De rol van de verpleegkundige in de moderne verstandelijk ... - Nhl

De rol van de verpleegkundige in de
moderne verstandelijk
gehandicaptenzorg
Gespreksnotitie
Koos de Haan Scholing, Advies en Projecten
Hoorn
September 2002
Drs. J.H. de Haan
Opdrachtgevers
Financiers
Project uitvoering
LCVV en Werveling
LCVV en AVVV
Koos de Haan Scholing, Advies en Projecten, deels in
samenwerking met het Trimbos-instituut
1

Inleiding
Binnen de zorgverlening aan verstandelijk gehandicapten zijn van oudsher vele
disciplines werkzaam. Bovendien zijn de (opleidings)achtergronden van begeleiders
van verstandelijk gehandicapten divers 1 . Het kan voorkomen dat een begeleider van
verstandelijk gehandicapten een HBO-V opleiding heeft afgerond. Een directe
collega kan echter ongediplomeerd zijn voor de zorgsector, bijvoorbeeld groenteboer
met een aantal interne scholingen.
Het aanstellingsbeleid bij instellingen is zeer divers. In ieder geval bestaat er geen
landelijk beleid over wie welke werkzaamheden behoren uit te voeren in de rijke
diversiteit van hulpverlening aan verstandelijk gehandicapten. Uit gesprekken tussen
Werveling, de beroepsvereniging voor verpleegkundigen en verzorgenden in de zorg
voor mensen met een verstandelijke handicap, en de Inspectie voor de
Volksgezondheid, is gebleken dat het aantal (bijna) incidenten de laatste jaren is
toegenomen. Hierbij wordt een relatie gelegd met de opleidingsachtergrond van de
groepsleiding.
Zonder volledigheid na te streven, zijn er in de zorgverlening aan verstandelijk
gehandicapten ontwikkelingen gaande die veranderingen in de taak en functie
inhouden van de begeleiders van verstandelijk gehandicapten met zich meebrengen.
Enige belangwekkende veranderingen zijn de bestuurlijke schaalvergroting,
maatschappelijke reïntegratie, community care en de toenemende betrokkenheid van
verstandelijk gehandicapten en hun familie bij het tot stand komen en afstemmen van
zorg. Hiermee zijn nieuwe functies ontstaan, welke het zicht op de relatie tussen
uitvoering van taken en de juiste uitvoerder verder heeft vertroebeld.
De schaarste op de arbeidsmarkt is mede bepalend voor het aanname beleid van
instellingen. Het bezetten van functies lijkt van groter belang te zijn dan de vereiste
kwaliteit die voor functies noodzakelijk is. Bovendien bestaat er, in ieder geval bij
verpleegkundigen werkzaam in de verstandelijk gehandicaptenzorg, een diffuus
beeld over werkzaamheden die speciaal bij hun expertise behoren.
De combinatie van veranderingen in de zorg aan verstandelijk gehandicapten, het
ontstaan van nieuwe functies, de schaarste op de arbeidsmarkt en de onduidelijkheid
welke expertise voor welke werkzaamheden noodzakelijk is, heeft gemaakt dat
Werveling, de AVVV en het LCVV een traject in gang willen zetten waarbij de rol van
de verpleegkundige in de moderne verstandelijk gehandicaptenzorg duidelijk wordt.
Om discussie binnen en tussen gremia mogelijk te maken, hebben de organisaties
gemeend dat er een onderzoek verricht dient te worden waarin de volgende
vraagstelling wordt verhelderd:
Wat is de rol van de verpleegkundige werkzaam in de moderne
verstandelijk gehandicaptenzorg
Binnen deze vraagstelling gaat het om situaties waar verpleegkundige zorg
noodzakelijk is. Bovendien dient beantwoord te worden welke werkzaamheden
binnen die situaties verpleegkundige expertise vereisen.
1 Naast verpleegkundigen die via de oude Z-opleiding, mbo-v of hbo-v zijn opgeleid, werken er binnen
de verstandelijk gehandicaptenzorg ook anders opgeleiden. Zij kunnen als opleidingsachtergrond een
mdgo-aw, mbo-iw, hbo-iw, hbo-j, hbo-mw enz hebben. Daarnaast werken er niet voor de zorgsector
opgeleide medewerkers, die veelal wel een aantal interne scholingen hebben gevolgd.
2

De resultaten van dit onderzoek zijn in een onderzoeksverslag beschreven 2 . Het
document dat nu voor u ligt is een gesprekspaper. Dit gesprekspaper is bedoeld als
aanleiding voor discussie binnen en tussen diverse groepen. In dit gesprekspaper
worden de belangrijkste bevindingen uit het onderzoek weergegeven. Eerst wordt
duidelijk gemaakt in welke situaties verpleegkundige zorg noodzakelijk is in de
zorgverlening aan verstandelijk gehandicapten. Hierna volgt de onderbouwing.
Voordat dit gesprekspaper wordt afgesloten met enige stellingen, worden enige
aanbevelingen uit het onderzoek opgesomd.
In dit gesprekspaper zijn allerlei uitspraken die door deelnemers aan het onderzoek
zijn gedaan opgenomen. Zij dienen als illustratie bij de beschreven resultaten van het
onderzoek naar de rol van de verpleegkundige.
2 Het onderzoeksverslag is van twee websites te downloaden. Wanneer u geïnteresseerd bent ga dan
naar www.lcvv.nl/ of www.werveling.nl/rol .
3

1. Situaties waarin verpleegkundige zorg noodzakelijk is
In het onderzoek is in de eerste plaats gezocht naar situaties in de hulpverlening aan
verstandelijk gehandicapten waarin verpleegkundige zorg noodzakelijk is. Met
gebruikmaking van de onderzoeksmethode Concept Mapping is dit gerealiseerd.
Bovendien zijn met deze onderzoeksmethode situaties in zinvolle clusters
samengevoegd, waarbij de mate van belangrijkheid van de clusters is bepaald. Voor
de benaming van de gerealiseerde clusters is gebruik gemaakt van de verschillende
rollen van de verpleegkundige die Pool en anderen (2001) hebben beschreven. Zij
onderscheiden achtereenvolgens de rol van zorgverlener, ontwerper, regisseur,
coach en beroepsbeoefenaar. Voor een beschrijving van deze rollen wordt verwezen
naar de bijlage.
De deelnemers aan het onderzoek menen dat verpleegkundige inzet binnen de zorg
aan verstandelijk gehandicapten noodzakelijk is in zeer gevarieerde situaties. Deze
situaties dekken een groot deel van de rollen van verpleegkundigen zoals door Pool
e.a. (2001) genoemd. De deelnemers leggen echter de nadruk op situaties die
betrekking hebben op de rol van zorgverlener, ontwerper en regisseur. Zowel het
aantal uitspraken dat zij met betrekking tot deze rollen hebben gedaan, als de mate
van belangrijkheid die zij aan deze uitspraken hebben toegekend, ondersteunen
deze uitspraak. Binnen de rol van zorgverlener wordt bij de doelgroepen van werkers
bij meervoudig gehandicapten en die van werkers bij functioneel bejaarde
verstandelijk gehandicapten somatisch gerichte verpleegkundige zorg als het meest
voorname aandachtsgebied van de verpleegkundige zorg aan verstandelijk
gehandicapten gezien.
De rollen waarin men zich minder herkent zijn die van coach en beroepsbeoefenaar.
Zij zijn wel als clusters in het onderzoek benoemd, maar zijn als minder voornaam
beoordeeld door de deelnemers aan het onderzoek.
2. Kwalitatieve onderbouwing van verpleegkundige inzet in de
zorg aan verstandelijk gehandicapten
Nadat in de vorige paragraaf de conclusies zijn verwoord met betrekking tot de
eerste deelvraag, zullen in deze paragraaf conclusies getrokken worden ten aanzien
van de kwalitatieve onderbouwing van de noodzaak voor verpleegkundige inzet in de
zorg aan verstandelijk gehandicapten, de tweede deelvraag in het onderzoek naar de
rol van de verpleegkundige in de moderne verstandelijk gehandicaptenzorg.
De deelnemers aan het onderzoek zijn unaniem van mening dat het specifiek
verpleegkundige ligt in het brede aandachtsgebied van de verpleegkundige. De
geïntegreerde kennis en inzichten van de somatische, psychologische, sociale en
spirituele menselijke aandachtsgebieden zijn het uitgangspunt van denken over het
verpleegkundige binnen de zorg aan verstandelijk gehandicapten. Bovendien worden
kennis en inzicht over ontwikkelingsstadia, verouderingsprocessen en co-morbiditeit
van belang geacht.
Het valt mij op dat een aantal bewoners met het syndroom van Down in een verdergaande
dementie op een gegeven moment in een rolstoel terechtkomen. En dan in een bepaalde
situatie in die rolstoel zitten en dan elke keer heel veel naar voorover gaan buigen. En ik heb
4

daar geen verklaring voor.
Ik wel.
En dat is
Terug naar de foetus houding. Ik weet niet wanneer. Bij ons zijn ze niet zo ver. Maar op een
gegeven moment gaan ze terug naar de babyhouding.
Wij hebben er nu één die in een maand tijd van lopen, praten, schrijven naar een rolstoel is
gegaan. Bij gewone mensen verloopt dat niet zo snel.
Het kunnen inschatten van de gevolgen van stoornissen en handicaps op de
algemeen dagelijkse levensverrichtingen wordt vanuit de geïntegreerde kijk mogelijk.
Hierin wordt de onderbouwing gevonden van de verpleegkundige zorg die geleverd
gaat worden.
De betekenis van een diagnose kunnen vertalen van de wetenschap naar de cliënt. Wat voor
invloed heeft het als iemand, ik noem maar wat, epileptisch is. Wat voor invloed heeft dat op
relaties, op het vlak van de begeleiding, de verzorging. Noem maar op. De invloeden van
ziektebeelden. Disfunctioneren op bepaalde gebieden. Een handicap. Wat heeft dat voor
invloed op het functioneren binnen een bepaalde groep. Mijns inziens een hele specifieke
verpleegkundige rol. Het kunnen vertalen van. Op veel meer gebieden is het van invloed om
die vertaalslag te kunnen maken.
De gevolgen van stoornissen, handicaps enz. Ze kunnen inschatten en dat verpleegkundig
kunnen vertalen. Wat heeft epilepsie nu op de dagelijkse levensverrichtingen voor een invloed.
Deze bevindingen stroken met menig theoretische gedachte over het eigene van
verplegen en de definitie die in het Beroepsprofiel van de verpleegkundige (1999, p.
41) gegeven wordt. Hierin wordt verplegen als volgt gedefinieerd: “het beroepsmatig
ondersteunen en beïnvloeden van de vermogens van de zorgvrager bij feitelijke of
potentiële reacties op gezondheids- en/of daaraan gerelateerde bestaansproblemen
en op behandeling of therapie, om het evenwicht tussen draagkracht en draaglast te
handhaven of te herstellen”.
Volgens de deelnemers vormen de integratieve kennis en inzichten de meest
belangrijke onderscheiding met anders opgeleiden. In negatieve bewoordingen: een
agogische opgeleide mist kennis over het somatische menselijke aandachtsgebied,
somatische en psychiatrische ziektebeelden en kennis over gedragsproblemen.
Wij hebben bijvoorbeeld een meisje waar af en toe de darmen stilliggen. Zij krijgt continue
voeding, met een voedingsprogramma. Maar af en toe moet dat stilgelegd worden. De voeding
loopt soms door. Zij zien niet aan haar wanneer dat gebeurt. Dan heeft ze al de hele morgen
voeding gehad. Dat is heel vervelend. Dat merk je gewoon.
Of een meisje dat artrose heeft. Blijkt ze al uren in dezelfde houding te zitten. En dan doen ze
daar niets aan. Ze missen het inzicht.
Bij ons was er een keer iemand die had zwarte ontlasting. En toen kwam een collega helemaal
in paniek ‘Aah hij heeft zwarte ontlasting’. Ik zeg ‘wie is het dan’ Die en die. Ja, die heeft
ijzertabletten.
Geen pijnmedicatie geven terwijl iemand wonden heeft. Dan heb je wel een achterwacht, maar
die komt alleen maar pillen geven.
Het is heel erg dat iemand niet ziet dat een kind heel erg epileptisch is en haar niet neerlegt,
maar haar rustig in de stoel laat en dan niets doet. Dat soort dingen. Inderdaad dat heeft
consequenties.
Ze weten dat ze zuurstof moeten geven, maar wordt er iemand blauw dan weten ze niet wat ze
moeten doen. Of dat iemand te weinig krijgt. ’t Is dat je dan zegt, goh, had je dan niet moeten
handelen. Dan zeggen ze ja, ik vond het wel raar, maar……
5

De achterliggende gedachten snappen ze dus niet. Ze kunnen de handelingen leren, maar het
inzicht, daar ontbreekt het aan.
Dat is bij ons ook zo. Wij hebben een bewoner die heeft suikerziekte. Dan heeft hij een
bloedsuiker van 2,4 of zo. Dan staat er gewoon heel netjes opgeschreven ‘hij heeft een
bloedsuiker van 2,4 punt.’ Dus ik zit zo, en verder. Nee, er wordt gewoon niets gedaan. Terwijl
het allemaal beschreven staat.
De achterliggende gedachten snappen ze niet. Je kan ze wel leren dat en dat moet je doen.
Een beetje symptomen leren herkennen. Maar echt wat er nu achter zit daar heb je gewoon
een opleiding voor nodig.
Juist in de lichamelijke en psychische levensgebieden hebben verstandelijk
gehandicapte kinderen en volwassenen verhoogde risico’s op stoornissen. Evenhuis
(2002, p. 21) stelt dat zij sterk verhoogde risico’s hebben op motorische beperkingen,
epilepsie, visuele en gehoorstoornissen, psychiatrische en gedragsproblemen,
autisme gerelateerde aandoeningen, en bij het oorzakelijk syndroom passende
aandoeningen. Verder stelt zij dat diegenen die ook een ernstige motorische
beperking hebben, vanaf de kinderleeftijd een verhoogd risico hebben op secundaire
gewrichtsproblemen, vergroeiingen, botontkalking en daardoor botbreuken, reflux
van maaginhoud en daardoor slokdarmontsteking, chronische problemen met de
ontlasting, verslikken en daardoor ondervoeding en longproblemen. Kennis van en
inzicht in verschijnselen die met deze problemen gepaard gaan, behoren tot het
competentiegebied van de verpleegkundige. De deelnemers aan het onderzoek
hebben benoemd dat zij in staat zijn om de verschillende (gedrags)signalen te
kunnen interpreteren vanuit hun integratieve denkvermogen. Bovendien zijn
verpleegkundigen die werkzaam zijn in de zorg aan verstandelijk gehandicapten in
staat om de niet uitgesproken problemen en verschijnselen te herkennen.
Hij doet iets. Goh, zou hij pijn hebben Ja, als je iemand goed kent dan kun je dat op een
gegeven moment toch inschatten. He, die zou pijn kunnen hebben of hij heeft ergens last van.
Hij loopt anders. Of hij poept anders.
Wij hebben bij ons iemand die viel nog al eens flauw. Op een gegeven moment toen zagen wij,
hij grijpt naar zijn buik. En toen had een collega dat ook leuk opgeschreven. Hij grijpt naar zijn
buik. Ja, dan gaan we dus een dokter bellen. Blaasontsteking, buikonderzoek. Het was dus
echt een blaasontsteking. Ja, dan denk ik dat knopje moet je dan ook even omdraaien. Hé, wat
zit daar als hij hier grijpt. Dat zal zijn blaas wel eens kunnen zijn.
Ja, en het vertalen van gedrag. Bij ons begint iemand op een gegeven moment tegen zijn hoofd
aan te slaan. En dan is het ja, is het hoofdpijn, is het oorpijn. Die bleek dus een loopoor te
hebben dat de hele dag op klappen stond. Maar dat was dus al de hele dag, dan heb ik zoiets
van. Daar ga je toch mee verder.
Knoflooksaus dat vond ze geweldig lekker. Ze at niet. Tranen stromen over de wangen. Ze zat
al zo. Dan heb je zoiets, nou, op een gegeven moment ik ga toch even in de mond kijken. Nou,
toen zagen wij daar is iets van af. We gaan maar naar de tandarts die moet maar kijken. Ja, en
toen moest die kies getrokken worden.
Evenhuis (2002) stelt dat de arts afhankelijk is van de observaties van de familie of
de begeleiders op de woning. Juist de verpleegkundige is daarom een onmisbare
partner in de zorgverlening aan verstandelijk gehandicapten. Zeker daar Evenhuis
spreekt over vermijdbare gezondheidsproblemen, vermijdbare extra beperkingen en
vermijdbare sterfte (p. 44).
In het onlangs door het comité ‘Zorg voor iedereen’ gepubliceerde rapport (2002)
over de gevolgen van de werkdruk in de gehandicaptenzorg, wordt ervan melding
gemaakt dat de ondervraagden vinden dat zij te weinig tijd hebben voor verzorging
(32%) en medische begeleiding (31%). Dit terwijl de deelnemers aan het
6

onderhavige onderzoek de somatisch gerichte verpleegkundige zorg als zeer
voornaam beschouwen in de uitoefening van hun beroep.
De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg schetst in haar publicatie Samenleven in
de samenleving (2002) onder meer de toename van vraaggestuurde zorg en het
meer geïntegreerd leven van verstandelijk gehandicapten in de samenleving,
community care. Verstandelijk gehandicapten zullen steeds meer zelfstandig gaan
wonen in de samenleving. De professionele betrokkenheid bij deze ontwikkeling
wordt gekenschetst in het woord ondersteuning. Een (nog) grote(re) diversiteit aan
zorgverleners zal deze ondersteuning gaan bieden. Hiermee wordt in grove lijnen
invulling gegeven aan het woord modern, in de vraagstelling van dit onderzoek; ‘Wat
is de rol van de verpleegkundige werkzaam in de moderne verstandelijk
gehandicaptenzorg’. De bestaande expertise van hulpverleners wordt door deze
ontwikkeling versnipperd. Immers, de wooneenheden van verstandelijk
gehandicapten in de samenleving kennen een minder zware bezetting aan
begeleiders dan vroeger het geval was in de institutionele zorg.
Evenhuis (2002) schetst een beeld van de medische zorg aan verstandelijk
gehandicapten in deze zich wijzigende hulpverlening. Zij beschrijft in haar rapport
onder meer de gevolgen hiervan voor de drie doelgroepen die onderwerp van
onderzoek zijn in het onderzoek naar de rol van de verpleegkundige. Voor de groep
van verstandelijk gehandicapten met gedragsproblemen stelt zij dat de reguliere
geestelijke gezondheidszorg, en in mindere mate ook de gespecialiseerde zorg voor
mensen met verstandelijke beperkingen onvoldoende zijn toegerust voor de
diagnostiek, behandeling en begeleiding van psychiatrische en gedragsproblemen
(p.55).
Ik denk dat de verpleegkundige juist uitgaat van niet alleen het gedrag, de psyche maar ook
van het lichaam en dat als geheel neemt. Dat heeft allemaal invloed op elkaar. Dat je met die
kennis vanuit die opleiding profijt hebt binnen het werk wat je doet. Je kan gedraggestoorde
mensen hebben die heel erg angstig zijn, die in een hoekje kruipen, daardoor te weinig
beweging krijgen te dik worden, obstipatie, noem maar op. Het heeft allerlei consequenties. Of
iemand die de hele dag uit zijn dak gaat, de hele boel kort en klein slaat. Het is het geheel waar
je wat mee kunt.
Voor de groep bejaarde verstandelijk gehandicapten dient volgens Evenhuis het
concept ‘community care’ extra zorgvuldig te worden voorbereid, opdat geen nieuwe
problemen gaan ontstaan door onvoldoende onderkenning van lichamelijke en
geestelijke stoornissen of een ondeskundige opvang van diegenen die meer zorg
behoeven (p. 57). Zij pleit voor een deskundige opvang in geval van een
toegenomen zorgbehoefte (p. 59).
Wij krijgen nu ook heel veel mensen vanuit de GVT’s en dat zijn allemaal mensen met het
syndroom van Down rond de 50 jaar. En dat gaat heel snel. En wat dan heel, wat dan heel veel
wordt gevraagd is de begeleiding van het proces. Of het aanvaardbaar maken van het proces,
ook naar de familie toe.
Wij hebben een bewoonster binnen gekregen vanuit een GVT en die heeft psychiatrische
klachten en daarover zijn wij nu in discussie met hen. Die vrouw is oud en die zal inderdaad
minder kunnen zelf, maar zij is niet dementerend. En dan zie je in het verslag van het
dementieproces is verder verlopen. Kijk, en die vrouw is niet dementerend. Die heeft zulke
trauma’s opgelopen vroeger. Het is een vrouw van 82. Die heeft allerlei psychologische
problemen waardoor ze minder gaat functioneren. Ik denk ook dat dat je verpleegkundig kennis
en inzicht is.
7

De groep van meervoudig verstandelijk gehandicapten is volgens Evenhuis (p. 66)
vrijwel geheel afhankelijk van gezondheidszorg die specialistisch van aard is. Deze
mening wordt ondersteund door uitspraken van de Gezondheidsraad. In haar rapport
Dagbesteding voor mensen met een ernstige meervoudige handicap (1999), spreekt
de Gezondheidsraad over de noodzaak van topzorg. Anton Westerlaken, voorzitter
van de Raad van Bestuur van de ’s Heeren Loo Zorggroep, zegt in een interview in
Markant (juli 2002), dat de zorg voor meervoudig gehandicapten is te vergelijken met
topprestaties die geleverd worden in academische ziekenhuizen. Dit heeft onder
meer te maken met enerzijds bemoeilijkte communicatie, anderzijds met de
specifieke epidemiologische en diagnostische moeilijkheden bij deze doelgroep.
Naast veel motorische en houdingsafwijkingen is het risico op aangeboren (dubbele)
zintuigstoornissen, moeilijk behandelbare epilepsie, autisme en gedragsproblemen in
deze groep volgens Evenhuis (p. 67) groot. Over de verhoogde risico’s bij ernstige
motorische beperkingen is eerder in deze paragraaf een beschrijving gegeven.
In haar rapport Ernstig meervoudig gehandicapt en dan; een onderzoek naar de
kwaliteit van zorg voor mensen met meervoudige complexe handicaps (2000),
constateert de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat vier van de vijf begeleiders in
de intramurale zorgverlening aan ernstig meervoudig gehandicapten een
verpleegkundige of verzorgende opleiding heeft gevolgd. Hiervan is driekwart Z-
verpleegkundige of leerling-Z-verpleegkundige, aldus dit rapport. Gezien de
beschreven problematiek en de vergelijkingen met topzorg en academische
ziekenhuizen is het de vraag of dit voldoende is. Bovendien lijkt de vraag
gerechtvaardigd of voornoemde cijfers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
nog geldig zijn. In het rapport Regionale arbeidsmarktondersteuning voor de
gehandicaptenzorg (Bureau Bartels bv, 2001) staat dat van de 75.000 werkenden in
de gehandicaptenzorg er circa 14.000 een verpleegkundig of verzorgend beroep
uitoefenen. Jaarlijks kent de sector een behoefte van circa 7500 nieuwkomers,
waarvan 2500 met een V&V achtergrond. Bovendien zijn jaarlijks 1200 vacatures
moeilijk vervulbaar. De ondervraagden in het door het comité ‘Zorg voor iedereen’
gepubliceerde rapport (2002), voor een groot deel verpleegkundigen, menen in
overgrote meerderheid (84%) dat de grenzen van verantwoorde zorg in zicht zijn
gekomen. De deelnemers aan het onderzoek naar de rol van de verpleegkundige zijn
duidelijk. Indien er in de zorgvraag van de verstandelijk gehandicapte sprake is van
(ernstige) somatische problematiek, dan is zorgverlening door verpleegkundigen
noodzakelijk.
In het voorafgaande is vooral geredeneerd vanuit de directe zorgverlening. In de
moderne zorgverlening is echter steeds meer sprake van ketenzorg. Hierbij is
regelmatig sprake van diagnostiek en behandeling door verschillende aanbieders
van gezondheidszorg. Naast zorgvuldige zorgprogrammering, is de noodzaak van
een deugdelijke regie groot. Evenhuis (2002) wijst hier regelmatig op. De deelnemers
aan het onderzoek naar de rol van de verpleegkundige kennen aan de rollen van
ontwerper en regisseur hoge waarden toe. Zij zijn deze mening toegedaan vanuit
hun huidige werkzaamheden, die vooral intra- en semi-muraal worden verricht. De
onderbouwing van hun mening is echter gestoeld op het brede kennisgebied van de
verpleegkundige. Kennis en inzicht in de vakgebieden van andere hulpverleners is
hierbij naar hun mening van evident belang.
De breedte van de kennis die is groot, alleen af en toe heb je situaties waarvan je zegt nou ik
weet niet precies wat de diepte hiervan is. En dan heb je andere mensen nodig. Doordat jij een
breed pakket hebt kun je wel inschatten ik heb die persoon nodig voor dat probleem en die voor
8

dat probleem.
Zorg dat anderen het werk goed doen. Daar komt het eigenlijk op neer. En of dat nou de
orthopedagoog is of de arts of collega’s van je. Je bent steeds bezig om te zorgen dat die zorg
geleverd wordt aan de bewoner die noodzakelijk is.
‘Multidisciplinaire zorg gecoördineerd kan worden’. Ja, ik zou dat toch liever aan een
verpleegkundige overlaten omdat die meer kennis heeft van zaken. Bijv. Als ik naar de
opleiding kijk krijg je ook een gedeelte fysiotherapie, gedeelte logopedie, gedeelte
ergotherapie. Sph’-ers weer niet. Je hebt dan meer kennis van zaken.
Als je multidisciplinaire zorgtaken moet coördineren en moet doorverwijzen moet je wel weten
wat een ander kan.
In een zich steeds meer maatschappelijk vormende zorg zijn deze kwaliteiten van
eminent belang. Bovendien stelt de Gezondheidsraad (1999) dat geïntegreerde zorg
de bestaanskwaliteit van de cliënt waarschijnlijk in sterke mate verhoogt.
Binnen community care dienen volgens Ewals (Markant, juli 2002) een aantal
voorwaarden gerealiseerd te worden. Ten eerste dient het ondersteuningsaanbod
aan te sluiten op de vraag. Ten tweede dient volgens hem sprake te zijn van een
tijdige signalering van medische problemen. Beroepskrachten kunnen die taak naar
Ewals mening prima vervullen, mits de coördinatie en continuïteit goed geregeld
zijnen hun kennis van gezondheidsproblemen op peil is. Deze uitspraken van Ewals
vallen samen met de conclusies die in het onderzoek naar de rol van de
verpleegkundige in de moderne verstandelijk gehandicaptenzorg zijn getrokken.
3. Aanbevelingen
Nadat in de vorige paragrafen conclusies zijn verwoord uit het onderzoek naar de rol
van de verpleegkundige, worden in deze voorlaatste paragraaf van dit
gesprekspaper enige aanbevelingen uit het onderzoek verwoord.
1. Gezondheidszorgaanbieders dienen een match te realiseren tussen de
zorgvraag en het aanbod van zorg. Indien er sprake is van (een
vermoeden van) somatische problematiek bij verstandelijk gehandicapte
zorgvragers, dan dient de zorgaanbieder verpleegkundigen in te zetten in
de directe zorgverlening. Bovendien dienen verpleegkundigen een
prominente rol te vervullen in werkzaamheden die met de regie van zorg
en de ontwikkeling en uitvoering van zorgprogramma’s te maken hebben.
Deze eerste aanbeveling strekt zich uit over de intra, semi-, extra- en
transmurale zorgverlening aan verstandelijk gehandicapten.
2. Om voornoemde match te realiseren dient vervolgonderzoek gedaan te
worden naar de competenties van verpleegkundigen werkzaam in de zorg
aan verstandelijk gehandicapten.
3. Vakbonden doen er verstandig aan om in de CAO onderhandelingen ook
dwingende afspraken te maken over de inzet van verpleegkundigen bij de
match zorgvraag – zorgaanbod.
4. De AVVV en Werveling doen er verstandig aan de uitkomsten van dit
onderzoek bespreekpunt te maken in het overleg met de VGN. Bovendien
wordt aanbevolen een vergelijkbaar traject als ‘Nieuw Elan’ van de
9

wijkverpleging ook in gang te zetten binnen de verstandelijk
gehandicaptenzorg.
5. Binnen het intramurale zorgaanbod aan verstandelijk gehandicapten kan
gebruik gemaakt worden van mbo en hbo verpleegkundigen, wat betreft de
basisopleiding. Voor de semi-, extra- en transmurale zorgverlening dient
een vervolgopleiding (differentiatie) gerealiseerd te worden waarbij de
cursisten opgeleid worden voor de functies van praktijkverpleegkundige en
consultatief verpleegkundige met het aandachtsgebied verstandelijk
gehandicapten. Regie en consultverlening behoren tot het primaire
aandachtsgebied van deze functies.
6. De AVVV en het LCVV worden geadviseerd conclusie 5 mee te nemen in
het project ‘Operationaliseren verpleegkundig en verzorgend
opleidingscontinuüm’.
7. Gezien de vele negatieve opmerkingen van de deelnemers aan dit
onderzoek over de kwaliteit van de basisopleidingen, dient er nader
onderzoek gedaan te worden of de huidige mbo en hbo opleidingen tot
verpleegkundige voldoen aan de eisen die zorgverlening aan verstandelijk
gehandicapten stelt.
10

4. Stellingen
Community care vergroot eerder het verhoogde risico op lichamelijke problemen bij
verstandelijk gehandicapten dan dat deze wordt verlaagd.
De nadruk op emancipatie als onderdeel van de agogische beïnvloeding versluiert
mogelijke lichamelijke problemen bij verstandelijk gehandicapten.
Van bijscholingsmodulen mag niet verwacht worden dat zij een verpleegkundige kijk
op problemen van verstandelijk gehandicapten bewerkstelligt.
Ouders zouden eens weet moeten hebben van de zeer verschillende competenties
van groepsleiders.
Tobzorg of topzorg bij mcg
Wanneer de mcg zorgverlening vergeleken wordt met topzorg zoals in academische
ziekenhuizen, dan heeft men verzuimd een vergelijking te maken tussen de
personeelssamenstellingen in beide settings.
De verlegenheid van verpleegkundigen maakt dat de zorg aan verstandelijk
gehandicapten verlegen is om verpleegkundigen.
Community care is een belangrijke verandering in de kwaliteit van leven van
verstandelijk gehandicapten. Community care doet echter niets af aan het feit dat
verstandelijk gehandicapten verhoogde risico’s hebben op lichamelijke en
psychische problemen.
Dat verpleegkundige opleidingen onvoldoende aansluiten op de specifieke
problemen van verstandelijk gehandicapten, is geen rede voor zorgaanbieders om
verpleegkundig opgeleiden af te wijzen. Daar de verpleegkundige denkwijze aansluit
op de problematiek van verstandelijk gehandicapten, dienen zorgaanbieder en
aanbieders van verpleegkundige opleidingen gezamenlijk te zorgen voor een hoog Z
gehalte in de verpleegkundige opleidingen.
11

Literatuurlijst
Bureau Bartels bv. (2001), Regionale arbeidsmarktondersteuning voor de
gehandicaptenzorg, Amersfoort, Bureau Bartels bv.
Comité ‘Zorg voor iedereen’ (2002), Titel onbekend, Socialistische Partij.
Evenhuis H.M. (2002) Want ik wil langer leven; moderne gezondheidszorg voor
mensen met verstandelijke beperkingen, Zoetermeer, RVZ.
Ewals, F. (2002). “Opinie: Medische zorg en community care: het is uitverkoop”. In
Markant, juli 2002, p. 21.
Gezondheidsraad. Commissie Dagbesteding ernstig verstandelijk gehandicapten
(1999) Dagbesteding voor mensen met een ernstige meervoudige handicap, Den
Haag, Gezondheidsraad, publicatienr 1999/15.
Inspectie voor de Gezondheidszorg (2000), Ernstig meervoudig gehandicapt en
dan; een onderzoek naar de kwaliteit van zorg voor mensen met meervoudige
complexe handicaps, Den Haag, IGZ.
Leistra E., Liefhebber S., Geomini M. en Hens H. (1999), Beroepsprofiel van de
verpleegkundige, Utrecht, LCVV/NIZW.
Pool A., Pool-Tromp C., Veltman-van Vugt F. en Vogel S. (2001). Met het oog op de
toekomst; beroepscompetenties van hbo-verpleegkundigen. Utrecht, NIZW.
Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (2002), Samen leven in de samenleving, Den
Haag, RVZ.
Wiecx, R. (2002). “We kunnen als branche best agressiever zijn”. In Markant, juli
2002, p.10 – 12.
12

Bijlage 12 De rollen van de verpleegkundige
(Pool e.a 2001, p. 44 – 49)
Zorgverlener
Kenmerkend voor de rol van zorgverlener is dat het de meest basale is van alle rollen
die verpleegkundigen vervullen, ongeacht de opleiding die ze genoten hebben. In
deze rol geeft de verpleegkundige op een professionele manier vorm en inhoud aan
de eerder genoemde vier elementen van zorg: zorg voor, zorg om, zorg geven en
zorg ontvangen.
Dat betekent dat zij in staat is:
- te werken volgens de professionele standaarden en normen,
- tegemoet te komen aan de noden en behoeften van patiënten
- op de juiste wijze om te gaan met de spanning die kan ontstaan tussen de twee
eisen die aan haar gesteld worden.
Het vervullen van de rol van zorgverlener vraagt van de verpleegkundige dat zij in
iedere situatie afwegingen kan maken met betrekking tot haar technisch en moreel
handelen en die afwegingen telkens kan beargumenteren en verantwoorden.
Van de hbo-verpleegkundige wordt bovendien verwacht dat zij de vier elementen kan
verbinden met klinisch redeneren en dat zij haar handelen – van assessment of
diagnose tot interventie en evaluatie- kan stoelen op theoretische kennis en/ of
resultaten van wetenschappelijk onderzoek voor zover deze beschikbaar zijn.
De grootste verandering voor de verpleegkundige van nu ten opzichte van haar
collega’s uit voorgaande tijden ligt in een verschuivend takenpakket tussen artsen en
verpleegkundigen. Een tweede noodzakelijke verandering is dat zorg niet rondom
medische specialismen wordt georganiseerd maar rondom de patiënt. Dat heeft tot
gevolg dat de rol van zorgverlener niet alleen kan bestaan uit technisch goede
zorgverlening, maar dat de verpleegkundige ook verantwoordelijkheid draagt voor
het budget dat beschikbaar gesteld is.
De derde verandering is dat de zorgvrager een andere plaats heeft in het systeem
van de gezondheidszorg. Hij wordt tegenwoordig gezien als een mondig burger die
zorg nodig heeft.
De verpleegkundige heeft de wil en de deskundigheid om vanuit een
samenwerkingsmodel de patiënt te helpen en zonodig op te treden als advocaat.
Als de hbo-verpleegkundige de rol van zorgverlener vervult, draagt dat bij aan de
gerichtheid van de zorgverlening op de kwaliteit van leven van de patiënt. Ook zorgt
ze ervoor dat gebruik wordt gemaakt van wetenschappelijke inzichten en
praktijkkennis.
Vanuit deze rol neemt de verpleegkundige ook stelling als een herstructurering van
het werk leidt tot een organisatie- of professiegerichte zorg in plaats van tot een
patiëntgerichte zorg.
Deze rol vraagt van de verpleegkundige dat zij in staat is op een goede manier met
de morele problemen van de dagelijkse zorgpraktijk om te gaan en ook dat zij haar
technische competenties kan verbinden met haar morele competenties. Tenslotte
moet zij in staat zin de rol van zorgverlener te combineren met de andere rollen die
hierna beschreven worden.
13

Regisseur
De zorg van de verpleegkundige kan alleen maar tot het gestelde doel leiden, als de
tijd, plaats en planmatige aanpak van zorgactiviteiten in goed onderling overleg op
elkaar worden afgestemd. Hiervoor is regie nodig. Het kenmerkende van een
regisseur is dat hij aanwijzingen geeft over de wijze waarop de “spelers” hun rol
moeten vervullen. Hij heeft hiervoor een draaiboek ter beschikking of ensceneert zelf.
Het kan nodig zijn dat de individuele verpleegkundige afwijkt van het draaiboek, maar
dan moet zij zich hierover verantwoorden tegenover de regisseur. De
verpleegkundigen blijven als spelers hun eigen invulling geven aan hun rol, maar de
individuele activiteiten staan ten dienste van het gestelde doel en de totale zorg.
De hbo-verpleegkundige geeft in de rol van regisseur aanwijzingen over de wijze
waarop de zorgactiviteiten door de andere verpleegkundigen en verzorgenden
uitgevoerd moeten worden ten behoeve van een individuele zorgvrager of een groep
zorgvragers en over de inhoud van deze activiteiten. Meestal zal de hboverpleegkundige
dit doen vanuit een functie waarin zij verantwoordelijk is voor de
samenhang van het gehele zorgproces voor een bepaalde zorgvrager.
In het regisseren ligt het overstijgende element besloten ten opzichte van het zorgen
“aan het bed”. Dat sluit aan bij het eerdergenoemde kenmerk van de hogere
beroepsopleiding dat mensen erop worden voorbereid vraagstukken in complexe
situaties op te lossen.
In de rol van regisseur zorgt de verpleegkundige afhankelijk van de sector waarin zij
werkt voor “zorgcoördinatie” of “casemanagement”. In beide gevallen is het bereiken
en bewaken van continuïteit een belangrijk doel.
Daarbij gaat het erom een samenhangend pakket van zorg te organiseren ten
behoeve van een bepaalde patiënt of cliënt.
Deze rol vraagt dat de verpleegkundige de gezondheidszorg als politiek en
maatschappelijk systeem begrijpt en de patiënt of cliënt in zijn omgeving kan
begrijpen en ook dat zij grensoverschrijdend kan werken, dat wil zeggen dat zij over
de grenzen van het eigen beroep, het eigen team, de eigen organisatie kan
bemiddelen en onderhandelen. Hiernaast heeft zij gevoel voor de relatie tussen
materiele en immateriële zaken die met ziekte en zorg te maken hebben.
Teneinde met casemanagement of zorgcoördinatie werkelijk het gestelde doel te
bereiken, zal continuïteit van zorg afgestemd moeten zijn op de kwaliteit van leven
van de patiënt of cliënt. De term “management” dient in deze context te worden
opgevat in de zin van begeleiden en organiseren. De rol van regisseur zal vaak het
individuele zorgplan overstijgen. Het handelen van de verpleegkundige kan op het
niveau van een team, een instelling of een regio liggen. Om de rol van regisseur te
vervullen dient de verpleegkundige te beschikken over een breed scala van sociale
vaardigheden, onderhandelingsvaardigheden, overtuigingskracht, inzicht in de
sociale kaart en een grote dosis wil en durf om doelen te bereiken.
Ontwerper
Een hbo-verpleegkundige wordt geacht de alledaagse activiteiten van het primaire
zorgproces te kunnen overstijgen. Juist het laveren tussen de belangen, behoeften
en noden van een individuele zorgvrager en die van de andere zorgvragers op een
afdeling vraagt – zeker met beperkte middelen – een consequent en consistent
overdenken van de dagelijkse zorgpraktijk. Dat vraagt veel aandacht voor effectieve
en efficiënte interventies. Daarom wordt van de hbo-verpleegkundige verwacht dat zij
kan meehelpen in het bedenken van maatregelen die kunnen worden omgezet in
verpleegbeleid. Wij vatten beleid daarbij op als; het opstellen van vuistregels voor het
14

denken en doen van verpleegkundigen en verzorgenden, ten aanzien van een
individuele patiënt of een groep patiënten om de verpleegkundige zorg zo efficiënt en
effectief mogelijk te sturen naar een patiëntgericht doel. Verpleegbeleid verwijst
vooral naar voorschriften voor de dagelijkse praktijk van de zorgverlening. Op deze
wijze werkt de verpleegkundige op een proactieve wijze mee aan het verbeteren en
vernieuwen van de zorg. Zij bedenkt nieuwe oplossingen voor problemen en doet
suggesties voor nieuwe aanpakken. Zij ontwikkelt methoden, technieken en
systemen. Deze vertaalt zij vervolgens in voorstellen voor het individuele
verpleegbeleid of een zorgprogramma. Zij maakt hierbij gebruik van informatie uit
verschillende bronnen, zoals wetenschappelijk onderzoek, vakliteratuur en kennis uit
andere disciplines.
Protocollen ontwikkelen en implementeren en wetenschappelijk onderzoek in de
praktijk gebruiken hoort ook bij deze rol. Het ontwerpen kan een specifieke
beroepsinhoudelijk deel van de zorgverlening betreffen, maar kan ook gaan om een
multidisciplinaire aanpak van een probleem.
In de rol van ontwerper levert de hbo-verpleegkundige een bijdrage aan het
verpleegbeleid op de afdeling. Dit doet zij door een combinatie van activiteiten. Bij
het ontwikkelen van werkprocedures, routines en improvisaties op een afdeling of
binnen een team legt zij bijvoorbeeld een relatie met het behandelplan van derden.
Ook beschrijft zij procedures voor opname, overplaatsing en ontslag van de
zorgvrager om de inhoud en condities voor de verpleegkundige zorg op concreet
niveau op elkaar af te stemmen en vloeiend in elkaar over te laten gaan.
Coach
Het meest kenmerkende van de rol van coach is stimuleren en motiveren en
feedback geven en ontvangen. Een coach kan worden gezien als een raadgever,
een gids, een mentor. Quinn e.a. (1996) schrijven een aantal functies aan deze rol
toe. Ten eerste het counselen, dat mensen helpt hun problemen en mogelijke
oorzaken daarvan beter te omschrijven en inzicht te krijgen in eigen gevoelens en
gedrag. Vervolgens het mentorschap, dat mensen helpt bij het ontwikkelen van hun
“politiek” inzicht, bij het pro-actief ingrijpen in de eigen carrière en bij het vergroten
van hun inzet voor het gestelde doel. Daarnaast maakt instrueren ook deel uit van de
rol van coach. Instructies vergroten de vaardigheid waardoor mensen zich sneller
ontwikkelen tot expert. Ook confronteren is een belangrijke taak van de coach. De
coach kan de nieuweling, student of minder ervaren verpleegkundige vertellen wat
de verwachtingen zijn over de prestaties die van haar verwacht worden. Dit kan een
confrontatie voor haar zijn, als zij zelf een ander verwachtingspatroon heeft. Deze
confrontatie en verschil in verwachting tussen anderen en de nieuweling kan tot een
verhoging van de prestatie leiden, omdat zij de discrepantie in verwachtingen wil
verminderen.
De rol van coach kent vele elementen. Soms is deze rol meer impliciet. Dit is vooral
het geval als er wordt gesproken over het vervullen van een voorbeeldfunctie. Deze
rol kan echter ook heel expliciet worden vervuld.
Hierbij kan men denken aan het begeleiden en inwerken van nieuwkomers op een
afdeling, maar ook aan het leiden of begeleiden van intervisie- of
reflectiebijeenkomsten. De rol van coach zal door de hbo-verpleegkundige vooral
worden vervuld bij het begeleiden van stagiaires, bij het inwerken van nieuwe
collega's en bij de begeleiding van verzorgenden en helpenden.
Maar ook waar verpleegkundigen solistisch werken, zoals in de extramurale
gezondheidszorg, is intervisie en mentorschap op zijn plaats (Butterworth e.a. 1997).
15

Beroepsbeoefenaar
Als beroepsbeoefenaar is de verpleegkundige lid van een beroepsgroep, die haar
bepaalde verplichtingen oplegt. Zij houdt zich aan de beroepscodes en ethische
codes. Als individu draagt zij ook beroepswaarden uit. Van de hbo-verpleegkundige
mag worden verwacht dat zij op een pro-actieve manier meewerkt aan het
formuleren van waarden en aan het ontwikkelen van strategieën om deze waarden te
realiseren. De verpleegkundige heeft de wil en de kennis en creëert mogelijkheden
om aan een continue kwaliteitsverhoging van het beroep te werken.
De verpleegkundige zal haar beroepsgenoten die werken op het terrein van beleid,
wetenschap of onderwijs dienen te voorzien van informatie uit de dagelijkse praktijk,
zodat de kloof tussen beleid, wetenschap en praktijk zo klein mogelijk blijft en de
verpleegkundige kan door deelname aan een verpleegkundige adviesraad eraan
bijdragen dat de professionele waarden en standaarden in de organisatie waar zij
werkt worden geaccepteerd en geïntegreerd in het beleid.
16