Logopedie en pulpotomie in de kindertandheelkunde
Logopedie en pulpotomie in de kindertandheelkunde
Logopedie en pulpotomie in de kindertandheelkunde
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Tijdschrift: Tandartspraktijk (TP)<br />
Jaargang: 26, nr 7, juli 2005<br />
On<strong>de</strong>rwerp: K<strong>in</strong><strong>de</strong>rtandheelkun<strong>de</strong><br />
Door: Jacoli<strong>en</strong> van L<strong>en</strong>te, k<strong>in</strong><strong>de</strong>rtandarts<br />
<strong>Logopedie</strong> <strong>en</strong> <strong>pulpotomie</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> k<strong>in</strong><strong>de</strong>rtandheelkun<strong>de</strong><br />
Op 18 maart 2005 jl. vond <strong>in</strong> Nijmeg<strong>en</strong> e<strong>en</strong> congres plaats georganiseerd door <strong>de</strong> VBTGG <strong>en</strong><br />
NVVK, met als thema: “<strong>Logopedie</strong> <strong>en</strong> <strong>pulpotomie</strong>, van vitaal belang voor <strong>de</strong><br />
k<strong>in</strong><strong>de</strong>rtandheelkun<strong>de</strong>”, met als mo<strong>de</strong>rator<strong>en</strong> mevr. drs. M.C.M. van Gemert-Schriks <strong>en</strong> dr. C.<br />
Stel.<br />
Het logopediege<strong>de</strong>elte bestond uit twee <strong>in</strong>leid<strong>in</strong>g<strong>en</strong>: “<strong>Logopedie</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong> tandarts” door B.P.M.<br />
Verl<strong>in</strong>d<strong>en</strong>, implantoloog, VBST-tandarts <strong>en</strong> oro-myofunctioneel therapeut, <strong>en</strong> ‘Tongfunctie <strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
logopedist’ door logopedist P.J. Hel<strong>de</strong>rop, gespecialiseerd <strong>in</strong> <strong>de</strong> oro-myofunctionele-, stem-,<br />
stotter-, spraak- <strong>en</strong> taaltherapie.<br />
Het <strong>pulpotomie</strong>ge<strong>de</strong>elte werd verzorgd door dr. R.J.M. Cruythuys<strong>en</strong>, on<strong>de</strong>r meer algeme<strong>en</strong><br />
practicus <strong>en</strong> on<strong>de</strong>rwijscoörd<strong>in</strong>ator bij <strong>de</strong> sectie k<strong>in</strong><strong>de</strong>rtandheelkun<strong>de</strong> van ACTA. Zijn<br />
aandachtsgebied<strong>en</strong> betreff<strong>en</strong> <strong>de</strong> tandheelkundige prev<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van diepe<br />
cariës.<br />
To treat or not to treat’<br />
Wat te do<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> functionele op<strong>en</strong> beet, lispel<strong>en</strong><strong>de</strong> of sliss<strong>en</strong><strong>de</strong> k<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>en</strong>, uitwaaier<strong>en</strong>d van<br />
front, loszitt<strong>en</strong><strong>de</strong> goe<strong>de</strong> prothese of myog<strong>en</strong>e CMD-klacht<strong>en</strong>? Aan <strong>de</strong> hand van <strong>de</strong>ze vrag<strong>en</strong><br />
maakte Verl<strong>in</strong>d<strong>en</strong> dui<strong>de</strong>lijk dat vooral gekek<strong>en</strong> moet word<strong>en</strong> naar do oorzaak van dit type<br />
afwijk<strong>en</strong>d tong- of mondgedrag. Het is <strong>de</strong> verantwoor<strong>de</strong>lijkheid van <strong>de</strong> tandarts om <strong>de</strong> relatie<br />
tuss<strong>en</strong> <strong>de</strong> afwijk<strong>en</strong><strong>de</strong> spierfuncties <strong>en</strong> <strong>de</strong> occlusie te herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> <strong>en</strong> daadwerkelijk te kunn<strong>en</strong><br />
behan<strong>de</strong>l<strong>en</strong> of te verwijz<strong>en</strong>. Het behan<strong>de</strong>l<strong>en</strong> wordt gedaan door mid<strong>de</strong>l van oro-myofunctionele<br />
therapie (OMFT). Dit is e<strong>en</strong> oef<strong>en</strong>therapie die gericht is op het herstell<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> verstoord<br />
ev<strong>en</strong>wicht <strong>in</strong> het functioner<strong>en</strong> van <strong>de</strong> spier<strong>en</strong> van het orofaciale skelet.<br />
In 1970 versche<strong>en</strong> het proefschrift van dr. Martha <strong>de</strong> Boor over prev<strong>en</strong>tieve orthodontie. Al <strong>in</strong><br />
1918 beschrev<strong>en</strong> Angle <strong>en</strong> Rogers: “The tongue is a liv<strong>in</strong>g orthodontic appliance”. In 1972<br />
beschreef Graber dat <strong>de</strong> spier<strong>en</strong> e<strong>en</strong> <strong>in</strong>vloed uitoef<strong>en</strong><strong>en</strong> op het bot <strong>en</strong> zo op <strong>de</strong> functie, <strong>en</strong> dat<br />
kan gevolg<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> voor <strong>de</strong> tandstand. E<strong>en</strong> aantal logopedist<strong>en</strong> vond <strong>de</strong> kijk van <strong>de</strong><br />
tandheelkun<strong>de</strong> te e<strong>en</strong>zijdig <strong>en</strong> kwam met nieuwe visies. H. J. Remmel<strong>in</strong>ic heeft alles<br />
sam<strong>en</strong>gevat waarover cons<strong>en</strong>sus bestaat <strong>en</strong> waar<strong>in</strong> controvers<strong>en</strong> aan het licht kom<strong>en</strong>:<br />
Tabel 1: Standpunt<strong>en</strong> m.b.t. OMFT volg<strong>en</strong>s H.J. Remmel<strong>in</strong>k<br />
Cons<strong>en</strong>sus Controvers<strong>en</strong><br />
Afwijk<strong>en</strong>d mondgedrag <strong>en</strong> luchtweg<strong>in</strong>fecties - Waar<strong>de</strong> van diagnostiek<br />
KUNNEN leid<strong>en</strong> tot afwijk<strong>en</strong><strong>de</strong> gelaatsgroei - Effectiviteit therapie<br />
<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong><strong>de</strong> gebitsontwikkel<strong>in</strong>g<br />
- Keuze van <strong>de</strong> diagnostiek <strong>en</strong> <strong>de</strong> therapie<br />
Waarschijnlijk is <strong>de</strong> overheers<strong>en</strong><strong>de</strong> m<strong>en</strong><strong>in</strong>g qua verwacht<strong>in</strong>g: e<strong>en</strong> functionele afwijk<strong>in</strong>g met e<strong>en</strong><br />
functionele b<strong>en</strong>a<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g geeft waarschijnlijk ge<strong>en</strong> relaps. De realiteit is echter: e<strong>en</strong> functionele<br />
afwijk<strong>in</strong>g met e<strong>en</strong> mechanische b<strong>en</strong>a<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g geeft vrijwel zeker relaps.<br />
De preval<strong>en</strong>tie van e<strong>en</strong> frontale op<strong>en</strong> beet bedraagt bij k<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>en</strong> 15% (afb. 1 <strong>en</strong> 2) <strong>en</strong> bij<br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> 3%. Van <strong>de</strong> laterale op<strong>en</strong> beet is dit 10% bij k<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>en</strong> <strong>en</strong> 10% bij volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
Hopp<strong>en</strong>reis gaf ruim vijf jaar geled<strong>en</strong> aan dat weer relaps optreedt bij 38% van <strong>de</strong> patiënt<strong>en</strong> na<br />
orthodontische behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>en</strong> bij 20% na chirurgische <strong>in</strong>terv<strong>en</strong>tie. Remmel<strong>in</strong>k is van m<strong>en</strong><strong>in</strong>g
dat wanneer er sprake is van afwijk<strong>en</strong>d mondgedrag, eerst OMFT moet plaatsv<strong>in</strong>d<strong>en</strong> alvor<strong>en</strong>s<br />
ver<strong>de</strong>r te gaan met behan<strong>de</strong>l<strong>en</strong>. Als het mondgedrag acceptabel is, kan <strong>de</strong> orthodontist <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g voortzett<strong>en</strong>. Na <strong>de</strong> orthodontische behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g is weer OMFT nodig, omdat er te<br />
veel veran<strong>de</strong>rd is <strong>in</strong> het gewijzig<strong>de</strong> kracht<strong>en</strong>veld. E<strong>en</strong> puur mechanische b<strong>en</strong>a<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g is niet<br />
toereik<strong>en</strong>d. De “tra<strong>in</strong>er for kids” werkt beter dan het tonghekje <strong>en</strong> hiermee word<strong>en</strong> success<strong>en</strong><br />
geboekt bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met het Down syndroom. De vier pluspunt<strong>en</strong> van <strong>de</strong> “tra<strong>in</strong>er” zijn:<br />
• <strong>de</strong> tong komt <strong>in</strong> <strong>de</strong> juiste positie, wordt iets verhev<strong>en</strong><br />
• <strong>de</strong> tongpunt zoekt <strong>de</strong> juiste positie op<br />
• <strong>de</strong> neusa<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g wordt gestimuleerd<br />
• <strong>de</strong> tong kan niet naar vor<strong>en</strong> word<strong>en</strong> geperst.<br />
Afb. 1 Op<strong>en</strong> beet frontaal i Afb. 2 Op<strong>en</strong> beet ii<br />
De orale musculatuur is opgebouwd uit faciale spier<strong>en</strong> (m. bucc<strong>in</strong>ator, m. orbicularis oris, m.<br />
m<strong>en</strong>talis), <strong>de</strong> kauwspier<strong>en</strong> (m. masseter, m. pterygoï<strong>de</strong>us medialis, m. pterygoï<strong>de</strong>us lateralis, m.<br />
temporalis), <strong>de</strong> tongspier<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong> supra- <strong>en</strong> <strong>in</strong>frahyoïdspier<strong>en</strong> (afb. 3). Bij <strong>de</strong> musculus<br />
orbicularis oris is <strong>de</strong> sterkte van <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rlip kle<strong>in</strong>er dan <strong>de</strong> sterkte van <strong>de</strong> bov<strong>en</strong>lip. Er is e<strong>en</strong><br />
cont<strong>in</strong>ue wisselwerk<strong>in</strong>g tuss<strong>en</strong> <strong>de</strong> spier<strong>en</strong> (m. orbicularis oris, m. bucc<strong>in</strong>ator, m. constrictor<br />
pharyngeus) die <strong>de</strong>el uitmak<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> functionele e<strong>en</strong>heid <strong>en</strong> <strong>de</strong> tongdruk.<br />
Afb. 3 Triangle of Forces<br />
We slikk<strong>en</strong> 1500-2000 keer per dag. E<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong><strong>de</strong> rustpositie van <strong>de</strong> tong is volg<strong>en</strong>s Ricketts<br />
scha<strong>de</strong>lijker voor <strong>de</strong> gelaatsontwikkel<strong>in</strong>g dan e<strong>en</strong> verkeer<strong>de</strong> slikgewoonte. Dat wil zegg<strong>en</strong>: e<strong>en</strong>
cont<strong>in</strong>ue druk is hiervoor scha<strong>de</strong>lijker dan e<strong>en</strong> <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>tele druk.<br />
De etiologie van e<strong>en</strong> verkeer<strong>de</strong> tongfunctie is:<br />
• flesvoed<strong>in</strong>g versus borstvoed<strong>in</strong>g (fles: bij slikk<strong>en</strong> moet het achterste <strong>de</strong>el van <strong>de</strong> tong<br />
gehev<strong>en</strong> word<strong>en</strong>; borst:bij slikk<strong>en</strong> moer het voorste <strong>de</strong>el van <strong>de</strong> tong gehev<strong>en</strong> woM<strong>en</strong>)<br />
• te lang gebruik van zacht voedsel<br />
• langdurig duim- <strong>en</strong>/of v<strong>in</strong>gerzuig<strong>en</strong> (afb. 4 <strong>en</strong> 5)<br />
• langdurig spe<strong>en</strong>zuig<strong>en</strong><br />
• habituele monda<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g (hierbij is er e<strong>en</strong> lage tongligg<strong>in</strong>g)<br />
• op<strong>en</strong> mondgedrag tijd<strong>en</strong>s slaap<br />
• KNO-problematiek<br />
Afb. 4 Duimzuig<strong>en</strong> frontaal iii Afb. 5 Duimzuig<strong>en</strong> lateraal iv<br />
Het op zijn plaats houd<strong>en</strong> van <strong>de</strong> gebitselem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> is <strong>de</strong> <strong>en</strong>ige functie van <strong>de</strong> tong, volg<strong>en</strong>s<br />
Garl<strong>in</strong>er. E<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong><strong>de</strong> tongfunctie leidt tot e<strong>en</strong> verplaats<strong>en</strong><strong>de</strong> óf e<strong>en</strong> belemmer<strong>en</strong><strong>de</strong> functie.<br />
Wat te do<strong>en</strong> bij tongpers<strong>en</strong>, afwijk<strong>en</strong><strong>de</strong> slik, op<strong>en</strong> beet, bi-maxillaire protrusie, Angle klasse II,<br />
Angle klasse III , pijndysfunctiesyndroom?<br />
E<strong>en</strong> functionele gewoonte di<strong>en</strong>t eerst te word<strong>en</strong> gecorrigeerd met logopedie. E<strong>en</strong> skelettale<br />
afwijk<strong>in</strong>g di<strong>en</strong>t orthodontisch behan<strong>de</strong>ld te word<strong>en</strong>.<br />
<strong>Logopedie</strong> <strong>en</strong> tandheelkun<strong>de</strong><br />
<strong>Logopedie</strong> is gericht op communicatiestoorniss<strong>en</strong> van stem, spraak, taal <strong>en</strong> gehoor. On<strong>de</strong>r <strong>de</strong><br />
spraak vall<strong>en</strong> ook <strong>de</strong> afwijk<strong>en</strong><strong>de</strong> mondgewoontes.<br />
Bij <strong>de</strong> <strong>in</strong>take wordt gekek<strong>en</strong> naar her gehele k<strong>in</strong>d <strong>en</strong> <strong>de</strong> houd<strong>in</strong>g van het k<strong>in</strong>d. Aan het<br />
verhemelte kan je zi<strong>en</strong> of het k<strong>in</strong>d e<strong>en</strong> duim- of v<strong>in</strong>gerzuiger is. Daarnaast wordt gekek<strong>en</strong> naar<br />
<strong>de</strong> vormafwijk<strong>in</strong>g van het gebit. Bij e<strong>en</strong> op<strong>en</strong> beet <strong>in</strong> het front heeft het k<strong>in</strong>d moeite met <strong>de</strong><br />
letters t, d, n, s, z. Bij e<strong>en</strong> bilaterale op<strong>en</strong> beet slist het k<strong>in</strong>d. Er bestaan leuke z<strong>in</strong>netjes om het<br />
sliss<strong>en</strong> te diagnosticer<strong>en</strong>:<br />
Tabel 2: Testz<strong>in</strong>n<strong>en</strong> om “sliss<strong>en</strong>” te diagnostiser<strong>en</strong><br />
- ‘Dikke <strong>de</strong>ur doet domme d<strong>in</strong>g<strong>en</strong>’<br />
- ‘Nanda nam banan<strong>en</strong> mee’<br />
- ‘Zes fless<strong>en</strong> bess<strong>en</strong>sap, zes fless<strong>en</strong> citro<strong>en</strong>sap’<br />
- ‘Tita tov<strong>en</strong>aar heeft t<strong>in</strong>tel<strong>en</strong><strong>de</strong> t<strong>en</strong><strong>en</strong>’
De te volg<strong>en</strong> therapie bij behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van verkeer<strong>de</strong> mondgewoonte is:<br />
1. afler<strong>en</strong> van afwijk<strong>en</strong><strong>de</strong> mondgewoonte<br />
2. aanler<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> goe<strong>de</strong> slikbeweg<strong>in</strong>g (= alveolaire slik)<br />
3. verbeter<strong>en</strong> articulatie (<strong>in</strong> <strong>de</strong> logopedie: het vorm<strong>en</strong> van spraakklank<strong>en</strong>)<br />
4. <strong>in</strong>bouw<strong>en</strong> van <strong>de</strong> aangeleer<strong>de</strong> gewoonte.<br />
ad1. Afwijk<strong>en</strong><strong>de</strong> mondgewoont<strong>en</strong> zijn duimzuig<strong>en</strong>, v<strong>in</strong>gerzuig<strong>en</strong>, liplikk<strong>en</strong>, tongzuig<strong>en</strong>,<br />
spe<strong>en</strong>zuig<strong>en</strong>, monda<strong>de</strong>m<strong>en</strong> <strong>en</strong> v<strong>in</strong>ger-/nagelbijt<strong>en</strong>. Deze gewoont<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> acuut gestopt<br />
word<strong>en</strong> <strong>en</strong> dus niet langzaam word<strong>en</strong> afgebouwd. Het werkt vaak beter als er e<strong>en</strong> belon<strong>in</strong>g<br />
teg<strong>en</strong>over staat. Bijvoorbeeld: e<strong>en</strong> stickervel moet vol zijn om dit te kunn<strong>en</strong> ruil<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
diploma; het diploma geeft recht op e<strong>en</strong> dagje uit naar <strong>de</strong> dier<strong>en</strong>tu<strong>in</strong> met <strong>de</strong> club van niet-duimspe<strong>en</strong>-v<strong>in</strong>gerzuig<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
k<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>en</strong>.<br />
ad 2. Het slikpatroon besraat uit <strong>de</strong> voorbereid<strong>en</strong><strong>de</strong> fase (bewust <strong>en</strong> willekeurig), <strong>de</strong> orale fase<br />
(bewust <strong>en</strong> willekeurig), <strong>de</strong> faryngeale fase (bewust <strong>en</strong> onwillekeurig) <strong>en</strong> <strong>de</strong> eusofageale fase<br />
(onbewust <strong>en</strong> onwillekeurig). De sterktes van <strong>de</strong> spier<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> gemet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> met<br />
verschill<strong>en</strong><strong>de</strong> meet<strong>in</strong>strum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> Force scale wordt gebruikt voor <strong>de</strong> m. orbicularis oris. De normale lipsterkte is 6-7 pond.<br />
De Payne-techniek wordt gebruikt voor <strong>de</strong> slikreflex. Op vier punt<strong>en</strong> wordt e<strong>en</strong> iets<br />
fluorescer<strong>en</strong><strong>de</strong> pasta op <strong>de</strong> tong aangebracht <strong>en</strong> na e<strong>en</strong> slikbeweg<strong>in</strong>g wordt met blacklight<br />
gecontroleerd hoe <strong>de</strong> pasta zich heeft verspreid over <strong>de</strong> tong <strong>en</strong> het verhemelte. De<br />
myoscanner wordt gebruikt voor het met<strong>en</strong> van <strong>de</strong> lipdruk, <strong>de</strong> tongdruk <strong>en</strong> <strong>de</strong> m. masseter.<br />
ad3. De articulatie gaat via <strong>de</strong> luchtstroom vanuit <strong>de</strong> long<strong>en</strong>, via <strong>de</strong> stemband<strong>en</strong> naar <strong>de</strong><br />
mondholte. Wordt <strong>de</strong> luchtstroom on<strong>de</strong>rbrok<strong>en</strong>, dan word<strong>en</strong> er me<strong>de</strong>kl<strong>in</strong>kers gevormd. Is <strong>de</strong><br />
luchtstroom cont<strong>in</strong>u, dan word<strong>en</strong> er kl<strong>in</strong>kers gevormd.<br />
Elke kl<strong>in</strong>ker wordt gevormd op e<strong>en</strong> an<strong>de</strong>re plaats <strong>in</strong> <strong>de</strong> mondholte (afb. 6). E<strong>en</strong> baby kan <strong>de</strong><br />
letters die voor <strong>in</strong> <strong>de</strong> mond gevormd word<strong>en</strong> eer<strong>de</strong>r zegg<strong>en</strong> dan <strong>de</strong> letters die achter <strong>in</strong> <strong>de</strong> mond<br />
gevormd word<strong>en</strong> (afb. 7)<br />
Afb. 6 Kl<strong>in</strong>kerdriehoek van Hellwag Afb. 7 Kubus van Blanche<br />
ad 4. De myofunctionele therapie moet maximaal bestaan uit 10 behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<strong>en</strong>. Daar<strong>in</strong> moet<br />
m<strong>en</strong> zich <strong>de</strong> doelstell<strong>in</strong>g<strong>en</strong> eig<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> gemaakt zodat <strong>de</strong> veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g<strong>en</strong> van blijv<strong>en</strong><strong>de</strong> aard<br />
zijn.
Melkd<strong>en</strong>titie: diepe cariës <strong>in</strong>vasief of conservatief behan<strong>de</strong>l<strong>en</strong>?<br />
Zowel kl<strong>in</strong>isch als röntg<strong>en</strong>ologisch is moeilijk vast te stell<strong>en</strong> hoe diep e<strong>en</strong> caviteit is, ofte wel<br />
hoeveel restd<strong>en</strong>titie er aanwezig is. In <strong>de</strong> praktijk sprek<strong>en</strong> we van diepe cariës als excaver<strong>en</strong><br />
mogelijk tot e<strong>en</strong> expositie leidt. De expositiekans bij excaver<strong>en</strong> van cariës profunda is<br />
afhankelijk van <strong>de</strong> excavatiemetho<strong>de</strong>. Er is e<strong>en</strong> grote variabiliteit (bij melkelem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> 25-50%)<br />
<strong>en</strong> <strong>de</strong>ze is groter bij acute dan bij chronische cariës.<br />
Om tot e<strong>en</strong> goe<strong>de</strong> besliss<strong>in</strong>g te kom<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g zijn e<strong>en</strong> a<strong>de</strong>quate anamnese,<br />
on<strong>de</strong>rzoek <strong>en</strong> diagnostiek onontbeerlijk. Hierbij spel<strong>en</strong> vrag<strong>en</strong> over pijnhistorie, wel of ge<strong>en</strong><br />
pijnstill<strong>in</strong>g <strong>en</strong> verstor<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> nachtrust naast <strong>de</strong> gezondheidstoestand e<strong>en</strong> belangrijke rol.<br />
Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> wordt gekek<strong>en</strong> naar <strong>de</strong> activiteit/omvang van <strong>de</strong> laesie <strong>en</strong> <strong>de</strong> gebitsontwikkel<strong>in</strong>g.<br />
Natuurlijk will<strong>en</strong> we wet<strong>en</strong> of e<strong>en</strong> restauratie/rubberdam mogelijk is <strong>en</strong> of er röntg<strong>en</strong>ologische<br />
afwijk<strong>in</strong>g<strong>en</strong> bestaan.<br />
Bij het restaurer<strong>en</strong> moet microlekkage door bacteriën voorkom<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Voorhe<strong>en</strong> (<strong>en</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
Scand<strong>in</strong>avische land<strong>en</strong> nog steeds) werd dit gedaan door gebruik te mak<strong>en</strong> van z<strong>in</strong>koxi<strong>de</strong>eug<strong>en</strong>olcem<strong>en</strong>t.<br />
Teg<strong>en</strong>woordig valt <strong>de</strong> keuze op e<strong>en</strong> adhesief <strong>in</strong> <strong>de</strong> vorm van composiet of<br />
compomeer of e<strong>en</strong> res<strong>in</strong> modified glasionemeercem<strong>en</strong>t (RMGIC), zoals Vitrebond. De voorkeur<br />
gaat uit naar RMGIC. De voor<strong>de</strong>l<strong>en</strong> van RMGIC zijn: het hecht aan <strong>de</strong> smeerlaag (dus ge<strong>en</strong><br />
voorbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g nodig), sluit goed af, hecht ook aan geïnfecteerd d<strong>en</strong>t<strong>in</strong>e, is makkelijk te<br />
verwerk<strong>en</strong>, is elastisch (kan daardoor <strong>de</strong> polymerisatiekrimp opvang<strong>en</strong> van composiet of<br />
compomeer) <strong>en</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g is makkelijk over te do<strong>en</strong> <strong>in</strong> geval van mislukk<strong>en</strong>. Vooral <strong>de</strong><br />
simpele toepass<strong>in</strong>g <strong>in</strong> e<strong>en</strong> kritische situatie werkt prettig <strong>in</strong> <strong>de</strong> k<strong>in</strong><strong>de</strong>rtandheelkun<strong>de</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
gehandicapt<strong>en</strong>zorg.<br />
De behan<strong>de</strong>lopties voor diepe cariës zijn:<br />
Conservatief:<br />
• ‘supervised neglect’<br />
• <strong>in</strong>direct pulp treatm<strong>en</strong>t (IPT)<br />
Invasief<br />
• (partiële) <strong>pulpotomie</strong><br />
• pulpectomie<br />
• extractie<br />
‘Supervised neglect’<br />
Het doel van <strong>de</strong>ze metho<strong>de</strong> is het <strong>in</strong>activer<strong>en</strong> van het cariësproces. Het is e<strong>en</strong> non-<strong>in</strong>vasieve<br />
<strong>in</strong>terv<strong>en</strong>tie, met <strong>de</strong> meerwaar<strong>de</strong> van het opbouw<strong>en</strong> van contact <strong>en</strong> het aanler<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
prev<strong>en</strong>tieve attitu<strong>de</strong> (het Nexø-mo<strong>de</strong>l). Het <strong>in</strong>dicatiegebied is beperkt tot k<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>en</strong> jonger dan 4<br />
jaar of wanneer het elem<strong>en</strong>t b<strong>in</strong>n<strong>en</strong> één jaar wisselt. Voorwaar<strong>de</strong> is dat <strong>de</strong> houd<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
ou<strong>de</strong>rs veran<strong>de</strong>rt van gebrekkige aandacht verton<strong>en</strong>d <strong>in</strong> zeer coöperatief. Dat is <strong>de</strong> grote<br />
uitdag<strong>in</strong>g voor <strong>de</strong> k<strong>in</strong><strong>de</strong>rtandheelkun<strong>de</strong>.<br />
De behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g bestaat uit het toegankelijk mak<strong>en</strong> van <strong>de</strong> caviteit voor e<strong>en</strong> (s<strong>in</strong>gle tufted)<br />
borstel met e<strong>en</strong> glazuurmes, e<strong>en</strong> excavator <strong>en</strong>/of e<strong>en</strong> boor. Bij elke zitt<strong>in</strong>g wordt Duraphat<br />
geappliceerd. Daarnaast moet<strong>en</strong> <strong>de</strong> ou<strong>de</strong>rs voorgelicht, bewustgemaakt <strong>en</strong> begeleid word<strong>en</strong>.<br />
De techniek wordt aan <strong>de</strong> ou<strong>de</strong>rs geïnstrueerd <strong>en</strong> er wordt e<strong>en</strong> plan met geschrev<strong>en</strong> <strong>in</strong>structies<br />
gemaakt. Het is aan te rad<strong>en</strong> het plan te lat<strong>en</strong> on<strong>de</strong>rtek<strong>en</strong><strong>en</strong> door <strong>de</strong> ou<strong>de</strong>rs - ev<strong>en</strong>als <strong>de</strong><br />
bijstell<strong>in</strong>g<strong>en</strong>.<br />
Na 7-14 dag<strong>en</strong> v<strong>in</strong>dt <strong>de</strong> evaluatie plaats. Bij voldo<strong>en</strong><strong>de</strong> resultaat wordt <strong>de</strong> terugkomtermijn 6-12
wek<strong>en</strong>. Soms, als <strong>de</strong> aandacht verslapt, is het nodig <strong>de</strong> termijn weer te verkort<strong>en</strong>.<br />
Gruythuys<strong>en</strong> is van m<strong>en</strong><strong>in</strong>g dat bij ernstig verwaarloos<strong>de</strong> k<strong>in</strong><strong>de</strong>rgebitt<strong>en</strong> begonn<strong>en</strong> moet word<strong>en</strong><br />
met non-<strong>in</strong>vasieve <strong>in</strong>terv<strong>en</strong>tie gedur<strong>en</strong><strong>de</strong> bijvoorbeeld 3-6 maand<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat pas daarna e<strong>en</strong><br />
behan<strong>de</strong>lplan di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong> opgesteld. Daarbij kan dan rek<strong>en</strong><strong>in</strong>g word<strong>en</strong> gehoud<strong>en</strong> met wat<br />
m<strong>en</strong> van <strong>de</strong> ou<strong>de</strong>rs kan verwacht<strong>en</strong>. Dezelf<strong>de</strong> rigoureuze saner<strong>in</strong>g toepass<strong>en</strong> bij alle jonge<br />
k<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>en</strong> die zich meld<strong>en</strong> met early childhood caries (ECC) leidt rot onbevredig<strong>en</strong><strong>de</strong> resultat<strong>en</strong>,<br />
zo is uit rec<strong>en</strong>t on<strong>de</strong>rzoek geblek<strong>en</strong>, Natuurlijk di<strong>en</strong><strong>en</strong> pijnklacht<strong>en</strong> te word<strong>en</strong> vermed<strong>en</strong>, maar<br />
t<strong>en</strong> onrechte wordt dit argum<strong>en</strong>t te vaak gebruikt om direct maar over te gaan tot radicaal<br />
saner<strong>en</strong>.<br />
Afb. 8 Diepe cariës: IPT vs. complete excavatie Afb. 9 IPT: traditioneel vs. actueel<br />
IPT bij melkelem<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
Het doel van <strong>de</strong> IPT-metho<strong>de</strong> is het ontzi<strong>en</strong> van tandmateriaal, <strong>in</strong>clusief <strong>de</strong> pulpa, <strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
cariësactiviteit te verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>en</strong> dan wel te stopp<strong>en</strong>. Hiervoor moet<strong>en</strong> we bij e<strong>en</strong> diepe, actieve<br />
cariëslaesie van e<strong>en</strong> acuut naar e<strong>en</strong> chronisch proces.<br />
De behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g bestaat uit het schoonmak<strong>en</strong> van <strong>de</strong> glazuur/d<strong>en</strong>t<strong>in</strong>egr<strong>en</strong>s. De basis voor <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van diepe caviteit<strong>en</strong> is géén door cariës <strong>de</strong>tector gekleurd d<strong>en</strong>t<strong>in</strong>e achterlat<strong>en</strong> op<br />
<strong>de</strong> glazuur/d<strong>en</strong>t<strong>in</strong>egr<strong>en</strong>s (afb. 10).<br />
Afb. 10 Glazuur/d<strong>en</strong>t<strong>in</strong>egr<strong>en</strong>s is schoon
Zon<strong>de</strong>r gezond d<strong>en</strong>t<strong>in</strong>e is er géén goe<strong>de</strong> afsluit<strong>in</strong>g <strong>en</strong> <strong>en</strong> ge<strong>en</strong> goe<strong>de</strong> hecht<strong>in</strong>g. Bij het c<strong>en</strong>traai<br />
excaver<strong>en</strong> zijn factor<strong>en</strong> als hardheid <strong>en</strong> kleur ongeschikt, ev<strong>en</strong>als het gebruik van cariës<br />
<strong>de</strong>tector. Door Massara (Caries Research, 2002: het kernartikel <strong>in</strong> <strong>de</strong> voordracht van<br />
Gruythuys<strong>en</strong>) is aangetoond dat m<strong>en</strong> kan stopp<strong>en</strong> met c<strong>en</strong>traal excaver<strong>en</strong> als <strong>de</strong> weerstand bij<br />
gebruik van <strong>de</strong> han<strong>de</strong>xcavator vloeibaar wordt. Na het excaver<strong>en</strong> kan m<strong>en</strong> het carieuze d<strong>en</strong>t<strong>in</strong>e<br />
ev<strong>en</strong>tueel polijst<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> borsteltje met tandpasta (ev<strong>en</strong>tueel kan m<strong>en</strong> er voor kiez<strong>en</strong><br />
c<strong>en</strong>traal alle<strong>en</strong> het borsteltje te gebruik<strong>en</strong>). Bij het aanbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van cariës <strong>de</strong>tector blijft meestal<br />
dieprood verkleurd weefsel achter (afb. 11). Het achtergeblev<strong>en</strong> carieuze weefsel wordt be<strong>de</strong>kt<br />
met kunstharsgemodificeerd GIC. Na het aanbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van ets<strong>en</strong><strong>de</strong> primer <strong>en</strong> primer/bond wordt<br />
e<strong>en</strong> restauratie gemaakt van compomeer.<br />
Afb. 11 C<strong>en</strong>traal blijft dieprood verkleurd d<strong>en</strong>t<strong>in</strong>e achter<br />
Vraag van toehoor<strong>de</strong>r: ‘Steek je met IPT je hoofd niet <strong>in</strong> het zand? Je weet niet of <strong>de</strong> pulpa dit<br />
overleeft of al avitaal is.,<br />
Antwoord: ‘Dat weet je ook niet altijd bij ‘total excavation’, namelijk bij <strong>de</strong> net-niet expositie. De<br />
pulpa kan het overlev<strong>en</strong> of niet <strong>en</strong> het kan zijn dat hierdoor <strong>de</strong> fragiele laag beschadigd raakt<br />
zon<strong>de</strong>r dat je dat merkt. le<strong>de</strong>re<strong>en</strong> k<strong>en</strong>t het probleem dat bij diepe cariës nét niet werd<br />
geëxponeerd, maar dat <strong>de</strong> patiënt zich toch korte tijd na behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g meld<strong>de</strong> met e<strong>en</strong><br />
pijnklacht. Bij <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van diepe cariës heb je per <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie onzekerhed<strong>en</strong>; niet alle<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
praktijk, maar ook rec<strong>en</strong>te on<strong>de</strong>rzoek<strong>en</strong> wijz<strong>en</strong> uit dat IPT e<strong>en</strong> goe<strong>de</strong> kans van slag<strong>en</strong> heeft,<br />
terwijl dat bij ‘total excavation’ nog maar zeer <strong>de</strong> vraag is.’<br />
Uit afb.8 blijkt dat het succesperc<strong>en</strong>tage bij complete excavatie lager is dan bij IPT <strong>en</strong> dat <strong>de</strong><br />
eerste techniek meer operateurgevoelig is. E<strong>en</strong> (partiële) <strong>pulpotomie</strong> is daarnaast meer<br />
belast<strong>en</strong>d voor het k<strong>in</strong>d.<br />
Aft. 9 laat het verschil zi<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> <strong>de</strong> (mechanische) wijze waarop <strong>in</strong> het verled<strong>en</strong> IPT werd<br />
uitgevoerd <strong>en</strong> <strong>de</strong> (cardiologische) wijze waarop IPT teg<strong>en</strong>woordig plaatsv<strong>in</strong>dt. Hier<strong>in</strong> zie je het<br />
verschil <strong>in</strong> b<strong>en</strong>a<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> rester<strong>en</strong><strong>de</strong> laag d<strong>en</strong>t<strong>in</strong>e <strong>en</strong> <strong>de</strong> bacteriën die achterblijv<strong>en</strong>.<br />
Belangrijk is dat <strong>de</strong> meest actieve laag (<strong>de</strong> biofilm) die <strong>de</strong> laesie be<strong>de</strong>kt, wordt verwij<strong>de</strong>rd. De<br />
bacteriën die <strong>in</strong> <strong>de</strong> laesie achterblijv<strong>en</strong>, zijn niet meer carioge<strong>en</strong> actief.<br />
(Partiële) <strong>pulpotomie</strong><br />
De behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g bestaat uit het schoonmak<strong>en</strong> van <strong>de</strong> glazuur/d<strong>en</strong>t<strong>in</strong>egr<strong>en</strong>s met aansluit<strong>en</strong>d het<br />
c<strong>en</strong>traal excaver<strong>en</strong>. De amputatie van <strong>de</strong> pulpahoorn gebeurt met e<strong>en</strong> ron<strong>de</strong> diamantboor <strong>en</strong><br />
snelloopapparatuur om <strong>in</strong>sluit<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> pulpakamer van carieuze fragm<strong>en</strong>t<strong>en</strong> te voorkom<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> ‘egaal’ wondoppervlak te krijg<strong>en</strong> (excavator<strong>en</strong> <strong>en</strong> langzaam draai<strong>en</strong><strong>de</strong> bor<strong>en</strong> veroorzak<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> ‘rafelig’ wondoppervlak). Daarna volgt uitspoel<strong>en</strong> van <strong>de</strong> wond met anesthesievloeistof <strong>en</strong><br />
<strong>de</strong> bloed<strong>in</strong>g on<strong>de</strong>r controle br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> met iets bevochtig<strong>de</strong> watt<strong>en</strong>tampons (afb.12).
Wanneer <strong>de</strong> bloed<strong>in</strong>g niet stopt na spoel<strong>en</strong> <strong>en</strong> drog<strong>en</strong>, dan dieper amputer<strong>en</strong>. Lukt het niet om<br />
<strong>de</strong> partiele <strong>pulpotomie</strong> tot e<strong>en</strong> goed e<strong>in</strong><strong>de</strong> te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> omdat <strong>de</strong> bloed<strong>in</strong>g niet on<strong>de</strong>r controle is<br />
te krijg<strong>en</strong>, dan wordt op het niveau van <strong>de</strong> kanaal<strong>in</strong>gang<strong>en</strong> geamputeerd, waarbij contact met<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>terradiculaire wand vermed<strong>en</strong> moet word<strong>en</strong>. Om het proces goed on<strong>de</strong>r controle te<br />
houd<strong>en</strong>, kan ervoor gekoz<strong>en</strong> word<strong>en</strong> om calciumhydroxi<strong>de</strong> H) aan te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> (afb. 13). Hierbij<br />
wordt alle<strong>en</strong> <strong>de</strong> expositie met CH be<strong>de</strong>kt, <strong>de</strong> bo<strong>de</strong>m van <strong>de</strong> pulpakamer is vrij van CH. Daarna<br />
kan <strong>de</strong> RMGIC on<strong>de</strong>rlaagcem<strong>en</strong>t word<strong>en</strong> aangebracht <strong>in</strong> e<strong>en</strong> laagdikte van max. 1mm (afb.15).<br />
Afb. 12 t /m 15 Partiële <strong>pulpotomie</strong><br />
Het kan voorkom<strong>en</strong> dat <strong>de</strong> bloed<strong>in</strong>g die on<strong>de</strong>r controle was, net weer op gang komt op het<br />
mom<strong>en</strong>t dat <strong>de</strong> afsluit<strong>en</strong><strong>de</strong> cem<strong>en</strong>tlaag over <strong>de</strong> expositie wordt aangebracht. Het bloed sijpelt<br />
dan on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> cem<strong>en</strong>tlaag door naar buit<strong>en</strong>. <strong>in</strong> dat geval wordt eerst <strong>de</strong> cem<strong>en</strong>tlaag met <strong>de</strong><br />
polymerisatielamp uitgehard <strong>en</strong> wordt vervolg<strong>en</strong>s <strong>de</strong> expositie opnieuw gemaakt met hoog<br />
toer<strong>en</strong>tal. Daarna wordt <strong>de</strong> hele procedure herhaald. Het elem<strong>en</strong>t wordt gerestaureerd met<br />
compomeer na aanbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> ets<strong>en</strong><strong>de</strong> primer <strong>en</strong> primer/ bond (afb. 15) of met e<strong>en</strong> Nichroomkroon.<br />
Bij <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van diepe caviteit<strong>en</strong> <strong>in</strong> het melkgebit word<strong>en</strong> <strong>de</strong> beste<br />
resultat<strong>en</strong> bereikt met Ni-chroomkron<strong>en</strong>.<br />
Praktijk<br />
Na het theoretische <strong>de</strong>el was het tijd om daadwerkelijk te oef<strong>en</strong><strong>en</strong> met besprok<strong>en</strong> techniek<strong>en</strong>.<br />
ie<strong>de</strong>re ‘workshopganger’ had vooraf bij e<strong>en</strong> melkelem<strong>en</strong>t alle<strong>en</strong> <strong>de</strong> glazuur/d<strong>en</strong>t<strong>in</strong>egr<strong>en</strong>s<br />
schoongemaakt. De eerste oef<strong>en</strong><strong>in</strong>g was <strong>de</strong> <strong>in</strong>direct pulp treatm<strong>en</strong>t. Het c<strong>en</strong>traal excaver<strong>en</strong><br />
lever<strong>de</strong> veel vrag<strong>en</strong> op: Is er g<strong>en</strong>oeg of juist te veel carieus weefsel<br />
weggehaald? Hoe voel je of <strong>de</strong> weerstand van het d<strong>en</strong>t<strong>in</strong>e to<strong>en</strong>eemt?
Het is <strong>de</strong> bedoel<strong>in</strong>g dat zoveel weggehaald wordt dat er ruimte is voor e<strong>en</strong> goe<strong>de</strong> restauratie.<br />
Bij twijfel (ver<strong>de</strong>r excaver<strong>en</strong> of niet) meer carieus weefsel achterlat<strong>en</strong> om <strong>de</strong> kans op scha<strong>de</strong><br />
aan het rester<strong>en</strong><strong>de</strong> d<strong>en</strong>t<strong>in</strong>e dat <strong>de</strong> pulpa be<strong>de</strong>kt te voorkom<strong>en</strong>.<br />
Aansluit<strong>en</strong>d kon <strong>de</strong> (partiële) <strong>pulpotomie</strong> geoef<strong>en</strong>d word<strong>en</strong>. Eerst c<strong>en</strong>traal excaver<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
mooi wondoppervlak creër<strong>en</strong>. Helaas was er ge<strong>en</strong> calciumhydroxi<strong>de</strong>poe<strong>de</strong>r om mee te oef<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
Als alternatief hiervoor kon geoef<strong>en</strong>d word<strong>en</strong> met puimste<strong>en</strong>poe<strong>de</strong>r dat zich op e<strong>en</strong> <strong>en</strong>igsz<strong>in</strong>s<br />
vergelijkbare wijze laat behan<strong>de</strong>l<strong>en</strong>.<br />
Gruythuys<strong>en</strong> kiest primair voor <strong>de</strong> m<strong>in</strong>st <strong>in</strong>vasieve techniek. Dus liever non-<strong>in</strong>vasief dan <strong>in</strong>vasief<br />
han<strong>de</strong>l<strong>en</strong> <strong>en</strong> liever IPT dan <strong>pulpotomie</strong>. Kiest m<strong>en</strong> voor IPT als <strong>in</strong>vasieve behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van <strong>de</strong><br />
eerste keus, dan is, zo is hem geblek<strong>en</strong>, <strong>in</strong> <strong>de</strong> prakrijk e<strong>en</strong> <strong>pulpotomie</strong> zeld<strong>en</strong> noodzakelijk. Hij<br />
volgt daarmee het ethische beg<strong>in</strong>sel van Hippocrates:<br />
primum non nocere, <strong>in</strong> dubio abst<strong>in</strong>e.<br />
Voor bei<strong>de</strong> techniek<strong>en</strong> geldt dat het e<strong>en</strong> metho<strong>de</strong> van behan<strong>de</strong>l<strong>en</strong> is. Er moet goed over<br />
nagedacht word<strong>en</strong> wat je kiest <strong>en</strong> waarom je hiervoor kiest. Ofte wel: wat zijn <strong>de</strong> gevolg<strong>en</strong> op<br />
langere termijn? Het blijkt dat die vooral voor <strong>de</strong> <strong>pulpotomie</strong> op <strong>de</strong> lange termijn teg<strong>en</strong>vall<strong>en</strong>.<br />
Het is ook e<strong>en</strong> erg operateurgevoelige techniek. Daarbij gaat het niet om het uitvoer<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
kunstje dat je zojuist geleerd hebt. Het vergt e<strong>en</strong> goe<strong>de</strong> diagnose <strong>en</strong> <strong>in</strong>dicatiestell<strong>in</strong>g <strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
goe<strong>de</strong> kl<strong>in</strong>ische blik. Daarnaast moet je goed wet<strong>en</strong> waar je mee bezig b<strong>en</strong>t <strong>en</strong> consequ<strong>en</strong>ties<br />
kunn<strong>en</strong> overzi<strong>en</strong>. Het practicum werd gevolgd door diverse typ<strong>en</strong> zorgverl<strong>en</strong>ers:<br />
(k<strong>in</strong><strong>de</strong>r)tandarts<strong>en</strong>, mondhygiënistes, k<strong>in</strong><strong>de</strong>rtandverzorg<strong>en</strong>d<strong>en</strong> <strong>en</strong> assist<strong>en</strong>tes. Voor<br />
<strong>pulpotomie</strong>techniek<strong>en</strong> geldt, mijns <strong>in</strong>zi<strong>en</strong>s, dat <strong>de</strong>ze voorbehoud<strong>en</strong> zijn aan (k<strong>in</strong><strong>de</strong>r)tandarts<strong>en</strong><br />
die regelmatig geconfronteerd word<strong>en</strong> met diepe carieuze caviteit<strong>en</strong> <strong>en</strong> hier<strong>in</strong> getra<strong>in</strong>d zijn.<br />
Het congres was geslaagd vanwege <strong>de</strong> vele praktische tips voor <strong>de</strong> practici die veel met<br />
k<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>en</strong> <strong>en</strong> m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> handicap werk<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> kanttek<strong>en</strong><strong>in</strong>g mijnerzijds is dat het voor e<strong>en</strong> volg<strong>en</strong>d congres misschi<strong>en</strong> raadzaam is om<br />
on<strong>de</strong>rwerp<strong>en</strong> <strong>en</strong> doelgroep<strong>en</strong> goed op elkaar af te stemm<strong>en</strong> door ev<strong>en</strong>tueel (ge<strong>de</strong>eltelijk)<br />
gebruik te mak<strong>en</strong> van parallelsessies voor <strong>de</strong> diverse typ<strong>en</strong> zorgverl<strong>en</strong>ers.<br />
i Met toestemm<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> uitgever overg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> uit: K<strong>in</strong><strong>de</strong>rtandheelkun<strong>de</strong>, <strong>de</strong>el 2, door W.E.F. van<br />
Amerong<strong>en</strong>, dr. W.J.H, Ber<strong>en</strong>ds<strong>en</strong>, prof.dr, L,C. Mart<strong>en</strong>s <strong>en</strong> dr. J.S.J. Veerkamp, E<strong>en</strong> uitgave van Bohn<br />
Stafleu Van Loghum, Hout<strong>en</strong><br />
ii Met toestemm<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> uitgever overg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> uit: K<strong>in</strong><strong>de</strong>rtandheelkun<strong>de</strong>, <strong>de</strong>el 2, door W.E.F. van<br />
Amerong<strong>en</strong>, dr. W.J.H, Ber<strong>en</strong>ds<strong>en</strong>, prof.dr, L,C. Mart<strong>en</strong>s <strong>en</strong> dr. J.S.J. Veerkamp, E<strong>en</strong> uitgave van Bohn<br />
Stafleu Van Loghum, Hout<strong>en</strong><br />
iii Met dank aan <strong>de</strong> afd. K<strong>in</strong><strong>de</strong>rtandheelkun<strong>de</strong>, ACTA, Amsterdam<br />
iv Met dank aan <strong>de</strong> afd. K<strong>in</strong><strong>de</strong>rtandheelkun<strong>de</strong>, ACTA, Amsterdam