FTO presentatie Morbus Parkinson - Pharmalink.nl

FTO Parkinson
Rachel Bouwsma
Annet Bruggeman
14-mei 2013

Inhoud:
• Parkinson
• Motorische symptomen
• Geneesmiddelen + keuze
• Medicatie bij mentale stoornis
• Voorschrijfcijfers
• Conclusies/afspraken

Ziekte van Parkinson
• Progressieve neurodegeneratieve aandoening,
grotendeels veroorzaakt door verlies van dopamine
producerende neuronen in de substantia nigra.
• Diagnose wordt gesteld op klinische kenmerken,
gebaseerd op anamnese en gericht neurologisch
onderzoek.

Hypokinetisch-rigide syndroom
1. Ziekte van Parkinson
2. Atypische parkinsonismen:
• Vasculair parkinsonisme
• Multiple systeem atrofie
• Medicamenteus parkinsonisme
• Cortobasale degeneratie
• Dementie met Lewy lichaampjes
• Progressieve supranucleaire verlamming

UK PDS Brain Bank Criteria ZvP
• stap 1. Het diagnosticeren van de ZvP
• Bradykinesie + 1 van de volgende symptomen:
• rigiditeit
• rusttremor (4-6 Hz)
• posturele instabiliteit (niet gerelateerd aan primair visuele, cerebellaire,
vestibulaire of proprioceptieve stoornissen)

Stap 2. Exclusiecriteria diagnose ZvP
Voorgeschiedenis van:
• Meerdere beroertes met een stapsgewijze progressie
• meerdere hoofdtraumas
• antipsychotica of dopamine-depleterende medicijnen
• definitieve encephalitis of oculogyre crisis, niet medicamenteus
geïnduceerd
• meer dan 1 aangedaan familielid
• blijvende remissie

Stap 2. Exclusiecriteria diagnose ZvP
• negatieve respons op hoge dosis levodopa (als malabsorptie is
uitgesloten)
• strikt unilateraal symptomen na 3 jaar ziekte
• andere neurologische symptomen: supranucleaire blikparese,
cerebellaire symptomen,
• vroege ernstige autonome stoornissen, voetzoolreflex volgens
Babinski, vroege ernstige dementie met taal problemen,
geheugenstoornissen of apraxie
• blootstelling aan een bekend neurotoxine
• op beeldvorming aanwijzingen voor een hersentumor of
communicerende hydrocephalus

Stap 3. Ondersteunende criteria voor
diagnose ZvP
• Drie of meer criteria zijn vereist voor de diagnose ZvP:
• unilateraal begin
• aanwezigheid van rusttremor
• progressieve aandoening
• blijvend asymmetrisch beeld ten nadele van de kant waar de ziekte
begon
• uitstekende respons op levodopa
• ernstige levodopa geïnduceerde chorea
• levodopa respons gedurende minimaal 5 jaar
• klinisch beloop van minimaal 10 jaar

Motorische symptomen
• Waering-off: het steeds sneller uitgewerkt raken van dopaminerge
medicatie met end/of/dose akinesie
• Off-gerelateerde klachten in nacht of vroege ochtend
• Peak-dose dyskinesieen: overbeweeglijkheid tijdens maximale
concentratie van de dopaminerge medicatie in het bloed
• Onvoorspelbare motorische responsfluctuaties: klachten die
doorgaans niet direct worden gerelateerd aan de levodoparespons
maar dit wel zijn, zoals parestesieen, pijn, angst, kortademigheid en
zweten.

Geneesmiddelen
Medicatie is niet curatief, maar symptomatisch
Behandeldoel:
Maximale “on” tijd met acceptabele dyskinesieën

Geneesmiddelen
• Levodopa
• Dopamine agonisten
• Anticholinergica
• Amantidine
• MAO B remmers
• Apomorfine
• Duodopa

Geneesmiddelen: wat werkt waar?

Geneesmiddelen, Levodopa
• Standaardtherapie is al 30 jaar Levodopa (precursor van dopamine)
Levodopa
AADC
Carbidopa/benserazide
Dopamine
• Carbidopa/benserazide zijn perifere decarboxylaseremmers
waardoor levodopa in CZS toeneemt en perifere bijwerkingen
(misselijkheid, braken, orthostatische hypotensie) afnemen

Geneesmiddelen, Levodopa
• Dosering gevorderde fase mogelijk tot:
– Groot aantal giften per dag (8-10x)
– Hoge dosering (1000-2000mg per dag)
• Belangrijk:
– Strikte naleving medicatietijden (eigen beheer?)
– Vermijden inname met eiwitrijk voedsel

Geneesmiddelen, levodopa
• Verenso: handreiking Parkinsonzorg:
– In verpleeghuizen worden relatief lage doseringen levodopa
gebruikt
– Kans dat patiënten groot deel van de dag “off” zijn
– Levodopafobie is onterecht

Geneesmiddelen
• Dopamine agonisten
– Pramipexol (Sifrol®)
– Ropinirol (Requip®)
– Rotigotine (Neupro®)
– Bromocriptine (Parlodel®)
– Pergolide (Permax®)
– Cabergoline (Dostinex)
– Apomorfine

Geneesmiddelen, dopamine
agonisten
Minder motorische bijwerkingen
– Door minder sterk effect
– Wel vaker bijwerkingen zoals
• Hallucinaties
• Hypotensie
• Impulscontrolestoornis
• Slaperigheid overdag

Geneesmiddelen, dopamine
agonisten
• Beleid Dopamine agonisten in gevorderd stadium:
– Indien ingesteld zonder hinderlijke bijwerkingen handhaven.
– Niet starten.

Geneesmiddelen, overig
• Anticholinergica (Akineton®)
• MAO-B-remmers (selegiline - Eldepryl®)
• Amantidine (Symmetrel®)
– Geen geschikt alternatief voor levodopa;
– Combinatietherapie mogelijk;
– Niet starten in vergevorderd stadium ZvP;
– Indien goed ingesteld zonder hinderlijke bijwerkingen:
handhaven.

Geneesmiddelen, wearing off
Behandeling wearing-off:
Totale dagdosis levodopa verhogen en verdelen over de dag

Geneesmiddelen, peak-dose
dyskinesie
Bij peak-dose dyskinesie:
• Eventueel retard preparaat (Madopar HBS, Sinemet CR);
• Hiernaast soms overdag gewone of snelwerkende levodopa
nodig (disper);
• Eventueel Amantidine toevoegen (NIET bij risico op cognitieve
stoornis).

Geneesmiddelen, voorspelbare off
• Bij voorspelbare off-periode:
– COMT remmer toevoegen (comtan, combinatie heet
Stalevo®).

Geneesmiddelen, responsfluctuatie
• Duodopa continu
• Apomorfine
• Diepe hersenstimulatie (alleen na overleg met neuroloog)

Advies CBO richtlijn:

Advies CBO richtlijn:

Wat zeggen de richtlijnen?
• NHG standaard Parkinson:
– beperkt zich tot diagnose en co-morbiditeit.
• CBO richtlijn Parkinson
– zeer uitgebreid: praktisch doseeradvies.
• Verenso richtlijn Parkinsonzorg
– vervolg op CBO, beperkt zich tot medicatieadvies voor
gevorderd stadium ZvP.
• MCC Klik werkafspraak Zwolle
– beperkt zich tot diagnose en co-morbiditeit.

Wat zeggen de richtlijnen?
• Formularium Zwolse instellingen
– dosering aan de lage kant,
– advies Metoclopramide onjuist, herzien of weglaten.

Geneesmiddelen: welke NIET
• Welke middelen vermijden bij ZvP:
– anticholinerge middelen (TCA, oxybutinine, promethazine
etc.);
– benzodiazepines;
– gnmd met als bijwerking parkinsonisme (valproaat,
metoclopramide, lithium en typische antipsychotica en
risperidon)
• Wanneer medicatie afbouwen?
– in principe niet.

Stappenplan behandeling psychotische
symptomen
1. Uitsluiten delier.
2. Psychotische symptomen hinderlijk voor patiënt en omgeving?
3. Verminderen of staken anticholinergica, MAO-B remmers,
amantadine en dopamine-agonisten.
4. Indien er dan nog psychotische symptomen blijven bestaan
behandelen met clozapine, 2 e keus quetiapine.
5. Cognitieve symptomen passend bij parkinsondementie ->
rivastigmine.
6. Na verloop van tijd beoordelen of nog steeds een indicatie bestaat
voor deze medicatie.

Medicatie bij mentale stoornis
• Clozapine, meest effectief, maar frequente
bloedbeeldcontroles noodzakelijk ivm risico op agranulocytose
(0,7%).
• Rivastigmine bewezen effectief bij behandeling
parkinsondementie. Stoppen alleen overwegen als kwaliteit van
leven zo laag is dat suppletie niet meer zinvol is.

Medicatie bij mentale stoornis
• 45% van patiënten met ZvP heeft depressie.
• Beoordelen depressieve klachten in on-fase.
• Soms zijn depressieve klachten gevolg van dopaminerge
onderbehandeling
• SSRI 1 e keus, TCA 2 e keus

Voorschrijfcijfers, aantal patiënten
Instelling
Aantal patiënten
Zonnehuis 11
IJsselheem 5
Riethorst 1
Esdoorn 2
Hoekstee 1
Theodora Vos de Waelhuis 1
Weezenlanden Steenpoort 1
Weezenlanden Sassenpoort 2
Schutsluis 1
Spooldersluis 1

Voorschrijfcijfers, dosering,comedicatie?
Instelling Dosering levodopa Co-medicatie
Zonnehuis
150/300(2x)/450/
600 (4x)/850(3x)
Toviaz/rivotril/
Nortryptiline/
Promethazine/
bzd
IJsselheem 300/400/550/600/800 Temazepam
Riethorst 450 (Stalevo) Nee
Esdoorn 250/600 Nee
Hoekstee 300 Nee
Theodora Vos de Waelhuis 400 (disp) ?
Weezenlanden Steenpoort 600 ?
Weezenlanden Sassenpoort 500/1800 ?
Schutsluis 400 ?
Spooldersluis 150 ?

Conclusies
• Richtlijn CBO en Verenso praktisch
• Voorgeschreven medicatie conform richtlijnen

afspraken
1e keus middel:
– levodopa met benserazide/carbidopa
– verhoog dosering/frequentie conform
CBO/Verenso richtlijnen
Overige parkinsonmiddelen:
– handhaven indien ingesteld zonder bijwerking
– niet starten (uitzondering amantidine)

afspraken
Co-medicatie:
– depressie: 1 e keuze SSRI
– antipsychoticum:
1 e keus clozapine (Leponex®)
2 e keus quetiapine (Seroquel®)
– parkinsondementie:
1 e keus rivastigmine (Exelon®)

afspraken
Formularium aanpassen:
Dosering:
3 dd dag 62,5 mg (8-15-24 uur),
opklimmend naar 4 dd 250 mg,
zonodig naar 8-10 dd,
max 1000 mg (Madopar) – 2000 mg (Sinemet) levodopa per dag.
NB: half uur voor- of 1 uur na de maaltijd innemen!
NB: medicatietijden aanpassen aan behoefte patiënt en strikt naleven
Bij misselijkheid, start domperidon.

afspraken
• Parkinsonpatiënt beoordelen en parkinsonmedicatie zo nodig
aanpassen:
– elke arts krijgt lijst met namen van de apotheek;
– (evt Medicatie Effect Registratie?)
• Co-medicatie bekijken en zo nodig stoppen/wijzigen;
• Verenso richtlijn doorlezen en aanhouden.

afspraken
• Tijdstip van toedienen beoordelen (voor eten of na eten?);
• Toedientijdstip duidelijk vermelden op deellijsten (voor/na eten);
• Overleg met verzorging over strikte naleving
medicatietijdstippen indien noodzakelijk.