Motiverende-gespreksvoering-Schippers-Mgv
Motiverende-gespreksvoering-Schippers-Mgv
Motiverende-gespreksvoering-Schippers-Mgv
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Motiverende</strong> <strong>gespreksvoering</strong><br />
Bewerking van een artikel van Gerard M. <strong>Schippers</strong> & Jannet de Jonge<br />
Maandblad Geestelijke volksgezondheid 57 (2002), p. 250-265<br />
Inhoud<br />
• Achtergronden van motiverende <strong>gespreksvoering</strong><br />
• Toepassing en onderzoek<br />
• Strategieën van motiverende <strong>gespreksvoering</strong><br />
• Technieken van motiverende <strong>gespreksvoering</strong><br />
• Protocol voor motiverende <strong>gespreksvoering</strong><br />
• Beperkingen<br />
• Literatuur<br />
Minder drinken, op tijd de voorgeschreven pillen slikken, voldoende eten, beter luisteren<br />
naar partner, ouders of kinderen, meer activiteiten ondernemen, oefeningen doen<br />
om angst te overwinnen, beheersing opbrengen tegen agressieve of seksuele impulsen,<br />
vaker ontspannen, beter voor de hygiëne zorgen: daar gaat het vaak over in de<br />
hulpverlening en gezondheidszorg. Ook gewone dokters houden zich steeds vaker<br />
bezig met het gedrag van hun patiënten: medicijnen gebruiken, ophouden met roken,<br />
minder of anders eten, meer bewegen, bloedtesten doen, enzovoorts. Heel vaak lukt<br />
dat echter niet. Hulpverleners weten wel wat hun patiënten anders moeten doen,<br />
maar niet hoe ze hen zover kunnen krijgen. Dat komt vooral omdat ze weinig aandacht<br />
besteden aan de motivatie tot verandering. Ze zouden meer motiverende <strong>gespreksvoering</strong><br />
moeten toepassen.<br />
Veel hulpverlening is gericht op het veranderen van gedrag. Heel vaak lukt dat niet.<br />
De patiënt of cliënt doet niet wat de hulpverlener adviseert. We noemen dit gebrek<br />
aan therapietrouw. Zowel in de geestelijke (Shaw, 2001), als in de lichamelijke gezondheidszorg<br />
(Urquhart, 1995) is die therapietrouw verontrustend laag. Urquhart<br />
onstateert bijvoorbeeld dat slechts een derde van de patiënten zich houdt aan een<br />
gebruikelijke een-of tweedaagse medicijntoediening. Hij verwacht een groot efect op<br />
verbetering van gezondheid als medicatietrouw maar verhoogd kon worden.<br />
Dit is het probleem: de dokter, therapeut, verpleegkundige, maatschappelijk werker,<br />
diëtist of welke hulpverlener dan ook geeft een weloverwogen en welgemeende instructie<br />
mee, maar moet vervolgens vaststellen dat de patiënt of cliënt zich daar niet<br />
aan houdt. De hulpverlener is, met de omgeving van de patiënt, overtuigd van het<br />
belang van de gedragsverandering, geeft adviezen en stelt in het beste geval een<br />
stappenplan op. De vraag echter of de patiënt bereid is om te veranderen, ertoe in<br />
staat is, en of het juiste moment is aangebroken om te veranderen wordt niet gesteld.
Veel methoden uit de zorg en hulpverlening gaan echter wel uit van een grote zelfwerkzaamheid,<br />
en dus op de bereidwilligheid van de cliënten.<br />
Niet bereid, niet in staat of niet het juiste moment: het is een manier om te stellen dat<br />
iemand niet gemotiveerd is. Het is niet zo eenvoudig een definitie te geven van motivatie<br />
voor gedragsverandering. Het is in ieder geval niet simpelweg de uitkomst van<br />
een optelsom van positieve en negatieve gevolgen van het gedrag. Wat positieve en<br />
negatieve gevolgen zijn hangt namelijk af van het gezichtspunt van de patiënt en dat<br />
hoeft niet samen te vallen met wat de hulpverlener belangrijk vindt. Zo is gezondheid<br />
lang niet voor iedereen het hoogste goed, terwijl hulpverleners daar vaak wel van<br />
uitgaan. Ondanks de negatieve langetermijngevolgen is ongezond gedrag vaak lekkerder,<br />
prettiger of aantrekkelijker. Verder gaat het vrijwel altijd om gewoontegedrag.<br />
Kenmerk van een gewoonte is dat het gedrag optreedt, ondanks het welgemeende<br />
voornemen om dat niet te doen. Men kan eenvoudig niet anders. Deze discrepantie<br />
is niet het gevolg van een tekort aan inzicht, wilskracht of motivatie, maar van gebrekkige<br />
controle over gedragskeuze in gewoontegedrag, dat wordt uitgelokt door<br />
prikkels in de omgeving. Toch is motivatie of gebrek daaraan niet onveranderlijk. Ervaringen,<br />
verwachtingen en gewoonten kunnen veranderen, zij het soms langzaam.<br />
Op die verandering is invloed uit te oefenen - ook door hulpverleners. Het vereist wel<br />
speciale aandacht en een aangepaste methode.<br />
Achtergronden van motiverende <strong>gespreksvoering</strong><br />
In 1991 publiceerde de Amerikaanse psycholoog William R. Miller, samen met zijn<br />
Britse collega Steve Rollnick Motivational interviewing: preparing people to change<br />
addictive behavior. Inmiddels is hiervan ook een nederlandstalige versie verschenen;<br />
<strong>Motiverende</strong> gesproeksvoering. In het boek, een standaardwerk, presenteerden ze<br />
de theorie en praktijk van motiverende <strong>gespreksvoering</strong>, een directieve, persoonsgerichte<br />
gespreksstijl, bedoeld om verandering van gewoontegedrag te bevorderen<br />
door het helpen verhelderen en oplossen van ambivalentie voor verandering. <strong>Motiverende</strong><br />
<strong>gespreksvoering</strong> is dus ontwikkeld voor de omgang met mensen met verslavingsproblemen,<br />
maar vindt haar weg nu op tal van andere terreinen in de gezondheidszorg.<br />
Is het dan iets nieuws? Nee, in zoverre dat elke gespreksmethode die<br />
toewerkt naar verandering van gedrag uitgaat van de motivatie voor zo'n verandering.<br />
Ja, in zoverre dat gespreksmethoden zelden aandacht besteden aan het tot<br />
stand komen van die verandering. Motivatie om verlichting van klachten te bereiken<br />
is nog geen motivatie tot gedragsverandering. Bij de meeste problemen is er sprake<br />
van lijdensdruk, zodanig dat degene die de problemen heeft maar al te graag meewerkt<br />
aan die verandering. Denk bijvoorbeeld aan angst-en depressieklachten. Het<br />
gebruik van alcohol en tabak en dergelijke heeft echter ook belangrijke positieve gevolgen.<br />
Dan is de motivatie voor verandering niet vanzelfsprekend en moet bewerkt<br />
worden.<br />
<strong>Motiverende</strong> <strong>gespreksvoering</strong> wijkt sterk af van de stereotype benadering van mensen<br />
met gewoonteproblemen (<strong>Schippers</strong> e.a., 1988; Rollnick & Miller, 1995; <strong>Schippers</strong>,<br />
1996). Vaak wordt gedacht dat een harde, agressieve confrontatie met het gedrag<br />
en de consequenties ervan het beste is. Weerstand dient gebroken en leugenachtige<br />
ontkenning ontmaskerd te worden. Miller en Rollnick wijzen een dergelijke<br />
confronterende aanpak af. Zij dragen ook bewijs aan dat zo’n benadering niet effectief<br />
is (Miller e.a., 1995). Het platweg voorhouden van de negatieve consequenties
en het overtuigen van patiënten van het slechte van hun gedrag blijkt ineffectief te<br />
zijn en geen verandering teweeg te brengen. Helaas vormt dit nog wel vaak de kern<br />
van de benadering van mensen met ongezond gewoontegedrag.<br />
<strong>Motiverende</strong> <strong>gespreksvoering</strong> stoelt op twee principes, te weten onvoorwaardelijke<br />
acceptatie en constructieve zelfconfrontatie. De hulpverlener bouwt aan een relatie<br />
die gebaseerd is op samenwerking, eigen verantwoordelijkheid en vrijheid van gedragskeuze.<br />
Het principe van onvoorwaardelijke acceptatie houdt in dat de hulpverlener<br />
geen gedrag veroordeelt, ook al is het zelfdestructief. Het uiteindelijke doel van<br />
de hulpverlener is niet gedragsverandering, maar harmonie van wensen en gedrag.<br />
De voorwaarde om probleemgedrag niet moraliserend tegemoet te treden maakt het<br />
toepassen van motiverende <strong>gespreksvoering</strong> moeilijk voor al degenen die niet bereid<br />
en in staat zijn hun eigen (voor)oordelen over probleemgedrag op te schorten.<br />
Constructieve zelfconfrontatie verwijst ernaar dat voor verandering van gedrag vaak<br />
wel een confrontatie nodig is - niet met de wensen en opvattingen van anderen, maar<br />
met de tegenstrijdigheden in zichzelf. De kern van motiverende <strong>gespreksvoering</strong> bestaat<br />
dan ook uit het selectief, maar niet moraliserend, voorhouden van gegevens die<br />
de hulpverlener weet van de persoon zelf. De methodiek maakt gebruik van de door<br />
Prochaska en DiClemente (Prochaska e.a., 1992) ontwikkelde theorie over stadia<br />
van gedragsverandering. Wanneer iemand in het stadium verkeert van onverschilligheid<br />
of onwetendheid, zal de nadruk liggen op het geven van informatie en het leggen<br />
van een verband tussen het te veranderen gedrag en ervaren zorgen of problemen.<br />
Bij iemand die verandering overweegt - het volgende stadium - zal de nadruk<br />
liggen op het beslissen tot en beginnen met het beoogde gedrag. Daarop volgen nog<br />
de stadia van veranderactie, gedragsbehoud en (eventueel) terugval. <strong>Motiverende</strong><br />
<strong>gespreksvoering</strong> bereidt op die stadia als het ware voor.<br />
Toepassing en onderzoek<br />
<strong>Motiverende</strong> <strong>gespreksvoering</strong> is niet ontwikkeld als een zelfstandige methodiek, maar<br />
als een gespreksstijl. Er zijn wel interventies ontwikkeld die geheel of vrijwel geheel<br />
bestaan uit motiverende <strong>gespreksvoering</strong>. Die interventies zijn aan effectonderzoek<br />
onderworpen, in de eerste plaats bij mensen met alcoholproblemen. Het succes van<br />
motiverende <strong>gespreksvoering</strong> bij alcoholproblemen is overtuigend aangetoond. Bien,<br />
Miller en Tonigan (1993) en Noonan en Moyers (1997) hebben dat in hun overzichten<br />
van de gedane studies laten zien.<br />
<strong>Motiverende</strong> <strong>gespreksvoering</strong> bij verslaving is verder onderzocht bij het roken van<br />
tabak (DiClemente, 1991; Colby e.a., 1998), heroïnegebruik (Saunders e.a., 1991;<br />
Van Bilsen, 1991; Saunders e.a., 1995), cocaïnegebruik in combinatie met een depressie<br />
(Daley e.a., 1998) en marihuanagebruik (Stephens e.a., 2000). Vanwege het<br />
succes beveelt een rapport van de WHO (Heather, 1993) motiverende <strong>gespreksvoering</strong><br />
aan als de belangrijkste benadering bij alcoholproblemen. In Nederland is motiverende<br />
<strong>gespreksvoering</strong> in de verslavingszorg erg populair. De sector is op dit moment<br />
op landelijke schaal bezig de zorg en behandeling te hervormen teneinde meer<br />
evidence-based te kunnen hulpverlenen (Resultaten Scoren, 1998). <strong>Motiverende</strong> <strong>gespreksvoering</strong><br />
is daarbij gekozen als standaardgesprekstechniek bij alle psychosociale<br />
interventies.<br />
Maar verslaving is allang niet meer het enige terrein waar motiverende <strong>gespreksvoering</strong><br />
wordt toegepast en onderzocht. Zo is de methodiek effectief gebleken als voor-
ereiding op psychotherapie (Walitzer e.a., 1999) en ter verhoging van therapietrouw<br />
bij adolescenten met psychotische verschijnselen (Kemp e.a., 1998). Tevens is ze<br />
effectief gebleken bij het aanpakken van impulsproblemen zoals Hiv-riskant gedrag<br />
(Baker & Dixon, 1991), seksueel deviant gedrag (Garland & Dougher, 1991; Mann &<br />
Rollnick, 1996) en eetstoornissen (Killick & Allen, 1997; Smith e.a, 1997). Harper en<br />
Hardy (2000) rapporteren dat de invoering van motiverende <strong>gespreksvoering</strong> als<br />
standaardaanpak van Britse reclasseringsmedewerkers aantoonbaar van invloed<br />
was op het gedrag van ex-gedetineerden. Verder is effect van motiverende <strong>gespreksvoering</strong><br />
aangetoond bij mannen die zich schuldig maken aan huiselijk geweld<br />
(Kennerly, 1999), bij getraumatiseerde jongeren (Greenwald, 2000), bij echtparen in<br />
problemen (Cordova e.a., 2001) en bij dorpsbewoners in Zambia die overtuigd moesten<br />
worden van het nut van waterzuivering (Thevos e.a., 2000).<br />
In de somatische gezondheidszorg wordt motiverende <strong>gespreksvoering</strong> vooral toegepast<br />
ter verbetering van het opvolgen van gedragsadviezen. Rollnick, Mason en<br />
Butler (1999) schreven hiervoor een praktische gids. Het onderzoek, dat in omvang<br />
nog bescheiden is, laat positieve resultaten zien, onder andere bij hypertensie (Woollarde.<br />
A., 1995) en diabetes (Stott e.a., 1996; Berg-Smith e.a., 1999).<br />
<strong>Motiverende</strong> <strong>gespreksvoering</strong> heeft niet alleen betrekking op het gezondheidsgedrag<br />
zelf, maar ook op gedrag dat hulpverlening mogelijk maakt en de kans op verandering<br />
vergroot. We bedoelen het motiveren voor een vervolggesprek, voor informatieverwerking<br />
door een patiënt, voor het meenemen van een belangrijke ander, voor het<br />
uitvoeren van een registratieopdracht, voor opname en het blijven in de kliniek.<br />
Strategieën van motiverende <strong>gespreksvoering</strong><br />
Uit de principes van motiverende <strong>gespreksvoering</strong> vloeien een aantal strategieën<br />
voort. Uit het principe van onvoorwaardelijke acceptatie volgt dat de hulpverlener a)<br />
empatisch reageert, b) discussie vermijdt en c) de zelfeffectiviteit van de patiënt versterkt.<br />
Uit het principe van constructieve zelfconfrontatie volgt dat de hulpverlener d)<br />
cognitieve dissonantie oproept door de ambivalentie van de patiënt ten opzichte van<br />
gedragsverandering te vergroten en e) gebruik maakt van eventuele weerstand. Hij<br />
doet dit door het uitlokken, herhalen en versterken van op positieve verandering gerichte,<br />
uitspraken.<br />
Empathie uitdrukken<br />
Empathisch reageren vormt een basisstrategie van motiverende <strong>gespreksvoering</strong>.<br />
Door middel van reflectief luisteren laat de hulpverlener blijken dat hij begrijpt wat de<br />
patiënt zegt, voelt en denkt. Adequate emotionele en cognitieve reflecties verhogen<br />
de mogelijkheid tot verandering: ze ordenen en expliciteren ervaringen. In een sfeer<br />
van vrijheid heeft de patiënt de gelegenheid na te gaan welke aspecten aan zijn of<br />
haar probleemgedrag kleven.<br />
Discussie vermijden<br />
Onvoorwaardelijke acceptatie geldt ook voor de eventuele keuze die de patiënt<br />
maakt om te veranderen. De patiënt is zelf deskundig en verantwoordelijk voor beslissingen<br />
die zijn eigen leven betreffen. Een discussie tussen een hulpverlener en
een patiënt over verandering wijst op een defensieve houding van de hulpverlener.<br />
Zo'n houding is onproductief als het de patiënt is die tot verandering moet komen. De<br />
hulpverlener werkt samen met de patiënt naar een positieve beslissing om te veranderen.<br />
De nadruk ligt op de eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van de patiënt.<br />
De metafoor van coach-sporter of van gids-bergbeklimmer is meer van toepassing<br />
dan die van dokter-patiënt.<br />
Versterken van zelf-effectiviteit<br />
De hulpverlener versterkt en ondersteunt het vertrouwen dat patiënten in zichzelf<br />
hebben in staat te zijn datgene te doen dat nodig is om hun doelen te bereiken: de<br />
zelf-effectiviteit. Geloof en hoop zijn van invloed op het slagen van gedragsverandering.<br />
De hulpverlener versterkt de succeservaringen van patiënt door verandering in<br />
gedrag te bevestigen. Verder lokt hij positieve ervaringen uit. Bijvoorbeeld in de vorm<br />
van tijdelijke verandering op afspraak. Bij verslavingsgedrag staat dat wel bekend als<br />
abstinence sampling.<br />
Gebruik maken van weerstand<br />
Als er in een gesprekscontact sprake is van weerstand dan kan de hulpverlener daar<br />
gebruik van maken. Hij kan zich in het standpunt van de patiënt verplaatsen en diens<br />
argumenten herhalen, eventueel met een zekere overdrijving. Achter weerstand gaat<br />
vaak kracht schuil, in de vorm van eigenzinnigheid of koppigheid. Die kracht kan ook<br />
in de 'goede' richting worden aangewend. Fraaie metaforen zijn te vinden in de 'judotechniek',<br />
waarbij van de kracht en het momentum van de tegenstander ten eigen<br />
bate gebruik gemaakt kan worden, en in de koe van Erickson die pas de stal in wou<br />
toen aan haar staart werd getrokken. Draycott en Dabbs (1998) wijzen erop dat<br />
weerstand tegen verandering ook te zien is als een poging om door vermijding de<br />
dissonantie tussen eigen wensen en eigen gedrag op te lossen.<br />
Cognitieve dissonantie oproepen<br />
In een motiverend gesprek wordt geprobeerd de balans te verstoren tussen de krachten<br />
die de gewoonte continueren en de overwegingen om te veranderen. De hulpverlener<br />
doet dit door selectief te reflecteren op wat de patiënt vertelt. Hij zal bij voorkeur<br />
datgene uitlokken en reflecteren wat op positieve verandering wijst. Een techniek die<br />
hij kan gebruiken is de patiënt de lasten van de huidige leefstijl te laten uiteenzetten.<br />
De hulpverlener streeft naar explicitering en verscherping van verschillen tussen huidige<br />
leefstijl en belangrijke doelen. Door het uitlokken, sturen en inprenten (laten<br />
herhalen) van zelfmotiverende uitspraken roept hij cognitieve dissonantie op bij de<br />
patiënt.<br />
Technieken van motiverende <strong>gespreksvoering</strong><br />
In het algemeen worden in motiverende <strong>gespreksvoering</strong> eenvoudige, bekende en<br />
op tal van plaatsen beschreven gesprekstechnieken gehanteerd (zie bijvoorbeeld<br />
Egan, 1981). De belangrijkste zijn: open vragen stellen, reflectief luisteren en samenvattend<br />
ordenen. De constructieve zelfconfrontatie wordt bereikt door materiaal se-
lectief te reflecteren, door te provoceren, door informatie te verstrekken en door inprenting,<br />
dat wil zeggen benadrukken door te herhalen.<br />
Non-directieve technieken:<br />
Open vragen stellen<br />
Aangezien de hulpverlener erop uit is de patiënt aan het woord te laten, zal hij veelal,<br />
zeker in het begin, open vragen stellen, die de patiënt duidelijk stimuleren om te exploreren.<br />
Bijvoorbeeld:<br />
H: U hebt bij uw dieetadvies een dagboekje gekregen om bij te houden wat u<br />
eet. Lukt dat?<br />
P: Nee, maar dat soort dingen heb ik al eens eerder geprobeerd. Het was hopeloos.<br />
H: Geen goede ervaring begrijp ik. Wat zou u wel helpen, denkt u?<br />
P: Tja, waar ik voor moet zorgen is dat ...<br />
Of:<br />
H: Het lukt dus niet zo best om je pillen regelmatig te slikken, begrijp ik.<br />
P: Nou, vaak wel, hoor. Alleen soms gaat het mis.<br />
H: Wil je met mij nagaan wanneer het wel, en wanneer het niet lukt?<br />
P: ...<br />
H: Oké, soms vergeet je ze gewoon en soms heb je er geen zin in. Wat is er<br />
vervelend aan het slikken? Wat zie jij als nadelen? Wat maakt het prettig om af<br />
en toe níet te slikken?<br />
Reflectief luisteren<br />
Reflectief luisteren betekent: ingaan op wat de patiënt vertelt. De hulpverlener herhaalt<br />
of brengt onder woorden wat hij denkt dat de patiënt bedoelt te zeggen of nonverbaal<br />
uitdrukt. Reflectief luisteren exploreert gedachten en gevoelens van de patiënt<br />
en is gericht op het opstellen van hypotheses over wat hem beweegt. De hulpverlener<br />
heeft uitsluitend een meedenkende, meevoelende en onderzoekende houding.<br />
Hij formuleert vragend en toetsend en onthoudt zich van waarschuwen, oordelen,<br />
instemmen, bevestigen, troosten, afleiden of etiketteren. Door zo te reflecteren<br />
wordt weerstand voorkomen en wordt die benoemd als die toch optreedt. Bijvoorbeeld:<br />
'Ik merk dat u grote moeite heeft om een beslissing te nemen; u vindt het nog<br />
een te grote stap?' Daarnaast kan de hulpverlener door te reflecteren de ambivalentie<br />
van de patiënt ten opzicht van verandering uitvergroten. Zoals in het volgende<br />
voorbeeld:
P: Soms vraag ik me wel eens af of ik niet te veel drink.<br />
H: Daar maak je je zorgen over?<br />
P: Het ene moment wel, en het andere niet. Meestal drink ik gewoon, zonder<br />
er over na te denken, en dan voelt het ook niet als teveel.<br />
H: Aan de ene kant drink je zonder dat je er je zorgen over maakt, en aan de<br />
andere kant... Vertel eens over zo'n moment dat je je zorgen maakt.<br />
P: Nou, als ik 's morgens wakker word en me katterig voel en niet goed kan<br />
nadenken. H: Nog meer?<br />
P: Het lijkt me niet gezond om zo vaak een kater te hebben. Soms heb ik het<br />
gevoel dat ik dingen vergeet.<br />
H: Dingen die je hebt gedaan terwijl je drinkt?<br />
P: Ook. Ook wel op andere momenten.<br />
H: Denk je dat dat van het drinken komt?<br />
P: Ik weet het niet. Ik ken mensen die zeker zo veel drinken en die helemaal<br />
geen last hebben.<br />
H: Het zit je dwars, maar bent er niet zeker van dat het van de drank komt,<br />
klopt dat? P: Ja, vooral omdat het de laatste tijd erger wordt. Ik word al een<br />
dagje ouder, weet je! H: Je wil zeggen: het kan ook best andere oorzaken<br />
hebben?<br />
P: Kijk, ik wil niet uitgemaakt worden voor dronkelap, want dat ben ik beslist<br />
niet.<br />
H: O, je bedoelt dat als je last hebt van je alcoholgebruik, je hoort tot de categorie<br />
dronkelappen?<br />
P: Ja, zoiets. Ik heb het best onder controle, hoor - ik drink nooit zoveel dat<br />
anderen veel aan me merken.<br />
H: Dat is belangrijk voor je, hè, wat anderen van je vinden?<br />
P: Natuurlijk, dat heeft iedereen toch?<br />
H: En gelukkig dat het drinken er nog niet toe leidt dat anderen het aan je<br />
merken, is het niet?<br />
P: Ja, hm. Toch zitten me wel dingen dwars. Vindt u dat ik moet stoppen?<br />
H: Dat weet ik niet. Ik wil samen met jou wel kijken naar jouw drinkgewoonten<br />
en de gevolgen en eventueel ook naar manieren om te veranderen als dat nodig<br />
is. Ben jij daartoe bereid?<br />
Ordenend samenvatten<br />
De derde algemene gespreksvaardigheid is het ordenend samenvatten van wat de<br />
patiënt heeft gezegd. Samenvatten is van belang om de structuur te bewaken en om<br />
orde te brengen in het gesprek. Verder kan de hulpverlener het gebruiken om de gegevens<br />
te bevestigen en in te prenten.
Directieve technieken:<br />
In een motiverend gesprek zal de hulpverlener de patiënt confronteren met zichzelf.<br />
Hij probeert hem of haar te sturen in de richting van uitspraken die motiveren tot (positieve)<br />
verandering. Daarbij maakt de hulpverlener gebruik van provocatie, selectieve<br />
bekrachtiging, informatie en overtuiging.<br />
Provocatie<br />
Zelf-motiverende uitspraken zijn bij uitstek uit te lokken met provocerende vragen.<br />
Deze kunnen een paradoxaal karakter hebben: de hulpverlener neemt het perspectief<br />
in van waaruit er geen problemen zijn, speelt als het ware 'advocaat van de duivel'.<br />
Of in een interessante mengeling van congruente en paradoxale benadering,<br />
waarin de hulpverlener de patiënt openlijk vraagt om hem, terwijl hij de rol van patiënt<br />
speelt, te overtuigen van de noodzaak te veranderen. Enkele voorbeelden van provocerende<br />
vragen zijn: 'Je hebt een aantal dingen genoemd die je dwars zitten, maar<br />
is dat alles?''Ik vraag me af of je zelf gelooft dat je echt kunt veranderen.''Geloof je<br />
niet dat dit wat te veel van je gevraagd is?''Als je dat zo op een rijtje zet, vind je dan<br />
echt dat er wat moet veranderen?'<br />
Daarnaast kan de hulpverlener ook gebruik maken van de eventuele weerstand door<br />
erin mee te gaan. ('Neem rustig de tijd om eens te overwegen of er iets moet veranderen.'<br />
of 'Ik liet me ook niet zomaar wat aanpraten!'). Een provocerende techniek die<br />
de hulpverlener vrijwel standaard kan toepassen is het 'gas terugnemen' op het moment<br />
dat de patiënt een uiting doet in de gewenste richting, bereidheid toont of mogelijk<br />
zelfs enthousiast wordt. De hulpverlener leunt achterover ('Wacht even, voor ik<br />
je verkeerd begrijp, je gaat dus echt...?!'), vraagt om bevestiging ('Weet je het zeker?'),<br />
of uit bezorgdheid ('Gaan we nu niet te hard?'). Dit prikkelt de patiënt om zijn<br />
motieven en voornemens te herhalen en te bevestigen. De hulpverlener gaat ervan<br />
uit dat geuite voornemens en meningen van de patiënt bestand moeten zijn tegen<br />
kritische ondervraging.<br />
Provoceren kan een krachtig hulpmiddel zijn bij het veranderen van het perspectief<br />
van de patiënt. Er is ook een zeker risico, namelijk als de patiënt de perspectiefwisseling<br />
niet kan volgen, zich niet laat uitlokken en de hulpverlener letterlijk neemt.<br />
Voor een correcte inzet van de techniek is ervaring nodig.<br />
Selectieve bekrachtiging<br />
Naast provoceren kan de hulpverlener rechtstreeks vragen in hoeverre de patiënt<br />
een probleem onderkent en een verband ziet tussen de klachten en de aan te pakken<br />
gewoonte. Vervolgens bekrachtigt de hulpverlener selectief die uitspraken die<br />
motiverend zijn voor verandering. Soms betekent dit dat de hulpverlener voor de patiënt<br />
belangrijke uitspraken bewust negeert. De hulpverlener bekrachtigt vooral uitspraken<br />
die gericht zijn op probleemherkenning door de patiënt, diens bezorgdheid<br />
over de huidige situatie of toekomst, de bereidheid om te veranderen en het vertrouwen<br />
in eigen kunnen. Een voorbeeld van vragen naar probleemherkenning is: 'Je<br />
vertelt dat je last hebt van duizeligheid als je de pillen niet slikt. Heeft het een met het<br />
ander te maken, denk je?' De hulpverlener kan vragen naar de mate van bezorgdheid<br />
door de patiënt het effect van de gewoonte nu en in de toekomst te laten be-
noemen. ('Wat is een nadeel van je gewoonte op dit moment?' of 'Wat gebeurt er als<br />
je niet verandert?' of 'Wat zou het ergste zijn dat je kan gebeuren?')De hulpverlener<br />
kan de voor en nadelen van veranderen inventariseren. Bijvoorbeeld in de vorm van<br />
een lijst van voor-en nadelen van de gewoonte. Vervolgens bekrachtigt de hulpverlener<br />
die dingen die de patiënt in de richting van verandering heeft gezegd en vraagt<br />
hij naar de bereidheid om te veranderen. Tenslotte kan de hulpverlener vragen naar<br />
vertrouwen in eigen kunnen. ('Denk je dat je kunt veranderen?' 'Wat zou het voor je<br />
betekenen als het wel of niet zou lukken?')<br />
Informatie en overtuiging<br />
Onderdeel van motiverende <strong>gespreksvoering</strong> is het geven van informatie over de<br />
toestand van de patiënt of over diens verandermogelijkheden, maar alleen als die<br />
informatie objectief is en van belang voor de patiënt. Te denken valt aan medische<br />
informatie, en aan gegevens over de psychologische en sociale situatie. Wanneer die<br />
informatie niet voorhanden is, kan ze verzameld worden. Daarbij kunnen instrumenten<br />
gebruikt worden. Bij vermoeden van alcoholproblemen is er bijvoorbeeld de Doorlichting<br />
Voorlichting Alcoholgebruik (DVA) (<strong>Schippers</strong> e.a., 1994). Tevens kan de<br />
hulpverlener informatie geven over hulpverleningsmogelijkheden om samen met de<br />
patiënt de voors en tegens tegen elkaar af te wegen.<br />
Protocol voor motiverende <strong>gespreksvoering</strong><br />
Hoe kan motiverende <strong>gespreksvoering</strong> worden toegepast? In navolging van Miller en<br />
Rollnick (1991) en Rollnick, Mason en Butler (1999) ontwierpen wij een algemeen<br />
toepasbaar stappenplan waarin de hulpverlener voortdurend aftast of patiënt bereid<br />
en in staat is tot een volgende stap in het veranderproces. Alleen als er overeenstemming<br />
is tussen de hulpverlener en de patiënt over een onderwerp, gaat de hulpverlener<br />
verder. Als die overeenstemming niet bereikt wordt, maakt hij pas op de<br />
plaats, laat het onderwerp rusten, komt er later op terug of past een andere strategie<br />
toe om overeenstemming te krijgen. Voor een uitvoeriger bespreking verwijzen we<br />
naar <strong>Schippers</strong> (1996). Hier volgt het stappenplan in het kort:<br />
1. Probleemgedrag of gewoonte aan de orde stellen. Samen met de patiënt<br />
vaststellen of deze bereid en in staat is om zijn gedrag te bespreken. Als dit<br />
lukt kan men direct verder met stap 4. Zo niet:<br />
2. Samen met de patiënt vaststellen wat voor de patiënt een actueel probleem<br />
(current concern) is, bijvoorbeeld gezondheidsklachten, relatieproblemen, financiële<br />
of werkproblemen, of welke zorgen dan ook.<br />
3. Samen met de patiënt vaststellen of deze bereid en in staat is een relatie te<br />
leggen tussen dit probleem en het beoogde probleemgedrag of gewoonte.<br />
4. Samen met de patiënt vaststellen of deze het belangrijk genoeg vindt om het<br />
probleemgedrag te veranderen. De bereidheid om te veranderen wordt vastgesteld<br />
en gestimuleerd door na te gaan welke voor-en nadelen de patiënt<br />
waarneemt aan het huidige gedrag en welke voor-en nadelen hij verwacht van<br />
veranderen.<br />
5. Samen met de patiënt vaststellen of deze in staat en er op dit moment aan toe<br />
is om het gedrag te veranderen. Het vertrouwen in eigen kunnen versterken
door aandacht te besteden aan ervaringen met soortgelijk gedrag in het verleden<br />
en het benadrukken van positieve elementen ('Het is u blijkbaar al diverse<br />
keren gelukt om te stoppen met roken').<br />
6. Samen met de patiënt vaststellen welke veranderingen voor hem of haar in<br />
aanmerking komen, dat wil zeggen welke doelen moeten worden vastgesteld.<br />
Wil de patiënt helemaal stoppen met gebruik of minderen, voor hoelang? In<br />
welk tempo en wanneer voltrekt de verandering zich?<br />
7. Samen met de patiënt vaststellen of en welke wegen worden bewandeld om<br />
het doel te bereiken. Doet de patiënt het zelf of zoekt hij hulp? Zo ja, professionele<br />
hulp of niet? Worden belangrijke anderen in de omgeving van de patiënt<br />
bij de verandering betrokken, en zo ja, wie? Welke barrières zijn er om<br />
hulp te aanvaarden? Hoe kunnen die overwonnen worden?<br />
8. Elke stap leidt tot expliciete overeenstemming, eventueel tot een contract,<br />
eventueel ook tot vervolgafspraken.<br />
Beperkingen<br />
De toepasbaarheid van motiverende <strong>gespreksvoering</strong> is, gezien de nadruk op eigen<br />
verantwoordelijkheid, beperkt. Die beperking heeft betrekking op de mogelijkheid tot<br />
zelfcontrole. In alle situaties waarin men maatregelen wil nemen die tegen de wil van<br />
de patiënt ingaan of die zijn bedoeld voor een patiënt die niet in staat is tot zelfcontrole,<br />
is motiverende <strong>gespreksvoering</strong> niet aan de orde. Te denken valt aan verwarde,<br />
niet bij hun bewustzijn verkerende, aan ernstige cognitieve tekorten lijdende of anderszins<br />
niet-aanspreekbare personen, of personen die men tegen zichzelf wenst te<br />
beschermen. In die gevallen dient men directief en voor de persoon beslissend op te<br />
treden.<br />
<strong>Motiverende</strong> <strong>gespreksvoering</strong> is een democratische, op verleiding en overreding berustende<br />
benadering. Sommige mensen laten zich mogelijk meer aanspreken door<br />
een autoritaire, dwingende benadering. Op dit punt is er nog nauwelijks onderzoek<br />
gedaan.<br />
Ook is motiverende <strong>gespreksvoering</strong> niet geschikt voor alle hulpverleners. De nietmoraliserende<br />
benadering van zelfdestructief gedrag die als voorwaarde geldt, is<br />
voor nogal wat hulpverleners, zeker bij degenen die al langer in het vak zitten, niet<br />
acceptabel. <strong>Motiverende</strong> <strong>gespreksvoering</strong> blijkt in de praktijk niet door iedereen eenvoudig<br />
aan te leren.<br />
<strong>Motiverende</strong> <strong>gespreksvoering</strong> is een basale hulpverleningsmethodiek die van groot<br />
belang is gebleken voor de verslavingszorg en die zijn weg begint te vinden in de<br />
rest van de gezondheidszorg. Het is een gespreksstijl die afrekent met een moraliserende<br />
benadering die in het denken over gedragsverandering nog bij veel hulpverleners<br />
rondwaart en die mensen ervan weerhoudt om adequate en beschikbare hulp te<br />
zoeken. Toepassing van motiverende <strong>gespreksvoering</strong> kan een bijdrage leveren aan<br />
een humanere gezondheidszorg.
Literatuur<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
8.<br />
9.<br />
10.<br />
11.<br />
12.<br />
13.<br />
14.<br />
15.<br />
16.<br />
17.<br />
18.<br />
19.<br />
20.<br />
21.<br />
22.<br />
23.<br />
24.<br />
25.<br />
Berg-Smith, S. M., V. J. Stevens, K. M. Brown, , L. Van Horn, N. Gernhofer, E. Peters, R. Greenberg, L. Snetselaar, L.<br />
Ahrens & K. Smith (1999). A brief motivational intervention to improve dietary adherence in adolescents. The Dietary<br />
Intervention Study in Children (DISC) Research Group. Health Education Research, 14, 399-410.<br />
Bien, Th. H., W. R. Miller & J. S. Tonigan (1993). Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction, 88, 315-<br />
335.<br />
Bilsen, H. van (1991). Motivational interviewing: Perspectives from the Netherlands, with particular emphasis on<br />
heroin-dependent clients. In W. R. Miller & S. Rollnick, (eds.). (1991). Motivational interviewing: Preparing people for<br />
change. New York: Guilford Press, p.214-224.<br />
Baker, A., & J. Dixon (1991). Motivational Interviewing for HIV risk reduction. In Miller, W. R. & S. Rollnick (eds.). Motivational<br />
interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford Press, p.293-302.<br />
Colby, S. M., P. M. Monti, N. P. Barnett, D. J. Rohsenow, K. Weissman, A. Spirito, R. H. Woolard & W. J. Lewander<br />
(1998). Brief motivational interviewing in a hospital setting for adolescent smoking: A preliminary study. Journal of<br />
Consulting and Clinical Psychology, 66, 574-578.<br />
Cordova, J. V., L. Z. Warren & C. B. Gee (2001). Couples and couple therapymotivational interviewing as an intervention<br />
for at-risk couples. The Journal of Marital and Family Therapy, 27, 315-326.<br />
Daley, D. C., I. M. Salloum, A. Zuckhoff, L. Kirisci & M. E. Thase (1998). Increasing treatment adherence among outpatients<br />
with depression and cocaine depence: results of a pilot study. American Journal Of Psychiatry, 155, 1611-<br />
1613.<br />
Dench, S., & G. Bennet (2000). The impact of brief motivational intevention at the start of an outpatient day programme<br />
for alcohol dependence. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 28, 121-130.<br />
DiClemente, C. C. (1991). Motivational interviewing and the stages of change. In W. R. Miller & Rollnick S. (eds.).<br />
Motivational interviewing: Preparing people to change. New York: Guilford Press, p.191-202.<br />
Draycott, S., & A. Dabbs (1998). Cognitive dissonance 2: A theoretical grounding of motivational interviewing. British<br />
Journal of Clinical Psychology, 355-364.<br />
Egan, G. (1981). Deskundig hulpverlenen. Nijmegen: Dekker & Van de Vegt.<br />
Garland, R. J., & M. J. Dougher (1991). Motivational Interviewing in the treatment of sex offenders. In W. R. Miller & S.<br />
Rollnick (eds.). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford Press, p.303-313.<br />
Greenwald, R. (2000). A trauma-focused individual therapy approach for adolescents with conduct disorder. International<br />
Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 44, 146- 163.<br />
Harper, R., & S. Hardy (2000). An evaluation of motivational interviewing as a method of intervention with clients in a<br />
probation setting. British Journal of Social Work, 30, 393-400.<br />
Heather, N. (1993). Treatment approaches to alcohol problems. who Regional Publications European Series No. 65.<br />
Keijsers, G. P. J., A. van Minnen, A. & C. A. L. Hoogduin (1997; 1999). Protocollaire behandelingen in de ambulante<br />
geestelijke gezondheidszorg, I en II. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.<br />
Kemp, R., G. Kirov, B. Everitt, P. Hayward & A. David (1998). Randomised controlled trial of compliance therapy. 18-<br />
month follow-up. British Journal of Psychiatry, 144, 172-179.<br />
Kennerly, R. J. (1999). The ability of a motivational pregroup sessions to enhance readiness for change in men who<br />
have engaged in domestic violence. Dissertatie, University of South Carolina.<br />
Killick, S., & C. Allen (1997). 'Shifting the balance' - Motivational interviewing to help behaviour change in people with<br />
bulimia nervosa. European Eating Disorders Review, 5, 33- 41.<br />
Kuchipudi, V., K. Hobein, A. Flickinger & F. Iber (1990). Failure of two hour motivational intervention to alter recurrent<br />
drinking behaviour in alcoholics with gastrointestinal disease. Journal of Studies on Alcohol, 51, 356- 360.<br />
Mann, R. E., & S. Rollnick (1996). Motivational interviewing with a sex offender who believed he was innocent. Behavioural<br />
and Cognitive Psychotherapy, 24, 127-134.<br />
Miller, W. R. (1985). Motivation for treatment: A review with special emphasis on alcoholism. Psychological Bulletin,<br />
98, 84-107.<br />
Miller, W. R. & S. Rollnick (eds.)(1991). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford<br />
Press.<br />
Miller, W. R. (1983). Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioral Psychotherapy, 11, 147-172.
26.<br />
27.<br />
28.<br />
29.<br />
30.<br />
31.<br />
32.<br />
33.<br />
34.<br />
35.<br />
36.<br />
37.<br />
38.<br />
39.<br />
40.<br />
41.<br />
42.<br />
43.<br />
44.<br />
45.<br />
46.<br />
47.<br />
48.<br />
Miller, W. R. (2000). Motivational interviewing: IV. Some parallels with horse whispering. Behavioural and Cognitive<br />
Psychotherapy, 28, 285- 292.<br />
Miller, W. R., R. G. Benefield & J. S. Tonigan (1993). Enhancing motivation for change in problem drinking: A controlled<br />
comparison of two therapist styles. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 455-461.<br />
Miller, W. R., J. M. Brown, T. L. Simpson, N. S. Handmaker, T. H. Bien, L. S. Lutkie, H. A. Montgomery, R. K. Hester &<br />
J. S. Tonigan (1995). What works? Methodological analysis of the alcoholism treatment outcome literature. In R. K.<br />
Hester & W. R. Miller (eds.). Handbook of alcoholism treatment approaches. New York: Pergamon, p. 12-45.<br />
Miller, W. R., R. Sovereign & B. Krege (1988). Motivational interviewing with problem drinkers: II. The Drinker's Check-<br />
Up as a preventive intervention. Behavioral Psychotherapy, 16, 251-268.<br />
Noonan, W. C. & T. B. Moyers (1997). Motivational Interviewing. Journal of Substance Misuse, 2, 8-16<br />
Prochaska, J. O., C. C. DiClemente & J. C. Norcross (1992). In search of how people change. American Psychologist,<br />
47, 1102-1114.<br />
Project Match Research Group (1997). Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project match Posttreatment<br />
drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol, 58, 7-29.<br />
Rollnick, S., & W. R. Miller (1995). What is motivational interviewing? Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 23,<br />
325-334.<br />
Rollnick, S., & N. Heather (1992). Negotiating behaviour change in medical settings: the development of brief motivational<br />
interviewing. Journal of Mental Health, 1, 25-38.<br />
Rollnick, S., P. Mason, & C. Butler (1999). Health behavior change. A guide for practitioners. Edinburgh: Churchill<br />
Livingstone.<br />
Saunders, B., C. Wilkinson & S. Allsop (1991). Motivational Interviewing with heroin users attending a methadone<br />
clinic. In W. R. Miller & S. Rollnick (eds.). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford<br />
Press, p.279-292.<br />
Saunders, B. C. Wilkinson & M. Phillips (1995). The impact of a brief motivational intervention with opiate users attending<br />
a methadone programma. Addiction, 90, 415-424.<br />
<strong>Schippers</strong>, G. M. (1996). <strong>Motiverende</strong> <strong>gespreksvoering</strong>. In W. R. Buisman, J. Casselman, E. A. Noorlander, G. M.<br />
<strong>Schippers</strong> & W. M. de Zwart (red.). Handboek Verslaving Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, p.B 4340, 1-<br />
25.<br />
<strong>Schippers</strong>, G. M., L. C. Brokken & J. Otten (1994). Doorlichting Voorlichting Alcoholgebruik. Handleiding . Nijmegen:<br />
Bureau Beta.<br />
<strong>Schippers</strong>, G. M., A. van Emst & H. van Bilsen (1988). Motivatie en probleemdrinken. Directieve Therapie, 8, 135-148.<br />
Schneider, R. J., J. Casey & R. Kohn (2000). Motivational versus confrontational interviewing: A comparison of substance<br />
abuse assessment practices at employee assistance programs. Journal of Behavioral Health Services and<br />
Research, 27, 60-74.<br />
Shaw, R. J. (2000). Treatment adherence in adolescents: Development and psychopathology. Clinical Child Psychology<br />
and Psychiatry, 6, 137-150.<br />
Smith, D. E., C. M. Heckemeyer, P. P. Kratt & D. A. Mason (1997). Motivational interviewing to improve adherence to a<br />
behavioral weightcontrol program for older obese women with NIDDM: A pilot study. Diabetes Care, 20, 52-54.<br />
Stephens, R. S., R. A. Roffman & L. Curtin (2000). Comparison of extended versus brief treatments for marijuana use.<br />
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 898-908.<br />
Stott, N. C., M. Rees, S. Rollnick, R. M. Pill & P. Hackett (1996). Professional responses to innovation in clinical<br />
method: diabetes care and negotiating skills. Patient Education Counseling, 29, 67-73.<br />
Thevos, A. K., R. E. Quick & V. Yanduli (2000). Motivational Interviewing enhances the adoption of water disinfection<br />
practices in Zambia. Health promotion international, 3, 207- 214<br />
Urquhart, J. (1996). Is therapietrouw belangrijker dan farmacogenomie? In J. J. E. van Everdingen, A. F. Cohen & G.<br />
Feenstra (red.). Ziekten maken en breken. Over farmacogenomie. Amsterdam/Overveen: Boom/Belvédère, p. 84- 98.<br />
Walitzer, K. S., K. H. Dermen & G. J. Connors (1999). Strategies for preparing clients for treatment. A review. Behavior<br />
Modification 23, 129-51.<br />
Woollard, J., L. Beilin, T. Lord, I. Puddey, D. MacAdam & I. Rouse (1995). A controlled trial of nurse counselling on<br />
lifestyle change for hypertensives treated in general practive: preliminary results. Clinical and Experimental Pharmacology<br />
and Physiology, 22, 466-468.