Aanvraag-/Mutatieformulier Collectief Medici en Paramedici

Aanvraag-/Mutatieformulier Collectief Medici en Paramedici
Dit formulier dient door de verzekeringnemer ingevuld en ondertekend te worden.
Volledige invulling voorkomt vertraging.
Het betreft een nieuwe polis ____________________________________________________________________________________________________________________
een wijziging in polisnummer
____________________________________________________________________________________________________________________
een royement in polisnummer
____________________________________________________________________________________________________________________
reden royement / wijziging
____________________________________________________________________________________________________________________
Medisch beroep
____________________________________________________________________________________________________________________
uw assurantie adviseur
____________________________________________________________________________________________________________________
1. Naam verzekeringnemer ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adres
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Postcode, woonplaats
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefoonnummer overdag
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Mobiel telefoonnummer
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
E-mailadres
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Gewenste ingangs- / mutatiedatum
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Post)Banknummer
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Gegevens van alle te verzekeren personen
Gezinslidnr. Naam en voorletter(s) Geboortedatum Geslacht Nationaliteit * Burgerservice nr. **
1 M V
2 M V
3 M V
4 M V
5 M V
6 M V
7 M V
* Van de te verzekeren personen die niet de Nederlandse nationaliteit hebben ontvangen wij graag een kopie van het vreemdelingendocument. Personen met een nationaliteit
van een land binnen de Europese Unie kunnen volstaan met een kopie van het paspoort of de Europese identiteitskaart.
** Zonder Burgerservicenummer (voorheen Sofi-nummer) kunnen wij uw aanvraag voor de zorgverzekering niet in behandeling nemen.
3. Gewenste verzekering
Per gezinslidnummer (zie vraag 2) aankruisen welke dekking gewenst is.
Basisverzekering
Basisverzekering Natura
Basisverzekering Restitutie
Gezinslidnummer(s)
1 2 3 4 5 6 7
Vrijwillig eigen risico per persoon per kalenderjaar (vanaf 18 jaar)
Geen
e 100,-
e 200,-
e 300,-
e 400,-
e 500,-

Voor de Basisverzekering geldt per premiebetalende verzekerde een verplicht eigen risico van e 150,- per kalenderjaar.
Gezinslidnummer(s)
Aanvullende verzekeringen 1 2 3 4 5 6 7
Primair
Prima
Privilege
TC Jong
TC Gezin
TC Vitaal
Werkgeverspakket *
* Uw werkgever heeft voor u het werkgeverspakket verzekerd, hierdoor krijgt ú korting op de premie van uw
aanvullende verzekering. Indien de overige gezinsleden het werkgeverspakket ook wensen te verzekeren zal
de premie voor het werkgeverspakket bij ú in rekening worden gebracht.
Tandartsverzekering (vanaf 22 jaar)
e 230,-
e 350,-
e 475,-
e 950,- (vul vraag 9 in)
e 1900,- (vul vraag 9 in)
Aanvullende klassendekking (alleen voor verzekerden van 18 tot 65 jaar)
Comfort (vul vraag 8 in)
4. Hoe bent u verzekerd geweest voor de zorgverzekering? __________________________________________________________________________________________________
Bij welke zorgverzekeraar?
__________________________________________________________________________________________________
Tot welke datum?
__________________________________________________________________________________________________
Reden beëindiging?
__________________________________________________________________________________________________
Wat was het polis- / inschrijfnummer?
__________________________________________________________________________________________________
Heeft u deze verzekering inmiddels opgezegd? ja nee*
* Indien u wilt dat wij uw huidige zorgverzekering voor u opzeggen verzoeken wij u vriendelijk om de opzegstrook aan de onderzijde van dit formulier in te vullen en te
ondertekenen. Let op! Dit geldt alleen voor opzeggingen per 1 januari.
Wilt u het bewijs van beëindiging van de oude verzekeraar(s) meesturen dan wel nasturen!
Is een van de te verzekeren personen onverzekerd geweest? ja nee, gezinslidnr.(s): ______________________________________________
Zo, ja vanaf welke datum?
__________________________________________________________________________________________________
Wat was de reden?
__________________________________________________________________________________________________
Wat was de naam van de laatste verzekeraar
__________________________________________________________________________________________________
Is er ooit een verzekering voor een van de te verzekeren ja nee, gezinslidnr.(s): ______________________________________________
personen door een verzekeringsmaatschappij opgezegd,
Naam verzekeraar: __________________________________________________________________
geweigerd of geaccepteerd tegen beperkende voorwaarden
Soort verzekering: ____________________________________________________________________
of verhoogde premie?
Reden: ______________________________________________________________________________________
5. Recht op Zorgverzekering Basisverzekering:
Om te bepalen of u conform de Zorgverzekeringswet recht heeft op een zorgverzekering verzoeken wij u vriendelijk onderstaande vragen
naar waarheid te beantwoorden. Per gezinslid (zie vraag 2) aangeven welk antwoord van toepassing is.
Staat het gezinslid ingeschreven als
Nederlands ingezetene
Ja
Nee
Gezinslidnummer(s)
1 2 3 4 5 6 7
Heeft het gezinslid loon, winst of andere
inkomsten uit Nederland
Ja
Nee
Gezinslidnummer(s)
1 2 3 4 5 6 7
Heeft het gezinslid loon, winst of andere
inkomsten uit het buitenland
Ja
Nee
Gezinslidnummer(s)
1 2 3 4 5 6 7

Is een van de gezinsleden militair in actieve dienst nee ja, militair: gezinslidnr.(s) ______________________________________
of gedetineerd
ja, gedetineerd: gezinslidnr.(s) __________________________________________
Indien een verzekerde op een ander adres woonachtig is verzoeken wij u dit hieronder (betreffende verzekerdeen afwijkend adres) aan te
geven.
Verzekerde : __________________________________________________________________________________
Adres : ____________________________________________________________________________________________
PC / Woonplaats : ________________________________________________________________________
Verzekerde : ________________________________________________________________________________________________
Adres : ________________________________________________________________________________________________________
PC / Woonplaats : ____________________________________________________________________________________
6. Betaaltermijn Jaar (3% korting) Halfjaar Kwartaal Maand *
Op welke wijze wilt u betalen? Acceptgiro Automatisch incasso**
Het kan zijn dat uw collectiviteit aparte afspraken heeft gemaakt over de premiebetaling.
* Bij de combinatie maandbetaling en premiebetaling aan Turien & Co. assuradeuren is een automatische premie incasso verplicht. Vult u onderstaande gegevens in.
Zonder automatische incasso maken wij uw polis op met kwartaalbetaling. Het is ook mogelijk om bij kwartaal, halfjaar of jaarbetaling de premie door ons automatisch
te laten incasseren.
** Wanneer u niet rechtsreeks aan Turien & Co. assuradeuren betaalt ontvangen wij ook graag een machtiging van u. Reden hiervoor is dat er steeds meer zorgverleners
de declaraties rechtstreeks bij Turien & Co. assuradeuren indienen. Het eigen risico en/of de eigen bijdrage worden daardoor niet verrekend. Indien u ons machtigt kunnen
wij deze kosten meteen bij u incasseren.
Machtiging
Ondergetekende machtigt Turien & Co. Assuradeuren de verschuldigde premie, inclusief door het buitenland opgelegde assurantiebelastingen,
de eigen bijdrage, verrekening op de no-claim en het eigen risico van de zorgverzekering automatisch af te schrijven van de hieronder
vermelde (post)bankrekening.
(Post)Bankrekeningnummer: __________________________________________________________
Handtekening: ____________________________________________________________________________________________
Deze machtiging geldt tot wederopzegging. Turien & Co. Assuradeuren garandeert dat het afgeschreven bedrag op het eerste verzoek wordt
teruggeboekt, indien de rekeninghouder binnen één maand na afschrijving blijk geeft niet met de afschrijving in te stemmen.
Plaats / datum: ______________________________________________________________________________________/ __________________________________________________________________________________________________________________
Handtekening verzekeringnemer: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Medische beoordeling aanvullende Klassenverzekering Comfort
Verwacht één van de te verzekeren personen binnen één jaar een ziekenhuisopname?
ja nee Zo ja, gezinslidnr.(s) en geeft u dan hieronder een toelichting:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Tandheelkundige gezondheidsverklaring:
a. Heeft u momenteel tandheelkundige klachten?
ja nee Zo ja, gezinslidnr.(s) en geeft u dan hieronder een toelichting:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b. Wordt u momenteel of in de nabije toekomst tandheelkundig behandeld?
ja nee Zo ja, gezinslidnr.(s) en geeft u dan hieronder een toelichting:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
c. Zijn er bij u ooit tanden en/of kiezen getrokken of mist u van nature tanden en/of kiezen? Zo ja, kunt u dan aangeven hoeveel en welke elementen
u mist.
ja nee Zo ja, gezinslidnr.(s) en geeft u dan hieronder een toelichting:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
d. Zijn de getrokken of missende tanden en/of kiezen bij u vervangen?
ja nee Zo ja, gezinslidnr.(s) en geeft u dan hieronder een toelichting:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SLOTVERKLARING
U bent verplicht alle vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Ook de vragen waarvan u veronderstelt dat het antwoord al bij ons bekend
is. Houdt u er rekening mee, dat het niet alleen gaat om uw eigen situatie maar ook die van de overige te verzekeren (rechts)personen. De
in deze aanvraag verstrekte gegevens vormen de basis voor de af te sluiten verzekering. Als bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige
informatie is verstrekt, kan het recht op uitkering komen te vervallen. Als Turien & Co. Assuradeuren met opzet is misleid en op basis van de
ware stand van zaken de verzekering nooit zou zijn gesloten, hebben wij het recht de verzekering op te zeggen. Door ondertekening van dit
aanvraagformulier verklaart u akkoord te gaan met de algemene voorwaarden (en de bijzondere voorwaarden) die bij de verzekering horen.
Deze kunt u raadplegen op www.turien.nl of opvragen bij uw verzekeringsadviseur.
Uw persoonsgegevens worden door Turien & Co. Assuradeuren verwerkt voor het accepteren van de aanvraag, het uitvoeren van de verzekeringsovereenkomst,
fraudepreventie en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Hierop is de gedragscode Verwerking
Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Deze gedragscode kunt u raadplegen op www.verzekeraars.nl of opvragen bij het
Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 3 338 500.
Plaats: ____________________________________________________ Datum:____________________________________________________________ Handtekening:______________________________________________________
Let op! Indien u Turien & Co. Assuradeuren machtigt om uw oude verzekering op te zeggen dan dienen wij onderstaande opzegging vóór
21 december in ons bezit te hebben. Voor de opzeggingen die later door ons worden ontvangen kunnen wij geen garantie afgeven voor tijdige
opzegging.
Opzegstrook
Hierbij verleen ik, __________________________________________ als verzekeringnemer toestemming aan Turien & Co. Assuradeuren om mijn bij u gesloten zorgverzekering
en eventueel aanvullende verzekeringen, onder polisnummer ______________________________ per 1 januari ____________________________ te beëindigen.
Naam verzekeraar:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adres: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Postcode/woonplaats: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Datum______________________________________________________________________________________________
Handtekening ______________________________________________________________________________________________