang zouden kunnen zijn.<br />
c. hij / zij of andere belanghebbende(n) niet eerder schade heeft geleden die door de gevraagde verzekering wordt<br />
gedekt.<br />
d. hij / zij of andere belanghebbende(n) akkoord gaat met de algemene voorwaarden <strong>IAK</strong> Privé Pakket AVIPP01 en<br />
de specifieke voorwaarden <strong>IAK</strong> Pleziervaartuigenverzekering CATR01. Deze kunt u raadplegen op<br />
www.iak.nl/voorwaarden of opvragen via: polisadministratie@iak.nl.<br />
Wanneer u één of meer van de bovengestelde acceptatievoorwaarden niet positief moet beantwoorden, verzoeken wij u<br />
hieronder een toelichting te geven:<br />
Samen voor een perfect verzekerde toekomst<br />
3
Belangrijke informatie<br />
Dit aanvraagformulier dient als grondslag voor de verzekering. U bent verplicht de vragen in dit formulier zo volledig<br />
mogelijk en correct te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het<br />
sluiten van de verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet<br />
alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen<br />
waarvan u het antwoord al bij <strong>IAK</strong> <strong>Verzekeringen</strong> B.V. bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk en correct<br />
beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op<br />
polisdekking wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze<br />
bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de<br />
verzekering op te zeggen.<br />
<strong>IAK</strong> hanteert de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. <strong>IAK</strong> gebruikt uw gegevens in eerste<br />
instantie bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst vindt verwerking plaats<br />
ten behoeven van een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. <strong>IAK</strong> kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te<br />
Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is<br />
van toepassing, zie stichtingcis.nl.<br />
Onderteken dit aanvraagformulier en<br />
stuur het terug naar: of scan het formulier en mail naar:<br />
<strong>IAK</strong> <strong>Verzekeringen</strong> B.V. polisadministratie@iak.nl<br />
Postbus 90165<br />
5600 RV Eindhoven<br />
Plaats<br />
Datum / /<br />
Handtekening<br />
verzekeringnemer<br />
<strong>IAK</strong> <strong>Verzekeringen</strong> B.V. maakt deel uit van de Unirobe Meeùs Groep, onderdeel van Aegon<br />
PSP _AF_PLZ (03-2012)<br />
4
Change language