Inschrijfformulier leerling OBB.pdf
Inschrijfformulier leerling OBB.pdf
Inschrijfformulier leerling OBB.pdf
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
INSCHRIJFFORMULIER<br />
OB Blaricum<br />
Eemnesserweg 18A<br />
1261HG Blaricum<br />
035 5334999<br />
administratie@obblaricum.nl<br />
www.obblaricum.nl<br />
www.villaprimair.nl<br />
Leerling gegevens Basis<br />
Persoonsgegevens<br />
Adresgegevens<br />
Officiële gegevens moeten gelijk zijn aan GBA gegevens<br />
Burger Service Nummer (BSN)<br />
Roepnaam<br />
Voornaam<br />
Tweede voornaam<br />
Voorvoegsel<br />
Achternaam<br />
Geslacht<br />
Geboortedatum<br />
Land<br />
Postcode<br />
Straatnaam<br />
Huisnummer<br />
Gemeente<br />
Adres geheim / onbekend<br />
(plaats hier eigen schoolnaam / logo)<br />
O man O vrouw<br />
J/N<br />
Telefonische bereikbaarheid<br />
Soort Nummer Locatie / Eigenaar Geheim Nood<br />
Vast Mobiel J/N J/N<br />
Vast Mobiel J/N J/N<br />
Vast Mobiel J/N J/N<br />
Vast Mobiel J/N J/N<br />
Vast Mobiel J/N J/N<br />
Vast Mobiel J/N J/N<br />
Vast Mobiel J/N J/N<br />
E-mail<br />
E-mail 1<br />
E-mail 2<br />
E-mailadres wordt nooit aan personen/organisaties buiten de school gegeven.<br />
Deze school is onderdeel van Villa Primair
Leerling gegevens Extra<br />
Geboortegegevens<br />
Nationaliteit<br />
Gezinssituatie<br />
Zwemdiploma<br />
Voorschoolse historie<br />
Geboorteplaats<br />
Geboorteland<br />
Nationaliteit<br />
In Nederland sinds<br />
Eén ouder gezin<br />
Opmerkingen gezinssituatie<br />
Thuistaal 1<br />
Thuistaal 2<br />
Zwemdiploma<br />
Behaald in jaar<br />
Naam<br />
Type voorschool<br />
Deelgenomen aan VVE programma<br />
J/N<br />
J/N<br />
Kinderdagverblijf / Voorschool / Peuterspeelzaal<br />
J/N<br />
Leerling gegevens Zorg<br />
Verzekeringen<br />
Zorgverzekeraar<br />
Polisnummer<br />
WA verzekering<br />
Medische informatie<br />
Huisarts / Gezondheidscentrum<br />
Indicaties en verwijzingen<br />
Telefoonnummer huisarts<br />
Medicijngebruik op school<br />
Diagnose<br />
Medische info<br />
LGF indicatie<br />
Indien JA<br />
PCL indicatie<br />
Indien JA<br />
J/N<br />
J/N<br />
Indicatiedatum:<br />
Indicatienummer:<br />
Einddatum:<br />
Indicatie door:<br />
J/N<br />
PCL beschikkingsdatum:<br />
PCL dossiernummer:<br />
WSNS samenwerkingsverband:
Leerling gegevens Verzorgers<br />
Persoonsgegevens verzorger 1<br />
Adresgegevens verzorger 1<br />
Status verzorger 1<br />
Aanhef<br />
Voornaam<br />
Voorletters<br />
Voorvoegsel<br />
Achternaam<br />
Land<br />
Postcode<br />
Straatnaam<br />
Huisnummer<br />
Gemeente<br />
Relatie tot <strong>leerling</strong><br />
Wettige vertegenwoordiger<br />
Gezinsvertegenwoordiger<br />
Ontvangt schoolpost<br />
Overige gegevens verzorger 1<br />
Persoonsgegevens verzorger 2<br />
Adresgegevens verzorger 2<br />
Status verzorger 2<br />
Geslacht<br />
Geboortedatum<br />
Geboorteland<br />
Nationaliteit<br />
Burgerlijke staat<br />
Opleiding<br />
Aanhef<br />
Voornaam<br />
Voorletters<br />
Voorvoegsel<br />
Achternaam<br />
Land<br />
Postcode<br />
Straatnaam<br />
Huisnummer<br />
Gemeente<br />
Relatie tot <strong>leerling</strong><br />
Wettige vertegenwoordiger<br />
Gezinsvertegenwoordiger<br />
Dhr. / Mevr.<br />
J/N<br />
J/N<br />
J/N<br />
O man O vrouw<br />
O basisonderwijs<br />
O LBO/VBO of VMBO<br />
O Overig HBO, WO of hoger<br />
Dhr. / Mevr.<br />
J/N<br />
J/N
Ontvangt schoolpost<br />
Overige gegevens verzorger 2<br />
Geslacht<br />
Geboortedatum<br />
Geboorteland<br />
Nationaliteit<br />
Burgerlijke staat<br />
Opleiding<br />
J/N<br />
O man O vrouw<br />
O basisonderwijs<br />
O LBO/VBO of VMBO<br />
O Overig HBO WO of hoger<br />
Leerling gegevens Inschrijving<br />
Datum inschrijving / 1 e schooldag<br />
In groep<br />
Vorige basisschool Naam: Plaats:<br />
Uit groep<br />
Is uw kind blijven zitten? N / J in groep:<br />
Heeft uw kind een groep overgeslagen? N / J groep:<br />
Is er een zorgtraject gestart of wil de<br />
huidige school dit starten?<br />
N / J<br />
reden:<br />
Ondertekening<br />
Datum<br />
Handtekening ouder / verzorger<br />
Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.<br />
(ruimte voor schoolspecifieke vragen)
Change language