medische fiche meerdaagse uitstap - Sint-Johanna
medische fiche meerdaagse uitstap - Sint-Johanna
medische fiche meerdaagse uitstap - Sint-Johanna
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Bijlage 6<br />
Medische <strong>fiche</strong> bij <strong>meerdaagse</strong> <strong>uitstap</strong>pen<br />
Beste ouders,<br />
<strong>Sint</strong>-<strong>Johanna</strong>school<br />
Torenstraat 30<br />
2160 Wommelgem<br />
tel 03/353.78.28<br />
fax 03/354.21.75<br />
sint.johanna@skynet.be<br />
www.sint-johanna.be<br />
Tijdens de <strong>meerdaagse</strong> <strong>uitstap</strong> die uw kind zal maken, kan het belangrijk zijn dat de school op de hoogte<br />
is van bepaalde <strong>medische</strong> informatie. Zo kunnen we bij ziekte of ongeval de dokter of<br />
spoedgevallendienst dadelijk correcte en meest recente informatie geven.<br />
Dit document is strikt vertrouwelijk. Na de <strong>meerdaagse</strong> <strong>uitstap</strong> zullen deze <strong>fiche</strong>s vernietigd worden. Het<br />
invullen van dit document is niet verplicht. Verkeerde hulp door een tekort aan informatie kan echter<br />
soms ernstige gevolgen hebben.<br />
Bezorg het formulier (met of zonder <strong>medische</strong> info) in een gesloten omslag aan de klasleerkracht,<br />
wél ondertekend door ouders of voogd.<br />
Geef SIS-kaart (bij sneeuwklassen : Mutaskaart) van uw kind vóór vertrek aan de klasleerkracht!<br />
Naam van de leerling: ______________________________________________<br />
Voornaam van de leerling: ______________________________________________<br />
Geboortedatum van de leerling: ______________________________________________<br />
Klas : ______________________________________________<br />
Straat + nummer: ______________________________________________<br />
Postcode + gemeente: ______________________________________________<br />
Ouder te contacteren in geval van ziekte: ______________________________________________<br />
Telefoon thuis: ______________________________________________<br />
Telefoon werk: ______________________________________________<br />
GSM 1 ______________________________________________<br />
GSM 2 ______________________________________________<br />
Naam en telefoon huisarts: ______________________________________________<br />
Breng hieronder twee kleefvignetten aan van het ziekenfonds - met vermelding van naam en lidnr.<br />
mutualiteit - van uw kind
MEDISCHE FICHE<br />
Bloedgroep (indien gekend) ______________________________________________<br />
Huidig lichaamsgewicht ______________________________________________<br />
Vroegere ziektes, breuken, operaties<br />
Lijdt uw kind aan een chronische ziekte?<br />
(diabetes, epilepsie, astma, hartkwaal,<br />
huidaandoening, reuma, )<br />
Werd uw kind gevaccineerd tegen<br />
tetanus?<br />
Moet uw kind medicatie nemen tijdens<br />
de <strong>meerdaagse</strong> <strong>uitstap</strong>?<br />
Is uw kind bijzonder gevoelig of<br />
allergisch voor bepaalde<br />
geneesmiddelen?<br />
Is uw kind allergisch voor bepaalde<br />
stoffen of levensmiddelen?<br />
Moet uw kind een bepaald dieet volgen?<br />
(suikervrij, lactosevrij, vetarm, )<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
JA / NEEN Zo ja, welke? _______________________<br />
______________________________________________<br />
JA / NEEN Zo ja, in welk jaar? ____________________<br />
JA / NEEN Zo ja, dit kan enkel op doktersvoorschrift!<br />
Bezorg ons een ingevuld aanvraagformulier (bijlage 1).<br />
JA / NEEN Zo ja, welke?_________________________<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
JA / NEEN Zo ja, welke?_________________________<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
JA / NEEN Zo ja, welk?__________________________<br />
______________________________________________<br />
Graag gedetailleerde lijst aan deze <strong>medische</strong> <strong>fiche</strong> toevoegen!<br />
Is uw kind vegetariër? JA / NEEN ____________________________________<br />
Mag uw kind bepaalde<br />
voedingsmiddelen niet eten uit religieuze<br />
overtuiging?<br />
Plast uw kind in bed? JA / NEEN / SOMS<br />
Kan uw kind deelnemen aan alle sport-<br />
en spelactiviteiten, aangepast aan<br />
zijn/haar leeftijd?<br />
Slaapwandelt uw kind? JA / NEEN / SOMS<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
JA / NEEN Indien neen, REDEN : __________________<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
Heeft uw kind psychische problemen? ______________________________________________<br />
Andere inlichtingen betreffende uw kind<br />
waarop u onze aandacht wil vestigen :<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
□ Ondergetekende (ouder/voogd) wenst geen <strong>medische</strong> informatie te<br />
verstrekken aan de school.<br />
Ondergetekende (ouder/voogd), ________________________ stemt in met elke<br />
heelkundige tussenkomst dringend geacht door de geneesheer : JA / NEEN<br />
Datum : Handtekening :
Change language