Richtlijn Ondervoeding - Stuurgroep ondervoeding
Richtlijn Ondervoeding - Stuurgroep ondervoeding
Richtlijn Ondervoeding - Stuurgroep ondervoeding
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Richtlijn</strong> <strong>Ondervoeding</strong><br />
Screening en behandeling van <strong>ondervoeding</strong><br />
Versie oktober 2009<br />
Opgesteld door <strong>Stuurgroep</strong> <strong>Ondervoeding</strong><br />
Correspondentieadres:<br />
Secretariaat <strong>Stuurgroep</strong> <strong>Ondervoeding</strong><br />
Nic. Witsenkade 13 hs<br />
1017 ZR Amsterdam<br />
Telefoon: 020 6266694<br />
E-mail: ellenvanderheijden@stuurgroep<strong>ondervoeding</strong>.nl<br />
1
Inhoudsopgave<br />
Hoofdstuk 1. <strong>Ondervoeding</strong> 3<br />
1.1 Kernfeiten betreffende ouderdom en ziekte gerelateerde <strong>ondervoeding</strong> 3<br />
1.2 Gevolgen 3<br />
1.3 De effectiviteit van vroege herkenning en behandeling van <strong>ondervoeding</strong> 3<br />
Hoofdstuk 2. Wanneer is iemand ondervoed 5<br />
2.1 <strong>Ondervoeding</strong> bij volwassenen 5<br />
2.2 <strong>Ondervoeding</strong> bij ouderen 5<br />
2.3 <strong>Ondervoeding</strong> bij kinderen 5<br />
Hoofdstuk 3. Screening <strong>ondervoeding</strong> 6<br />
2.1 Screenen in het ziekenhuis 6<br />
2.2 Screenen op de polikliniek 8<br />
2.3 Screenen van kinderen 8<br />
2.4 Screenen in verpleeg- en verzorgingshuizen 10<br />
2.5 Screenen in de eerstelijnszorg en thuiszorg 11<br />
Hoofdstuk 4. Behandeling van <strong>ondervoeding</strong> 14<br />
4.1 Eiwit- en energie behoefte 14<br />
4.2 Behandelplan ondervoede patiënten 15<br />
Hoofdstuk 5. Overige informatie 17<br />
5.1 Overdracht 17<br />
5.2 Vergoeding voeding voor medisch gebruik 18<br />
5.3 Achtergrondinformatie 18<br />
Hoofdstuk 6. <strong>Stuurgroep</strong> <strong>Ondervoeding</strong> 19<br />
6.1 Leden <strong>Stuurgroep</strong> <strong>Ondervoeding</strong> 19<br />
Hoofdstuk 7. Literatuurlijst 21<br />
2
Hoofdstuk 1. <strong>Ondervoeding</strong><br />
1.1 Kernfeiten betreffende ouderdom en ziekte gerelateerde <strong>ondervoeding</strong><br />
Het probleem van aan ouderdom en ziektegerelateerde <strong>ondervoeding</strong> is al jaren bekend. De prevalentie<br />
van matige en ernstige <strong>ondervoeding</strong> is in alle sectoren van de Nederlandse gezondheidszorg hoog.<br />
Gemiddeld is één op de vier patiënten in ziekenhuizen, zorginstelling of bij de thuiszorg ernstig ondervoed<br />
en ruim één op de drie patiënten in bovengenoemde sectoren is matig ondervoed (1;2).<br />
Risicogroepen voor <strong>ondervoeding</strong> zijn fragiele ouderen, chronisch zieken, oncologische patiënten en<br />
patiënten rond een grote operatie.<br />
1.2 Gevolgen<br />
<strong>Ondervoeding</strong> heeft ernstige gevolgen voor de totale gezondheidstoestand van de patiënt. Het<br />
energiemetabolisme verandert tengevolge van ziekte, waardoor het lichaam inefficiënt gebruik maakt van<br />
energiebronnen. Ook breekt het lichaam bij ziekte in verhouding meer spiermassa af, waardoor vooral de<br />
eiwitbehoefte toeneemt.<br />
<strong>Ondervoeding</strong> leidt onder meer tot een langzamer herstel, meer en ernstigere complicaties en een<br />
verminderde spiermassa met als gevolg een afname van de algehele conditie en een verminderde hart- en<br />
longcapaciteit. <strong>Ondervoeding</strong> vermindert de immunologische afweer, zorgt voor een verminderde<br />
wondgenezing, een verhoogde kans op de ontwikkeling van decubitus, een afname van de levenskwaliteit<br />
en een verhoogde mortaliteit (3-8). De genoemde complicaties van <strong>ondervoeding</strong> hebben onder andere<br />
een langere opnameduur en een verhoogd gebruik van medicijnen tot gevolg wat toename van de<br />
ziekenhuiskosten met zich mee brengt (4;7-11). Bij kinderen heeft <strong>ondervoeding</strong> niet alleen directe<br />
gevolgen voor het zich ontwikkelende kind, maar kan vooral bij jongere kinderen gevolgen hebben op<br />
latere leeftijd, zoals een vermindering van het IQ en een kleinere eindlengte (12;13).<br />
1.3 De effectiviteit van vroege herkenning en behandeling van <strong>ondervoeding</strong><br />
Door te screenen op <strong>ondervoeding</strong> in ziekenhuizen verbetert de herkenning van <strong>ondervoeding</strong> van 50%<br />
naar 80% en wordt de behandeling eerder gestart (14;15). Voor de andere zorgsectoren zijn hierover nog<br />
geen getallen beschikbaar. Tijdige behandeling van (dreigende) <strong>ondervoeding</strong> leidt tot verbetering van de<br />
voedingsinname, stabilisatie van het gewicht, evt. gewichtstoename, een verbetering van de<br />
voedingstoestand en functionele uitkomstparameters zoals spierkracht en kwaliteit van leven (fysiek,<br />
emotioneel en mentaal) en vermindering van het aantal complicaties, opnameduur en mortaliteit.<br />
In diverse studies naar de effecten van screenen en vroeg behandelen van <strong>ondervoeding</strong> wordt een afname<br />
in mortaliteit en complicaties als sepsis, decubitus en pneumonie, een verbeterde wondgenezing, een<br />
toename van de kwaliteit van leven, een sneller herstel en een verbeterde immunologische afweer<br />
geconstateerd (3;16;17). Een onderzoek naar vroege herkenning en behandeling van <strong>ondervoeding</strong> in de VS<br />
3
laat een afname van de opnameduur en ziekenhuiskosten zien (9). Vroege herkenning en behandeling van<br />
<strong>ondervoeding</strong> in het ziekenhuis blijkt kosteneffectief (14;17;18).<br />
Kortom, voorkomen en behandelen van <strong>ondervoeding</strong> leidt tot afname van de zorgcomplexiteit en tot<br />
afname van de zorgbehoefte.<br />
4
Hoofdstuk 2. Wanneer is iemand ondervoed<br />
2.1 <strong>Ondervoeding</strong> bij volwassenen<br />
Bij volwassenen (≥ 18 jaar) wordt gesproken van <strong>ondervoeding</strong> wanneer er sprake is van onbedoeld<br />
gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand. Verder is<br />
er ook sprake van <strong>ondervoeding</strong> bij een Body Mass Index (BMI (gewicht / lengte 2 )) van kleiner dan 18,5.<br />
2.2 <strong>Ondervoeding</strong> bij ouderen<br />
Ouderen zijn ondervoed wanneer er sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de<br />
laatste 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand en / of een Body Mass Index (BMI (gewicht /<br />
lengte 2 )) van kleiner dan 20.<br />
2.3 <strong>Ondervoeding</strong> bij kinderen<br />
Voor kinderen gelden andere criteria voor <strong>ondervoeding</strong> . Omdat kinderen in de groei zijn, wordt gebruik<br />
gemaakt van groeicurves (gewicht/leeftijd, gewicht/lengte en/of lengte/leeftijd). Er wordt onderscheid<br />
gemaakt tussen acute en chronische <strong>ondervoeding</strong> en verschillende leeftijdscategorieën.<br />
Acute <strong>ondervoeding</strong><br />
- Kinderen > 28 dagen en < 1 jaar: < -2 SD voor gewicht/leeftijd<br />
- Kinderen > 1 jaar: < -2SD voor gewicht/lengte<br />
- Alle kinderen: > 1 SD afbuigende groeicurve in de afgelopen 3 maanden<br />
Chronische <strong>ondervoeding</strong><br />
- Alle kinderen: < -2SD voor lengte/leeftijd<br />
- Kinderen < 4 jaar: 0,5-1 SD afbuiging in afgelopen jaar voor lengte/leeftijd<br />
Kinderen> 4 jaar: 0,25 afbuiging in afgelopen jaar voor lengte/leeftijd<br />
5
Hoofdstuk 3. Screening <strong>ondervoeding</strong><br />
Een eerste stap om <strong>ondervoeding</strong> aan te pakken is de hoogrisicogroepen te screenen op <strong>ondervoeding</strong> en<br />
zo nodig een behandelplan op te stellen. De afgelopen jaren zijn verschillende screeningsinstrumenten<br />
ontwikkeld voor de verschillende sectoren van de zorg.<br />
2.1 Screenen in het ziekenhuis<br />
Voor screening van volwassen patiënten (≥ 18 jaar) in het ziekenhuis zijn verschillende<br />
screeningsinstrumenten beschikbaar. Het in de Nederlandse ziekenhuizen meest gebruikte<br />
screeningsinstrument is de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire (15). De SNAQ is een valide<br />
‘quick-and-easy’ screeningsinstrument; met behulp van drie vragen is vast te stellen of er sprake is van<br />
<strong>ondervoeding</strong> (zie figuur 1).<br />
Figuur 1: SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire)<br />
Een meer diagnostisch screeningsinstrument is de MUST (Malnutrition Universal Screening Tool,<br />
www.bapen.org.uk). Voor dit screeningsinstrument wordt bij elke patiënt de BMI (Body Mass Index) en het<br />
percentage gewichtsverlies berekend en wordt de patiënt een ziektefactor toegekend (zie figuur 2).<br />
6
Figuur 2: MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)<br />
Op basis van de screeningsuitslag treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking:<br />
• bij een SNAQ score van 0 of 1 punt of een MUST score van 0 punten is geen sprake van<br />
<strong>ondervoeding</strong> hoeft er geen voedingsinterventie te worden gestart. Globale monitoring<br />
van de voedselinname en één keer per week wegen zijn aangewezen ;<br />
• bij een SNAQ score van 2 punten of een MUST score van 1 punt is sprake van matige<br />
<strong>ondervoeding</strong>. De patiënt krijgt energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse<br />
verstrekkingen aangeboden. Globale monitoring van de voedselinname en één keer per<br />
week wegen zijn aangewezen;<br />
• bij een SNAQ score van 3 of meer punten of een MUST score van 2 of meer punten is<br />
sprake van ernstige <strong>ondervoeding</strong>. Binnen 24 uur na opname schakelt de verpleegkundige<br />
de diëtist in en binnen 48 uur zet de diëtist een op de behoefte van de patiënt<br />
afgestemde eiwit- en energieverrijkte voeding in. De diëtist evalueert de behandeling op<br />
dag vijf van de opname.<br />
7
2.2 Screenen op de polikliniek<br />
Voor de polikliniek wordt aangeraden gebruik te maken van de combinatie van SNAQ en BMI. Uit nog niet<br />
gepubliceerd onderzoek is gebleken dat deze combinatie het meest valide is voor deze patiëntengroep.<br />
Voor BMI kunnen de volgende afkappunten worden gehanteerd:<br />
• Patiënten ≤ 65 jaar: BMI < 18.5 : 3 punten<br />
BMI 18.5 – 20 : 2 punten<br />
• Patiënten > 65 jaar: BMI < 20 : 3 punten<br />
BMI 20 – 22 : 2 punten<br />
Op basis van de screeningsuitslag treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking:<br />
• bij een SNAQ score van 0 of 1 punt is geen sprake van <strong>ondervoeding</strong> hoeft er geen<br />
voedingsinterventie te worden gestart;<br />
• bij een SNAQ score van 2 punten is sprake van matige <strong>ondervoeding</strong>. De patiënt krijgt<br />
uitleg en een folder over energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse<br />
verstrekkingen en het advies om zich regelmatig te wegen;<br />
• bij een SNAQ score van 3 is sprake van ernstige <strong>ondervoeding</strong>. Binnen één werkdag na<br />
screening schakelt de arts of verpleegkundige de diëtist in en binnen drie werkdagen zet<br />
de diëtist een op de behoefte van de patiënt afgestemde eiwit- en energieverrijkte<br />
voeding behandeling in. Afhankelijkheid van de snelheid waarmee de patiënt in een<br />
betere voedingstoestand dient te verkeren, evalueert de diëtist de behandeling binnen<br />
vijf tot tien werkdagen.<br />
2.3 Screenen van kinderen<br />
Kinderen worden gescreend door middel van het meten van gewicht en lengte. De gemeten waarden<br />
dienen in de juiste groeicurves (o.b.v. geslacht en etniciteit) te worden ingevuld en de SD-scores dienen<br />
te worden bepaald. De criteria die op de vorige pagina beschreven zijn dienen gehanteerd te worden.<br />
Daarnaast wordt de STRONG kids (19) gebruikt om het risico ondervoed te raken gedurende de<br />
ziekenhuisopname in kaart te brengen.<br />
8
Screening risico op <strong>ondervoeding</strong> (gedurende de opname)<br />
Score indien ja<br />
1) Is er sprake van een ziektebeeld met een verhoogd risico op <strong>ondervoeding</strong> 2<br />
2) Verkeert de patiënt in een slechte voedingstoestand beoordeeld op basis van uw<br />
klinische blik Inschatting ingevallen gelaat en/of verlies subcutaan vet en/of verlies<br />
spiermassa<br />
3) Is er sprake van 1 van onderstaande punten:<br />
Overmatig diarree (>5x daags dunne ontlasting) en/of braken (>3x daags)<br />
gedurende de laatste 1-3 dagen, en/of<br />
Bestaande voedingsinterventie met drink- of sondevoeding, en/of<br />
Duidelijk verminderde inname gedurende de laatste 1-3 dagen, en/of<br />
Belemmering van voedselinname door pijn<br />
4) Is er sprake van gewichtsverlies of stilstand (
2.4 Screenen in verpleeg- en verzorgingshuizen<br />
Voor screening op <strong>ondervoeding</strong> in verpleeg- en verzorgingshuizen is de SNAQ RC (Short Nutritional<br />
Assessment Questionnaire for Residential Care) (20) beschikbaar. Dit screeningsinstrument werkt met een<br />
‘stoplicht’-score; met behulp van drie vragen en het meten van de BMI kan bepaald worden of een cliënt<br />
ernstig ondervoed (rood) of matig ondervoed (oranje) is.<br />
Figuur 4: SNAQ RC (Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care)<br />
Op basis van de screeningsuitslag treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking:<br />
• Bij een SNAQ RC score ‘groen’ is geen sprake van <strong>ondervoeding</strong> hoeft er geen<br />
voedingsinterventie te worden gestart. Eén keer per maand of kwartaal wegen is wel<br />
aangewezen;<br />
• Bij een SNAQ RC score ‘oranje’ is sprake van matige <strong>ondervoeding</strong>. De patiënt krijgt<br />
energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen aangeboden.<br />
Globale monitoring van de voedselinname en één keer per maand wegen zijn aangewezen;<br />
• Bij een SNAQ RC score ‘rood’ is sprake van ernstige <strong>ondervoeding</strong>. Binnen drie werkdagen<br />
na screening schakelt de arts of verpleegkundige de diëtist in en binnen acht werkdagen<br />
zet de diëtist een op de behoefte van de patiënt afgestemde eiwit- en energieverrijkte<br />
behandeling in. De diëtist evalueert de behandeling vijf dagen na de start van de<br />
behandeling.<br />
10
2.5 Screenen in de eerstelijnszorg en thuiszorg<br />
Risicogroepen in de huisartspraktijk zijn patiënten met COPD, hartfalen, depressie, dementie,<br />
inflammatoire darmaandoeningen en decubitus. Daarnaast behoren tot de risicogroepen mensen die ouder<br />
zijn dan 80 jaar, vereenzamen, een slecht gebit hebben, herstellen van een fractuur, met oncologische<br />
aandoeningen, die veel medicijnen gebruiken en die binnenkort een operatie moeten ondergaan. Bij de<br />
groep chronische patiënten kan herkenning van <strong>ondervoeding</strong> opgenomen worden in de reguliere<br />
behandeling. Voor de tweede groep patiënten dient de huisarts alert te zijn wanneer deze groep<br />
patiënten een beroep doen op huisartszorg.<br />
Alle cliënten die een vorm van thuiszorg krijgen behoren tot de risicogroep. Screenen op <strong>ondervoeding</strong><br />
dient opgenomen te worden in de verpleegkundige anamnese bij de intake door de wijkverpleegkundige.<br />
Voor de eerstelijnszorg en thuiszorg kan <strong>ondervoeding</strong> bij ouderen (>65 jaar) gesignaleerd worden met<br />
behulp van de SNAQ 65+ (Short Nutritional Assessment Questionnaire for 65+)(21) en bij volwassen (18-65<br />
jaar) met behulp van het berekenen van de BMI en het percentage onbedoeld gewichtsverlies (zie figuur<br />
5a en figuur 5b).<br />
De SNAQ 65+ is ontwikkeld voor de groep ouderen die thuis woont en eventueel gebruik maakt van de<br />
thuiszorg. Het instrument is snel een eenvoudige te gebruiken. In plaats van het berekenen van BMI is<br />
gekozen voor het meten van de bovenarmomtrek, omdat dit met name bij cliënten thuis makkelijker en<br />
betrouwbaarder is uit te voeren. Bovendien blijkt dat bij ouderen de bovenarmomtrek meer gerelateerd is<br />
aan mortaliteit dan BMI.<br />
De uitsplitsing in de rapportage naar matige en ernstige <strong>ondervoeding</strong> is van belang voor het uitvoeren van<br />
het multidisciplinaire behandelplan.<br />
11
Figuur 5a : SNAQ 65+ (Short Nutritional Assessment Questionnaire for 65+)<br />
Wanneer de eerste vraag een ‘rode score’ geeft, dan hoeven de vervolgvragen niet verder te worden<br />
gesteld. Daarmee is de SNAQ 65+ een snel en eenvoudig instrument om af te nemen. Het instrument bevat<br />
bovendien een aantal alternatieve vragen als cliënten niet weten of ze zijn afgevallen. Ook de vraag over<br />
eetlust en functionaliteit zijn uitgewerkt in het instrument.<br />
Figuur 5b: Gewicht en gewichtsverlies 65- eerstelijnszorg en thuiszorg<br />
12
Op basis van de screeningsuitslag treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking:<br />
• Bij een SNAQ 65+ score ‘groen’ is geen sprake van <strong>ondervoeding</strong> hoeft er geen<br />
voedingsinterventie te worden gestart;<br />
• Bij een SNAQ 65+ SNAQ score ‘oranje’ is sprake van matige <strong>ondervoeding</strong>. De cliënt krijgt<br />
uitleg en een folder over energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse<br />
verstrekkingen en het advies om zich regelmatig te wegen;<br />
• Bij een SNAQ 65+ SNAQ score ‘rood’ is sprake van ernstige <strong>ondervoeding</strong>. Binnen één<br />
werkdag na screening schakelt de arts of verpleegkundige de diëtist in en binnen twee<br />
werkdagen nadat de cliënt is aangemeld bij de diëtist neemt de diëtist telefonisch contact<br />
op. De diëtist bepaalt de ernst van de voedingstoestand, geeft een uitleg over de<br />
behandeling en een eerste globaal advies. Binnen vijf werkdagen na het telefonisch<br />
consult vindt een eerst consult plaats waarin de diëtist een op de behoefte van de patiënt<br />
afgestemde eiwit- en energieverrijkte voeding behandeling adviseert. Evaluatie van de<br />
behandeling vindt binnen twee tot tien werkdagen plaats. De diëtist maakt gebruik van de<br />
principes van motivational interviewing.<br />
13
Hoofdstuk 4. Behandeling van <strong>ondervoeding</strong><br />
4.1 Eiwit- en energie behoefte<br />
In de behandeling van ondervoede patiënten dient nadruk te worden gelegd op een adequate inname van<br />
eiwit en energie. De eiwitbehoefte is verhoogd en om ervoor te zorgen dat er geen spiermassa wordt<br />
afgebroken is het belangrijk om voldoende energie en eiwit te geven. Door ziekte verandert ook het<br />
energiemetabolisme waardoor inefficiënt gebruik gemaakt wordt van energiebronnen en er in verhouding<br />
meer spiermassa afgebroken wordt bij een tekort aan energie uit de voeding (19).<br />
Vanuit de peri operative voedingsrichtlijn 1 en een werkgroep die de prestatie-indicator behandeling<br />
<strong>ondervoeding</strong> voor volwassenen heeft voorbereid is consensus over de minimale adequate eiwitinname van<br />
1,2–1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht (uitgaande van een maximum lichaamsgewicht voor patiënten<br />
met overgewicht bij een BMI van 27) en de minimale energiebehoefte van berekening volgens de Harris &<br />
Benedictformule (1984) + 30%(22;23). In geval van overgewicht of ondergewicht hoeft het gewicht in deze<br />
formule niet te worden teruggerekend naar een gezonde BMI(24).<br />
Ten opzichte van volwassenen zijn de energie- en eiwitreserves bij kinderen aanzienlijk lager. Kinderen<br />
hebben een hoger energieverbruik en hebben extra energie en eiwit nodig voor groei. Bij kinderen wordt<br />
de eiwitbehoefte gebaseerd op de (berekende) energiebehoefte. Bij acuut ondervoede kinderen is een<br />
energiepercentage van 9-11,5% eiwit adequaat en bij chronisch ondervoede kinderen is een<br />
energiepercentage van 11-15% eiwit voldoende(25). Voor de berekening van de energiebehoefte wordt<br />
uitgegaan van Schofield + 30% (26), waarbij nog geen rekening is gehouden met bijvoorbeeld inhaalgroei.<br />
Wanneer er bij bepaling van de energiebehoefte sprake is van ziekte moet er rekening worden gehouden<br />
met de fase van de ziekte waarin het kind zich bevindt, veranderingen in de behoefte ten gevolge van de<br />
ziekte zelf, veranderingen in de activiteit van het kind, eventuele toename of afname van verliezen en<br />
inhaalgroei(27;28).<br />
Studies hebben aangetoond dat de eiwit- en energie-inname van ondervoede patiënten in ziekenhuizen<br />
achterblijft bij de eiwit- en energiebehoefte. Patiënten aten gemiddeld de helft van de hoeveelheid die<br />
nodig was. (29;30)<br />
1 Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (www.cbo.nl) heeft in 2008 de richtlijn<br />
Perioperatief voedingsbeleid uitgegeven. Deze richtlijn bevat aanbevelingen en handelingsinstructies ter<br />
ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering rondom de voeding van patiënten die een operatieve<br />
ingreep moeten ondergaan en bestemd voor alle zorgverleners die bij de behandeling van chirurgische<br />
patiënten zijn betrokken.<br />
14
4.2 Behandelplan ondervoede patiënten<br />
Alle ondervoede patiënten zijn onder behandeling bij een arts en diëtist. De diëtist evalueert de inname<br />
naast eiwit en energie ook op micronutriënten.<br />
Het behandelend team streeft er naar om in zo kort mogelijke tijd de voedingsinname van de patiënt 100%<br />
van de vastgestelde eiwit- en energiebehoefte te laten zijn. Er zijn onvoldoende goed opgezette studies<br />
om concrete adviezen te geven hoe en wanneer de patiënt met (risico op) <strong>ondervoeding</strong> moet worden<br />
gevoed (31). De Council of Europe Alliance heeft aanbevelingen gepubliceerd die bij moeten dragen aan<br />
het ontwikkelen van voedingsrichtlijnen voor (ziekenhuis)patiënten (32).<br />
Een adequate voedingsbehandeling houdt in dat<br />
• de ziekenhuispatiënt, een bewoner in een verpleeg en verzorgingshuis en een cliënt in de<br />
eerstelijnszorg en thuiszorg wordt gescreend op <strong>ondervoeding</strong>;<br />
• door een professional door middel van nutritional assessment de ernst van de <strong>ondervoeding</strong> wordt<br />
vastgesteld;<br />
• binnen twee tot vier dagen na vaststelling van matige of ernstige <strong>ondervoeding</strong> een<br />
voedingsbehandelplan is ingezet, en<br />
• het behandelplan wat betreft eiwit en energie wordt geëvalueerd<br />
De diëtist stelt van de ondervoede patiënt de eiwit- en energiebehoefte vast en berekent aan de hand van<br />
de anamnese de voedingsintake van de patiënt. De eiwit- en energiebehoefte en de huidige<br />
voedingsinname wordt berekend, gevolgd door het multidisciplinair afstemmen van het<br />
voedingsbehandelplan. De diëtist gaat in overleg met de patiënt en/of zijn familie en verzorgers na of<br />
met wijziging van het normale voedingspatroon de vastgestelde eiwit- en energiebehoefte gehaald kan<br />
worden.<br />
1. Bij 100% inname van de vastgestelde behoefte wordt de eiwit- en energierijke voeding gecontinueerd.<br />
Monitoring van de inname blijft gewenst.<br />
2. Bij 75 – 100% van de vastgestelde behoefte bestaat het behandelplan uit eiwit- en energierijke<br />
voeding in de vorm van verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en eventueel<br />
drinkvoeding. Binnen zeven tot tien dagen wordt het behandelplan geëvalueerd en zo nodig<br />
bijgesteld. Ook na de evaluatie van het behandelplan blijft monitoring van de inname gewenst.<br />
3. Bij 50% - 75% van de vastgestelde behoefte is het advies drink- en/of sondevoeding naast eiwit- en<br />
energierijke voeding. Binnen vier tot zeven dagen wordt het behandelplan geëvalueerd en zo nodig<br />
bijgesteld. Ook na de evaluatie van het behandelplan blijft monitoring van de inname gewenst.<br />
4. Ligt de intake lager dan 50% van de behoefte, dan is volledige sondevoeding aangewezen aangevuld<br />
met wat per os mogelijk is. Binnen twee tot vier dagen wordt het behandelplan geëvalueerd en<br />
zonodig bijgesteld. Ook na de evaluatie van het behandelplan blijft monitoring van de inname<br />
gewenst.<br />
15
Inname vs<br />
Voedingsinterventie<br />
Evaluatie en actie<br />
Evaluatie en actie<br />
Evaluatie en actie<br />
behoefte<br />
door diëtist<br />
Ziekenhuis<br />
Verpleeghuis<br />
Eerstelijnszorg<br />
100% van de<br />
Energie- en eiwitrijke<br />
Globale monitoring<br />
Globale monitoring<br />
Patiënt houdt<br />
behoefte<br />
voeding en eventueel<br />
(weegbeleid)<br />
(weegbeleid)<br />
inname en gewicht<br />
drinkvoeding<br />
bij<br />
≤ 10 werkdagen<br />
(telfonische)<br />
evaluatie<br />
75-100% van de<br />
Energie- en eiwitrijke<br />
< 48 uur: evaluatie<br />
≤ 10 werkdagen:<br />
≤10 werkdagen:<br />
behoefte<br />
voeding en eventueel<br />
evaluatie<br />
evaluatie<br />
drinkvoeding<br />
Continueren/<br />
Continueren of<br />
Continueren of<br />
aanvullen met<br />
aanvullen met<br />
aanvullen met<br />
drinkvoeding<br />
drinkvoeding<br />
drinkvoeding<br />
50 - 75% van de<br />
Energie- en eiwitrijke<br />
< 48 uur evaluatie<br />
≤ 5 werkdagen:<br />
≤ 5 werkdagen:<br />
behoefte<br />
voeding aangevuld<br />
evaluatie<br />
evaluatie<br />
met drinkvoeding<br />
Continueren of<br />
Continueren of<br />
Continueren of<br />
en/of sondevoeding<br />
overgaan op<br />
overgaan op<br />
overgaan op<br />
sondevoeding<br />
sondevoeding<br />
sondevoeding<br />
< 50% van de<br />
Energie- en eiwitrijke<br />
< 48 uur: evaluatie<br />
≤ 2 werkdagen:<br />
≤ 2 werkdagen:<br />
behoefte<br />
voeding aangevuld<br />
evaluatie<br />
evaluatie<br />
met sondevoeding of<br />
Continueren of<br />
Continueren of<br />
Continueren of<br />
volledige<br />
orale voeding<br />
orale voeding<br />
overgaan op<br />
sondevoeding<br />
(drinkvoeding)<br />
(drinkvoeding)<br />
volledige<br />
indien morgelijk<br />
indien mogelijk<br />
sondevoeding of<br />
orale voeding<br />
(drinkvoeding)<br />
Tabel 1. Behandelplan ondervoede patiënten<br />
Indien blijkt dat de vastgestelde behoefte ook met het behandelplan niet is behaald wordt een nieuw<br />
behandelplan afgesproken volgens het schema. Voor kinderen is afhankelijk van de leeftijd een aangepast<br />
behandelplan nodig. De evaluatie vindt altijd binnen 48 uur nadat de behandeling is gestart plaats.<br />
16
Hoofdstuk 5. Overige informatie<br />
5.1 Overdracht<br />
De ligduur van patiënten in het ziekenhuis neemt steeds verder af. Dit betekent dat de mate waarin de<br />
voedingstoestand van patiënten kan verbeteren beperkt is. Om deze reden is de overdracht ten behoeve<br />
van het nazorgtraject van belang. Ook nu er steeds meer in andere sectoren gescreend wordt op<br />
<strong>ondervoeding</strong> is de overdracht naar andere sectoren steeds vanzelfsprekender. In de overdracht dient<br />
aandacht te worden besteed aan:<br />
Diagnose<br />
- Bevindingen t.a.v. de voedingstoestand<br />
o huidig gewicht, gebruikelijk gewicht, lengte<br />
o gewichtsverloop (1 en 6 maanden)<br />
o BMI/bovenarmomtrek<br />
o uitslag van de screening<br />
o conclusie: ernstig of matig (risico) of niet ondervoed<br />
- Bevindingen t.a.v. de inname versus de behoefte<br />
o inname en behoefte aan eiwit en energie<br />
o inname en behoefte overige (micro)nutriënten<br />
o probleemdefinitie<br />
o oorzaken verminderde eetlust en/of verhoogde behoefte<br />
Doelstelling behandeling<br />
- Korte en lange termijn<br />
Behandelplan<br />
- Advies voor medische voeding<br />
- Andere interventies voor bijvoorbeeld pijnbestrijding en aanpak van misselijkheid<br />
- Voorstel voor follow-up en evaluatie van de behandeling<br />
17
5.2 Vergoeding voeding voor medisch gebruik<br />
Met de regeling voor vergoeding van voeding voor medisch gebruik is de aanspraak op vergoeding bij<br />
(risico op) ziektegerelateerde <strong>ondervoeding</strong> één van de indicaties. Patiënten die voor een optimale<br />
behandeling van hun ziekte zijn aangewezen op dieetpreparaten hebben, op basis van wettelijke<br />
indicaties waaronder (risico op) ziektegerelateerde <strong>ondervoeding</strong>, aanspraak op vergoeding van deze<br />
specifieke producten. Deze regeling is van belang voor bijvoorbeeld patiënten die in het ziekenhuis<br />
gebruik hebben gemaakt van medische voeding en die dit thuis of in het verzorgingshuis dienen te<br />
continueren<br />
5.3 Achtergrondinformatie<br />
www.stuurgroep<strong>ondervoeding</strong>.nl<br />
Hier leest u meer over de verschillende projecten om vroege herkenning en behandeling van <strong>ondervoeding</strong><br />
te implementeren in de ziekenhuizen, de verpleeg- en verzorgingshuizen en in de eerstelijnszorg en<br />
thuiszorg. Op deze site zijn ook de tools die nodig zijn voor implementatie te vinden.<br />
18
Hoofdstuk 6. <strong>Stuurgroep</strong> <strong>Ondervoeding</strong><br />
De <strong>Stuurgroep</strong> is een groep deskundigen op het gebied van (klinische) voeding en <strong>ondervoeding</strong> cq<br />
<strong>Ondervoeding</strong> klinische depletie als gevolg van een ziekte. In deze multidisciplinaire stuurgroep zijn<br />
verschillende (para)medische disciplines en/of beroepsorganisaties vertegenwoordigd.<br />
De doelstelling van de <strong>Stuurgroep</strong> is het bevorderen van de aandacht voor en de optimale zorg om<br />
<strong>ondervoeding</strong> als gevolg van ziekte op te sporen, te voorkomen en te behandelen met name bij de<br />
risicogroepen kwetsbare ouderen, chronisch zieken en mensen, die een grote ingreep zullen/ hebben<br />
ondergaan.<br />
6.1 Leden <strong>Stuurgroep</strong> <strong>Ondervoeding</strong><br />
• Prof.dr. Chris Mulder, voorzitter, maag-lever-darmarts, VUmc Amsterdam<br />
• Willy Arjaans, verpleegkundig specialist, VUmc Amsterdam, namens de vereniging van Maag-<br />
Darm- Leververpleegkundigen<br />
• Prof.dr. Jaap van Binsbergen, huisarts te Brielle, hoogleraar Voedingsleer en Huisartsgeneeskunde,<br />
Radboud Universiteit Nijmegen, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap<br />
• Dr. Marian van Bokhorst – de van der Schueren, dienst diëtetiek en voedingswetenschappen, VUmc<br />
Amsterdam<br />
• Drs. Francis Bolle, beleidsadviseur kwaliteitsbeleid, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland<br />
(V&VN), Utrecht, namens de V&VN<br />
• Cora Jonkers, diëtist voedingsteam AMC Amsterdam, namens de Netherlands Society for<br />
Parenteral en Enteral Nutrition (NESPEN)<br />
• Dr. Koen Joosten, kinderarts-kinderintensivist. Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, namens de<br />
Nederlandse Vereniging van Kinderartsen (NVK)<br />
• Prof.dr. Hans Kerkkamp, anesthesioloog, Lid Raad van Bestuur Atrium Medisch Centrum Parkstad,<br />
Heerlen<br />
• Prof.dr. Paul van Leeuwen, chirurg, hoogleraar Experimentele chirurgie, VUmc Amsterdam<br />
• Drs. Huub Maas, klinisch geriater, Twee Stedenziekenhuis Tilburg, namens de Nederlandse<br />
Vereniging voor Klinische Geriatrie<br />
• Prof.dr. Lisbeth Mathus – Vliegen, maag-lever-darmarts, hoogleraar Klinische voeding, AMC<br />
Amsterdam<br />
• Wineke Remijnse, kwaliteitsmanager Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) namens de NVD.<br />
• Prof.dr. Hans Sauerwein, Capaciteitsgroep Interne Geneeskuknde, Universiteit Maastricht,<br />
voormalig hoogleraar Energiemetabolisme, AMC Amsterdam<br />
• Prof.dr.ir. Annemie Schols, hoogleraar Voeding en metabolisme bij chronische ziekten, azM,<br />
Universiteit van Maastricht.<br />
• Prof.dr. Jos Schols, verpleeghuisarts, hoogleraar Verpleeghuisgeneeskunde, Universiteit van<br />
Maastricht, hoogleraar Chronische Zorg, Universiteit van Tilburg, manager vakgroep<br />
medici/psychologen van Vivre, Maastricht<br />
19
• Prof.dr.ir. Marjolein Visser, hoogleraar Gezond ouder worden, Instituut voor<br />
Gezondheidswetenschappen, Vrije Universiteit en EMGO Instituut, VU medisch centrum,<br />
Amsterdam<br />
Contactadres <strong>Stuurgroep</strong> <strong>Ondervoeding</strong><br />
Mevr. Ellen van der Heijden, projectcoördinator - secretariaat<br />
Nic. Witsenkade 13 hs, 1017 ZR Amsterdam.<br />
Tel. 020 6266694 Fax 020 63894 31.<br />
stuurgroep@stuurgroep<strong>ondervoeding</strong>.nl<br />
20
Hoofdstuk 7. Literatuurlijst<br />
1. Halfens RJG, Meijers JMM, Neyens JCL, and Schols JMGA. Rapportage Resultaten Landelijke<br />
Prevalentiemeting Zorgproblemen 2009. 2009. Maastricht.<br />
Ref Type: Generic<br />
2. Kruizenga HM, Wierdsma NJ, van Bokhorst MA et al. Screening of nutritional status in The<br />
Netherlands. Clin Nutr 2003;22:147-52.<br />
3. Elia M, Zellipour L, Stratton RJ. To screen or not to screen for adult malnutrition. Clinical<br />
Nutrition 2005;24:867-85.<br />
4. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease related malnutrition: an evidence-based approach to<br />
treatment. Cambridge: CABI Publishing 2003:1-34.<br />
5. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital<br />
stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003;22:235-9.<br />
6. Naber TH. Lean body mass depletion is associated with an increased length of hospital stay. Am J<br />
Clin Nutr 2004;79:527-8.<br />
7. Pichard C, Kyle UG, Morabia A, Perrier A, Vermeulen B, Unger P. Nutritional assessment: lean<br />
body mass depletion at hospital admission is associated with an increased length of stay. Am J Clin<br />
Nutr 2004;79:613-8.<br />
8. Green CJ. Existence, causes and consequences of disease related malnutrition in the hospital and<br />
the community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention. Clinical Nutrition<br />
1999;18:3-28.<br />
9. Tucker HN, Miguel SG. Cost containment through nutrition intervention. Nutrition Reviews<br />
1996;54:111-21.<br />
10. Chima CS, Barco K, Dewitt ML, Maeda M, Teran JC, Mullen KD. Relationship of nutritional status to<br />
length of stay, hospital costs, and discharge status of patients hospitalized in the medicine<br />
service. J Am Diet Assoc 1997;97:975-8.<br />
11. Elia M and Stratton RJ. The cost of disease-related malnutrition in the UK and economic<br />
considerations for the use of ONS in adults; Health economic report on malnutrition in the UK.<br />
ISBN 1 899467 01 7. 2005. BAPEN.<br />
Ref Type: Report<br />
12. Black MM, Dubowitz H, Krishnakumar A. Early intervention and recovery among children with<br />
failure to thrive: follow up at age 8. Pediatrics 2007;59-69.<br />
13. Corbett SS, Drewett RF, Durham M. The relationship between birth weight, weight gain in infancy,<br />
and education attainment in childhood. Paediatric Perinatal Epidemiology 2007;21:57-64.<br />
14. Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA.<br />
Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients.<br />
Am J Clin Nutr 2005;82:1082-9.<br />
15. Kruizenga HM, Seidell JC, De Vet HCW, Wierdsma NJ, Van Bokhorst-de van der Schueren MAE.<br />
Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: The Short Nutritional<br />
Assessment Questionnaire (SNAQ). Clinical Nutrition 2005;24:75-82.<br />
16. O'Flynn J, Peake H, Hickson M, Foster D, Frost G. The prevalence of malnutrition in hospitals can<br />
be reduced: results from three consecutive cross-sectional studies. Clin Nutr 2005;24:1078-88.<br />
21
17. Stratton RJ. Elucidating effective ways to identify and treat malnutrition. Proc Nutr Soc<br />
2005;64:305-11.<br />
18. Rypkema G, Adang E, Naber THJ et al. Cost effectiveness of an interdisciplinary intervention in<br />
geriatric inpatients to prevent malnutrition. J Nutr Health Aging 2003;2:122-7.<br />
19. Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KFM. Dutch National Survey to test the SRONGkids nutritional<br />
screening tool in hospitalized children. Clinical Nutrition 2009;online available.<br />
20. Kruizenga HM, De Vet HCW, van Marissing CME et al. The SNAQrc, an easy traffic light system as a<br />
first step in the recognition of undernutrition in residential care. The Journal of Nutrition, Health<br />
and Aging 2009;online beschikbaar.<br />
21. Wijnhoven HA, Schilp J, Kruizenga HM et al. Development and validation of an instrument for<br />
assessing undernutrition in community-dwelling older men and women: the Short Nutritional<br />
Assessment Questionnaire 65+ (SNAQ65+). In preparation 2009.<br />
22. Weijs PJ, Kruizenga HM, van Dijk AE et al. Validation of predictive equations for resting energy<br />
expenditure in adult outpatients and inpatients. Clin Nutr 2008;27:150-7.<br />
23. Sauerwein HP, Strack van Schijndel RJ. Perspective: How to evaluate studies on peri-operative<br />
nutrition Considerations about the definition of optimal nutrition for patients and its key role in<br />
the comparison of the results of studies on nutritional intervention. Clin Nutr 2007;26:154-8.<br />
24. Weijs PJM, Hesseling MG, Bast D, van Bavel-Verreijen AM. Delelopment and cross-validation of<br />
resting energy expenditure prediction equation for overweight and obese adults (p261). Clinical<br />
Nutrition Supplements 2008;3:141 (abstr).<br />
25. World health Organization. PROTEIN AND AMINO ACID REQUIREMENTS IN HUMAN NUTRITION.<br />
Report of a Joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation. Geneva: 2007:185-93.<br />
26. Schofield W.N. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work.<br />
Human Nutrition Clinical Nutrition 1985;39C:5-41.<br />
27. Taminiau JAJM. Werkboek enterale voeding bij kinderen. Amsterdam: VU uitgeverij, 1997.<br />
28. Koletzko B, Goulet O, Krohn K, Shamir R. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the<br />
European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the<br />
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European<br />
Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41:S1-87.<br />
29. Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjour JP. Dietary supplementation in<br />
elderly patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990;335:1013-6.<br />
30. Dupertuis YM, Kossovsky MP, Kyle UG, Raguso CA, Genton L, Pichard C. Food intake in 1707<br />
hospitalised patients: a prospective comprehensive hospital survey. Clin Nutr 2003;22:115-23.<br />
31. National Collaborating Centre for Acute Care. Nutritional support in adults: oral nutrition support,<br />
enteral tube feeding and parenteral nutrition. 2009. www.nice.org.uk/CG032fullguide.<br />
Ref Type: Report<br />
32. Hairon N. Guidance on improving the nutrition of hospital patients. Nursing Times 2007;103:23-4.<br />
22