Triptiek anti-aggregatie en entistollingstherapie - AZ Vesalius ...
Triptiek anti-aggregatie en entistollingstherapie - AZ Vesalius ...
Triptiek anti-aggregatie en entistollingstherapie - AZ Vesalius ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ANTIDOTUM<br />
• VKA antagonist<strong>en</strong> : ‐ vitamine K PO of IV<br />
‐ PPSB IV<br />
ANTI‐AGGREGATIE<br />
Patiënt<strong>en</strong> onder<br />
acetylsalicylzuur (ASA) 75‐160 mg/dag<br />
• Clexane ® (<strong>en</strong>oxaparine) : protamine IV<br />
‐ laatste dosis <strong>en</strong>oxaparine toegedi<strong>en</strong>d < 8u:<br />
1 mg protamine toedi<strong>en</strong><strong>en</strong> per toegedi<strong>en</strong>d<br />
aantal mg <strong>en</strong>oxaparine<br />
‐ laatste dosis <strong>en</strong>oxaparine toegedi<strong>en</strong>d > 8u‐12u <<br />
of indi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> tweede dosis protamine nodig blijkt:<br />
0.5 mg protamine toedi<strong>en</strong><strong>en</strong> per toegedi<strong>en</strong>d<br />
aantal mg <strong>en</strong>oxaparine<br />
‐ laatste dosis <strong>en</strong>oxaparine toegedi<strong>en</strong>d > 12u:<br />
de toedi<strong>en</strong>ing van protamine is niet meer nodig<br />
• Salicylaat<br />
Clopidogrel<br />
Ticlopidine<br />
bloedplaatjestransfusie<br />
Primaire<br />
prev<strong>en</strong>tie<br />
Stop ASA<br />
7d pre‐op<br />
• Intracraniele Neuro OP<br />
• Prostaat OP<br />
Secundaire prev<strong>en</strong>tie<br />
(MI,ACS,St<strong>en</strong>t,CVA)<br />
Alle andere<br />
ingrep<strong>en</strong><br />
Operatie onder ASA<br />
(75‐160 mg/dag)<br />
Patiënt<strong>en</strong> onder<br />
acetylsalicylzuur (75‐160mg/d) + clopidogrel (75mg/d)<br />
OF<br />
acetylsalicylzuur (75‐160mg/d) + ticlopidine (500 mg/d)<br />
Peri‐operatieve<br />
overbruggingstherapie<br />
bij <strong>anti</strong>‐<strong>aggregatie</strong><br />
<strong>en</strong>/of<br />
<strong>anti</strong>stollingstherapie<br />
Hoog risico<br />
• < 6w post MI, PCI,BMS,CVA<br />
• < 6m post DES<br />
• High risk st<strong>en</strong>ts<br />
Laag<br />
risico<br />
Noteer: Voor volg<strong>en</strong>de nieuwere <strong>anti</strong>stollingsmiddel<strong>en</strong><br />
bestaat nog ge<strong>en</strong> <strong>anti</strong>dotum. Bij inname ervan<br />
<strong>en</strong> planning van e<strong>en</strong> ingreep rek<strong>en</strong>ing houd<strong>en</strong><br />
met de halfwaardetijd (5 x T ½ ):<br />
‐ fondaparinux: (T ½ *= 17‐21u)<br />
‐ dabigatran: (T ½ *= 12‐17u)<br />
‐ rivaroxaban: (T ½ *= 7‐11u)<br />
* Sam<strong>en</strong>vatting van de productk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> - www.emea.europa.eu<br />
Enkel<br />
dring<strong>en</strong>de OP<br />
OP onder<br />
ASA (75‐160mg/d)<br />
<strong>en</strong> clopidogrel (75 mg/d)<br />
• Intracraniele Neuro OP<br />
• Prostaat OP<br />
• Locoregionale<br />
anesthesie<br />
• Hoogbloedingsrisico<br />
<strong>en</strong>doscopie<br />
onder<br />
ASA (75‐160mg/d)<br />
Stop clopidogrel 7d<br />
Stop ticlopidine 10d<br />
OP= Operatie; MI= Myocardinfarct; ACS= Acuut Coronair Syndroom; CVA= Cerebro-Vasculair accid<strong>en</strong>t;<br />
PCI= Percutane Coronaire Interv<strong>en</strong>tie; BMS= Bare Metal St<strong>en</strong>t; DES= Drug Eluting St<strong>en</strong>t<br />
Schema van het Hartc<strong>en</strong>trum <strong>Vesalius</strong>‐ 012/397084<br />
27.03.2010
TROMBO‐EMBOLISCH RISICO<br />
BIJ VOORKAMERFIBRILLATIE 2,3,4<br />
• CHADS 2 ‐score bepaalt het risico op trombo‐embolische<br />
complicaties van chronische voorkamerfibrillatie:<br />
• C : congestive heart failure<br />
1 punt<br />
• H : hypert<strong>en</strong>sion 1 punt<br />
• A : age > 75 1 punt<br />
• D : diabetes 1 punt<br />
• S 2 : stroke or TIA 2 punt<strong>en</strong><br />
TROMBOFILIE<br />
• Ernstige trombofilie: Antitrombine deficiëntie,<br />
≥ 2 trombofiliefactor<strong>en</strong>, homozygote factor V Leid<strong>en</strong><br />
of protrombine g<strong>en</strong>variant G20210A, <strong>anti</strong>fosfolipid<strong>en</strong>syndroom<br />
• Milde trombofilie: Proteïne C of S deficiëntie,<br />
hoge factor VIII, heterozygote factor V Leid<strong>en</strong> of<br />
protrombine g<strong>en</strong>variant G20210A<br />
LOCOREGIONALE ANESTHESIE<br />
• LMWH: Profylactisch: stop 12u<br />
Therapeutisch: stop 24u<br />
• Heparine: aPTT nl tot 1‐4sec bov<strong>en</strong> nl<br />
In alle gevall<strong>en</strong>:<br />
zo langer dan 5d LMWH/heparine: +BPLA > 50 à 80 000<br />
• VKA: INR > 1,4 à 1,7<br />
BPLA: Bloedplaatjes<br />
(1) Douketis JD et al., 8th ACCP Guidelines,<br />
Chest 2008; 133:299-339S<br />
(2) Van Walrav<strong>en</strong> C et al. Arch Intern Med 2003; 163: 936<br />
(3) Go A et al. JAMA 2003; 290: 2685<br />
(4) Gage BF et al. Circulation 2004; 110: 2287<br />
(5) P<strong>en</strong>go et al. Circulation 2009; 119: 2920-2927<br />
LAAG <strong>en</strong> MATIG<br />
risico<br />
• Bileaflet aortakunstklep(SJ)<br />
• VKF (CHADS 2 ≤ 2)<br />
• DVT/longembool > 3 mnd<br />
• Milde trombofilie<br />
• Aktieve maligniteit<br />
• Stop Vitamine K antagonist<br />
(VKA) pre‐op:<br />
‐ Marcoumar ® 7d pre‐op<br />
‐ Marevan ® 5d pre‐op<br />
‐ Sintrom ® 3d pre‐op<br />
• Start LMWH aan intermediaire<br />
dosis als INR < 2<br />
Vb Clexane ® 1mg/kg 1x/dag*<br />
• Pre‐op INR < 1.5<br />
• Laatste injectie LMWH<br />
24u pre‐op<br />
• Post‐op LMWH verder<br />
tot INR > 2<br />
Stollingsrisicostratificatie<br />
Aanpassing bij e<strong>en</strong><br />
heelkundige ingreep<br />
* Dosis halver<strong>en</strong> bij ernstige nierinsufficiëntie (CrCl < 30 ml/min)<br />
LMWH: Low Molecular Weight Heparin<br />
ANTISTOLLING 5<br />
HOOG<br />
risico<br />
• Mitraliskunstklep<br />
• VKF (CHADS 2 > 2)<br />
• DVT/longembool < 3 mnd<br />
• Arterieel embool<br />
• Ernstige trombofilie<br />
• Stop Vitamine K antagonist<br />
(VKA) pre‐op:<br />
‐ Marcoumar ® 7d pre‐op<br />
‐ Marevan ® 5d pre‐op<br />
‐ Sintrom ® 3d pre‐op<br />
• Start LMWH aan therapeutische<br />
dosis<br />
Vb Clexane ® 1mg/kg 2x/dag*<br />
Of Clexane ® 1,5mg/kg 1x/dag*<br />
• Laatste injectie LMWH:<br />
‐ 0.5 mg/kg Clexane ® 12u pre‐op<br />
of ‐ 1.5mg/kg Clexane ® 24u pre‐op*<br />
• Post‐op LMWH verder<br />
tot INR > 2<br />
• Herstart VKA 24u post‐op<br />
aan onderhoudsdosis,<br />
zonder oplaaddosis.<br />
BLOEDINGSRISICO<br />
VAN DE INVASIEVE PROCEDURE 1<br />
Hoog risico : overbruggingstherapie<br />
Laag risico : <strong>anti</strong>stollingstherapie NIET onderbrek<strong>en</strong><br />
Noteer: bij nierinsufficiëntie neemt het bloedingsrisico toe<br />
Procedures met hoog bloedingsrisico<br />
• Cardiale heelkunde<br />
• Intracraniële of spinale heelkunde<br />
• Aorta‐heelkunde<br />
• Perifere <strong>en</strong> andere majeure vaatheelkunde<br />
• Heup‐ <strong>en</strong> kniearthroplastie<br />
• Reconstructieve plastische heelkunde<br />
• Majeure oncologische heelkunde<br />
• Prostaat‐ <strong>en</strong> blaaschirurgie<br />
• Prostaat‐ of nierbiopsie<br />
• Coloscopie, polipectomie, ERCP met papillotomie,<br />
peg sonde, dilataties<br />
• Implantatie van pacemaker of ICD<br />
Procedures met laag bloedingsrisico<br />
• Mineure tandheelkundige procedures<br />
• Vulling<strong>en</strong>, kanaalvulling<strong>en</strong>, tandste<strong>en</strong> verwijder<strong>en</strong><br />
• Enkelvoudige tandextractie:<br />
‐ VKA titrer<strong>en</strong> tot INR 2.0‐2.5<br />
‐ evt. Tranexaminezuur(Exacyl ® ) mondspoeling<strong>en</strong><br />
• Mineure dermatologische procedures<br />
• Oftalmologische procedures: cataractheelkunde<br />
• Diagnostische gastroscopie met/zonder biopsi<strong>en</strong>ame<br />
• ERCP met/zonder st<strong>en</strong>t<br />
• Diagnostische bronchoscopie zonder biopsi<strong>en</strong>ame<br />
of naaldaspiratie<br />
• Coronarografie of percutane coronaire interv<strong>en</strong>tie<br />
via radiale weg
Change language