Aanvraag-/Mutatieformulier Collectief Medici en Paramedici

More documents

Recommendations

Info

Voor de Basisverzekering geldt per premiebetalende verzekerde een verplicht eigen risico van e 150,- per kalenderjaar. Gezinslidnummer(s) Aanvullende verzekeringen 1 2 3 4 5 6 7 Primair Prima Privilege TC Jong TC Gezin TC Vitaal Werkgeverspakket * * Uw werkgever heeft voor u het werkgeverspakket verzekerd, hierdoor krijgt ú korting op de premie van uw aanvullende verzekering. Indien de overige gezinsleden het werkgeverspakket ook wensen te verzekeren zal de premie voor het werkgeverspakket bij ú in rekening worden gebracht. Tandartsverzekering (vanaf 22 jaar) e 230,- e 350,- e 475,- e 950,- (vul vraag 9 in) e 1900,- (vul vraag 9 in) Aanvullende klassendekking (alleen voor verzekerden van 18 tot 65 jaar) Comfort (vul vraag 8 in) 4. Hoe bent u verzekerd geweest voor de zorgverzekering? __________________________________________________________________________________________________ Bij welke zorgverzekeraar? __________________________________________________________________________________________________ Tot welke datum? __________________________________________________________________________________________________ Reden beëindiging? __________________________________________________________________________________________________ Wat was het polis- / inschrijfnummer? __________________________________________________________________________________________________ Heeft u deze verzekering inmiddels opgezegd? ja nee* * Indien u wilt dat wij uw huidige zorgverzekering voor u opzeggen verzoeken wij u vriendelijk om de opzegstrook aan de onderzijde van dit formulier in te vullen en te ondertekenen. Let op! Dit geldt alleen voor opzeggingen per 1 januari. Wilt u het bewijs van beëindiging van de oude verzekeraar(s) meesturen dan wel nasturen! Is een van de te verzekeren personen onverzekerd geweest? ja nee, gezinslidnr.(s): ______________________________________________ Zo, ja vanaf welke datum? __________________________________________________________________________________________________ Wat was de reden? __________________________________________________________________________________________________ Wat was de naam van de laatste verzekeraar __________________________________________________________________________________________________ Is er ooit een verzekering voor een van de te verzekeren ja nee, gezinslidnr.(s): ______________________________________________ personen door een verzekeringsmaatschappij opgezegd, Naam verzekeraar: __________________________________________________________________ geweigerd of geaccepteerd tegen beperkende voorwaarden Soort verzekering: ____________________________________________________________________ of verhoogde premie? Reden: ______________________________________________________________________________________ 5. Recht op Zorgverzekering Basisverzekering: Om te bepalen of u conform de Zorgverzekeringswet recht heeft op een zorgverzekering verzoeken wij u vriendelijk onderstaande vragen naar waarheid te beantwoorden. Per gezinslid (zie vraag 2) aangeven welk antwoord van toepassing is. Staat het gezinslid ingeschreven als Nederlands ingezetene Ja Nee Gezinslidnummer(s) 1 2 3 4 5 6 7 Heeft het gezinslid loon, winst of andere inkomsten uit Nederland Ja Nee Gezinslidnummer(s) 1 2 3 4 5 6 7 Heeft het gezinslid loon, winst of andere inkomsten uit het buitenland Ja Nee Gezinslidnummer(s) 1 2 3 4 5 6 7
Is een van de gezinsleden militair in actieve dienst nee ja, militair: gezinslidnr.(s) ______________________________________ of gedetineerd ja, gedetineerd: gezinslidnr.(s) __________________________________________ Indien een verzekerde op een ander adres woonachtig is verzoeken wij u dit hieronder (betreffende verzekerdeen afwijkend adres) aan te geven. Verzekerde : __________________________________________________________________________________ Adres : ____________________________________________________________________________________________ PC / Woonplaats : ________________________________________________________________________ Verzekerde : ________________________________________________________________________________________________ Adres : ________________________________________________________________________________________________________ PC / Woonplaats : ____________________________________________________________________________________ 6. Betaaltermijn Jaar (3% korting) Halfjaar Kwartaal Maand * Op welke wijze wilt u betalen? Acceptgiro Automatisch incasso** Het kan zijn dat uw collectiviteit aparte afspraken heeft gemaakt over de premiebetaling. * Bij de combinatie maandbetaling en premiebetaling aan Turien & Co. assuradeuren is een automatische premie incasso verplicht. Vult u onderstaande gegevens in. Zonder automatische incasso maken wij uw polis op met kwartaalbetaling. Het is ook mogelijk om bij kwartaal, halfjaar of jaarbetaling de premie door ons automatisch te laten incasseren. ** Wanneer u niet rechtsreeks aan Turien & Co. assuradeuren betaalt ontvangen wij ook graag een machtiging van u. Reden hiervoor is dat er steeds meer zorgverleners de declaraties rechtstreeks bij Turien & Co. assuradeuren indienen. Het eigen risico en/of de eigen bijdrage worden daardoor niet verrekend. Indien u ons machtigt kunnen wij deze kosten meteen bij u incasseren. Machtiging Ondergetekende machtigt Turien & Co. Assuradeuren de verschuldigde premie, inclusief door het buitenland opgelegde assurantiebelastingen, de eigen bijdrage, verrekening op de no-claim en het eigen risico van de zorgverzekering automatisch af te schrijven van de hieronder vermelde (post)bankrekening. (Post)Bankrekeningnummer: __________________________________________________________ Handtekening: ____________________________________________________________________________________________ Deze machtiging geldt tot wederopzegging. Turien & Co. Assuradeuren garandeert dat het afgeschreven bedrag op het eerste verzoek wordt teruggeboekt, indien de rekeninghouder binnen één maand na afschrijving blijk geeft niet met de afschrijving in te stemmen. Plaats / datum: ______________________________________________________________________________________/ __________________________________________________________________________________________________________________ Handtekening verzekeringnemer: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Medische beoordeling aanvullende Klassenverzekering Comfort Verwacht één van de te verzekeren personen binnen één jaar een ziekenhuisopname? ja nee Zo ja, gezinslidnr.(s) en geeft u dan hieronder een toelichting: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Tandheelkundige gezondheidsverklaring: a. Heeft u momenteel tandheelkundige klachten? ja nee Zo ja, gezinslidnr.(s) en geeft u dan hieronder een toelichting: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ b. Wordt u momenteel of in de nabije toekomst tandheelkundig behandeld? ja nee Zo ja, gezinslidnr.(s) en geeft u dan hieronder een toelichting: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ c. Zijn er bij u ooit tanden en/of kiezen getrokken of mist u van nature tanden en/of kiezen? Zo ja, kunt u dan aangeven hoeveel en welke elementen u mist. ja nee Zo ja, gezinslidnr.(s) en geeft u dan hieronder een toelichting: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ d. Zijn de getrokken of missende tanden en/of kiezen bij u vervangen? ja nee Zo ja, gezinslidnr.(s) en geeft u dan hieronder een toelichting: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Page 1: Aanvraag-/Mutatieformulier Collecti

Aanvraag-/Mutatieformulier Collectief Medici en Paramedici

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?