SNAQ65+ - Stuurgroep ondervoeding

Het screeningsinstrument: SNAQ 65+ (geschikt voor revalidatie)
Screenen op ondervoeding dient bij voorkeur op de dag van opname in het
revalidatiecentrum te gebeuren. De vragen en acties uit het screeningsinstrument kunnen als
vaste handeling aan het opnamegesprek worden toegevoegd.
In onderstaande beslisboom is het stappenplan voor het gebruik van de SNAQ 65+
schematisch weergegeven.
Figuur 1 – Beslisboom SNAQ 65+ (geschikt voor revalidatie)
De SNAQ 65+ is een instrument om snel en eenvoudig te screenen op ondervoeding. Dit
betekent dat als uit de eerste vraag blijkt dat een patiënt 4 kg of meer onbedoeld is
afgevallen in de afgelopen 6 maanden, de stappen 2 en 3 kunnen worden overgeslagen,
waardoor stap 4 direct in beeld komt (het behandelplan). Wanneer een patiënt minder dan
4 kg is afgevallen in de afgelopen 6 maanden, dan dient de bovenarmomtrek te worden
gemeten (stap 2). Indien deze minder is dan 25 cm dan kan ook direct naar stap 4 worden
gegaan. Als de bovenarmomtrek 25 cm of meer is dan komen de risicovragen in beeld (stap
3). Als blijkt dat er sprake is van een goede eetlust hoeft de vraag over functionaliteit niet
meer te worden gesteld. In stap 4 wordt het behandelbeleid duidelijk. De groene, oranje en
rode kolom zijn afzonderlijk gekoppeld aan een specifiek behandelplan.

De onderdelen van de SNAQ 65+
Stap 1: Bepaal het gewichtsverlies
De eerste stap is vragen of een patiënt onbedoeld 4 kg of meer is afgevallen in de afgelopen
zes maanden. Voor onbedoeld gewichtsverlies wordt vaak het afkappunt van 5% of 10%
aangehouden. Er is gekozen om dit te vertalen naar kilogrammen, omdat dit eenvoudiger na
te vragen en te berekenen is. Daarbij draagt een onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 4
kg in de afgelopen 6 maanden bij aan de herkenning van (risico op) ondervoeding [1]. Uit dit
onderzoek is tevens gebleken dat 92% van de ondervoede patiënten in de revalidatiecentra
ondervoed blijkt te zijn op basis van onbedoeld gewichtsverlies. Als de patiënt niet weet of
hij/zij is afgevallen, kan er nagevraagd worden of kleding ruimer is gaan zitten, de riem een
gaatje strakker moet of het horloge ruimer om de pols zit.
Uitslag
Onbedoeld gewichtsverlies < 4 kg (groen)
• Indien er geen sprake is van gewichtsverlies of als het gewichtsverlies minder is dan 4 kg,
gaat u naar stap 2.
Onbedoeld gewichtsverlies > 4 kg (rood)
• Als er sprake is van 4 kg of meer onbedoeld gewichtsverlies is de patiënt ondervoed en
gaat u naar de rode kolom van het behandelplan (stap 4).
• Als gegevens over gewichtsverlies ontbreken maar blijkt dat de kleding ruimer is gaan
zitten, de riem een gaatje strakker moet of het horloge ruimer om de pols zit, gaat u naar de
rode kolom van het behandelplan (stap 4).
Figuur 2 – Bepaal het gewichtsverlies (Stap 1)

Stap 2: Meet de bovenarmomtrek
De tweede stap is het bepalen van de bovenarmomtrek. Voor bovenarmomtrek geldt als
afkappunt 25 cm. Uit recent onderzoek [1] in de revalidatiesector is gebleken dat het meten
van de bovenarmomtrek een significante voorspeller is voor (het risico op) ondervoeding
(p=0.027).
De armomtrek wordt gemeten om het midden van de blote linker bovenarm (tenzij dit niet
mogelijk is door een aandoening/parese). Het is hierbij belangrijk dat de patiënt rechtop zit of
staat. Om het midden van de bovenarm te bepalen buigt de patiënt de onderarm in een hoek
van 90°, waarbij de handpalm naar binnen is gericht. Door middel van palpatie wordt de
plaats van het acromion (het driehoekig uitsteeksel aan de top van het schouderblad/de punt
van de schouder; verwar dit niet met het botpunt van het sleutelbeen, wat meer naar voren
ligt) bepaald en gemarkeerd met een cosmetisch potlood (figuur 1). Markeer eveneens de
olecranon (onderste punt van de elleboog). Leg vervolgens het meetlint met de nul op het
acromion en laat het langs de zijkant van de arm in een verticale lijn naar de olecranon
lopen. Met behulp van het meetlint wordt het midden tussen deze twee markeerpunten
bepaald en gemarkeerd (figuur 2). Op deze hoogte wordt de armomtrek gemeten (figuur 3).
Begin bij het nulpunt van het meetlint en trek het om de bovenarm heen. Let hierbij op dat
het meetlint niet afzakt en dat deze parallel aan de vloer loopt (ga indien nodig door de
knieën zodat de positie van de meetlint gezien kan worden aan de voor- en achterkant van
het lichaam). Meet de armomtrek zonder met het meetlint de huid in te drukken (lees de
waarde af op de dichtstbijzijnde 0.1 cm). Laat vervolgens het lint los en noteer de waarde
direct.
Uitslag
Bovenarmomtrek > 25 cm (groen)
• Indien de bovenarmomtrek 25 cm of meer is, gaat u naar stap 3.
Bovenarmomtrek < 25 cm (rood)
• Indien de bovenarmomtrek kleiner is dan 25 cm, is er sprake van ondervoeding en gaat u
naar de rode kolom van het behandelplan (stap 4).
Figuur 3 – Meet de bovenarmomtrek (Stap 2)

Stap 3: Stel de risicovragen
Er is gebleken dat de vragen over eetlust en verminderde functionaliteit uit de SNAQ 65+ niet
bijdragen aan de herkenning van ondervoeding bij de klinische revalidatie populatie. Echter,
deze vragen zijn ook bedoeld als risico-indicatoren en zijn daarom wel belangrijk om mee te
nemen tijdens het screenen om op tijd te kunnen ingrijpen indien er een risico op
ondervoeding bestaat [1].
* De vraag over eetlust is als volgt: Had u de afgelopen week een verminderde eetlust
* Daarna vraagt u de functionaliteit na met de volgende vraag: Bent u in staat een trap van
15 treden op en af te lopen zonder te rusten Mocht de patiënt dit niet weten, omdat hij/zij
geen trap loopt of al heel lang niet heeft gelopen, kan een alternatieve vraag worden gesteld:
kunt u 5 minuten buiten lopen zonder te rusten Bij rolstoelafhankelijke patiënten is de
alternatieve vraag: kunt u zelf de rolstoel 5 minuten aanduwen zonder uit te hoeven rusten
Uitslag
Groen
• Indien beide vragen niet van toepassing zijn of wanneer een patiënt alleen een
verminderde eetlust heeft, is er geen sprake van ondervoeding en gaat u naar de groene
kolom van het behandelplan (stap 4).
Oranje
• Indien een patiënt een verminderde eetlust heeft en bovendien niet in staat is een trap op
en af te lopen zonder te rusten (of 5 minuten buiten lopen zonder te rusten, of 5 minuten de
rolstoel aan te duwen), is er sprake van een risico op ondervoeding en gaat u naar de oranje
kolom van het behandelplan (stap 4).
Figuur 4 – Stel de risicovragen (Stap 3)

Stap 4: Bepaal het behandelbeleid
Op basis van de screeningsuitslag van het instrument de SNAQ 65+ treedt het
multidisciplinaire behandelplan in werking:
• Bij een score ‘groen’ is geen sprake van ondervoeding en hoeft er geen voedingsinterventie
te worden gestart. De patiënt dient 1 keer per maand te worden gewogen.
• Bij een score ‘oranje’ is sprake van risico op ondervoeding. De patiënt krijgt schriftelijke
informatie over de gevolgen van ondervoeding en uitleg over het belang van het gebruik van
energie- en eiwitrijke producten middels een folder. Daarnaast krijgt de patiënt 3x per dag
een energie- en eiwitrijke tussentijdse verstrekking aangeboden door de voedingsassistent of
verpleging. Afhankelijk van het gewichtsverloop vindt er wel/geen consult van de diëtist
plaats. De patiënt dient 1 keer per week te worden gewogen.
• Bij een score ‘rood’ is sprake van ondervoeding. De arts of verpleegkundige schakelt
binnen een dag na screening de diëtist in. Binnen twee tot vijf dagen nadat de patiënt is
aangemeld bij de diëtist vindt het eerste consult plaats. De diëtist adviseert een op de
behoefte van de patiënt afgestemde energie- en eiwitverrijkte voeding. Evaluatie van de
ingezette behandeling vindt binnen tien dagen na opname plaats. De patiënt dient
1 keer per week te worden gewogen.
Figuur 5 – Bepaal het behandelbeleid (Stap 4)

Alternatieven om (risico op) ondervoeding in kaart te brengen
Naast screenen op ondervoeding middels de SNAQ 65+ zijn er nog een tweetal andere
mogelijkheden om ondervoeding in kaart te brengen:
- Diagnostiek: dit houdt in dat de diëtist bij elke nieuwe opname in consult wordt geroepen,
waarbij de voedingstoestand kan worden bepaald aan de hand van de criteria voor
ondervoeding:
* Ernstig ondervoed indien: BMI ≤ 18.5 kg/m 2 (of ≤ 20 kg/m 2 bij ≥ 65 jaar) en/of ≥ 5%
onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand en/of ≥ 10% onbedoeld gewichtsverlies in de
afgelopen 6 maanden
* Matig ondervoed: BMI > 18.5 kg/m 2 (of > 20 kg/m 2 bij ≥ 65 jaar) en/of 5-10% onbedoeld
gewichtsverlies in de afgelopen 6 maanden
- Elektronisch patiëntendossier (EPD): screenen op ondervoeding volgens de criteria van
ondervoeding. In het EPD kan een formulier om de BMI en het % onbedoeld gewichtsverlies
te berekenen voorgeprogrammeerd worden. De verpleegkundige hoeft dan alleen de
gegevens over gewicht (recent, 1 maand geleden, 6 maanden geleden) en lengte te
meten/verzamelen en in te voeren. Wanneer een instelling beschikt over gebruik van een
EPD geniet deze methode de voorkeur. In de praktijk gebruiken nog niet veel
revalidatiecentra een EPD.
Literatuur
[1] Hertroijs D, Wijnen C, Leistra E, Visser M, Heijden van der E, Smale J, Kruizenga H.
Rehabilitation patients: undernourished and obese Ingestuurd naar: Journal of rehabilitation
medicine