Aanvraagformulier MR - AZ Vesalius Tongeren
Aanvraagformulier MR - AZ Vesalius Tongeren
Aanvraagformulier MR - AZ Vesalius Tongeren
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
DIENST MEDISCHE BEELDVORMING - <strong>AZ</strong> VESALIUS TONGEREN<br />
Dr. Y. Germeaux<br />
Dr. B. Maes<br />
Dr. L. Hendrickx<br />
Dr. L. Paredis<br />
Dr. P. Poppe<br />
Dr. R. Stokmans<br />
AANVRAAGFORMULIER MAGNETISCHE RESONANTIE<br />
Identificatie van patiënt (invullen of sticker)<br />
Naam:<br />
Voornaam:<br />
Geboortedatum<br />
Geslacht: O Mannelijk<br />
O Vrouwelijk<br />
Adres:<br />
AFSPRAAK <strong>MR</strong> TEL. 012/39 78 31<br />
<strong>MR</strong> SCHEDEL POLS R - L VOET R - L<br />
° CVA ° Carpal Tunnel ° Diabetes<br />
° Epilepsie ° Avasculaire necrose ° Andere:…………….<br />
° Tumor cerebri ° Andere:…………<br />
° Metastase TEEN R - L<br />
° Trauma HAND R - L ……………………….<br />
° Hypofyse ……………………..<br />
° MS screening <strong>MR</strong> WERVELZUIL<br />
° MS controle VINGER R - L<br />
° Postoperatief ……………………… CERVICAAL:<br />
° Fossa Posterior- ° Cercivobrachialgie<br />
Brughoek HEUP R - L ° Myelopathie<br />
° Trigeminus ° Labrumletsel ° Post-operatief<br />
° Andere:…….. ° Avasculaire necrose ° Andere:…………….<br />
° Occulte fractuur<br />
° Andere:……………. THORACAAL:<br />
<strong>MR</strong> ORTHOPEDIE<br />
° Discopathie<br />
° Myelopathie<br />
SCHOUDER R - L KNIE R - L ° Andere:…………….<br />
° Rotator Cuff ° Menisci:med/lat<br />
° Bicepspees ° Kruisbanden:ACL/PCL<br />
° Labrum ° Collaterale banden LUMBOSACRAAL:<br />
° Andere:…….. ° Osteochondrosis ° Lumbo-ischialgie<br />
° Post-op ° Post-operatief<br />
ELLEBOOG R - L ° Andere:……………. ° Conus Medullaris<br />
° Biceps ° S.I.G.<br />
° N.Ulnaris ENKEL R - L ° Andere:…………….<br />
° Kraakbeen ° Sinus tarsi<br />
° Andere:…….. ° Ligamenten:med/lat<br />
° Andere:…………….<br />
Hazelereik 51 - 3700 <strong>Tongeren</strong>- Tel. 012/397822 - Fax. 012/397845 - e-mail:sec.mbv@azvesalius.be
<strong>MR</strong> THORAX: <strong>MR</strong> ABDOMEN: MILT:<br />
° Mediastinum ………………………..<br />
° Hart LEVER - GAL:<br />
° Plexus Brachialis ° Levermassa PELVIS MAN:<br />
° Thoraxwand ° Cirrhose ° Prostaat<br />
° Andere:…………… ° <strong>MR</strong>CP ° Blaas<br />
° Andere:……………. ° Scrotum<br />
<strong>MR</strong> ANGIOGRAFIE:<br />
° Andere:…………….<br />
° Circulus van Willis PANCREAS:<br />
° Halsvaten ………………………. PELVIS VROUW:<br />
° Aorta Thoracalis ° Uterus<br />
° Aorta Abdominalis NIEREN: ° Ovaria<br />
° Nierarteriën ……………………….. ° Blaas<br />
° Viscerale Arteriën ° Andere:…………….<br />
° Arteriën bekken + BIJNIEREN:<br />
onderste ledematen ………………………. ANDERE:<br />
° Andere:……………. ………………………..<br />
CONTRA - INDICATIES voor <strong>MR</strong> - ONDERZOEK:<br />
° Pace-maker<br />
° Oor-implantaat (cochlea)<br />
° Metaalfragment(en) in het oog (lasser,metaalbewerker)<br />
° Metalen clip intracranieel (aneurysma), tenzij met certificaat van <strong>MR</strong> - compatibiliteit<br />
° Metalen hartkunstklep, tenzij met certificaat van <strong>MR</strong> - compatibiliteit<br />
° Neurostimulator ( tenzij met doktersattest van desactivatie)<br />
° Pijnpomp ( tenzij met doktersattest van desactivatie)<br />
Relevante klinische inlichtingen<br />
Diagnostische vraagstelling<br />
Relevante bijkomende inlichtingen<br />
O Allergie O Diabetes O Nierinsufficiënte O Hartinsufficiëntie O Zwangerschap O Implantaat<br />
O HIV O Hepatitis B O <strong>MR</strong>SA O Andere<br />
Vorige relevante onderzoeken in verband met de diagnostische vraagstelling<br />
O CT O N<strong>MR</strong> O RX O EchografieO Andere: O Onbekend<br />
Stempel voorschrijver*<br />
Datum:<br />
Handtekening<br />
* Stempel voorschrijver met vermelding van naam, voornaam, adres en RIZIV-nummer
Change language