Richtlijn Ondervoeding - Stuurgroep ondervoeding

Richtlijn Ondervoeding
Screening en behandeling van ondervoeding
Versie oktober 2009
Opgesteld door Stuurgroep Ondervoeding
Correspondentieadres:
Secretariaat Stuurgroep Ondervoeding
Nic. Witsenkade 13 hs
1017 ZR Amsterdam
Telefoon: 020 6266694
E-mail: ellenvanderheijden@stuurgroepondervoeding.nl
1

Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1. Ondervoeding 3
1.1 Kernfeiten betreffende ouderdom en ziekte gerelateerde ondervoeding 3
1.2 Gevolgen 3
1.3 De effectiviteit van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding 3
Hoofdstuk 2. Wanneer is iemand ondervoed 5
2.1 Ondervoeding bij volwassenen 5
2.2 Ondervoeding bij ouderen 5
2.3 Ondervoeding bij kinderen 5
Hoofdstuk 3. Screening ondervoeding 6
2.1 Screenen in het ziekenhuis 6
2.2 Screenen op de polikliniek 8
2.3 Screenen van kinderen 8
2.4 Screenen in verpleeg- en verzorgingshuizen 10
2.5 Screenen in de eerstelijnszorg en thuiszorg 11
Hoofdstuk 4. Behandeling van ondervoeding 14
4.1 Eiwit- en energie behoefte 14
4.2 Behandelplan ondervoede patiënten 15
Hoofdstuk 5. Overige informatie 17
5.1 Overdracht 17
5.2 Vergoeding voeding voor medisch gebruik 18
5.3 Achtergrondinformatie 18
Hoofdstuk 6. Stuurgroep Ondervoeding 19
6.1 Leden Stuurgroep Ondervoeding 19
Hoofdstuk 7. Literatuurlijst 21
2

Hoofdstuk 1. Ondervoeding
1.1 Kernfeiten betreffende ouderdom en ziekte gerelateerde ondervoeding
Het probleem van aan ouderdom en ziektegerelateerde ondervoeding is al jaren bekend. De prevalentie
van matige en ernstige ondervoeding is in alle sectoren van de Nederlandse gezondheidszorg hoog.
Gemiddeld is één op de vier patiënten in ziekenhuizen, zorginstelling of bij de thuiszorg ernstig ondervoed
en ruim één op de drie patiënten in bovengenoemde sectoren is matig ondervoed (1;2).
Risicogroepen voor ondervoeding zijn fragiele ouderen, chronisch zieken, oncologische patiënten en
patiënten rond een grote operatie.
1.2 Gevolgen
Ondervoeding heeft ernstige gevolgen voor de totale gezondheidstoestand van de patiënt. Het
energiemetabolisme verandert tengevolge van ziekte, waardoor het lichaam inefficiënt gebruik maakt van
energiebronnen. Ook breekt het lichaam bij ziekte in verhouding meer spiermassa af, waardoor vooral de
eiwitbehoefte toeneemt.
Ondervoeding leidt onder meer tot een langzamer herstel, meer en ernstigere complicaties en een
verminderde spiermassa met als gevolg een afname van de algehele conditie en een verminderde hart- en
longcapaciteit. Ondervoeding vermindert de immunologische afweer, zorgt voor een verminderde
wondgenezing, een verhoogde kans op de ontwikkeling van decubitus, een afname van de levenskwaliteit
en een verhoogde mortaliteit (3-8). De genoemde complicaties van ondervoeding hebben onder andere
een langere opnameduur en een verhoogd gebruik van medicijnen tot gevolg wat toename van de
ziekenhuiskosten met zich mee brengt (4;7-11). Bij kinderen heeft ondervoeding niet alleen directe
gevolgen voor het zich ontwikkelende kind, maar kan vooral bij jongere kinderen gevolgen hebben op
latere leeftijd, zoals een vermindering van het IQ en een kleinere eindlengte (12;13).
1.3 De effectiviteit van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding
Door te screenen op ondervoeding in ziekenhuizen verbetert de herkenning van ondervoeding van 50%
naar 80% en wordt de behandeling eerder gestart (14;15). Voor de andere zorgsectoren zijn hierover nog
geen getallen beschikbaar. Tijdige behandeling van (dreigende) ondervoeding leidt tot verbetering van de
voedingsinname, stabilisatie van het gewicht, evt. gewichtstoename, een verbetering van de
voedingstoestand en functionele uitkomstparameters zoals spierkracht en kwaliteit van leven (fysiek,
emotioneel en mentaal) en vermindering van het aantal complicaties, opnameduur en mortaliteit.
In diverse studies naar de effecten van screenen en vroeg behandelen van ondervoeding wordt een afname
in mortaliteit en complicaties als sepsis, decubitus en pneumonie, een verbeterde wondgenezing, een
toename van de kwaliteit van leven, een sneller herstel en een verbeterde immunologische afweer
geconstateerd (3;16;17). Een onderzoek naar vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de VS
3

laat een afname van de opnameduur en ziekenhuiskosten zien (9). Vroege herkenning en behandeling van
ondervoeding in het ziekenhuis blijkt kosteneffectief (14;17;18).
Kortom, voorkomen en behandelen van ondervoeding leidt tot afname van de zorgcomplexiteit en tot
afname van de zorgbehoefte.
4

Hoofdstuk 2. Wanneer is iemand ondervoed
2.1 Ondervoeding bij volwassenen
Bij volwassenen (≥ 18 jaar) wordt gesproken van ondervoeding wanneer er sprake is van onbedoeld
gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand. Verder is
er ook sprake van ondervoeding bij een Body Mass Index (BMI (gewicht / lengte 2 )) van kleiner dan 18,5.
2.2 Ondervoeding bij ouderen
Ouderen zijn ondervoed wanneer er sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de
laatste 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand en / of een Body Mass Index (BMI (gewicht /
lengte 2 )) van kleiner dan 20.
2.3 Ondervoeding bij kinderen
Voor kinderen gelden andere criteria voor ondervoeding . Omdat kinderen in de groei zijn, wordt gebruik
gemaakt van groeicurves (gewicht/leeftijd, gewicht/lengte en/of lengte/leeftijd). Er wordt onderscheid
gemaakt tussen acute en chronische ondervoeding en verschillende leeftijdscategorieën.
Acute ondervoeding
- Kinderen > 28 dagen en < 1 jaar: < -2 SD voor gewicht/leeftijd
- Kinderen > 1 jaar: < -2SD voor gewicht/lengte
- Alle kinderen: > 1 SD afbuigende groeicurve in de afgelopen 3 maanden
Chronische ondervoeding
- Alle kinderen: < -2SD voor lengte/leeftijd
- Kinderen < 4 jaar: 0,5-1 SD afbuiging in afgelopen jaar voor lengte/leeftijd
Kinderen> 4 jaar: 0,25 afbuiging in afgelopen jaar voor lengte/leeftijd
5

Hoofdstuk 3. Screening ondervoeding
Een eerste stap om ondervoeding aan te pakken is de hoogrisicogroepen te screenen op ondervoeding en
zo nodig een behandelplan op te stellen. De afgelopen jaren zijn verschillende screeningsinstrumenten
ontwikkeld voor de verschillende sectoren van de zorg.
2.1 Screenen in het ziekenhuis
Voor screening van volwassen patiënten (≥ 18 jaar) in het ziekenhuis zijn verschillende
screeningsinstrumenten beschikbaar. Het in de Nederlandse ziekenhuizen meest gebruikte
screeningsinstrument is de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire (15). De SNAQ is een valide
‘quick-and-easy’ screeningsinstrument; met behulp van drie vragen is vast te stellen of er sprake is van
ondervoeding (zie figuur 1).
Figuur 1: SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire)
Een meer diagnostisch screeningsinstrument is de MUST (Malnutrition Universal Screening Tool,
www.bapen.org.uk). Voor dit screeningsinstrument wordt bij elke patiënt de BMI (Body Mass Index) en het
percentage gewichtsverlies berekend en wordt de patiënt een ziektefactor toegekend (zie figuur 2).
6

Figuur 2: MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
Op basis van de screeningsuitslag treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking:
• bij een SNAQ score van 0 of 1 punt of een MUST score van 0 punten is geen sprake van
ondervoeding hoeft er geen voedingsinterventie te worden gestart. Globale monitoring
van de voedselinname en één keer per week wegen zijn aangewezen ;
• bij een SNAQ score van 2 punten of een MUST score van 1 punt is sprake van matige
ondervoeding. De patiënt krijgt energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse
verstrekkingen aangeboden. Globale monitoring van de voedselinname en één keer per
week wegen zijn aangewezen;
• bij een SNAQ score van 3 of meer punten of een MUST score van 2 of meer punten is
sprake van ernstige ondervoeding. Binnen 24 uur na opname schakelt de verpleegkundige
de diëtist in en binnen 48 uur zet de diëtist een op de behoefte van de patiënt
afgestemde eiwit- en energieverrijkte voeding in. De diëtist evalueert de behandeling na
uiterlijk 5 werkdagen.
7

2.2 Screenen op de polikliniek
Voor de polikliniek wordt aangeraden gebruik te maken van de combinatie van SNAQ en BMI. Uit nog niet
gepubliceerd onderzoek is gebleken dat deze combinatie het meest valide is voor deze patiëntengroep.
Voor BMI kunnen de volgende afkappunten worden gehanteerd:
• Patiënten ≤ 65 jaar: BMI < 18.5 : 3 punten
BMI 18.5 – 20 : 2 punten
• Patiënten > 65 jaar: BMI < 20 : 3 punten
BMI 20 – 22 : 2 punten
Op basis van de screeningsuitslag treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking:
• bij een SNAQ score van 0 of 1 punt is geen sprake van ondervoeding en hoeft er geen
voedingsinterventie te worden gestart;
• bij een SNAQ score van 2 punten is sprake van matige ondervoeding. De patiënt krijgt
uitleg en een folder over energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse
verstrekkingen en het advies om zich regelmatig te wegen;
• bij een SNAQ score van 3 is sprake van ernstige ondervoeding. Binnen één werkdag na
screening schakelt de arts of verpleegkundige de diëtist in en binnen drie werkdagen zet
de diëtist een op de behoefte van de patiënt afgestemde eiwit- en energieverrijkte
voeding behandeling in. Afhankelijkheid van de snelheid waarmee de patiënt in een
betere voedingstoestand dient te verkeren, evalueert de diëtist de behandeling binnen
vijf tot tien werkdagen.
2.3 Screenen van kinderen
Kinderen worden gescreend door middel van het meten van gewicht en lengte. De gemeten waarden
dienen in de juiste groeicurves (o.b.v. geslacht en etniciteit) te worden ingevuld en de SD-scores dienen
te worden bepaald. De criteria die op de vorige pagina beschreven zijn dienen gehanteerd te worden.
Daarnaast wordt de STRONG kids (19) gebruikt om het risico ondervoed te raken gedurende de
ziekenhuisopname in kaart te brengen.
8

Screening risico op ondervoeding (gedurende de opname)
Score indien ja
1) Is er sprake van een ziektebeeld met een verhoogd risico op ondervoeding 2
2) Verkeert de patiënt in een slechte voedingstoestand beoordeeld op basis van uw
klinische blik Inschatting ingevallen gelaat en/of verlies subcutaan vet en/of verlies
spiermassa
3) Is er sprake van 1 van onderstaande punten:
Overmatig diarree (>5x daags dunne ontlasting) en/of braken (>3x daags)
gedurende de laatste 1-3 dagen, en/of
Bestaande voedingsinterventie met drink- of sondevoeding, en/of
Duidelijk verminderde inname gedurende de laatste 1-3 dagen, en/of
Belemmering van voedselinname door pijn
4) Is er sprake van gewichtsverlies of stilstand (

2.4 Screenen in verpleeg- en verzorgingshuizen
Voor screening op ondervoeding in verpleeg- en verzorgingshuizen is de SNAQ RC (Short Nutritional
Assessment Questionnaire for Residential Care) (20) beschikbaar. Dit screeningsinstrument werkt met een
‘stoplicht’-score; met behulp van drie vragen en het meten van de BMI kan bepaald worden of een cliënt
ernstig ondervoed (rood) of matig ondervoed (oranje) is.
Figuur 4: SNAQ RC (Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care)
Op basis van de screeningsuitslag treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking:
• Bij een SNAQ RC score ‘groen’ is geen sprake van ondervoeding en hoeft er geen
voedingsinterventie te worden gestart. Eén keer per maand of kwartaal wegen is wel
aangewezen;
• Bij een SNAQ RC score ‘oranje’ is sprake van matige ondervoeding. De patiënt krijgt
energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen aangeboden.
Globale monitoring van de voedselinname en één keer per maand wegen zijn aangewezen;
• Bij een SNAQ RC score ‘rood’ is sprake van ernstige ondervoeding. Binnen drie werkdagen
na screening schakelt de arts of verpleegkundige de diëtist in en binnen acht werkdagen
zet de diëtist een op de behoefte van de patiënt afgestemde eiwit- en energieverrijkte
behandeling in. De diëtist evalueert de behandeling vijf dagen na de start van de
behandeling.
10

2.5 Screenen in de eerstelijnszorg en thuiszorg
Risicogroepen in de huisartspraktijk zijn patiënten met COPD, hartfalen, depressie, dementie,
inflammatoire darmaandoeningen en decubitus. Daarnaast behoren tot de risicogroepen mensen die ouder
zijn dan 80 jaar, vereenzamen, een slecht gebit hebben, herstellen van een fractuur, met oncologische
aandoeningen, die veel medicijnen gebruiken en die binnenkort een operatie moeten ondergaan. Bij de
groep chronische patiënten kan herkenning van ondervoeding opgenomen worden in de reguliere
behandeling. Voor de tweede groep patiënten dient de huisarts alert te zijn wanneer deze groep
patiënten een beroep doen op huisartszorg.
Alle cliënten die een vorm van thuiszorg krijgen behoren tot de risicogroep. Screenen op ondervoeding
dient opgenomen te worden in de verpleegkundige anamnese bij de intake door de wijkverpleegkundige.
Voor de eerstelijnszorg en thuiszorg kan ondervoeding bij ouderen (>65 jaar) gesignaleerd worden met
behulp van de SNAQ 65+ (Short Nutritional Assessment Questionnaire for 65+)(21) en bij volwassen (18-65
jaar) met behulp van het berekenen van de BMI en het percentage onbedoeld gewichtsverlies (zie figuur
5a en figuur 5b).
De SNAQ 65+ is ontwikkeld voor de groep ouderen die thuis woont en eventueel gebruik maakt van de
thuiszorg. Het instrument is snel en eenvoudig te gebruiken. In plaats van het berekenen van BMI is
gekozen voor het meten van de bovenarmomtrek, omdat dit met name bij cliënten thuis makkelijker en
betrouwbaarder is uit te voeren. Bovendien blijkt dat bij ouderen de bovenarmomtrek meer gerelateerd is
aan mortaliteit dan BMI.
De uitsplitsing in de rapportage naar matige en ernstige ondervoeding is van belang voor het uitvoeren van
het multidisciplinaire behandelplan.
11

Figuur 5a : SNAQ 65+ (Short Nutritional Assessment Questionnaire for 65+)
Wanneer de eerste vraag een ‘rode score’ geeft, dan hoeven de vervolgvragen niet verder te worden
gesteld. Daarmee is de SNAQ 65+ een snel en eenvoudig instrument om af te nemen. Het instrument bevat
bovendien een aantal alternatieve vragen als cliënten niet weten of ze zijn afgevallen. Ook de vraag over
eetlust en functionaliteit zijn uitgewerkt in het instrument.
Figuur 5b: Gewicht en gewichtsverlies 65- eerstelijnszorg en thuiszorg
12

Op basis van de screeningsuitslag treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking:
• Bij een SNAQ 65+ score ‘groen’ is geen sprake van ondervoeding hoeft er geen
voedingsinterventie te worden gestart;
• Bij een SNAQ 65+ score ‘oranje’ is sprake van matige ondervoeding. De cliënt krijgt uitleg
en een folder over energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen
en het advies om zich regelmatig te wegen;
• Bij een SNAQ 65+ score ‘rood’ is sprake van ernstige ondervoeding. Binnen één werkdag na
screening schakelt de arts of verpleegkundige de diëtist in en binnen twee werkdagen
nadat de cliënt is aangemeld bij de diëtist neemt de diëtist telefonisch contact op. De
diëtist beoordeelt de voedingstoestand, geeft een uitleg over de behandeling en een
eerste globaal advies. Binnen vijf werkdagen na het telefonisch consult vindt een eerst
consult plaats waarin de diëtist een op de behoefte van de patiënt afgestemde eiwit- en
energieverrijkte voeding behandeling adviseert. Evaluatie van de behandeling vindt
binnen vijf tot tien werkdagen plaats. De diëtist maakt gebruik van de principes van
motivational interviewing.
13

Hoofdstuk 4. Behandeling van ondervoeding
4.1 Eiwit- en energie behoefte
In de behandeling van ondervoede patiënten dient nadruk te worden gelegd op een adequate inname van
eiwit en energie. De eiwitbehoefte is verhoogd en om ervoor te zorgen dat de afbraak van spiermassa tot
een minimum wordt beperkt is het belangrijk om voldoende energie en eiwit te geven. Door ziekte
verandert ook het energiemetabolisme waardoor inefficiënt gebruik gemaakt wordt van energiebronnen
en er in verhouding meer spiermassa afgebroken wordt bij een tekort aan energie uit de voeding (19).
Vanuit de peri operative voedingsrichtlijn 1 en een werkgroep die de prestatie-indicator behandeling
ondervoeding voor volwassenen heeft voorbereid is consensus over de minimale adequate eiwitinname van
1,2–1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht (uitgaande van een maximum lichaamsgewicht voor patiënten
met overgewicht bij een BMI van 27) en de minimale energiebehoefte van berekening volgens de Harris &
Benedictformule (1984) + 30%(22;23). In geval van overgewicht of ondergewicht hoeft het gewicht in deze
formule niet te worden teruggerekend naar een gezonde BMI(24).
Ten opzichte van volwassenen zijn de energie- en eiwitreserves bij kinderen aanzienlijk lager. Kinderen
hebben een hoger energieverbruik en hebben extra energie en eiwit nodig voor groei. Bij kinderen wordt
de eiwitbehoefte gebaseerd op de (berekende) energiebehoefte. Bij acuut ondervoede kinderen is een
energiepercentage van 9-11,5% eiwit adequaat en bij chronisch ondervoede kinderen is een
energiepercentage van 11-15% eiwit voldoende(25). Voor de berekening van de energiebehoefte wordt
uitgegaan van Schofield + 30% (26), waarbij nog geen rekening is gehouden met bijvoorbeeld inhaalgroei.
Wanneer er bij bepaling van de energiebehoefte sprake is van ziekte moet er rekening worden gehouden
met de fase van de ziekte waarin het kind zich bevindt, veranderingen in de behoefte ten gevolge van de
ziekte zelf, veranderingen in de activiteit van het kind, eventuele toename of afname van verliezen en
inhaalgroei(27;28).
Studies hebben aangetoond dat de eiwit- en energie-inname van ondervoede patiënten in ziekenhuizen
achterblijft bij de eiwit- en energiebehoefte. Patiënten aten gemiddeld de helft van de hoeveelheid die
nodig was. (29;30)
1 Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (www.cbo.nl) heeft in 2008 de richtlijn
Perioperatief voedingsbeleid uitgegeven. Deze richtlijn bevat aanbevelingen en handelingsinstructies ter
ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering rondom de voeding van patiënten die een operatieve
ingreep moeten ondergaan en bestemd voor alle zorgverleners die bij de behandeling van chirurgische
patiënten zijn betrokken.
14

4.2 Behandelplan ondervoede patiënten
Alle ondervoede patiënten zijn onder behandeling bij een arts en diëtist. De diëtist evalueert de inname
naast eiwit en energie ook op micronutriënten.
Het behandelend team streeft er naar om in zo kort mogelijke tijd de voedingsinname van de patiënt 100%
van de vastgestelde eiwit- en energiebehoefte te laten zijn. Er zijn onvoldoende goed opgezette studies
om concrete adviezen te geven hoe en wanneer de patiënt met (risico op) ondervoeding moet worden
gevoed (31). De Council of Europe Alliance heeft aanbevelingen gepubliceerd die bij moeten dragen aan
het ontwikkelen van voedingsrichtlijnen voor (ziekenhuis)patiënten (32).
Een adequate voedingsbehandeling houdt in dat
• de ziekenhuispatiënt, een bewoner in een verpleeg en verzorgingshuis en een cliënt in de
eerstelijnszorg en thuiszorg wordt gescreend op ondervoeding;
• door een professional door middel van nutritional assessment de ernst van de ondervoeding wordt
vastgesteld;
• binnen twee tot vier dagen na vaststelling van matige of ernstige ondervoeding een
voedingsbehandelplan is ingezet, en
• het behandelplan wat betreft eiwit en energie wordt geëvalueerd
De diëtist stelt van de ondervoede patiënt de eiwit- en energiebehoefte vast en berekent aan de hand van
de anamnese de voedingsintake van de patiënt. De eiwit- en energiebehoefte en de huidige
voedingsinname wordt berekend, gevolgd door het multidisciplinair afstemmen van het
voedingsbehandelplan. De diëtist gaat in overleg met de patiënt en/of zijn familie en verzorgers na of
met wijziging van het normale voedingspatroon de vastgestelde eiwit- en energiebehoefte gehaald kan
worden.
1. Bij 100% inname van de vastgestelde behoefte wordt de eiwit- en energierijke voeding gecontinueerd.
Monitoring van de inname blijft gewenst.
2. Bij 75 – 100% van de vastgestelde behoefte bestaat het behandelplan uit eiwit- en energierijke
voeding in de vorm van verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en eventueel
drinkvoeding. Binnen zeven tot tien dagen wordt het behandelplan geëvalueerd en zo nodig
bijgesteld. Ook na de evaluatie van het behandelplan blijft monitoring van de inname gewenst.
3. Bij 50% - 75% van de vastgestelde behoefte is het advies drink- en/of sondevoeding naast eiwit- en
energierijke voeding. Binnen vier tot zeven dagen wordt het behandelplan geëvalueerd en zo nodig
bijgesteld. Ook na de evaluatie van het behandelplan blijft monitoring van de inname gewenst.
4. Ligt de intake lager dan 50% van de behoefte, dan is volledige sondevoeding aangewezen aangevuld
met wat per os mogelijk is. Binnen twee tot vier dagen wordt het behandelplan geëvalueerd en
zonodig bijgesteld. Ook na de evaluatie van het behandelplan blijft monitoring van de inname
gewenst.
15

Inname vs
Voedingsinterventie
Evaluatie en actie
Evaluatie en actie
Evaluatie en actie
behoefte
door diëtist
Ziekenhuis
Verpleeghuis
Eerstelijnszorg
100% van de
Energie- en eiwitrijke
Globale monitoring
Globale monitoring
Patiënt houdt
behoefte
voeding en eventueel
(weegbeleid)
(weegbeleid)
inname en gewicht
drinkvoeding
bij
≤ 10 werkdagen
(telfonische)
evaluatie
75-100% van de
Energie- en eiwitrijke
< 48 uur: evaluatie
≤ 10 werkdagen:
≤10 werkdagen:
behoefte
voeding en eventueel
evaluatie
evaluatie
drinkvoeding
Continueren/
Continueren of
Continueren of
aanvullen met
aanvullen met
aanvullen met
drinkvoeding
drinkvoeding
drinkvoeding
50 - 75% van de
Energie- en eiwitrijke
< 48 uur evaluatie
≤ 5 werkdagen:
≤ 5 werkdagen:
behoefte
voeding aangevuld
evaluatie
evaluatie
met drinkvoeding
Continueren of
Continueren of
Continueren of
en/of sondevoeding
overgaan op
overgaan op
overgaan op
sondevoeding
sondevoeding
sondevoeding
< 50% van de
Energie- en eiwitrijke
< 48 uur: evaluatie
≤ 2 werkdagen:
≤ 2 werkdagen:
behoefte
voeding aangevuld
evaluatie
evaluatie
met sondevoeding of
Continueren of
Continueren of
Continueren of
volledige
orale voeding
orale voeding
overgaan op
sondevoeding
(drinkvoeding)
(drinkvoeding)
volledige
indien morgelijk
indien mogelijk
sondevoeding of
orale voeding
(drinkvoeding)
Tabel 1. Behandelplan ondervoede patiënten
Indien blijkt dat de vastgestelde behoefte ook met het behandelplan niet is behaald wordt een nieuw
behandelplan afgesproken volgens het schema. Voor kinderen is afhankelijk van de leeftijd een aangepast
behandelplan nodig. De evaluatie vindt altijd binnen 48 uur nadat de behandeling is gestart plaats.
16

Hoofdstuk 5. Overige informatie
5.1 Overdracht
De ligduur van patiënten in het ziekenhuis neemt steeds verder af. Dit betekent dat de mate waarin de
voedingstoestand van patiënten kan verbeteren beperkt is. Om deze reden is de overdracht ten behoeve
van het nazorgtraject van belang. Ook nu er steeds meer in andere sectoren gescreend wordt op
ondervoeding is de overdracht naar andere sectoren steeds vanzelfsprekender. In de overdracht dient
aandacht te worden besteed aan:
Diagnose
- Bevindingen t.a.v. de voedingstoestand
o huidig gewicht, gebruikelijk gewicht, lengte
o gewichtsverloop (1 en 6 maanden)
o BMI/bovenarmomtrek
o uitslag van de screening
o conclusie: ernstig of matig (risico) of niet ondervoed
- Bevindingen t.a.v. de inname versus de behoefte
o inname en behoefte aan eiwit en energie
o inname en behoefte overige (micro)nutriënten
o probleemdefinitie
o oorzaken verminderde eetlust en/of verhoogde behoefte
Doelstelling behandeling
- Korte en lange termijn
Behandelplan
- Advies voor medische voeding
- Andere interventies voor bijvoorbeeld pijnbestrijding en aanpak van misselijkheid
- Voorstel voor follow-up en evaluatie van de behandeling
17

5.2 Vergoeding voeding voor medisch gebruik
Met de regeling voor vergoeding van voeding voor medisch gebruik is de aanspraak op vergoeding bij
(risico op) ziektegerelateerde ondervoeding één van de indicaties. Patiënten die voor een optimale
behandeling van hun ziekte zijn aangewezen op dieetpreparaten hebben, op basis van wettelijke
indicaties waaronder (risico op) ziektegerelateerde ondervoeding, aanspraak op vergoeding van deze
specifieke producten. Deze regeling is van belang voor bijvoorbeeld patiënten die in het ziekenhuis
gebruik hebben gemaakt van medische voeding en die dit thuis of in het verzorgingshuis dienen te
continueren
5.3 Achtergrondinformatie
www.stuurgroepondervoeding.nl
Hier leest u meer over de verschillende projecten om vroege herkenning en behandeling van ondervoeding
te implementeren in de ziekenhuizen, de verpleeg- en verzorgingshuizen en in de eerstelijnszorg en
thuiszorg. Op deze site zijn ook de tools die nodig zijn voor implementatie te vinden.
18

Hoofdstuk 6. Stuurgroep Ondervoeding
De Stuurgroep is een groep deskundigen op het gebied van (klinische) voeding en ondervoeding cq
Ondervoeding klinische depletie als gevolg van een ziekte. In deze multidisciplinaire stuurgroep zijn
verschillende (para)medische disciplines en/of beroepsorganisaties vertegenwoordigd.
De doelstelling van de Stuurgroep is het bevorderen van de aandacht voor en de optimale zorg om
ondervoeding als gevolg van ziekte op te sporen, te voorkomen en te behandelen met name bij de
risicogroepen kwetsbare ouderen, chronisch zieken en mensen, die een grote ingreep zullen/ hebben
ondergaan.
6.1 Leden Stuurgroep Ondervoeding
• Prof.dr. Chris Mulder, voorzitter, maag-lever-darmarts, VUmc Amsterdam
• Willy Arjaans, verpleegkundig specialist, VUmc Amsterdam, namens de vereniging van Maag-
Darm- Leververpleegkundigen
• Prof.dr. Jaap van Binsbergen, huisarts te Brielle, hoogleraar Voedingsleer en Huisartsgeneeskunde,
Radboud Universiteit Nijmegen, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap
• Dr. Marian van Bokhorst – de van der Schueren, dienst diëtetiek en voedingswetenschappen, VUmc
Amsterdam
• Drs. Francis Bolle, beleidsadviseur kwaliteitsbeleid, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
(V&VN), Utrecht, namens de V&VN
• Cora Jonkers, diëtist voedingsteam AMC Amsterdam, namens de Netherlands Society for
Parenteral en Enteral Nutrition (NESPEN)
• Dr. Koen Joosten, kinderarts-kinderintensivist. Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, namens de
Nederlandse Vereniging van Kinderartsen (NVK)
• Prof.dr. Hans Kerkkamp, anesthesioloog, Lid Raad van Bestuur Atrium Medisch Centrum Parkstad,
Heerlen
• Prof.dr. Paul van Leeuwen, chirurg, hoogleraar Experimentele chirurgie, VUmc Amsterdam
• Drs. Huub Maas, klinisch geriater, Twee Stedenziekenhuis Tilburg, namens de Nederlandse
Vereniging voor Klinische Geriatrie
• Prof.dr. Lisbeth Mathus – Vliegen, maag-lever-darmarts, hoogleraar Klinische voeding, AMC
Amsterdam
• Wineke Remijnse, kwaliteitsmanager Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) namens de NVD.
• Prof.dr. Hans Sauerwein, Capaciteitsgroep Interne Geneeskuknde, Universiteit Maastricht,
voormalig hoogleraar Energiemetabolisme, AMC Amsterdam
• Prof.dr.ir. Annemie Schols, hoogleraar Voeding en metabolisme bij chronische ziekten, azM,
Universiteit van Maastricht
• Prof.dr. Jos Schols, specialist ouderengeneeskunde, hoogleraar ouderengeneeskunde, Universiteit
Maastricht en manager van de Dienst Behandeling & Begeleiding van Vivre, Maastricht
19

• Prof.dr.ir. Marjolein Visser, hoogleraar Gezond ouder worden, Instituut voor
Gezondheidswetenschappen, Vrije Universiteit en EMGO Instituut, VU medisch centrum,
Amsterdam
Contactadres Stuurgroep Ondervoeding
Mevr. Ellen van der Heijden, projectcoördinator - secretariaat
Nic. Witsenkade 13 hs, 1017 ZR Amsterdam.
Tel. 020 6266694 Fax 020 63894 31.
stuurgroep@stuurgroepondervoeding.nl
20

Hoofdstuk 7. Literatuurlijst
1. Halfens RJG, Meijers JMM, Neyens JCL, and Schols JMGA. Rapportage Resultaten Landelijke
Prevalentiemeting Zorgproblemen 2009. 2009. Maastricht.
Ref Type: Generic
2. Kruizenga HM, Wierdsma NJ, van Bokhorst MA et al. Screening of nutritional status in The
Netherlands. Clin Nutr 2003;22:147-52.
3. Elia M, Zellipour L, Stratton RJ. To screen or not to screen for adult malnutrition. Clinical
Nutrition 2005;24:867-85.
4. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease related malnutrition: an evidence-based approach to
treatment. Cambridge: CABI Publishing 2003:1-34.
5. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital
stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003;22:235-9.
6. Naber TH. Lean body mass depletion is associated with an increased length of hospital stay. Am J
Clin Nutr 2004;79:527-8.
7. Pichard C, Kyle UG, Morabia A, Perrier A, Vermeulen B, Unger P. Nutritional assessment: lean
body mass depletion at hospital admission is associated with an increased length of stay. Am J Clin
Nutr 2004;79:613-8.
8. Green CJ. Existence, causes and consequences of disease related malnutrition in the hospital and
the community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention. Clinical Nutrition
1999;18:3-28.
9. Tucker HN, Miguel SG. Cost containment through nutrition intervention. Nutrition Reviews
1996;54:111-21.
10. Chima CS, Barco K, Dewitt ML, Maeda M, Teran JC, Mullen KD. Relationship of nutritional status to
length of stay, hospital costs, and discharge status of patients hospitalized in the medicine
service. J Am Diet Assoc 1997;97:975-8.
11. Elia M and Stratton RJ. The cost of disease-related malnutrition in the UK and economic
considerations for the use of ONS in adults; Health economic report on malnutrition in the UK.
ISBN 1 899467 01 7. 2005. BAPEN.
Ref Type: Report
12. Black MM, Dubowitz H, Krishnakumar A. Early intervention and recovery among children with
failure to thrive: follow up at age 8. Pediatrics 2007;59-69.
13. Corbett SS, Drewett RF, Durham M. The relationship between birth weight, weight gain in infancy,
and education attainment in childhood. Paediatric Perinatal Epidemiology 2007;21:57-64.
14. Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA.
Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients.
Am J Clin Nutr 2005;82:1082-9.
15. Kruizenga HM, Seidell JC, De Vet HCW, Wierdsma NJ, Van Bokhorst-de van der Schueren MAE.
Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: The Short Nutritional
Assessment Questionnaire (SNAQ). Clinical Nutrition 2005;24:75-82.
16. O'Flynn J, Peake H, Hickson M, Foster D, Frost G. The prevalence of malnutrition in hospitals can
be reduced: results from three consecutive cross-sectional studies. Clin Nutr 2005;24:1078-88.
21

17. Stratton RJ. Elucidating effective ways to identify and treat malnutrition. Proc Nutr Soc
2005;64:305-11.
18. Rypkema G, Adang E, Naber THJ et al. Cost effectiveness of an interdisciplinary intervention in
geriatric inpatients to prevent malnutrition. J Nutr Health Aging 2003;2:122-7.
19. Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KFM. Dutch National Survey to test the SRONGkids nutritional
screening tool in hospitalized children. Clinical Nutrition 2009;online available.
20. Kruizenga HM, De Vet HCW, van Marissing CME et al. The SNAQrc, an easy traffic light system as a
first step in the recognition of undernutrition in residential care. The Journal of Nutrition, Health
and Aging 2009;online beschikbaar.
21. Wijnhoven HA, Schilp J, Kruizenga HM et al. Development and validation of an instrument for
assessing undernutrition in community-dwelling older men and women: the Short Nutritional
Assessment Questionnaire 65+ (SNAQ65+). In preparation 2009.
22. Weijs PJ, Kruizenga HM, van Dijk AE et al. Validation of predictive equations for resting energy
expenditure in adult outpatients and inpatients. Clin Nutr 2008;27:150-7.
23. Sauerwein HP, Strack van Schijndel RJ. Perspective: How to evaluate studies on peri-operative
nutrition Considerations about the definition of optimal nutrition for patients and its key role in
the comparison of the results of studies on nutritional intervention. Clin Nutr 2007;26:154-8.
24. Weijs PJM, Hesseling MG, Bast D, van Bavel-Verreijen AM. Development and cross-validation of
resting energy expenditure prediction equation for overweight and obese adults (p261). Clinical
Nutrition Supplements 2008;3:141 (abstr).
25. World health Organization. PROTEIN AND AMINO ACID REQUIREMENTS IN HUMAN NUTRITION.
Report of a Joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation. Geneva: 2007:185-93.
26. Schofield W.N. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work.
Human Nutrition Clinical Nutrition 1985;39C:5-41.
27. Taminiau JAJM. Werkboek enterale voeding bij kinderen. Amsterdam: VU uitgeverij, 1997.
28. Koletzko B, Goulet O, Krohn K, Shamir R. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the
European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European
Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41:S1-87.
29. Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjour JP. Dietary supplementation in
elderly patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990;335:1013-6.
30. Dupertuis YM, Kossovsky MP, Kyle UG, Raguso CA, Genton L, Pichard C. Food intake in 1707
hospitalised patients: a prospective comprehensive hospital survey. Clin Nutr 2003;22:115-23.
31. National Collaborating Centre for Acute Care. Nutritional support in adults: oral nutrition support,
enteral tube feeding and parenteral nutrition. 2009. www.nice.org.uk/CG032fullguide.
Ref Type: Report
32. Hairon N. Guidance on improving the nutrition of hospital patients. Nursing Times 2007;103:23-4.
22