Motorisch-leren-COOP-calame-en-de-kLoet-jan07

DCD
Motorisch leren
bij DCD
Met de regie bij het kind
Bij de kinderafdeling van Sophia Revalidatie in Den
Haag melden zich veel kinderen met DCD problematiek.
In de afgelopen jaren is de behandeling van
deze kinderen drastisch veranderd. Niet de therapeut
bedenkt motorische oefeningen, maar een kind
geeft samen met zijn ouders aan wat voor hem
belangrijk is om te trainen. Deze verandering werd
ingezet door Esther Calame en Arend de Kloet,
respectievelijk fysiotherapeut en orthopedagoog op
de kinderrevalidatie. Beiden zijn projectleider bij het
invoeren van de nieuwe aanpak van DCD die onder
andere is gebaseerd op de in Canada ontwikkelde
CO OP methode (zie ook de kadertekst).
Tekst: Arga Paternotte
Ze hoorden voor het eerst over de CO OP methode op een
congres nu zo’n zes jaar geleden en dachten meteen: daar willen
we meer over weten, misschien kunnen we hiermee de effecten
van fysiotherapie en ergotherapie verbeteren.
Volgens eigen zeggen deden Esther Calame en Arend de Kloet
weliswaar geen wereldschokkende inzichten op, maar is CO OP
wel een systeem dat hen aanspreekt omdat er heel veel elementen
in samenkomen die meer effect lijken op te leveren dan
eerdere methoden. Ze gingen op cursus bij de Canadese
hoogleraar ergotherapie Helene Polatajko, die samen met haar
collega’s sinds een jaar of tien met de CO OP methode werkt.
Zo werden Esther en Arend binnen hun instelling de aanjagers
van de nieuwe behandelmethode voor kinderen met DCD. Deze
bestaat uit tien sessies van zestig minuten. Hierin kiest een kind
met zijn ouders drie werkdoelen en zien de ouders als een soort
24 uurs-aanpak er op toe dat hun kind nieuw verworven
vaardigheden ook daadwerkelijk oefent in de dagelijkse praktijk.
Taakgerichte aanpak
CO OP staat voor Cognitive Orientation to Daily Occupational
Performance. Te vertalen als ‘cognitieve benadering van het dagelijks
motorisch functioneren’ en populair te omschrijven als:
‘motoriek trainen met het koppie erbij’. DCD wordt hierbij
gezien als een motorisch leerprobleem. Kinderen leren strategieën
te gebruiken om hun bewegingsproblemen op te lossen.
In een eerder nummer van Balans Magazine (juni 2006)
verscheen hierover een artikel. Er kwam toen aan de orde dat bij
fysiotherapie en ergotherapie een verschuiving is opgetreden van
een procesgerichte naar een taakgerichte aanpak van motorische
problemen. Niet langer worden veronderstelde onderliggende
oorzaken van de problemen getraind (bijvoorbeeld het evenwicht),
maar juist de vaardigheid die een kind zelf graag onder
de knie wil krijgen of nodig heeft om goed te functioneren. Dus
het veters leren strikken omdat dat handig is voor de zelfstandigheid,
touwtje springen omdat een kind graag mee wil doen op
de speelplaats of fietsen omdat de school niet op loopafstand ligt.
Kinderen kiezen bij deze methode zelf of samen met hun ouders
uit wat de doelen in de behandeling worden (zie ook het kader
over CO OP methode).
Mond houden en handen op de rug
Om de ommezwaai te maken van sturend therapeut naar een
kind leren sturen, moesten Esther en Arend een flink struikelblok
over. De therapeuten bleken hiervoor een heel andere
manier van werken te moeten aanleren. Niet meteen aanwijzingen
geven bij het oplossen van motorische problemen, maar de
kinderen als het ware uitlokken zelf oplossingen en mogelijkheden
te bedenken. De kinderen moeten met behulp van een
strategie zelf ontdekken waar ze motorisch toe in staat zijn en
Theorieën achter CO OP
CO OP is gebaseerd op de dynamische systeemtheorie,
die ervan uitgaat dat nieuwe motorische vaardigheden
ontstaan uit de interactie van veel samenwerkende
systemen (onder andere het neurologische en cardiorespiratoire
(hart- long) systeem, spier en skeletweefsel plus
taak-en omgevingsfactoren. Dat het lerende systeem (een
kind) behalve van zijn lichamelijke situatie ook afhankelijk
is van zijn andere eigenschappen in relatie tot taak en
omgeving. Er worden bij CO OP theorieën gebruikt uit de
cognitieve en leerpsychologie. Onder meer de theorie van
de verbale zelfinstructie van de Russische leerpsycholoog
Vygotsky, die ontdekte dat jonge kinderen zichzelf tijdens
het leren en uitvoeren van een taak vaak met woorden
begeleiden. Ook volwassenenen doen dat nog als ze een
nieuwe of moeilijke taak uitvoeren. Vygotsky’s leerling en
landgenoot Luria stond aan de wieg van de probleemoplossende
strategie die we vaak de ‘Stop Denk Doe’
methode noemen. Ook sociale leertechnieken zijn bij
CO OP gebruikt. Daaruit komt ondermeer naar voren dat
zelfvertrouwen kan worden opgebouwd door uitdagingen
aan te gaan, zelf haalbare doelen te stellen en succesvol
obstakels weten te overwinnen. Hierbij is geput uit het
gedachtengoed van Feuerstein.
16
Balans Magazine
januari 2007

Arend de Kloet
Esther Calame
hoe ze een motorische taak effectief kunnen aanpakken. De grote
winst hiervan is, dat kinderen zelf leren ‘aanpakken’ in plaats
van op te geven als iets niet lukt. De therapeuten moeten als het
ware leren met hun handen op de rug vragen te stellen. Vragen
over bijvoorbeeld de lichaamshouding, over de aandacht bij het
oefenen, over het gebruik van trucjes en hulpmiddelen en het
leren aanvoelen van bewegingen.
DCD symposium in Gent
Op donderdag 8 maart 2007 wordt in Gent (België) door
Kinesitherapie in samenwerking met de oudervereniging
VZW Dyspraxis een DCD symposium georganiseerd. Op
dit symposium zal de nadruk komen te liggen op de
diagnosestelling, de aanpak en de behandeling
van kinderen met DCD. Er zal bijzondere
aandacht zijn voor de hoge co-morbiditeit bij
deze ontwikkelingsstoornis. Vlaamse en
internationale experts zullen aan dit symposium
hun medewerking verlenen. Er zal ook
een film worden vertoond onder de titel;
‘kinderen met coördinatie-ontwikkelingsstoornissen’.
Deze wordt ingeleid door een ouder
van VZW Dyspraxis. De kosten voor dit
symposium zijn €70 incl. syllabus, koffie, thee
lunch. Voor meer informatie en inschrijving
kunt u terecht op www.ipvk.ugent.be Een
folder kan worden aangevraagd bij Els Penne of Sophia
Schatteman op het nummer 09/240 22 69 (voor Nederland
0032 9 /240 22 69) of ipvk@UGent.be
Hoe Tom leert touwslingeren
De therapeuten blijken dus veel meer aan een kind te moeten
overlaten dan ze tot nu toe zijn gewend. Esther haalt als
voorbeeld een verhaal aan over Tom, een jongen die in de
gymzaal graag wilde touwslingeren. De eerste keer klapte hij
meteen vanaf de bank op de grond. Vroeger zou Esther al snel
aanwijzingen hebben gegeven. Ze zou zich dan al een oordeel
hebben gevormd: of het gaat mis omdat Tom touwslingeren eng
vindt, of het loopt fout omdat het hem ontbreekt aan spierkracht
of omdat hij, zoals in dit geval, zijn handen niet hoog genoeg
zet. Ze zou dan voorgesteld hebben het slingeren eerst met een
rekstokje te proberen waarmee hij automatisch zijn handen goed
neerzet.
Tegenwoordig stelt Esther vragen aan Tom. Waardoor denk jij
dat het misgaat en hoe zou je het anders aan kunnen pakken?
“Mijn voeten”, probeert Tom.
“Denk je?” reageert Esther, en ze doet de oefening voor. Daarmee
probeert ze hem aan het denken te zetten.
“Nee, de voeten blijken niet de belangrijkste factor te zijn”,
concluderen Tom en Esther.
Het is wel belangrijk om ze niet te dicht bij de grond te brengen.
Hoe kun je daar ook voor zorgen?
Stap voor stap komen ze in de richting van de handen en kan
Tom zich de vraag stellen of het niet beter is het touw hoger vast
te pakken.
Tom zondermeer aanwijzingen te geven blijkt er niet toe te
leiden dat bepaalde bewegingen een volgende keer wel goed
gaan. Als hij een oplossing zelf bedenkt, is het zijn oplossing en
blijkt hij die beter te onthouden en te gaan toepassen.
Balans Magazine
januari 2007
17

Neuromotor Task
Training
In Balans Magazine juni 2006 werd de
verschuiving van een procesgerichte
naar een taakgerichte aanpak in de
fysio- en ergotherapie besproken. Niet
de veronderstelde onderliggende
oorzaken van de problemen zijn
leidraad voor het oefenen, maar de
taken die een kind zelf graag wil leren
of nodig heeft om te kunnen functioneren.
Deze aanpak komt voort uit
twee nieuwe methoden waarmee
momenteel in Nederland wordt
gewerkt. De al genoemde CO OP
methode en de NTT, de Neuromotor
Task Training die in Nederland werd
ontwikkeld door Smits-Engelsman en
Schoemaker. Globaal gezegd komt
deze werkwijze neer op het analyseren
van een motorische taak en wordt per
onderdeel zo veel mogelijk in de
dagelijkse praktijksituaties geoefend.
De gedachte achter beide nieuwe
methodes past bovendien bij recente
theorieën over de ontwikkeling van het
zenuwstelsel, de neurale groep selectie
theorie van onder andere Gerald
Edelman. Deze stelt dat een kind zijn
zenuwstelsel ontwikkelt door de meest
effectieve manier van bewegen te
zoeken.
Motorisch leren
Het zoeken naar nieuwe behandelmethoden
beïnvloedde ook het denken
over de problemen van kinderen met
DCD. Bij nadere analyse van de manier
waarop kinderen met DCD nieuwe
motorische vaardigheden leren, vraagt
men zich af of DCD eerder een
probleem is bij het leren van motorische
vaardigheden dan een probleem
met de coördinatie van motorische
aspecten van een taak wat de afkorting
DCD (Developmental Coordination
Disorder) eigenlijk aangeeft.
Kinderen met DCD blijken veel minder
in staat ‘als vanzelf’ hun motorische
vaardigheden te ontwikkelen wanneer
ze daarvoor de gelegenheid krijgen. De
meeste andere kinderen ontwikkelen
deze vaardigheden spelenderwijs
steeds beter. Maar hoe vaak kinderen
met DCD deze ook oefenen, zij blijven
hardnekkig dezelfde onhandige
bewegingen maken zonder dat
verbetering wordt bereikt.
Metacognitie
Kinderen met DCD lijken meer baat te
hebben bij instructie waarmee zij zich
bewust worden van het uitvoeren van
motorische handelingen en waarmee
zij via afgesproken denkstappen
zoeken naar oplossingen voor motorische
problemen. Men noemt dit
bevordering van metacognitie omdat
er bewust nagedacht moet worden
over de eigen cognitieve strategie (de
eigen gedachtengang bij het komen
tot oplossingen).
Naast de begeleiding van een therapeut
die hen helpt ontdekken hoe ze
een motorisch probleem kunnen
aanpakken, wordt ook de aanmoediging
van ouders bij deze methode
belangrijk gevonden. De ontwikkelaars
van deze methode beargumenteren
dat deze werkwijze enerzijds tegemoet
komt aan de wensen van ouders,
omdat het hun kind helpt motorische
successen te boeken. Anderzijds sluit
de werkwijze aan op de vraag van
therapeuten, omdat het een methode
is die op een kind en de te oefenen
taak kan worden afgestemd. Bovendien
zouden de resultaten, in weliswaar
kleine onderzoeken, veelbelovend
genoemd kunnen worden.
Doel, plan, start, check
Om beter naar hun eigen functioneren te kunnen kijken, leren
kinderen in één van de eerste bijeenkomsten zichzelf vragen te
stellen als:
• Het doel van een aanpak; Wat ga ik doen?
• Het maken van een plan; Hoe ga ik het doen?
• De uitvoering van het plan; Hoe doe ik het?
• Het effect van het plan; Hoe goed werkte mijn plan?
Deze aanpak werkt volgens Calame en De Kloet bij kinderen
vanaf een jaar of zeven. Bij de CO OP speelt een pop als
hulpmiddel een belangrijke rol. De pop staat symbool voor het
gebruik van de strategie ‘Doel, plan, start en check’ én wordt
gebruikt als intermediair tussen een kind en zijn behandelaar.
Een therapeut kan bijvoorbeeld vragen: “zullen we het eens aan
Kermit of aan Dino vragen?” Daarna kan het kind bedenken wat
Kermit of Dino voor soort oplossing zou kiezen. Het voordeel
van het gebruik van de pop is dat een kind hardop verwoordt,
vragen niet aan de therapeut stelt en zelf helpt antwoorden te
bedenken. Zo blijft de behandelsituatie speels, neutraal en
uitnodigend.
Samenwerken met ouders
Arend benadrukt het belang van samenwerking met ouders. De
methode bestaat uit een procedure waarmee de doelen die
kinderen zelf kiezen op een effectieve manier zijn vast te stellen.
Aan kinderen en hun ouders wordt gevraagd enkele weken voor
de therapie een bewegingsdagboekje bij te houden. Hieruit komt
naar voren wat voor een kind belangrijk is bij het bewegen, hoe
een kind denkt over zijn motorisch functioneren en welke
hobbels hij hierbij tegenkomt. Van de ouders wordt verwacht dat
ze in ieder geval de eerste drie sessies en de laatste bijwonen. In
Den Haag gaan ze nog niet zover als in Canada, waar ouders eerst
een contract moeten tekenen waarin ze hun aanwezigheid
toezeggen voor de behandeling begint. De therapeuten in ons land
proberen wel het belang van samenwerking te bespreken en uit te
leggen dat het een veel sterker effect heeft als een kind zijn
successen met het oefenen ook met zijn ouders kan delen. Ook
erg belangrijk is, dat ouders vanuit dezelfde basishouding
reageren: hun kind ruimte geven om zelf problemen met bewegen
aan te pakken, hier echt van te leren en daar trots op te zijn.
Succesfactoren
Zoals Calame en De Kloet in het begin al aangaven, bevatten de
technieken die hier zijn beschreven geen wereldschokkende
inzichten. Wij kennen deze ook uit de behandelingen van
kinderen met leer- en gedragstoornissen. Ook bij ADHD werken
behandelaars veelvuldig met ‘Stop Denk Doe’ methoden die zijn
ontwikkeld op basis van cognitieve interventies. Bij ADHD is
Symposium Balans Nu opgeven Zie pag. 49
Balans Magazine
januari 2007

inmiddels vast komen te staan dat de cognitieve aanpak alleen
werkt in de situatie waarin het wordt geoefend. Des te opvallender
is dat de populatie waarmee de ontwikkelaars van de CO OP
methode in Canada werkten nu juist bestaat uit DCD-kinderen
met leerproblemen en ADHD.
Niet verwonderlijk is dat we bij de beschrijving van de kinderen
met DCD veel kenmerken terugzien die ook voorkomen bij
kinderen met leerproblemen. Ook bij hen is sprake van grote
onzekerheid en twijfel aan het eigen kunnen. Kinderen met
leerproblemen zijn geneigd successen toe te schrijven aan
toevallige omstandigheden en zoeken mislukkingen altijd bij
zichzelf. Ook zij pakken hun problemen aan met ‘trial and error’
en ontwikkelen niet uit zichzelf een succesvolle taakaanpak. In
dat opzicht zou de stelling kloppen dat er tegenwoordig wordt
gesteld dat DCD een motorisch leerprobleem is.
Wat is de succesfactor in deze aanpak? Deze vraag is dus erg
interessant. Ligt het aan de taakgerichte aanpak, de cognitieve
strategie, of kan het ook gaan om minder specifieke factoren
zoals het leuk hebben, niet te veel tegelijk doen, uitgaan van de
motivatie van het kind, oefenen van vaardigheden waarvan
ouders en kind het nut inzien, het zelfvertrouwen krachtig
ondersteunen en negatieve prestaties negeren en positieve prestaties
belonen met aandacht. Onderzoek zal in de toekomst
mogelijk meer duidelijkheid geven. In ieder geval lijkt bovengenoemde
positieve aanpak nooit verkeerd. Dat kunnen we niet
vaak genoeg onder de aandacht brengen!
1) Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance. Een nieuwe
behandelaanpak voor kinderen met Developmental Coordination
Disorder. E.H.M.Calame. A.J. de Kloet en BCM Smits-Engelsman in
Kinderfysiotherapie maart 2004.
Wat is DCD?
Sinds 1995 is DCD (Developmental
Coordination Disorder) de internationaal
gebruikte term voor kinderen met
motorische problemen die hun ontwikkeling
belemmeren en hun dagelijks
functioneren negatief beïnvloeden
zonder dat er sprake is van een
duidelijke fysieke oorzaak. Vanaf 1999
is deze term ook in Nederland algemeen
geaccepteerd. De problemen
betreffen zowel de coördinatie van de
fijne als de grove motoriek. Wanneer
hiervoor een fysieke reden wordt
gevonden, zoals een spierziekte of
spasticiteit, is er geen sprake van DCD.
Langzamerhand is uit onderzoek
duidelijk geworden dat ook deze
betrekkelijk kleine motorische problemen
een grote invloed kunnen hebben
op het functioneren van een kind in
sociaal opzicht. DCD blijkt een negatieve
factor te zijn voor de ontwikkeling
van het zelfbeeld.
Kinderen met DCD kunnen onderling
behoorlijk verschillen. In onderzoeken 1
vinden we de volgende karakteristieken
van kinderen met DCD:
• trager leren van motorische vaardigheden
(zonder verstandelijke
beperking )
• minder kwaliteit van bewegen, ook
na extra oefenen of therapie
• volharden in een niet effectieve
motorische strategie
• onvoldoende vermogen het geleerde
te gebruiken in andere situaties of te
benutten bij het leren van motorische
vaardigheden
• een lager motorisch competentieniveau
Voor 1998 waren allerlei verschillende
termen in omloop voor dezelfde
problematiek en dat was erg verwarrend.
Ook in Nederland is men overgegaan
op de term DCD. De term
‘dyspraxie’ wordt alleen gebruikt bij
planningsproblemen; het gaat dan om
het plannen en organiseren van de
motoriek. Planningsproblemen zijn
slechts een heel klein aspect van de
totale problematiek. Een bekende term
is ‘spraakdyspraxie’. Deze houdt in dat
de taalexpressie moeizaam verloopt
door planningsproblemen.
1 (Wall e.a. 1990, Polatajko 1998)
Meer informatie over DCD kunt u
vinden in de brochure Balans Belicht
DCD / Dyspraxie. Deze is te bestellen
via www.balansdigitaal.nl> Producten>
Boeken en brochures.
Balans Magazine
januari 2007
19