Open PDF - Oratiereeks

Bouwkunst en besliskunde in de
buikchirurgie

Bouwkunst en besliskunde in de
buikchirurgie
Rede
uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van
hoogleraar Chirurgie van abdominale infecties
aan de Universiteit van Amsterdam
op woensdag 26 september 2012
door
Marja A. Boermeester

Dit is oratie 443, verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam.
Opmaak: JAPES, Amsterdam
© Universiteit van Amsterdam, 2012
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij
elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B
Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23
augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk
verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW
Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en
andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Mevrouw de Rector Magnificus,
Mijnheer de Decaan,
Leden van het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam,
Leden van de Raad van Bestuur van het Academisch Medisch Centrum
Amsterdam,
Hoogleraren van de Universiteit van Amsterdam en van de zusterfaculteiten,
Zeer gewaardeerde toehoorders,
Van oorsprong komend uit een creatief gezin was een andere beroepskeuze
dan chirurg misschien logischer geweest voor mij. Nu, denkend over de loop
der dingen, komt deze achtergrond zeer van pas bij het zoeken naar nieuwe
oplossingen en implementatie daarvan binnen ons vak als chirurg.
Die creativiteit is een centraal thema in mijn achtergrond. Mijn vader heeft
als architect prachtige gebouwen neergezet, zoals hier het Internationaal Agrarisch
Centrum, nu een hotel en congreslocatie (zie figuur 1 en 2.). In de naoorlogse
stijl die functionalisme heet heeft hij ontworpen voor de Universiteit
van Wageningen – toen nog Landbouw Hogeschool – en daarnaast ook laboratoria,
banken, een schouwburg, en scholen. De aloude tekentafel bij ons
thuis stond voor mij model voor gevoel voor vorm en uiterlijk, lijnen, en perspectief
(zie figuur 3). Mijn moeder – als contrast – kan in haar schilderkunst
in alle vrijheid experimenteren met vormen, kleuren, lijnen en perspectief. In
impressionisme en abstracte kunst hoeft het niet exact te zijn (zie figuur 4).
Haar schilderijen zijn een explosie van emotie, passie en kleuren. Met verfklodders
tot op het plafond van het atelier, en ongehinderd door exacte wetten.
De architect daarentegen moet vorm en uiterlijk vertalen naar – combineren
met – meten, rekenen, exact zijn. Anders stort het gebouw in.
4

Figuur 1
Figuur 2
BOUWKUNST EN BESLISKUNDE IN DE BUIKCHIRURGIE 5

Figuur 3
Figuur 4
6 MARJA A. BOERMEESTER

Wat dit me meer onbewust dan bewust heeft geleerd is hét buiten de normale
paden denken, creatief denken, maar wél willen meten en toetsen. Chirurgie
kent dezelfde passie als bouwkunst en schilderkunst. Er wordt wat afgebouwd
in de buikchirurgie, vooral – oneerbiedig gezegd – in de renovatiebouw. Nu is
daar meteen de associatie met de chirurg als ‘artiest’, maar dat is niet de weg
die ik wil bewandelen. Verre van. Creativiteit is in zekere mate nodig voor ad
hoc oplossingen in onverwachte situaties, maar liever zou ik creativiteit aanwenden
voor innovatie die niet leunt op de ad hoc creativiteit van de artiest,
maar op de creatieve oplossingen die bijdragen tot voorspelbare zorg en zorguitkomst.
Chirurgen kunnen échte kunstenaars zijn, maar dan bedoel ik mensen als
Frank Netter, chirurg en meester van de medische illustratie. Zijn Atlas of Human
Anatomy was en is de Sixtijnse Kapel van de anatomie atlassen (zie figuur
5). Hier een typische Netter tekening. Netter’s getekende anatomische illustraties
kent iedere arts van de studie geneeskunde. Een memorabel project van
Netter stamt uit 1939, een ruim 2 meter hoge, driedimensionale, transparante
vrouw, gebouwd voor de Golden Gate Exposition. Met een voice-over werd in
tekeningen de fysieke en seksuele ontwikkeling van een vrouw uitgebeeld, inclusief
de ontwikkeling en geboorte van een baby. Een succesvolle nieuwe manier
om in beeld een boodschap over te brengen, behalve dat iedere 15 minuten
een toeschouwer flauwviel.
Figuur 5
BOUWKUNST EN BESLISKUNDE IN DE BUIKCHIRURGIE 7

Ook muziek is een uiting van creativiteit die in chirurgen zit. Degenen die met
mij opereren weten dat ik altijd een uitgebreide dance en vocal house playlist
bij me heb. Het artikel ‘Music while in surgery, do you prefer Abba or Verdi?’
in de New York Times beschrijft dat chirurgen vinden dat ze tot betere prestaties
komen bij muziek beluisteren tijdens het opereren. (1) De chirurgen in het
interview plaatsen muziek als rode draad tijdens hun operatie, in ontspannen
en aandacht focussen. Er is zelfs een genre dat ‘sluitmuziek’ heet, voor tijdens
het sluiten van de buik. Een chirurg van het Columbia University Medical
Center roemt de goede pancreasmuziek van de Red Hot Chili Peppers. Zo
klinkt dus pancreasmuziek; voor sommigen klinkt het misschien meer als
acute pancreatitis, maar goed, smaken verschillen. De krant The Guardian
haalt aan dat negentig procent van de chirurgen in de UK muziek aan heeft
tijdens het opereren, meer dan de helft van de chirurgen up-tempo rock, 17%
popmuziek en 11% klassieke muziek. (2) Er is veel onderzoek gedaan naar de
gunstige invloed van muziek op het functioneren van chirurgen. In 1994 publiceerde
de JAMA een studie waarin 50 chirurgen complexe taken moesten
uitvoeren op respectievelijk hun eigen keuze muziek en op een lieflijk klassiek
muziekstuk Canon in D van Pachebel, goed voor bruiloften. (3) De bevinding
was dat als chirurgen luisteren naar muziek van hun eigen keuze ze minder
stress vertonen en beter functioneren. De Canon in D was dan weer beter dan
helemaal geen muziek. Eigenlijk is iedere muzieksoort goed als het team er
goed bij functioneert. Er zijn wel een paar nummers die op de zwarte lijst
staan, zoals Queen –‘Another one bites the dust’, en‘Who wants to live forever’,
The Stones –‘Let it bleed’, en ook ‘Take my breath away’–van Berlin van
de film Topgun.
Er is veel analogie tussen een operatie en een muziekstuk, in opbouw en in
tempowisselingen, in de performance binnen een bepaalde tijd. Een operatiekamer
heet niet voor niets ‘an operating theater’ in het Engels. Kunst, muziek,
en chirurgie vinden elkaar in creativiteit, maar in de chirurgie zonder de vrijblijvendheid
van de artiest. Creativiteit, het buiten de getreden paden treden,
doet mooie nieuwe ontwikkelingen ontstaan.
Bouwkunst in de buikchirurgie is vernieuwbouw maar meten en toetsen is
een vereiste. Hierdoor zullen we als chirurgen – als het goed is – de juiste
beslissingen kunnen nemen. Besliskunde steunt op kennis en constante vernieuwing
van kennis. Hoe we beslissingen nemen, kennis tot ons nemen, en
hoe we observeren en observaties verwerken en opslaan, wordt beïnvloed door
een aantal psychologische aspecten van het mens-zijn in al zijn glorie maar
ook in al zijn beperkingen. In deze oratie zal ik hier dieper op ingaan.
8 MARJA A. BOERMEESTER

What have we learned?
Er is de laatste jaren in de buikchirurgie veel veranderd als het gaat om het
beleid rondom buikpijn en buikinfecties. Onze studies hebben daartoe bijgedragen.
Ik ga u daar een paar voorbeelden van vertellen. Maar om ook meteen
terug op aarde te worden geworpen, ga ik u ook laten zien wat er ondanks
goed onderzoek NIET is veranderd, en vooral hoe dat komt.
Figuur 6
Een abdominale infectie (buikinfectie) kan levensbedreigend zijn. Vaak is dan
een spoedoperatie nodig om de oorzaak te verwijderen. Lange tijd was het in
Nederland en daarbuiten gebruikelijk om bij een ernstige peritonitis (buikvliesontsteking),
bijvoorbeeld door een gat in de dikke darm, de buik nog 1 of
meerdere keren – soms zelfs tientallen keren – te spoelen na de initiële spoedoperatie
(zie figuur 6). Op de intensive cares in Nederland lagen patiënten met
open buiken of soms met zogenaamde zippers – ritsen ingenaaid in de buik –
om dagelijks de infectieresten uit te spoelen. In die tijd deed een kwart van de
chirurgen alleen maar deze geplande heroperatie strategie, en nog eens 40%
van de chirurgen paste dit soms toe maar niet altijd. Dit buikspoelen, dat vanuit
een huishoudelijk oogpunt een logische gedachte leek, hebben we zo’n 10
jaar geleden voor het eerst ter discussie gesteld (zie figuur 7). Is het werkelijk
zo nuttig om met kaplaarzen aan met liters vocht de buik te spoelen tijdens
zo’n relaparotomie (heroperatie in de buik)? Is er geen andere weg mogelijk
BOUWKUNST EN BESLISKUNDE IN DE BUIKCHIRURGIE 9

om te kijken of het binnen in de buik goed gaat na die spoedoperatie vanwege
peritonitis.
Figuur 7
Gesteund door mijn toenmalige opleiders en internationaal bekende chirurgen
professor Huug Obertop en professor Dirk Gouma hebben we met 9 ziekenhuizen
de RELAP-trial uitgevoerd, 1 van de eerste grote subsidies van ZonMW
Doelmatigheidonderzoek voor onze onderzoeksgroep. De RELAP-trial was
een mooie maar lastige studie bij 232 patiënten met ernstige buikinfectie, die
veelal op de intensive care waren opgenomen. In de ene arm van de studie
ondergingen patiënten de geplande reoperaties (relap) met spoelen van de
buik, en in de andere arm werd in principe geen reoperatie uitgevoerd, tenzij
de patiënt verslechterde en dan werd bij voorkeur eerst een CT scan gemaakt.
De geplande relap groep was slechter af, lag langer op de intensive care, langer
aan de kunstmatige beademing, onderging meer operaties, en was per patiënt
18.000 euro duurder vergeleken met de groep met ‘relap op indicatie’. De resultaten
werden in 2007 gepubliceerd in het toonaangevende Journal of American
Medical Association (JAMA). (4) Oddeke van Ruler was de motor van de
studie, zij promoveerde in 2007 op het onderwerp. Een belangrijke schakel was
arts-epidemioloog Hans Reitsma – nu Julius Centrum Utrecht. Bas Lamme
had het voorwerk voor de trial gedaan op het gebied van peritonitis chirurgie,
10 MARJA A. BOERMEESTER

promoveerde in 2005, en is nu chirurg in het Albert Schweitzer ziekenhuis in
Dordrecht. Twee jaar later promoveerden Olivier van Till en Suzanne van
Veen, beiden op ontstekingsmediatoren , en Kimberley Boer, op kwaliteit van
leven, als spin-offs van de RELAP trial.
Figuur 8
De wetenschappelijke wereld was het er snel over eens: relaparotomie op indicatie
is de behandelstrategie van keuze! Chirurg Patchen Dellinger van de University
of Washington in Seattle, schreef in een editorial: ‘this trial is the best
evidence yet that mandatory or scheduled relaparotomy for peritonitis is nót
helpful’. (5) Maar daarna liep het niet zo’n storm. Een jaar na de JAMA publicatie
hadden de Nederlandse chirurgen de gewoonte van geplande buikspoelingen
niet geheel gestaakt (zie figuur 8). In 2002 (lichtblauwe balken) ziet u
dat er nog veel geplande heroperaties plaatsvonden, PR only. In 2008 (in donkerblauw)
zijn er bijna geen chirurgen meer die alleen de geplande strategie
toepassen maar daarentegen is er dan een veel grotere groep chirurgen die
beide strategieën toepast; bij de ene patiënt dit en bij de andere patiënt dat.
Promovendi Jordy Kiewiet en Kim Ram onderzochten recent in een ZonMw
implementatieproject waarom niet alle chirurgen de geplande reoperatie verlaten.
Als redenen werden geciteerd: ‘IC dokters dringen aan op reoperatie’; ‘artsen
hebben moeite om hun gewoonten te veranderen op basis van beschikbare
evidence, indien die anders is dan men tevoren gewend was’; een intensivist
valt vooral de diversiteit van beleid van de chirurg op ‘omdat een chirurg de
ene keer zegt ‘doe eerst maar een CT’ terwijl de ander bij identieke situaties
BOUWKUNST EN BESLISKUNDE IN DE BUIKCHIRURGIE 11

zegt ‘ik zie geen heil in een CT, ik ga in die buik kijken’’. Al met al voelen we
blijkbaar de creatieve vrijheid om bewijzen naast ons neer te leggen.
Een ander voorbeeld. Een andere doelmatigheidstudie werd in 2009 afgerond,
de OPTIMA trial. OPTIMA staat voor OPTimal IMaging in Acute abdominal
pain en werd gepubliceerd in BMJ (British Medical Journal). (6)
Wytze Lameris en Adrienne van Randen promoveerden in 2010 op de studieresultaten.
Radioloog professor Jaap Stoker is daarin een bijzonder prettige en
productieve onderzoekspartner. Epidemioloog professor Patrick Bossuyt
maakt ons team sterker met zijn methodologische kennis van diagnostisch
onderzoek.
ZonMw promotiefilm: Een besparing van 12 miljoen euro op jaarbasis is
hiermee mogelijk. ZonMw reikte ons hiervoor in 2009 de Parelprijs uit voor
beste Doelmatigheidsproject. Maar die gewoonte blijkt niet uit te roeien! Uiteenlopende
argumenten worden met hoog oplopende emotie aangevoerd om
de conventionele buikoverzichtfoto maar niet te hoeven inleveren. ‘Acute klinische
incompetentie’ is Jaap Stoker en mij hierom verweten. Een reviewer
reageerde: ‘An X-ray may help both the patient, family and ER physician feel
better...’
Iets vergelijkbaars zagen we gebeuren naar aanleiding van onze publicatie in
2010 in the New England Journal of Medicine over de SURPASS checklist die
de veiligheid rondom operaties drastisch verbetert. (7) Halvering van de sterfte
en een daling van de complicaties met een derde. Eefje de Vries promoveerde
op dit onderwerp. IGZ nominatiefilm: Hoge publicatie, bekroont met de Zorgveiligprijs
van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en ministerie van VWS,
maar... ook weer veel tegenstand.
De Semmelweis reflex is een metafoor voor de reflex-achtige neiging om
nieuwe bewijzen of nieuwe kennis af te wijzen omdat het tegen de gevestigde
normen, geloof of dogma’s in gaat. Semmelweis was rond 1846 assistent in de
Ersten Klinik der Geburtshilfe in Wenen. In die kliniek was de sterfte aan
kraamvrouwenkoorts 10%, maar in de Zweiten Klinik met 4% veel lager. In de
Ersten Klinik werd ook de anatomie onderwezen op lijken. Semmelweis kwam
op het idee dat ‘lijkstof’ in de bloedsomloop de boosdoener was en dat handen
wassen – tot dan toe ongebruikelijk – nodig was (zie figuur 9). Handen wassen
met bleekwater reduceerde de sterfte aan kraamvrouwenkoorts, zoals te zien is
op deze dia. Semmelweis’ onderzoek werd echter afgewezen en hijzelf werd 2
jaar later ontslagen. Pas later werd de bacterietheorie van infectieziekte ontwikkeld
door Louis Pasteur, Joseph Lister en anderen. En bleek de ‘lijkstof’ de
groep A Streptokok bacterie te zijn.
12 MARJA A. BOERMEESTER

Figuur 9
In 1982 ontdekten Marshall en Warren de relatie tussen Helicobacter pylori en
gastritis (maagontsteking). Tot dan toe werd het niet voor mogelijk gehouden
dat een bacterie kon leven in zure maaginhoud. Om de ongelovigen te overtuigen
dat maagontsteking niet werd veroorzaakt door scherp eten maar door de
Helicobacter, dronk Marshall zelf een beker met Helicobacter kweek op. Zijn
endoscopie op dag 10 toonde een gastritisbeeld en de aanwezigheid van Helicobacter.
Hij publiceerde deze bevindingen in 1985. In2005 ontvingen Marshall
en Warren de Nobelprijs voor deze belangrijke ontdekking.
U zou kunnen denken dat we dit probleem kunnen tackelen door het opdoen
van kennis. Toch zitten er nogal wat drempels tussen gepresenteerde
nieuwe kennis, het absorberen van die kennis, en het hándelen naar die nieuwe
kennis.
Wat remt absorptie van nieuwe kennis?
Met de genoemde voorbeelden van onze studies en andere nieuwe kennis in
het hoofd vragen we ons af: ‘wat gebeurt hier nu? hoe komt dit? waarom wordt
de nieuwe kennis niet opgenomen?’ Vier belangrijke psychologische effecten,
die elkaar versterken, spelen hierbij een rol (zie figuur 10). Dit zijn het IKEAeffect,
cognitieve dissonantie, inattentional blindness, en change blindness. Ik
ga elk afzonderlijk toelichten.
BOUWKUNST EN BESLISKUNDE IN DE BUIKCHIRURGIE 13

Figuur 10
Het bedrijf IKEA heeft haarfijn door wat dokters zich nog niet bewust zijn in
hun vak. Wat wij zelf maken en moeite voor moeten doen, waarderen we hoger
dan wat we niet zelf hebben gemaakt. Overwaardering die voortkomt uit
eigen, vrijwillige arbeid. Dus als je vloekend en tierend je IKEA kast, met de
deurtjes scheef en de planken wiebelend, in elkaar hebt gezet, waarbij je toch
net de verkeerde zijkant had genomen waardoor je weer drie stappen terug
moest, waardeer je dit bouwsel meer dan een designkast die kant en klaar
wordt bezorgd. Het werkt! IKEA zette in 2011 wereldwijd 24 miljard euro om,
en heeft 287 winkels in 26 landen.
Norton en Ariely beschreven dit jaar een aantal experimenten over dit IKEA
effect in the Journal of Consumer Psychology. (8) Harvard University studenten
moesten een origami kikker vouwen (zie figuur 11). De kikkers werden
eigendom van de onderzoeker, maar de scheppers konden op een veiling bieden
op hun eigen kikker. De scheppers boden bijna vijfmaal hoger op hun
kikker dan niet-scheppers (willekeurige voorbijgangers). De niet-scheppers zagen
propjes gemuteerde kikker, terwijl de scheppers er waarde aan hechten
(zie figuur 12). Opvallend was de mate van overwaardering voor de eigen baksels.
De scheppers boden namelijk even veel voor hun eigen kikker als de nietscheppers
voor een kikker gemaakt door een origami expert.
14 MARJA A. BOERMEESTER

Figuur 11
BOUWKUNST EN BESLISKUNDE IN DE BUIKCHIRURGIE 15

Figuur 12
Wat mensen met veel pijn en moeite hebben bereikt schatten ze hoger in dan
wanneer ze weinig moeite hebben moeten doen. Deze overwaardering is in
feite zelfrechtvaardiging. Een mooi voorbeeld is het experiment van Aronson
en Mills. (9) Studenten werden gevraagd voor een discussiegroep over seksualiteit.
Eén groep moest een zware toelatingsprocedure doorlopen en de andere
groep een lichte versie. Na toelating moesten de studenten luisteren naar een
geluidsopname van een discussie gevoerd door de groep waartoe zij net waren
toegelaten. De discussie was extreem saai over vogels in paringstijd en werd
kuchend en hakkelend gevoerd. De studenten met de lichte toelatingstest vonden
het een saaie discussie en een saaie groep. De studenten met de zware
toelating vonden de discussie interessant en stimulerend.
Het IKEA-effect van Dan Ariely, ook wel genoemd het ‘I designed it myself’
effect, is de reciproke van het ‘not invented here’ syndroom. Het ‘not invented
here’ syndroom ondermijnt juist waardering van de kennis of het product (10).
In essentie refereert dit syndroom aan een situatie waarin leden van een organisatie
of groep geen kennis van buiten die organisatie of groep voor waar
accepteren. Dit kan leiden tot passiviteit, verborgen sabotage, gespeelde acceptatie
of weigering om nieuwe kennis te implementeren of te gebruiken.
Cognitieve dissonantie speelt een grote rol bij hoe we kennis verwerken en
opslaan. We hebben de intrinsieke neiging om dissonante feiten weg te redeneren.
Mensen zijn geneigd relevant bewijs te wegen op een gebiaste manier.
Ze zijn meer bereid om bevestigend (consonant) bewijs op waarde te schatten
dan ontkennend (dissonant) bewijs. Op die manier voelen zij zich in hun initiële
positie gesteund. De behoefte aan overeenstemming, consonantie, is zo
16 MARJA A. BOERMEESTER

sterk dat we vooral geneigd zijn te geloven wat in onze kraam te pas komt. We
selecteren feiten, meer onbewust dan bewust. Deze voorkeur voor bevestiging
wordt confirmation bias, bevestigingsfout, genoemd. Charles Lord onderzocht
dit fenomeen door voor- en tegenstanders van capital punishment (de doodstaf)
twee studies te laten lezen, één bevestigende en één ontkennende studie
over het effect van invoering van capital punishment op het aantal moorden in
Amerikaanse staten. (11) Zowel de voorstanders als de tegenstanders vonden
de resultaten die in overeenstemming waren met hun eigen mening beter en
overtuigender, en scoorden de design en het bewijs van het artikel passend bij
hun eigen mening erg hoog en het andere artikel erg laag.
De theorie van de cognitieve dissonantie laat zien dat we informatie onlogisch
verwerken. Door onze neiging tot zelfrechtvaardiging en verminderen
van dissonantie moet nieuw bewijs dat niet strookt worden verworpen. We
wuiven bewijzen van het tegendeel weg, bijvoorbeeld als ‘uitzonderingen die
de regel bevestigen’. Jurist Oliver Wendell Holmes verwoordde dat als volgt:
‘iemand met vooroordelen proberen voor te lichten is alsof je een licht in de
pupil van een oog schijnt; hij vernauwt zich’.
De geschiedenis kent vele voorbeelden van confirmation bias. Decca Recording
Company weigerde de Beatles in 1962: ‘We don’t like their sound, and
guitar music is on the way out’. Een duidelijk voorbeeld van confirmation bias
door cognitieve dissonantie is de uitspraak van telegraafgigant Western Union
in 1876: ‘This so-called ‘telephone’ has too many shortcomings to be seriously
considered as a means of communication. The device is of no value to us’. En
zo verging het ook Louis Pasteur: ‘His theory of germs is ridiculous fiction’,
werd er gezegd. En een laatste van een Engels chirurg lang geleden: ‘The abdomen,
the chest and the brain will forever be shut from the intrusion of the wise
and humane surgeon’. Door confirmation bias kunnen we vasthouden aan
oude soms schadelijke werkwijzen en gedachten. Het voorwoord van mijn
proefschrift destijds refereerde hier al aan. Blijkbaar was dit thema al vroeg
een wetenschappelijke rode draad voor mij. In dat voorwoord stond een uitspraak
van Sir Arthur Canon Doyle’s Sherlock Holmes: ‘It is an error to argue
in front of your data. You find yourself insensibly twisting them round to fit
your theories’. Dát moeten we zien te voorkomen door onze neiging tot cognitieve
dissonantie onder ogen te zien.
Informatie verwerken we onlogisch en gebiased, maar ook de wereld om
ons heen zien we niet perfect. Zien en accuraat waarnemen is belangrijk voor
een chirurg. In ons werken als chirurg zijn we blootgesteld aan een voortdurend
veranderende omgeving. Tijdens een operatie moeten we in staat zijn
relevante, – eruit springende –, veranderingen in de omgeving waar te nemen
en hiernaar te handelen. Het is van belang om ons ervan bewust te zijn dat we
BOUWKUNST EN BESLISKUNDE IN DE BUIKCHIRURGIE 17

niet perfect waarnemen. Intuïtief denken we namelijk dat een duidelijke verandering
altijd onze aandacht zal vragen, onze blik zal vangen; dat wát we zien
waar is. Dit is niet zo. Zeker als we een verandering niet verwachten en/of onze
aandacht op een taak is gericht kan het aan ons voorbijgaan. Inattentional
blindness refereert aan het falen om de aanwezigheid van een voorwerp of
persoon op te merken. Overal waar we kijken zien we de wereld in detail, en
als we iets potentieel interessants in de periferie van onze blik zien dan focussen
we daar op en zien het in detail. Dat gaat onbewust en geeft ons de valse
indruk dat we álles in 1 oogopslag in detail zien, terwijl we selectief kijken. En
we gaan ervan uit dat iedereen precies hetzelfde ziet, terwijl dat niet zo is. Hier
een voorbeeld: bij start van het filmpje moet u uw blik focussen op de witte
stip in het midden; de gekleurde stippen eromheen wisselen van kleur. Kijk
wat er gebeurt als de gekleurde stippen in de rondte gaan draaien maar blijf
naar de witte stip kijken. Doe nu deze visuele test. Als u goed op de witte stip
heeft gefocussed dan veranderden de kleuren niet meer bij draaien van de cirkel.
Nu nog een keer maar focus nu op 1 van de gekleurde stippen in de periferie.
Nu is goed te zien dat de kleuren tóch aan het veranderen waren tijdens
het draaien van de cirkel. We zijn visueel gefopt. Change blindness refereert
aan het falen om een verandering in display (in presentatie) op te merken.
Daniels Simons (in Trends in Cognitive Science) omschrijft dat als volgt: ‘We
often miss large changes to our visual world from one view to the next. We are
often not able to see large changes that appear perfectly obvious to somebody
else’. (12) Hier een beroemd voorbeeld, the Door Study van Daniel Simons en
Daniel Levin. Visuele informatie gaat via een ‘bottleneck’ (flessenhals) van
aandacht naar het visuele korte termijn geheugen, dat een erg lage capaciteit
heeft. Het is bekend dat veranderingen in de omgeving worden opgevangen
door het visuele systeem, en dat de aandacht automatisch wordt getrokken
naar de locatie waar de veranderingen optreden. Onder normale omstandigheden
geeft het visuele systeem informatie dat er iets is veranderd, en het zegt
waar de verandering optrad, maar het geeft geen informatie over wat er is veranderd.
Om te kunnen bepalen wat er is veranderd, moeten we een visuele
imprint hebben van de locatie voordat de verandering optrad, en de huidige
(veranderde) informatie daarmee kunnen vergelijken. Gezien de beperkingen
van het visuele korte termijn geheugen, en de geringe hoeveelheid gegevens
van de omgeving die worden gecodeerd (imprinted), is de kans op vergelijking
en de kans op succesvol ontdekken van een verandering klein.
18 MARJA A. BOERMEESTER

Figuur 13
We worden zoals gezegd frequent visueel gefopt als we naar onze omgeving
kijken (zie figuur 13). Hier een voorbeeld van de relativiteit van onze waarneming.
We zien twee sets schaakstukken. De bovenste set schaakstukken ziet er
licht uit en de onderste set donker. U kunt er niets aan doen dat u dat zo ziet,
ook al is het niet wat u eigenlijk zou moeten zien. Hier is wat u zou moeten
zien (zie figuur 14). Als ik de achtergrond weghaal dan ziet u dat beide sets
precies dezelfde grijstinten hebben en absoluut identiek zijn. Nu u dat weet,
denkt u natuurlijk het de volgende keer wel goed te zien (zie figuur 15). Nope,
you can’t but help see it as it isn’t. Je blijft een lichte en een donkere set zien,
omdat onze ogen, ons brein, de kleur van de onmiddellijke omgeving ook
meeneemt in het beeld. Dat is meestal nuttig. Maar het is confronterend om te
beseffen dat we de wereld niet zien zoals het is. We zien niet ‘the world as it is,
but the world as we need it to be’.
BOUWKUNST EN BESLISKUNDE IN DE BUIKCHIRURGIE 19

Figuur 14
Figuur 15
Deze illusies zijn niet beperkt tot ons visuele systeem, maar raken ook de manier
waarop we denken, onthouden, redeneren. We denken dat we meer onthouden
dan in werkelijkheid; we denken dat we meer weten dan in werkelijkheid.
Het helpt ons om te beseffen dat twee mensen die naar precies dezelfde
wereld kijken, verschillende informatie kunnen opnemen op hetzelfde moment.
Maar we delen één ding, namelijk dat we allemaal de wereld zien zoals
20 MARJA A. BOERMEESTER

het niet is. ‘Ik weet zeker dat het zo is’, ‘ik zie dat het zo is’, is niet betrouwbaar
genoeg. Dat betekent voor ons als dokters dat we alleen door testen van kennis
en testen van waarneming de wereld zoveel mogelijk kunnen zien zoals het is,
en niet zoals het lijkt.
Besliskunde
Wetenschap en wetenschappelijk toetsen, meten en wegen is nodig om emotie,
vooringenomenheid, angst en herinneringen, last result carried forward, niet
de overhand te laten nemen bij medische beslissingen of gezondheidsadviezen.
Medische beslissingen en keuzes worden gemaakt op basis van beschikbare
data. Patiënten worden voorgelicht en maken keuzes voor behandeling A of B
of voor wel of niet behandelen op basis van de data die wij als behandelaars
aanreiken, en alvast voorwegen. Dat betekent dat de integriteit van wetenschappelijke
data, ook al zijn de resultaten tegen-intuïtief, belangrijker zijn
dan onze publicatiedrang of het feit dat we bakzeil moeten halen met een hypothese
of werkwijze. Medische besliskunde is een kunst, de kunst van het
wegen van data op hun betrouwbaarheid en hun betekenis, en dat is niet iedereen
gegeven. Chirurgie van buikinfecties is bouwkunst; de wederopbouw van
het darmstelsel tot een functioneel geheel na een ernstige infectie. Niets artistiekerigs
maar bewust wegen, meten, en beleid gestoeld op harde data en niet
op make-believe. Voor de complexe buik patiënten, bij wie de ziekte en soms
ook eerdere behandelkeuzes hun sporen hebben nagelaten, is het wegen van
nieuwe beslissingen extreem belangrijk. Deze patiënten hebben geen marge
meer.
De complexe buik patiënten kunnen bij uitstek baat hebben bij bouwkunst
en besliskunde. Het AMC heeft de unieke service van een multidisciplinair
acuut darmfalen team dat patiënten uit heel Nederland begeleid, thuis of opgenomen
in andere ziekenhuizen. Hier ons nieuwe logo (zie figuur 16). Ons
team bestaat uit internist Mireille Serlie, dietiste Cora Jonkers, verpleegkundigen
Tirzah Tas, Chantal Bakhuysen en Irene van Arum, en ikzelf als chirurg.
Het team wordt aangevuld door wond- en stomaverpleegkundigen Yvonne
Lutgens en Ada Veldink, en plastisch chirurg Myriam Obdeijn. Veel van deze
patiënten hebben darmfalen door enterocutane fistels. Dat zijn onnatuurlijke
openingen in de darm die in verbinding staan met de buikwand en waardoor
darminhoud uit de buik loopt. Bij deze patiënten moet veel weer opgebouwd
worden. Ze zijn al meerdere malen geopereerd en aan het einde van de rit
gedurende al die operaties, meestal vanwege complicaties, is de fistel ontstaan.
De kunst is echter om niet meteen weer te willen opereren maar eerst stuk
BOUWKUNST EN BESLISKUNDE IN DE BUIKCHIRURGIE 21

voor stuk de negatieve effecten te elimineren. Daarmee vermindert de kans op
weer nieuwe complicaties en weer nieuwe fistels.
Figuur 16
Het darmfalen team biedt de mogelijkheid om complexe patiënten in thuissetting
te behandelen met parenterale voeding en ingewikkelde wond- en fistelzorg.
We proberen tenminste 6 maanden te overbruggen tot het meest optimale
moment. Ook worden patiënten die in een ander ziekenhuis zijn
opgenomen ter consultatie gezien op onze polikliniek en zonodig verder begeleid.
In minder dan twee jaar tijd is voor de acute darmfalen patiënten een
fantastisch geoliede machine opgebouwd die 24 uur per dag en 7 dagen in de
week bereikbaar is voor patiënten en verwijzers uit het hele land. Deze patiënten
worden in dit traject opgebouwd in balans, tot ze voldoende zijn aangesterkt,
met voldoende weerstand om een nieuwe operatie te ondergaan. Onmogelijke
reconstructies worden daarmee mogelijk, en de resultaten op de
langere termijn zijn over het algemeen goed. Ook door de fantastische zorg
van de verpleging op de afdelingen G6Zuid en G6Noord (zie figuur 17). Zie
hier een voorbeeld van een reconstructie van een groot darmfistelprobleem
(links) met prachtig esthetisch en functioneel resultaat (rechts).
22 MARJA A. BOERMEESTER

Figuur 17
In het gestroomlijnde, innovatieve traject van het darmfalen team, dat alle
kennis weegt en optimaal gebruikt tijdens de overbruggingsperiode, kost de
behandeling van zo’n patiënt 35 tot 50.000 euro (zie figuur 18). In het normale,
oude traject – waarbij soms maanden opname in een ziekenhuis nodig is –
kost zo’n patiënt 1,5 tot 7 ton. Die bedragen liggen flink uit elkaar, maar beide
bedragen zijn hoger dan wat de verzekeraar vergoedt aan het behandelende
ziekenhuis. Wat mag een mensenleven kosten? Moeten we die darmfalen patiënten
met hun fistels maar laten? De hele discussie omtrent de zorgkosten is
recent opgerakeld doordat het College van Zorgverzekeraars de extreem dure
geneesmiddelen van de zeldzame ziekten van Pompe en Fabry aan banden
wilde leggen. In de berichtgeving werd een kostengetal van maximaal 80.000
euro gehangen aan een gewonnen levensjaar. Met dat bedrag komen die darmfalen
patiënten van ons prima uit. Hun levensverwachting is immers vele jaren
na een geslaagd traject met operatie, dus zeer kosteneffectief. Maar voor de
darmfalen patiënt is helemaal geen gelabelde vergoeding die hun complexe behandeling
ook maar bij benadering dekt (zie figuur 19). Dat zou betekenen dat
die zorg in de toekomst niet meer geleverd kan worden, ondanks het feit dat er
– zoals geschetst – flink in de zorgkosten is getrimd door de patiënten buiten
het ziekenhuis te behandelen met een technisch thuisteam onder het wakend
oog van ons darmfalen team. En daar komt bij dat onze hersteloperaties veelal
ten lange leste succesvol zijn.
BOUWKUNST EN BESLISKUNDE IN DE BUIKCHIRURGIE 23

Figuur 18
Figuur 19
Het lijkt natuurlijk heel lucratief om te snoeien in deze dure buikpatiënten,
want die zijn zo zichtbaar in de kosten. Toch zijn dit er maar zo’n 100 a 150
van deze extreme gevallen per jaar in ons centrum, en zeker geen duizenden of
honderdduizenden zoals bij aandoeningen als diabetes en hypertensie. En het
zijn deze dure patiënten die óns het hardste nodig hebben, die bij uitstek de
academie, de nieuwe ontwikkelingen en de juiste beslissingen op basis van expertise
nodig hebben; er het meeste baat bij kunnen hebben. En wie wil het
zwaard van Damocles zijn?, wie gaat beslissen welke patiënt, die uitzicht heeft
op herstel wél behandeld mag worden – al is het tegen hoge kosten – en wie
24 MARJA A. BOERMEESTER

niet? Als we patiënten die onze specifieke expertise nodig hebben moeten weigeren,
waar komen ze dan terecht? Deze mensen gaan dood door verkeerde
beslissingen bij gebrek aan expertise, onvermogen om deze zorg te managen,
teveel haast om weer te opereren, opgejaagd door de hoge kosten van een lange
ligduur in een ziekenhuis.
De zorgkosten in ons land zijn hoog, ziekenhuizen hebben het moeilijk omdat
de vergoedingen de kosten niet dekken. Zeker niet in de academie, waar –
door een ander verwijzingspatroon – een extreme selectie voor de meest gecompliceerde
patiënten heeft plaatsgevonden vrijwel zonder bijmenging van
goedkope basiszorg . De academie moet zijn verantwoordelijkheid nemen
voor deze complexe zorg, maar ... de zorgverzekeraars en het ministerie van
VWS moeten garant staan voor een adequate vergoeding.
Het antwoord op de stijgende zorgkosten zit niet in het snoeien in de categorie
dure patiënten die ernstig ziek zijn en nergens anders naar toe kunnen.
Het antwoord op de zorgkosten zit in het kanaliseren van massaal gebruik van
goedkope medicijnen die laagdrempelig door honderdduizenden patiënten
worden gebruikt en het doelmatig inzetten van interventies in het basispakket
met een bewezen effectiviteit en op goede gronden. Niet iedere patiënt met
pijn in de bovenbuik en aanwezige galstenen is gebaat bij een galblaasverwijdering,
want slechts 70% van die patiënten is klachtenvrij na operatie en dat
percentage is veel te laag. Toch voeren we deze operatie duizenden malen per
jaar uit, met een enorme praktijkvariatie. De kans op een operatieve ingreep
voor galblaasstenen varieert per ziekenhuis, en we zijn hier nog geen stap verder
mee gekomen. Er zijn legio van dit soort voorbeelden van ondoelmatige
zorg. Denkt u ook even terug aan de zinloze buikoverzichtfotos die blijkbaar
niet uit te roeien zijn.
Visie
Dames en Heren, ik nader het einde van mijn betoog.
Auto-ontwerpers compenseren voor onze beperkte menselijke vermogens
met autogordels, anti-blokkeer systeem ABS, achteruitkijkspiegels, airbags,
parkeersensoren enzovoort. Wij dokters moeten ons ook voortdurend bewust
zijn van onze cognitieve en visuele beperkingen. Kennis opdoen begint bij het
besef van onze beperkingen. Niet op een manier waarop we de hele dag vertwijfeld
rondlopen zonder iemand een duidelijk antwoord te kunnen geven.
Nee, met een bewustwording dat we informatie ook onlogisch verwerken en
onze omgeving niet perfect wordt gevisualiseerd. Dit moet leiden tot een drang
om bewijzen te willen hebben. Idealiter stellen we handelingen en overtuigin-
BOUWKUNST EN BESLISKUNDE IN DE BUIKCHIRURGIE 25

gen ter discussie. Ook als een handeling al 20 jaar zo wordt uitgevoerd, en we
overtuigd zijn dat we nooit complicaties zien. Als het nooit is gemeten, is het
niet zeker, en kunnen we ten prooi vallen aan onze eigen beperkte blik. Het
‘not invented here’ syndroom is hardnekkig, maar als we ons openstellen voor
nieuwe ideeën, de data bekijken op face value, als we ratio boven emotie en
kundigheid boven de vrijheid van de artiest stellen, moet het op te lossen zijn.
Het IKEA-effect kan beter worden ondervangen door een studie vanaf het begin
als een gezamenlijk project op te zetten, van ontwerp tot uitvoering; één
groep in plaats van een projectleider van een academisch ziekenhuis en daar
omheen participanten van andere ziekenhuizen. Dat is wel een tijdrovend proces,
en iets waar subsidiegevers meer rekening mee zouden moeten houden
door de tijdsspanne tussen concept studievoorstel en definitief studievoorstel
te verruimen. Die tijd winnen we namelijk ruimschoots terug in de implementatiefase.
En het is een oplossing om in grotere consortia zoals de Pancreatitis
Werkgroep Nederland diverse projecten met verschillende projectleiders te
draaien, dat creëert een breed draagvlak. Een ander voordeel van een dergelijk
consortium is het vanuit de praktijk genereren van zinvolle bottom-up doelmatigheidvraagstukken,
met hoge klinische relevantie, die binnen het netwerk
goed, gedegen en snel kunnen worden uitgezocht. Er liggen nog genoeg onderwerpen
voor het oprapen...
Dankwoord
Aan het einde gekomen van mijn oratie wil ik enkele woorden van dank uitspreken.
Ik heb vast in mijn betoog niet alle belangrijke connecties genoemd. Maar
sommigen pasten niet binnen dit betoog. En misschien is dat ook op te vatten
als een groot compliment, dat er geen verband te leggen was met menselijke
beperkingen als cognitieve dissonantie, visuele beperkingen als inattentional
blindness, en wetenschappelijke beperkingen als onvermogen om te veranderen.
Dus, zij die niet genoemd zijn, zijn een verheven soort. Zij die wel genoemd
zijn, hebben hopelijk de context goed opgevangen, en niets dan lof
komt hen toe.
Geachte leden van het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam
en leden van de Raad van Bestuur van het AMC: ik ben u zeer erkentelijk
voor het door u in mij gestelde vertrouwen.
De voorzitter van de Raad van Bestuur, professor Marcel Levi, ik dank je
voor je inspirerend leiderschap. Naast onze voorliefde voor onderzoek van het
natieve immuunsysteem, delen we de visie op de ontwikkelingen in de gezond-
26 MARJA A. BOERMEESTER

heidszorg in het AMC en daarbuiten. Jouw opmerking over het onterecht ontbreken
van kijk- en luistergeld in het zorgstelsel, waardoor niets doen minder
loont dat iets doen, slaat de spijker op z’n kop.
Professor Obertop, beste Huug, in 1994 heb jij me aangenomen als chirurg
in opleiding. Het was een bijzonder voorrecht om onder jouw vleugels in het
internationale mekka van de maag-,darm-, leverchirurgie op te groeien.
Professor Gouma, beste Dirk, jouw rol bij en invloed op mijn ontwikkeling
als chirurg was en is toonaangevend. Het opleidingsklimaat in mijn assistententijd
maar ook later het werkklimaat voor mij als chirurg op onze afdeling is
stimulerend, kritisch maar uitdagend. Je hebt altijd scherpte en bent op de
hoogte van iedere patiënt, en dat bewonder ik.
Professor Gooszen, beste Hein, je hebt een prachtig consortium opgebouwd
met de PWN Pancreatitis Werkgroep Nederland, en de gave om te sturen in
gedeeld leiderschap waardoor iedereen zich betrokken voelt. Ik leer van je.
Ook de PWN postdocs chirurg Marc Besselink en chirurg in opleiding Hjalmar
van Santvoort wil ik hierbij noemen.
Medewerkers van de afdeling Chirurgie: mijn collega stafleden, de assistenten
– wat een voorrecht om met jullie te werken, verpleegkundigen, secretaressen
– in het bijzonder Coos van Gosliga en mijn grote steun Ingrid Smet,
polimedewerkers, Miranda Ekkel met wie ik samen het polimanagement doe,
dank ik voor de samenwerking.
Medewerkers van het operatiecomplex: anesthesiologen, anesthesie medewerkers,
en operatie assistenten (en vooral mijn vaste clubje ouwe-getrouwealleskundende
instrumenterenden), dank ik voor de prettige werksfeer op de
OK waardoor we een hoge kwaliteit kunnen neerzetten.
Stafleden van de afdelingen maag-darm-leverziekten, radiologie, en intensive
care: door jullie hoogwaardige kennis kunnen we unieke zorg bieden in
het AMC aan de meest complexe patiënten.
Professor Schipper, beste Inger, er zijn nu twee vrouwelijke hoogleraren chirurgie
in Nederland, en het is vast geen toeval dat wij 3 jaar lang een kamer
hebben gedeeld tijdens onze chirurgie-opleiding in het AMC.
Professor Rutgers, beste Emiel, dank je voor je professionele en intermenselijke
begeleiding.
De specialisten dames van het bootje-varen (sloepje, hapje, wijntje): plastisch
chirurg Myriam Obdeijn (ook mijn maatje in de grote buikwandreconstructies,
hoewel níet in muziekkeuze), gynaecoloog Marije Buist, intensivist
Nicole Juffermans, en reumatoloog Daan Gerlag dank ik voor de gedeelde verhalen.
Mijn huidige promovendi Jordy Kiewiet, Marjolein Leeuwenburgh, Lidewine
Daniels, Saar Gans, Eveline Boeker, Kim Ram, Yama Issa, Usama Achmed
BOUWKUNST EN BESLISKUNDE IN DE BUIKCHIRURGIE 27

Ali, Monica de Boer, Maya Ramrattan, Cagdas Unlu, en Jasper Atema. Jullie
zijn een fantastische groep, en erg gezellig. Ik hoop spoedig met ieder van jullie
hier in de Lutherse kerk of de Agnietenkapel te staan.
Lieve Carla, Rob en kinderen, en Rob , Barry, Madeleine en kinderen, onze
familie is klein maar hecht.
Lieve vrienden, die ik het liefst allemaal 1 voor 1 op zou noemen maar dat
kan niet. Een aantal met wie ik al lang terugga wil ik in het bijzonder noemen:
mijn hartsvriendin sinds onze studententijd Patty Jansen en de rest van de
club Tineke (wat een toestanden maken we mee Tien), Dorien, Steven, Irene,
en Eddie – dank jullie voor menig spiegelgesprek en dat we al zo lang lief en
leed samen delen; Jose Koster – vanaf G6Zuid hebben we in al die jaren veel
gedeeld, en zeker ook de laatste maanden toen de wereld op zn kop ging voor
ons allebei; Johanna van Sandick – een belangrijke periode in ons leven is
parallel gelopen en nu spelen jouw en mijn kinderen samen; Mireille en Lilian
– trouwe vrienden sinds de Lucas ziekenhuis-tijd, fijn om met jullie te zijn;
Sandra Donkervoort – mijn geweten, dank je voor al je gedachten over het
leven en over mijn oratie; Marjolein Niekerk – mijn sparring partner in vrijwel
alles, wat ben ik blij dat juist jij mijn huis hebt gekocht en in mijn leven bent
gekomen; Yolande Keulemans – wat heerlijk om te merken dat onze vriendschap
door roeien en ruiten gaat en 200 km tussen Deventer en Maastricht
eigenlijk niets is, ik ben blij met jou en zelfs met je commentaar op mijn oratietekst.
Lieve papa en mama, jullie zijn de basis, ik heb de vrijheid gehad om in een
veilige omgeving me te ontwikkelen zoals ik wilde en zoals ik voelde dat het
goed was, maar ook de vrijheid gehad om soms verkeerde beslissingen te nemen
en ervan te leren. Zo zou ik voor mijn kinderen ook willen zijn.
Lieve Janny, we delen het mooiste op aarde ... onze kinderen.
Lieve Merle en Mila, jullie zijn fantastisch, prachtig, lief, en de zon en het
geluk in mijn leven. Er zijn geen woorden voor.
Ik heb gezegd.
28 MARJA A. BOERMEESTER

Referenties
(1) ‘While in Surgery, Do You Prefer Abba or Verdi?’ Daniel J. Wakin. New York
Times, June 10, 2006.
(2) ‘Music for surgery.’ Jon Henley. The Guardian, Monday 26 September 2011.
(3) ‘Effects of music on cardiovascular reactivity among surgeons.’ Allen, K., Blascovich,
J. JAMA. 1994 Sep 21;272(11):882-4.
(4) ‘Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with severe
peritonitis: a randomized trial.’ Van Ruler, O., Mahler, C.W., Boer, K.R., Reuland,
E.A., Gooszen, H.G., Opmeer, B.C., De Graaf, P.W., Lamme, B., Gerhards,
M.F., Steller, E.P., Van Till, J.W., De Borgie, C.J., Gouma, D.J., Reitsma, J.B., Boermeester,
M.A.; Dutch Peritonitis Study Group. JAMA. 2007 Aug 22;298(8):865-72.
(5) ‘Timing of reoperation for patients with severe peritonitis.’ Dellinger, E.P. JAMA.
2007 Aug 22;298(8):923-4.
(6) ‘Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal
pain: diagnostic accuracy study.’ Laméris, W., Van Randen, A., Van Es,
H.W., Van Heesewijk, J.P., Van Ramshorst, B., Bouma, W.H., Ten Hove, W., Van
Leeuwen, M.S., Van Keulen, E.M., Dijkgraaf, M.G., Bossuyt, P.M., Boermeester,
M.A., Stoker, J.; OPTIMA study group. BMJ. 2009 Jun 26;338:b2431.
(7) ‘Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes.’ De Vries,
E.N., Prins, H.A., Crolla, R.M., Den Outer, A.J., Van Andel, G., Van Helden, S.H.,
Schlack, W.S., Van Putten, M.A., Gouma, D.J., Dijkgraaf, M.G., Smorenburg, S.M.,
Boermeester, M.A.; SURPASS Collaborative Group. N Engl J Med. 2010 Nov 11;363
(20):1928-37.
(8) ‘The IKEA effect: When labor leads to love.’ Michael I. Norton, Daniel Mochon,
Dan Ariely. Journal of Consumer Psychology 22 (2012) 453–460.
(9) Aronson E, Mills J. http://www-pmhs.stjohns.k12.fl.us/teachers/higginj/0DBE81F6-
0118C716.9/The%2520Effect%2520of%2520Severity%2520of%2520Initiation%
2520on%2520Liking%2520for%2520a%2520Group,.pdf
(10) ‘The “I Designed It Myself” Effect in Mass Customization.’ Franke, N., Schreier,
M., Kaiser, U. Management Science Vol. 56, No. 1, January 2010, pp. 125–140.
(11) ‘Biased assimilation and attitude polarization: The effects of prior theories on subsequently
considered evidence.’ Lord, Charles G.; Ross, Lee; Lepper, Mark R. Journal
of Personality and Social Psychology, Vol 37 (11), Nov 1979, 2098-2109.
(12) ‘Attentional capture and inattentional blindness.’ Simons DJ. Trends in Cognitive
Sciences, 4, 147-155.
BOUWKUNST EN BESLISKUNDE IN DE BUIKCHIRURGIE 29