Richtlijn: Colorectale levermetastasen (1.0) - NVGIC

Algemeen
Literatuurbespreking:
Inleiding
In Nederland zijn metastasen de meest voorkomende kwaadaardige tumoren in de lever. De belangrijkste
(qua prevalentie en therapeutische consequenties) daarvan zijn metastasen van het colorectale carcinoom.
Colorectaal carcinoom is een frequent voorkomende tumor en op één na de belangrijkste
kankergerelateerde doodsoorzaak in Nederland met een incidentie en mortaliteit van respectievelijk 9900
en 4400 in 2003. 1
Circa 50 tot 60% van patiënten met colorectale tumoren ontwikkelt uiteindelijk levermetastasen. Bij deze
patiënten is een in opzet curatieve resectie van de metastasen de behandeling van keuze met een 5-jaars
overleving van 30 tot 40%. 2 3 4 5 Als gevolg van locale irresectabiliteit (omvang, lokalisatie of aantal
metastasen, ingroei in grote vaten), extrahepatische uitbreiding of door aanwezige co-morbiditeit komt
echter slechts 20% van de patiënten in aanmerking voor een in opzet curatieve resectie. 2 3 4 5
Als een curatieve resectie niet mogelijk is, kan voor andere behandelingsstrategieën worden gekozen,
waaronder locale ablatie, geïsoleerde leverperfusie, chemotherapie of een combinatie van behandelingen.
De meest gebruikte ablatieve technieken zijn gebaseerd op thermo-ablatie, hetzij door te bevriezen
(cryo-ablatie), hetzij door te verhitten (radiofrequentie ablatie of laser ablatie). De meeste centra gebruiken
momenteel radiofrequentie ablatie (RFA) als lokaal ablatieve therapie. 6 7 8 9 Bij geïsoleerde leverperfusie
wordt de lever selectief met een hoge dosering chemotherapeuticum doorspoeld.
10 11 12 13
Chemotherapie (systemisch of regionaal) wordt overwegend toegepast als palliatieve behandeling
14 15 16 17 18 19 20
en in mindere mate als adjuvante of neoadjuvante therapie in combinatie met ablatie of
chirurgie.
Als resectie niet mogelijk is omdat het resterende volume leverparenchym te klein wordt geschat met
dientengevolge risico op postoperatief leverfalen, kunnen patiënten een preoperatieve selectieve porta
embolisatie van het metastasenbevattende leverparenchym ondergaan. 21 22 23 24 Het doel van de porta
embolisatie is het verkrijgen van hypertrofie van het resterende leverparenchym waardoor er alsnog een
resectie kan plaatsvinden.
Bij de keuze van de juiste individuele behandeling voor een patient spelen beeldvormende technieken een
belangrijke rol. Dat geldt zowel voor de detectie en karakterisering van leverlaesies, als voor de detectie
van metastasen buiten de lever. Echografie, computer tomografie (CT), magnetic resonance imaging (MRI)
en positron emission tomografie met FDG (FDG-PET) zijn de beeldvormende technieken van
keuze. 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Ook laparoscopie in combinatie met echografie kan een rol spelen bij de
diagnostische work-up.
34 35 36 37
Aanleiding
Diagnostiek
Er bestaat veel discussie over de plaats van CT, MRI en/of FDG-PET bij de detectie van levermetastasen.
De discussie wordt beïnvloed door de continue ontwikkelingen, zoals de introductie van multispiraal CT en
MRI contrastmiddelen, en onzekerheid over de diagnostische (meer)waarde van deze modaliteiten.
29 30 31
De plaats van FDG-PET wordt op dit moment in een prospectieve studie onderzocht. De verwachting is dat
FDG-PET een belangrijke rol zal spelen bij het vinden van onverwachte extrahepatische afwijkingen bij
patiënten die op basis van CT lever, CT thorax of X-thorax resectabel worden geacht.
Over de plaats van CT thorax i.p.v. X-thorax bij de detectie van longmetastasen is er geen duidelijkheid. In
een aantal ziekenhuizen wordt CT thorax namelijk als standaard onderzoek toegepast in plaats van
X-thorax. CT thorax blijkt sensitiever te zijn dan X-thorax voor de detectie van longmetastasen, maar levert
ook veel fout positieven op, die consequenties zouden kunnen hebben voor het beleid.
38 39 40
De rol van diagnostische laparoscopie in combinatie met echografie is ook niet eenduidig. Diagnostische
laparoscopie wordt in principe uitgevoerd om patiënten een nodeloze laparotomie te besparen. Het is
echter zo dat bij patiënten die op basis van beeldvormend onderzoek potentieel resectabel lijken, de
prevalentie van extrahepatische afwijkingen laag is en daardoor de waarde van diagnostische laparoscopie
beperkt.
34 35 36 37
Bij patiënten die in aanmerking komen voor resectie, worden geen cytologische/histologische puncties
verricht. Bij patiënten die op beeldvorming irresectabel blijken te zijn, wordt de veronderstelde diagnose
levermetastasen over het algemeen wel door middel van punctie bevestigd, met als consequentie het
mogelijk ontwikkelen van entmetastasen. Het is echter niet duidelijk hoe groot het probleem van
entmetastasen is. 126
Behandeling
Er zijn meerdere factoren die een rol spelen bij de bepaling van de resectabiliteit: het aantal metastasen en
10/31/10 Colorectale levermetastasen (1.0) 1